Infecções do Sistema Circulatório. rio. Prof a Vera Lucia Dias Siqueira UEM/DAC/Bacteriologia Clínica-LEPAC

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1 Infecções do Sistema Circulatório rio Prof a Vera Lucia Dias Siqueira UEM/DAC/Bacteriologia Clínica-LEPAC

2 Sistema Circulatório

3 Infecções do Sistema Circulatório rio Invasão do sangue por microrganismos, constitui uma das mais sérias situações em doenças infecciosas Bactérias Fungos Vírus Parasitos mais comum

4 Infecções do Sistema Circulatório rio Bactérias CGP mais comum Estafilococos coagulase negativos (ECN), Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. BGN Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella pnumoniae, Enterobacter spp., etc); Não-Fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., etc); outros. BGP Raro Fungos (Fungemia) Condição séria primariamente em imunocomprometidos com doenças graves e terminais Candidada spp. (10-15% das infecções nosocomiais)

5 AGENTES ISOLADOS EM SEPSE PRIMÁRIA HUM/Maringá/2008 4,35% 4,35% 4,35% 21,74% 4,35% 4,35% 4,35% 4,35% 4,35% 17,39% 4,35% 8,70% 13,04% S.aureus S.epidermidis K.pneumoniae S.haemolyticus S.maltrophilia K.oxytoca A.b aumannii C.parapsilosis P.mirab ilis S.hominis S.marcescens E.faecalis Enterob acter spp

6 Infecções do Sistema Circulatório rio Parasitos Toxoplasma gondii Plasmodium spp. Trypanosoma cruzi Babesia spp. Virus HIV Epstein Barr Citomegalovirus e outros

7 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio Zoonoses multissistêmicas Brucelose Brucella spp. Mais comum é a B. melitensis (CBGN de crescimento lento, facultativamente intracelular. Infecta caprinos e ovinos e pode causar doença grave no homem). Pode ser diagnosticada pela hemocultura. Leptospirose Leptospira interrogans (espiroqueta firmemente espiralada). O Homem é contaminado pela ingestão ou exposição a alimentos ou água contaminados com urina de rato ou de cachorro contaminados. Doença bifásica fase septicêmica inicial e fase imunológica. Raramente diagnosticados por hemocultura (fase inicial da doença). Tularemia Francisella tularensis (cocobacilo Gram negativo, exigente. Infecções são geralmente adquiridas por picadas de carrapatos ou por água contaminada com animais mortos. Pode ser diagnosticada pela hemocultura com incubação prolongada (12 dias ou mais). Peste Bubônica Yersinia pestis (pequeno BGN), transmitida para o homem através da picada da pulga do rato. Diagnosticada pela hemocultura.

8 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio Fatores que contribuem para o início de uma infecção da corrente circulatória Agentes imunossupressores Uso de antibióticos de largo espectro que suprime a Flora Normal Procedimentos invasivos Procedimentos cirúrgicos extensivos Prolongada sobrevida de pacientes severamente doentes

9 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio Intravascular: Originam dentro do sistema cardiovascular Bactéria está presente na corrente sanguínea em proporção constante Bacteremia associada a cateter, endocardite;

10 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio Extravascular: Resulta da entrada da bactéria na corrente circulatória através do sistema linfático ou outro sítio de infecção São a maioria dos casos Porta de entrada mais comum é o Trato genitourinário (25%), respiratório (20%), abscessos (10%), infecções cirúrgicas da pele (5%), Trato gastrintestinal (5%), mistura de sítios (10%) e sítios incertos (25%)

11 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio Tipos de Bacteremia Transitória Rápida, com duração de alguns minutos a poucas horas, é a mais comum e ocorre após manipulação de algum tecido infectado (abscessos e furúnculos), durante algum procedimento cirúrgico que envolve tecido contaminado ou colonizado (odontológico, cistoscopia, endoscopia) ou em algumas infecções agudas como pneumonia, meningite, atrite e osteomielite Intermitente Microrganismo pode ser encontrado intermitentemente na corrente circulatória. Geralmente, esse tipo de bacteremia ocorre em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, pneumonias e outras. Contínua Microrganismo é liberado na corrente sanguínea de forma contínua. Característica da endocardite infecciosa e de outras infecções intravasculares. Agentes comuns de endocardite: Estreptococos do Grupo Viridans e outros microrganismos da cavidade oral, Staphylococcus aureus.

12 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio Manifestações clínicas Bacteremia Presença de bactérias na corrente sanguínea Consequente a uma infecção intravascular, pneumonia, abscesso hepático, etc ou apenas representar a liberação transitória de bactérias no sangue, tal como ocorre após escovação vigorosa dos dentes por uma pessoa normal. Septicemia ou sepsis Bactérias ou seus produtos (toxinas) estão causando danos no hospedeiro. Sinais e sintomas de septicemia devem incluir febre ou hipotermia, arrepios, hiperventilação e subseqüente alcalose respiratória, lesão de pele, mudança no "status" mental e diarréia. Manifestações mais sérias incluem: Sindrome do Choque tóxico Coagulação intravascular disseminada Falência dos órgãos.

13 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemocultura Detecção deve ser o mais rápido possível (mortalidade varia de 20 50%) Sucesso na recuperação do microrganismos é dependente de: Tipo de bacteremia Método de coleta Volume de sangue Número de amostras Interpretação dos resultados Tipo de paciente atendido no laboratório

14 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemocultura Sempre que possível, colher o sangue antes da antibioticoterapia. Recomendações da Sociedade Americana de Microbiologia Número de Amostras Depende do volume que é possível colher. Volume Depende do tipo de hemocultura (frasco) Recomenda-se nunca colher mais que 10% do volume dos frascos (hemoculturas manuais x automatizadas). Depende do paciente: adulto, pediátrico Maior volume melhor sensibilidade. Ideal 30 ml (adulto)

15 Volume Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemocultura Recomendações da Sociedade Americana de Microbiologia Neonatos a 1 ano: - 0,5 a 1,5 ml/frasco de cultura (pediátrico). Recomenda-se pelo menos 1 ml. Sempre que possível em 2 punções diferentes (0,5 ml + 0,5 ml); Crianças de 1 a 6 anos: 1 ml por ano de idade, dividido entre 2 coletas (2 frascos). Ex.: criança de 3 anos: 1,5 ml + 1,5mL; Crianças entre 15 Kg a 40 Kg 10 a 20 ml, divididos entre 2 punções; Adultos ou crianças acima de 40Kg 30 a 40 ml, divididos entre 2 punções (2 frascos de hemocultura/punção em frascos com capacidade para 10 ml).

16 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemocultura Recomendações da Sociedade Americana de Microbiologia Intervalo de Tempo entre as Amostras: Colher o mais breve possível (antes da terapia) Pico febril se for possível determinar o horário, colher antes do pico; Há pouco ganho em espaçar as culturas ao longo do tempo, mesmo no caso de bacteremias contínuas ou infecção intravascular.

17 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemocultura RECOMENDAÇÃO ANVISA Volume de sangue coletado por frasco O volume ideal corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta. Quanto maior o volume de sangue inoculado no meio de cultura, por amostra, melhor recuperação do microrganismo, respeitando-se a proporção sangue/meio citada, pois o sangue em desproporção com o meio pode inibir o crescimento de microrganismos. Frascos que possibilitem uma coleta de até 10 ml são os mais indicados. Exemplo: frascos com 40 ml coletar de 4 ml a 5 ml de sangue. O anticoagulante recomendado é o SPS (Polianetolsulfonato sódico). NÚMERO DE FRASCOS Deverá ser considerado de acordo com a condição clínica do paciente. Sistema manual Um total de três culturas em 24 horas costuma ser suficiente para descartar bacteremia ou endocardite (Coletas acima de quatro amostras não trouxeram maior índice de recuperação microbiana em diferentes trabalhos clínicos). Dados recentes sugerem que o número de frascos coletados deve ser adaptado de acordo com a patologia.

18 Infecções Bacterianas do Sistema Circulatório rio DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemocultura RECOMENDAÇÃO ANVISA Adultos e Adolescentes Endocardite bacteriana aguda: coletar três amostras de punções venosas diferentes (braço direito e esquerdo), com intervalo de 15 a 30 minutos, 1 a 2 horas antes da antibioticoterapia Endocardite bacteriana subaguda: coletar três amostras, nas primeiras 24 horas, com intervalo mínimo de 15 minutos, com punções venosas diferentes. Colher, de preferência, as duas primeiras antes do início da febre. Se, após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais três amostras. Infecções sistêmicas e localizadas como sepsis aguda, meningite, osteomielite, artrite ou pneumonia bacteriana aguda: coletar duas amostras de punções venosas diferentes, antes da antibioticoterapia, com intervalos de cinco minutos entre as punções. Se possível, 10 ml a 20 ml por amostra. Bacteremia de origem indeterminada: coletar quatro a seis amostras de punções venosas diferentes em 48 horas. Se, após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais duas amostras. Paciente com picos febris regulares: coletar não mais que três amostras antes do início da febre (1 hora); evitar o pico febril. Crianças Coletar amostras com 0,5 ml a 3 ml. Duas culturas são recomendadas para diagnóstico de bacteremias em recém-nascidos.

19 Hemocultura Não é recomendada a técnica de coleta através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. Procedimento para Coleta de material Lavar as mãos. Enxugar e secar adequadamente. Calçar as luvas; Remover os selos de alumínio da tampa dos frascos de hemocultura (que deverão estar a temperatura ambiente) e fazer assepsia prévia nas tampas com álcool 70% (Não usar solução com iodo pois poderá danificar a tampa do frasco); Garrotear o braço do paciente, selecionar uma veia adequada. Esta área não deve ser mais tocada com os dedos; Fazer anti-sepsia da área de punção com álcool 70% de forma circular de dentro para fora; Tornar a limpar a área de forma circular com uma solução de iodo a 2% ou PVP-I a 10%. Deixar 1 minuto para secagem e ação adequada do iodo; Se o paciente é hipersensível ao iodo, preparar a pele utilizando dupla aplicação de álcool 70%. Coletar assepticamente quantidades de sangue recomendadas; cuidar para que não haja bolhas de ar na seringa; Inocular nos frascos recomendados e homogeneizar cuidadosamente; Após a punção remover o iodo residual para evitar possível reação alérgica do paciente; Identificar cada frasco, anotando o horário de coleta e enviar ao laboratório.

20 Meios de Cultura Tryptcase Soy Broth Peptona suplementada BHI Columbia broth Brucella broth Hemocultura Anticoagulantes Polianetolsulfonato de sódio (SPS, Liquoid) 0,025 a 0,05% Heparina, EDTA e Citrato podem inibir vários microrganismos Aditivos Estabilizantes de osmolaridade Penicilinases Resinas (substitui a penicilinase) adsorvem não seletivamente os antimicrobianos Fator de diluição Ideal até 10% (proporção de 1:5 a 1:10 - sangue: meio de cultivo)

21 Hemocultura Técnicas de cultivo (INCUBAÇÃO) Sistema manual Exames de rotina, não é necessário incubar as culturas de sangue por mais de 7 dias. Em alguns casos, a incubação pode ser prolongada, por ex. se há suspeita de Brucella ou outros organismos de crescimento lento. Sitemas automatizados Em sistemas automatizados a incubação rotineira é feita por até 5 dias e o equipamento acusa o crescimento bacteriano quando houver.

22 Hemocultura SISTEMAS COMERCIAIS MANUAIS Frascos com meios de cultura prontos: TSB com anticoagulante SPS, gás carbônico e vácuo para aeróbios e anaeróbios. Existem frascos com os aditivos PABA, cisteína e sacarose. Septi-chek TM BD-BBL Diversos fabricantes BD-Septi-Check System ótimo para S. pneumoniae Signal (Oxoid) com frasco indicador de crescimento. Signal TM Oxoid

23 Hemocultura SISTEMAS COMERCIAIS MANUAIS Isolator Lysis Centrifugation system: sistema de lise e centrifugação. Contém saponina que é o agente lisante das células, polipropilenoglicol como antiespumante e SPS como anticoagulante, além de um fluoroquímico para concentrar os microrganismos durante a centrifugação. Lisa as células sanguíneas, concentra através de centrifugação aumentando a sensibilidade da cultura. O centrifugado é semeado em meios em placas.

24 Hemocultura Metodologias Automatizadas BACTEC (Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD) Baseado na detecção de CO 2 produzido pelos microrganismos durante seu metabolismo no meio de cultura. Os frascos possuem um sensor na base, que em contato com o CO 2 produzido pelo microrganismo, emite um sinal de crescimento

25 Hemocultura Metodologias Automatizadas BACTEC (Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD) Automático - Bactec 9240 e 9120 sistema fluorescente no fundo da garrafa. As amostras são monitorizadas continuamente a cada 10 minutos, com agitação constante

26 Hemocultura Metodologias Automatizadas BacT/Alert (Organon Teknika, Durham, NC) Semelhante ao anterior, também está baseado na detecção de CO 2 produzido pelos microrganismos. O sistema de detecção se baseia nas alterações de ph produzida pelo CO 2 por técnica colorimétrica. A mudança de cor de azul para amarelo indica ph ácido pela liberação de CO 2.

27 Hemocultura Metodologias Automatizadas ESP System (Accumed International, Ohio) Baseado na detecção de consumo e produção de gases durante o crescimento do microrganismo no meio de cultura. A detecção é feita através de um dispositivo plástico colocado no frasco.

28 VITAL (biomérieux Vitek) Hemocultura Metodologias Automatizadas Sistema continuo de monitoração. Molécula fluorescente diminui sua fluorescência com a alteração do ph do meio devido ao crescimento bacteriano.

29 Hemocultura Manipulação das Hemoculturas Positivas Sistema manual Examinar as garrafas diariamente Presença de: Hemólise Bolhas de gás no meio Agregados bacterianos ou de fungos Crescimento na superfície das células vermelhas ou ao longo da parede do frasco Gram Notificar o médico Resultados preliminares - Muito importante Subcultivos Ágar chocolate em 5-10% de CO 2, a 35º C/48 a 72 horas. É realizado subcultivo 24 hs e 48 hs após incubação do meio líquido. Como hemoculturas devem ser observadas diariamente, quaisquer alterações que ocorra no meio de cultivo antes do 7º dia, deve ser realizado o subcultivo. Caso não ocorra qualquer alteração no meio, um último subcultivo deve ser realizado após o 7 º dia de incubação.

30 Hemocultura Manipulação das Hemoculturas Positivas Sistema Automatizado A máquina determina a positividade; Subcultivar os frascos positivos o mais rapidamente possível (ganhar tempo); Subcultivos Ágar chocolate em 5-10% de CO 2, a 35º C/48 a 72 horas.

31 Hemocultura Interpretação do resultado da cultura Culturas de sangue estão sujeitas a contaminação, particularmente com bactérias da pele, 2 a 3% de contaminação deve ser esperada. Contudo, não se pode suspeitar de contaminação simplesmente porque S. epidermidis, difteróides ou propionibactérias foram isoladas, porque todos estes microrganismos podem causar endocardite bacteriana subaguda ou infecções em certas próteses implantadas. Muitas espécies consideradas não patogênicas têm sido associadas às infecções em hospedeiro imunologicamente comprometido. A decisão quanto ao significado de tais achados deve levar em consideração as probabilidades clínicas e serão facilitadas pela informação se o microrganismo foi isolado mais de uma vez numa série de culturas de sangue. A determinação do significado clínico de um isolado é de responsabilidade do Clínico

32 Hemocultura Provável contaminante Crescimento de Bacillus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes e Estafilo Coagulase Negativa em uma de várias culturas; Crescimento de vários microrganismos em uma única de várias culturas Clínica não é consistente com sepsis O microrganismo isolado no sitio primário de infecção não é o mesmo isolado no sangue Provável patógeno Crescimento do mesmo microrganismo em diferentes culturas obtidas de locais diferentes Crescimento de certos microrganismos em cultura de pacientes com suspeita de endocardite (Enterococo, BGN) Crescimento de microrganismos como Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, anaeróbios Gram negativos, S. pyogenes Isolamento de microrganismos da Flora Normal em pacientes suspeitos de bacteremia em imunocomprometidos ou aqueles com próteses.

33 RESULTADO Hemocultura Cultura: Ausência de crescimento (em... amostras), após 07 dias de incubação. Em culturas positivas o resultado deve ser: Cultura: Desenvolvimento de cocos Gram positivos (ou bacilos Gram negativos) com características bioquímicas de..., em... Amostras coletadas.

34 Bibliografia WINN Jr., W.;ALLEN S.D.; JANDA, W.M.; KONEMAN, E.W.; PROCOP, G. SCHRECKENBERGER, P.C.; WOODS, G. Koneman - Diagnóstico Microbiológico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Edição Comemorativa para o IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Salvador, 30 de agosto a 3 de setembro de ISENBERG, H.D. (ed.). Clinical Microbiology Procedures Handbook, 2 vol. American Society for Microbiology: Washington, D.C., 2004.