MARISA ALENCAR STROKA ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL

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1 MARISA ALENCAR STROKA ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL ITAPETININGA 2012

2 MARISA ALENCAR STROKA ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Francisco José de Souza Filho ITAPETININGA 2012

3 C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC Folha de Aprovação A dissertação intitulada ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS UTILIZANDO PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, cuja área de concentração é Endodontia, em 24 de abril de 2012, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Orientador: Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho Profª Dra Adriana de Jesus Soares Prof. Dra. Estela Marta Doffo de Winocur

4 Dedicatória A Deus, Por confiar-me sabedoria e paciência em mais esta etapa de minha vida. Meu amor e minha devoção Aos meus pais Gil e Elda por acreditarem em mim, mesmo distantes, incentivaramme a realizar meus sonhos com toda a força do meu coração. Meu amor e minha gratidão Ao Ricardo, pelo amor, compreensão e apoio infinito. E ao Leonardo, meu filho, que torna os dias coloridos e alegres com o seu olhar. Meu amor e minha admiração Em especial à minha sogra Regina que não mediu esforços para que o Leo não sintisse tanto minha ausência. Meu carinho e gratidão especiais Ao Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho, pela orientação no Mestrado, pelos ensinamentos incalculáveis a todo o momento, e ainda, por todas oportunidades proporcionadas. Meu agradecimento especial e admiração À Profa. Dra. Adriana de Jesus Soares pelo carinho e assistência incansável de quem realmente ama o seu trabalho e transmite este amor a todos que a cercam de forma muito especial e encorajadora. Meu muito obrigada especial À Profa. Dra. Estela Marta Doffo de Winocur que faz parte da minha caminhada desde a época da faculdade, viu em mim um futuro docente e incentivou-me desde o primeiro momento, até mesmo quando descobri que meus filhos Leo e Maria Clara viriam ao mundo! Amiga de todas as horas, mora no meu coração para sempre. Meu carinho especial À Profa. Dra. Éricka Tavares Pinheiro pela maneira intensa como realiza suas orientações, com paciência infinita e muito inspiradora. Meu muito obrigada

5 AGRADECIMENTOS À Faculdade de Odontologia de São Leopoldo Mandic, na pessoa do seu atual diretor Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira, pela oportunidade da pós-graduação. Ao Prof Dr. Marcelo Henrique Napimoga, Diretor de Ensino e Pós-Graduação da SLMANDIC, pela seriedade com que conduz o seu trabalho. Ao Prof. Dr José Francisco de Souza-Filho, Responsável pela Área de Endodontia da SLMANDIC, pela confiança e oportunidade ao longo do curso. Aos Profs. Drs. Adriana de Jesus Soares e Frederico Canato Martinho pela dedicação com que leram esse trabalho, por todas as sugestões e pelo nível do Exame de Qualificação que me proporcionaram. Às amigas Alexandra Camelo, Tatiana Normanha e Thaís Natsuco Sonoda, pelo presente de suas amizades. Aos colegas do curso de Mestrado Ângelo Menezes Freire, Carmen Buck, Guilherme Noriaki Itikawa, Gustavo Andriani, Luciane Boechat Grando, Maria Eunice Da Silva Davidian, Mariana A. Mendes Buozo, Marina Tosta, Patrick Baltieri, Patrícia Almeida, Paulo Henrique Batista, Simone Scandiuzi Francisco, Simone Reis, Willian Iglesias Filho que compuseram esta turma tão especial, permitindo que o curso de Mestrado se diferenciasse de uma maneira que eu jamais imaginaria, aprendendo imensamente com cada um deles, e ainda, pela constante demonstração de companheirismo e amizade. Aos amigos Karlel Tristão Marques e Rosa Paphala por ajudarem incansavelmente no levantamento dos dados da pesquisa. Aos pacientes, por depositarem sua saúde em nossas mãos e nos permitirem o valioso aprendizado.

6 Abrir o peito à força numa procura... Fugir às armadilhas da mata escura... Longe se vai, sonhando demais, mas, longe se chega sim, Vou descobrir o que me faz sentir Eu, caçador de mim. Milton Nascimento

7 RESUMO O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar o índice de sucesso dos tratamentos endodônticos realizados por alunos de pós-graduação em Endodontia do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba, PR no período de 2003 a Os dados clínicos e radiográficos foram coletados a partir de 212 registros com histórico de saúde dos pacientes. O protocolo de preparo químico e mecânico utilizado empregou a técnica que propõe a limpeza do forame através de patência e ampliação foraminal. Os fatores pré-operatórios avaliados foram estados pulpar e periapical, idade e gênero dos pacientes, grupo dental e modalidade de tratamento. Os dados trans-operatórios analisados foram: limite da obturação, número de sessões e ocorrência de complicações trans-operatórias. Dentre os fatores pósoperatórios observados estavam: presença de restauração satisfatória, tempo de controle e sinais e sintomas clínicos de sensibilidade a percussão e a palpação, presença de fístula e ocorrência de trauma oclusal. A avaliação radiográfica classificou os dentes conforme sua cura completa, cura incompleta e cura insatisfatória ou fracasso. Os resultados foram analisados através dos testes Quiquadrado de Pearson, Exato de Fisher (p<0,05) e análise da regressão logística (p<0,05). O sucesso clínico foi considerado como a variável dependente. O índice geral de sucesso foi de 92,9%. Os fatores estatisticamente significantes relacionados ao sucesso (Testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, p<0,05) foram: ausência de lesões periapicais prévias; tratamentos em sessão única e a ausência de complicações trans-operatórias. A análise da regressão logística múltipla (p<0,05) demonstrou que os fatores ausência de lesão e de complicações trans-operatórias bem como idade menor que 45 anos foram os previsores do sucesso endodôntico. Concluiu-se que o tratamento endodôntico realizado por alunos, com patência e ampliação do forame apical, obteve um índice de sucesso clínico e radiográfico considerável; demonstrando que o protocolo utilizado é uma alternativa favorável, e que pode ser facilmente assimilada, já que permitiu resultados satisfatórios com profissionais recém-treinados. Palavras-Chave: Endodontia. Forame apical. Prognóstico. Avaliação dos Resultados.

8 ABSTRACT The aim of this retrospective study was to evaluate the outcome of endodontic treatments performed by post-graduate students of the Center of Microscopic Dentistry of Curitiba, between 2003 and Clinic and radiographic data was collected from 212 records with the patient s health history. The protocol of chemic and mechanic instrumentation used proposes cleaning and shaping of the apical foramen, by its patency and enlargement. The pre-operative factors evaluated were pulpar and periapical status, age and gender, tooth group and treatment modality. The intra-operative data analyzed were apical limit of obturation, number of visits and complications during the session of treatment. The post-operative factors observed were: presence of a satisfactory restoration, control period and the signs and symptoms of sensitivity to percussion and palpation, presence of fistulae and oclusal trauma. The radiographic evaluation classified the teeth according to the parameters: complete cure, incomplete cure and unsatisfactory cure or failure. The results were analyzed statistically by Pearson or Fisher s Exact test (p<0,05) and multivariate logistic regression (p<0,05). The dependent variable for this analysis was the clinic success. The overall success rate was 92,9%. The statistically relevant factors related to success (Pearson or Fisher s Exact test, p<0,05) were: the absence of periapical lesions before the treatment; treatments performed in one visit and absence of intra-operative complications. The multivariate logistic regression (p<0,05) pointed out the absence of periapical lesion and of intra-operative complications and age under 45 as predictors of endodontic success. It was concluded that the Endodontic treatment, performed by post-graduate students, with patency and apical foramen enlargement, obtained a considerable clinical and radiographic success rate, which demonstrates that the protocol used is a favorable alternative, and that it can be easily assimilated, since it allowed satisfactory results with recently trained professionals. Keywords: Endodontic treatment. Apical Foramen. Prognosis. Outcome assessment.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Sucesso endodôntico Patência e ampliação do forame apical PROPOSIÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS Amostras da pesquisa Critérios de inclusão e exclusão Dados utilizados para a avaliação retrospectiva Condições pré-operatórias Condições trans-operatórias Técnica de preparo com patência e ampliação do forame apical Primeira fase: seqüência de pré-alargamento do terço cervical e médio Segunda fase: seqüência do preparo apical e alargamento foraminal Técnica de obturação termoplastificada com condensação vertical Cuidados após a obturação Controles clínicos e radiográficos Critérios de avaliação Métodos radiográficos da avaliação Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO...54

10 7 CONCLUSÃO...61 REFERÊNCIAS...62 ANEXO A Folha de aprovação do Comitê de Ética...66 ANEXO B Termo de consentimento livre e esclarecido...67 ANEXO C Modelo de ficha clínica dos pacientes...68 APÊNDICE A Quadros simplificados dos artigos sobre sucesso endodôntico...71 APÊNDICE B - Tabelas...79

11 9 1 INTRODUÇÃO Estudos clínicos retrospectivos de avaliação do sucesso do tratamento endodôntico mostram índices que variam de 66% a 98%, indicando como fatores relacionados: estado periapical (Sjögren et al., 1990), estado pulpar (Hoskinson et al., 2002), modalidade de tratamento (De Quadros et al., 2005), complicações transoperatórias (Marquis et al., 2006), tipo dental (Farzaneh et al., 2004), limite apical da instrumentação (Ricucci, 1998), nível apical da obturação (Basmadjian-Charles et al., 2002), presença de restauração definitiva (Ray, Trope, 1995), tempo de controle (Benenati, Khajotia, 2002), número de sessões (Imura et al., 2007) e técnica operatória (Farzaneh et al., 2004). Dentre estes fatores, amplamente analisados na literatura, poucos trabalhos relacionam a limpeza do forame apical como fator fundamental para o processo de reparação periapical (Butler, 1970; Benatti et al., 1985; Souza-Filho et al., 1987 e 1996). A influência da patência e da ampliação do forame apical no processo de reparo periapical tem sido pouco estudada. Schilder (1967 e 1974) propôs o uso da patência como o objetivo de manter a área apical livre de debris e remanescentes pulpares e evitar bloqueios ou desvios do canal radicular durante a instrumentação. Butler (1970) preconizou o debridamento do forame apical com o objetivo de remover, nos casos de necrose pulpar, os restos necróticos e dentina infectada da região do forame apical e facilitar o processo de reparo dos tecidos periapicais. Os estudos morfológicos da anatomia do ápice radicular (Kutler, 1955; Chapman, 1969; Marroquín et al., 2004) demonstraram que o ápice radicular é composto por um espaço em forma de funil com diâmetros menor e maior nas

12 10 extremidades. O diâmetro do forame menor é de 0,254 a 0,299 mm e do forame maior de 0,502 a 0,681mm (Kutler, 1955). O forame apical tem, em média, 0,20 mm de diâmetro (Kutler, 1955; Chapman, 1969; Marroquín et al., 2004), portanto, maior que o diâmetro das limas finas indicadas para a confecção da patência. Wu et al. (2002) e Schmitz et al. (2008) mostraram que, no último milímetro, a lima que se ajusta ao canal não corresponde ao diâmetro desta região. Sob este ponto de vista, ainda há questionamentos quanto ao protocolo de limpeza necessário para a remoção da dentina superficial infectada das paredes da porção mais apical do canal radicular, bem como do canal cementário. Esta limpeza é realizada pela passagem de limas, correspondentes ao diâmetro do forame, já que os remanescentes da necrose tecidual, microorganismos e suas toxinas podem interferir no reparo dos tecidos periapicais (Souza-Filho et al., 1987; Borlina et al., 2010). Estudos, em dentes de cães, sobre o efeito da ampliação do diâmetro do forame apical foram realizados por Benatti et al. (1985) e Souza-filho et al. (1987 e 1996). Estas pesquisas mostraram que a ampliação do diâmetro do forame promoveu a remoção do tecido pulpar remanescente, incluindo o coto periodontal. Este procedimento é importante no processo da reparação periapical pela formação de um novo tecido periodontal na porção apical do canal em dentes com polpa vital e com necrose, reduzindo a contaminação da região apical (Borlina et al., 2010). Diante do exposto acima o objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar o resultado de 212 tratamentos endodônticos realizados utilizando as manobras de patência e ampliação do forame apical, no período de 2003 a 2010, por alunos de pós-graduação em Endodontia do Centro de Microscopia Odontológica de Curitiba- PR.

13 11 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Sucesso endodôntico Sjögren et al. (1990) observaram a influência da presença de lesão préoperatória nos casos de tratamento e retratamento sobre os resultados da terapia endodôntica. Os 635 dentes tratados endodonticamente utilizando a técnica manual Step-back por alunos de graduação foram reexaminados no período de 8 a 10 anos. O diagnóstico pré-operatório foi de 267 raízes com vitalidade pulpar e 306 com necrose, sendo 204 com lesão periapical; um controle bacteriológico foi realizado em todas as amostras após a instrumentação. Obteve-se 91% de sucesso geral, em particular: 96% nos casos de polpas vitais, 100% nas necroses sem lesão, 86% nas necroses com lesão, 98% nos retratamentos sem lesão e 62% nos retratamentos com lesão periapical. Na presença de lesão, o índice de sucesso dos tratamentos iniciais foi de 90% quando o nível de instrumentação ficou no limite apical e foi estatisticamente significante em relação aos 69% de sucesso para a instrumentação que não atingiu o comprimento total da raiz. Não houve influência significativa do nível da instrumentação e da obturação nos retratamentos com lesão, contudo, observou-se diferença estatística quando a obturação promoveu o vedamento apical adequado (67%), enquanto o inadequado foi de 31%. O nível apical da obturação quando localizado dentro dos 2,0 mm apicais influenciou o prognóstico favorável dos tratamentos iniciais (96% de sucesso) versus 76% nos casos de excesso de obturação e 68% quando a obturação ficou mais que 2,0 mm aquém do ápice. Os fatores que não influenciaram estatisticamente os resultados foram: idade, sexo, presença de bolsa periodontal, preparo radicular para pino protético, número de bactérias antes da obturação, ocorrência de flare-up e de abscesso agudo, tamanho prévio da lesão periapical e a técnica obturadora nos tratamentos iniciais. Concluiu-

14 12 se que os dentes com lesão periapical associada à necrose pulpar e retratamentos têm os menores índices de sucesso A Sociedade Européia de Endodontia (1994) considera sucesso quando há: ausência de dor, edema e outros sintomas, de fístula, que o dente esteja em função, evidência radiográfica de espaço do ligamento periodontal normal ao redor da raiz. Se o exame radiográfico revelar que a lesão se mantém como no início ou apenas diminuiu de tamanho, nesta situação, deve-se acompanhar a lesão até num período de 4 anos para, então, considerar o insucesso. Considera-se insucesso quando o exame radiográfico revelar que: uma lesão surgiu após o tratamento endodôntico ou uma lesão preexistente aumentou de tamanho; a lesão manteve-se a mesma ou apenas diminuiu de tamanho no período de 4 anos; há evidências conflitantes entre os sintomas e a avaliação radiográfica; há sinais de que a reabsorção radicular continua ou há hipercementose. Entretanto, quando uma lesão extensa foi curada, mas deixou um espessamento do ligamento periodontal, este defeito deve ser considerado como uma cicatriz e não como sinal de persistência da doença. O dente deve ser mantido em observação. Ray & Trope (1995) avaliaram, em um estudo retrospectivo, a relação entre a qualidade da restauração coronária e a da obturação endodôntica sobre o sucesso endodôntico de 1010 dentes tratados endodonticamente após, pelo menos 1 ano dos procedimentos. Os dentes foram categorizados por 3 cirurgiões-dentistas de acordo com a qualidade radiográfica da obturação endodôntica e da restauração coronária. As porções apicais foram divididas segundo a presença ou ausência de inflamação periapical. Observou-se que a chance de não haver inflamação periapical foi 4,32 vezes maior quando a obturação endodôntica estava presente e 11,12 vezes maior quando havia restauração. A associação entre a restauração e a ausência de

15 13 inflamação periapical foi significativamente maior de que a relação entre o tratamento endodôntico e o sucesso. Ricucci (1998) estudou o limite apical de instrumentação e obturação sob critérios científicos estritos, incluindo estudos estatísticos / longitudinais, evidências histopatológico-microbiológicas e anatômicas, em uma revisão de literatura. Um dos aspectos mais pesquisados nos estudos estatísticos / longitudinais é a relação entre o índice de sucesso e o nível radiográfico da obturação endodôntica localizado dentro dos 2,0 mm apicais. As evidências anatômicas apontam como o melhor local para terminar a instrumentação e obturação a constrição apical, localizada geralmente entre 1 e 2 mm aquém do ápice radiográfico. As evidências histopatológicas e microbiológicas apontaram que os melhores resultados são obtidos quando nenhum material estranho aloja-se na polpa ou nos tecidos periapicais. Ricucci & Langeland (1998) investigaram a resposta histopatológica do tecido pulpar intracanal, do tecido presente nos canais laterais e ramificações apicais e dos periapicais aos procedimentos endodônticos em biópsias de apicectomias ou de dentes extraídos. As terapias endodônticas de 41 dentes humanos foram realizadas pelo mesmo operador, utilizando uma única técnica (não informados no artigo), agrupando os dentes em vitais e necrosados. Reações inflamatórias de várias magnitudes foram encontradas tanto nas amostras cujos procedimentos se limitaram ao espaço radicular, até a constrição apical, quanto nos casos de extravasamento de cimento obturador. Nos casos de necrose pulpar com lesão, havia tecido pulpar vital nas ramificações apicais e canais laterais. No entanto, observou-se que a necrose envolveu todas estas áreas após um período de tempo. Nenhum caso de extravasamento de cimento apresentou dor e, em 2 dos 6 casos, a lesão periapical

16 14 diminuiu consideravelmente de tamanho. Concluiu-se que os procedimentos de instrumentação e obturação devem ser confinados à constrição apical. O pior prognóstico ocorreu quando o canal foi instrumentado e obturado além da constrição apical e o segundo pior quando a obturação ficou 2,0 mm aquém da constrição apical. Sjögren et al. (1998) avaliaram o prognóstico dos canais tratados endodonticamente, em sessão única, por um especialista experiente através de culturas microbiológicas e controle clínico e radiográfico, no período de 5 anos. Os 55 dentes infectados e com lesão periapical foram preparados na região cervical com instrumentos ultrassônicos e no terço apical manualmente; o nível da instrumentação atingiu o comprimento completo do canal. A obturação foi limitada aos 2,0 mm apicais. O índice de sucesso dos dentes com cultura negativa foi 94% e com culturas positivas 68%. O extravasamento de cimento de 1,0 mm ou menos não influenciou nos resultados, já que todos os casos repararam completamente, apesar da metade das amostras apresentarem culturas positivas após a instrumentação. O tamanho inicial da lesão não influenciou o sucesso, entretanto, a ausência de bactérias no momento da obturação aumentou as chances de reparo. Concluiu-se que apesar dos critérios estritos da terapia endodôntica realizada, não foi possível erradicar-se completamente a infecção do sistema de canais em uma única sessão. Nair et al. (1999) analisaram a radioluscência periapical persistente após o tratamento endodôntico convencional realizado por um especialista. As biópsias de 6 dentes foram realizadas após a confirmação do insucesso da terapia endodôntica através da imagem radiográfica da persistência da radioluscência apical e/ou sua diminuição. Os dentes foram preparados com limas manuais e ultrassônicas e controlados radiograficamente pelo período de até 5 anos. Os resultados obtidos

17 15 apresentaram 2 casos de infecção intra-radicular, 1 cisto, 2 tecidos cicatriciais e 1 tecido granulomatoso sem qualquer explicação para a persistência da radioluscência. Conclui-se que a infecção persistente no sistema de canais radiculares e a condição cística da lesão periapical são causas importantes do fracasso endodôntico. O fator microbiano não é o único responsável pelo fracasso endodôntico; é tão importante quanto o fator técnico. Siqueira (2001) revisou os fatores etiológicos do insucesso do tratamento endodôntico. Entre os fatores predisponentes, a infecção intrarradicular está relacionada a microorganismos persistentes na porção apical do sistema de canais radiculares. Para sobreviverem em um dente com tratamento endodôntico, os microorganismos devem ser resistentes às medidas de desinfecção intracanais e adaptar-se a um habitat com menos nutrientes. Quando sepultadas na obturação, algumas espécies bacterianas podem resistir por períodos relativamente longos nutrindo-se de restos teciduais e células mortas. O insucesso ocorrerá se os microorganismos forem patogênicos, estiverem em número suficiente e acessarem os tecidos periapicais para induzir ou manter a doença periapical. Quando a infecção é extra-radicular, as medidas de descontaminação não atingem estes microorganismos, principalmente quando organizados em biofilmes. Concluiu-se que embora os fatores não-microbianos estejam relacionados com o insucesso, a literatura sugere que a causa principal da maioria dos insucessos são as infecções intra-radiculares persistentes e infecções secundárias e, em alguns casos, as infecções extra-radiculares. Basmadjian-Charles et al. (2002) delinearam, em uma revisão da literatura, os fatores consensuais que influenciam os resultados da terapia endodôntica. A base de dados Medline foi pesquisada no período entre Janeiro de 1982 e Janeiro de

18 , resultando em 80 artigos, dos quais, 12 foram selecionados após a aplicação dos critérios de exclusão: ausência de tempo de controle, retratamentos, número de amostras menor que 200, pesquisas com poucos critérios ou que apresentaram resultados sem avaliar os fatores que os influenciaram. O índice de sucesso geral foi de 53% a 94,5%, em média 83,2%. Os fatores que influenciaram significativamente e de forma negativa o índice de sucesso foram: a presença de lesão periapical préoperatória e a sobre-extensão da obturação endodôntica. A sobre-instrumentação, o tempo de observação menor que 1 ano, restaurações que não selam o dente após o tratamento, radiopacidade insuficiente da obturação e a condição pulpar préoperatória de necrose foram citados pela literatura, porém sem um consenso entre os autores. Os fatores que não influenciaram significativamente o índice de sucesso foram: gênero, idade, tipo dental e de técnica obturadora, número de sessões, solução irrigadora e a presença de complicações trans-operatórias. Benenati & Khajotia (2002) avaliaram o sucesso dos tratamentos endodônticos, não cirúrgicos, realizados por alunos de graduação através de exames radiográficos. Os dentes de 894 pacientes tratados utilizando a técnica da força balanceada, obturados por condensação vertical com cimento Pulp Canal e controlados radiograficamente entre 6 meses e 7 anos. O índice geral de sucesso foi 91,05%; entre os seguintes períodos de controle houve diferenças estatísticas: de 6 a 36 meses (90,33%), entre 37 e 72 meses (100%) e além de 72 meses (77,78%), em função da queda no comparecimento dos pacientes. Não houve diferenças estatísticas para idade e gênero. O grupo dental dos molares apresentou diferença significativa entre os superiores (94,55%) e os inferiores (88,48%). Concluiu-se que a técnica utilizada apresenta índices de sucesso comparáveis aos de outras escolas

19 17 e que é necessário um controle maior que 6 meses para consolidar a eficácia desta técnica endodôntica. Hoskinson et al. (2002) compararam dois tipos de protocolos de tratamento endodôntico realizados por um endodontista experiente e avaliaram os fatores que afetaram o sucesso da terapia endodôntica. Nos 83 dentes do protocolo A, utilizouse a técnica operatória da dupla ampliação modificada. Nos 117 dentes do protocolo B, empregou-se a mesma a técnica operatória, porém com maior ampliação dos terços cervical e médio; em ambos os protocolos, manteve-se a patência apical sempre que possível. O nível da obturação foi o ponto zero do localizador apical e o tempo de controle compreendeu de 4 a 5 anos. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois protocolos, tamanho da lima anatômica final, o nível da obturação e a qualidade da restauração coronária. O índice geral de sucesso foi 77%. Concluiu-se que a o estado pulpar, a presença e o tamanho da lesão periapical antes do tratamento influenciaram significativamente os resultados, cada milímetro de lesão significou 18% mais chances de insucesso. Molven et al. (2002) reavaliaram a credibilidade em longo prazo das comparações de radiografias entre observadores, dois endodontistas e um radiologista, no diagnóstico das lesões periapicais. Utilizaram 60 séries radiográficas completas, as mesmas utilizadas 15 anos antes, reavaliadas pelos mesmos autores iniciais em comparação com as avaliações do terceiro autor, mais jovem. Foram selecionados 3 tipos padrões de avaliação: espaço periodontal apical normal após o tratamento endodôntico, espaço periodontal apical espessado e radiolucidez periapical considerada patológica. Houve 83% de correlação nas intra-observações, 86% entre os observadores originais, concordância total para 73% das raízes, 85% de concordância entre o primeiro observador original e o novo e 82% entre o

20 18 segundo original e o novo. A estabilidade em longo prazo entre os observadores foi satisfatória, com um nível similar de intra-observação das amostras originais. O observador recentemente iniciado neste método diagnóstico fez observações semelhantes das amostras. Chugal et al. (2003) analisaram o efeito simultâneo de fatores relativos ao sucesso, em especial no preparo do terço apical. Os 200 dentes tratados por alunos de pós-graduação foram avaliados no período de 4 a 5 anos. O principal fator identificador de sucesso foi o estado periapical pré-operatório. Nos casos de polpa vital e ausência de lesão, o sucesso foi maior quando o nível de instrumentação ficou longe (média 1,23 +/- 0,13mm) do ápice radiográfico. Quando o estado periapical foi de necrose e lesão periapical, cada milímetro aquém do ápice significou 14% mais chance de insucesso. Quando se associou lesão periapical presente, comprimento de trabalho decrescente (afastado do ponto zero radiográfico) e condensação da obturação insuficiente houve 2 vezes mais chances de insucesso. A análise estatística da interação entre o estado periapical préoperatório e o comprimento de trabalho demonstrou que na presença de um periápice normal, a diminuição do comprimento de trabalho não aumentou o risco de insucesso. Melhor prognóstico foi encontrado nos dentes com periápice normal, instrumentados e obturados aquém do limite apical e nos dentes com lesão periapical, instrumentados e obturados próximo ao ápice radiográfico. A qualidade da obturação contribuiu para um prognóstico favorável quando bem condensada. Dammaschke et al. (2003) avaliaram o índice de sucesso de 190 tratamentos endodônticos realizados sob condições clínicas padronizadas por alunos de graduação no período de 10 anos. Os tratamentos foram realizados com instrumentação manual, preparados e obturados dentro dos 2,0 mm apicais, em

21 19 sessões únicas ou múltiplas. A permanência do dente na arcada determinou a ocorrência do sucesso. Os resultados mostraram que 85,1% dos dentes ainda estavam presentes. Os fatores idade, gênero, tipo dental e de restauração não apresentaram relevância estatística. A presença de lesão periapical foi o fator que mais influenciou os resultados. Friedman et al. (2003) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos realizados por alunos da graduação e controlados no período de 4 a 6 anos. Um total de 120 dentes foram tratados de acordo com 2 protocolos: instrumentação Step-back e obturação por condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice radiográfico e outro grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e obturação no ponto zero do ápice radiográfico. A avaliação clínica e radiográfica apontou 81% de sucesso geral, 92% dos dentes tratados que não apresentavam lesão periapical inicialmente repararam; 74% foi o índice de sucesso para os dentes que apresentavam lesão previamente. A ausência de sinais e sintomas definiu como funcionais 97% dos dentes, independente do estado periapical. A taxa de retorno foi de 51%. O índice sucesso foi significativamente maior nos dentes unirradiculares, quando existia lesão periapical. Os fatores que não influenciaram os resultados foram: técnica operatória, número de sessões, idade, gênero, localização do dente na arcada, sintomas pré-operatórios, tamanho da lesão prévia, condição periodontal, comprimento de trabalho, ampliação do terço apical, flare-up e tipo de restauração final. O principal fator influente no sucesso foi a presença de lesão periapical préoperatória e na sua presença a chance de sucesso caiu em quase 4 vezes. Bergenholtz & Spangberg (2004) estudaram as controvérsias de vários aspectos da Endodontia, em uma revisão da literatura. Entre os fatores discutidos, as definições de sucesso e insucesso que podem englobar a finalização do

22 20 tratamento sem dor pós-operatória ou a retenção do dente por um período ou o tratamento de uma infecção intracanal. Algumas definições são amplas e consideram sucesso quando o dente é mantido na cavidade oral. Outras podem incluir a ausência de sintomas à qual devem ser adicionados alguns critérios radiográficos, como a ausência ou diminuição do tamanho da lesão periapical. Porém, uma definição ampla de sucesso é incompatível com a visão da pesquisa científica que inclui a possibilidade de reprodução dos resultados analisados sob com critérios estritos e com pequena margem para interpretação. Farzaneh et al. (2004) avaliaram os resultados dos tratamentos endodônticos da segunda fase do projeto de Toronto, com controles após 4 a 6 anos e em combinação com os da primeira fase, buscando elucidar os efeitos dos mesmos fatores pré-, intra- e pós-operatórios analisados na primeira fase. Um total de 122 dentes foram tratados de acordo com 2 protocolos: instrumentação Step-back e obturação por condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice radiográfico e outro grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e obturação no ponto zero do ápice radiográfico. O índice geral de sucesso foi 87%, dentre os quais ocorreu reparo em 94% dos dentes sem lesão e em 81% dos casos na presença de lesão periapical. Na combinação entre as fases houve sucesso em 85% dos casos e identificou-se 5 associações estatisticamente significativas com este índice: gênero feminino, ausência de lesão periapical inicial, dentes unirradiculares, preparo e obturação pela técnica de Schilder e limite da obturação entre 0 e 2 mm. O índice de sucesso para os dentes funcionais foi de 94%, na segunda fase, e em associação com a primeira foi de 95%. A taxa de retorno foi de 48% e na amostra combinada foi 50%. A análise da regressão logística identificou que a presença de lesão periapical inicial e a técnica de preparo como sendo os únicos fatores capazes

23 21 de prever os resultados. Concluiu-se que o efeito significativo da técnica operatória sobre os resultados foi específico para os dentes com lesão periapical inicial. Kojima et al. (2004) em uma meta-análise, investigaram o índice de sucesso da obturação endodôntica através da avaliação dos fatores: limite apical, condição pulpar e condição periapical. As pesquisas que utilizaram isolamento absoluto, técnica asséptica, exame radiográfico apenas ou exames clínico e radiográfico, sob a ótica da Odontologia baseada em evidências foram selecionadas. O sucesso foi particularmente relacionado aos casos de polpa viva, obturação dentro do limite apical (0 a 2,0 mm) e ausência de lesão. De Quadros et al. (2005) analisaram 579 tratamentos endodônticos realizados por alunos da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, após 1 e 3 anos. Não houve diferença estatística quando os fatores foram gênero, idade e posição do dente na arcada. O sucesso geral dos tratamentos endodônticos iniciais foi 93,5% após 1 ano, após 3 anos, este índice caiu para 75,5%. Nos retratamentos, o sucesso geral foi de 81% dos casos e após 3 anos, foi 100%. Os dentes com restaurações definitivas apresentaram 97,5% de sucesso. Concluiu-se que os fatores que influenciaram o sucesso foram a modalidade de tratamento, o estado pulpar e periapical. A média de 17% dos dentes em reparo, tornaria necessário um tempo superior a 3 anos para melhor avaliar os resultados. Schaeffer et al. (2005) conduziram uma meta-análise a fim de auxiliar na escolha de um ponto ótimo do término da terapia endodôntica para melhorar o prognóstico. Quatro trabalhos preencheram os critérios de inclusão: dados clínicos e radiográficos sobre o término da obturação/instrumentação, controles mínimos de 2 anos, informações sobre sucesso/insucesso da terapia endodôntica em relação ao limite de obturação/instrumentação. Os resultados apontam o limite de 0 a 1,0 mm

24 22 aquém do ápice melhor que o de 1,0 a 3,0 mm e ambos melhores que além do ápice. Os extravasamentos de guta-percha e/ou cimento endodôntico foram considerados negativos. O decréscimo do prognóstico relaciona-se com a extrusão dos materiais obturadores além do ápice radiográfico. Marquis et al. (2006) avaliaram o efeito das variáveis pré-, trans- e pósoperatórias sobre os resultados dos tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação, após 4 a 6 anos na terceira fase do projeto de Toronto e em associação com as outras 2 fases. Um total de 131 dentes foram tratados de acordo com 2 protocolos: instrumentação Step-back e obturação por condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice radiográfico e outro grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e obturação no ponto zero do ápice radiográfico. A taxa de retorno foi de 50%. O índice geral de sucesso apenas para a fase III foi 86%, enquanto que na combinação das três fases, foi de 85% dos casos. Os dentes funcionais compreenderam 95% dos casos, tanto na terceira fase quanto na combinação entre elas. A análise multivariada das 3 fases associadas mostrou dentes monorradiculares, presença de lesão inicial e complicações trans-operatórias como fatores significativos na determinação dos resultados. Entretanto, quando considerados apenas os dentes com lesão periapical inicial, os fatores capazes de prever o sucesso foram os dentes monorradiculares tratados através da técnica de Schilder e sem complicações trans-operatórias. Schilder (2006) relatou em uma revisão que é mais importante a totalidade da obturação tridimensional de que a sua extensão vertical isoladamente. Descreveu a diferença entre sobre-obturação e sub-obturação, e sobre-extensão e sub-extensão. Sobre- e sub-extensão estão relacionados à dimensão vertical da obturação, além ou aquém do ápice. A sub-obturação refere-se ao dente cujo sistema de canais foi

25 23 obturado inadequadamente em qualquer dimensão, deixando espaços para recontaminação e infecção. Um dente sobre-obturado tem seu sistema de canais preenchido tridimensionalmente e quando uma pequena porção de cimento obturador ultrapassa o forame apical. Reafirmou que jamais viu um insucesso devido à sobre-obturação, contudo, encontrou vários insucessos devido à sobre-extensão de dentes sub-obturados, ou seja, o material obturador falhou em vedar a circunferência do forame apical, invadiu os tecidos periapicais e sua presença piorou a situação clínica inicial. Imura et al. (2007) avaliaram o sucesso de dois mil tratamentos endodônticos realizados num período de 30 anos por um único especialista. A técnica operatória foi Step-down com uso de brocas de Gates-Glidden e no terço apical Step-back manual no comprimento de trabalho de 1,0mm aquém do ápice radiográfico. O sucesso dos tratamentos iniciais foi de 94% e dos retratamentos foi 85,9%. A análise bivariada do sucesso geral (91,45%) apontou os fatores: estado pulpar e periapical, tratamento inicial, número de sessões, complicações trans-operatórias, nível da obturação, tempo de controle e restauração coronária como relevantes estatisticamente. Contudo, a regressão logística confirmou apenas 5 variáveis capazes de prever o sucesso: estado periapical com lesão, presença de restauração, tratamento inicial, tempo de controle entre 18 e 24 meses e ausência de complicações trans-operatórias. De Chevigny et al. (2008) avaliaram os fatores predisponentes ao sucesso de tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação com controles de 4 a 6 anos, na quarta fase do projeto de Toronto. Um total de 137 dentes foram tratados de acordo com 2 protocolos: instrumentação Step-back e obturação por condensação lateral, no limite apical de 1,0 mm aquém do ápice radiográfico e outro

26 24 grupo conforme a técnica de Schilder, com preparo e obturação no ponto zero do ápice radiográfico. O índice geral de sucesso desta fase foi 88%, sendo 94% funcionais; na combinação 4 fases ocorreu 86% de sucesso, com 95% dos dentes funcionais. A taxa de retorno foi de 32% na quarta fase e na amostra combinada foi 41%. A análise multivariada apontou os mesmos três fatores predisponentes ao sucesso da terceira fase: ausência de lesão periapical prévia e de complicações trans-operatórias e dentes monorradiculares. Nos casos de existência de lesão periapical, a técnica operatória de Schilder foi relacionada como fator relevante na previsibilidade do sucesso. Siqueira et al. (2008) investigaram os resultados clínicos do tratamento endodôntico de dentes com lesão periapical, no período de 1 a 4 anos. Os alunos de graduação trataram 100 dentes sem tratamentos endodônticos anteriores, com lesão, em múltiplas sessões inclusive mantendo a patência com as limas 10 a 20. O índice de sucesso geral foi 95%. A maioria dos casos de sucesso (80%) foi observada no controle de 1-2 anos. Os fatores: tamanho da lesão pré-operatória e restauração coronária não afetaram significativamente os resultados. Concluiu-se que o período de 2 anos é necessário para uma avaliação de sucesso confiável. Fleming et al. (2010) confrontaram os resultados de tratamentos endodônticos realizados por um endodontista formado nos anos 70 com aqueles realizados por 3 endodontistas treinados nos últimos 15 anos. O protocolo técnico realizado pelo especialista mais antigo, em 459 dentes, compreendeu tratamentos utilizando instrumentos manuais, sessões múltiplas, limite apical de instrumentação e obturação aquém do ápice radiográfico, obturação por condensação lateral e restaurações definitivas. A técnica contemporânea, praticada pelo grupo mais jovem em 525 dentes, envolveu o uso de instrumentos manuais e rotatórios, sessões

27 25 únicas em sua maioria, limite apical mais próximo ao ápice radiográfico, obturação por condensação lateral e vertical, restaurações temporárias e instrumentos modernos, como: microscópio operatório, ultrassom, localizador apical e radiografia digital. O critério de avaliação de sucesso foi a presença do elemento dental na arcada e o tempo de controle variou de 1 ano a 25 anos. A técnica clássica obteve 98% de sucesso enquanto a contemporânea 96%; as variáveis que apresentaram diferença estatística entre os 2 protocolos foram: número de sessões, tempo de avaliação, tipo de restauração, grupo étnico e idade. O tempo de avaliação de 1 ano foi considerado suficiente para avaliar o sucesso. Concluiu-se que o tratamento endodôntico pode resultar em altos índices de manutenção dental ao longo do tempo. Torabinejad & Sigurdsson (2010) afirmaram que os fatores que indicam ao sucesso e fracasso incluem: condição patológica apical, estado bacteriano do canal, extensão e qualidade da obturação e qualidade da restauração coronária. O período de avaliação do sucesso de 6 meses é considerado razoável na maioria dos casos, no entanto, lesões maiores necessitam de mais tempo para cicatrizar. Em relação à extensão da obturação, a cicatrização é menos previsível se o preenchimento for muito curto (mais de 2 mm do ápice radiográfico) ou muito longo (saindo pelo ápice). Dentre os fatores que consideram de pequeno efeito, ou nenhum, sobre os resultados estão: tipo de dente, idade, gênero do paciente, técnica de obturação, período de observação e tipo de medicação intra-canal. Johnson & Kulild (2011) basearam o sucesso do tratamento endodôntico em princípios abrangentes, nos quais se incluem diagnóstico e plano de tratamento, conhecimento da anatomia e morfologia, os conceitos tradicionais de debridamento, desinfecção total e obturação, e a restauração coronária.

28 Patência e ampliação do forame apical Kuttler (1955) investigou microscopicamente o diâmetro dos ápices radiculares de pacientes de 8 a 25 anos e acima de 55 anos. Observou que a média dos diâmetros foraminais dos dentes de pacientes mais jovens foi 0,502 mm e 0,681 mm dos mais velhos. A média dos diâmetros das constrições apicais foi de acordo com a sua localização e ficou entre 0,244 mm e 0,298 mm no grupo jovem e de 0,210 mm e 0,268 no grupo de pacientes com mais idade. Matsumiya & Kitamura (1960) avaliaram o efeito de 4 tipos de desinfetantes e uma pasta de hidróxido de cálcio sobre a esterilização e obturação de canais infectados. A análise foi feita em relação à esterilização do canal e ao reparo dos tecidos periapicais de 215 dentes de cães. Observou-se que o reparo dos focos inflamatórios periapicais se processou independentemente da presença bacteriana nas paredes do canal. As bactérias diminuíram subseqüentemente ao reparo dos tecidos, geralmente começando da superfície em direção às partes mais profundas do canal. A ampliação e a limpeza das paredes do canal é necessária para diminuir a infecção bacteriana. A esterilização dos canais infectados deve ser considerada suplementar para a promoção do reparo natural. Chapman (1969) estudou a morfologia dos 3,0 mm apicais dos canais radiculares de dentes humanos anteriores e determinou que a média dos diâmetros apicais de dentes superiores foi 0,297 mm e dos inferiores de 0,243 mm. A média da constrição apical variou de 0,100 mm a 0,230 mm. Schilder (1974) afirmou que os princípios biomecânicos de instrumentação implicam em um processo que deve ser baseado em certos princípios biológicos que envolvem tanto a extensão do preparo do sistema de canais, quanto o entendimento de que a remoção do remanescente pulpar é importante para se melhorar o sucesso

29 27 endodôntico. O sistema de canais radiculares deve ser limpo e modelado removendo-se os remanescentes orgânicos e modelado para receber uma obturação hermética tridimensional de todo o espaço do canal radicular. O tamanho de um forame apical preparado varia consideravelmente dependendo do tamanho e da forma do canal original. Seguindo-se o princípio de que o forame deve ser mantido o menor possível, não há um limite máximo de seu diâmetro, é determinado pela situação clínica que se apresenta. A instrumentação até o ápice significa a introdução de alargadores e/ou limas no ápice radiográfico ou em um ponto apenas uma fração de milímetro aquém do ápice radiográfico. Nesta posição, entende-se que os instrumentos estão, na maioria dos casos, levemente fora do canal radicular e dentro do espaço do ligamento periodontal. Este local será atingido de tempos em tempos com cuidado apropriado a fim de certificar-se tanto do debridamento completo dos debris teciduais quanto para manter a patência do canal. Benatti et al. (1985) pesquisaram a ampliação do forame apical sobre o reparo periapical após o tratamento endodôntico. Cento e trinta e quatro dentes de cães foram instrumentados 2,0 mm além do ápice radiográfico ampliando o forame nos diâmetros 40, 60 ou 80. Ao final de 120 dias, o tecido conjuntivo estava em maturação após haver crescido para o interior do canal formando um coto periodontal artificial, uma nova camada de cemento, com regeneração do ligamento periodontal e do osso alveolar. Concluiu-se que o coto pulpar destruído na instrumentação pode ser reconstituído pelo crescimento do tecido conjuntivo do ligamento periodontal. A ampliação do diâmetro do forame apical do canal permitiu que o tecido conjuntivo crescesse para o espaço apical durante o processo de reparo, mesmo quando a obturação estava 3,0 mm aquém do limite apical. Não

30 28 houve diferenças significativas no processo de reparo entre os três diâmetros de ampliação. Morse et al. (1987) procuraram esclarecer, em um estudo retrospectivo, os pontos divergentes quanto à instrumentação intra-canal e periapical nos casos de dentes necrosados e com lesão periapical assintomáticos. Cento e seis dentes foram avaliados nos períodos de 1 dia, 1 semana e 2 meses, com um questionário até o período de 1 ano. Os casos instrumentados no periápice apresentaram melhor cicatrização de que os tratados aquém do ápice. Para os dentes com polpa necrosada e lesão periapical assintomáticos, a instrumentação periapical apresentou melhores resultados provavelmente devido à realização do saneamento do sistema de canais previamente à inserção da lima no periápice com um movimento curto de empurrar. Ruddle (1994) afirmou que Uma radiografia deve ser feita para se confirmar que o sistema de canais radiculares foi densamente obturado até o término do canal. Frequentemente, um puff de cimento será observado adjacente às saídas foraminais, o que certifica clinicamente que o sistema de canais foi limpo em toda a sua extensão. Devido a um cone principal bem adaptado, o puff de cimento geralmente sai bastante lateralmente e menos ou ausente a nível apical. Souza-Filho et al. (1987) avaliaram a influência da ampliação do forame sobre o reparo em dentes contaminados de cães. Trinta e dois dentes foram instrumentados 2,0 mm além do ápice até uma lima 60, obturados 2,0 a 3,0 mm aquém do ápice. O reparo foi avaliado após 90 dias e, na maioria dos casos, o tecido conjuntivo cresceu para dentro do forame coberto por um cemento novo apesar da persistência de intensa inflamação crônica periapical. Os resultados mostraram que apesar da presença da lesão periapical e da contaminação do canal,

31 29 quando o forame foi ampliado até uma lima 60, houve crescimento do tecido conjuntivo de 2,0 a 3,0 mm para dentro do canal em 67,8% das raízes. Souza-Filho et al. (1996) avaliaram a influência do nível da obturação e do alargamento do forame apical no processo de reparo tecidual. Sessenta e quatro canais de premolares de 8 cães foram utilizados. O preparo químico-mecânico foi feito seguindo-se a técnica convencional de preparo dos canais no limite da odontometria, até a lima 60. Em seguida, a base cementária dos dentes de cães foi perfurada com uma lima 15 até 2 mm além do ápice e o forame ampliado até o diâmetro correspondentes as limas 25 e 40. Os canais foram obturados no limite apical de 1-2 e 3-4 mm aquém do vértice radiográfico com cimento Endomethasone e a técnica da condensação lateral. Após 360 dias, os aspectos microscópicos foram similares aos de 180 dias, predominando um tecido conjuntivo fibroso preenchendo o espaço de 1 a 4 mm aquém do ápice. Os resultados não foram alterados pela presença do material obturador em contato com o tecido invaginado, pois, na superfície de contato, o tecido estava vital e livre de células inflamatórias. A técnica proporcionou excelente reparação e a completa formação de tecido mineralizado obturando totalmente o forame apical foi observada mais freqüentemente no período de 360 dias. Flanders (2002) afirmou que o clínico deve praticar a manobra de patência passando uma lima pequena 0,5 a 1,0 mm além do forame apical. Isto certifica que o forame apical seja mantido aberto (patente) e quando esta prática é feita repetidamente, previne-se o acúmulo de debris pulpares e dentinários que podem causar bloqueios, desvios e perfurações. Uma pequena extrusão de cimento obturador além do término radiográfico confirma que o clínico manteve a patência do canal e que o forame apical foi selado. Esta extrusão de cimento não causa

32 30 desconforto e de nenhuma maneira compromete o sucesso do caso; pelo contrário, o estimula. Wu et al. (2002) procuraram determinar se a primeira lima que ficava presa no comprimento de trabalho correspondia ao diâmetro do forame. Em vinte premolares inferiores com canais únicos curvos, o comprimento de trabalho foi estabelecido 1,0 mm aquém do comprimento do dente. Observou-se em 90% dos canais o diâmetro do instrumento foi menor que o diâmetro do canal; em 25%, o instrumento não tocou as paredes do canal e em 75% deles, ficou preso em uma parede. Concluiu-se que a primeira lima a ficar presa no comprimento de trabalho não reflete o diâmetro do canal neste ponto. A escolha da primeira lima para servir de guia em quanto se deve ampliar o canal não é confiável. Marroquín, El-Sayed & Willershausen-Zönnchen (2004) analisaram o forame apical de molares sob os seguintes aspectos: número, formato e diâmetro, distância entre o ápice fisiológico e o anatômico, frequência de forames acessórios. Em 1097 dentes observaram que as médias dos diâmetros entre os forames menor e maior são: 0,20 a 0,26 mm em molares inferiores, 0,18 a 0,25 mm em raízes mesio- e disto-vestibulares e 0,22 a 0,29 mm na raiz palatina. Os resultados sugerem que os instrumentos de tamanhos 10 a 20 não tocam as paredes do forame fisiológico, mas encontram resistência em outra região do canal devido às suas irregularidades e curvaturas. Souza (2006) realizou uma revisão da literatura sobre patência e limpeza do forame apical. Patência é uma forma de manter o forame livre e facilitar a manutenção do comprimento de trabalho. Para a manobra de patência, deve ser selecionada uma lima dois números menores que a lima que prende no forame a fim de evitar que uma lima de maior calibre funcione como um êmbolo para os debris