Lato Lato Sensu em Fisioterapia Traumato Ortopédica Trabalho de Conclusão de de Curso Curso

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1 Pró-Reitoria Pró Reitoria de de Pós-Graduação Pós Graduação e Pesquisa e Pesquisa Lato Lato Sensu em Fisioterapia Traumato Ortopédica Trabalho de Conclusão de de Curso Curso ARTIGO ARTIGO DE REVISÃO: DE REVISÃO: ACUPUNTURA ACUPUNTURA PARA TRATAMENTO PARA DA TRATAMENTO OSTEOARTRITE DA OSTEOARTRITE DE JOELHO. DE JOELHO. Autor: Sandra Regina Leão Dalla Torre Autor: Sandra Regina Leão Dalla Torre Orientador: Professor Marcelino Calvo, Orientador: Marcelino Calvo Especialista em Fisioterapia D ti Brasília DF Brasília - DF 2011

2 SANDRA REGINA LEÃO DALLA TORRE ARTIGO DE REVISÃO: ACUPUNTURA PARA TRATAMENTO DA OSTEOARTRITE DE JOELHO. Artigo apresentado ao curso de Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Traumato Ortopédica da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em Fisioterapia Traumato Ortopédica. Orientador: Marcelino Calvo. Professor Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Desportiva. Brasília - DF 2011

3 1 ARTIGO DE REVISÃO: ACUPUNTURA PARA TRATAMENTO DA OSTEOARTRITE DE JOELHO. SANDRA REGINA LEÃO DALLA TORRE. Resumo Este estudo teve como objetivo analisar a qualidade metodológica de estudos científicos randomizados controlados realizados durante o período de 2002 a 2010, publicado pelo PubMed, Medline, PEDro e BioMed sobre os tratamentos que usaram a acupuntura como uma terapia para osteoartrite/osteoartrose de joelho e determinar se este método de tratamento produz resultados benéficos para os pacientes que têm esta doença. Os estudos relacionados nesta revisão, apresentaram boa qualidade metodológica, pois descreveram em detalhes o processo de randomização e protocolos de intervenção nos grupos de tratamento, os critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos pacientes, os resultados das comparações estatísticas entre grupos e descreveram pelo menos um dos principais resultados com medições de precisão e variabilidade. Os resultados dos estudos demonstraram que a acupuntura com ou sem outra terapia combinada pode ser empregada com segurança para o alívio da dor e função no tratamento da osteoartrite do joelho e que pode reduzir o uso de medicamentos nos pacientes que possuam esta enfermidade. Palavras-chave: Tratamento da osteoartrite do joelho. Osteoartrite do joelho. Acupuntura. Osteoartrose do joelho. Fisioterapia. Dor crônica no joelho. Eletroacupuntura. 1. INTRODUÇÃO. A osteoartrose/osteoartrite de joelho é uma doença crônica degenerativa muito fequente na pratica clínica da fisioterapia traumato-ortopédica e reumatológica, afeta, em sua maioria, pessoas em idade avançada e com peso corporal elevado. Como a expectativa de vida vem aumentando nos últimos anos e um índice crescente de pessoas com um aumento de peso, principalmente em países em desenvolvimento, se faz necessário estudos na busca de um tratamento adequado, que não traga efeitos secundários e que grande parte da população tenha acesso 1. Atualmente a população global de idosos está apresentando maior incidência de enfermidades crônicas e a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) oferece meios potenciais para o tratamento destas enfermidades. Nos países desenvolvidos, como em alguns países na Europa, a MTC é mais utilizada em combinação ou no lugar da medicina alopática, para ajudar a aliviar a dor e/ou melhorar a qualidade de vida 1. Muito se tem criticado sobre a qualidade dos estudos sobre acupuntura para tratamentos de doenças crônicas, ultimamente tem-se realizado mais pesquisas para se ter um respaldo cientifico, porém são necessários mais estudos com metodologia adequada, relacionando o uso da acupuntura em conjunto com outras técnicas fisioterapêuticas para tratamento de afecções musculares, ósseas e articulares dentro da traumatologia e ortopedia

4 2 como na osteoartrite de joelho, buscando uma resposta mais efetiva, para diminuir a progressão dos efeitos degenerativos já nas primeiras fases da doença, visando uma melhora na capacidade funcional dos pacientes que apresentem este distúrbio, evitando-se assim a necessidade futura de intervenções cirúrgicas. Como a OMS 2 descreve na estratégia para uso da Medicina Tradicional, sobre a quantidade e a qualidade de dados no que diz respeito à segurança e a eficácia da medicina tradicional estão longe de serem suficientes para satisfazer os critérios necessários para dar respaldo ao seu uso em âmbito mundial. As razões, da falta de estudos, se devem não somente às políticas sanitárias, como também a falta de metodologia de estudo adequada ou aceita para avaliar a medicina tradicional. Também se deve ter em conta que existem dados publicados e sem publicar sobre investigações sobre a MT em vários países, porém se devem fomentar outras investigações sobre a segurança e eficácia e promover a qualidade das investigações. Todo o conhecimento clínico e a riqueza de experiências acumuladas por anos sobre a MT merecem ser conhecidos e combinados com a investigação metodológica sólida na extensão e limitações da prática tradicional. Pacientes, governos, praticantes tradicionais e da medicina moderna se beneficiam da prática baseada na evidencia da MT. É necessário contar com o respaldo da comunidade científica e dos praticantes de medicina moderna se quisermos que a medicina tradicional submirja na corrente dos serviços sanitários. 2. OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS. Esta revisão teve como objetivo analisar a qualidade metodológica dos estudos científicos controlados e randomizados realizados de 2002 há 2010, publicados por PubMed, MEDLINE, BioMed e PEDro dos tratamentos que utilizaram a acupuntura como terapia para o tratamento de osteoartrite ou osteoartrose de joelho e determinar que este método de tratamento produzisse resultados benéficos para os pacientes que apresentem esta patologia OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Nesta revisão foi realizado um estudo sobre a osteoartrite de joelhos com uma visão da Medicina Ocidental e Oriental e métodos de tratamento. A qualidade metodológica das investigações atuais sobre o tratamento da acupuntura na osteoartrite de joelhos foi examinada. A acupuntura poderá ser utilizada como método terapêutico e esta se constitui em uma ferramenta com caráter complementar e/ou individualizado que produz resultados benéficos para os pacientes que apresentem esta patologia. Por seu uso, se supõe uma redução dos efeitos secundários e o uso em conjunto com outras técnicas terapêuticas quando somados aos exercícios, fisioterapia e uso de medicação, os efeitos terapêuticos são aumentados dando lugar a uma técnica complementar. Possui também um efeito individualizado e independente de outros tratamentos e corresponde a uma alternativa como ferramenta terapêutica.

5 3 3. REVISÃO DE LITERATURA DEFINIÇÃO DE OSTEOARTRITE NA MEDICINA OCIDENTAL. A osteoartrite (AO) de joelho é um distúrbio degenerativo e crônico não inflamatório que afeta a cartilagem articular sinovial, e com sua perda progressiva, provoca remodelamento ósseo, espessamento sinovial e capsular, e efusão articular. Estes eventos levam a uma frouxidão capsular, causando uma hiper-mobilidade ou instabilidade da amplitude articular, assim como debilidade muscular e tendinosa, provocando dor e deformidade 3,4. A doença é também conhecida como artrite degenerativa, doença articular degenerativa e osteoartrose 5. A dor e a diminuição da motivação para o movimento desenvolvem contraturas em certas regiões da cápsula e músculo que a recobre e com a evolução da doença provoca rigidez devido à limitação de movimento levando a dificuldades funcionais. A dor isoladamente não é capaz de explicar as alterações e prejuízos funcionais associados à OA de joelho, mas sua redução permanece como objetivo clínico importante 3, 6. Afeta cerca de 10% dos adultos com idades acima de 60 anos, e o risco aumenta quando está associado com a obesidade, lesão articular prévia ou anormalidades e predisposição genética 5. Também são fatores importantes em sua patogênese os estresses biomecânicos e as alterações bioquímicas da cartilagem articular e membrana sinovial 4, 6, 7. Segundo dados da WHO 1 até 40% das pessoas acima de 70 anos sofrem de osteoartrite do joelho. Quase 80% destes pacientes têm algum grau de limitação de movimento e 25% não podem exercer as suas principais atividades de vida diária. Existem hoje 380 milhões de pessoas com 65 anos e acima desta idade. Foi realizada uma projeção de que até o ano 2020, haverá um aumento global de 82% na população acima de 65 anos, o que corresponde um aumento de 690 milhões de idosos Fisiopatologia. Tem como característica a perda da cartilagem e da resposta do tecido ósseo periarticular que leva ao desenvolvimento de osteófitos e esclerose subcondral acompanhada por um grau de sinovite 8. Causada por lesão mecânica por grande sobrecarga; sobrecargas pequenas repetidas; ou imobilização da articulação, privando a nutrição da cápsula pela diminuição do líquido sinovial ocasionando a destruição rápida da cartilagem articular que sofre rachaduras tornando-se mais fina pela perda da capacidade para resistir a sobrecargas. Apresenta aumento da densidade óssea ao longo da linha articular, com perda óssea cística e osteoporose na metáfise adjacente. Em alguns casos podem ocorrer crepitação e presença de materiais soltos dentro da articulação. Nos estágios iniciais a doença é assintomática e com a progressão apresenta dor e rigidez em repouso que aparece pela manhã e é aliviada pelo movimento, mas atividades e sobrecargas mecânicas excessivas aumentam a dor. A deformidade articular aparece com a progressão da doença, devido ao remodelamento ósseo, edema e contraturas que alteram as transmissões de força através da articulação perpetuando

6 4 ainda mais as forças deformantes. A perda progressiva da força muscular é dada pela inibição ou inatividade dos pools neuronais 3. Dados de pesquisas realizadas nos Estados Unidos e Finlândia demonstraram que pessoas que sofriam de osteoartrite eram obesas e que com uma diminuição e manutenção da perda de peso melhorava a condição da doença. As mulheres são as mais acometidas pela AO e as dores na face interna dos joelhos geralmente se relaciona a obesidade, a idade avançada, ou no período da menopausa, onde ocorrem maiores mudanças metabólicas que associada a uma dieta inadequada provoca ganho de peso 4, 9, 10. A progressão da doença é normalmente observada em exames de raios X, não sendo possível correlacionar as imagens com os sintomas clínicos 7. Na imagem incluem estreitamento assimétricos do espaço articular, esclerose óssea subcondral em grandes áreas, eburnização óssea. Com o avanço aparecem cistos ósseos subcondral e vazamento de líquido sinovial para dentro do osso subcondral. Achados primários laboratoriais são geralmente normais, exceto pela possível leucocitose no fluido sinovial da articulação afetada Tratamentos na Medicina Ocidental. O objetivo do tratamento é diminuir a dor, melhorar a mobilidade articular, ganhar amplitude de movimento, minimizar deficiências e prevenir as deformidades 3, 5. Dividem-se em tramentos farmacológicos, não farmacológicos e cirúrgicos Tratamentos farmacológicos. A terapia farmacológica hoje em dia é limitada para alívio da dor e deve ser sempre precedida ou combinada com estratégias não-farmacológicas. Um dos medicamentos utilizados é o acetaminofem (paracetamol) a dose diária não deverá exceder 3 mg para evitar a toxicidade do fígado. Caso o paracetamol não faça efeito são relacionados outros medicamentos em ordem de menos risco orgânico. O próximo agente usado é a ciclooxigenase 2 (COX-2). O nonsteroidal é um fármaco anti-inflamatório não esteróide (AINE), esses medicamentos são úteis se houver um componente inflamatório como um derrame articular. No entanto, antes de iniciar a terapia com AINEs os pacientes devem ser avaliados para possíveis fatores de risco para uma toxicidade grave no trato gastrointestinal e renal superior, tais como úlcera péptica ativa ou insuficiência renal 5, 11, 12. A formulação tópica pode ser recomendada caso haja contra-indicação a outras terapias orais. A capsaicina e metilsalicilato podem ser utilizados como outra escolha tópica. O Sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, diacereína e o ácido hialurônico são uma nova categoria de medicamentos para a OA e são chamados drogas sintomáticas de ação lenta sendo a comprovação de sua eficácia incompleta. Terapia intra articular ou infiltrações com triancinolona hexacetonida são indicados quando há um quadro inflamatório evidente, e o uso de ácido hialurônico pode ser usado para retardar a progressão da OA do joelho, diminuir a dor e aumentar a funcionalidade. O uso oral de sulfato condroitina e glucosamina sulfato também podem ser usados para diminuir a dor e melhorar a função e podem ser úteis em pacientes que não possam usar a terapia com inibidores da COX-2. Para a gestão a curto prazo

7 5 de exacerbação aguda da dor, com ou sem efusão, a injeção intra artricular de esteróide de longa ação pode ser benéfica, mas o efeito dura apenas algumas semanas e cuidados devem ser tomados para evitar o uso excessivo destes injetáveis (apenas duas vezes por ano), porque podem levar à artropatia e ruptura do tendão. A neutralização dos agentes inflamatórios, como a interleucina I (IL-I) e fator de necrose tumoral (TNF-alfa), pode ser uma possibilidade, mas testes em humanos são necessários para confirmar a eficácia destes agentes 5, 11, Tratamentos não farmacólógicos. Os tratamentos não farmacológicos são imprecindíveis para o tratamento da OA e deverão ser prescritos sempre que possível. O auto cuidado deve ser incentivado com programas educativos e informação com uso de cartilha educativa que contenha informações sobre a doença e orientações com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional. A perda de peso é um fator importante e deve ser acompanhado por nutricionista. Terapia ocupacional para a orientação e auto gestão da vida diária 3, 5, 11. A fisioterapia com exercícos aeróbicos para perda de peso e condicionamento físico, exercícos para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento da musculatura periarticular, para evitar as deformidades (cinesioterapia), fisioterapia aquática ou hidroterapia, fisioterapia nas modalidades termoterapia, fototerapia e eletroterapia para alívio de dor, massagem terapeutica, quiropraxia, terapia eletromagnética, manipulações e a acupuntura 3, 5, Tratamento Cirúrgico. Desbridamento artroscópico, osteotomias e artroplastias ou artrodeses são recomendadas para pacientes com osteoartrite graus II e III quando ocorre falha no tratamento conservador e há um comprometimento das atividades de vida diária de forma progressiva, afetando desta forma a independencia destes pacientes DEFINIÇÃO DE OSTEOARTRITE NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC). As dores musculares e articulares na MTC são denominadas Síndrome de Obstrução Dolorosa ou Síndromes Bí dolorosa que significa dor, sensibilidade ou formigamento. Na clínica é caracterizada por dor, rigidez e limitação funcional e afeta em sua maioria pessoas com média e idades avançadas. Nas pessoas jovens esta síndrome está associada à atividade física excessiva ou traumatismo e nas pessoas com mais idade pode ser resultado da falta de atividade ou artrose 12, Fisiopatologia.

8 6 Bí significa bloqueio da circulação de Qi e do Sangue causada pela invasão dos fatores patogênicos externos que penetram nos canais e colaterais, como Umidade, Vento ou Frio. Normalmente esta invasão se dá devido a uma Deficiência pré-existente e temporária do Qi Defensivo e do Sangue 13, 14, 15. Embora os fatores patogênicos externos sejam os únicos fatores etiológicos descritos na literatura da MTC, outros fatores podem contribuir para o surgimento desta doença como a prática excessiva de determinados esportes ou certos tipos de trabalhos, onde ocorre repetição constante de determinados movimentos provocam uma Estagnação de Qi e Sangue local. Os acidentes causam uma estagnação local de Qi e Sangue, que mesmo depois de sanado o problema pode permanecer na área afetada e anos depois, com a exposição aos fatores patogênicos externos pode desenvolver a Síndrome Bi. Nos quadros crônicos de Síndrome de Obstrução Dolorosa e nos idosos, os fatores internos como a Deficiência de Qi, Sangue e Yin são contribuintes importantes para o desenvolvimento da doença 13, 14, 15. Segundo Song et al (2008) 15 a Insuficiência de Fígado e Rim seriam as causas internas do surgimento desta patologia e os patogênicos externos seriam as causas externas. Ross (2003) 16 menciona que pacientes com osteoartrite tendem a apresentar sintomas de cansaço e baixa reserva energética pela Deficiência do Qi do Rim se manifestando como uma Deficiência de Yang com extremidades frias e depressão ou então como Deficiência do Yin com ansiedade, inquietação e Calor. Mulheres após o trabalho de parto podem apresentar síndrome Bí por perda excessiva de sangue durante o trabalho de parto, invasão de Vento Externo, problemas emocionais e condição de corpo fraco exacerbado pela deficiência pré-existente de Rins e Fígado Os Tipos de Síndrome Bí. Síndrome Bí do tipo Vento ou Móvel que apresenta dores migratórias que se movem entre os músculos e articulações; Síndrome Bí do tipo Umidade ou Fixa apresenta dor localizada e fixa com parestesia (dormência e formigamento) e sensação de peso nos membros, agravada pelo tempo frio e úmido; Síndrome Bí do tipo Frio ou Contínuo e localizado apresenta dor severa com limitação de movimento das articulações e geralmente unilateral, é agravada pelo frio; Síndrome Bí do tipo Calor ou febril apresenta articulações doloridas, com calor, rubor e edema nas articulações proveniente de quaisquer dos três tipos anteriores; Síndrome Bí do tipo Óssea se desenvolve a partir das quatro anteriores e é um processo crônico, apresenta articulações edemaciadas, doloridas com deformidades ósseas 14, 15.

9 Tratamentos na MTC. Na MTC também podem ser utilizadas várias formas de tratamentos como: a fitoterapia, que consiste de uma decocção geralmente usada por via oral com substancias proveniente de insetos, animais e vegetais, tem o objetivo de dissolver a fleuma, remover obstruções, mover o Sangue, abrir os Meridianos e aliviar a dor, indicados de acordo com os padrões, onde para cada tipo de Síndrome de Obstrução Dolorosa será feito uma receita específica 14, 18 ; os exercícios terapêuticos (taijiquan, lian gong, dentre outros); o Tuiná (técnica milenar que engloba manipulação, mobilização e massagem); a moxaterapia técnica que consiste em aquecer os pontos de acupuntura para eliminar o Frio, a Umidade e a estase melhorando o fluxo de Qi e Sangue proporcionando alívio de dor 14, 19 ; e a acupuntura (acupuntura tradicional, eletroacupuntura, acupuntura eletromagnética, laserpuntura, acupuntura de microssistemas, etc.) Tratamento com acupuntura. A avaliação energética deve ser realizada para eleger um tratamento e prescrição de pontos de acordo com o quadro sindrômico apresentado, buscando tratar a causa e não somente os sintomas. O principio de tratamento deve ser diferenciado de acordo com a patologia a partir de cinco grupos possíveis: pontos distais; pontos locais, incluindo os pontos AhShi; pontos adjacentes; pontos de acordo com o padrão ou tipo de síndrome; e pontos gerais 14. Os pontos locais e adjacentes são usualmente indicados como protocolares num tratamento e na maioria das vezes usados nas pesquisas científicas para tratamento de dor nos joelhos. Na visão ocidental a acupuntura provoca uma micro-circulação, pois estimula grandes quantidades de vasos capilares intramusculares da região, diminuindo a dor dos tecidos locais já que funciona como um anestésico. O uso da eletroestimulação nas agulhas provoca contrações rítmicas da musculatura local estimulando um retorno venoso e linfático na região, melhorando o nível nutricional tecidual, evitando as atrofias musculares como conseqüência das limitações de movimento 15. Na visão oriental e tradicionalista a acupuntura irá regular um desequilíbrio. Para os casos de Deficiência, primeiramente nutrir o Sangue, tonificar o Fígado e os Rins e Beneficiar as articulações e ossos, depois expelir o Vento, dispersar o Frio e resolver a Umidade. Quando houver excesso, primeiro deve-se expelir o Vento, dispersar o Frio e resolver a Umidade e depois se nutre o Sangue. Em casos de estase de Sangue revigora-se o Sangue e elimina-se a estase 14. Métodos de harmonização com moxa podem ser utilizados para remover o Frio e Umidade; a Sangria pode ser usada para remover o Calor e diminuir o edema 16. A ventosaterapia pode ser utilizada nos casos de Vento, Frio, Umidade e Calor, mas não no caso de Síndrome Bí Óssea 13.

10 Pontos distais 14. Ao longo do meridiano há pontos que se localizam abaixo dos cotovelos e acima dos joelhos que podem ser utilizados para tratar a Síndrome Bí e são escolhidos de acordo com o próprio meridiano ou então de acordo com área envolvida. Usa-se método neutro nos casos crônicos e sedação nos casos agudos. Pontos abrem o Meridiano, eliminam a Estagnação de Qi e expelem os fatores patogênicos: BP5 (ShangQiu) e ID5 (Yanggu). VB40 (Qiuxu) e E41 (Jiexi) se a dor se localizar ao longo do meridiano da Vesícula Biliar e Estômago respectivamente Pontos locais 14. São pontos de acordo com a área a ser tratada. Os pontos AhShi são pontos sensíveis a pressão e são de grande importância para o tratamento, normalmente coincididem com pontos do Meridiano, mas pontos que são sensíveis a pressão e estão fora do Meridiano também são utilizados. Dor acima do joelho o ponto a ser escolhido é o E34 (LingQiu) Ponto de acúmulo do Meridiano do Estômago cessa a dor e remove às obstruções do Meridiano, a agulha pode ser aquecida. Quando a dor estiver sobre a lateral do joelho a área afetada é a dos Meridianos do Estômago ou da Vesícula Biliar, normalmente associado com rigidez os pontos utilizados são: E36 (Zusanli) expele a Umidade e possuem inúmeras outras funções; VB34 (Yanglingquan) Ponto de Reunião dos Tendões usado para rigidez e VB33 (Xiyangguan) ponto adjacente para relaxar os tendões. Dor localizada na face medial do joelho afetando os Meridianos do Fígado ou do Baço/Pâncreas, normalmente acompanhado de edema: BP9 (Yinlingquan) elimina a Umidade; F7 (Xiguan) expele a Umidade e o Frio, além de relaxar os tendões e aliviar a rigidez; F8 (Ququan) expele a Umidade e Nutre o Sangue do Fígado aliviando a rigidez, promovendo a nutrição dos tendões. Dor localizada no interior da articulação do joelho: Xiyan (ponto extra), E 35 (Dubi) coincidem com Xiyan na porção lateral do joelho, E36 (Zusanli) expele a Umidade. Dor localizada na face posterior do joelho proveniente de invasão de Umidade no Meridiano da Bexiga o ponto a ser eleito é o B40 (Weizong) expele Umidade-Calor, os pontos BP10 (Xuehai) e R10 (Yingu) também podem ser utilizados Pontos adjacentes 14. São utilizados de acordo com a área ao redor dos joelhos: BP10 (Xuehai) e E34 (LiangQiu).

11 9 4. MÉTODOS. Foi realizada uma busca dos artigos através de bases de dados eletrônicos das bibliotecas Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PubMed, Bio Med, SciELO e PEDro. Para a revisão sistemática foram encontrados 67 artigos, destes foram selecionados nove estudos controlados e randomizados, publicados pela PubMed, Medline e BioMed Central (BCM Musculoskeletal Disorders, BioMed Central Chinese Medicine, BioMed Central Complementary and Alternative Medicine) e PEDro, publicados no período de março 2002 a abril de As palavras chave utilizadas para a busca foram: treatment of osteoarthritis of the Knee, knee osteoarthritis, acupuncture, knee osteoarthrosis, physiotherapy, chronic knee pain, electroacupuncture. Todos os 67 artigos encontrados foram relacionados e passados pelo banco de dados de PEDro. PEDro 20 é uma base de dados, produzido pelo Centro de Fisioterapia baseada em evidências no The George Institute For Global Health, gratuita em fisioterapia com mais de estudos clínicos aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ESTUDOS Critérios de inclusão. Estudos recentes de livre acesso publicados em revistas eletrônicas confiáveis a partir do ano 2002 até 2010 escritos em inglês, randomizados e controlados. Estudos que incluíssem pacientes com idade superior a 40 anos com ou sem obesidade com osteoartrite de joelho e tratamento da patologia com acupuntura. Estudos que relacionassem o uso de acupuntura e eletroacupuntura como forma de tratamento para a osteoartrite/osteoartrose de joelho, que estivessem no banco de dados de PEDro e que possuíssem pontuação Critérios de exclusão. Foram excluídos estudos de casos, revisões sistemáticas, artigos de revisão não controlados e não randomizados, estudos não publicados na língua inglesa, estudos com baixa qualidade metodológica tendo um escore menor que três na escala PEDro e que não constavam no banco de dados.

12 ANÁLISE, AVALIAÇÃO E APRESENTAÇÃO Análise e avaliação Apresentação de todos os estudos incluídos na revisão através de um resumo dos artigos (ver tabela 2 em anexo), sintetizando as informações disponibilizadas pelos artigos que foram incluídos no estudo Apresentação de tabela dos artigos com escore PEDro. Tabela 1 em anexo Apresentação de uma tabela resumo Na tabela 2 em anexo estão representados os artigos incluídos na revisão sistemática, destacando suas características principais como: autores, ano de publicação, desenho metodológico, número de sujeitos ([N], idade, sexo), grupos de comparação, métodos de avaliação e tipo de análise estatística. A caracterização do protocolo de intervenção (tempo, intensidade, frequência de sessões), terapias utilizadas (tipo de acupuntura utilizada e pontos utilizados, medicamentos, eletroacupuntura, TENS, fisioterapia, aconselhamento com exercícios) estão representados na tabela 3 em anexo. 5. RESULTADOS. A seleção dos artigos. A busca foi realizada nos meses de outubro a novembro de 2010 e foram encontrados 67 artigos com palavras chave: treatment of osteoarthritis of the Knee, knee osteoarthritis, acupuncture, knee osteoarthrosis, physiotherapy, chronic knee pain, electroacupuncture através de bases de dados eletrônicos das bibliotecas Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PubMed, Bio Med Central, SciELO e PEDro publicados no período de março 2002 a abril de Dos 67 artigos encontrados sete eram revisões sistemáticas, dois artigos de revisão, seis estudos de ensaios clínicos comparativos e trinta e nove artigos de ensaios clínicos randomizados e controlados. Vinte e três artigos tratavam de osteoartrite e outra patologia em conjunto e foram descartados logo na busca inicial. Os trinta e nove artigos randomizados e controlados foram selecionados e passados pelo banco de dados de PEDro, destes, 11 artigos foram encontrados com pontuação a partir de três, porém dois estudos mais recentes tiveram que ser descartados, pois somente o resumo se encontrava na língua inglesa sendo o texto original escrito em Mandarim. Assim sendo, nove artigos 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 publicados pela PubMed, Medline e BioMed Central (BCM Musculoskeletal Disorders, BioMed Central Chinese Medicine, BioMed Central Complementary and Alternative Medicine) e PEDro, foram selecionados para a revisão. Resultados de acordo com a pontuação de PEDro.

13 11 Utilizou-se a pontuação de PEDro 20 para uma base na análise da qualidade dos estudos por conter informações que podem ser interpretadas. O critério de elegibilidade não contribuiu para a pontuação total. Dois artigos obtiveram pontuação 3/10 22, 25 ; um artigo recebeu pontuação 6/10 20 ; dois artigos receberam pontuação 7/10 27, 29 ; um artigo recebeu pontuação 8/10 23 ; e três artigos receberam uma pontuação 9/10 24, 26, 28. Todos os estudos foram positivos para os critérios de distribuição aleatória e similaridade entre os grupos na fase inicial basal. Seis estudos foram positivos para o critério de sigilo na alocação 23, 24, 26, 27, 28, 29. Quatro estudos foram positivos para o critério mascaramento dos sujeitos 24, 26, 27, 28. Para o critério mascaramento do terapeuta todos os estudos foram negativos. Seis estudos foram positivos no critério acompanhamento adequado 21, 23, 24, 25, 26, 28, 29 23, 24, 26,. No critério análise e intenção de tratar cinco grupos foram positivos 28, 29. No critério comparação entre grupos somente um estudo não foi positivo 22, assim como também, somente um estudo não foi positivo no critério, estimativas por ponto e variabilidade 25 (tabela 1 em anexo). Metodologia utilizada nos estudos (ver tabela 2 em anexo). Participaram dos nove estudos um total de pessoas com osteoartrite de joelho unilateral ou bilateral por mais de três meses de duração de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology), em alguns estudos foi exigido confirmação radiográfica (Kellgren - Lawrence graus 2) 24, 25, 26, 27, 28. Dos 2462 participantes, 839 eram do sexo masculino e 1641 do sexo feminino. A média de idade dos participantes nos estudos ficou em anos. Em todos os estudos foram feitas avaliações iniciais com métodos de avaliações validados. Todos os estudos utilizaram o Índice Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) para avaliar dor, função e rigidez. O Índice WOMAC avalia pacientes com osteoartrite de quadril como de joelho 30. Um estudo utilizou o Índice de Lequesne 21, quatro estudos 21, 22, 23, 28 utilizaram escala visual analógica para dor (EVA). Dois estudos cronometraram por minuto a caminhada em 50 metros 21, 23. A contagem de medicação por semana durante o tratamento foi realizada em dois estudos 21, 28. A avaliação sobre a opinião paciente do paciente e do terapeuta sobre as mudanças clínicas em um estudo 21. Contagem dos dias de internação após cirurgia 23, pontuação sobre ansiedade e depressão 23. Avaliação de função, intensidade de dor e desconforto dado pela OMERACT - OARSI 24, 27. Escore Von Korff para dor crônica foi utilizado em um estudo 26, avaliação do perfil de qualidade de vida nos doentes crônicos (PQLC) 28, pontuação Oxford para dor no joelho (OKS) 29, pontuação SF36 versão 2 27, 29, SF-12 para avaliação global do paciente 26 e pontuação EQ-5D 29 foram utilizados. Um estudo pesquisou as expectativas e preferências clínicas dos pacientes e dos terapeutas em relação ao tratamento com exercícios e acupuntura através de um questionário com três perguntas, feitas pelo telefone antes da randomização, as respostas foram gravadas na íntegra e foram independentes da randomização, sem influência sobre a mesma 25 (ver tabela 2 em anexo). A duração dos tratamentos foi de três a vinte e seis 23 semanas com frequência de uma 29 a três vezes por semana. O número de sessões variou de a 5 22 sessões. As avaliações foram realizadas antes, durante e ao final do tratamento e alguns estudos após o término do tratamento 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29 acompanhados por até doze meses após o tratamento 24, 25.

14 12 Grupos de tratamento. Foram incluídos nesta revisão estudos que comparassem o uso da acupuntura com outros tratamentos como medicação, exercícios domiciliares, fisioterapia e também acupuntura associada aos tratamentos comparado-a com tratamento conservador. Em alguns estudos foi utilizada a acupuntura com estimulação elétrica (eletroacupuntura - EA) 21, 27, 28, comparando com acupuntura simulada (F. ACP) através de patch 21 ou tubos plásticos 27, 28, foram comparados também com acupuntura verdadeira (EA), acupuntura simulada mais uso de diclofenaco, acupuntura verdadeira e diclofenaco placebo, e acupuntura verdadeira mais diclofenaco 21. Um estudo comparou o efeito da estimulação elétrica transcutânea (TENS), acupuntura, grupo controle e grupo de acupuntura mais TENS 22. Um grupo de acupuntura também foi comparado com grupo fisioterapia e grupo de exercícios domiciliares 23. Comparação entre grupos de aconselhamento mais exercícios, aconselhamento mais exercícios e acupuntura verdadeira e aconselhamento mais exercícios e falsa acupuntura 24. Tratamento conservador comparado com grupo de acupuntura e grupo de falsa acupuntura 26. Grupo de acupuntura com eletro-estímulo, grupo falsa acupuntura e falso eletro-estímulo e grupo de educação controle com exercícios educativos 27. Grupo de acupuntura verdadeira comparada com grupo controle que recebeu conselho de estilo de vida, relaxamento, dieta e exercício 29. A caracterização dos protocolos de intervenção entre os grupos está representada na tabela 3 em anexo 1. Pontos de acupuntura utilizados nos estudos. Nos estudos a acupuntura foi aplicada por um profissional devidamente treinado com conhecimento da Medicina Tradicional Chinesa com mais de três anos de experiência clínica. Os pontos de acupuntura mais utilizados foram pontos de ação local: pontos Ashi (pontos de dor) 21, Dubi (E35) 21, 22, 23, 24, 25, 27, 29, extra Xiyan medial 21, 23, 24, 25, 27, 28, 29, Ququan (F8) 21, 29, LiangQiu (E34) 22, 24, 25, 28, Zusanli (E36) 22, 24, 25, 27, 28, 29, Yinlingquan (BP9) 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29, Xuehai (BP10) 22, 23, 24, 25, Yanglingquan (VB34) 22, 23, 24, 25, 27, 29. Alguns estudos utilizaram pontos distantes como: Hegu (IG4) 24, 25, 28, 29, Taichong (F3) 23, 24, 25, 29 24, 25,, Waiguan (TA5) 29, Sanyinjiao (BP6) 24, 25, 27, 28, 29, Taixi (R3) 24, 25, 27, 28, Neiting (E44) 24, 25 24, 25,, Kunlun (B60) 27, LinQi (VB41) 24, 25, 29, Xuanzhong (B39) 27, Fenglong (E40) 28, Zhaohai (R6) 29, Yingu (R10) 29. O tempo de permanência das agulhas variou de 15 minutos a 30 minutos (tabela 2 em anexo). Análise estatística utilizada nos estudos (ver tabela 2 em anexo). Análise de variância (ANOVA) 21, 22, 23 para determinar se os pacientes diferiram em média dos valores desde o início para medidas repetidas, comparações de pares detectadas com correção Bonferroni 22, 23. A análise por intenção de tratar e testes de χ2 (Teste de heterogeneidade de dados binários ou teste de tendência linear para dados ordinais), foram realizadas análises exploratórias de sensibilidade da subescala significativa da dor ajustando para as características basais utilizando regressão linear múltipla 24. Statview para Windows (Versão 5.0) ou SYSTAT 10 (SYSTAT Inc) também utilizado para a análise estatística 22. Análise estatística através do programa Stata , 25. Análise de dados teste Q² MIXED SAS, versão 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, Carolina do Norte) 26, 27. Análise de imputação múltipla

15 13 MIANALYZE SAS, versão para combinar os resultados e coeficientes de estimativa adequada de regressão e erros padrão. Para a análise de abandono foi utilizado Mann-Whitney para amostras independentes, em conjunto com a estatística de Fisher 28. O programa SPSS, versão 11.5 foi usado, para analisar os resultados por intenção de tratar, utilizando-se teste t Student para amostras independentes 28. Análise e dados com base na intenção de tratar usando SPSS versão As conclusões e resultados dos estudos. A EA demonstrou ser significativamente mais eficaz que o placebo com relação à EVA e Índice funcional de Lequesne, mas foi significativamente mais eficaz que o diclofenaco em apenas uma redução de 100 milímetros da EVA. A combinação de EA e diclofenaco foi mais eficaz na subescala de dor WOMAC, mas não mais eficaz do que a EA sozinha. Efeitos adversos foram menores na EA e no grupo combinado. Os efeitos positivos da EA demonstraram superar os efeitos negativos, sendo este considerado um tratamento alternativo atraente para pacientes com AO de joelho 21 (ver tabelas 4 e 5 em anexo). O tratamento combinado com acupuntura e TENS mostrou ser mais eficaz para alívio de dor em termos de EVA e melhora na pontuação da função WOMAC para pacientes com AO de joelho 22 (ver tabelas 6 e 7 em anexo). Foi demonstrado que pacientes com AO de joelho severa obtiveram uma redução em curto prazo em OKS quando tratados com acupuntura, mas não foi possível demonstrar um efeito clínico estatisticamente significativo entre os grupos de acupuntura e fisioterapia, sendo que ambas as intervenções podem ser efetivamente entregues em um grupo ambulatorial e hospitalar. São necessários mais estudos para avaliar a combinação dos efeitos desses tratamentos 23 (ver tabela 8 em anexo). Outro estudo emonstrou que a acupuntura verdadeira, não apresentou maiores benefícios terapêuticos do que um procedimento de controle credível. A acupuntura foi segura, com poucos ou mínimos efeitos adversos, porém seus efeitos foram limitados quanto a intensidade da dor e desconforto, e improvável ser clinicamente significativo, a melhoria foi em sua maioria de curta duração. Mais pesquisas são necessárias para investigar os possíveis mecanismos da acupuntura, particularmente o papel dos efeitos e da expectativa. A acupuntura não proporcionou maior redução nos escores de dor quando adicionado a um curso de conselhos e exercícios entregues pelos fisioterapeutas 24 (ver tabelas 9 e 10 em anexo). Nenhuma evidência foi encontrada na relação entre as preferências do paciente ao tratamento ou expectativas e redução da dor 25. (ver tabelas 11 e 12 em anexo). Os resultados WOMAC para dor, função e rigidez e as mudanças desde a linha de base e avaliações na 13ª e 26ª semanas, assim como as comparações dos resultados entre os grupos, reforçam o papel da acupuntura no tratamento multimodal de pacientes com dor e limitações funcionais devido à osteoartrite do joelho, mesmo que os mecanismos dos seus efeitos permaneçam obscuros. A acupuntura pode melhorar a terapia conservadora e reduzir o uso de analgésicos. Novas investigações são necessárias para determinar se o mecanismo observado do efeito da acupuntura é devido aos efeitos fisiológicos da inserção de agulhas, intensidade do contato com o terapeuta, ou os efeitos placebo 26 (ver tabela 13 em anexo).

16 14 A acupuntura parece proporcionar melhora na função e alívio da dor como uma terapia adjuvante para a osteoartrose do joelho quando comparado com acupuntura simulada credível e grupos de controle para educação. Os efeitos da acupuntura alcançados foram além dos de osteoartrite viáveis em outros tratamentos, como terapias não-farmacológicas e AINEs ou inibidores seletivo da COX-2, uma vez que os participantes do estudo eram livres para exercer qualquer terapia que eles ou o seu médico desejassem. Demonstrando ter um importante papel no tratamento adjuvante, como parte de uma abordagem por equipe multidisciplinar integrada para o tratamento de sintomas relacionados à osteoartrite e joelho 27 (ver tabela 14 em anexo). A acupuntura como uma terapia complementar ao estresse farmacológico para tratamento da osteoartrose do joelho é mais eficaz do que tratamento farmacológico sozinho, em termos de dor e para reduzir a rigidez, melhorando a função física e saúde relacionada à qualidade de vida. A acupuntura desde o grupo de intervenção foi mais eficaz que o placebo na melhoria qualidade de vida dos pacientes. Acupuntura e diclofenaco plus é mais eficaz que a acupuntura simulada e que o placebo e diclofenaco para o tratamento sintomático da osteoartrite do joelho. Pesquisas futuras devem estender o período de observação após tratamento, a fim de avaliar a duração da melhoria obtida e estabelecer protocolos de tratamento 28 (ver tabela 15 em anexo). Num estudo-piloto 29, desde as evidências totalmente ligada a explorar o impacto a longo prazo da acupuntura, valeria a pena e apresenta a concepção de que em tal ensaio foram determinadas. Este estudo mostrou que é viável recrutar pacientes em um processo de cuidados primários para receber acupuntura para osteoartrite do joelho, pelos resultados preliminares de apoio e realização de um ensaio em grande escala. O piloto de dados levou a uma estimativa da amostra necessária para um ensaio em escala real, bem como as taxas de recrutamento esperado. As recomendações foram feitas para ajudar no projeto, com ênfase na necessidade de dados em longo prazo de acompanhamento, custo-eficácia, qualidade de vida, bem como a coleta de dados qualitativos, dados sobre a aceitabilidade e a trajetória de recuperação (ver tabelas 16 e 17 em anexo). 6. DISCUSSÃO. Dos 67 artigos encontrados um total de nove elegidos para o estudo obtiveram uma pontuação de PEDro. Todos os estudos clínicos indexados ao PEDro são avaliados independentemente para fins de classificação de qualidade. Estes critérios de qualidade são utilizados pelos usuários para identificar os estudos clínicos mais viáveis de conter informações suficientes, com informações estatísticas que podem ser interpretadas para guiar a prática clínica em fisioterapia 20. Neste estudo, foi escolhida esta base de dados, justamente para guiar a analise dos estudos em acupuntura, com uma metodologia adequada, que comprovasse sua eficácia, para ser usada de modo seguro como ferramenta para a fisioterapia traumato ortopédica no tratamento da osteoartrite de joelho. Com relação ao resultado negativo em todos os estudos na pontuação PEDro no item mascaramento do terapeuta, não havia outra possibilidade de ser diferente, mesmo porque, um profissional devidamente treinado, saberia estar inserindo ou não corretamente as agulhas de modo verdadeiro ou simulado.

17 15 De qualquer modo os estudos apresentaram uma boa qualidade metodológica, pelo detalhamento do protocolo de intervenção e a pontuação total da maioria dos trabalhos estar acima de 6. Somente dois estudos 22, 25 apresentaram uma pontuação total 3, sendo que em um deles 25 a intenção era saber se a opinião do paciente ou do terapeuta influenciaria na melhora ou não os sintomas ao final do tratamento descartando o efeito placebo da acupuntura. Somadas as idades dos pacientes, a média de idade ficou entre anos, sendo 66,65% do total de pacientes composta de mulheres. Uma recente meta-análise 32 encontrou também maior prevalência, incidência e severidade da osteoartrose do joelho maior em mulheres do que em homens. Na maioria dos estudos os critérios de escolha para a inclusão foram de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia ou com diagnóstico clinicamente confirmado por mudanças estruturais radiológica. O Índice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) é um método confiável para a avalição dos resultados no tratamento com acupuntura e foi utilizado em todos os estudos incluídos nesta revisão, antes do inicio e ao finalizar os tratamentos. Tem sido estudado ao longo de um período de quase 30 anos em diferentes contextos e populações de pacientes, e há dados abundantes sobre a sua utilidade e propriedades de medida em estudos observacionais ou epidemiológicos para examinar as mudanças nos tratamentos, incluindo a farmacoterapia, a artroplastia, exercícios, fisioterapia, órtese de joelho e acupuntura 30. Em três estudos 21, 22,28 a combinação da acupuntura com outra terapia, como a medicação 21, 28, o uso do TENS 22 mostrou ser estatisticamente mais eficaz no Índice WOMAC para função 22 e dor 21 e também com relação a EVA 21 do que com a acupuntura sozinha. A acupuntura pode melhorar a terapia conservadora e reduzir o uso de analgésicos, o que a longo prazo, pode ser benéfico para o paciente, já que não existe tratamento que reverta o quadro degenerativo da OA e os pacientes para alívio de dor, em sua maioria, tomam medicação todos os dias por um período indeterminado podendo acarretar em doença crônica renal 5. Num determinado estudo 26 os resultados WOMAC para dor, função e rigidez e as mudanças desde a linha de base e avaliações na 13ª e 26ª semanas, assim como as comparações dos resultados entre os grupos, reforçam o papel da acupuntura no tratamento multimodal de pacientes com dor e limitações funcionais devido à osteoartrite do joelho. Em um outro estudo de revisão foi encontrado que a acupuntura atende aos critérios para um tratamento adequado e é significativamente superior ao placebo acupuntura e sem custo adicional na intervenção para a melhoria da dor e função em pacientes com dor crônica no joelho 31. Houve uma redução em curto prazo em OKS nos pacientes com OA de joelho quando tratados com acupuntura, mas não foi apresentada significância estatística entre os grupos de acupuntura e fisioterapia nos resultados clínicos 23. Acupuntura verdadeira também não apresentou maiores benefícios terapêuticos em comparação aos exercícios entregues por fisioterapeutas e a melhoria foi em sua maioria de curta duração, não apresentando significancia estatística 24. Os dois resultados mostraram que tanto a acupuntura como a

18 16 fisioterapia podem ajudar na melhora do quadro clínico do paciente e que podem ser perfeitamente utilizadas em conjunto. Mais pesquisas são necessárias para investigar os possíveis mecanismos da acupuntura, particularmente o papel dos efeitos e da expectativa 24. Já em outro estudo 25 não foi encontrada nenhuma evidência na relação entre as preferências do paciente ao tratamento ou expectativas e redução da dor. As fracas evidências encontradas foram relacionados à clínica, ao resultado do exercício e da acupuntura. A acupuntura demonstrou ter um papel importante no tratamento adjuvante, como parte de uma abordagem por uma equipe multidisciplinar integrada para o tratamento de sintomas relacionados à osteoartrite e joelho e parece proporcionar melhora na função e alívio da dor quando comparado com acupuntura simulada e grupos de controle para educação. Os efeitos da acupuntura alcançados foram melhores que outros tratamentos, como terapias nãofarmacológicas e AINEs ou inibidores seletivo da COX-2, uma vez que os participantes deste estudo ficaram livres para exercer qualquer terapia 27. Sendo a osteoartrite uma doença degenerativa e não inflamatória, melhor seria um tratamento para alivio e dor e que utilizasse exercícios físicos para melhorar a amplitude dos movimentos evitando um aumento da degeneração e diminuição da mobilidade articular. O recrutamento dos pacientes em um processo de cuidados primários para receber acupuntura para osteoartrite do joelho demonstraram ser viáveis. Supõe-se ser recomendável coletar dados em longo prazo de acompanhamento, para se ter uma base de custo-eficácia, qualidade de vida, bem como a coleta de dados qualitativos, sobre a aceitabilidade e a trajetória de recuperação em pacientes com osteoartrite de joelho 29. Necessário seria se pensar mais além, de modo inteligente para sanar vários problemas futuros, pois se a utilização da acupuntura não traz efeitos colaterais (como numa insuficiência renal crônica causada pelo uso de medicação em longo prazo 5 onde depois de instalada a doença, ao se fazer uma hemodiálise por exemplo, apresenta um alto custo para o sistema de saúde), porque não utilizá-la mais comumente nos atendimentos ambulatoriais. 7. CONCLUSÃO. Conclui-se que os estudos relacionados para esta revisão, apresentaram boa qualidade metodológica, pelo detalhamento descrito no processo de randomização e protocolos de intervenção nos grupos de tratamento, pelos critérios de inclusão e exclusão para escolha dos pacientes e pelos resultados das comparações estatísticas inter grupos que foi descrita para pelo menos em um resultado chave. Os estudos apresentaram medidas de precisão e variabilidade. Foi demonstrado, pelos resultados dos estudos, que a acupuntura associada ou não a outra terapia pode ser empregada com segurança para o alívio de dor e função no tratamento da osteoartrite de joelho e que seu uso pode diminuir o uso de medicação em pacientes com este problema. Os benefícios da acupuntura podem ser somados a fisioterapia e orientação para exercícios para uma resposta mais efetiva ao tratamento. Mais estudos em grande escala com tratamento de acupuntura comparado ao uso medicação devem ser realizados de maneira criteriosa em sua metodologia e em longo prazo, com avaliações não somente com índices de pontuação para dor, função e rigidez, mas também com uma análise de custo-benefício e exames de função renal e hepática.

19 17 REVIEW ARTICLE: ACUPUNCTURE FOR TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS This study aimed to examine the methodological quality of randomized controlled scientific studies conducted during the period of 2002 to 2010 published by PubMed, MedLine, PEDro and BioMed about treatments that used acupuncture as a therapy for treating osteoarthritis, knee osteoarthritis and determine whether this method of treatment produces beneficial outcomes for patients who have this disease. Related studies for this review, had good methodological quality, described in detail the process of randomization and intervention protocols in the treatment groups by inclusion and exclusion criteria for selection of patients and results of intergroup statistical comparisons to what was described by least one key outcome, with precision measurements and variability. The results of the studies have shown that acupuncture combined with or without other therapy can be safely employed for the relief of pain and function in the treatment of knee osteoarthritis and that it can reduce medication use in patients. Keywords: Treatment of Knee osteoarthritis. Knee osteoarthritis. Acupuncture. Knee osteoarthrosis, Physiotherapy. Chronic knee pain. Electroacupuncture. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. WHO (1997). World Health Organization. The world health report, 50 facts - Population and life expectancy. centre/50facts/en/index.html. Pesquisado em janeiro de OMS (2002). Organización Mundial de la Salud. Estrategía de la OMS sobre la Medicina Tradicional Kisner, C. & Colby, LA, (1998). Exercícios Terapêuticos - Fundamentos e Técnicas. (3ª. ed., pp ). São Paulo: Manole Ltda. 4. American College of Rheumatology (2000) Subcommittee on osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of hip and Knee. Arthritis & Rheum 43: Pesquisado em janeiro de SinKov, V. & Cymet T. (2003). Osteoarthritis: Understanding the Pathophysiology, genetics, and treatments. Journal of the National Medical Association. Vol. 95, Nº6, junho, ). Pesquisado em outubro de OMS (2003a). Bulletin of the World Health Organization, 81 (9) 689. Ehrlich s George Osteoarthritis beginning with inflammation: definitions and correlations. 1975; 232:157-9.

20 18 Journal of the American Medical Association. Pesquisado em janeiro de Scott, D. & Kowalczyk, A. (2007). Osteoarthritis of the Knee. BMJ Plublishing Group - Clinical Evidence 2007; 09: 1121 BIREME/OPAS/OMS - Biblioteca Virtual em Saúde. [PMID]: Pesquisado em outubro de Vasconcelos, KSS. Dias, JMD. & Dias, RC. (2006). Relação entre intensidade de dor e capacidade funcional em indivíduos obesos com osteoartrite de joelho. Revista Brasileira de Fisioterapia. Volume 10 n. 2, São Carlos. Print version ISSN Coutinho, W. (1999). Consenso Latino Americano de Obesidade. Federação Latino- Americana de Sociedades de Obesidade - FLASO. Revista Arq. Bras. Endocrinol. Metab. volume 43, n.1, OMS (2003b). Série Rapports Techniques, Obésité: Prévention et Price en Charge de L é Epidemié Mondiale. Rapport D une Consultation de L OMS. Organisation Mondiale de la Santé. Genève. Pesquisado em outubro de Coimbra, I.B.; Pastor, E.H.; Greve, J.M.D A.; Puccineli, M.L.C.; Fuller, R.; Cavalcanti, F.S.; Maciel, F.M.B. & Honda, E. (2002). Consenso Brasileiro para o Tratamento da Osteoartrite (Artrose). Brazilian consensus for the treatment of osteoarthritis. Revista Brasileira de Reumatologia. Volume 42, n.6, Nov./Dez., Zhang, W.; Nuki, G.; Moskowitz, RW.; Abramson, S.; Altman, RD.; Arden, NK.; Bierma-Zeinstra, S.; Brandt, KD.; Croft, P.; Doherty, M.; Dougados, M.; Hochberg, M.; Hunter, DJ.; Kwoh, K.; Lohmander, LS.; & Tugwell, P. (2010). Osteoarthritis and Cartilage: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic update of research published through January Osteoarthritis Research Society International. Rev. 18, 2010, Maciocia, G. (1996). A Prática da Medicina Chinesa - tratamento de Doenças com Acupuntura e Ervas Chinesa. (1ª. Ed., pp ). São Paulo: Roca. 14. Chirali, I. Z. (2001) Ventosaterapia - Medicina Tradicional Chinesa. (1ª. ed., pp ). São Paulo: Roca. 15. Song, LY. Liang, G. & Zhi, MS. (2008). Método de las Cuatro Fases del Dr. Guo Jian Hua para el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla. Estudios Clínicos. Journal of Traditional Chinese. Revista n. 56. El pulso de la vida.