Erros de refração. Introdução

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2 cap. 03 Introdução Introdução Histórico Existem muitos relatos, ao longo da história, de tentativas de solucionar as alterações refrativas, sendo descritas desde medicações miraculosas até tratamentos cirúrgicos extremos. Durante muito tempo, na antigüidade, o indivíduo portador de algum erro de refração importante, e de conseqüente baixa na acuidade visual, via-se limitado em suas possibilidades de exercício profissional. O primeiro relato conhecido de uso de auxílio óptico descreve uma pedra de leitura, com superfície clara e curva, utilizada por monges ao redor do ano 1000 d.c. Funcionava como uma lente de aumento, facilitando o ato de leitura aos idosos. Foram necessários séculos para que fosse desenvolvido o conceito de se criar um auxílio óptico prático, com lentes corretivas, e que pudesse ser usado em uma armação adaptada ao rosto de cada pessoa. Os óculos se tornaram extremamente úteis e populares, sendo que sua invenção foi creditada a Salvino D Arnato, falecido em Florença, em O aprimoramento dos óculos vem ocorrendo desde então, com estudos que visam a melhorar as muitas variáveis que existem em sua composição e manufatura. É notória a importância dessa criação, e sua contribuição à história da humanidade tem seu valor destacado desde o início, conforme comentou o monge dominicano, Frei Giordano de Pisa, no século XIV: Ainda não faz 20 anos que a arte de fazer óculos foi descoberta, uma das mais úteis da terra... (Figura 01). Figura 01: Diversos modelos de óculos do século XIV. 69

3 Introdução cap. 03 Luz A luz visível é uma forma de energia radiante, sendo composta por diferentes comprimentos de onda (de 390nm a 760nm), e capaz de gerar estímulo visual nos fotorreceptores retinianos. Outras formas de radiação não possuem essa propriedade por estarem fora do espectro detectável pela retina humana (p. ex. radiações ultravioletas e infravermelhas) (Figura 02). Figura 02: Luz, seu comprimento de onda e outros tipos de radiação. Os raios de luz se propagam de forma retilínea, cada um deles de modo independente do outro. Podem se apresentar de 3 formas: paralelos, convergentes ou divergentes 70

4 cap. 03 Introdução Princípios Ópticos A luz que se propaga através de uma interface, separando dois meios ópticos diferentes (p. ex. água e ar), pode sofrer três tipos de fenômenos ópticos: reflexão, absorção ou refração. Denomina-se índice de refração a constante originada na relação entre o seno do ângulo de incidência e o seno do ângulo de refração. Corres- ponde à relação da velocidade de propagação da luz entre dois meios diferentes. O IR do ar é considerado padrão, tendo valor aproximado de 1 (um). Lentes esféricas são meios transparentes limitados por superfícies curvas ou plano-curvas. Há 2 tipos principais: convergentes e divergentes, conhecidas, respectivamente, como positivas e negativas (Figura 03). Figura 03: Tipos de lentes Convergentes (positivas) e Divergentes (negativas). Exprime-se a vergência de uma lente pelo inverso de sua distância focal medida em metros. Corresponde ao poder que cada lente possui de mudar a trajetoria dos raios luminosos Dioptria = 1 Foco A representação gráfica das lentes apresenta os seguintes componentes: - Eixo principal: eixo onde estão o raio de curvatura da lente, o centro óptico e o foco - Raio de curvatura: raio da circunferência da lente - Centro óptico: porção central da lente - Foco: metade do raio de curvatura Os raios de luz que incidem sobre lentes esféricas possuem padrões conhecidos: - raio que incide no centro óptico não sofre mudança em sua trajetória. - raio que incide paralelo passa pelo foco. - raio que incide sobre o foco emerge paralelo De acordo com o tipo de lente, se positiva ou negativa, a construção da imagem acontece como mostrado nas figuras abaixo (Figuras 04a, 04b, 04c). 71

5 Introdução cap. 03 Figura 04a: - Lentes Positivas (Objeto do infinito ao foco): imagem real e invertida. Figura 04b: Lentes Positivas (Objeto depois do foco): imagem virtual e direta. Figura 04c: Lentes Negativas: imagens virtuais e diretas. 72

6 cap. 03 Introdução O Olho e seus componentes O olho é composto por diversas estruturas anatômicas que podem influenciar a trajetória da luz; existe uma alta complexidade óptica nesse órgão (Figura 05). Figura 05: Estruturas Anatômicas do Olho: Componentes que influenciam a trajetória da luz: Córnea (curvatura, espessura e índice de refração), Cristalino (curvatura e diâmetro), Humor Aquoso (índice de refração), Humor Vítreo (índice de refração) e Fóvea. Os principais componentes refrativos do olho são: córnea (tem o valor refrativo mais elevado), cristalino e diâmetro axial ocular (Figura 06). Figura 06: Principais componentes refracionais do olho. 73

7 Principais erros de refração e sua correção cap. 03 Principais erros de refração e sua correção Emetropia O olho é considerado emétrope quando, sem interferência da acomodação, recebe na fóvea (área central da retina) imagens nítidas de objetos situados no infinito. (Figura 07) Essa condição de emetropia depende da relação entre o poder refrativo do segmento anterior (da córnea e do cristalino, principalmente) e o diâmetro ântero-posterior do olho. Figura 07: Olho emétrope: imagem formada sobre a fóvea. 74

8 cap. 03 Principais erros de refração e sua correção Ametropia Condição em que o olho, quando sem interferência da acomodação, não recebe na fóvea, imagens nítidas de objetos situados no infinito. (Figura 08). Pode ser de 3 tipos: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Figura 08: Olho amétrope: imagem formada fora da retina. Figura 09a e 09b: Visão de olho emétrope (09a) e visão de olho amétrope (09b) 75

9 Principais erros de refração e sua correção cap. 03 Miopia Condição em que objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas anteriormente à retina (Figura 10). Pode acontecer por duas razões: 1. o poder de refração do olho é excessivo em relação a seu diâmetro ântero-posterior. 2. o diâmetro ântero-posterior é grande em relação ao poder de refração ocular. A principal queixa relacionada à miopia é a dificuldade de ver nitidamente objetos distantes. Figura 10: Olho míope: imagem anterior à retina. 76

10 cap. 03 Principais erros de refração e sua correção Hipermetropia Condição em que, sem interferência da acomodação, objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas posteriormente à retina. (Figura 11). Pode acontecer por duas razões: 1. o poder de refração do olho é reduzido em relação a seu diâmetro ântero-posterior. 2. o diâmetro ântero-posterior é pequeno em relação ao poder de refração ocular. A principal queixa relacionada às hipermetropias médias e altas é a dificuldade em ver objetos próximos com nitidez e conforto visual. Figura 11: Olho hipermétrope: imagem posterior à retina. 77

11 Principais erros de refração e sua correção cap. 03 Astigmatismo Em olhos com astigmatismo, os dois meridianos principais da córnea e/ou do cristalino têm curvaturas diferentes, portanto, poderes dióptricos diferentes, não permitindo a formação de imagem nítida sobre a fóvea, resultando na percepção de imagens distorcidas. (Figura 12). As principais queixas relacionadas ao astigmatismo são: - astenopia ( cansaço visual ) - imagem borrada - cefaléia (dor de cabeça) - lacrimejamento Figura 12: Olho astigmata: imagem distorcida sobre a retina. 78

12 cap. 03 Principais erros de refração e sua correção Classificações do Astigmatismo Há grande variedade de classificações possíveis ao astigmatismo. Para para compreendê-los, é necessário entender o conceito de meridianos principais, que correspondem aos que apresentam maior e menor raio de curvatura. Os astigmatismos são classificados: Quanto à regularidade de cada córnea: Regular: Quando os meridianos principais da córnea estão posicionados de forma perpendicular entre si. Irregular: Quando não estão perpendiculares entre si. Quanto à posição do meridiano mais curvo da córnea: A - favor - da - regra: o meridiano mais curvo situa-se a 90º ± 15º. Contra - a - regra: o meridiano mais curvo situase a 180º ± 15º. Oblíquo: o meridiano mais curvo situa-se fora dos valores anteriores. Simétrico: quando ambos os meridianos são simétricos em relação à linha média, por exemplo, um meridiano mais curvo de um olho a 45º e o outro olho a 135º. Assimétrico: quando assimétricos em relação à linha média, por exemplo, um olho a 45º e o outro não a 135º. Quanto ao estado refrativo de cada olho: Simples: um dos meridianos da córnea é emétrope enquanto o que lhe é perpendicular é mais ou menos curvo. No primeiro caso, o astigmatismo é miópico simples e no segundo, hipermetrópico simples. Composto: os meridianos principais da córnea são amétropes desigualmente em valor. Quando as imagens desses meridianos são formadas anteriormente à retina trata-se de astigmatismo composto miópico;se posteriormente, astigmatismo composto hipermetrópico. Misto: ambos os meridianos da córnea são amétropes, sendo um míope e outro hipermétrope. Quanto à posição do meridiano mais curvo em ambos os olhos: 79

13 Principais erros de refração e sua correção cap. 03 Conóide de Sturm Trata-se da representação gráfica dos raios que atravessam um meio esferocilíndrico, por exemplo um olho com astigmatismo. Como existe diferença de curvatura nos meridianos corneanos principais, não há um ponto focal único. Cada meridiano possui seu foco. O intervalo delimitado pelos focos dos meridianos principais chamase intervalo de Sturm. O círculo de menor confusão, representa a situação em que os focos dos meridianos principais (linhas focais) encontramse igualmente equidistantes da retina. (Figura 13). Figura 13: Conóide de Sturm: Linhas Focais, Intervalo de Sturm e Círculo de Menor Confusão. 80

14 cap. 03 Principais erros de refração e sua correção Corrigindo Ametropias Indica-se um tipo específico de lente para corrigir cada tipo de ametropia: - Para miopia, lentes divergentes (ou negativas) (Figura 14) Figura 14: Lente negativa: focalizando imagem em olho míope. 81

15 Principais erros de refração e sua correção cap Para hipermetropia, lentes convergentes (positivas) (Figura 15) Figura 15: Lente positiva: focalizando a imagem em olho hipermétrope. 82

16 cap. 03 Principais erros de refração e sua correção - Para astigmatismo, lentes cilíndricas ou esferocilíndricas. (Figura 16) Figura 16: Lente cilíndrica: focalizando imagem em olho astigmata. 83

17 Principais erros de refração e sua correção cap. 03 Na miopia, o objetivo é prescrever a lente de menor poder dióptrico que proporcione a melhor visão. Na hipermetropia, os objetivos são: Prescrever uma correção que permita acomodação residual sem sintomas. Prescrever a lente de poder dióptrico que permita a melhor visão com conforto. Para correção do astigmatismo, o tipo de lente é indicado conforme a classificação do mesmo: astigmatismo simples, lentes cilíndricas astigmatismo composto, lentes tóricas (associação de lentes esféricas com lentes cilíndricas). O eixo do cilindro da lente que será prescrita é posicionado perpendicular ao meridiano que se pretende corrigir. Por exemplo: para um paciente que apresente o meridiano horizontal emétrope e o meridiano vertical hipermétrope de +2,00D (astigmatismo hipermetrópico simples), prescreve-se lente cilíndrica de poder equivalente (+2,00D) posicionada no eixo de 180º. Equivalente Esférico O equivalente esférico corresponde ao valor de uma correção esférica simples que posiciona o círculo de menor confusão do conóide de Sturm sobre a retina, obtendo assim uma imagem mais nítida. É calculado somando-se a metade da correção cilíndrica à correção esférica. Exemplos: 1. plano / -3,00 DC = -1,50 DE 2. +2,00DE / -1,00DC x 180º = +1,50D 3. -1,50DE / -0,50DC x 130º = -1,75DE 84

18 cap. 03 Tratamento convencional - correção Tratamento convencional - correção Auxílios Ópticos Para a correção clínica das ametropias, utilizamse auxílios ópticos. Os principais tipos são: óculos, lentes de contato. Para a correção cirúrgica, dispõe-se da cirurgia refrativa e de lentes intraoculares. Óculos Utilizam-se óculos com lentes corretivas dos seguintes tipos: convergentes (ou positivas) para hipermetropia; divergentes (ou negativas) para miopia; e cilíndricas para astigmatismo. Lentes de Contato Lentes de contato são utilizadas diretamente sobre a córnea, e podem, assim como os óculos, corrigir ametropias. Existem, basicamente, 2 tipos: rígidas e gelatinosas. (Figuras 17a e 17b) Suas principais indicações são: - Altas ametropias. - Anisometropias (situação em que existe diferença refracional entre os olhos) - Astigmatismos irregulares (que não obteriam boa acuidade visual com óculos) - Para a prática esportiva - Com finalidade estética Quando a miopia ou a hipermetropia ocorrem em associação ao astigmatismo, pode-se utilizar uma combinação de lentes esféricas (divergentes ou convergentes), com lentes cilíndricas. Figuras 17a e 17b: Lentes de contato rígida e gelatinosa. 85

19 Tratamento cirúrgico - prós e contras cap. 03 Tratamento cirúrgico: prós e contra Cirurgia É possível corrigirem-se as ametropias por meio cirúrgico. Na maioria das vezes, a cirurgia refrativa é realizada com aplicação de energia laser para remodelar a córnea, e pode ser uma opção de tratamento para alguns pacientes. Indicações: - Intolerância ao uso de lentes de contato - Anisometropias importantes (situação em que existe grande diferença refracional entre os o- lhos) - Esportistas - Com finalidade estética Outra possibilidade, quando há associação de ametropia e de catarata (opacificação do cristalino), é a utilização de uma lente intra-ocular (que substitui o cristalino opaco removido), com poder dióptrico calculado calculado de modo a fazer com que o paciente fique emétrope (ou próximo da emetropia) no pós-operatório. (Figuras 18 e 19) Figura 18: Catarata causando alteração na formação da imagem. Figura 19: Pós-operatório: Lente intra-ocular posicionada. 86

20 cap. 03 Tratamento cirúrgico - prós e contras Cirurgia Refrativa A cirurgia refrativa compreende os procedimentos cirúrgicos que têm por finalidade diminuir e, se possível, eliminar os erros de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo). Há que se acrescentar a essa finalidade, corretiva, a de preservar a qualidade da visão. Esta modalidade cirúrgica está presente na prática clínica de profissionais de oftalmologia há pelo menos uma década. O advento do excimer laser e o aumento dos níveis de segurança e eficácia das cirurgias refrativa tornaram esta técnica um procedimento cirúrgico previsível e confiável, o que a fez popularizar-se não só entre os profissionais da área como também entre os pacientes. Atualmente, a principal modalidade de cirurgia refrativa é a corneana, por meio do excimer laser, seja na superfície (PRK) ou lamelar (LASIK). Observa-se a atual fase da cirurgia a laser personalizada, em que a correção baseia-se nas informações fornecidas pela aberrometria, adequando a aplicação do laser às características particulares do olho de cada paciente. Com isso, procura-se aprimorar a qualidade óptica do resultado da cirurgia. Outra importante modalidade de cirurgia refrativa merece destaque: os implantes refrativos intraoculares. De um lado, os implantes fácicos, que podem ser de fixação angular, de fixação iriana e de câmara posterior. De outro, os implantes afácicos, em que se realiza a extração do cristalino transparente, com finalidade refrativa. Os procedimentos intraoculares podem ser reversíveis e, se não modificarem a superfície da córnea, melhoram a qualidade da visão. No entanto, apresentam os riscos inerentes a um procedimento intraocular e, ainda, são passíveis de questionamentos éticos. Ressalte-se que os avanços tecnológicos têm oferecido implantes e técnicas cirúrgicas cada vez mais delicados, previsíveis e seguros, antevendo-se um papel relevante dessa modalidade técnica no futuro da cirurgia refrativa. Critérios de contra-indicação cirúrgica Miopia ou astigmatismo composto: ametropia total acima de 12 D. Hipermetropia acima de 5 D. Astigmatismo superior a 6 D. Ceratocone diagnosticado ou suspeito pela topografia. Opacificação do cristalino com ou sem perda de acuidade visual. Candidatos présbitas que não aceitam a possibilidade de ter que usar correção óptica para perto após a cirurgia refrativa. Candidatos com instabilidade refracional ou idade inferior a 18 anos. Situação em que a relação risco/benefício da cirurgia parece não ser satisfatória para o candidato ou para o médico oftalmologista. Contra-indicações com base na paquimetria Teoricamente, a espessura mínima do leito residual estromal deve ser de 250 micras após a cirurgia de LASIK e 340 após a PRK. Pacientes com córneas muito finas podem ser considerados de risco em função do desenvolvimento de ectasias no pós-operatório, recomendando-se valores mínimos pré-operatórios de 500 micras para a realização do procedimento. É importante lembrar que não existem medidas de segurança absoluta. Por isso é sempre necessário levar em consideração, juntamente com a espessura, a curvatura, a refração e a idade do paciente, avaliando cada caso individualmente. 87

21 Tratamento cirúrgico - prós e contras cap. 03 Contra-indicações com base na topografia Para ablações miópicas, é ideal não ultrapassar o limite inferior de 35 dioptrias. Para cada dioptria corrigida aplana-se em média 0,70 dioptria. Para ablações hipermetrópicas, por sua vez, é ideal não ultrapassar o limite superior de 48,5 dioptrias. Para cada dioptria corrigida de hipermetropia, encurva-se em média 0,70 dioptria. As principais contra-indicações relacionadas à curvatura corneana referem-se aos casos de astigmatismos irregulares e assimétricos, representando, muitas vezes, casos de ectasias subclínicas. Condições gerais Gravidez e lactação A cirurgia refrativa deve ser contra-indicada em pacientes grávidas até o término da gravidez. Ela também deve ser contra-indicada durante a fase de aleitamento materno, em função das flutuações visuais decorrentes das alterações nos hormônios encontradas nesse período, e das medicações tópicas e orais, que podem interferir no processo de amamentação. Perfil psicológico A relação médico-paciente é fundamental na cirurgia refrativa e qualquer comprometimento na mesma deve ser considerada uma razão suficiente para postergar ou mesmo contra-indicar a cirurgia. Pacientes com perfil psicológico alterado ou em uso de psicotrópicos devem ter a cirurgia refrativa contra-indicada pelo menos durante a fase de tratamento. Pacientes com depressão e labilidade emocional tendem a se mostrar mais insatisfeitos no pós-operatório e dificultar a relação médico-paciente, bem como aqueles com grau de exigência ou tolerância acima da média, os quais devem ser analisados individualmente e com muita cautela. Histórico familiar de ectasia corneana Pacientes que possuem familiares com ectasia corneana precisam de um cuidado especial, pois a presença dos genes na mesma família é maior que na população geral. Na apresentação de qualquer alteração topográfica ou paquimétrica, a cirurgia deve ser contra-indicada. Entretanto, o histórico familiar de ectasia não representa necessariamente uma contra-indicação para cirurgia refrativa. Em caso de estabilidade refracional, exames pré- operatórios normais (após acompanhamento seriado) e idade superior a 25 anos, pode-se considerar a realização da cirurgia refrativa, preferencialmente com a técnica PRK. Presença de patologias oculares Na presença de patologias oculares prévias, é necessário um detalhado acompanhamento pré-operatório a fim de esclarecer a etiologia e o tratamento envolvidos. Ectasias corneanas O ceratocone clínico ou subclínico é considerado uma contra-indicação para a realização da cirurgia refrativa, da mesma forma que outras ectasias corneanas, como degeneração marginal pelúcida e ceratoglogo. O herpes ocular representa uma contra-indicação clássica para a cirurgia refrativa, pois a luz ultravioleta emitida pelo excimer laser e a medicação pós-operatória podem gerar uma recidiva do quadro. Degenerações ou distrofias epiteliais corneanas ou da membrana basal epitelial representam teoricamente uma contra-indicação para a LASIK. Nesses casos, deve ser indicada a PRK (com de- 88

22 cap. 03 Tratamento cirúrgico - prós e contras sepitelização mecânica ou automática com excimer laser no modo PTK), pois a realização de LASIK resulta em defeitos epiteliais no flap que interferem na cicatrização. Olho seco leve e moderado não representam contraindicações para a cirurgia refrativa, desde que sejam controlados adequadamente no préoperatório. Nesse caso, é preferível a PRK, pois causa menor lesão das fibras nervosas, devido ao fato de a ablação ser mais superficial. O processo reparativo após a cirurgia refrativa requer lágrimas em quantidade e qualidade para a cicatrização adequada. Na avaliação pré-operatória, deve-se dar especial atenção para a avaliação do filme lacrimal. O olho seco previamente à cirurgia deve ser tratado com lágrimas artificiais, suplemento alimentar, inserção de plug lacrimal para retenção de lágrimas, e, em casos especiais, não prescindir do uso tópico de ciclosporina a 0,05%. Enquanto o controle clínico adequado do olho seco não for obtido, o procedimento refrativo não deve ser realizado. Olho seco grave deve ser considerado uma contra-indica- ção para cirurgia refrativa, mesmo com a PRK. O glaucoma é considerado uma contra-indicação para a cirurgia refrativa, pois irá interferir na medida da pressão intraocular no pós-operatório, dificultando o controle da mesma. Patologias retinianas Patologias retinianas não representam contraindicação para cirurgia refrativa a laser. Preferencialmente, a PRK deve ser utilizada para minimizar a tração na base vítrea (especialmente em pacientes com descolamento de retina prévio). Em pacientes com faixa de silicone, a PRK deve ser a técnica de escolha em função da dificuldade de se encaixar o microcerátomo. Não existem estudos com dados estatísticos suficientes para correlacionar as lesões retinianas com a LASIK. Razões relacionadas às doenças sistêmicas Devemos conhecer as condições de saúde do candidato, uma vez que certas doenças sistêmicas constituem contra-indicações relativas ou absolutas. Doenças autoimunes O lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatóide e a fibromialgia, entre outras doenças, podem comprometer o sistema imune. Pessoas com o sistema imune comprometido podem apresentar cicatrização pós-cirúrgica anormal. Por esta razão, toda doença sistêmica autoimune deve estar adequadamente controlada antes de se realizar o procedimento refrativo. Diabete A cirurgia refrativa pode estar contra-indicada para pacientes que sofrem de diabete. É necessário obter a estabilização da glicemia para mensurar com exatidão o erro refrativo a ser corrigido. A presença de retinopatia diabética pode comprometer o ganho de visão por alterações retinianas. Quelóide Um estudo recente avaliou se as doenças autoimunes do tecido conjuntivo-vascular, a doença intestinal inflamatória, o diabete e a formação de quelóide, constituíam contra-indicações relativas ou absolutas para a cirurgia refrativa. De acordo com este estudo, as técnicas LASIK e PRK podem ser realizadas com segurança se estes problemas estiverem adequadamente controlados nos pacientes. O sucesso da cirurgia refrativa depende, principalmente, de um correto preparo pré-operatório. A avaliação pré-operatória deve ser considerada em três níveis: médico, em que se selecionam os candidatos de menor risco médico-cirúrgico; psi- 89

23 Tratamento cirúrgico - prós e contras cap. 03 cológico, em que se procuram adequar as expectativas do paciente à realidade de uma cirurgia eletiva, não isenta de complicações, em um olho normal; jurídico, em que se cumprem formalidades éticas e legais com o intuito de agregar segurança à relação médico-paciente e à atividade profissional do cirurgião refrativo. 90

24 cap. 03 Acomodação Acomodação Acomodação É a capacidade do olho de focalizar na retina imagens de objetos situados a diferentes distâncias. Conforme o objeto é aproximado do olho, o cristalino altera sua morfologia, conseguindo assim manter a imagem focalizada na retina (olho acomodado). (Figura 20) Figura 20: Emetropia X Acomodação: Conforme o objeto se aproxima, o cristalino se altera e consegue manter a imagem focalizada na retina (olho acomodado). O estímulo que desencadeia o mecanismo de acomodação é uma leve turvação da imagem. As principais estruturas envolvidas no mecanismo de acomodação são: cristalino, zônula e musculatura ciliar. 91

25 Acomodação cap. 03 Esse processo dinâmico ocorre de maneira fisiológica, pela mudança do formato do cristalino (Figura 21). Figura 21: Comparação na posição das estruturas envolvidas na acomodação: (A) olho não acomodado: - musculatura ciliar: relaxada - zônula: tensa - cristalino: curvatura menor (B) olho acomodado: - musculatura ciliar: contraída - zônula: relaxada - cristalino: curvatura maior 92

26 cap. 03 Acomodação Ponto Próximo de Acomodação: é a posição em que um objeto mais pode se aproximar do olho, mantendo ainda imagem nítida, momento em que está ocorrendo a máxima acomodação. Em olho emétrope, o inverso desta distância medida em metros corresponde à amplitude de acomodação em dioptrias. Ponto Remoto: é a maior distância em que um objeto pode ser colocado e ainda obter imagem nítida. Momento em que a acomodação está relaxada. Infinito = 6m. Amplitude de Acomodação: é a variação máxima possível da acomodação. Corresponde à diferença entre a Acomodação máxima e ausência da mesma. Vai-se reduzindo com o passar dos anos e é igual nos 2 olhos; caso contrário, indica existência de déficit. Apresenta redução fisiológica com o tempo (Figura 22). Ao exame nota-se ponto próximo de acomodação reduzido e grande facilidade de aceitação de lentes negativas, sendo geralmente hipermétropes utilizando lentes negativas. O diagnóstico é feito pela refração sob cicloplegia, excluindo-se, dessa maneira, a ação excessiva da acomodação. Como tratamento, recomenda-se: - evitar o uso da visão para perto por longo tempo; - relaxar a acomodação, olhando-se para longe; - uso das lentes as mais positivas que o paciente tolerar. Insuficiência de Acomodação Figura22: idade e amplitude de acomodação (AC) Espasmo de Acomodação Trata-se da redução (ou perda) prematura da amplitude de acomodação. Resulta, clinicamente, na impossibilidade de o paciente manter, de maneira confortável e por períodos razoáveis de tempo, a visão com nitidez para perto. As principais queixas costumam ser: desconforto visual, cefaléia após o ato de ler e incapacidade de manter o foco para perto. Seu diagnóstico é feito pela mudança (afastamento) do ponto próximo de acomodação. Condição geralmente associada à falta de iluminação em ambiente de trabalho/leitura e/ou a doenças sistêmicas (anemia, diabetes, neuropatias, etc) ou oculares (catarata, uveite, etc.) Condição em que há acomodação excessiva, fazendo com que a imagem formada na retina deixe de ser nítida. Ocorre principalmente em jovens (idade inferior a 30 anos), que utilizam a visão de perto por grandes períodos. Os principais sintomas são: flutuação da visão, cefaléia, desconforto visual e fotofobia. O manejo consiste na realização de exame refracional minucioso, de constatação de melhora nas condições de iluminação locais (quando necessário) e, se preciso, investigação de enfermidades sistêmicas. 93

27 Presbiopia cap. 03 Presbiopia Corresponde à perda gradual e fisiológica da capacidade de acomodação do olho com o decorrer da idade. Tem início ao redor dos 40 anos, e se deve à diminuição da elasticidade do cristalino (Figura 23). Figura 23: Olho Présbita: redução na capacidade de acomodação A principal queixa é a dificuldade de ver claramente objetos próximos. Outros sintomas podem ser fadiga aos esforços visuais e dificuldade de leitura em ambientes menos iluminados (Figura 24). Figura 24: Visão de paciente présbita: falta de nitidez para objetos próximos. 94

28 cap. 03 Presbiopia Para a correção da presbiopia, utilizam-se lentes positivas (convergentes), cujo poder dióptrico deverá ser aumentado conforme a idade do paciente avança ( piora fisiológica do quadro clínico; normalmente até +3,00 D) (Figura 25). Figura 25 Lentes Positivas focalizando a imagem em olho présbita. 95

29 Presbiopia cap. 03 Quando o paciente já utiliza óculos para correção de erros refrativos pré-existentes, lentes positivas serão adicionadas. Poderá utilizar então óculos específicos para leitura ou associá-los na forma de lentes bifocais ou lentes multifocais. O valor exato a ser adicionado é individual, devendo ser levadas em consideração as atividades habituais do paciente. Busca-se o menor valor possível, visto que valores maiores limitam a distância focal de leitura. A adição, idealmente, deve ser igual em ambos os olhos, pois se busca igualar a distância focal bilateral. Seguem-se os passos para se obter a adição correta para perto: Determinar a refração para longe Conforme a idade, orientar o valor aproximado da correção: 40 ANOS ADIÇÃO DE 0,50 D 45 ANOS ADIÇÃO DE 1,00 D 50 ANOS ADIÇÃO DE 1,50 D 55 ANOS ADIÇÃO DE 2,00 D 60 ANOS ADIÇÃO DE 2,50 D 65 ANOS ADIÇÃO DE 3,00 D Testa-se a adição para perto, considerando-se as necessidades visuais de perto do paciente e refina-se, caso preciso. OBS: sempre perguntar a distância de visão próxima que o paciente necessita (p. ex. costureira, músico, usuário de computador, etc.) prescrever valor mínimo de adição para perto necessária ao paciente. 96

30 cap. 03 Presbiopia Prescrição de Bifocais Existem vários modelos de lentes bifocais. (Figura 26). Figura 26: Lentes Bifocais em diferentes desenhos da película de adição para perto. Cada uma apresenta indicações, que podem ser assim classificadas, para melhor compreensão: 1. Quanto ao estado refracional: hipermetropia (moderada ou alta) - se adição maior que +1,50D = Kriptok - se adição menor que +1,50D = Ultex 3. Quanto ao astigmatismo: valor do meridiano vertical maior que adição: Ultex valor do meridiano vertical menor que adição: Biovis ou Panoptik valor do meridiano vertical igual a adição: Kriptok miopia ou baixa hipermetropia - qualquer adição = Flap-top 2. Quanto à diferença do poder dióptrico para longe e adição: longe menor que adição = Panoptik ou Flap-top longe maior que adição = Ultex longe igual à adição = Kriptok 4. Outras situações: Afácicos: - Com iridectomia periférica - Panoptik ou Flaptop - Com iridectomia em setor Ultex ou Kriptok 97

31 Cicloplegia cap. 03 Cicloplegia Corresponde à paralisação temporária da acomodação, ou seja, da ação dos músculos ciliares. Está indicada em exames de refração, principalmente em crianças, adolescentes e adultos jovens, uma vez que o resultado do exame assim feito poderá ser mais acurado. É realizada de maneira farmacológica, com o uso de colírios parassimpatolíticos. É importante diferenciá-la de midríase, que é a simples dilatação da pupila, sem mudança da acomodação, utilizada, por exemplo, para exame de fundo de olho. As principais drogas para cicloplegia e suas características estão descritas na Tabela a seguir: Tabela: Drogas utilizadas para obterse cicloplegia ocular. Tropicamida 1% Ciclopentolato 1% Atropina 1% Efeito Ação Classe máximo total Midríase Cicloplegia Dose Efeitos Colaterais (Freqüentes) cicloplégico min 4-10 hs curta duração curta duração 1 gota 5/5min 2-3x - Aumento da PIO - Distúrbio de comportamento - Boca seca fenil-hidroxi-cicloacetil-dimetil-ami no-etanol min hs menos intensa média duração 1 gota 10/10min 2-3x - Sonolência Efeitos colaterais raros: - agitação -alucinações -ataxia -convulções -psicose antagonista da acetilcolina 6-24 hs dias longa duração longa duração 1 gota 8/8h 1 dia - Toxicidade sistêmica OBS: pelo maior risco de toxicidade e duração de efeito, não recomendada para exame de refração - Antídoto: prostigmine 5mg 1ml EV 98

32 cap. 03 Refração Exame de refração ocular Para prescrever óculos, é preciso inicialmente fazer a refratometria, ou seja, medir o poder dióptrico necessário da lente que corrija a alteração refracional do paciente. Pode ser feita de duas formas: subjetiva e objetiva. Na refratometria subjetiva, há participação ativa do paciente para definir o poder dióptrico da correção. Ele próprio, durante o exame, informa qual a melhor opção de lente. Pode ser utilizado o refrator manual ou a caixa de prova (Figuras 27 e 28). Figuras: 27: Refrator manual Figuras: 28: Caixa de prova e armação de prova 99

33 Refração cap. 03 Na refratometria objetiva, utilizam-se os seguintes equipamentos: retinoscópio e refrator de Green ou refrator automático. (Figuras 29 e 30) Não há participação ativa do paciente na determinação do erro refrativo que é mensurado pelo examinador ou pelo refrator automático. Após o resutado do exame objetivo, é recomendável realizar-se o exame subjetivo, com intuito de refinar o resultado final, a fim de prescrever lentes que proporcionem melhor visão associada à maior conforto visual. Figuras 29: Refrator automático Figuras 30: Retinoscópio 100

34 cap. 03 Refração Cilindro cruzado Trata-se de exame subjetivo que busca identificar o eixo e o poder do astigmatismo. Para realizar tal exame, é necessário utilizar o cilíndro cruzado em conjunto com o refrator de Green ou com a caixa de prova. O cilíndro cruzado é uma lente que possui dois cilindros de valores opostos em posições perpendiculares entre si. (Figura 31) Figura 31: cilíndro cruzado: o poder do cilíndro na horizontal é de +0,25D e na vertical -0,25D. O eixo representado pelo cabo apresenta poder nulo e identifica o eixo em que o cilíndro cruzado é posicionado. O intuito do uso do cilíndro cruzado é atuar no intervalo de Sturm. Comparam-se duas posições do cilíndro cruzado, uma afastará as linhas focais dos eixos principais, aumentando o círculo de menor confusão, acarretando uma pior imagem. Em contrapartida, a outra posição atuará de maneira oposta, aproximando as linhas focais, diminuindo o círculo de menor confusão e assim melhorando a imagem. O exame busca o eixo em que há equilíbrio entre as duas posições, ambas com a mesma formação de imagem. Isso indica que o cilíndro cruzado está no eixo correto para buscar a correção do astigmatismo. Uma vez definido o eixo, é necessário refinar-se o poder dióptrico do cilíndro que será utilizado. De maneira prática, esse exame pode ser realizado: 101

35 Refração cap. 03 Identificação do eixo: é necessário, primeiramente, definir qual cilíndro será usado (no nosso meio geralmente são utilizados cilindros negativos). Utilizando o cilíndro negativo, posicionar o cilíndro cruzado no eixo em que houve alteração de imagem na identificação do astigmatismo (à refração). Testar as duas posições. Caso não haja alteração, já se encontra posicionado no eixo exato. Se houver diferença, mover o eixo do cilíndro no sentido do cilíndro cruzado negativo. Repetir o procedimento até posicionar o eixo de maneira que o paciente não perceba diferença na formação de imagem entre eles. Caso o paciente relate melhora numa posição e, depois de nova tentativa, perceba melhora no sentido contrário, o eixo final está na metade da distância entre os dois. Poder do cilíndro: o cilíndro cruzado é rodado a 45º da posição utilizada para o refinamento de eixo. Comparar as duas posições, a que adiciona poder e a que subtrai. Repetir esse procedimento até obter a melhor acuidade visual. Teste bicromático É um teste subjetivo que busca refinar o grau final da refração. Serve apenas para pequenas diferenças, em torno de 0,50D. Baseia-se no princípio da decomposição da luz e na aberração cromática do olho: quando um raio de luz branca passa por um prisma, sofre difração, que é a decomposição da luz em diferentes comprimentos de onda, representados por um espectro de cores. Tal fenômeno também ocorre com a passagem da luz pelo olho. Além da difração, ocorre também refração, ou seja, mudança na trajetória dos raios. Pela diferença de velocidade e de comprimento de onda, a luz vermelha sofre menor refração, e a luz violeta, maior. (Figura 32). Figura 32: Difração da Luz. 102

36 cap. 03 Refração Para o exame, são padronizadas as cores verde e vermelha, pois estas apresentam desvios simétricos em relação à cor amarela, a qual é utilizada como referência, porque apresenta mais brilho na retina. Na situação de emetropia, quando o paciente olha para uma tabela com fundo verde e vermelho, sua percepção de nitidez é a mesma para ambas as cores. (Figura 33). Figura 33: Emetropia: luz amarela sobre a retina; nitidez semelhante entre fundo verde e vermelho. O míope percebe com mais nitidez as letras sobre o fundo vermelho; o hipermétrope, sobre o fundo verde (Figura s 34 e 35). Figura 34: Miopia: luz vermelha mais próxima da retina. 103

37 Refração cap. 03 Figura 35: Hipermetropia: luz verde mais próxima da retina. O exame deve ser realizado da seguinte maneira: Uma vez corrigido o erro refracional, perguntar para o paciente quais optotipos são percebidos com melhor nitidez (mais negra); as possíveis situações são: - optotipos vistos de igual maneira em ambos os fundos: exame refratomértico balanceado - visão melhor dos optotipos sobre o fundo verde: hipemétrope não corrigido ou míope hipercorrigido. Nesse caso, adicionar lentes positivas até igualar a nitidez - visão melhor dos optotipos sobre o fundo vermelho: míope não corrigido ou hipermétrope hipercorrigido. Adicionar lentes negativas. Retinoscopia ou Esquiascopia É um exame objetivo com o intuito de obter o grau refracional do paciente. Possui extrema importância na prática clínica. Para realizá-lo é necessário utilizar o retinoscópio em conjunto com o refrator manual (Green) ou a caixa de prova. O exame consiste em projetar uma faixa de luz do retinoscópio no olho do paciente e observar as características da imagem formada na pupila. Dessa maneira, é possível guiar a adição ou a subtração de lentes corretivas e também identificar e corrigir possíveis astigmatismos. Etapas do exame: - o retinoscópio deve estar com a luz em intensidade máxima, e a faixa apresentar a maior largura possível. - posicionar o paciente atrás do Green e iniciar o exame com lentes planas. - o médico deve posicionar-se 0,5m anteriormente ao Green. - incidir a faixa de luz no olho direito do paciente, posicionando-a no sentido vertical e movimentando-a no sentido horizontal ( varrendo a 180º). - observar a imagem formada; os possíveis resultados são: a. a faixa e a imagem movimentam-se no mesmo sentido: trata-se de um estado de hipermetropia ou de miopia (até 2,00D). Adicionar lentes positivas. (Figuras 36a e 36b) 104

38 cap. 03 Refração Figura 36a: Reflexo pupilar movimentando-se no mesmo sentido que a faixa. Figura 36b: Visibilização do reflexo pupilar pelo examinador 105

39 Refração cap. 03 b. a faixa e a imagem movimentam-se no sentido oposto: trata-se de um estado de miopia acima de 2,00D. Adicionar lentes negativas. (Figuras 37a e 37b) Figura 37a: Reflexo pupilar movimentando-se no sentido oposto da faixa. Figura 37b: Visibilização do reflexo pupilar pelo examinador. 106

40 cap. 03 Refração c. a faixa produz uma imagem estática, e há brilho pupilar: situação de neutralização da ametropia. (Figura 38) A posição da faixa de luz é sempre perpendicular ao eixo a ser examinado (eixo de varredura ). Astigmatismo É possível definir a presença de astigmatismo ao exame inicial caso haja diferença de valores entre os eixos e/ou se a inclinação da imagem for diferente da faixa de luz. O eixo do astigmatismo é encontrado da seguinte forma: Figura 38: Neutralização: brilho pupilar. - incidir a faixa, posicionando-a no sentido horizontal e movimentando-a no sentido vertical ( varrendo a 90º). - realizar as mesmas etapas, buscando a neutralização nesse eixo. - montar a cruz óptica baseada no resultado do exame. - prescrever a correção final obtida. O resultado é registrado na forma da cruz óptica, que é a representação gráfica dos eixos examinados. O modelo abaixo mostra como deve ser representado o resultado (Figura39): - seus valores transcritos (descontada a distância em que o exame foi realizado). - registro da posição dos eixos. A distância do exame é de fundamental importância, pois influencia na formação da imagem a ser pesquisada e deve ser sempre descontada do valor final de cada eixo pesquisado. Por exemplo, para um exame realizado a 0,5m, deve-se descontar 2,00D em cada eixo. - Se não houver inclinação da imagem e somente diferença de valores entre os eixos, conclui-se que o eixo encontra-se a 90º ou a 180º. - Se houver diferença de inclinação da imagem, é possível obter os eixos principais inclinando-se a faixa de luz até posicioná-la paralelamente ao reflexo. Para isso, utiliza-se a alavanca do aparelho (Figura 40). Nesse momento, os eixos serão o coincidente com a faixa e o perpendicular a este. O poder do astigmatismo é encontrado pela diferença de valor entre os eixos. Para obter o resultado final da correção, basta se basear na cruz óptica obtida durante a retinoscopia e seguir os passos abaixo: - definir inicialmente qual tipo de cilindro será utilizado (geralmente negativo). - definir a correção esférica: utilizando-se o cilindro negativo como base, partir do eixo com o valor mais positivo (caso se opte pelo positivo, partir do eixo mais negativo). - calcular o poder do cilindro negativo que será utilizado (valor encontrado pela diferença dos valores entre os eixos). - posicionar o cilindro negativo perpendicularmente ao eixo em que estará atuando. 107

41 Refração cap. 03 Meridiano Horizontal Meridiano Vertical Meridiano Horizontal Meridiano Vertical Figura 39: Cruz óptica. Figura 40: Retinoscopia e astigmatismo. 108

42 cap. 03 Refração Miopização (Fogging) Esta técnica de exame é utilizada com o intuito de excluir o componente acomodativo em exame refracional dinâmico, ou seja, sem o uso de cicloplégicos. É baseada no conhecimento de que a acomodação é estimulada por pequena turvação na formação da imagem retiniana. Uma grande turvação da imagem suprime o estímulo acomodativo. De maneira prática, o paciente é colocado em situação em que se adiciona lente de +3,00D à frente de um de seus olhos, que já estaria em situação de emetropia (natural ou com uso de correção). Uma vez suprimido o estímulo acomodativo, realiza-se o exame refratométrico do olho contralateral. Na etapa seguinte, trocar a adição de lado e refratar o outro olho. Lensômetro Este aparelho mede poder dióptrico de lentes corretivas. Caso o paciente já faça uso de óculos, é interessante começar o exame refracional por essa etapa. Sabendo-se o valor da correção em uso, pode-se utilizá-lo como referência para verificar se houve alteração. Pode ser feito com lensômetro manual ou automático Refrator automático É um equipamento que apresenta muita praticidade no dia-a-dia ambulatorial. Tem o intuito de fornecer um resultado aproximado do erro refracional do paciente por meio de exame objetivo. Existem modelos que permitem realizar refinamento subjetivo (com participação ativa do paciente) para um resultado mais apurado. Transposições de lentes É possível fazer a conversão de uma prescrição com cilindro positivo por negativo e vice-versa. Seguir os seguintes passos: - realizar a soma algébrica da correção esférica e cilíndrica - manter o valor do cilindro, porém modificar seu sinal - modificar o valor do eixo: somar 90º ao valor inicial; caso a soma do resultado ultrapasse 180º, subtrair 90º. Exemplos: 1. +0,50DE <> -1,00DC X 180º = - 0,50DE <> +1,00DC X 90º 2. -0,75DE <> -1,50DC X 80º = -2,25DE <> +1,50DC X 170º 3. Plano <> -0,50DC X 140º = -0,50DE <> +0,50 X 50º Mesmo após o resultado do exame objetivo, é recomendável realizar-se o exame subjetivo, com o intuito de refinar o resultado final, a fim de pres-crever lentes que proporcionem maior conforto visual. 109

43 Refração cap. 03 Prescrição A prescrição de óculos deve conter os seguintes itens (Figura 41): Figura 41: Modelo de prescrição. 110

44 cap. 03 Auto-avaliação Auto-avaliação 4. Assinale a alternativa correta: 1. A prescrição apresentada pelo paciente é +3,00D<>-2,00DC X 70. Baseados nessa informação, podemos afirmar que: a. Trata-se de um astigmatismo misto. b. Trata-se de um astigmatismo hipermetrópico composto. c. Trata-se de um astigmatismo hipermetrópico simples. d. Trata-se de um astigmatismo miópico composto. 2. Em relação ao teste verde e vermelho, concluise que: a. Um paciente míope hipercorrigido vê com maior nitidez a imagem em fundo vermelho. b. Um paciente míope hipocorrigido vê com maior nitidez a imagem em fundo verde. c. Um paciente hipermétrope hipocorrigido vê com maior nitidez a imagem em fundo vermelho. d. Um paciente hipermétrope hipercorrigido vê com maior nitidez a imagem em fundo vermelho. 3. Qual das alternativas abaixo corresponde ao equivalente esférico (EE) e à transposição de lente (TRNSP) da seguinte correção: +1,00DE <> -5,00DC X 140º a. EE=-4,00DE / TRNSP= -1,00DE <> +5,00DC X 230º b. EE=-1,50DE / TRNSP= -4,00DE <> +5,00DC X 50º c. EE= -1,50DE / TRNSP = +5,00DE <> -1,00DC X 50º d. EE= -1,50DE / TRNSP= -4,00DE <> +5,00DC X 230º a. Na miopia a imagem se forma atrás da retina e necessita, para sua correção, de lentes negativas. b. Na hipermetropia a imagem se forma antes da retina e para sua correção utilizam-se lentes cilíndricas. c. Na miopia a imagem forma-se antes da retina e utilizam-se para sua correção lentes divergentes. d. Na hipermetropia a imagem se forma antes da retina e para sua correção utilizam-se lentes divergentes. 5. Assinale a alternativa correta: a. A midríase é ausência de acomodação, realizada por meios farmacológicos. b. A cicloplegia consiste simplesmente na dilatação da pupila. c. A cicloplegia está indicada na realização de exames de refração em jovens. d. A midríase representa o fechamento iriano e está relacionada a patologias de sistema nervoso central. 6. Quanto à presbiopia, podemos afirmar que: a. Para sua correção, é necessário prescrever lentes com poder divergente. b. Trata-se do ganho fisiológico da capacidade acomodativa com o envelhecimento. c. Sua apresentação clínica se traduz pela dificuldade de ver objetos a longas distâncias. d. Corresponde opticamente à perda da capacidade convergente do cristalino; deve-se prescrever nesses casos lentes positivas. 111

45 Auto-avaliação cap Quanto a refração, qual alternativa abaixo está correta: a. A refração subjetiva consiste no exame realizado sem a cooperação do paciente. b. A refração objetiva consiste no exame realizado com a participação do paciente de maneira ativa. c. Os principais equipamentos utilizados para realizar uma refração subjetiva são: refrator de greens e a caixa de prova. d. A refração objetiva resulta na melhor correção, não havendo a necessidade de retestá-la. 8. Assinale a correta: a. Na presbiopia, o paciente perde a capacidade de dilatação pupilar. b. A presbiopia acontece pela perda gradual da acomodação e as lentes negativas são as indicadas para sua correção. c. O paciente présbita sem outros erros refracionais consegue visualizar imagens próximas com maior nitidez. d. Lentes convergentes são adicionadas à correção refracional do paciente para melhorar a visão de perto de présbitas. 9. Sobre a cicloplegia, é correto: a. Colírio de atropina tem o efeito mais fugaz. b. Ciclopentolato é usado em crianças devido ao efeito mais rápido. c. Tropicamida é usada para midríase mas não tem efeito de cicloplegia. d. Ciclopentolato pode causar alucinações. 10. Assinale a correta: a. Pacientes afácicos usualmente necessitam de lentes negativas. b. Lentes de contato tem adaptação pior em anisometropias do que os óculos. c. Pacientes afácicos usualmente necessitam de lentes positivas. d. Sempre se prescreve o máximo de adição para o présbita. 11. A refracão na criança: a. sempre que possível deve ser feita de maneira objetiva e subjetiva. b. ciclopentolato é o colírio de escolha devido a sua segurança no uso pediátrico. c. o uso de correção adequada ajuda a prevenir e/ou tratar a ambliopia. d. há 2 respostas corretas. 112