UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA FABIANO ANDRÉ ZARDO

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA FABIANO ANDRÉ ZARDO PRÓTESE FIXA DENTOGENGIVAL: A BUSCA PELA EXCELÊNCIA ESTÉTICA NA REABILITAÇÃO ORAL PASSO FUNDO 2007

2 1 FABIANO ANDRÉ ZARDO PRÓTESE FIXA DENTOGENGIVAL: A BUSCA PELA EXCELÊNCIA ESTÉTICA NA REABILITAÇÃO ORAL Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin PASSO FUNDO 2007

3 2 FABIANO ANDRÉ ZARDO PRÓTESE FIXA DENTOGENGIVAL: A BUSCA PELA EXCELÊNCIA ESTÉTICA NA REABILITAÇÃO ORAL Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Ms. Cristiano Magagnin

4 3 RESUMO A perda dentária provoca reabsorção óssea e conseqüente formação de defeitos nos tecidos de revestimento. A prótese fixa dentogengival é uma alternativa reabilitadora que permite, por meio da aplicação da cerâmica rosa, a recuperação não somente da estrutura dentária, como também das estruturas de sustentação adjacentes, sem expor o paciente a procedimentos cirúrgicos invasivos. O objetivo deste trabalho foi, mediante revisão de literatura, descrever os aspectos clínicos e laboratoriais para a indicação da prótese fixa dentogengival, bem como abordar os critérios necessários para a elaboração de um protocolo para a sua confecção. A avaliação dos trabalhos clínicos e laboratoriais pertinentes ao assunto pertinentes ao assunto permitiu concluir que a prótese fixa dentogengival representa uma alternativa reabilitadora aceitável, não invasiva, e aplicável a inúmeras situações clínicas. Para sua indicação e elaboração é de suma importância seguir um criterioso protocolo clínico e laboratorial, visto que um resultado adequado quanto à forma, função e estética somente será alcançado se a filosofia de tratamento for respeitada. Para isso faz-se necessária uma inter-relação entre o protesista, o paciente e o técnico de laboratório. Palavras-chave: Cerâmica. Processo alveolar. Pigmentação em prótese. Percepção de cores. Gengiva.

5 4 ABSTRACT The dental loss leads to the bone reabsorption and, consequently, to the development of defects in the soft issue. The first alternative of treatment is surgical, trough bone and gengival grafting, however, eventually the anatomy is not tottaly replaced and, moreover, some patients do not want to the submitted to invasive procedures, requiring anther alternative of treatment which through the application of pink ceramics to the fixed prostheses makes possible the restoration of the dental structure as well as the structure of bone and gingival support without invasive surgical procedures. The result will be successful if the philosophy of treatment is followed strictly, seeking results which refer to colour, shape, function and esthetics. However, it demands a close relation between the patient, the dentist and the laboratory technician. The present work has the objective of reporting the judgements used in the evaluation and indication of Tooth-gengival Fixed Prostheses, showing the importance to follow the clinical and laboratorial procedures during the prosthetic reproduction. Key-words: Ceramics. Alveolar process. Prosthesis coloring. Color perception. Gingiva.

6 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.06 2 REVISÃO DE LITERATURA HISTORICO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO Anamnese Avaliação Extra-Oral Exame Intra-Oral Montagem em Articulador e Encerramento de Diagnóstico Análise Radiográfica ANATOMIA INTRA-ORAL Arcada Dentária Anatomia Dental Anatomia Gengival ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO Reconstrução Cirúrgica através de Enxerto Ósseo e/ou Gengival Reconstrução Protética através de Gengiva Artificial Removível em Acrílico Reconstrução Protética através de Gengiva Artificial Fixa em Cerâmica ETAPAS CLÍNICAS E LABORATORIAIS DA PRÓTESE FIXA DENTOGENGIVAL Prótese Provisória de Diagnóstico Confecção da Infra-Estrutura Metálica Prova da Estrutura Metálica Encerramento Diagnóstico Prova do Encerramento Seleção da Cor dos Dentes e Gengiva Confecção da Prótese Fixa Dentogengival Manutenção e Higiene CONCLUSÃO...28 REFERÊNCIAS... 29

7 6 1 INTRODUÇÃO A elaboração de prótese fixa anterior com uma indesejável exibição do espaço interproximal é um problema para os protesistas. A perda da papila interdental pode ocorrer em razão de traumatismo, cirurgia periodontal, extração cirúrgica ou escovação inadequada (CRONIN; WARDLE, 1983). A maior dificuldade encontrada na construção das próteses parciais fixas ocorre na presença de rebordos anteriores reabsorvidos resultantes do processo fisiológico de reabsorção do osso alveolar, agravado por extrações dentárias múltiplas e uso prolongado de próteses mucossuportadas (BONACHELA et al., 1992). Quando há falta de alguns dentes ou perda óssea no rebordo anterior, muitos pacientes são tratados com uma prótese parcial removível. A maioria das necessidades estéticas, fonéticas e funcionais do paciente é obtida, entretanto muitos pacientes não aceitam esse tipo de tratamento por ser um artifício removível, em razão da visibilidade do grampo e pela movimentação da prótese em função. (HANNON, 1994). Os dois objetivos básicos em estética odontológica são criar dentes de proporções intrínsecas agradáveis a si e aos outros e criar um arranjo dental agradável em harmonia comum à gengiva, lábios e rosto do paciente (CHICHE; PINAULT, 1996). A presença de um rebordo reabsorvido induz o técnico em prótese dentária a construir a prótese fixa seguindo o contorno gengival, a fim de minimizar a discrepância entre os dentes pilares e os pônticos. Para evitar a ocorrência de ameias co aberturas acentuadas entre os dentes, a relação de contato proximal estendida até o rebordo, sem espaços interdentários ao nível do colo dentário, deixando a gengiva reta, sem a presença de papilas (REZENDE, 1996/1997). Hal-Ali e Walker (2002) comentaram que a etapa de provisório é de fundamental importância na realização de próteses fixas, pela necessidade de se obter um correto assentamento das estruturas adjacentes, contorno adequado e estética aceitável. Entretanto, a ocorrência de defeitos horizontais e verticais na área do rebordo cria dificuldades significativas para se obter estética e contorno adequados. Com a introdução de inúmeras técnicas reconstrutivas periodontais, é

8 7 possível corrigir vários desses defeitos, embora, em algumas situações, procedimentos mais conservadores são selecionados. Rosa et al. (1999) destacaram a técnica do enxerto ósseo autógeno como o método ideal para solucionar o problema da perda óssea, porém algum pacientes, por problemas sistêmicos, fatores locais, ou problemas pessoais, não aceitam, ou não podem se submeter a cirurgias reconstrutivas. Por isso, devem-se ter outras alternativas de tratamento, que são as reconstruções protéticas por meio de gengiva artificial. Nem sempre a cirurgia corretiva de tecido mole ou duro é o tratamento de escolha. A cirurgia muitas vezes é contra-indicada por fatores biológicos, custo, tempo, estado de saúde geral e emocional do paciente, pois os procedimentos cirúrgicos são agressivos, irreversíveis e muitas vezes têm resultados imprevisíveis (FONSECA et al., 2002). Rosa et al. (2003) relataram que as reabilitações protéticas aspiram à estética e função, recuperando, além dos dentes, as estruturas de suporte ósseo e gengival perdidas. Destacaram que a prótese fixa metalocerâmica dentogengival é uma alternativa de tratamento que usa a cerâmica rosa para possibilitar a recuperação dos defeitos causados pela perda dentária. O sorriso é considerado a expressão direta do bem-estar, satisfação e felicidade do ser humano. Como demonstrar felicidade, se não pode sorrir, pelo simples fato de não aprovar sua auto-imagem? Isso o leva à reclusão de seus sentimentos e conseqüentemente à exclusão social (SOUZA et al., 2005). A necessidade estética e aparência natural dos dentes e gengiva quanto à forma, cor e tamanho levou os profissionais ao desenvolvimento de uma técnica que tem como objetivo devolver ao paciente a naturalidade de um sorriso. A prótese fixa dentogengival permite a recuperação dos defeitos causados pela perda óssea e gengival através da aplicação da cerâmica rosa na prótese fixa convencional. Essas estruturas recuperadas na reabilitação devolvem ao paciente a estética, a fonética, a função, o conforto e a auto-estima, o que melhora seu convívio social. Diante disso, o presente trabalho pretende, mediante revisão bibliográfica, descrever os aspectos clínicos e laboratoriais para a indicação da prótese fixa dentogengival, definir os critérios necessários para a elaboração de um produto clínico e laboratorial para a sua confecção.

9 8 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 HISTÓRICO Em 1746, Pierre Fauchard destacou que, numa reabilitação protética, a recuperação do tecido gengival perdido é tão importante quanto a recuperação de dentes. Em 1756, Bourdet, utilizando a filosofia de Fauchard, foi o primeiro a incorporar a gengiva artificial às próteses fixas. Dumment (1959) definiu que a cor da gengiva saudável é variável desde um rosa pálido até um roxo azulado. Goldstein (1976) sugere que a papila de porcelana pode ser adicionada entre os pônticos numa prótese fixa, fazendo com que um dente comprido pareça mais curto. Em 1980, Eissmann et al. sugeriram que a papila pode ser adicionada entre o pilar e o pôntico. McLean solucionou a dificuldade da alteração dos matizes de porcelana, por meio da utilização de caracterização de superfície pela combinação de corantes. Segundo Cronin e Wardle (1983), é recomendada a utilização de guia de cores gengivais de cerâmica sob medida feita de várias combinações de opacidades disponíveis e de modificadores internos e corantes de superfície. Em 1992, Bonachela et al. concluíram que a técnica de gengiva artificial de cerâmica, como solução estética, possui uma aplicabilidade clínica acessível a todo profissional que se propõe a reabilitar funcional e esteticamente casos de desdentado anterior, com rebordo reabsorvido. Duncan e Swift (1994) também ressaltaram a iportância do tecido gengival para a estética anterior. Em 1995, Fonseca e Ankli relataram a confecção de gengiva artificial em resina acrílica, para compensar a limitação estética nos casos de grande perda óssea com desnível gengival, falta de suporte labial e alteração fonética. Rosa et al. (1999) descreveram que a gengiva artificial fixa confeccionada em cerâmica e incorporada à prótese fixa metalocerâmica convencional é uma técnica que, quando bem executada, devolve com eficiência todos os elementos perdidos.

10 9 Souza et al. (2005) descreveram um protocolo para a confecção da prótese fixa dentogengival e ressaltaram que o meso deve ser seguido criteriosamente para assegurar o resultado estético. Polleter (2006) relatou que co a cerâmica de gengiva não somente os dentes ausentes, mas também ossos e tecidos moles foram amplamente reconstruídos proteticamente. Ressaltou também que, além das caracterizações individuais dos dentes de cerâmica, as diferenças de coloração e forma também são visíveis na gengiva cerâmica. 2.2 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO Anamnese Telles et al. (2003), com muita clareza resumem quatro itens de abordagem inicial do paciente: Reconhecer e entender o problema individual do paciente; explorar e identificar o problema; interpretar e explicar o problema; oferecer soluções para o problema. Todas as informações coletadas devem ser anotadas numa ficha clínica, que deve conter perguntas padronizadas para auxiliar o profissional durante o exame, garantindo que não foi esquecido nenhum item importante relacionado à saúde geral do paciente (PEGORARO et al., 2004). Deve ser estabelecida uma comunicação eficiente com o paciente na tentativa de informá-lo sobre o trabalho a ser realizado. O profissional deve ter uma linguagem clara e sem o uso de termos técnicos, o que dificulta a compreensão pela maioria dos pacientes. Para facilitar esta comunicação pode ser interessante usar fotografias ou revistas que servirão como base do trabalho em questão (FRADEANI, 2006). A primeira fase do tratamento é a avaliação das expectativas do paciente. Esse aspecto é de grande importância em qualquer tipo de reabilitação, em especial, nas áreas anteriores. Nessas situações, o risco de se obter um resultado que não satisfaça às necessidades do paciente é muito alto, devido ao componente subjetivo na avaliação da estética da reabilitação (CHIAPASCO; ROMEO, 2007).

11 Avaliação extra-oral A morfologia dos lábios com e sem presença de prótese pode indicar a necessidade de recuperação do suporte labial para se obter um contorno aceitável e mascarar a reabsorção do rebordo alveolar. O posicionamento labial durante a fala e o sorriso deve ser observado, pois a quantidade de tecido gengival aparente deteria o desenho da prótese. Em pacientes com a linha do sorriso alta, a prótese convencional obtém um resultado estético limitado, com coroas aparentemente longas (ROSA et al., 2003). Esse exame inicia-se durante a anamnese. Enquanto o paciente relata a sua história, observam-se aspectos faciais, simetria, suporte labial, linha do sorriso, altura incisal, corredor bucal, linha média, dimensão vertical, mucosa labial e canto da boca (PEGORARO et al., 2004) Exame intra-oral Devem-se avaliar criteriosamente nas áreas edentadas o número de dentes faltantes características do rebordo e sua reabsorção, onde muitas vezes se faz necessário um aumento cirúrgico do rebordo, extrusões e intrusões dentárias, presença de doença cárie, característica gengival, grau de mobilidade dentária, posições dos dentes remanescentes, pois essas informações são importantes no planejamento (JAHANGIRI et al., 1998). A avaliação da condição de higiene bucal presente é um fator muito importante nessa fase, pois é um indício seguro do prognóstico da prótese a longo prazo, além de ser um indicador do grau de comprometimento do paciente com o futuro tratamento (TELLES et al., 2003). A queixa principal do cliente deve ser reavaliada, todavia o exame sistemático de toda a cavidade bucal deve ser feito observando-se, criteriosamente, mucosa, língua, tecidos de revestimento, sendo que a prioridade do exame é detectar se há presença de alguma lesão importante (PEGORARO et al., 2004) Montagem em articulador e enceramento diagnóstico O enceramento diagnóstico permite determinar a posição dos implantes, assim como a pré-visualização do resultado estético e fonético final. É aconselhável mostrar ao paciente o enceramento para que possa visualizar o planejamento da prótese (DAVARPANAH et al., 2003).

12 11 A montagem dos modelos em articulador tem como objetivo principal a reprodução mais fiel possível das posições estáticas e dinâmicas do relacionamento da mandíbula com a maxila. Dessa forma, propicia-se a construção de um planejamento protético compatível com condição real da oclusão do paciente (PEGORARO et al., 2004). A articulação de modelos reproduz a relação espacial das arcadas dentárias com a finalidade da análise oclusal, ajuste oclusal, cirurgias ortognáticas, exames de diagnóstico, enceramento diagnóstico e moldagem de modelos para execução laboratorial do trabalho, buscando a precisão. O enceramento diagnóstico trata-se de um planejamento, uma reorganização antecipada da oclusão sobre os modelos articulados. Por meio de desgaste no gesso e reconstrução com cera, se pode atender o desenho da futura prótese em seu aspecto estético, oclusais e funcionais (MEZZOMO; SUZUKI, 2006). Uma vez coletados os dados, o profissional pode proceder à elaboração de um diagnóstico correto e um planejamento que supra as necessidades estéticas e funcionais do paciente (FRADEANI, 2006) Análise radiográfica Ao planejar uma reabilitação, os exames radiográficos são essenciais para complementar o exame clínico, confirmar o estado dos dentes e determinar o volume e a qualidade do osso nas áreas edêntulas (ROSA et al., 2003). O estudo radiográfico é um exame complementar indispensável que permite ao profissional avaliar criteriosamente a anatomia óssea e suas deformidades usando como ferramentas radiografias panorâmicas, periapicais, extra-oral láterolateral e tomografias computadorizadas. Com esses dispositivos o odontólogo será capaz de definir os planos de reabilitação previsíveis para o paciente (CHIAPASCO; ROMEO, 2007).

13 ANATOMIA INTRA-ORAL Arcada Dentária A localização dentária na arcada pode ser identificada em três tipos: a) quadrada, os incisivos superiores são alinhados com os caninos mais ou menos em linha reta; b) ovóide, os incisivos centrais e laterais e os caninos estão dispostos em uma curva; c) triangular, possui uma discreta curvatura, e o espaço anterior não é suficiente para um alinhamento correto, ocorrendo com freqüência rotações e superposições dentárias (FRADEANI, 2006) Anatomia Dental Uma análise de cada dente individualmente abrange fatores como cor, forma, textura, brilho superficial, proporção altura/largura e posição da borda incisal dos incisivos centrais superiores (MARQUES et al., 2005) Forma e contorno Rufenacht (1990) afirmou que existem muitas foras de dentes naturais, mas podem ser classificadas basicamente em três categorias: quadrada, triangular e oval. Segundo Baratieri et al. (1995), o tamanho do dente é relevante não apenas para a estética dental, mas também, para a estética facial, devendo os dentes estar sempre em proporção uns com os outros e com a face, porque uma grande variação o tamanho do dente para com o rosto poderá afetar, adversamente, a obtenção de uma ótima estética. Fradeani (2006) sugeriu que a maneira mais fácil de restaurar a forma e o contorno do dente além de manter o tipo original, é imitar o dente adjacente. Numa reabilitação onde não há nenhuma referência morfológica natural, o uso de fotografias antigas é indispensável. Nos casos em que nenhuma dessas referências estiver presente, a arquitetura gengival e o biótipo periodontal podem fornecer informações como forma e contorno para a aplicação protética.

14 Textura Segundo Ubassy (1996), os dentes naturais podem apresentar profundas variações de textura, desde superfícies altamente caracterizadas até superfícies altamente polidas. Tem-se como conceito de textura o grau de rugosidade ou de lisura de uma superfície. O esmalte não tem superfície lisa e apresenta ondulações que refletem a luz difusamente (MARQUES et al., 2005). Na reabilitação protética, tanto o técnico quanto o especialista devem lembrar que a presença simultânea destas duas texturas (microtextura e macrotextura) fornece à restauração propriedades ideais para a transmissão de luz, otimizando a reflexão e refração (FRADEANI, 2006) Brilho O sucesso de um trabalho protético não depende apenas da textura, mas também do controle do grau de brilho, que pode variar de uma pessoa para outra, influenciado por fatores fisiológicos, grau de mineralização dentária, hábitos alimentares e de higienização, sendo classificado como baixo, médio ou alto brilho (MARQUES et al., 2005) Cor Preston e Bergen (1980) descreveram que as cores têm três dimensões denominadas de matiz, croma e valor. Matiz é a cor propriamente dita; croma é a intensidade da matiz e o valor é a dimensão da cor que nos permite distinguir o ais claro e o mais escuro Anatomia Gengival A gengiva possui características individuais que precisam ser analisadas detalhadamente. Sua superfície, quando molhada pela saliva, parece ser lisa, porém, em estado seco, possui aspecto poroso, como de casca de laranja (POLLETER, 2006). A estrutura gengival é formada pela gengiva livre, que circunda a margem dental no seu nível gengival, e pela gengiva inserida, que se estende para a junção mucogengival e continua apicalmente até a mucosa alveolar (FRADEANI, 2006). A gengiva livre estende-se, na direção apical, da margem gengival na junção cemento-

15 14 esmalte, seguindo por todo contorno do perímetro cervical, tendo sua altura a mesma que a do sulco gengival (1 a 2 mm), e sua espessura varia, sendo mais delgada no contato com a superfície dental e mais espessa na região interproximal. A gengiva inserida é a porção de tecido que se estende desde o limite mais apical da gengiva livre até a junção mucogengival, sua cor é normalmente rosa, distinguindo-se da mucosa alveolar, que é vermelho-brilhante. É recoberta por epitélio queratinizado e particularmente adaptada para resistir a traumatismos causados pela mastigação e escovação (FRADEANI, 2006) Cor Dummett e Barens (1967) realizaram uma revisão de literatura sobre a pigmentação dos tecidos bucais de humanos. Gengiva pouco pigmentada é normalmente encontrada em indivíduos de pele clara, ao passo que uma gengiva pigmentada é normalmente característica de indivíduos de pele escura. Pesquisadores observam o amplo espectro de tons e cores no tecido gengival, variando de um rosa pálido a um púrpura escuro azulado (CRONIN; WARDLE, 1983). A cor da gengiva varia amplamente de paciente para paciente e deve ser bem combinada para assegurar uma estética aceitável de prótese. Uma combinação adequada de cor pode ser obtida usando-se tanto uma escala de cor tradicional de gengiva artificial de porcelana quando uma escala de cor a base de dentadura de resina acrílica (DUNCAN, 1994). O tecido gengival saudável é geralmente rosado, embora exista uma variação considerável entre os indivíduos. Quando inflamada, apresenta cor avermelhada, que pode ser bem intensa em razão do tempo (FRADEANI, 2006) Contorno da Margem Gengival As papilas preenchem os espaços proximais entre os dentes e, por essa razão, atingem níveis diferentes conforme o local considerado. O fator limitante da sua extensão em direção incisal é o contato proximal, e o seu posicionamento é utilizado como parâmetro para a abertura das ameias (MENDES; BONFANTE, 1996). Segundo Haj-Ali e Walker (2002), a exigência estética é especialmente importante quando envolve a região anterior superior. Idealmente, o comprimento do

16 15 incisivo central superior é de 10 a 11mm, enquanto canino tem de 11 a 12mm e o incisivo lateral possui 1 a 1,5mm a menos que o incisivo central. Para se estabelecer um padrão gengival adequado em termos estéticos, a Marge gengival do incisivo central deve ser semelhante à do canino e cerca de 1mm mais apical que a do incisivo lateral. O nível gengival deve manter um adequado paralelismo com o plano oclusal e as linhas de referências horizontais, que são a linha interpupilar e da comissura. A ausência de paralelismo interfere na harmonia da estética gengival (FREDEANI, 2006). A altura do contorno gengival dos incisivos centrais deve ser maior que a dos incisivos laterais, e a altura gengival dos caninos deve ser aproximadamente igual a dos incisivos centrais (NEVES, 2006) Linha do Sorriso Num estudo Tjan (1984) formula características de um sorriso relativas ao: Tipo do sorriso alto (exposição demasiada do tecido gengival), médio (pequena margem gengival é exposta pelo movimento dos lábios inferiores) e baixo (a gengiva não aparece); paralelismo da curva incisal maxilar com o lábio inferior; posição da curva incisal relativa ao contato com o lábio inferior; número de dentes que aparecem em um sorriso. Segundo Rufenacht et al. (1998), a linha do sorriso parece ser, dentre os fatores que contribuem para a conotação agradável de um sorriso, um dos mais importantes. A linha do sorriso pode ser definida com a linha curva hipotética desenhada ao longo das bordas dos quatro dentes antero-superiores, que deve coincidir ou correr paralela com a curva da borda interna do lábio inferior. Renouard e Rangert (2001) descrevem que a linha do sorriso é o primeiro parâmetro a ser avaliado no setor estético. Um sorriso gengival pode representar uma contra-indicação relativa, sobretudo associada a outros fatores de risco Neste caso uma solução protética tradicional deve ser considerada. Se for escolhida a reabilitação com implantes, o paciente deve ser informado quanto às limitações associadas à estética.

17 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO Cronin e Wardle (1983), relataram que a restauração com uma indesejável exibição de um espaço interproximal tem sido um problema para os protesistas. A perda do tecido interdental anterior ocorre como resultado de um ferimento traumático, cirurgia periodontal, extração cirúrgica, defeitos congênitos, procedimentos cirúrgicos orais ou escovação imprópria. Hannon et al. (1994) descreveram que perdas excessivas do tecido de suporte periodontal por traumas, cirurgias ou doenças criam dilemas no tratamento de um paciente. O primeiro impulso do profissional é tentar uma cirurgia corretiva no defeito periodontal ou crista do rebordo. Em algumas situações a cirurgia é contraindicada. Procedimentos cirúrgicos são invasivos, irreversíveis e às vezes o nível de sucesso não é satisfatório. Uma alternativa de tratamento é o uso de cerâmica gengival rosa para reconstrução dos tecidos mole e duro. Rosa et al. (1999) relataram que, atualmente os recursos no tratamento do edentulismo parcial e total viabilizam a reabilitação cosmética, tornando-se mais efetiva quando as estruturas de suporte do órgão dental (osso e gengiva) mantiverem sua forma e dimensão. Sabe-se, no entanto, que a reabsorção contínua e irreversível do tecido ósseo pode, com o passar do tempo, prejudicar a estética da prótese, promovendo clinicamente dentes longos pela perda vertical. Como alternativa desse tratamento, o cirurgião-dentista tem basicamente três opções: reconstrução cirúrgica através de enxerto ósseo e /ou gengival; reconstrução protética com gengival artificial removível em resina acrílica; ou reconstrução protética com gengiva artificial fixa em cerâmica. (ROSA et al., 1999) Reconstrução cirúrgica através de enxerto ósseo e /ou gengival Hannon (1994) relatou que correções cirúrgicas de defeitos periodontais, previamente à reconstrução protética, são uma valiosa terapia quando ela está indicada. Porém estas técnicas não podem se aplicar para todos os pacientes. Segundo Rosa et al. (1999), a técnica de enxerto ósseo autógeno é o método ideal para solucionar o problema da perda óssea. Esses enxertos são realizados através de cirurgias com anestesia local ou geral, dependendo da extensão da perda, podendo recuperar parcial ou totalmente o volume das estruturas reabsorvidas. Porém alguns pacientes, por problemas sistêmicos, fatores

18 17 locais (perdas ósseas muito extensas por lesão ou traumatismo) ou mesmo por problemas pessoais, não podem e /ou não aceitam se submeter a cirurgias reconstrutivas. Para esses pacientes, devemos ter outras alternativas de tratamento, que são reconstruções protéticas por meio de gengiva artificial. Avanços nas técnicas de enxerto ósseo e gengival permitem a recuperação dos defeitos de tecidos mole e duro. No entanto, algumas vezes, a anatomia do rebordo alveolar não é totalmente recuperada, remanescendo algum defeito. Além disso, alguns pacientes não podem ou não aceitam se submeter a qualquer tipo de cirurgia (SOUZA et al., 2005). A compensação cirúrgica do defeito do rebordo edêntulo pode ser uma solução terapêutica muito complexa para o paciente, do ponto de vista econômico e de procedimentos. É vital lembrar que uma desarmonia no tecido gengival é esteticamente importante, sobretudo em pacientes com a linha do sorriso alta. Isso significa que, uma vez que a cirurgia corretiva seja desnecessária ou não tenha alcançado o sucesso esperado, a compensação protética é possível (FRADEANI, 2006) Reconstrução protética com gengival artificial removível em resina acrílica Cronin e Wardle (1983) relataram que a restauração de um espaço interproximal anterior com perda alveolar e gengival generalizada tem normalmente sido realizada com prótese removível. Muitos autores sugerem o uso de uma prótese periodôntica labial revestida de resina acrílica. Melhoram a estética e a fonética, aumentam a auto-estima do paciente e tem um efeito de estabilidade nos dentes móveis. Entretanto, as próteses gengivais são contra-indicadas em pacientes com higiene oral insatisfatória porque aumentam as cáries cervicais, e inflamações na gengiva têm sido registradas. Com o emprego da gengiva artificial removível, os dentes podem ocupar a sua posição correta, em obediência ao contorno normal da arcada, não importando que fiquem projetados um ou mais centímetros, ou o que for preciso porque a gengiva artificial depois regulariza tudo: sua escultura caprichosa, com as papilas bem dispostas, na altura certa e co a caracterização devida, coloca os dentes com o comprimento e contorno normais (REZENDE, 1996/1997).

19 18 Hofstede et al. (1999) apresentaram uma técnica alternativa de prótese gengival utilizando dentes e gengiva artificiais de resina acrílica. Ao comparar essa alternativa com a prótese dentogengival em cerâmica, comentaram que essa, apesar de fornecer ótimo resultado estético, apresenta alguns inconvenientes, tais como alto custo, potencial de distorção da infra-estrutura durante as etapas de aplicação da cerâmica e dificuldade de reparo quando da ocorrência de fraturas. A alternativa proposta pelos autores apresenta como principais vantagens o menor custo operacional, os materiais empregados são de fácil utilização e a técnica é de fácil execução, no entanto, em pacientes que consomem muita cafeína e tabaco, apresentam um maior potencial de manchamento. A gengiva artificial removível de acrílico é uma técnica freqüentemente usada em reabilitação superior com próteses fixas sobre implantes osseointegrados em que houve uma grande perda óssea vertical e horizontal, devolvendo papilas e suporte labial para o paciente, no entanto limita-se pelo fato de ser uma peça removível (Rosa et al., 1999). Em reabilitações com prótese fixa convencional e prótese fixa sobre implantes osseointegrados, a gengiva artificial removível pode ser utilizada com a finalidade de substituir estruturas de suporte perdidas, além de melhorar a estética, fonética, suporte labial e higienização. É uma alternativa para casos de limitação da técnica cirúrgica de enxerto e para pacientes que não podem ou não querem se submeter a procedimentos mais invasivos. E também indicada nos casos de pacientes que queiram um procedimento mais rápido e de menor custo (FREITAS et al., 2001). Cura et al. (2002) comentaram que, quando dente anteriores ausentes são repostos com prótese fixa, é complexa a obtenção de uma aparência satisfatória sem a correção de defeitos do rebordo. Quando a intervenção cirúrgica não é realizada, orientam a utilização de gengiva artificial removível adaptada à prótese fixa. A retenção da gengiva removível é obtida por meio de pinos metálicos fixados na infra-estrutura da prótese e revestidos com cerâmica opaca. Esse desenho, segundo os autores é superior a outros citados na literatura, sobretudo pela estabilidade e retenção, conforto e facilidade de inserção e remoção. A gengiva artificial removível é uma alternativa para a reabilitação da musculatura perioral quando os pacientes apresentam reabsorção óssea na região

20 19 ântero-superior em tratamento com prótese parcial fixa, apresentando vantagens estéticas e funcionais (SANTOS et al., 2006). Cardoso et al. (2007) descreveram que as vantagens dos materiais resinosos para revestimento estético apresentam facilidade de reparo, são menos onerosos, o processo de utilização é mais simplificado e podem ser aplicados em praticamente qualquer liga metálica odontológica. As desvantagens citadas foram que perdem rapidamente o brilho, alteração de cor, desgastam mais facilmente e possuem menos lisura de superfície, facilitando a aderência de placa bacteriana Reconstrução protética com gengiva artificial fixa em cerâmica A gengiva artificial de cerâmica pode ser usada em prótese fixa para restaurar os defeitos de tecidos moles e duros. Os mesmos princípios que governam a construção de outras próteses fixas se aplicam às próteses com gengiva artificial, exceto que a forma do pôntico deve ser modificada e a cor do tecido gengival deve ser combinada adequadamente com as características individuais de cada paciente (DUNCAN, 1994). A prótese fixa dentogengival é o resultado obtido da incorporação de cerâmica rosa à prótese fixa convencional. É indicada nos casos de edentulismo na região anterior em que se necessita de maior exigência estética, casos de limitação da técnica cirúrgica de enxerto, pacientes que não podem ou não aceitam se submeter a cirurgias, reabilitações sobre implantes, pacientes submetidos a cirurgias periodontais em que os dentes retentores apresentam coroas clínicas longas. É uma alternativa de tratamento, que, se bem executada, devolve todas as estruturas perdidas pela ausência das peças dentárias, obtendo como resultado final: estética do sorriso pela presença de papilas interdentais, redução da coroa clínica e devolução da arquitetura gengival e conseqüentemente dando suporte labial; melhora a fonética pelo fechamento dos espaços interdentais; possibilita uma função mastigatória adequada; por ser uma prótese fixa, proporciona conforto e segurança; melhora a auto-estima e auto-imagem, permitindo ao paciente um convívio social agradável (ROSA et al., 1999).

21 20 A aplicação de gengiva artificial em cerâmica sobre a linha cervical dos dentes com coroas protéticas alongadas reduz o tamanho da mesma, além de suprir a falta de papilas interdentais (LANDULPHO et al., 2000). Freitas et al. (2002) destacaram que os termos prótese gengival, epítese gengival ou máscara gengival são usados para descrever a substituição da gengiva perdida por uma prótese removível, ou como parte de uma prótese fixa metalocerâmica convencional. As reabilitações orais estéticas dispõem de inúmeros recursos para substituição dessas estruturas, já que a reabsorção contínua e irreversível do tecido ósseo pode, com o passar do tempo, prejudicar a estética da prótese. Cardoso et al. (2007) descreveram as vantagens dos materiais cerâmicos para revestimento estético, que são a estabilidade de cor, resistência ao desgaste e dificuldade de adesão de placa. As desvantagens citadas são a dificuldade de reparo, alto custo, possíveis distorções da estrutura metálica após várias queimas. Estas distorções exigem ligas metálicas específicas, necessitando maior tempo para confecção. Esta técnica é mais trabalhosa, e a porcelana fica sujeita a fraturas com mais facilidade. 2.5 ETAPAS CLÍNICA E LABORATORIAL DA PRÓTESE FIXA DENTOGENGIVAL A técnica de confecção da prótese dentogengival exige o uso de um protocolo de procedimentos, que deve ser seguido criteriosamente para assegurar um resultado estético satisfatório. Além disso, o bom relacionamento entre o protesista, o técnico de laboratório e o paciente é a condição fundamental para garantir o sucesso da prótese (ROS et al., 2003). É o momento em que o técnico e o profissional precisam ter uma boa relação, o que é extremamente importante no desenvolvimento do trabalho. Obviamente, o técnico deve ser um profissional que conheça o princípio mecânico da prótese fixa implanto e dentossuportadas, bem como possuir os materiais necessários para essa finalidade (PEGORARO et al., 2004).

22 Prótese provisória de diagnóstico Hannon (1994) relatou num caso clínico que com uma prótese provisória foi possível avaliar a estética da reabilitação e sua relação com a área desdentada e a deficiência de tecido mole. No caso relatado o espaço entre a prótese provisória e o tecido mole foi preenchido com resina acrílica rosa. Landulpho et al. (2000) descreveram num caso clínico a utilização de uma prótese provisória que mostrou que havia perda óssea no local, indicando, assim, uma prótese fixa com gengiva artificial em cerâmica. Nessa fase, é feito um treinamento para testar a motivação do paciente em sua higienização oral, pois sua conscientização é um aspecto muito importante para o sucesso e vida útil da futura prótese definitiva. É também nesta etapa que começa a dar forma ao tratamento definitivo, atendendo às expectativas do paciente e a ajudar o profissional a uma ótima reabilitação final (PEGORARO et al., 2004). A prótese provisória serve como guia estético para o tratamento definitivo. Além de adaptar o paciente à nova função, permite a detecção de problemas fonéticos e estéticos, também, avaliação de sobrecarga oclusal, presença de hábitos parafuncionais e controle da higienização bucal (TELLES et al., 2003). De acordo com Haj-Ali e Walker (2002), a confecção de prótese provisória com o tecido gengival reproduzido com resina acrílica rosa auxilia o profissional a definir se, numa determinada situação clínica com defeito vertical e /ou horizontal, é possível reabilitar proteticamente a região sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos. Salientam que, no caso da extensão dos pônticos ser muito acentuada, é possível que isso gere desconforto e dificulte muito a realização da higiene pelo paciente, contra-indicando a técnica dentogengival. A avaliação deve ser feita, portanto, pelo paciente, bem como pelo profissional. Se a resolução obtida com a prótese provisória for aceitável, fotografias e modelos dessa condição devem ser realizados para orientar o técnico no momento da confecção da prótese final empregando cerâmica rosa para simular o tecido gengival. O provisório permite ao profissional lapidar a prótese definitiva, bem como demarcar a linha do sorriso, limite da extensão da gengiva artificial, definir a anatomia dentária e gengival, estabelecer a dimensão vertical e ser a referência para a confecção da estrutura metálica, fornecendo suporte para a cerâmica gengival (ROSA et al., 2003).

23 22 A prótese provisória permite transpor para a boca as informações levadas ao laboratório durante a etapa do encerramento, sendo uma pré-visualização do suporte labial, da dimensão vertical, da posição do colo, bem como das formas e da localização das futuras coroas clínicas obtidas nessa etapa (DAVARPANAH et al., 2003). Tem a função de proporcionar e planejar uma estética favorável ao paciente, manter os tecidos moles em posição, manuseando-os para criar um perfil de emergência adequado e estético, melhorar a função mastigatória e recuperar a dimensão vertical de oclusão (NEVES, 2006) Confecção da infra-estrutura metálica A infra-estrutura metálica é feita de forma usual adicionando-se, se necessário, um reforço na infra-estrutura na área do defeito de tecido, podendo, a porcelana ser estendida a uma espessura de mais de 4mm para restaurar o defeito do tecido, que é uma área de baixo estresse (DUNCAN, 1994). O planejamento da infra-estrutura metálica depende do volume da área a ser recuperada e varia de acordo com a liga metálica a ser utilizada. Seu desenho deve ser o suporte das estruturas perdidas, ou seja, dentária, óssea e gengival, que a prótese irá suportar (STRUB, 1997). A estrutura metálica é outro fator determinante, pois a técnica muitas vezes exige a confecção de uma estrutura de suporte de grande resistência mecânica. Durante a confecção de próteses fixas metalo-cerâmicas extensas, muitas queimas da porcelana normalmente são feitas, o que provoca estresse no metal, fato que deve ser levado em conta na escolha da liga, para não correr o risco da imprecisão na adaptação da estrutura metálica (ROSA et al., 2003). Assim, devem-se observar alguns critérios na escolha da liga a ser utilizada, tais como algumas das suas propriedades, zonas de fusão, contração de fundição, densidade, resistência à corrosão, módulo de elasticidade, dureza e compatibilidade biológica (ROSA et al., 2003). As cerâmicas, mantendo uma espessura constante, têm sua resistência aumentada. Para isso, as características da estrutura metálica devem possibilitar a manutenção da homogeneidade na espessura do revestimento cerâmico em todas as suas superfícies (PEGORARO et al., 2004). Souza et al. (2005) relataram que a utilização de ligas níquel-cromo, em reabilitações orais com a prótese fixa dentogengival, tanto sobre dentes naturais,

24 23 quanto sobre implantes, permitem uma melhor estética da cerâmica, sem alterações estruturais, apesar das sucessivas queimas necessárias. As estruturas metálicas extensas que reconstituem quantidades substanciais de tecidos moles e duros perdidos requerem o uso de uma estrutura metálica que mantenha o suporte labial, a reprodução da relação entre as arcadas, fonética, facilidade de manutenção com higiene oral e espaço suficiente para aplicação da porcelana gengival (NEVES, 2006) Prova clínica da estrutura metálica A infra-estrutura metálica deve ser provada para verificação clínica e radiográfica da adaptação passiva (HOBKIRK; WATSON, 1996). Em 2000, Landulpho et al. relataram a prova da estrutura metálica. Após a visualização da correta adaptação, fez-se o relacionamento para soldagem através de resina autopolimerizável diretamente na boca. Então, provou-se novamente após a soldagem e realizou-se a moldagem de transferência para a remontagem no articulador semi ajustável. As forças resultantes de uma estrutura mal adaptada podem levar ao insucesso, principalmente quando se trata de prótese sobre implante, levando à perda da osseointegração, fratura de componentes e algumas vezes do próprio trabalho protético (ROSA et al., 2003). Nessa fase, são realizados o registro interoclusal e a demarcação da linha do sorriso na própria infra-estrutura metálica, facilitando a confecção do enceramento diagnóstico e após a moldagem de transferência para obtenção do modelo de trabalho (ROSA et al., 2003) Enceramento diagnóstico O enceramento diagnóstico é necessário para fornecer informações sobre as dimensões da área a ser restaurada, sobre a necessidade ou não de redução de coroas clínicas dos pilares com cera rosa, o comprimento dos dentes e das papilas no resultado estético final e o contorno gengival. O enceramento diagnóstico deve ser executado sobre a infra-estrutura metálica (ROSA et al., 1999). As informações adquiridas pelo enceramento de diagnóstico levam a uma personalização da peça de acordo com as características morfológicas e psicológicas do paciente. O paciente auxiliará o técnico nos procedimentos de

25 24 enceramento relacionados ao arranjo dentário e a detalhes pessoais pertinentes à combinações de opacidade disponíveis e de modificadores internos e corantes de superfície (CRONIN; WARDLE, 1983). A cor da gengiva varia amplamente de paciente para paciente e deve ser bem combinada para atingir uma estética aceitável da prótese. Uma combinação adequada de cor pode ser obtida usando-se uma escala de cor tradicional de gengiva artificial de porcelana. As cores tradicionais da cerâmica dentária e gengival podem ser modificadas, misturando-se diferentes padrões de cores ou adicionandose corantes e pigmentos especiais (DUNCAN, 1994). A seleção de cor em prótese fixa dentogengival pode ser influenciada por diferentes fatores: ambiente, observador, objeto, fonte de luz, escala de cores e a principal comunicação entre o profissional e o técnico. Assim, devem-se considerar alguns detalhes, entre eles, o uso de uma escala adequada ao sistema cerâmico; fazer seleção durante o dia, aproveitando o máximo possível de Liz natural, tanto em consultório como em laboratório para que não haja discrepância na escolha da cor; cuidar para que não ocorra nenhuma interferência na seleção causada pela cor da roupa ou da maquiagem em excesso; fazer profilaxia prévia; umedecer a superfície dentária; controlar o tempo de escolha, não passar mais que segundos, pois pode prejudicar a seriedade visual; definir a superfície dentária em terços, de cervical para incisal e de mesial para distal, fazendo o mapeamento dentário e gengival (PEGORARO et al., 2004). Polleter (2006) descreveu que há um gabarito de cores de massa de gengiva confeccionada. Pode-se criar uma escala de cor para prótese dentogengival em acrílico, possibilitando misturar massas de resina entre si e utilizar adicionalmente diversos modificadores de gengiva. Em princípio escolhe-se a cor básica e então as nuances de cores e suas graduações. Um dos grandes desafios da odontologia continua sendo a busca pela estética através de materiais que substituam o esmalte dos dentes naturais, nas suas diversas cores, texturas resistências e beleza (CARDOSO et al., 2007) Confecção da prótese fixa dentogengival É importante nessa fase uma boa relação o profissional e o técnico quanto às informações obtidas até então. Guia de orientação do ceramista será o modelo de

26 25 referência. Para essa fase, devem ser avaliadas as propriedades do metal e da cerâmica utilizada (ROSA et al., 2003). Rosa et al. (2003) relataram a utilização de discos de carburundum e fresas metálicas de diferentes granulações para o tratamento da infra-estrutura metálica. A superfície metálica deve ser limpa, uniforme e sem contaminação, obtendo espaço ideal para espessura do opaco e porcelana e contribuir para a eliminação das tensões residuais, fonte comum de fracassos por deslocamento ou fraturas. Pode-se fazer a limpeza da estrutura metálica com aparelhos de ultra-som, com jatos de vapor d água ou mesmo escovação rigorosa em água corrente. Após essa etapa, o metal deve ser pinçado, pois, se os dedos entrarem em contato com a peça, pode prejudicar a união do metal à cerâmica. Em seguida, aplicam-se jatos de óxido de alumínio à superfície da estrutura, para texturização, que tem por função aumentar o umedecimento da liga com a porcelana, criando microrretenções que aumentam a retenção mecânica pela ação das forças compressivas e produzir aumento de área de superfície coberta pela porcelana, aumentando a união química (PEGORARO et al., 2004). Na prótese fixa dentogengival, pode ser utilizado o opaco rosa nas regiões que produzirão a gengiva, sobretudo onde há pouco volume de cerâmica rosa ou gengiva natural pouco espessa (ROSA et al., 2003). Este procedimento geralmente é feito em duas etapas, podendo ser usado como material a base do pó ou pasta. Aplica-se inicialmente a primeira camada de opaco sobre o metal; por sua vez, garante a efetividade da união do metal à porcelana. Deve-se aplicar com vibração para que o material se deposite nas microrretenções. Então se inicia a caracterização intrínseca, através dos modificadores de opaco dando efeitos naturais na porcelana. Após a queima, aplicase a segunda camada do opaco que irá cobrir as irregularidades deixadas pela primeira, o que evita o comprometimento da cor escura do metal em relação ao revestimento cerâmico (PEGORARO et al., 2004). Na prótese fixa dentogengival as riquezas dos detalhes individuais coletadas pelo profissional do paciente devem ser passadas para o técnico, para que este, por sua vez, faça a caracterização da cerâmica (ROSA et al., 2003). A aplicação da cerâmica na confecção da prótese dentogengival é feita como a técnica da metalocerâmica convencional, porém os modelos de trabalho devem ter a cópia fiel das estruturas bucais para que a adaptação da gengiva artificial com a

27 26 natural seja precisa. Para isso se faz necessária a utilização de gengiva artificial macia, reproduzindo tanto a morfologia gengival quanto os sulcos e as características de superfície. Permeabiliza-se e isola-se a área do modelo para que a cerâmica rosa possa atingir máxima adaptação, sendo possível sua remoção sem perda do material (Souza et al., 2005). A aplicação da cerâmica é feita em pequenos incrementos, restabelecendo-se gradativamente a anatomia dental. A condensação do material é realizada através de vibração, mecânica ou manual, removendo o excesso com o papel absorvente e possibilitando às partículas de pó densidade máxima de compactação. Durante toda essa etapa deve-se analisar em articulador o relacionamento oclusal intermaxilar, restabelecendo a escultura anatômica e funcional, acrescentando ou removendo porcelana onde for necessário. Após a primeira queima, é possível verificar a grande contração inicial da primeira massa cerâmica. Depois de resfriada, realiza-se o primeiro ajuste no articulador, corrigindo as relações com o rebordo, contato proximal e oclusal, e aplica-se a segunda camada de porcelana com as caracterizações desejadas. A segunda queima segue a mesma seqüência da primeira, realizando-se após os ajustes funcionais e estéticos da estrutura nos modelos montados em articulador (PEGORARO et al., 2004). Então, aplica-se a cerâmica rosa, define-se o processo alveolar, devolvendo nas queimas subseqüentes a anatomia e complementação final das estruturas dentárias com a caracterização gengival (ROSA et al., 2003). Inicialmente aplicamos o opaco com uma mistura de massa gengival; seguem-se com aplicação de camadas de massa de gengiva com as mais variadas colorações dando forma e contorno caracterizando as superfícies anatômicas alvéolos, sulcos, papilas. Essas características são dadas com o auxílio de uma escova de cerdas duras, quando a cerâmica ainda úmida, surgindo a superfície relativamente rugosa, a qual deve ser mantida até a queima podendo reconhecer os primeiros níveis de cor e forma na estrutura gengival; as retrações e rachaduras da primeira queima são compensados com a segunda queima. Após, iniciam-se o acabamento e desgastes com o auxílio das pontas de pedras e diamantes. Com pontas especiais de borracha, alisa-se a gengiva cerâmica e prepara-se para a queima final. Nesta etapa, existe a possibilidade de controlar a forma dos dentes e das partes da gengiva com pó de prata. Antes da queima da camada de brilho, ainda podem-se realizar leves caracterizações através de tintas pigmentadas. Assim, após