As indicações da ressonância

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1 B o l e t i m d a DR/SPM Soc. Bras. de Mastologia FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT ANO XVI - Nº 98 - FEVEREIRO 2012 Editorial RESSONÂNCIA NA MASTOLOGIA Fevereiro 2012 Afonso Celso Pinto Nazario Professor Livre-Docente e Chefe da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP). Chefe do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM- UNIFESP). Titular do Departamento de Mastologia do Hospital do Coração. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo. As indicações da ressonância na Mastologia, em particular na propedêutica do câncer de mama, vêm se ampliando nos últimos anos. Neste boletim, convidamos renomados colegas de nossa especialidade e do Diagnóstico por Imagem para discorrer de forma crítica sobre o tema, tendo sempre em foco que a Medicina moderna não deve se basear em opiniões pessoais mas sim em evidências robustas. Neste ponto de vista, nas principais indicações da ressonância baseadas em evidências destacam-se a avaliação da integridade de próteses mamárias e do carcinoma oculto; a detecção precoce em mulheres de alto e altíssimo risco, como nas portadoras de mutações do BRCA1 e 2 e em mulheres que receberam radioterapia torácica na infância ou adolescência; a monitorização da resposta durante a terapia sistêmica neoadjuvante; a complementação quando os achados de imagem habituais (ultrassonografia e mamografia) são discordantes com o exame clínico. Estas indicações já consolidadas e outras em discussão serão amplamente abordadas pela Dra, Gisele Melo, tais como a solicitação da ressonância em tumores iniciais para detectar multifocalidade multicentricidade / bilateralidade de uma doença aparentemente unifocal e unilateral; tema controverso, uma vez que acarreta em cirurgias mais extensas sem, entretanto, comprovação do impacto positivo na sobrevida e na recorrência. O Dr. Décio Roveda Junior discorrerá sobre como interpretar o exame ao passo que o Dr. Hélio Sebastião Amâncio da Camargo Júnior abordará as formas de procedimento invasivo na ressonância, infelizmente não acessíveis na maioria dos centros de diagnóstico em função principalmente de seu alto custo. Ainda, convidamos o Dr. Antonio Frasson para avaliar de forma crítica o uso atual da ressonância nas doenças mamárias. Por fim, o Dr. Michel Kalaf preparou um caso clínico bastante ilustrativo para sedimentar os conhecimentos sobre tema tão importante. Boa leitura! RESSONANCIA MAGNÉTICA NA PRÁTICA DIÁRIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: César Cabello dos Santos Vice Presidente: Afonso Celso Pinto Nazário 1º Secretário: Vilmar Marques de Oliveira 2º Secretário: Sílvio Eduardo Bromberg 1º Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade 2º Tesoureiro: Gilberto Uemura Diretor Científico: José Roberto Filassi Editores: Sílvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.

2 Indicações baseadas em evidências A ressonância magnética (RM) das mamas ainda é considerada um teste diagnóstico complementar a mamografia, ultrassonografia e exame clínico, porém devido a sua elevada sensibilidade na detecção do carcinoma invasivo que pode atingir 94 a 100%, seu uso vem se tornando mais amplo. Uma das principais vantagens do método é que sua eficácia não se altera nas pacientes com mamas densas, na presença de implantes ou nas mamas operadas. A maior limitação da RM, entretanto, corresponde a sua moderada especificidade que pode originar um número elevado de achados falso-positivos, aumentando os procedimentos invasivos, a ansiedade da paciente e os custos. Estes resultados podem ser influenciados pela perícia do examinador, tipo de equipamentos, parâmetros técnicos e composição do grupo de pacientes submetidas a RM. Desta maneira, o conhecimento das indicações precisas aliadas a técnica de exame apurada são obrigatórias para aperfeiçoar os resultados do método. Indicações da RM mamária 1. Resultados inconclusivos nas técnicas de diagnóstico convencional Nos casos em que a mamografia e/ ou ultrassonografia são inconclusivos (BI-RADS 0), a RM pode ser utilizada como uma modalidade de solução de problemas. De forma geral a RM é capaz de excluir o câncer invasivo, entretanto, o mesmo não ocorre em relação ao carcinoma ductal in situ (CDIS) e o estudo das microcalcificações e, assim, a decisão de realizar a biópsia deve ser baseada nas imagens mamográficas. Giselle Mello Radiologista 2. Estadiamento do câncer de mama recém diagnosticado (pré operatório) A estimativa inadequada do tamanho dos tumores malignos ou a falha para detectar focos adicionais de doença pode resultar em margens de ressecção positivas ou recorrência precoce. Vantagens da avaliação pré cirurgica: avaliação do tamanho tumoral: pode ser subestimado severamente pela mamografia e ultra-som, especialmente nos tumores maiores que 2 cm. O tamanho do tumor invasivo na RM, por sua vez, tem ótima correspondência com as dimensões patológicas. A RM tem, no entanto, uma tendência a superestimar as dimensões dos CDIS puros. detecção de focos adicionais: multicentricidade e multifocalidade observada em 10 a 30% e tumor sincrônico contralateral em 3 a 5% dos casos, preferencialmente nos casos de carcinoma lobular invasivo. melhor estadiamento local com relação com estruturas adjacentes (peitoral, serrátio anterior, musculatura intercostal, pele e complexo aréolo- -papilar), avaliação do componente intra ductal. Desvantagens da avaliação pré cirurgica: custo Cerca de 20% de focos adicionais detectados são benignos, mas necessitam confirmação por biópsia. modificação da conduta cirúrgica inicial em 20-30% das pacientes, sem trabalhos científicos que confirmem o impacto na redução da mortalidade. 3. Avaliação da câncer oculto em doença metastática ou axilar As metástases mamárias são diagnosticadas, porém o tumor primário não possui representação mamográfica ou ecográfica. Essas metástases podem comprometer os linfonodos linfáticos axilares, supraclaviculares, os ossos, o fígado, o cérebro ou pulmão. No caso da metástase à distância com mamografia e ultrassom normais, os relatos na literatura mostram, em cerca de 50% dos casos, uma ressonância magnética anormal. Em caso de linfonodos axilares metastáticos, a RM ainda é capaz de detectar um tumor primário de mama em 75-85% dos pacientes. 4. Avaliação de resposta em quimioterapia neo-adjuvante A RM é superior em avaliar a resposta clinica à quimioterapia neoadjuvante nos tumores localmente avançados em comparação com o exame físico, mamografia e ultra-som. Vários estudos demonstram que a RM é o método que melhor se correlacionou com a resposta patológica. Recomenda-se a realização da primeira RM antes da administração do quimioterápico, se- Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - na íntegra - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor. Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Gil Facina e Silvio E. Bromberg 2

3 guida de um novo exame na metade do tratamento e uma terceira ao final para avaliar doença residual. O tipo de resposta que pode ser obervada é resposta completa, resposta parcial, estabilidade e doença progressiva. Alguns autores referem que a RM interfere na modificação do tratamento nos casos de doenças progressivas, pois o tamanho do tumor pode não se alterar imediatamente logo após o primeiro ciclo, estes mesmos autores referem melhor valor preditivo ao final do tratamento. Algumas técnicas como espectroscopia, difusão e FDG-PET tem demonstrado resultados mais promisores na avaliação mais precoce de resposta tumoral. 5. Avaliação mamária após tratamento conservador a- Estudo de doença residual em margens positivas: a RM é incapaz de excluir tumor residual na cavidade de biópsia/cirúrgica e não impede a necessidade de ampliação das margens, principalmente porque o exame precoce também pode ser influenciado pelas alterações inflamatórias pós manipulação nas margens do leito cirúrgico. Em contrapartida, pode ser usada na avaliação de focos positivos mais distantes que modificariam o novo procedimento cirúrgico de uma ampliação para uma mastectomia. b- Avaliação de recorrência na presença de achados suspeitos na mamografia/ultrassonografia e/ou exame físico: a sensibilidade da mamografia para doença recorrente é limitada, mas a RM pode ser uma valiosa ferramenta complementar. A recidiva local na mama operada deve ser diferenciada das alterações fibrocicatriciais, na ressonância magnética a recidiva tem a mesma aparência de um tumor maligno primário novo com realce precoce forte, porém uma cicatriz fibrosa pode não ter realce ou realce muito lento. Em uma mama tratada, a especificidade da mama RM é maior do que os casos não tratados apresentando uma elevado valor preditivo negativo. 6- Rastreamento em pacientes de alto risco a- Rastreamento anual: recomendado em pacientes com risco calculado para câncer de mama de 20 a25%, comprovação de mutação genética (BRCA) pessoal ou familiar, radioterapia mediastinal antes dos 30 anos e síndormes heredirária ( Li-Fraumeni, Cowden,etc.). Início por volta dos 30 anos ou 5 anos antes da idade do parente mais jovem com câncer de mama, porém não está claro o tempo de duração do rastreamento. b- Sem evidências para recomendar: risco calculado entre 15-20%, lesões precursoras (atipia, carcinoma lobular in situ), pacientes submetidas a cirurgia conservadora, pacientes com mamas muito densas. c- Não deve ser realizado: risco calculado menor do 15%, população geral 7. Estudo dos implantes mamários e/ou do tecido fibroglandular em pacientes com implantes, com injeção de silicone livre, gel de poliacrilamida ou outros materiais exógenos. Seqüências específicas que visam a visualização de silicone e supressão concomitante do sinal da água auxiliam no estudo dos implantes mamários, sem que seja necessário a administração de contraste no estudo direcionado somente para o implante. Por utilizar essas seqüências e critérios específicos de avaliação, a RM é a modalidade mais precisa na avaliação da integridade do implante. A sua sensibilidade para a ruptura situa-se entre 80 e 90%, e a sua especificidade é de aproximadamente 90%, enquanto que a sensibilidade da mamografia é de aproximadamente 25%. No entanto, a indicação de RM de rotina para avaliar condição do implante não está totalmente estabelecida, sendo aconselhável utilizar a RM apenas quando há queixas específicas que possam ser causados por vazamento do silicone. È importante salientar que a presença do implante não reduz a sensibilidade da RM, devendo ser realizada junto com a administração de contraste quando se quer estudar o tecido fibroglandular. 8. Biópsia guiada por RM É evidente que a lista crescente de indicações para a realização de RM de mama conduz à detecção de lesões, muitas das quais não são palpáveis, nem visíveis nas técnicas de imagem convencionais. Embora a maioria das lesões caracterizadas na RM ( > 60%) podem ser encontradas no ultrassom second look, algumas não são encontradas o que enfatiza a importância da possibilidade de realização de biópsias guiadas RM, principamente nas pacientes de alto risco. 3

4 Como interpretar? A ressonância magnética é um exame diagnóstico que retrata imagens com alta definição, valendo-se de um potente campo magnético. Cada seqüência utilizada para a obtenção das imagens consiste na geração de uma onda de radiofreqüência especifica que resultara após processamento eletrônico, em ima- Prof. Dr. Eduardo Faria de Castro Fleury Radiologista gens a serem analisadas pelo interpretador. As seqüências obtidas fornecem Prof. Dr. Décio Roveda Junior Medico radiologista especialista em Imagenologia Mamaria Professor e Doutor da Faculdade de Ciências medicas da Santa Casa de São Paulo Dr. Felipe Ferreira Radiologista informações diversas que quando somadas permitem a realização de um diagnóstico detalhado e especifico. ras em T1 e T2, para avaliação da mor- estudadas em T2 o edema peritumoral É importante o conhecimento das di- fologia em geral. aparece exuberante. versas patologias mamárias e do seu respectivo comportamento a estas As fases sem contraste permitem A utilização do contraste paramag- variações para o correto estudo das também a identificação de algumas le- nético associado à seqüências de satu- imagens. A interpretação da ressonância magnética mamária é baseada na avaliação conjunta da morfologia das lesões e do padrão de realce ao agente de contraste paramagnético, realce este que permite uma visão do comportamento biológico da lesão. Deseja-se ainda ter disponíveis os estudos anteriores de mamografia e ultrassonografia, bem como dados clínicos e antecedentes familiares para raciocínio e laudo conjunto. O estudo padrão inicia-se com fases sem contraste em seqüências ponde- sões benignas que se apresentam com hiperssinal em T2 como cisto simples, ectasia ductal, lipoma e harmartoma. As seqüências pré contraste ponderadas em T1 propiciam a identificação das lesões com alto conteúdo proteico, mucina e hematomas. As lesões malignas quando avaliadas sem contraste em T1 ou T2, comumente têm sinal semelhante ou hipossinal em relação ao parênquima. Nestes casos, a avaliação morfológica utilizando o contraste natural da gordura adjacente pode auxiliar no diagnostico, já que na maior parte das vezes podem-se visualizar espículas em sua periferia. Nas lesões malignas ração da gordura e subtração de imagens (que evidencia somente as áreas de realce), possibilitam a melhor caracterização das lesões malignas por serem em sua maioria hipervasculares. É realizada de forma dinâmica, isto é, cinco aquisições seqüênciais a cada cerca de 90 segundos após a injeção venosa. São de extrema importância para a identificação de possível fenômeno de neoangiogenese, levando-se em conta a intensidade do realce em relação ao tempo de injeção. As lesões malignas tendem apresentar um realce precoce intenso denominado wash in e também uma perda rápida desta intensidade deno- 4

5 minada wash out, fenômenos estes creditados também a neoangiogenese. Segundo o léxico Bi-Rads, as lesões encontradas podem ser classificadas como nódulo, foco e área de realce não nodular. O nódulo é uma lesão tridimensional, maior do que 0,5cm de diâmetro, devendo-se definir sua forma, margem, arquitetura interna, intensidade de sinal alem do padrão de realce ao agente paramagnético. Já o foco é um ponto de realce, menor ou igual à 0,5 cm, não sendo possível definir sua morfologia exata. Geralmente é uma lesão incidental, com maior probabilidade de ser benigna em especial quando vários, bilaterais e simétricos, por vezes relacionadas a alterações fibrocísticas. Quando isolado ou assimétrico pode requerer acompanhamento em menor prazo e no caso de estadiamento pré-operatório de uma lesão tumoral pode sugerir multifocalidade com alto valor preditivo positivo para malignidade. A identificação de área de realce não nodular geralmente não tem correlação nas imagens sem contraste e sua interpretação valoriza a distribuição espacial e o padrão interno de realce, raciocínio semelhante ao utilizado na análise das microcalcificações no exame mamográfico. Ambas têm por objetivo a identificação do carcinoma ductal in situ. Deve-se ressaltar o alto valor preditivo negativo da ressonância magnética. Quando inexiste o realce precoce após a injeção do contraste paramagnético na primeira seqüência, trata-se de um exame com no máximo alterações benignas, em geral BIRADS 2 e negativo, muito útil para o rastreamento nas pacientes de alto risco. Câncer de Mama: O diagnóstico precoce faz toda a diferença O Femme Laboratório da Mulher conta com estrutura completa e tecnologia avançada para diagnosticar precocemente o câncer de mama, o maior causador de morte entre mulheres. Ultrassonografia Mamografia Digital Agulhamento Mamário PAAF Core Biópsia Mamotomia Estereotaxia Digital Ressonância Magnética das Mamas com Biópsia Anatomia Patológica e Citopatologia Genética Responsável Técnico: Prof. Dr. Décio Roveda Jr CRM Rua Afonso de Freitas, 188 Paraíso, São Paulo - SP CEP Tel.:

6 Procedimentos Invasivos em Ressonância Magnética Mamária A ressonância magnética mamária vem se popularizando em nosso meio e no mundo Como funciona tecnicamente a biópsia orientada por ressonância? É muito simples. Também na ressonân- todo em meio a numerosas evidências cia magnética a mama é comprimida, da sua utilidade (Kuhl, Radiology, JAMA, nesse caso com duas placas paralelas, JCO; Lehman, J Surg Oncol e NEMJ; Sas- uma contra a face medial e a outra con- low, CA Cancer J Clin) e também a uma tra a face lateral da mama. Escolhe-se série de críticas ao seu desempenho um acesso medial ou lateral (são os (Morrow, JCO; Turnbull, Lancet). Está dois únicos possíveis) e aplica-se uma bem claro que esse método não é uma placa fenestrada naquele lado. Os ei- panacéia diagnóstica com sensibilidade de 100%, como já foi dito no passado, mas não há como negar o seu valor Dr. Hélio Sebastião Amâncio da Camargo Júnior Radiologista com Título de especialista em Ginecologia e Mastologista; Diretor da CDE Breast Center - Campinas; Autor do livro Diagnóstico por imagem da Mama. Uma abordagem integrada. xos x, y e z são calculados em comparação a um ponto de referência na grade fenestrada e o dispositivo de biópsia é em situações individualizadas. Nesse então utilizado. Ressalve-se a necessi- cenário polêmico, aguardamos dados dade de usar material não ferromagné- adicionais que nos orientem sobre o exato papel da ressonância mamária, incluindo seus benefícios e seus inconvenientes (Houssami, CA Cancer J Clin), mas não é mais possível ignorar o método, em especial nas suas duas principais indicações: avaliação da extensão da doença e ferramenta de rastreamento adicional em mulheres de alto risco. Uma boa descrição desse estado seria que a ressonância magnética mamária é uma ciência em desenvolvimento. Qual é a situação dos procedimentos invasivos orientados por ressonância magnética dentro dessa realidade? Invariavelmente, qualquer aula ou capítulo de peso sobre ressonância mamária inicia dizendo que quem oferece ressonância magnética mamária deve oferecer a possibilidade de biópsia orientada por ressonância (esse é inclusive um critério mínimo do Colégio Americano de Radiologia para credenciar um serviço de ressonância magnética mamária). E isso faz sentido. A primeira escolha é sempre uma reavaliação ultrassonográfica e mamográfica (second look), pois as biópsias orientadas por esses métodos são mais baratas, simples e confortáveis que as biópsias orientadas por ressonância magnética. Mas dados do SKMCC mostram que 23% das lesões malignas só aparecem à ressonância magnética. Além disso, quando um achado da ressonância é demonstrado à ultrassonografia, seu VPP é de 43%, e quando não é demonstrado seu VPP cai para 15%. Mas 15% ainda é um número muito alto para deixarmos de biopsiar. tico, geralmente de titânio. Que tipo de biópsia realizar? As lesões da ressonância magnética que não aparecem à ultrassonografia são pequenas em geral. A orientação da ressonância apresenta menor precisão que a da ultrassonografia e mamografia. Dessa forma, é difícil obter sucesso realizando a biópsia com dispositivos que obtém material em menor quantidade, como punção aspirativa ou biópsia de fragmento simples, sendo preferível a biópsia vacuoassistida. Uma exceção que já ocorreu conosco foi a de um carcinoma lobular grande mas difuso, que foi bem abordado com biópsia de fragmento simples. O agulhamento pré-operatório com fio de titânio também é uma boa opção, especialmente no começo da curva de aprendizado. Em nosso caso, assim 6

7 como com a mamografia e ultrassonografia começamos com o agulhamento e depois, ganhando experiência, migramos para as técnicas percutâneas, na ressonância o mesmo aconteceu. Se hoje temos conforto com o uso da biópsia vacuoassistida, no começo do nosso aprendizado usamos muito o agulhamento pré-operatório. Qual é o custo? Pode ser alto, em função do tempo de utilização do aparelho de ressonância (em média uma hora, na qual poderiam ter sido feitos até três exames ortopédicos), dos insumos e do tempo de médicos especializados. Além da agulha de titânio, há um kit de mangueiras, trocater e guias de plástico descartáveis. O material para agulhamento e biópsia de fragmento simples é bem mais barato, mas não é ideal na maioria das situações. Daí o desinteresse de muitos radiologistas, que têm dificuldade de repassar esses custos às pacientes ou às fontes pagadoras. Aprendizado. Além do benefício óbvio e essencial dos procedimentos orientados por ressonância para as pacientes, a realização desses procedimentos dá ao radiologista feedback dos seus diagnósticos. Quem realiza mamografia ou ultrassonografia e faz as suas próprias biópsias observa o quanto é importante saber o resultado histológico para o aperfeiçoamento da qualidade do seu diagnóstico. A biópsia funciona como uma auditoria e controle de qualidade. Algumas considerações finais. Na avaliação da extensão da doença, lembrem-se que temos uma paciente com diagnóstico de câncer aguardando tratamento. Caso a ressonância mostre uma lesão que requer biópsia, é preciso muita agilidade de toda a equipe. Uma boa revisão do Eusoma em 2010 postulou que eventuais atrasos no tratamento em função de uma ressonância magnética mamária alterada não poderiam passar de 1 mês (isso inclui fazer a primeira ressonância, levá-la ao médico assistente, fazer um ultrassom second look que não mostra lesão, decidir fazer uma biópsia por ressonância e agendá-la, fazer o procedimento, esperar o resultado anatomopatológico e levar ao mastologista. É desnecessário enfatizar o grau de comprometimento da equipe médica para conseguir esse resultado. O que não é opção. Não se pode, na maioria das lesões, simplesmente assumir que seja maligna sem biópsia e ampliar a cirurgia. Essa atitude, que não é rara, é um dos aspectos que dão argumentos aos detratores do método. Concluo dizendo que quem usa ressonância magnética mamária tem necessariamente que contar com biópsias orientadas por ressonância. Um outro postulado do Eusoma muito aplicável aqui é o de que antes de realizar a ressonância magnética mamária a paciente deve ser informada dos seus riscos e da necessidade em potencial de uma biópsia orientada por ressonância. (19) Ressonância Magnética Mamária com Biópsia Responsabilidade Técnica: Dr. Hélio Camargo - CRM

8 Análise Crítica do Uso da Ressonância Magnética O uso da mamografia no rastreamento do câncer de mama está, há muito tempo, bem estabelecido, uma vez que estudos randomizados conseguiram provar seu benefício ao demonstrarem redução De acordo com as diretrizes da American Cancer Society, o rastreamento com ressonância está indicado, em conjunto com a mamografia, nas seguintes situações: da mortalidade por câncer de mama. Sabemos, entretanto, que a sensibilidade da mamografia é limitada em determinadas circunstancias, especialmente em pacientes jovens, com mamas densas. Nesse contexto, a ressonância magnética tem sido amplamente adotada na prática clínica, com o intuito de melhorar a sensibilidade na detecção do câncer de mama. Assim como qualquer exame complementar, a ressonância magnética tem sido estudada em 2 circunstâncias diferentes: para rastreamento ou para elucidação diagnóstica do câncer de mama. Sua utilização deve ser contextualizada nestas distintas circunstâncias. Com relação ao uso da ressonância no rastreamento do câncer de mama, vários estudos foram realizados para avaliar sua eficácia especialmenteem pacientes de alto risco. Neste grupo Antonio Frasson Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS Coordenador do Centro de Mama da PUC Mastologista no Hospital Albert Einstein de mulheres a ressonância mostrou maior sensibilidade no diagnóstico de carcinoma invasor. A sensibilidade da mamografia na população de alto risco encontra-se em torno de 32%, ao passo que da RM é de em torno de 75%, e a combinação dos dois exames mostrou sensibilidade de 84%. Com relação ao carcinoma in situ, os resultados foram conflitantes. No entanto não se sabe, até o momento, se o rastreamento com ressonância apresenta benefício com relação à redução da mortalidade por câncer de mama. Com base em evidências: portadoras de mutação de BRCA, parentes de primeiro grau com mutação de BRCA, e risco > 20 % (calculado pelos modelos de risco). Com base em consenso de especialistas: radioterapia de tórax prévia, portadoras de mutação do Tp53, e PTEN. Com evidência insuficiente para recomendação contra (não estaria errado fazer, mas não há evidência de que traga beneficio): risco de 15-20%, neoplasia lobular in situ, hiperplasia lobular atípica, hiperplasia ductal atípica, mamas densas e história pessoal de câncer de mama. Com relação ao diagnóstico e tratamento local do câncer de mama, sabe- -se que a RM pode aumentar o tamanho da cirurgia na mama afetada e na contralateral. Um importante estudo 8

9 prospectivo randomizado avaliou o efeito da RM no resultado cirúrgico, o estudo COMICE. Apesar da superioridade da imagem, o grupo que utilizou a RM no planejamento da cirurgia apresentou a mesma taxa dereoperaçõespara ampliação de margens do que o grupo controle. Com relação à identificação de câncer na mama contralateral, alguns estudos demonstraram superioridade da RMna detecção de tumores ocultos. Houssami et al mostraram aumento na detecção de tumores invasivos contralaterais em cerca de 4%. Porém, dados do SEER, não mostram aparecimento de tantos tumores na mama oposta no seguimento de mulheres operadas e que não fizeram uso da RM. Tal fato pode dever-se a possibilidade dessas lesões não terem a mesma biologia agressiva do tumor primário ou apresentarem resposta à MAMOGRAFIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA BIÓPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMÁRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/ terapia sistêmica, que impeçam seu desenvolvimento clinico. O uso da RM de mamas para acompanhar a involução tumoral durante a quimioterapia neoadjuvante tem sido amplamente defendida, com a ideia de que seria um método mais fidedigno. Esta rotina também esta sendo contestada na medica em que muitas lesões que aparentemente reduzem de forma significativa na RM, não apresentam a mesma correspondência no exame anátomo-patológico definitivo. Afinal, os principais estudos sobre QT neoadjuvante demonstraram possibilidade de redução da extensão da cirurgia (Mastectomia para cirurgia conservadora) em base a avaliação clinica. No final, o indispensável é a criteriosa avaliaçãohistológica da lesão residual. O papel da ressonância foi estudado também em casos de carcinoma oculto, mostrando sensibilidade de 90% e especificidade de 30%. Nestas situações, o uso deste exame pode ser considerado indispensável. Como conclusão, devemos lembrar que o uso da ressonância deve ser dividido entre rastreamento e diagnóstico do câncer de mama. Como ferramenta de rastreamento, o seu uso têm evidência nos casos de pacientes portadoras de mutação de BRCA ou com alto risco familiar. Nos casos de pacientes com câncer, há pouca evidência, no momento, que seu uso melhore os resultados obtidos a curto ou longo prazo em pacientes submetidas à cirurgia conservadora. No entanto, trata-se de um método de imagem que pode auxiliar muito o diagnóstico em situações cujo exame físico, mamografia e ultrasson não sejam concludentes. 9

10 CARACTERIZAÇÃO DE LESÕES MALIGNAS DA MAMA PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA lesões malignas da mama costumam apresentar formato As nodular irregular, bordas espiculadas cinética, deve-se considerara curva mais suspeita; ausência de lavagem rápida do contraste (washout) não condi- e padrão de crescimento invasivo; ciona exclusão de lesão maligna. Uma sendo a cinética, com rápida, precoce curva tipo II (platô), pode ser observa- e heterogênea captação de contraste, da em lesões benignas e malignas. em decorrência de vasos neoformados A ressonância magnética mamária e com endotélio poroso. Também po- não detecta microcalcificações e não dem ser observadas lesões malignas deve ser rotineiramente utilizada em com realce periférico predominante, pacientes jovens, devido a sua mode- ou com realces lineares, segmentares ou de pequenos nódulos confluentes. Dr. José Michel Kalaf Diretor da Radiologia Clínica de Campinas Coordenador do Curso de Mama da Sociedade Paulista de Radiologia rada especificidade neste grupo etário. A sensibilidade da RMM para diag- Algumas observações pertinentes: nóstico de carcinoma ductal in situ podem ocorrer dúvidas quanto a diferenciação de informes de morfologia e cinética para caracterização final de uma lesão, alguns tumores malignos podem apresentar menor angiogênese e menor intensidade de sinal e determinadas alterações benignas tais como: tumores benignos, reações inflamatórias, e mesmo parênquima normal com estímulo TRH podem apresentar aumento de captação de contraste. De acordo com a experiência de vários autores, o critério morfológico mais importante é margem de uma lesão, e critério dinâmico mais importante é realce precoce nas duas primeiras seqüências pós-contraste. Alguns aspectos práticos são importantes: se a morfologia de uma le- a avaliação cinética é secundária; um nódulo com contornos regulares que não apresenta realce tem alta probabilidade de benignidade; quando são realizados várias avaliações de curva (CDIS) é menor do que para carcinoma invasor. CDIS, por definição está confinado a membrana basal do epitélio ductal, o que exclui atividade angiogênica detectável; a cinética relativa- são indicar suspeita de malignidade, 10

11 mente lenta do CDIS é considerada como a razão principal da baixa sensibilidade da RMM neste caso, divulgada em publicações passadas. De acordo com Kuhl, CK (Asco, vol 25, 2007), comparado com a mamografia, a RMM oferece sensibilidade maior para diagnóstico de CDIS, particularmente nos casos com perfil biológico adverso; o CDIS diagnosticado somente por mamografia tem perfil biológico menos agressivo, assim se propõe que a RMM tem valor relevante para o diagnóstico de CDIS com maior agressividade. Achado mamográfico mais frequente para diagnóstico de CDIS, é representado pela identificação de microcalcificações suspeitas, no entanto os limites geográficos da doença maligna e sua exata dimensão podem ser maiores; sabe-se também que multifocalidade e multicentricidade são condições mais frequentes do que previamente esperado, focos adicionais de CDIS podem não apresentar microcalcificações e serem identificados por RM. Os achados por RMM de CDIS geralmente correspondem a reforços lineares acompanhando trajeto ductal; focos redondos ou lesões espiculadas são menos frequentes. 11

12 8ª Jornada Paulista Mastologia JPM a 24 de novembro 2012 Centro de Convenções Frei Caneca - SP Convidados Internacionais Sunil Lakhani - Patologista - Australia Shallom Kalnieki - Radioterapêuta - EUA Kelly Metcalfe - Epidemiologista - Canadá Emiel Rutgers - Cirurgião - Holanda Até 20/07 De 20/07 até 13/10 I N S C R I Ç Õ E S E I N F O R M A Ç Õ E S Setor de eventos da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo Tel.: e após dia 31/10 apenas no local Sócios 400,00 500,00 600,00 Não Sócios 500,00 600,00 700,00 Residentes 300,00 350,00 400,00 Estudante de Graduação 200,00 250,00 300,00 Radiologistas 300,00 (01 dia) 350,00 (01 dia) 400,00 (01 dia) Patologistas 300,00 (01 dia) 350,00 (01 dia) 400,00 (01 dia) Radioterapeuta 300,00 (01 dia) 350,00 (01 dia) 400,00 (01 dia) 12

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