A responsabilidade do enfermeiro na humanização da assistência em terapia intensiva neonatal

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1 A responsabilidade do enfermeiro na humanização da assistência em terapia intensiva neonatal Regina Maria J. Costa Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maria de Jesus Pereira do Nascimento Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Este artigo faz uma abordagem sobre a assistência ao recém nascido em UTI neonatal, com ênfase na necessidade de interação precoce entre a família e a criança, hoje vista, não só como uma importante forma de estabelecer e manter o vínculo entre ambos, como de prevenir as diferentes reações que os pais podem apresentar por terem sido privados dessa interação. São sugeridas algumas medidas que as equipes de enfermagem e médica podem adotar a fim de que a assistência à criança e à família, nessas unidades, possa se tomar mais humanizada. Descritores: Relação mãe filho; Enfermagem neonatal; Cuidados intensivos. Costa RMJ, Nascimento MJP. A responsabilidade do enfermeiro na humanização da assistência em terapia intensiva neonatal. Rev Enferm UNISA 2001; 2: INTRODUÇÃO Humanizar, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), significa cuidar do paciente, independente de sua faixa etária, como um todo, englobando o contexto familiar, social, e valorizando as características do gênero humano (KNOBEL; NOVAES; KARAM, 1999). A assistência neonatal, nas últimas décadas, tem alcançado níveis de sucesso relevantes em função do aumento da possibilidade de sobrevida do recém nascido (RN ) de alto risco. Graças ao avanço da tecnologia aplicada a este setor, o atendimento às crianças pré termo e de extremo baixo peso, tem sido uma grande conquista. Mas, enquanto este modelo de assistência vem se mostrando eficaz no aspecto tecnológico, observa se, na prática assistencial, um certo descaso, ou mesmo, a não valorização de uma assistência que contemple o biopsicossocial e espiritual da criança e da família, aspecto que se reveste da maior importância em se tratando de RN em estado crítico. MALDONADO apud BELLI (1995) refere que vários estudos vêm tentando comprovar a existência de um período sensível para a mãe nas primeiras horas após o parto, por ser o momento mais propício à formação de um vínculo afetivo com o bebê. Mas, apesar da interação precoce e contínua entre a mãe e o RN, logo após o nascimento, ser de inquestionável importância, ela pode vir a ser prejudicada, nos casos de prematuros mal formados ou doentes, ainda na sala de parto, quando se priorizam os cuidados físicos imediatos ao RN, impossibilitando ao binômio mãe filho esse primeiro contato, fundamental para iniciar uma relação afetiva e saudável entre ambos. Para BELLI (1995), as mães devem ver seu filho ao nascer, mesmo que por alguns segundos, pois essa breve visão do filho poderá ajudá las a perceberem a realidade da situação e, muitas vezes, dissipar fantasias sobre a aparência da criança. Sobre o assunto, ASHLEY MONTAGU apud BELLI (1995) acrescenta que a necessidade de contato materno íntimo e prolongado é muito maior na relação mãefilho, servindo não só a importantes funções psicológicas, com às de natureza fisiológica do período puerperal. Os estudos mostram o quanto a hospitalização traz conseqüências negativas, inclusive transtornos comportamentais no que se refere à relação familia paciente, principalmente no período em que o contato seria uma 40

2 continuidade do processo de gerar e parir um filho. A separação, logo após o nascimento, pelo bebê ter nascido em estado crítico, pode ser prejudicial e desastrosa para ambos. Por isso, se faz necessária uma assistência mais humanizada, realizada por uma equipe profissional capacitada, que propicie à família condições a uma interação efetiva com seu filho o mais precocemente possível, e de forma contínua; a mãe sentir se á extremamente importante em poder auxiliar nos cuidados ao seu filho. Esse aspecto encontra apoio em NASCIMENTO (1985) quando refere que a assistência humanizada poderá evitar uma série de desordens emocionais, tanto para a criança quanto para a família, e para que isso não ocorra, sugere que a equipe de enfermagem, em especial, o enfermeiro, esteja sempre presente, valorizando e incentivando o contato precoce da família com o seu filho. Em seu estudo, a autora revela que as mães não eram bem vindas aos cuidados diários e constantes a seus filhos, e que esta resistência partia da equipe de enfermagem. Portanto, a assistência humanizada ao RN em uma UTI neonatal depende, em parte, da conscientização do enfermeiro sobre a importância do contato precoce e contínuo dos pais com seu filho, do incentivo a sua participação na assistência à criança, ensinando os como auxiliar nos cuidados, orientando os, supervisionando os e dando lhes o apoio psicológico de que necessitam. É importante esclarecer que a implantação de visitas livres na UTI, como afirma GOMES (1999), não assegura a aproximação da família de seu bebê, pois os profissionais necessitam ser instrumentalizados para assistir à família, considerando a parte do seu cuidado de enfermagem. Para evitar que essa atitude, comprovadamente danosa ao desenvolvimento psicossocial da criança, se perpetue, a participação da família nos cuidados à criança, é uma temática que vem sendo explorada em vários estudos. A maioria deles enfatiza a importância dos cuidados matemos e da permanência dos pais junto ao seu filho, durante a hospitalização, como forma de preservar o apego e o vínculo, e de prevenir os maus tratos e o desenvolvimento inadequado provocados pela separação mãe filho nesse período (SCOCHI, 1998). Ainda sobre esta temática, REICHERT; COSTA (2001) afirmam que a separação precoce do binômio mãe filho pode interferir, na mulher, quanto a sua capacidade de ser mãe, e pode resultar no desenvolvimento de personalidades psicopáticas, delinqüência e maus tratos para a criança. Os autores defendem o contato da mãe com o bebê, afirmando que ele é o necessário para o crescimento, a percepção e as reações emocionais da criança. Contudo, o que se percebe, na prática, é o despreparo dos enfermeiros para envolver a família no cuidado à criança, levando os a se preocuparem mais com a burocracia da unidade, enquanto as atividades de apoio à família, se tomam secundárias, e realizadas apenas por ocasião da alta hospitalar, de maneira informal e assistemática, ficando a mãe, mesmo após meses de hospitalização do seu filho, insegura com relação aos cuidados que ela terá que prestar a partir dali. A permanência da família no período de hospitalização do filho implica em mudanças na planta física da instituição, dando lhes condições mínimas de conforto, descanso, refeições tranqüilas, e condições de atender a seu filho. É necessário, ainda, de acordo com GOMES (1999), que haja uma reflexão a respeito das rotinas hospitalares e da trama de relações sociais complexas e cristalizadas das instituições onde predomina a burocracia, o poder, a hierarquização, a rigidez e a administração não participativa. A permanência da mãe ao lado da criança hospitalizada é um direito de cidadania, garantido pela Lei n de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente) no seu Art. 12 (TAVARES, 1995). Apesar de existir há mais de uma década, ela continua sendo apenas parcialmente cumprida pelas instituições de saúde. Em muitas delas, mesmo que não seja permitido aos pais ficarem com seus filhos, eles sempre são vistos como intrusos na unidade, e considerados agentes dificultadores do trabalho da equipe de enfermagem. Diante da relevância do tema, é que se optou por realizar este estudo, fundamentado, também na vivência e experiência das autoras na área, com os objetivos de 1) aprofundar o conhecimento sobre a humanização na UTI neonatal; 2) conscientizar os enfermeiros quanto a importância da humanização da assistência da UTI neonatal; 3) dar subsídios aos enfermeiros para o cuidado centrado a família, e portanto mais humanizado. SENTIMENTOS E REAÇÕES DOS PAIS COM FILHOS INTERNADOS EM UTI NEONATAL A gravidez e o parto são motivos de grande expectativa para os pais, que esperam e programam um nascimento feliz, não se preocupando com a possibilidade de um parto prematuro ou de risco. Para a família, um parto prematuro é sempre inesperado; os pais ficam desorientados, não sabem como agir, sendo suas reações as mais imprevisíveis. Os traços familiares que eles buscam nos filhos recém nascidos dificilmente são identificados nos bebês prematuros pequenos, despertando neles a lembrança de um bebê acabado (SCOCHI, 1998). O risco de vida extra uterina para o RN que nasce antes de trinta e sete semanas é grande, devido à imaturidade dos seus órgãos. A prematuridade e o baixo peso ao nascer são causas importantes de mortalidade perinatal, e um nascimento antes da data prevista é uma possibilidade quase nunca considerada pelos pais. SCOCI41 (1998) afirma que os pais desse grupo de crianças também são considerados uma população de risco, por apresentarem vários sentimentos e dificuldades ao cuidar dos filhos, necessitando de apoio durante a internação e após a alta hospitalar. E PIERRE BUDIN apud KLAUS; KENNEL (1998), salienta a importância para um RN, em estado crítico, e sua família, de uma abordagem que favoreça a interação precoce e contínua entre ambos após o nascimento, criando um vínculo que irá estabelecer um compromisso emocional fundamental para estimulá la a cuidar do seu filho, pois mães que foram separadas precocemente dos filhos, perdem logo 41

3 o interesse por aqueles que não puderam cuidar ou ninar. A ausência deste compromisso, segundo BELLI (1995), pode gerar perturbações de vinculação, e constituir-se em uma das circunstâncias que leva a criança a ser maltratada e a não se desenvolver adequadamente. Para BELLI (1995), a primeira visita à UTI neonatal pode ser deprimente; os termos cuidados intensivos ou estado critico trazem à mente situações negativas que normalmente significam para a família uma piora das condições físicas, do RN, colocando-o próximo à morte. Todos aqueles aparelhos, fios, monitores ligados à criança que, na maioria das vezes, está confinada numa incubadora, propiciam este sentimento negativo. A preocupação da mãe com a recuperação e sobrevida do filho, o sentimento de culpa, os fatores socioeconômicos e a privação do vínculo mãe e filho são itens que podem influenciar a estabilidade familiar. Segundo o autor, os pais precisam de apoio do médico, do enfermeiro, e de uma explicação realista do prognóstico, para que possam compreender a doença do filho e o porque de todo o equipamento existente para o cuidado dele. No que se refere à assistência à família do RN de alto risco, SANCHES & VIEGAS apud NASCIMENTO (1985) dizem que a equipe de saúde deve possibilitar, ao máximo, o contato mãe filho, com acesso livre às unidades, orientando a a tocar, acariciar, falar com ele, reforçando, assim, a manutenção do vínculo afetivo entre ambos. No contexto do cuidado, os pais devem ser considerados como membros da equipe de assistência, e não como visitantes. Pais de crianças prematuras ou doentes, na maioria das vezes, estão dominados por sentimentos de culpa, ansiedade e apreensão pelo que possam ter feito ou deixado de fazer durante a gravidez, e ter motivado o estado atual do RN. Tais sentimentos se acentuam quando a mãe percebe, ou supõe, que não sabe atender às necessidades do seu filho com a mesma habilidade do pessoal de enfermagem. Nessa situação, é importante que a equipe perceba essa insatisfação da mãe e procure uma relação enfermagem família satisfatória, atendendo às necessidades dela, de cuidar do seu filho, simultaneamente aos cuidados prestados pela equipe de enfermagem BELLI, 1995). Segundo MAZZOLA e col. apud BOLL (1984), antes do enfermeiro tentar ajudar a família a conviver com uma crise, ele deve estar atento as suas próprias atitudes e sentimentos, devendo ser capaz de empatizar com a família, e ainda ter habilidade para gerar o sentimento de aceitação. Famílias e pacientes que esperam uma cura quase milagrosa através da moderna tecnologia, necessitam de ajuda para se adaptarem realisticamente à situação; seu comportamento pode ser de completo desamparo, até a manifestações de agressão e hostilidade. Segundo o autor, a disponibilidade do enfermeiro de inteirar a família sobre a situação, cria esse sentimento de aceitação; uma breve explicação sobre procedimentos e aparelhos usados, inibem a ansiedade pelo fato de diminuir o medo do desconhecido, fazendo com que ela se sinta menos negligenciada. As mães, ao se depararem com seus filhos, experimentam sentimentos de incompetência e frustração por não terem dado à luz ao filho sonhado, e a separação decorrente da internação do bebê, gera nos país tristeza, medo, estresse e culpa, pois eles encontram se fragilizados e inseguros quanto à vida do seu filho. KLAUS & KENNELL apud SCOCHI (1998) descrevem esse processo como uma reação de luto que os pais sentem pela perda do bebê perfeito que não tiveram. Sobre esses sentimentos (medo, culpa, tristeza, estresse), LAMY (1995) afirma que eles podem ser atenuados ou reforçados conforme a oportunidade que os pais tenham de participar, de alguma maneira, nos cuidados do seu filho. Para SCOCHI (1998), os primeiros contatos entre mãe e filho são uma experiência difícil e angustiante para ambos, pois é quando experimentam sentimentos de medo, dúvida, afeição, e somente depois começam a se conhecer e estabelecer, de maneira gradativa, o apego. 0 autor acrescenta que, neste período, a frustração da mãe de não poder pegar o bebê no colo e aconchegá lo, é muito forte, além do medo de tocá lo e acariciá lo em uma incubadora; e que os aparelhos ligados ao bebê, o toma um ser muito frágil, tendo ela receio de aproximar se dele. Essa reação está associada, não só ao estado crítico da criança, mas à auto estima da mãe que está afetada pelo medo de fazer mal ao filho, sentindo se incapaz de cuidá lo. Sabe se que pais de bebês prematuros, que ficam longos períodos internados, têm grande risco de não conseguirem desenvolver uma relação afetiva e harmoniosa com seus filhos. Estudos de KLAUS; KENNELL (1998) apontam para uma maior ocorrência de abuso, maus tratos, e espancamento entre essas crianças, ficando incerto o desenvolvimento futuro delas. SCOCHI (1998) refere que as pesquisas que envolvem questões emocionais e comportamentais, mostram que a assistência aos pais de RN prematuros com extremo baixo peso, é essencial para pais e filhos, pois este contato inicial, contributivo para a formação de vínculo, irá permitir que se tenha uma melhor compreensão do impacto do nascimento dessas crianças no contexto familiar. O amor ou ligação amorosa é definido por Maus & Kennell apud WIGGINS (1999) como um relacionamento único e específico entre duas pessoas que dura através de anos. Eles descrevem a relação entre mãe e filho como sendo, talvez, a ligação mais forte existente entre seres humanos, representando a mola propulsora para as relações subseqüentes na vida da criança; e que durante toda a vida, a força e as características dessa relação, influenciarão o caráter das ligações futuras que essa criança estabelecerá com outros indivíduos. OS DIREITOS DA CRIANÇA E DA FAMÍLIA A UMA ASSISTÊNCIA HUMANIZADA. Tanto as pesquisas como os eventos científicos na área infantil têm discutido a questão da humanização da assistência ao RN de risco, e a participação dos pais nos seus cuidados. Há uma necessidade de ir além da participação dos pais, contemplando o contexto social e familiar de cada criança, propiciando lhes uma assistência mais integral. 42

4 Entretanto, as dificuldades estão em adequar as propostas à realidade específica de cada instituição. Algumas ainda esbarram em problemas que dificultam essa assistência; a falta de recursos humanos especializados e conscientes das vantagens desse processo, é um deles, e faz com que algumas instituições não cresçam nessa abordagem importante, tanto para a família como para a própria instituição. Com os benefícios ao neonato e à família, a recuperação e alta virão mais cedo, o que constitui também, vantagem para a instituição. Para tanto, é necessário uma equipe envolvida com esse processo, que estabeleça normas de condutas que venham a favorecer a adaptação dos pais à situação momentânea do seu filho, e o conseqüente fortalecimento da ligação entre eles. Essas normas incluem o acesso livre dos pais ao berçário, o incentivo ao contato físico precoce com o RN, a implantação de grupos de apoio que envolvam uma equipe multiprofissional, o incentivo ao aleitamento materno, o apoio de outros pais de bebês prematuros que possam dar relatos sobre suas experiências anteriormente vividas, e a permissão para que a mãe execute cuidados diretos ao seu filho, ajudando a a se sentir capaz de cuidá lo. Essas medidas são apoiadas por SCOCHI (1998) quando recomenda que, durante a internação da criança, os pais tenham acesso a grupos de apoio e de discussão ou palestras proferidas por pessoas que já passaram por experiências semelhantes, e por KLAUS& KENNELL apud SCOCHI (1998), ao referirem que grupos de pais prematuros têm sido formados, em várias unidades neonatais, para discussões, e os relatos documentados dessas experiências sugerem que eles encontram, além do apoio, um considerável alívio pela oportunidade de conversar, expressar e compartilhar seus sentimentos mais íntimos. Sanches Viegas apud NASCIMENTO (1985) sugerem, ainda, mudanças nas rotinas hospitalares e maternidades, em que a entrada das mães nos berçários de prematuros, seja apoiada sem restrições, dando lhes o direito de auxiliar nos cuidados ao seu filho. SCOCHI (199 8) afirma que o método da mãe canguru é uma das formas de cuidar mais eficazes para o binômio mãe filho; aumentando a lactação materna, garante se o aquecimento natural, a confiança da mãe nos cuidados ao filho e a formação do vínculo e apego. Porém, os objetivos almejados com a adoção da mãe canguru e outras práticas alternativas, não serão assegurados, se os profissionais envolvidos não tiverem a dimensão exata da importância atribuída a essa atividade. Em estudo realizado na primeira instituição brasileira a implantar o método da mãe canguru, JAVORSKI apud SCOCM (1998) verificou que as intervenções de enfermagem priorizam os aspectos técnicos do aleitamento materno, não contemplando as vivências, dificuldades e subjetividades das mães; algumas atitudes dos profissionais geravam conflitos, sentimentos de culpa e ansiedade nelas. Segundo MALIK (2000), o Ministério da Saúde recomenda que a equipe de saúde responsável pelo atendimento com método canguru, conheça a extensão e importância do programa, e esteja adequadamente treinada para que possa aplicá lo de maneira plena. O método enfatiza a necessidade de mudança do comportamento e da filosofia profissional, para que sua implantação não sofra interrupções em nenhuma de suas etapas. Ele visa, fundamentalmente, uma mudança de atitude, por parte da equipe de saúde e da família, no manuseio do recém nascido hospitalizado. Para que os profissionais percebam a importância do envolvimento família-paciente, e mudem sua postura frente ao problema, necessário se faz que passem por um processo de aprendizagem. NASCIMENTO (1985), em sua pesquisa, já sugeria que o tema fosse inserido no conteúdo programático das disciplinas da área materno infantil dos cursos de enfermagem e de medicina. Porém, como as atitudes dos enfermeiros não se alteraram nesses últimos 15 anos, espera se que o assunto seja devidamente contemplado pelos conteúdos dos cursos de graduação e pós graduação da área de enfermagem pediátrica e neonatal, e que os resultados sejam mais animadores. Certamente, a partir do conhecimento, em maior profundidade sobre o assunto, os enfermeiros terão ou criarão possibilidades para implantar e implementar medidas que visem a uma maior interação pais filho, e equipe de saúde família. CONCLUSÃO Apesar dos estudos mostrarem os enormes prejuízos que a separação dos pais do seu filho hospitalizado, podem trazer, tanto para a criança, quanto para a família; do respaldo dado pela legislação federal e estadual; e desse tema vir sendo estudado e discutido por profissionais da área da saúde há mais de duas décadas, percebe se que a assistência à criança, centrada na família, está longe do que tem sido proposto por esses estudiosos do assunto. Observa se uma total falta de visão humanística do cuidado, especialmente quanto à interação equipe de saúde família, tanto dos profissionais de enfermagem, como da equipe médica obstétrica. Esta última, muito tem contribuído para que a separação do binômio mãe filho ocorra já nos primeiros minutos apos o parto, quando a mãe, devido à cesárea ou uso demasiado de analgésias, fica impossibilitada, às vezes por mais de 12 horas, de entrar em contato com o filho, fato que se agrava nas instituições de saúde da rede particular. A equipe de enfermagem, por sua vez, falha na prestação de orientações e informações, por não perceber a necessidade de imprimir uma interação mais humanizada com a família. Percebe se que a literatura de enfermagem sobre o tema, ainda é escassa, o que leva a pressupor que o problema ainda é de pouca relevância para o enfermeiro. A falta de informação, aliada à baixa valorização do assunto, resulta em uma prática deficiente, fato que não deve desencorajar os profissionais da área, já sensibilizados com o problema, a buscarem os meios que os leve a proporcionar uma assistência mais humanizada à criança e sua família. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOLL, A. M. et al. Assistência de enfermagem aos familiares de pacientes de médio e alto risco na unidade de cuidados 43

5 intermediários do HCPA. Rev HCPA, v. 4, n. 1, p ,jun; BELLI, M.A. J. Assistência à mãe de recém nascido internado na UTI neonatal: experiências, sentimentos e expectativas manifestadas por mães. Rev. Esc. Enferm USP, v. 29, n. 2, p , ago GOMES, M.M F. As repercussões familiares da hospitalização do recém nascido na UTI neonatal: construindo possibilidades de cuidados p. Tese (Doutorado em Enfermagem) Departamento de enfermagem, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo KLAUS, M.; KENNELL, J. Assistência aos pais. In: AVERY, G. B. Neonatologia fisiopatologia e tratamento do recém nascido. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, p KNOBEL, E.; NOVAES, M.A.F.P.; KARAM, C. M. Humanização do CTI: uma questão de qualidade. Experiência do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein. Rev. Âmbito Hospitalar, p , fev, MALIK, A. M. Humanização programa promete assistência à gestante e partos mais saudáveis. Rev. Coren SP, n. 29, p. 2-5, jul./ago NASCIMENTO, M. de J.P. do. Participação dos pais na assistência à criança hospitalizada opinião das enfermeiras do Recife. Rev. Paulista Enferm, v. 5, n. 3, p , jul./ ago./set REICHERT, A.P. da S.; COSTA, S.F.G da. Refletindo a assistência de enfermagem ao binômio mãe e recém nascido prematuro na unidade neonatal. Nursing, n. 38, p , jul SCOCHI, C. G. S.; et al. Assistência aos pais de recém nascidos pré termo em unidades neonatais. In: Encontro de enfermagem neonatológica. São Paulo, 1998, p TAVARES, J. de F. Comentários ao Estatuto da Criança e do Adolescente. 2 ed. Rio de Janeiro: Forense, WIGGINS, J. B.. A família na unidade de terapia intensiva neonatal. In: AVERY, G.B. Neonatologia fisiopatologia e tratamento do recém nascido. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, p