FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICOS MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA CARLA BATTISTON MAIA

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1 0 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICOS MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA CARLA BATTISTON MAIA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA ADESIVA EM DENTINA UTILIZANDO SISTEMAS ADESIVOS SIMPLIFICADOS PASSO FUNDO 2012

2 1 CARLA BATTISTON MAIA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA ADESIVA EM DENTINA UTILIZANDO SISTEMAS ADESIVOS SIMPLIFICADOS Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da Faculdade Meridional IMED - Passo Fundo - RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientadora: Prof a. Ms. Paula Cristine Ghiggi PASSO FUNDO 2012

3 2 CARLA BATTISTON MAIA AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA ADESIVA EM DENTINA UTILIZANDO SISTEMAS ADESIVOS SIMPLIFICADOS Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da Faculdade Meridional IMED - Passo Fundo - RS como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Dentística. Aprovada em / / COMISSÂO EXAMINADORA Prof a. Ms. Paula Cristine Gigghi Prof. Ms. Prof. Ms.

4 3 AGRADECIMENTOS À minha família, pela compreensão dos muitos dias ausentes, dando todo o suporte emocional para que eu conquistasse mais essa etapa na minha vida profissional. À professora e amiga Simone que me incentivou a encarar mais uma especialidade, dando-me a chance de aumentar meus conhecimentos. Aos professores Nelson, Cristiano e Janesca pelos ensinamentos e pela dedicação. À professora Lilian pelos ensinamentos e pela grande ajuda na elaboração da Estatística. À minha orientadora, professora Paula, pela idéia, confiança, amizade e disposição em ajudar e orientar para a realização deste trabalho. Aos meus colegas Alvim, Cinara, Elisa, Grazi, Grazi, Ieda, Laura, Micheli, Miriam, Moni e Nico pela amizade e companherismo ao longo do curso. Ao professor Adriano Luis Martins - UNICAMP (Piracicaba), cujo auxílio foi indispensável na interpretação das imagens obtidas com a MEV. Ao colega Marcos Giovanetti (CEOSP) pela ajuda na etapa laboratorial. Ao colega Sinval Rodrigues Junior (UNOCHAPECO) pela ajuda na seleção dos artigos.

5 4 O que fizemos foi apenas uma gota d água no oceano, mas se não tivéssemos feito esta gota faltaria. Madre Tereza de Calcutá

6 5 RESUMO Este estudo avaliou a resistência adesiva de dois sistemas adesivos, um autocondicionante de frasco único Adper Easy One (3M/ESPE) e um convencional que utiliza a técnica do condicionamento ácido total Single Bond (3M/ESPE). Doze terceiros molares humanos hígidos foram divididos em dois grupos aleatoriamente e após exposição da superfície dentinária foram realizados os procedimentos adesivos de acordo com as instruções do fabricante. Um bloco de resina composta (Z250-3M/ESPE), com aproximadamente 6 mm de altura, foi confeccionado de forma incremental, sobre os materiais adesivos e então o conjunto dente/restauração ficou armazenado em água destilada por 24 horas a 37 o C. Os espécimes foram seccionados com disco diamantado em cortadeira de precisão para obtenção de corpos-de-prova na forma de palitos com área adesiva de aproximadamente 1,0 mm 2. Vinte corpos-de-prova foram selecionados para cada grupo, sendo submetidos ao teste de microtração em máquina de ensaio universal (INSTROM) com velocidade de 0,5 mm/min. Após o teste de microtração, os palitos foram observados em microscopia eletrônica de varredura (MEV) para avaliar o padrão de fratura, sendo esta predominantemente adesiva. Após análise estatística com o teste ANOVA Fatorial observou-se que os valores médios de resistência a tração dos adesivos Adper Easy One (21,53±8,27 MPa) e Single Bond (33,88±12,13 MPa) apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre si (p=0.001). Concluiuse que a simplificação da técnica autocondicionante implicou em diminuição da resistência de união e que o sistema adesivo autocondicionante promoveu uma menor profundidade de penetração do agente adesivo do que o sistema adesivo convencional. Palavras-chave: Adesivos dentinários. Resistência adesiva. Resistência à tração. MEV. Teste de Materiais.

7 6 ABSTRACT This study evaluated the bond strength of two adhesive systems, a one-bottle self etching - Adper Easy One (3M/ESPE) and a conventional one that uses the technique of total etching - Single Bond (3M/ESPE). Twelve healthy third molars were divided randomly into two groups and after exposure of dentin bonding procedures were performed according to manufacturer's instructions. A composite block (Z250-3M/ESPE) with approximately 6 mm in height was made incrementally over the adhesives and then the whole tooth /block set was stored in distilled water for 24 hours at 37oC. The specimens were cut with a precision diamond disc cutter in order to obtain test pieces in form of sticks with adhesive area of approximately 1.0 mm2. Twenty test pieces were selected from each group and were submitted to microtensile test in a universal testing machine (Instron) at a speed of 0.5 mm / min. After the microtensile test the toothpicks were observed in scanning electron microscopy (SEM) to evaluate the fracture pattern, which was predominantly adhesive. The statistical analysis with the ANOVA factorial test showed that the mean values of tensile strength of adhesives Adper Easy One (21.53 ± 8.27 MPa) and Single Bond (33.88 ± MPa) were statistically significant different between the groups (p = 0.001). It was concluded that the simplification of the technique resulted in decreased bond strength and that the self etching adhesive system provided a shallower penetration of the adhesive agent than the conventional adhesive system. Key words: Dentin-bonding agents. Bond strength. Tensile strength. SEM. Materials Testing.

8 7 LISTA DE ILUSTRAÇAO E TABELAS FIGURA 1 posicionamento dos dentes para o corte...42 FIGURAS 2 e 3 vista lateral e frontal mostrando a altura do corte...42 FIGURA 4 dentes após o corte...43 FIGURAS 5 e 6 sistemas adesivos utilizados...44 FIGURAS 7 e 8 restaurações concluídas...44 FIGURA 9 restaurações concluídas...45 FIGURA 10 e 11 corte dos palitos e palitos após o corte...45 FIGURA 12 paquímetro universal...46 FIGURA 13 corpos de prova...46 FIGURAS 14 corpos de prova FIGURA 15 e 16 máquina de ensaio e dispositivo de teste adaptado...47 FIGURA 17 palitos metalizados...48 FIGURA 18 palitos metalizados, vista lateral...48 FIGURA 19 MEV...48 FIGURA 20 monitor da MEV...48 FIGURA 21 imagem MEV Adper Easy One falha adesiva...52 FIGURA 22 imagem MEV Adper Easy One falha adesiva...52 FIGURA 23 imagem MEV Adper Easy One falha mista...53 FIGURA 24 imagem MEV Single Bond falha mista...53 FIGURA 25 imagem MEV Single Bond falha adesiva...54 FIGURA 26 imagem MEV Single Bond falha adesiva...54 TABELA 1 Resultados do teste ANOVA para os dados da microtração...60 TABELA 2 Porcentagens do tipo de falha para cada sistema adesivo...61

9 8 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS sb...single Bond aeo... Adper Easy One SE... Autocondicionante TE... Condicionamento Ácido Total μtbs... Microtração MEV...Microscopia eletrônica de varredura MET... Microscopia eletrônica de transmissão MPa... Megapascal AInt... Área Interna μm.... Micrômetro 4-META... Matacriloxietil Anidro Trimelítico Bis-GMA...Bisfenol Glicidil Metacrilato Fenil P... 2(Metacriloxil) Etil Fenil Hidrogeno Fosfato GDMA...Glicol Dimetacrilato HEMA 2-Hidroxietil Metacrilato MDP...10-Metacriloiloxidecil Fosfato de Di-hidrogeno MDPB Metacriloiloxidecilpridinium Bromido TEGDMA... Trietilenoglicol Dimetacrilato UDMA... Uretano Dimetacrilato Hap...hidroxiapatita

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA METODOLOGIA DELINEAMENTO AMOSTRA PROCEDIMENTOS ANÁLISE DOS TIPOS DE FALHA ANÁLISE ESTATÍSTICA CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...60 REFERÊNCIAS...61 APÊNDICES...65

11 10 1 INTRODUÇÃO A Odontologia Adesiva está intimamente relacionada com a preservação da estrutura dental através de procedimentos adesivos que são comumente realizados na prática clínica. Avanços na tecnologia, tanto para adesão em esmalte quanto em dentina, têm sido realizados com o intuito de aumentar a longevidade das restaurações (GONÇALVES et al., 2008). Quando se utiliza um sistema adesivo convencional, é necessário o condicionamento da dentina com ácido fosfórico, que promove a remoção da smear layer e exposição das fibras colágenas, favorecendo a infiltração do agente adesivo e formação da camada híbrida (NAKABAYASHI, 1982; RABELLO, 2003). A discrepância entre a espessura da desmineralização dentinária e a infiltração de monômeros hidrofílicos, assim como a hidrólise das fibras que não foram completamente hibridizadas, influenciam negativamente na durabilidade e estabilidade da união (CHAVES et al., 2009). Outros fatores também podem comprometer a formação da camada híbrida quando utiliza-se um sistema adesivo convencional, tais como, o risco de colapso das fibras colágenas durante a secagem após o condicionamento ácido e o controle da umidade (BOUILLAGUET et al., 2001). Tentando superar esses inconvenientes, foram desenvolvidos sistemas adesivos autocondicionantes (self-etching), os quais não requerem aplicação prévia de ácido para promover microretenções no substrato, porque na sua composição existem monômeros ácidos resinosos que penetram nos tecidos dentais simultaneamente à dissolução da smear layer e desmineralização, e, devido à isso, não é necessário lavar, reduzindo o número de passos de aplicação, simplificando portanto a técnica (VAN MEERBEEK et al, 2003). Entretanto, ainda sabe-se pouco a respeito dos efeitos a longo prazo da incorporação de cristais de hidroxiapatita dissolvidos e smear layer residual na adesão. Além disso, a quantidade do solvente do primer/adesivo que fica dentro na estrutura interfacial também precisa ser investigada, pois excessos de solvente podem enfraquecer a integridade da adesão, promovendo canais para nanoinfiltração ou ainda afetar a polimerização dos monômeros infiltrados A

12 11 estrutura da interface resultante torna-se mais hidrofílica e, portanto, mais propensa à hidrólise (VAN MEERBEEK et al., 2003). Estudos morfológicos mostram que a resistência adesiva e a habilidade de selamento dos sistemas adesivos não estão relacionados à espessura da camada híbrida, mas sim à qualidade do substrato dentinário. Muito se tem questionado sobre as propriedades físicas e mecânicas dessa camada. Se a superfície dentinária fosse completamente desmineralizada e se ocorresse completa penetração do monômero, a camada híbrida consistiria de aproximadamente 70% de resina e 30% de fibras colágenas. As propriedades mecânicas do adesivo resinoso na camada híbrida deveriam promover uma união durável. A existência de uma camada de colágeno descalcificada e não impregnada por resina como base da camada híbrida pode fragilizar a união dentina/resina (MIYAZAKI et al., 2003). Devido à esses questionamentos, os adesivos autocondicionantes ainda geram discussões, portanto acredita-se ser importante verificar se a resistência adesiva de um sistema adesivo autocondicionante com técnica de aplicação simplificada é tão eficaz quanto a de um sistema adesivo convencional também de passo único, além de avaliar o padrão de fratura após o ensaio de resistência adesiva..

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA A falta de adesão sempre foi um problema na área restauradora, o primeiro a tentar solucioná-lo foi Buonocore, em 1955 com a introdução da técnica do condicionamento ácido do esmalte, dando início à Odontologia adesiva (BUONOCORE, 1955). A partir daí, os materiais restauradores vêm sendo aprimorados cada vez mais para cumprir exigências funcionais e estéticas. Entretanto, não se pode esquecer que, para a longevidade dos procedimentos restauradores, é necessário uma união efetiva entre estes materiais e a estrutura dentária. Segundo Van Meerbeek et al. (1998) os sistemas adesivos evoluíram quimicamente, simplificando sua aplicação e diminuindo a sensibilidade técnica. Os sistemas adesivos chamados convencionais, ou seja, que removem totalmente a smear layer, desmineralizam a superfície intacta de dentina através do condicionamento ácido, expondo uma fina teia de fibras colágenas para ser infiltrada por monômeros hidrofílicos. Tais materiais são compostos por um gel ácido, uma solução de monômeros hidrofílicos denominada primer, geralmente dissolvidos em etanol e/ou acetona e uma resina fluída com ou sem carga, a qual contém monômeros hidrofóbicos como BisGMA, TEGDMA ou UDMA, por vezes combinados com moléculas hidrofílicas, como HEMA. Segundo Ayad (2001) a adesão à dentina é mais difícil, devido à quantidade de componentes orgânicos e pela umidade contida no interior dos túbulos. A dentina peritubular é composta por matriz em hidroxiapatita e a intertubular, composta por matriz colágena e cristais de apatita reforçada. Nas técnicas adesivas, a permeabilidade da dentina é de grande importância, entretanto a penetração do adesivo na dentina intertubular somente ocorre quando a resina penetra na superfície da dentina formando uma camada híbrida e, para ocorrer o mecanismo de adesão, uma retenção micro-mecânica é considerada importante. Na tentativa de superar a questão da sensibilidade pós-operatória causada por um protocolo falho dos adesivos convencionais e simplificação da técnica, foram desenvolvidos sistemas adesivos autocondicionantes, os quais não requerem aplicação isolada de um ácido para produzir porosidades no substrato, nem as etapas de lavagem e secagem do protocolo adesivo. No sistema autocondicionante, não há discrepância entre a profundidade de desmineralização

14 13 com incorporação da smear layer e de infiltração de adesivo, uma vez que ambos os processos ocorrem simultaneamente (BOUILLAGUET et al., 2001). A geração de adesivos convencionais (que removem totalmente a smear layer) foi a primeira a possibilitar resultados clínicos bem aceitáveis, porém ainda com algumas desvantagens relacionadas à crítica adesão dentinária. O condicionamento com ácido fosfórico a 35-37% previamente à aplicação do primer, cria uma zona profunda de dentina desmineralizada e aumenta a permeabilidade para a superfície do substrato. Clinicamente, isto se refere à sensibilidade pósoperatória causada pela incompleta penetração do primer e do adesivo por toda área descalcificada durante a formação da camada híbrida e ao passo crítico de secagem da cavidade para se obter a indispensável adesão úmida, respectivamente (SWIFT JR., 2002). Koibuch, em 2001 investigou o efeito da smear layer na resistência à tração da dentina humana. Avaliou a força de união para determinar a viabilidade do uso clínico de um primer autocondicionante. Um primer autocondicionante foi aplicado às superfícies dentinárias preparadas com lixas # 180 e # 600, deixado em repouso por 30 segundos, seco com ar, para posterior aplicação e fotopolimerização por 20 segundos de um agente de união, a resina composta foi adicionada e fotopolimerizada por 60 segundos. Amostras em forma de mini halteres foram preparadas e armazenadas em água 37 0 C por 24 hs antes de aplicar carga de tração a uma velocidade de 1.0mm/min até a fratura. A superfície dos espécimes fraturados, ambos, resina e dentina, foram examinados sob microscópio eletrônico de varredura (MEV). Resistência à tração (TBS) significativamente diferentes de e MPa foram encontradas para dentinas preparadas com as lixas # 180 e # 600 respectivamente (p< 0.01). Os espécimes fraturaram dentro da smear layer hibridizada e relativamente áspera, sendo que o último demonstrou falha adesiva entre a resina composta e o agente adesivo, e não entre a dentina e o agente adesivo aplicado. Concluíram que a presença e a qualidade da smear layer rendêm resistências de tração significativamente diferentes para dentina humana preparada, in vitro. No entanto, uma TBS de MPa é, evidentemente, adequada, uma vez que primers autocondicionantes têm sido bem aceitos clinicamente. De acordo com Miyazaki et al. (2003), a qualidade da camada híbrida formada é mais importante que sua espessura. A força e a durabilidade de união

15 14 entre a restauração de resina e o dente são necessárias para prevenir a microinfiltração e a formação de gaps. Van Meerbeek et al. (2003) propôs uma classificação simples baseando-se na interação dos adesivos com o substrato dentinário, existindo então os sistemas adesivos convencionais que necessitam da remoção total da smear layer através do condicionamento ácido total e os sistemas adesivos autocondicionantes, que não necessitam desta remoção por ácidos. De modo geral, nos sistemas autocondicionantes a etapa de lavagem e secagem da dentina é excluída, eliminando a dificuldade inerente à técnica convencional de obtenção da umidade ideal, promovendo uma menor área de desmineralização, deixando maior quantidade de tecido saudável. Outra qualidade evidente é o fato de permitir a formação de uma camada híbrida mais uniforme, porém de menor espessura, reduzindo o risco de ocorrer hidrólise na área de colágeno não revestida pelo adesivo, diminuindo a infiltração. O próprio primer funciona como condicionador de esmalte e dentina, podendo apresentar um primer autocondicionante seguido da aplicação do adesivo ou simplesmente um adesivo autocondicionante como única etapa de aplicação. O Adper Easy One (3M/ESPE) é um adesivo autocondicionante em que o condicionamento de esmalte e dentina e a penetração dos monômeros resinosos são realizados sem as etapas de condicionamento e lavagem. O maior benefício deste procedimento para a adesão à dentina é que a profundidade da penetração do adesivo e a profundidade do condicionamento são idênticas, pois os adesivos autocondicionantes desmineralizam a dentina e infiltram seus monômeros, simultaneamente. Isto evita a nanoinfiltração, que normalmente ocorre pela presença de espaços vazios não infiltrados pelo adesivo. O Adper Easy One também elimina a necessidade da dentina estar úmida, o que é uma característica dos adesivos de condicionamento total (5ª geração). Esta característica é importante, pois a sensibilidade técnica é maior nos sistemas adesivos que requerem dentina úmida (3M/ESPE). A formulação do Adper Easy One inclui uma combinação cuidadosamente balanceada de ésteres de ácido fosfórico, água e metacrilatos a fim de otimizar a estabilidade. Além disso, um preenchimento de nanosílica promove resistência de união reforçada e não necessita agitação antes de usar. Seu ph é de 2,6 e contém os seguintes componentes: 2 hidroxietila, bismetacrilatode(1-

16 15 metiletildieno) bis[4,1-fenilenooxi(2-hidroxi-3,1-propanodiilo)], água, álcool etílico, ácido fosfórico-6-metacriloxi-hexilésteres, sílica tratada com silício, dimetacrilato 1,6- hexanodiol, copolímero de acrílico e ácido itacônico, metacrilato de 2- dimetilaminoetilo, canforoquinona e difenil (2,4,6-rimetilbenzoil) -óxido de fosfina (3M/ESPE). Acredita-se que adesivos autocondicionantes previnem sensibilidade pós-operatória quando usados sob restaurações posteriores de resina composta. Perdigão et al., 2003, testaram uma hipótese dupla: um adesivo autocondicionante (SE - self-etch) resultaria em menos sensibilidade pós-operatória do que um adesivo de condicionamento ácido total (TE total-etch). Os autores fizeram 30 restaurações classes I e II em molares e pré-molares com o material autocondicionante SE (Clearfil SE Bond, Kuraray America, New York) e 36 restaurações com o adesivo de condicionamento ácido total - TE Prime e Bond NT (Dentsply Caulk, Milford, DEL.), que usa 34% de ácido fosfórico para condicionar o esmalte e a dentina simultaneamente. Os autores condicionaram o esmalte e as paredes de dentina com o primer autocondicionante (para Clearfil SE Bond) ou condicionaram com o ácido fosfórico de 34% patenteado (para PrimeBond NT), seguido pela aplicação do adesivo de dentina correspondente. Os dentes foram restaurados com resina composta: Clearfil AP-X para Clearfil SE Bond ou Esthet X Micro Matrix Restorative para PrimeBond NT. Aspectos como a sensibilidade ao frio, ao ar e às forças mastigatórias foram avaliados de forma pré e pós-operatória depois de duas, oito e seis semanas, assim como a descoloração marginal, aos seis meses. A análise de variações não revelou diferenças estatísticas significantes na sensibilidade pósoperatoria entre os materiais de SE e TE em qualquer dos períodos de recall. A descoloração marginal foi classificada como ausente em todas as restaurações. Apenas um dente apresentou sensibilidade à forças oclusais aos seis meses. Concluíram que os adesivos SE não diferiram dos TE em relação à sensibilidade e descoloração marginal. A sensibilidade pós-operatória pode depender da técnica restauradora ao invés do tipo de adesivo de dentina usado. Cal-Neto, Miranda e Dias (2004) utilizaram microscopia eletrônica de varredura (MEV) para avaliar o padrão de condicionamento de sistemas adesivos, e observaram que o sistema adesivo autocondicionante Prompt L-Pop apresentou um padrão ruim de condicionamento, com áreas sem tags e outras áreas com formação de tags, porém curtos. Os autores concluíram que o primer autocondicionante

17 16 promoveu uma menor profundidade de penetração do que o sistema adesivo convencional. Peumans (2004) realizaram uma revisão da literatura sobre a eficácia clínica de adesivos contemporâneos quando usados para restaurar lesões cervicais não cariosas de classe V. A retenção da restauração em função do tempo foi registrada a fim de descobrir se os adesivos com um procedimento de aplicação simplificado são clinicamente tão eficazes quanto os adesivos convencionais de três passos. A literatura publicada entre Janeiro de 1998 e maio de 2004 foi revisada em busca de ensaios clínicos feitos em universidades que testaram a eficácia clínica de adesivos. As taxas de retenção das restaurações por adesivo relatadas em artigos científicos, em resumos IADR-AADR e em resumos ConsEuro foram incluídas e descritas em função do tempo em gráficos para cada um dos cinco tipos de adesivo (adesivos de três e dois passos com condicionamento ácido total, adesivos de um e dois passos autocondicionantes, e ionômeros de vidro). As diretrizes para adesivos de dentina e esmalte da American Dental Association foram usadas como referência. A taxa de falha anual (%) foi calculada por tipo de adesivo. A análise de Kruskal-Wallis e comparações pairwise de Dwass-Steel-Chritchlow-Fligner foram utilizadas para determinar diferenças estatísticas entre as porcentagens de falha anual dos cinco tipos de adesivos. A comparação da retenção de restaurações adesivas de classe V revelou que ionômeros de vidro aderiram de forma mais eficaz e duradoura ao tecido dentário. Adesivos de três passos com condicionamento ácido total e adesivos autocondicionantes de dois passos mostraram um bom desempenho clínico, confiável e previsível. A eficácia clínica dos adesivos de dois passos com condicionamento ácido foi menos favorável, enquanto uma performance clínica ineficiente foi revelada para os adesivos autocondicionantes de um passo. Concluíram que, embora haja uma tendência na utilização de adesivos com os procedimentos de aplicação simplificados, a simplificação da técnica, até agora, parece induzir a perda de eficácia. O desempenho clínico pode ser correlacionado com, e previsto por, tipos apropriados de estudo de laboratório. Carvalho et al., 2004, classifica, em seu trabalho, os sistemas adesivos quanto ao número de passos de aplicação: sistemas adesivos convencionais de três passos (passo 1: condicionamento com ácido fosfórico, passo 2: aplicação do primer e passo 3: aplicação do adesivo), sistemas adesivos

18 17 convencionais de dois passos (passo 1: condicionamento com ácido fosfórico, passo 2: aplicação do primer e adesivo, que se encontram no mesmo frasco), sistemas adesivos autocondicionante de dois passos (passo 1: aplicação do primer ácido e passo 2: aplicação do adesivo) e sistemas adesivos autocondicionante de um passo ou all-in-one (passo único: ácido, primer e adesivo são aplicados juntamente). Devido ao aumento da umidade superficial da dentina, após a aplicação do ácido é necessária a aplicação de um monômero hidrofílico (primer) compatível à nova situação que prepare o substrato para a aplicação do adesivo (monômero hidrofóbico). A diferença entre os sistemas convencionais de três ou dois passos é que no segundo, o primer e o adesivo estão condicionados num mesmo frasco o que pode comprometer a eficácia clínica em virtude da grande quantidade de solventes orgânicos e monômeros hidrofílicos de baixo peso molecular misturados aos adesivos, que podem não se difundir completamente na dentina desmineralizada, comprometendo a adesão. A possibilidade de conseguir adesão sem condicionamento ácido prévio, lavagem e secagem, resultou na formulação dos sistemas autocondicionantes, que são constituídos de primers ácidos autocondicionantes e solventes orgânicos deixando a solução fluida o suficiente para infiltrar-se nos tecidos dentais, além de uma resina de baixa viscosidade com características hidrofóbicas, semelhante ao sistema convencional de três passos. Nos sistemas autocondicionantes de passo-único, a mistura dos conteúdos pode prejudicar a resistência de união aos substratos, pois é necessária a presença de água no primer para deflagrar o processo de acidificação, assim os monômeros hidrofóbicos perdem o seu significado. Carvalho, 2004, realizou um estudo que forneceu evidência morfológica de que discrepâncias entre a profundidade da desmineralização e a profundidade da infiltração de resina podem ocorrer em alguns adesivos autocondicionantes mais suaves. Cinco adesivos autocondicionantes de passo único e cinco de dois passos foram testados em sua união à dentina. Corpos de prova de 1mm contendo interfaces de resina e dentina foram processados para examinação TEM. Uma zona de dentes parcialmente condicionados mas não infiltrados foi identificada entre as camadas híbridas nas versões mais suaves tanto de adesivos autocondicionantes de passo único quanto de dois passos. Esta zona foi caracterizada pela ocorrência de depósitos de prata ao longo dos espaços interfibrilares das fibrilas de colágeno mineralizadas. Os espaços interfibrilares

19 18 infiltrados de prata foram identificados nos adesivos autocondicionantes de passo único Xeno III, ibond, BrusheBond e no adesivo experimental, e foram mais finos e ocasionalmente observados nos adesivos autocondicionantes de dois passos Clearfil SE Bond e Clearfil Protect Bond. Os adesivos de um e dois passos mais agressivos estavam desprovidos desses espaços interfibrilares com prata infiltrada no interior das camadas híbridas. Infiltrações de resina incompleta observadas em alguns adesivos autocondicionantes podem ser causadas pelo reduzido potencial de condicionamento dos monômeros ácidos próximo à base das camadas híbridas, ou pela presença de componentes hidrolíticos de adesivos ácidos, não polimerizáveis, criando locais potenciais para a degradação das uniões formadas por esses adesivos autocondicionantes. A eficácia imediata da união dos adesivos contemporâneos é bastante favorável, independentemente da abordagem usada. A longo prazo, essa eficácia de alguns adesivos cai drasticamente, enquanto que a resistência de união de outros adesivos são mais estáveis. De Munck et al. (2005) realizaram uma revisão que examinou os processos fundamentais que levam a adesão de biomateriais ao esmalte e dentina a degradar com o tempo. Ensaios clínicos com lesões não cariosas de classe V são o método de teste de escolha para essas avaliações, mas além de serem de alto custo, consomem tempo e trabalho, e fornecem pouca informação sobre a verdadeira causa da falha clínica. Por esse motivo, vários protocolos de laboratório foram desenvolvidos para prever a durabilidade da adesão. Este artigo avaliou criticamente as metodologias que focam em padrões de degradação química de hidrólise e eluição de componentes da interface, bem como testes mecanicamente orientados, como medições de fadiga e resistencia à fratura. A correlação dos dados in vitro e in vivo revelou que, atualmente, o método mais validado para avaliar a durabilidade de adesão envolve envelhecimento de microespécimes de biomateriais unidos a qualquer esmalte ou dentina. Após cerca de três meses, todas as classes de adesivos exibiram provas mecânicas e morfológicas de degradação que se assemelham aos efeitos do envelhecimento in vivo. A comparação de adesivos contemporâneos revelou que os sistemas adesivos de três passos (etch-and-rinse) permanecem o padrão ouro em termos de durabilidade. Qualquer tipo de simplificação nos procedimentos de aplicação clínica resultaram em perda de eficácia de adesão. Apenas os adesivos

20 19 autocondicionantes de dois passos se aproximaram do padrão-ouro e tiveram alguns benefícios clínicos adicionais. Sidhu et al. (2005) avaliaram a resistência à microtração e a morfologia interfacial dos adesivos mais recentes. As superfícies oclusais de dentes extraídos foram aplainadas para alocação aleatória em quatro grupos iguais. Resina composta foi colada a cada superfície usando Clearfil SE Bond [SEB], Clearfil Protect Bond [PB], G-Bond [GB], ou um adesivo experimental, SSB-200 [SSB]. Após o armazenamento por 24 hs em água a 37 C, eles foram seccionados em barras (área transversal de 1mm 2 ) para o teste de resistência a microtração (MTBS) a uma velocidade de 1mm/min. A carga de falha de cada um foi gravada e os dados foram analisados pelos testes ANOVA e Games Howell. As superfícies dos espécimes fraturados foram observadas usando MEV. Para a ultra-morfologia da interface, as superficies oclusais de mais quatro dentes foram preparadas como antes e uma fina camada de resina composta fluída foi colada a cada superfície usando um dos quatro adesivos. As médias de MTBS variaram de 39,68 MPa (GB) até 64,97 MPa (SEB). Não houve diferença estatística entre a SEB e SSB, ou entre PB e GB (p> 0,05). As MTBS da SEB e SSB foram significativamente maiores do que a PB e GB (p<0,05). MEVs das superfícies fraturadas revelaram uma falha mista (coesa / interfacial). O exame MET destacou diferenças na camada híbrida; SEB teve uma camada mais espessa do que os outros. Em conclusão, os novos adesivos de passo único produziram uma fina camada híbrida mas variaram em suas forças de união. Os adesivos autocondicionantes de dois passos não produzem necessariamente maior força de adesão do que a dos sistemas de passo único. Monômeros funcionais interagem quimicamente com hidroxiapatita que permanece dentro de camadas híbridas submicrométricas produzidas por adesivos autocondicionantes leves. O monômero funcional 10 MDP interage mais intensamente com hidroxiapatita, e seu sal de cálcio parece ser mais hidroliticamente estável, em comparação com o 4-MET e fenil-p. Com base nestes dados, Inoue et al. em 2005, investigaram a hipótese de que interações químicas adicionais de adesivos autocondicionantes melhoram a estabilidade da união. A resistência a microtração (TBS) do adesivo 10 MDP-base não diminuiu significativamente após ciclos, mas diminui depois de e ciclos respectivamente para os adesivos 4-MET-base e fenil P-base. Da mesms

21 20 forma, a estrutura interfacial manteve-se inalterada após ciclos térmicos para o adesivo 10 MDP-base, enquanto os adesivos 4-MET e fenil-p-base continham vazios e colágenos menos definidos. As conclusões deste estudo suportam o conceito de que a durabilidade a longo prazo da união do adesivo dentinário depende do potencial de ligação química do monômero funcional. Segundo Van Landuyt 2005, adesivos de passo único têm união menos eficaz ao esmalte / dentina do que suas versões multi-passo. Para investigar se isso pode ser devido à separação das fases entre os ingredientes do adesivo, caracterizaram a interação de cinco adesivos autocondicionantes experimentais e três comerciais com a dentina usando microscopia eletrônica de transmissão (MET). Todos os adesivos foram examinados para a homogeneidade pela microscopia ótica. A efetividade de união à dentina foi determinada com o uso do protocolo de resistência à microtracão. A baixa força de união dos adesivos de passo único foi associada com observações de microscopia ótica de múltiplas gotículas que desapareciam lentamente. A análise interfacial confirmou o aprisionamento de gotículas dentro da camada de adesivo. O desaparecimento imediato das gotas após a aplicação de uma pequena quantidade de HEMA (2 - hidroxietil metacrilato) ou um HEMA contendo agente de união, bem como a ausência de gotículas na interface de todos os adesivos contendo HEMA, sugere fortemente que os monômeros adesivos se separam da água após a evaporação do etanol /acetona. Após a polimerização, as gotas ficam aprisionadas dentro do adesivo, potencialmente comprometendo a durabilidade da união. Isto pode ser evitado por um forte jato de ar para secagem do adesivo, removendo assim a água interfacial e também melhorando a eficácia da união. Ikeda, 2005, mediu a resistência à microtração (utbs) da adesão à dentina de dois sistemas adesivos e correlacionou esse utbs com a resistência à microtração à fraturas (utfs) de misturas primer-adesivas de dois adesivos. O adesivo de três passos de condicionamento ácido total (etch-and-rinse) OptiBond FL (Kerr) e o adesivo de dois passos autocondicionante (self-etch) Clearfil SE Bond (Kuraray) foram usados para unir a resina Filtek Z100 (3M/ESPE) a vinte superfícies dentinárias. O utbs foi determinado uma e 24 horas após a polimerização. Além disso, os utbss das misturas primer-adesivas (primer : adesivo = 1:3 por peso) e dos adesivos puros (controle) foram medidos depois dos mesmos intervalos de tempo. Os utbss para dentina do OptiBond FL após 24 horas foram

22 21 significantemente mais altos do que após uma hora. O utbs médio das misturas primer-adesivas foi sempre mais baixo do que os utfs dos respectivos adesivos. A maior redução em utfs devido à mistura do primer com a resina adesiva foi medida com Clearfil SE Bond. Tanto o utfs das misturas primer/adesivas quanto dos adesivos puros OptiBond e Clearfil SE Bond aumentaram com o tempo. Concluíram que o utbs inicial da dentina após uma hora foi menor que o utbs para o OptiBond FL após 24 horas, mas não para o Clearfil SE Bond. Diferenças na eficiência da polimerização, assim como na resistência interfacial resultante podem explicar tais variações nas resistências de adesão iniciais para a dentina. Em função da limitada atuação do sistema adesivo autocondicionante em esmalte, surgiu a hipótese da combinação de duas técnicas, onde se realiza o condicionamento tradicional com ácido fosfórico 37% apenas na camada de esmalte, de forma a criar o padrão microrretentivo, seguido da aplicação do primer autocondicionante em dentina e adesivo em toda a cavidade (CLAVIJO et al., 2006). A proposta do estudo de Loguercio et al. (2006) foi mensurar: 1) a formação interfacial de lacunas (gaps) na dentina (IGW) de dois sistemas adesivos convencionais e três sistemas adesivos autocondicionantes com diferentes graus de acidez e determinar a correlação entre a espessura da smear layer e formação de lacunas após um dia e seis meses de estocagem em água; 2) a espessura da camada híbrida (HLT) produzida pelo adesivo aplicado sob diferentes espessuras de smear layer. Foram estudados três adesivos autocondicionantes, um fraco (Clearfil SE Bond; SE), um moderado (OptiBond Solo Plus Self-Etch Primer; SO) e um forte (Tyrian Self Priming Etchant + One Step Plus; TY), e dois sistemas convencionais (Single Bond; SB e ScotchBond Multipurpose Plus; SBMP). Após desgastar as superfícies oclusais, 30 molares foram seccionados longitudinalmente em duas metades. Superfícies de dentina com smear layer grossa e fina foram obtidas para cada dente após polimento com lixas de papel de granulação #60 e #600, respectivamente. Os dentes foram restaurados com resina composta e ficaram imersos em água durante 24 horas. Palitos de 0,8mm² de resina/dentina foram preparados e divididos para mensuração em um dia e seis meses. A IGW foi mensurada com microscópio estereoscópico com 400 X de aumento. Microscopia eletrônica de varredura foi utilizada para medir a HLT promovida por cada adesivo. Os resultados demonstraram que a espessura da smear layer não influenciou na média da largura das lacunas. Os sistemas adesivos convencionais mostraram a

23 22 menor média de IGW no grupo de um dia. Sua IGW permaneceu a mesma após seis meses. Os adesivos autocondicionantes mostraram maior IGW inicial, a qual diminuiu após seis meses de estocagem em água, para tamanhos similares aos sistemas convencionais. A camada híbrida foi mais grossa quando aderida na dentina tratada com #60; entretanto, essa diferença foi estatisticamente significante apenas para o sistema adesivo convencional de três passos. As camadas híbridas mais grossas foram observadas para os dois sistemas adesivos convencionais e a mais fina para o sistema autocondicionante fraco. Uma correlação negativa e forte entre IGW e HLT foi observada para os sistemas adesivos autocondicionantes testados. Pode-se concluir que os adesivos convencionais mostraram melhor adaptação interfacial inicial do que os autocondicionantes. A espessura da smear layer parece não afetar na formação de gaps. Quanto mais ácido o sistema autocondicionante, melhor o selamento. Estocagem em água durante seis meses melhorou a adaptação interfacial dos sistemas autocondicionantes para a mesma qualidade alcançada pelos convencionais. Quanto mais grossa a camada híbrida formada pelos sistemas autocondicionantes, menor a formação imediata de gaps. Interfaces dentais adesivas degradam com o tempo. De Munck et al., 2006, determinou o efeito que o armazenamento de água pode ter na efetividade da adesão dos adesivos em cavidades oclusais classe I de dentes inferiores. Seis adesivos, todos contemporâneos, foram aplicados: um adesivo de condicionamento ácido total de três passos (etch-and-rinse) (OptiBond FL, Kerr) e um de dois passos (Scotchbond 1*, 3M/ESPE), um adesivo autocondicionante de dois passos (self-etch) (Clearfil SE, Kuraray) e um de passo único (Adper prompt, 3M/ESPE), um adesivo de ionômero de vidro modificado com resina de dois passos (FugiBond LC, GC) e um de passo único (Reactmer, Shofu). A efetividade da aderência foi avaliada pelo teste de microtraçao (μtbs) e microscopia eletrônica (Feg-SEM e TEM). O μtbs foi determinado após um dia e um ano de armazenagem em água da cavidade restaurada (exposição indireta da interface do dente-adesivo à água) e preparados raios μtbs (exposição direta da interface do dente-adesivo à água). As hipóteses testadas foram: 1) Uniões de dentina e resina formadas no fundo da cavidade resistem a um ano de armazenagem em água e 2) Uma união adjacente de esmalte proteje a união da dentina contra a degradação. Uma analise Kruskal-Wallis nãoparamétrica analisou estatisticamente os μtbss. A primeira hipótese foi rejeitada, já que apenas o μtbs do OptiBond FL e Clearfil SE não diminiui significantemente

24 23 após um ano de armazenamento em água direto e/ou indireto. A segunda hipótese foi corroborada, conforme a efetividade de aderência dos adesivos mais simplificados (Scothbond 1, Adper Prompt, FujiBond LC and Reactmer) chegou perto de 0 (devido às freqüentes falhas pré-teste) depois da exposição direta à água por um ano. A segunda hipótese concluiu que o adesivo de condicionamento ácido total de três passos (etch-and-rinse) deve ainda ser o padrão-ouro. Embora seu μtbs tenha diminuído significantemente, Clearfil SE, como um adesivo autocondicionante de dois passos, foi o único adesivo simplificado a desempenhar confiantemente após um ano de exposição direta à água. A proposta de estudo de Vasconcellos et al. (2007) foi comparar a resistência de união à dentina usando três sistemas adesivos, dois autocondicionantes (Adhese e Xeno III) e um condicionamento ácido total (Single Bond), empregando o ensaio de microtração. Doze terceiros molares tiveram suas coroas cortadas para remover esmalte e expor dentina, os sistemas adesivos foram utilizados seguindo as recomendações dos fabricantes, restaurados com resina composta e levados ao teste de microtração. Foi constatado maior resistência adesiva para o sistema adesivo convencional (Single Bond) concluindo-se que a simplificação da técnica implicou em diminuição da resistência de união. Em 2007, Soares, avaliou a influência do número de camadas de adesivo de três sistemas adesivos sobre: 1) a resistência de união à microtração (μt) à dentina e o padrão de fratura; 2) a adaptação interna (AInt) entre estrutura dentinária e restauração de resina composta. Nas faces vestibulares de 30 incisivos bovinos foram confeccionadas duas cavidades, uma incisal e uma cervical, distantes 2mm entre si, com 4 x 4 x 2 mm nas amostras para a AInt e 3,5 x 3,5 x 1,5 mm para a μt (fator C=3). Os adesivos Scotchbond Multi- Uso (MP), Single Bond 2 (SB) (3M/ESPE) e Clearfil SE Bond (CF) (Kuraray) foram aplicados em uma camada (MP- I, SB-I e CF-I) e em duas camadas (MP-II, SB-II e CF-II), sendo fotopolimerizadas separadamente por 20 segundos. A resina composta Z250 (3M/ESPE), na cor A3, foi inserida em incrementos. Para cada sistema adesivo foram utilizados dez dentes, sendo cinco para cada teste. Após 48 hs foram obtidos palitos de resina/dentina (n=15/grupo), com área adesiva média de 0,53 mm 2, para a μt, e fatias com espessura entre 0,15-0,20 mm contendo as duas restaurações (n=15/grupo) para a AInt. Os palitos foram submetidos ao ensaio de μt na máquina EMIC DL2000 e,

25 24 após o teste, as extremidades foram analisadas em MEV para classificação do padrão de fratura. As fatias foram analisadas com 10 x de aumento em microscópio óptico Leica DMR com sistema de luz polarizada e contraste interferencial. As imagens das restaurações foram capturadas por uma câmera digital Nikon Coolpix 990, sendo analisados os tipos e quantidades de falhas (fenda, trinca, ruptura). Os valores médios de μt foram submetidos à ANOVA Fatorial e teste de Tukey (á=0,05). Os fatores adesivos (p=0,001) e camadas (p=0,025) apresentaram diferença significativa, mas a interação entre eles não teve diferença significativa (p=0,189). Os valores médios de μt foram os seguintes: MP-II: 56,92; MP-I: 52,23; CF-II: 47,77; CFI: 42,25; SB-I: 35,12; SB-II: 34,69. A fratura do tipo mista foi predominante. Em relação à AInt, houve diferença estatística entre os adesivos para trincas e rupturas de acordo com o teste de Kruskal-Wallis (á=0,05). O SB-I e II teve os maiores valores de trincas e, o MP-I, os menores. Para rupturas, SB-II apresentou valores estatisticamente superiores. A aplicação de duas camadas não favoreceu os resultados de μt e de AInt. Em 2007, Casagrande, realizou um estudo in vitro com o objetivo de avaliar a interação de dois sistemas adesivos (Scotchbond Multi-Purpose/3M; Clearfil SE Bond/Kuraray) aplicados à dentina de dentes decíduos, através do ensaio de resistência da união à microtração, e da análise da micromorfologia da interface adesiva. Foram confeccionadas duas cavidades ocluso-proximais na mesial e distal de 18 molares decíduos hígidos. Cada um dos sistemas adesivos foi aplicado em uma das cavidades do mesmo dente. As cavidades foram restauradas com resina composta. Os dentes foram armazenados por uma semana em água destilada a 4 o C e seccionados no sentido vestíbulo-lingual para análise de cada restauração. Cada uma foi seccionada em fatias de 0,7 mm de espessura e efetuou-se uma constrição (1mm) na interface de união (parede axial) para obtenção de uma área adesiva com 0,7 mm 2. Os corpos-de-prova foram fixados em um dispositivo conectado a máquina de ensaio universal e submetidos à tração com velocidade de 0,5 mm/min. As superfícies das secções fraturadas foram avaliadas ao MEV e categorizadas em relação aos padrões de fratura ocorridos. Adicionalmente, superfícies planas contendo a interface de união foram preparadas com lixas de carbureto de silício e polidas com pastas de diamante. Após desidratação por 24 hs, as superfícies foram cobertas com liga de ouro e analisadas ao MEV. Os resultados do ensaio de resistência de união foram submetidos à análise estatística utilizando o teste t -

26 25 student em nível de 5% de significância, e os tipos de fraturas e os aspectos micromorfológicos da interface adesiva submetidos à avaliação descritiva. Os valores médios de resistência de união dos adesivos Scothbond Multi-Purpose (21,84±9,90 MPa) e Clearfil SE Bond (25,19±5,33 MPa) não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre si (p=0,27). A análise do tipo de fratura revelou uma maior quantidade de falhas na região de dentina desmineralizada (G1: SMP) e na porção superior da camada híbrida (G2: CSE). A interface de união, em ambos os grupos, foi caracterizada pela formação da camada híbrida, projeção de prolongamentos resinosos adaptados à dentina e com direcionamento relacionado à disposição dos túbulos dentinários na área da cavidade avaliada. Van Dijken, Sunnegadh-Grönberg e Lindberg (2007) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a retenção clínica a longo prazo à dentina de sete sistemas adesivos. Em 337 restaurações Classe V, foram utilizados, em lesões cervicais não cariosas, sem envolvimento de esmalte intencional, três sistemas adesivos de três passos, um sistema de dois passos, e três autocondicionantes. As restaurações foram avaliadas no início e acompanhadas a cada seis meses durante 13 anos. A eficácia da união à dentina foi determinada pela porcentagem de restaurações perdidas. Durante os 13 anos, 275 restaurações foram avaliadas. A taxa de perda acumulada foi de 60,3%, com taxas de falhas significativamente diferentes para os diversos sistemas adesivos, variando entre 26,3 e 94,7%. Três materiais cumpriram os critérios da ADA de 18 meses de aceitação plena. Três sistemas mostraram em 18 meses, ou menos, catastróficas taxas de descolagem. As taxas de falha anual para os sistemas de três passos (etch-and-rinse) foram: Allbond 2 4,1%, Clearfil LB 2,0% e Denthesive 7,3%. Para os sistemas de dois passos (etch and - rinse) Gluma 2000 de 6,5%, e para os sistemas autocondicionantes ART 3,2%, Denthesive 2 5,7% e PUB 3 4,5%. Concluíram que a degradação contínua da união resina/dentina foi observada para todas os sistemas adesivos durante o acompanhamento, como foi expresso pelas crescentes taxas de perda. Uma grande variação da eficácia de união a dentina foi vista entre os sistemas, independentes da estratégia de adesão. Adesivos autocondicionantes de passo único contemporâneos são freqüentemente documentados com gotículas na interface. O objetivo do estudo de Van Landuyt, em 2007 foi pesquisar a origem dessas gotículas. Dois adesivos ricos

27 26 em HEMA e um livre de HEMA foram aplicados ao esmalte e à dentina, com a resina composta imediatamente fotopolimerizada ou fotopolimerizada após 20 minutos. Todos os adesivos de um passo exibiram gotículas na interface; no entanto, as gotículas tinham duas diferentes origens. Com os adesivos livres de HEMA, gotículas foram localizadas por toda a camada adesiva e mantiveram-se estáveis em número ao longo do tempo. Com os adesivos ricos em HEMA, as goticulas foram observadas exclusivamente na interface adesivo resina/compósito, e seu número aumentou de forma significativa quando o composto foi fotopolimerizado depois. Apenas as últimas gotículas provocaram uma queda significativa na força de união após a polimerização tardia. Enquanto as gotículas dos adesivos de passo único livres de Hema devem ser atribuídas a separação de fases, àquelas observadas nos adesivos ricos em HEMA resultaram da água absorvida da dentina através de osmose. A maioria dos sistemas adesivos dentais atuais mostra resultados imediatos favoráveis em termos de retenção e vedação da interface de união, combatendo assim a contração de polimerização que afeta materiais restauradores resinosos. Apesar da eficácia imediata, há outras preocupações maiores quando as interfaces de união à dentina são testadas após o envelhecimento, mesmo depois de um período curto, como seis meses, por exemplo. Breschi et al., em 2007, discutiram criticamente as últimas revisões de colegas relacionadas à formação, envelhecimento e estabilidade das uniões de resina, focando nos micro e nano fenômenos relacionados à degradação da interface adesiva. A maioria dos adesivos de passo único mais simplificados demonstrou serem os menos duráveis, enquanto os adesivos de três passos e dois passos de condicionamento ácido total, conforme a maioria dos estudos, continuaram mostrando os melhores desempenhos. Em outras palavras, uma simplificação dos procedimentos clínicos de aplicação é feita em detrimento da eficácia da adesão. Entre os diferentes fenômenos de envelhecimento que ocorreram nas interfaces de união à dentina, alguns foram considerados cruciais na degradação da camada híbrida, particularmente se adesivos simplificados foram usados. Impregnação insuficiente de resina na dentina, alta permeabilidade da interface de união, polimerização sub-óptica, separação de fases e ativação de enzimas colagenolíticas endógenas são alguns dos fatores relatados que reduzem a longevidade da interface de união. De forma a superar esses problemas, estudos recentes indicam que: 1) as técnicas de impregnação de

28 27 resina deveriam ser melhoradas, particularmente para adesivos de dois passos; 2) o uso de adesivos convencionais multi-passos é recomendado, uma vez que eles envolvem o uso de uma proteção hidrofóbica de resina não solúvel; 3) um tempo de polimerização mais longo deveria ser considerado para reduzir a permeabilidade e permitir melhor polimerização do filme adesivo; 4) próteses inibidoras como primer adicional deveriam ser usadas para aumentar a estabilidade das fibrilas de colágeno dentro da camada híbrida, inibindo a atividade colagenolítica intrínseca da dentição humana. Akimoto, Takamizu e Momoi, 2007 avaliaram o desempenho clínico a logo prazo de um sistema adesivo autocondicionante, Clearfil Liner Bond 2. As restaurações foram avaliadas em cinco categorias de acordo com a resposta pulpar, integridade marginal, descoloração da margem, retenção e cáries secundárias. O acompanhamento foi feito imediatamente após a colocação e aos seis meses, um, cinco, sete e 10 anos. A maioria dos casos mostrou apenas leves alterações marginais de algumas restaurações; no entanto, essas alterações não foram clinicamente severas. Consequentemente, tais condições clínicas não demandaram substituição, uma vez que nenhuma cárie recorrente esteve presente. Esses dados demonstram que a colocação do sistema adesivo autocondicionante Clearfil Liner Bond 2 demonstrou ser aceitável, a longo prazo, para restaurar clinicamente dentes humanos. Aguiar et al., em 2008, citaram em um trabalho uma classificação dos sistemas adesivos e suas respectivas marcas comerciais, muito pertinente para que se possa compreender melhor os resultados dos estudos relacionados à adesão: Convencionais de três passos: Adper Scotchbond Multi-Uso Plus (3M/ESPE) All-Bond 2 (Bisco) All-Bond 3 (Bisco) OptiBond FL (Kerr) Syntac (Ivoclar/Vivadent) Solobond Plus (Voco) Convencionais de dois passos: Excite (Ivoclar/Vivadent) ExciTE DSC (Ivoclar/Vivadent) Adper Single Bond 2 (3M/ESPE) Magic Bond DE (Vigodent) Prime & Bond 2.1 (Dentsply)