UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA FACULDADE DE ODONTOLOGIA. Monografia apresentada ao CEPID da. Catarina para obtenção de Titulo de Especialista.

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1 F S 7 kilhilore Cr., S 4. ii Tii C Li UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS GENUINO SOARES DE OLIVEIRA CIRURGIÃO DENTISTA IMPORTÂNCIA DA GENGIVA CERATINIZADA NA SAÚDE PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR tr) Monografia apresentada ao CEPID da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção de Titulo de Especialista. FLORIANÓPOLIS-SC 2001

2 LI S lillbliote,.4 CGS- t.j UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ENSINO E PESQUISA EM IMPLANTES DENTÁRIOS GENUINO SOARES DE OLIVEIRA CIRURGIÃO DENTISTA IMPORTÂNCIA DA GENGIVA CERATINIZADA NA SAÚDE PERIODONTAL E PERIIMPLANTAR Orientador: Professor José Claudio de Mello Filho Monografia apresentada ao CEPID da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal de Santa Catarina para obtenção de Titulo de Especialista. FLORIANÓPOLIS-SC 2001

3 II P SC 1 hilt il 0:,4.3 r I t) r ) is Ai CCS-u SUMARIO RESUMO INTRODUÇÃO 3 2- REVISÃO DA LITERATURA 6 3- CONCLUSÃO 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26

4 RESUMO

5 RESUMO A finalidade desta pesquisa foi analisar a importância da gengiva ceratinizada na manutenção da saúde periodontal e periimplantar. A periodontite e periimplantite são doenças infecciosas. Os principais patógenos segundo NEUMAN; FLEMMING, 1988; LEKHOLM et al. 1986, são bastonetes anaeróbios gram negativos, Actinobacillus Actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas Gengivalis e Prevotela intermédia. Apesar de alguns autores, como: LANG & LOE (1972); BARKMEIER e WILLIAMS (1978); MAINARD e WILSON (1979) acreditarem na importância de uma faixa adequada de gengiva inserida para manutenção da saúde periodontal. A maioria dos pesquisadores citados não aceitam essa idéia, acreditando que o controle da placa bacteriana, deva ser o fator mais importante para a saúde periodontal e periimplantar, quer seja em mucosa alveolar, ou gengiva inserida.

6 1 - INTRODUÇÃO

7 INTRODUÇÃO Durante muitos anos, a presença de uma faixa " adequada" de gengiva foi considerada essencial para a manutenção da saúde do tecido marginal e para prevenir a perda continua de inserção do tecido conjuntivo (NARBES 1954, OCHSENBEIN 1960, FRIEDMAN & LEVINE 1964, CARRANZA & CARRARO 1970, HALL 1981, MATTER 1982). Os clínicos tinham a impressão" de que as áreas com faixas estreitas de gengiva apresentavam-se freqüentemente inflamadas, enquanto a faixa larga de gengiva encontrada em dentes adjacentes permanecia saudável. Prevalecia então o conceito de que uma faixa estreita de gengiva era insuficiente (i) para proteger o periodonto da agressão causada por forças de fricção, durante a mastigação e (ii) para prevenir o afastamento da margem gengival provocado pelos músculos da mucosa alveolar adjacente (FRIEDMAN 1957, OCHESENBEIN 1960, FRIEDMAN & LEVINE 1964). Além disso, acreditava-se que uma faixa " inadequada" de gengiva(i) facilitaria a formação de placa subgengival devido ao selamento inadequado da bolsa, resultante da movimentação do tecido marginal (FRIEDMAN 1962) e (ii) favorecia a perda de inserção e a recessão do tecido mole devida à menor resistência à progressão apical das lesões gengivais associadas à placa (STERN 1976, RUBEN 1979). Acreditava-se também que uma faixa estreita de gengiva, em combinação com um sulco vestibular raso favoreciam (i) o acúmulo de restos alimentares durante a mastigação e (ii) impediam as medidas corretas de higiene oral (GOTTSEGEN 1954, ROSENBERG 1960, CORN 1962, CARRANZA & CARRARO 1970).

8 As opiniões sobre a dimensão da gengiva que poderia ser considerada "adequada" ou "suficiente" eram variadas. Enquanto alguns autores sugeriam que menos de 1 mm de gengiva podia ser suficiente (BOWERS 1963), outros afirmavam que a largura apico- coronária de tecido queratinizado devia exceder a 3 mm (CORN 1962). Uma terceira categoria de autores, cuja abordagem da questão era mais biológica, afirmava que uma quantidade adequada de gengiva era qualquer largura (i) compatível com a saúde gengival ou (ii) que impedia a recessão da margem gengival durante os movimentos da mucosa alveolar (FRIEDMAN 1962, DE TREY & BERNIMOULIN 1980). As pesquisas realizadas durante a última década, entretanto, estabeleceram uma compreensão melhor sobre o papel desempenhado pela gengiva na proteção do periodonto. Este trabalho além do resumo e da introdução, contem a revisão de literatura de 1963 até 1997, conclusão e Referências Bibliográ ficas.

9 2- REVISÃO DA LITERATURA

10 REVISÃO DA LITERATURA De acordo corn a bibliografia consultada parece-nos de relevante importância as seguintes citações. BOWERS em 1963, observou que gengiva inserida com largura inferior a 1mm, o tecido gengival pode manter-se com saúde, desde que seja feito o controle bacteriano. Em 1969 OWINGES, fez estudo para avaliar a relação do pontilhado encontrado na gengiva inserida com o grau de ceratinização. Réplicas de gesso foram utilizadas para determinar o grau (intensidade/qualidade) do " Pontilhado". Biópsias teciduais forneceram informações sobre o grau de ceratinização. Pontilhados grosseiros têm relação com ceratinização, os delicados estão nas gengivas ceratinizadas e paraceratinizadas. A quantidade de gengiva inserida varia para cada dente, altera entre pacientes sem distinção de sexo. Diminue em dentes vestibularizados, onde estão freios, bridas e com recessões gengivais. Em 1972, LANG & LOE, realizaram um dos primeiros estudos na tentativa de avaliar a significância da faixa de gengiva inserida para a manutenção da saúde periodontal.

11 Foram utilizados estudantes de odontologia cujos dentes eram submetidos à limpeza profissional uma vez por dia, durante seis semana. Todas as faces vestibulares e linguais foram examinadas para verificar o indice placa, condições gengivais e largura ápico-coronária de gengiva. Os resultados mostraram que, a despeito do fato de as superfícies dos dentes estarem livres de placas, todas as áreas com menos de 2 mm de gengiva exibiam sinais clínicos persistentes de inflamação. Baseados nesta observação, os autores sugeriram que 2 mm de gengiva representavam uma largura adequada para manter a saúde gengival. LARATO (1972) também mostrou que restaurações classe V com margens subgengivais são mais freqüentemente associados à gengiva inflamada do que aquelas que não se estendem dentro dos sulcos gengivais. Mostra também que quando essas restaurações são de resina há um maior acumulo de placa nestas do que em estrutura dental. Em seus estudos, RENGGLI & REGOLATI (1972), concluíram que a localização subgengival das margens restauradoras, ainda que bem adaptadas, é um dos mais importantes fatores que fornecem o desenvolvimento da inflamação gengival, porque a quantia de placa idêntica nos trabalhos restauradores localizados supra e subgengivalmente, induziu uma gengivite mais severa quando margens restauradoras foram localizadas subgengivalmente. PALOMO & PEDEN (1976); VALDER HAUG & BIRKE LAND (1976), FERENCZ (1991) afirmaram que, ao colocarmos margens subgengivais, estamos

12 escolhendo colocar uma superfície irregular no sulco gengival. Essa superfície agirá como nicho de crescimento bacteriano e que induzirá inflamação gengival e possível comprometimento dos tecidos periodontais mais profundos. LARATO (1969); MAYNARD & WILSON (1979); COXHEAD (1986), FELTON et al (1991); FERENCZ (1991) afirmam que trabalhos restauradores inadequados são nocivos à saúde periodontal por reterem placa bacteriana e tornar a higienização da área dificultada ou até mesmo impossível. Achados obtidos através de ensaios clínicos feitos por MIYASATO e cols. (1977) e GREVERS (1977), por outro lado, não forneceram suporte ao conceito de que há necessidade de uma largura minima de gengiva. Nestes estudos, demonstrou-se, de fato, que é possível manter o tecido marginal clinicamente sadio até mesmo em áreas com menos de 1 mm de tecido queratinizado. Além disso, quando os indivíduos que participaram do estudo de MIYASATO e cols. (1977) suspenderam a higiene oral por um período de 25 dias, não houve diferença no desenvolvimento de sinais clínicos de inflamação gengival entre áreas com largura minima de gengiva (1 mm) e aquelas com largura apreciável (2 mm). BARKMEIER e WILLIAMS (1978) consideram que a gengiva ceratinizada inferior a 2 mm é insuficiente para resistir a progressão da inflamação. Diante da inflamação provocada pelo grampo de isolamento, uma gengiva inserida de 1 a 2 mm pode ser inadequada para deter a propagação inflamatória.

13 Somente a existência de uma banda estreita de gengiva inserida, não significa uma indicação para cirurgia periodontal mucogengival. A adequação da gengiva inserida não pode ser determinada somente por sua mensuração de largura. No entanto, na presença de recessão gengival e inflamação, mesmo diante de medidas de boa higiene oral e, se, durante observação de vários meses, a recessão continua a se desenvolver ou progredir, então um enxerto de gengiva livre esta indicado para estabilizar o nível e a quantidade de gengiva inserida (DE TREY e BERNIMOULIN, 1980). MAYNARD e WILSON (1979) afirmam que, diante de procedimentos restauradores, intrasulculares, se a quantidade de gengiva inserida foi insu ficiente, há necessidade de se aumentar cirurgicamente a dimensão fisiológica superficial e isto deve ser feito previamente ao tratamento restaurador. Quando isto não foi observado e a restauração é estendida intra-sulcular com insuficiente gengiva inserida ou coberto por mucosa alveolar ou de ambos, o resultado sera a migração marginal do periodonto de inserção. Afirmam, ainda que para procedimentos intra-sulculares, são necessários aproximadamente 5 mm de tecido ceratinizado, sendo 2 mm de gengiva livre e 3 mm de gengiva inserida, pois " uma quantidade adequada de tecido ceratinizado é fundamental para o sucesso odontologia restauradora". Dizem que, ao introduzir uma sonda periodontal numa gengiva marginal e esta for vista através dela, este tecido tem capacidade duvidosa para suportar restaurações intra-sulculares, mesmo que seu aspecto clinico diagnostique um tecido ceratinizado. Assim, recomendam colocação de tecido ceratinizado mais espesso.

14 A necessidade e a eficácia do aumento gengival para a manutenção da inserção periodontal foram analisadas por DORFMAN e cols. (1980). Noventa e dois pacientes com superfícies dentárias vestibulares bilaterais exibindo um minimo de tecido queratinizado (ou seja, menos de 2 mm) foram tratados com um enxerto gengival livre em um lado, ao passo que o lado contra-lateral servia como o controle não tratado. Antes e depois da cirurgia os pacientes foram submetidos a raspagem e alisamento radiculares e receberam instruções sobre medidas de higiene oral. Sem surpresas, os pesquisadores descobriram um aumento signi ficativo (aproximadamente 4 mm) na largura do tecido queratinizado nas áreas enxertadas. Este aumento foi mantido por um período de acompanhamento de dois anos. Os níveis de inserção também foram mantidos durante este período. Nas áreas de controle, a largura de gengiva era menor do que 2 mm e não variou significativamente durante os dois anos de observação. Entretanto, o nível de inserção foi mantido inalterado também nas áreas que não haviam sofrido enxerto. Assim, uma faixa estreita de gengiva aparentemente tem a mesma resistência à perda continua de inserção do que uma faixa ampla. Subseqüentemente, relatos de quatro e seis anos de acompanhamento destes pacientes (DORFMAN e cols. 1982, KENNEDY e cols. 1985) confirmaram os achados obtidos com dois anos de acompanhamento. HANGORSKY & BISSADA (1980), que avaliaram o efeito clinico a longo prazo dos enxertos livres de tecido mole sobre as condições periodontais, em 34 pacientes, também não observaram quaisquer diferenças entre as areas enxertadas e não enxertadas após 1-8 anos, em relação à saúde gengival e a profundidade da bolsa. Eles concluíram que, ao mesmo tempo em que o enxerto

15 12 gengival livre é um meio eficaz para alargar a faixa de gengiva, não há indicação de que este aumento tenha influência direta sobre a saúde periodontal. Esta conclusão é compatível com os achados de DE TREY & BERNIMOULIN (1980), que examinaram o efeito dos enxertos gengivais livres em 12 pacientes com menos de 1mm de gengiva inserida sobre os pares contralaterais homólogos de dentes inferiores. Os autores não constataram diferenças significativas na saúde gengival quando as areas de teste e controle foram comparadas longitudinalmente. O suporte adicional para a conclusão de que uma certa quantidade de gengiva não é essencial para a manutenção da integridade do periodonto é encontrado em diversos estudos clínicos longitudinais (LINDHE & NYMAN 1980, KENNEDY e cols. 1985, SCHOO & VAN DER VELDEN 1985, KIRSCH e cols. 1986, SALKIN e cols. 1987, WENNSTR6M 1987, FREEDMAN e cols. 1992) mostrando que uma faixa minima de gengiva pode não comprometer a saúde periodontal. WENNSTRÓN et al. (1981) concluíram que, na ausência de placa bacteriana, todos os tecidos moles adjacentes ao dente (independente de haver ou não largura de gengiva ceratinizada, altura e/ou largura de gengiva livre, comprimento de união epitelial, etc) estavam isentos de sinais inflamatórios. No entanto, não determinaram se, na presença de placa, uma boa unidade dentogengival ceratinizada proporciona uma melhor barreira contra a infecção do que o tecido pobre ou sem ceratina.

16 Em 1981, SQUIER contestou a idéia de que o epitélio ceratinizado é menos permeável que o não ceratinizado, afirmando que permeabilidade é determinada pela natureza de conteúdos celulares e do conteúdo dos espaços celulares, e não pela presença ou não de ceratinização. A questão sobre se um tecido marginal firmemente aderido, ou seja, gengiva inserida, é essencial para a proteção do periodonto foi abordada por WENNSTROM & LINDHE (1983 a,b), utilizando o modelo de cão beagle. Nestes estudos, unidades dentogengivais com características clinicas diferentes foram estabelecidas experimentalmente: (1) unidades corn apenas urna faixa estreita e móvel de tecido queratinizado e (2) unidades com uma faixa ampla de gengiva fi rmemente aderida. Com as medidas diárias de controle da placa, as unidades gengivais puderam ser mantidas livres de sinais clínicos e histológicos de inflamação, independente da presença ou ausência de uma porção de gengiva inserida. Quando o acúmulo de placa foi permitido (por 40 dias), surgiram os sinais clínicos de inflamação (vermelhidão e edema), mais pronunciados nas regiões dentárias com ausência de gengiva inserida do que nas áreas com uma ampla faixa de gengiva firmemente aderida. Todavia, análises histológicas revelaram que o tamanho do infiltrado de células inflamatórias e sua extensão em direção apical (uma medida que pode ser usada diretamente para avaliar a migração apical da placa bacteriana) eram semelhantes nas duas categorias de unidades dentogengivais. Comparadas com as unidades gengivais do tecido firmemente aderido, constatou-se que as unidades com ausência de gengiva inserida eram mais delgadas no sentido vestíbulo-lingual e que seu epitélio oral tinha uma camada mais delgada de queratina. Presumivelmente, estas diferenças

17 I 4 morfológicas no tecido marginal tornam o sistema vascular mais prontamente visível pelo lado vestibular da gengiva, podendo explicar, assim, por que areas com apenas uma faixa gengival estreita pareciam clinicamente mais inflamadas do que aquelas com faixa larga e adequada de gengiva inserida. A observação de que os sinais clínicos de inflamação gengival não correspondiam à extensão do infiltrado inflamatório celular ilustra as dificuldades inerentes à interpretação de dados obtidos por meio de exames clínicos feitos em areas com larguras variadas de gengiva. Este fato deve ser lembrado quando da interpretação dos dados de LANG & LE (1972) mostrando que os sinais clínicos visíveis da inflamação, como vermelhidão e edema, eram mais freqüentes em areas com menos de 2 mm de gengiva do que em areas com faixas largas de gengiva. Resultado desta experiência mostrou que é mais importante o controle de placa para manter saúde gengival, do que quantidade de gengiva ceratinizada e inserida. Concluíram também que os enxertos gengivais criam uma zona de gengiva ceratinizada e inserida, mas não tem nenhum efeito na posição da margem gengival ou do nível de inserção. ERICSON; LINDHE em 1984, realizaram um estudo experimental em cachorros, para avaliar recessão gengival em locais com largura inadequada de gengiva queratinizada. A investigação foi realizada, para avaliar a resposta inflamatória em unidades gengivais, após a colocação de restaurações com margens subgengivais.

18 1 s; Fios de sutura de algodão, foram colocados ao redor do colo dos dentes pré-molares dos cães, para acúmulo de placa. Os tecidos inflamados foram excisados por técnica de retalho apical (preservam parte) e Gengivectomia (remover toda gengiva ceratinizada). Após Raspagem e alisamento radicular, os animais foram colocados num programa de manutenção de Higiene Oral. Isto mostrou que, com quantidade reduzida de mucosa ceratinizada, a inflamação foi quase sempre acompanhada de perda de tecido gengival. Este trabalho leva a sugerir que, restaurações sub-gengivais em locais com pouca faixa de mucosa ceratinizada, em presença de Placa bacteriana, induz a recessão gengival. KREKELER, SCHILLI, DIEMER em 1985, colocaram implantes em forma de parafuso com plasma de titâneo em 26 pacientes totalmente desdentados. Metade deles foram colocados em areas com gengiva inserida e a outra em mucosa não ceratinizada. Foi registrado: índice de placa, sangramento de sulco, mobilidade do implante e profundidade de sondagem; independente da localização. Não houve perda de implantes. Os autores afirmaram que a placa é a causa do processo inflamatório, e a presença de gengiva inserida é de menor importância. Ao relacionar placa e profundidade de sondagem, observaram que, quando o processo inflamatório esta presente na região do implante, a ausência de gengiva inserida aumenta o risco de formação de bolsa.

19 KISCH et al. (1986), realizaram estudo para avaliar recessão gengival e perda de inserção. Durante cinco anos, 20 pacientes foram acompanhados. Uns sítios com mucosa ceratinizada menor ou igual a 1,0mm, ausência de gengiva inserida e mobilidade margem gengival; outros com largura de gengiva ceratinizada maior que 2,0mm, inserida maior ou igual a 0,5mm e margem gengival imóvel. 0 controle feito entre 6 e 12 meses, mostrou recessão gengival e perda de recessão em ambos os sítios, com tendência de diminuir a quantidade de gengiva ceratinizada no segundo grupo. Este estudo não conseguiu mostrar diferença entre os dois grupos quanto a perda de inserção e recessão gengival. LEKHOLM et al. (1986), avaliaram as condições dos tecidos moles em dentes e implantes que suportavam pontes fixas. Foram feitos exames microbiológicos das placas supra e sub-gengivais destes dentes, constatando serem similares, independente de localização. Ao exame clinico em 52% estava presente gengiva inserida; e num total de 58% das biópsias não revelaram infiltrado celular inflamatório. Neste estudo ficou evidente que existe relação entre placa e gengivite e deste com bolsas periodontais, independente de gengiva inserida. STETLER e BISSADA (1987) afi rmam existir controvérsia em relação largura de gengiva ceratinizada para manter saúde periodontal, principalmente diante de restaurações sub-gengivais. Seus estudos concluíram que quando existe restauração subgengival, a inflamação é significativamente maior na gengiva com uma faixa inferior a 2 mm

20 do que naquela com mais de 2 mm. Entretanto, nos dentes não restaurados, essa diferença não foi significante. Concluíram ainda que margens subgengivais em gengivas com uma quantidade inferior a 2mm, a remoção da placa pode ser inibida. Em 1988, NEWMAN, FLEMMING afirmaram que a largura de gengiva inserida tem menor importância para a saúde periimplantar quando uma boa higiene oral é realizada. Concluíram que, o alto índice de placa é que está relacionado à saúde gengival e por conseqüência a perda óssea. APSE et al. (1989) realizaram um estudo com seis pacientes desdentados total e quinze parcialmente, que ficaram sem profilaxia profissional e sem uso de agentes tópicos antimicrobianos por no mínimo seis meses. Compararam sangramento gengival e profundidade de sondagem, nos tecidos com ou ausentes de ceratina ao redor de implantes, Concluíram não haver relação, a ausência de tecido ceratinizado e o aumento de sangramento gengival e profundidade de sondagem. STRUB, GABERTHOEL, GRUNDER (1991), pesquisaram a importância da presença de gengiva e do acúmulo de placa na saúde periimplantar. Induziram doença periimplantar em cães, com suspensão da higiene oral, houve perda em 40% da altura do osso alveolar em 90 dias. Os defeitos ósseos foram tratados e eliminação cirúrgica das bolsas foram realizadas.

21 I 8 Após, eles foram divididos em 2 grupos: Grupo 1 retalho total e osteotomia, recebendo enxerto gengival livre 3 meses após; o outro, Grupo 2 recebeu gengivectomia, com eliminação de toda a faixa de gengiva ceratinizada. Cinco meses após as cirurgias, eles foram novamente induzidos a acúmulo de placa com suspensão de higiene oral. Seis meses após foram avaliados os parâmetros clínicos e repetidos durante o estudos: índice de placa, sangramento e profundidade do sulco, nível de inserção, largura vestibular da gengiva ceratinizada e inserida, posição da margem gengival e mobilidade do implante. Os resultados demonstraram que, após a primeira cirurgia, 66% recuperaram a zona de gengiva ceratinizada. Cinco meses após o enxerto livre, foi criado 1 a 2 mm de gengiva inserida. Concluíram que enxerto livre é meio eficaz para criar gengiva inserida ao redor de implantes. Não observaram recessão gengival, aumento de inflamação, diferença em nível de inserção, posição da margem gengival em áreas com ou sem gengiva inserida. Lembram que os resultados não podem ser extrapolados para humanos com segurança, porque só cães participaram do estudo. SCHLUGER et al. (1991) diz que, antes de se iniciar um tratamento restaurador, quantidade e qualidade de gengiva inserida devem ser observados e requerem: - demarcação nítida da margem gengival e isenção de sinais inflamatórios; - deve ser firmemente inserida, ceratinizada e rugosa; - gengiva inserida deve ser nitidamente distinguida da mucosa alveolar, sendo esta mais escura e aquela mais clara.

22 I o Eles afirmam que quando a aparência da gengiva inserida é quase translúcida, sua natureza é delicada, fi na e insuficiente, indicando espessura inadequada ou ausência de cortical alveolar cobrindo as raizes. Em casos onde não se julga necessário aumentá-la sendo esta zona menor que o normal, as margens restauradoras devem ser deixadas fora da gengiva e o manejamento dos tecidos para preparos dentais, restaurações e colocações de grampos deve ser cuidadoso. Quando não se puder evitar a colocação de uma restauração no nível ou abaixo da margem gengival e a gengiva inserida for insuficiente, sua faixa pode ser alargada por procedimento cirúrgico mucogengival (SCHLUGER et al., 1991; BARKMEIER e WILLIAMS, 1978; STETLER e BISSADA, 1987; REEVES, 1991; ALLEN, 1993). De acordo com SCHLUGER et al. (1991), a faixa de gengiva inserida deve ser suficiente em largura, possuindo no mínimo 3mm a mais do que a margem gengival livre. Por ser ceratinizada e fi rmemente aderida ao osso alveolar, a presença de uma faixa adequada de gengiva inserida, suporta mais positivamente eventuais traumas associados aos atos operatórios do que a gengiva pobre em quantidade e qualidade e protege a margem gengival livre das tensões das inserções musculares e dos freios. REEVES (1991), admite que uma faixa minima de gengiva inserida deve estar presente para minimizar o impacto adverso de uma restauração com margem subgengival.

23 Um fator que pode contribuir para a inflamação marginal associada com margens restauradoras posicionadas subgengivalmente é a falta de uma adequada faixa de gengiva inserida. Apesar de uma gengiva inserida larga e espessa ser o ideal para manutenção de saúde, o paciente pode conviver bem com uma gengiva inserida estreita e fi na desde que haja perfeita higiene oral. Porém a introdução de uma margem restauradora subgengival com este tipo de tecido terá urn impacto adverso na saúde periodontal. 0 resultado será uma quantia significante de inflamação marginal seguida pela conseqüente perda de inserção e recessão gengival. A gengiva inserida deve estar presente nos casos de restaurações subgengivais para minimizar o impacto adverso causado por este tipo de margem. Em pacientes com pouca ou nenhuma gengiva inserida, margens restauradoras subgengivais são contra indicadas sem um procedimento preliminar de aumento de gengiva. LINDHE, J. (1992), embora o enxerto gengival livre seja um meio eficaz de alargar a faixa da gengiva inserida e ceratinizada, não há provas que esse aumento tenha influência direta sobre a saúde periodontal. Recessão gengival é uma característica comum na doença periodontal avançada. Após tratamento as margens gengivais seguem um padrão semelhante nas áreas com ou sem gengiva ceratinizada. Conclusão é questionado da necessidade de uma faixa de gengiva ceratinizada e inserida, para evitar recessão da margem, em pacientes submetidos a controle de placa.

24 2H Em tratamento ortockintico com bandas que envolvem o processo alveolar e se a margem de restaurações ficam subgengival, nas areas com gengiva delgada e inflamada, ha risco de recessão gengival. ALLEN (1993) diz que a quantidade minima de gengiva deve ser 5mm, sendo 3mm de gengiva inserida e 2mm de gengiva livre quando se está diante de procedimentos subgengivais, para não se correr o risco de haver recessão gengiva e exposição da margem restauradora. Em 1993, ARTZI et al. apresentaram justificativas a presença de mucosa inserida ao redor de implantes. Dizem que apesar da resistência tecidual contra bactérias, depender da natureza celular e contatos intercelulares, sem depender da ceratinização, suas experiências clinicas mostram que o tecido ceratinizado é mais facilmente mantido e menos vulnerável à inflamação, quando em contato com implantes. Eles concluíram que, o enxerto realizado antes da fase cirúrgica, facilita os procedimentos para colocação do implante e melhora os resultados protéticos. Os pesquisadores indicam enxerto quando existir sensibilidade da mucosa não ceratinizada durante escovação e também quando existir inflamação associada a falta de tecido ceratinizado, persistindo ao controle de placa. LASCALA e MOUSSALI (1993) dizem que a qualidade da gengiva inserida depende do grau de ceratinização, espessura do epitélio, e os componentes do tecido conjuntivo que é rico em fibras colagenas, matriz, células vasos e nervos. Ha a presença de células de defesa (leucócitos, linfocitos e

25 plasmócitos), que são indicativos do constante estado de alerta do sistema de defesa do hospedeiro contra as variações apresentadas pelo meio bucal. Em 1997, SILVA estudando a influência da mucosa ceratinizada no comportamento biológico dos tecidos periimplantares por meio de uma revisão bibliográ fi ca concluiu que: 1 os tecidos periimplantares revelam características clinicas, histológicas e microbiológicas similares as dos tecidos periodontais, tanto em patologias como em fisiologia; 2 os pacientes parcialmente desdentados têm maior risco de complicações nos tecidos periimplantares do que os totalmente edêntulos, porque os patogenos periodontais de dentes adjacentes colonizam os sulcos periimplantares; 3 as principais complicações teciduais ao redor de implantes são: hiperplasia gengival, mucosite periimplantar e periimplantite. Verificou que, para alguns pesquisadores, estas situações poderiam ser evitadas com a presença de uma faixa de gengiva ceratinizada e inserida, e que o primeiro mecanismo de defesa para prevenir periimplantite e perda óssea é a adaptação do tecido mole ao pilar de titânio. Contudo, para outros autores, desde que haja um controle de placa rigoroso, não há diferenças no comportamento entre áreas de gengiva inserida e de mucosa alveolar.

26 3- CONCLUSÃO

27 CONCLUSÃO Conclui-se que não é necessário uma quantidade minima de largura de gengiva ceratinizada e inserida para a manutenção de tecido marginal sadio. Além disso, o tecido dentogengival não-ceratinizado tem capacidade igual á da gengiva ceratinizada para reagir ao acúmulo de placa com uma resposta inflamatória. A lesão inflamatória no tecido não ceratinizado não se difunde, em direção apical, em ritmo mais rápido do que a lesão do tecido gengival ceratinizado. Os estudos em seres humanos questionam a necessidade de uma faixa de gengiva ceratinizada e inserida, para evitar a recessão da margem gengival, em pacientes submetidos a programa de manutenção adequadamente planejado. Todavia, os achados de pesquisas em animais identi ficaram situações que podem exigir a presença de uma faixa de gengiva ceratinizada com a finalidade de evitar a recessão. Estas situações estão relacionadas com o tratamento ortoddintico ou restaurador. Se, durante o tratamento ortodõntico, o dente é movimentado através do envoltório do processo alveolar, e se a margem da restauração fica em posição subgengival, há, nas áreas com gengiva delgada e inflamada, risco de ocorrência de recessão gengival. Dados científicos obtidos com estudos clínicos e experimentais bem controlados demonstraram inequivocadamente que a largura ápico- coronária da gengiva e a presença de uma porção de gengiva inserida não são de importância decisiva para a manutenção da saúde gengival e altura dos tecidos periodontais.

28 11 S Ihtiote 25 COS- 0 Conseqüentemente, a presença de uma faixa estreita não pode, por si mesma, justificar a intervenção cirúrgica. Entretanto, o aumento gengival deve ser considerado em situações que comprometa a estética e onde o paciente experimenta desconforto durante a escovação e/ou mastigação, devido a uma mucosa de revestimento que provoca interferências. Além disso, quando o movimento dentário ortodôntico é planejado e pode-se esperar que o posicionamento final do dente resulte em deiscência do osso alveolar, um aumento da espessura do periodonto de proteção pode reduzir o risco para o desenvolvimento da retração gengival. Um aumento da espessura da margem gengival pode, em certas situações, também ser considerado, quando restaurações subgengivais são colocadas em áreas com um fino tecido marginal.

29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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