Tiago Leitão. Exma. D. Sandra Sousa,

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1 De: Tiago Leitão Enviada: quinta-feira, 16 de janeiro de :27 Para: 'Atendimento Sede LX' Assunto: RE: Pedido de comparticipação - Beneficiário /10 - Ref 5844 Importância: Alta Exma. D. Sandra Sousa, Após envio deste para mim (faz hoje 1 semana), a D. Sandra Sousa teve a iniciativa de ligar para mim assumindo que eu não estaria de acordo com a Vossa resposta e que Vos iria contactar e sugeriu-me que eu pedisse ao meu médico dentista que Vos enviasse um relatório justificando o porquê de ter optado por implantes VS outras alternativas clínicas (próteses amovíveis). A D. Sandra Sousa deu-me a entender que com o envio de um relatório clinico com este tipo de conteúdo, tentariam contrapor a posição da Direção Clínica da PT ACS com vista a ultrapassar este processo, sendo eu finalmente comparticipado com os valores aos quais tenho direito enquanto beneficiário da PT ACS. Se bem se recordará, no telefonema que tivemos eu recusei-me (e recuso-me) a pedir ao meu médico seja que relatório for e lamento que estejam a fugir ao cerne da questão Eu avancei com os implantes da forma que avancei (sem pedido de autorização prévia) porque vocês me informaram verbalmente e por escrito que dentro da rede de prestadores PT ACS não era necessária nenhuma autorização prévia este é o cerne da questão, ponto final! Nos vários contactos estabelecidos e no contacto telefónico que teve comigo, já admitiram por diversas vezes que me prestaram informações incorretas e que vão tomar providencias internamente para que não volte a acontecer. Uma coisa é certa com base nas informações que me foram prestadas (erradamente ou não) EU JÁ TENHO OS MEUS IMPLANTES FEITOS e como deve calcular já não os posso tirar assumam de uma vez por todas os vossos erros e paguem-me as comparticipações às quais tenho direito foi a única coisa que lhe voltei a pedir e dei vos 5 dias para reconsiderarem a Vossa posição. Passados mais de 5 dias do nosso telefonema e tendo em conta que nada fizeram, vou avançar de imediato com um processo de queixa formal junto da PT ACS (elementos não me faltam) e em breve serão contactados por outras entidades que não eu. Lamento mais uma vez ter de chegar a este ponto e lamento a Vossa postura vergonhosa de não assumir as Vossas responsabilidades e de me fazerem desperdiçar tempo e paciência com a Vossa total incompetência. Envio também todo o histórico de s trocados convosco (que não sei porquê foi retirado da sua resposta), para que tenham o cerne da questão mais acessível. Cumprimentos, Tiago Leitão

2 De: Atendimento Sede LX Enviada: quinta-feira, 9 de janeiro de :20 Para: Tiago Leitão Assunto: Pedido de comparticipação - Beneficiário /10 - Ref 5844 Estimado Tiago Leitão, No seguimento da exposição apresentada aos nossos serviços, a qual mereceu a nossa melhor atenção, passamos a responder em conformidade, mas queremos antes de mais apresentar um pedido de desculpas pelas várias interações neste processo não terem sido totalmente claras. Informamos que a PT ACS não tem acordo com nenhum prestador para implantes dentários, pelo que a comparticipação de implantes colocados em prestadores dentro da Rede Convencionada ou em entidades externas, de acordo com o seu Plano de Saúde Corporativo tipo II, necessita sempre de pedido de Autorização Prévia juntamente com a apresentação de Relatório Médico justificativo da inexistência de alternativa clínica para o tratamento proposto, conforme informação disponibilizada no site da PT ACS. Dadas as várias interações neste processo e após a sua exposição de 2-jan-2014, solicitámos uma reanálise do seu pedido à Direção Clínica da PT ACS e obtivemos o mesmo parecer, ou seja, que não é justificado no relatório médico enviado a inexistência de alternativa à prótese fixa para os dentes 36 e 46. Desta forma não nos é possível proceder à comparticipação solicitada. Relativamente à comparticipação de implantes pelo valor mais elevado, esclarecemos que só é autorizada em casos muito excecionais com patologias muito especificas. Na expetativa de termos contribuído para a clarificação da situação apresentada, lamentamos quaisquer incómodos causados. Com os melhores cumprimentos, Sandra Sousa Direção de Operações Customer Care Tel:

3 De: Tiago Leitão Enviada: quinta-feira, 2 de janeiro de :42 Para: Cc: Assunto: RE: Esclarecimento beneficiário questão contratual /10 - RECLAMAÇÃO Importância: Alta Exmos. Srs., Em conversa telefónica tida há pouco com a D. Olga Janeco, fui informado que um pedido de reavaliação submetido pela D. Olga no passado dia 26 de Novembro (no que diz respeito aos implantes que já fiz nos meus dentes 36 e 46) foi novamente recusado por existir alternativa de reabilitação protética removível. De acordo com o pedido de esclarecimentos por mim submetido no dia 12 de Junho de 2013 e que me foi respondido por Vós (na pessoa da D. Sandra Correia) no passado dia 19 de junho - ver troca de s em baixo lamento que esta autentica novela continue sem ter um fim à vista volvidos que estão agora mais de 6 meses, pelo que passo a expor a seguinte reclamação. RECLAMAÇÃO: Depois de esclarecidos com a Vossa linha de atendimento telefónico (a muito custo) quais os meus direitos enquanto beneficiário da PT ACS e quais os procedimentos que tinha de tomar para diversas intervenções que precisava de fazer na minha boca, ficou muito claro para mim (quer por telefone, quer por escrito no em baixo) que para ter direito ao reembolso/ comparticipação de 2 implantes que fiz no meu dentista QUE PERTENCE À REDE PT ACS (nos meus dentes 36 e 46), bastaria fazer a intervenção no dentista, fazer-vos chegar a respetiva fatura e seria ressarcido em 124,70 por cada implante (no caso foram dois implantes que fiz); Já noutra intervenção que eu precisava de fazer (e que entretanto também já fiz no meu dente 47), sempre ficou claro para mim e para o meu dentista que carecia de autorização prévia (autorização prévia que foi pedida e que foi por vós concedida). Com base nas informações que me deram por telefone, avancei para os implantes nos meus dentes 36 e 46, convencido que depois só teria de Vos enviar a respetiva fatura das intervenções. Tendo em conta todas as contradições que entretanto surgiram nos contactos que o meu dentista estabeleceu com a Vossa linha (afinal era preciso autorização prévia para os implantes, depois afinal já não era, depois afinal era o dentista que ia abater a diferença do valor diretamente na minha fatura, e.t.c.), o meu dentista acabou por submeter também (pelo sim pelo não) pedido de autorização para os meus dentes 36 e 46 (implantes) muito embora essas intervenções já tivessem sido iniciadas (com base nas informações que eu tinha tido do Vosso lado, pois não tinham necessidade de qualquer autorização prévia). Toda esta confusão fez com que eu me desse ao trabalho de Vos escrever um pedindo esclarecimentos (no dia 12 de Junho de 2013), ao qual me responderam confirmando finalmente (pensava eu) que eu tinha razão e tinha feito bem em avançar para os implantes sem pré autorização senão vejamos a resposta da Vossa colega D. Sandra Correia no dia 19 de Junho e que para mim foi bastante clara: os Implantes são um beneficio aplicável exclusivamente por comparticipação. Certíssimo!

4 Fora da Rede de Prestação da PT ACS o acesso está condicionado a Autorização Prévia da PT ACS. No meu caso é DENTRO da rede PT ACS, pelo que não seria necessária Autorização Prévia! A comparticipação é de 85% de 124,70 Certíssimo, explicaram-me que só em caso excecionais é que poderia ir aos 374,10 para prótese fixa (coroa) quando realizada na rede de prestação PT ACS o acesso está condicionado a Autorização Prévia da PT ACS, a comparticipação é de 90% de 124,70 por peça dentária, Correto, daí o meu dentista ter pedido autorização Prévia para o dente 47! Relembramos que a comparticipação de alguns atos médicos está condicionada a Autorização Prévia da PT ACS e a Limites Temporais. Nenhum destes casos é o meu pelo que não me preocupei Exodontia (extração) simples de monorradicular, multirradicular ou seguida de sutura (inclui radiografia apical) 29 Exodontia de dentes inclusos Bridge ou ponte (cada elemento suspenso) 159,76 (carece de autorização prévia da PT ACS) Considerações finais: Volto a reforçar o que já disse ao telefone por diversas vezes não é por 124,70 x 2 que vou ficar mais rico mas acreditem que vou levar este assunto às últimas consequências pois tenho a minha consciência perfeitamente tranquila sou um beneficiário, com direitos, que teve o cuidado de saber quais eram os seus direitos e quais eram os procedimentos ANTES de avançar com as diversas intervenções. Por outro lado e embora não seja o cerne da questão (porque sempre me disseram que os implantes NA REDE PT ACS não carecem de Autorização Prévia), não deixo de considerar curioso o facto da Direção Clinica não autorizar os implantes por existir alternativa de reabilitação protética removível após discussão com o meu dentista ANTES de eu decidir avançar com os implantes, discutimos as diversas hipóteses de reabilitação e a que me ofereceu maiores garantias de qualidade a diversos níveis foi a dos implantes (embora mais dispendiosa, foi essa a minha decisão) enquanto beneficiário e tendo o direito por tabela a comparticipação por implantes, não tenho voto na matéria? Tenho de me sujeitar às decisões da Direção Clínica? Será que é mesmo assim?!? Voltando ao cerna da questão, do Vosso lado, espero que assumam definitivamente aquilo que me disseram quer por telefone quer por escrito e me paguem os 124,70 por cada dente mediante a apresentação da fatura que já paguei em Junho ao meu dentista este processo tem sido uma autentica vergonha e lamento que a PT ACS não se tenha dignado em analisar todos os factos que já expus há meses e que me dão obviamente razão enquanto beneficiário! Reforço que irei até às últimas consequências porque quando uma pessoa tem razão e faz as coisas em consciência, de acordo com as instruções que lhe são dadas e de forma correta, é difícil de encarar determinadas posturas e decisões!

5 Alguém errou ou alguém prestou informações erradas do vosso lado? Admito que sim, mas assim sendo assumam os Vosso erros! Estou como sempre à disposição para qualquer esclarecimento adicional que considerem necessário, Tiago Leitão De: Atendimento Sede LX Enviada: quarta-feira, 19 de junho de :40 Para: Tiago Leitão Assunto: FW: Esclarecimento beneficiário questão contratual /10 Caro Beneficiário, Lamentamos desde já o sucedido e os possíveis transtornos causados. Na sequência do seu informamos que de acordo com o seu Plano de Saúde (Corporativo Tipo II) os Implantes são um beneficio aplicável exclusivamente por comparticipação. Fora da Rede de Prestação da PT ACS o acesso está condicionado a Autorização Prévia da PT ACS. A comparticipação é de 85% de 124,70, conforme a Tabela da PT ACS. Em situações excecionais e clinicamente comprovadas, e após parecer da Consultoria Clínica, a PT ACS comparticipa em 85% de 374,10 por implante. Mais informamos que para prótese fixa (coroa) quando realizada na rede de prestação PT ACS o acesso está condicionado a Autorização Prévia da PT ACS, a comparticipação é de 90% de 124,70 por peça dentária, devendo ser liquidado diretamente ao prestador o montante remanescente, que corresponde à diferença entre este valor de comparticipação e o valor de tabela da PT ACS. Valor de Tabela PT ACS: Coroa metalo-cerâmica ou cerâmica pura Falso coto + coroa metalo-cerâmica ou cerâmica pura- 442,04 O valor pago diretamente ao prestador não é passível de comparticipação adicional pela PT ACS. Fora da Rede de Prestação da PT ACS o acesso também está condicionado a Autorização Prévia da PT ACS. Comparticipação de 90% de 124,70 por cada elemento dentário.

6 Informamos ainda que para outros atos médicos de estomatologia/medicina dentária o encargo é de 15% do valor de Tabela PT ACS quando realizados na rede de prestação PT ACS. Fora da Rede de Prestação da PT ACS a comparticipação é de 85% do valor de PT ACS. Relembramos que a comparticipação de alguns atos médicos está condicionada a Autorização Prévia da PT ACS e a Limites Temporais. -Exodontia (extração) simples de monorradicular, multirradicular ou seguida de sutura (inclui radiografia apical) -29 -Exodontia de dentes inclusos Bridge ou ponte (cada elemento suspenso)- 159,76 (carece de autorização prévia da PT ACS) Para solicitar comparticipação dos atos médicos realizados fora da rede de prestação e se o pedido tiver sido autorizado, deverá apresentar à PT ACS: Fatura/recibo original discriminada dos serviços pagos, bem como, indicação das peças dentárias tratadas, e enviar para: Portugal Telecom - Associação de Cuidados de Saúde Apartado 8396 EC Cabo Ruivo Lisboa Os pedidos de reembolsos devem dar entrada na PT ACS, no prazo máximo de 30 dias a partir da data de emissão dos respetivos recibos. Com os melhores cumprimentos, Sandra Correia Direção de Operações Atendimento a Beneficiários Telefone:

7 Para: Termos Autorizações De: tiago.leitao Cc: Assunto: Pedido de esclarecimentos relativos a comparticipações Recebida: :14:38 Exmos. Srs., Eu, Tiago Ramos Leitão, beneficiário nº /10, venho por este meio submeter para Vossa apreciação um assunto e pedir esclarecimentos relativamente ao mesmo. Antecipadamente peço desculpa pelo testamento o que demora apenas 2 minutos a expor por telefone, torna-se mais complicado por escrito: Tenho necessidade de fazer algumas intervenções num médico dentista (aliás, deve estar prestes a dar entrada nos Vossos serviços um pedido de autorização para esse efeito) e tive o cuidado de tentar perceber junto da linha de atendimento da PT ACS quais seriam os meus direitos e comparticipações enquanto beneficiário. Por já ter um orçamento, já tinha uma ideia de quais seriam as intervenções que eu tinha necessidade de realizar (extração de dento do siso, implantes, coroas entre outras). No 1º telefonema com o Sr. Telmo Luz (em ), foi-me explicado que existem uma série de variáveis dentro destes nomes e foram-me indicados alguns valores de comparticipação: Implante - 124,70 Extração - 39,41 Extração com cirurgia - 53,87 Proteses fixas 124,00 Coroas: - fundido - 219,47 - face acrílica - 237,93 - metalo-ceramica - 340,43 Bridge ou Pontes - 159,76 O Sr. Telmo foi muito prestável, fiz questão de lhe perguntar concretamente se para o meu plano (Corp Tipo 2) havia algum tipo de limitação no que diz respeito ao numero de dentes a intervencionar por ano, como é que funcionam as autorizações, e.t.c. Depois de me pedirem para estar em espera, clarificaram que não tenho qualquer tipo de limitação no que diz respeito ao numero de dentes a intervencionar, explicaram-me que é necessária autorização para a intervenção que vou fazer no dentista e fiquei claramente com a ideia que os valores acima descritos seriam os valores de comparticipação da PT ACS, por dente, sem limite de dentes por ano, tendo eu de pagar a diferença (obviamente) diretamente ao dentista. Ao ir ao dentista para agendar o inicio das intervenções, tentei clarificar que tipo de coroas é que iriam fazer para saber com que comparticipação é que iria contar. Foi-me dito que o código utilizado não era nenhum dos que me tinham dado mas sim um outro código , coroa com falso couto, que pelo que soube posteriormente teria uma comparticipação de 442,04.

8 Informaram-me também no dentista que a PT normalmente só comparticipava com cento e tal euros, que tinham outros casos e normalmente era assim. Por acaso a minha esposa até tinha feito uma coroa há pouco tempo no mesmo dentista e fui ver a carta da PT ACS na qual de facto o dentista pede autorização para o código ( 442,04) e só foi autorizado pela PT ACS o código ( 124,70). Ao me aperceber destas informações contraditórias, voltei a contactar a PT ACS e expus a situação acima referida à D. Sara Matos (com o objetivo de clarificar e perceber quais eram de facto os meus direitos). Não foi fácil perceber o que a D. Sara Matos me tentou explicar pois havia coisas que não faziam sentido (pelo menos para mim): 1º começou por explicar que o motivo pelo qual o código da coroa tinha sido recusado e tinha sido indicado um de valor mais baixo, tinha a ver com uma decisão da Direção Clinica da PT ACS OBS. Muito bem mas porquê? Estão em desacordo com a indicação do médico dentista que submeteu o pedido? Quais as alegações ou os motivos para tal discordancia? Que hipóteses dão ao médico dentista que submete os pedidos de contra-argumentar? Depois de me ter pedido para estar um tempo em espera (na sequencia das minhas observações), respondeu-me dizendo que os valores que o colega Telmo me tinham dado eram os valores máximos que a PT ACS comparticipava, mas não queria dizer que fossem os valores pagos aos beneficiários (mas também não me conseguiu explicar claramente quais os critérios) Continuei dizendo que não entendia quais os critérios, pedi desculpa, mas de facto não estavam a conseguir explicar-me objetivamente o que é que se passava pediramme mais um tempo em espera e então a D. Sara acabou por me explicar que tinha a ver com o meu plano de beneficiário ou seja, os 442,04 da coroa são de facto o valor máximo que a PT ACS comparticipa, mas no meu plano (corporativo Tipo 2) a PT ACS só comparticipa os tais 124,70! OBS.: Porreiro, para mim tudo ficou explicado, é um critério válido e percebi que por lapso o Sr. Telmo não me referiu esse critério (muito embora eu tenho por diversas vezes reforçado qual era o meu tipo de plano). A D. Sara aproveitou até para corrigir a informação do colega e deu logo indicação dos outros máximos que vão ser comparticipados de acordo com o meu plano (extração 53,87, implante 124,70, coroas 124,00), sendo que eu terei de pagar 15% destes valores, tudo bem, fiquei esclarecido. Entretanto hoje iniciei os meus tratamentos no dentista e comecei por fazer 2 implantes (tendo pago 800,00 por cada implante). Avancei logo com os implantes pois havia sido informado que os mesmos não carecem de autorização. Ao tentar perceber na Vossa página qual seria o procedimento para vos enviar o recibo desta intervenção, fiquei novamente baralhado ao ver a tabela de comparticipações do meu plano de saúde:

9 Diversos Descritivo Valor Máximo Unitário Limites Condições a observar Prótese fixa/implantes Prótese fixa 124,70 Implantes 374,10 Outros Implantes 124,70 Por peça dentária Por peça dentária Por peça dentária Carece de Autorização Prévia. Apresentação de Relatório Médico justificativo da inexistência de alternativa clínica para o tratamento. Parecer favorável do Diretor Clínico da PT ACS Liguei novamente para a linha de apoio (fui atendido pelo Sr. André Leiria) no sentido de perceber qual era a diferença entre implantes e outros implantes.não vale a pena alongar mais, fiquei sem perceber quais são as diferenças ou os critérios. Só sei uma coisa fiz 2 implantes, já paguei 800,00 por cada um, uma vez que não tinha dentes presumo que não houvesse outra alternativa clínica para voltar a ter dentes nesses locais e sei também que certamente o meu dentista estará disponível para fazer um relatório justificando isso mesmo Por outro lado nos telefonemas que fiz, ninguém me falou neste implantes de 374,10, nem na eventual possibilidade de poder usufruir deste beneficio/ comparticipação de maior valor porquê? Não terei esse direito? Por tudo aquilo que escrevo acima, peço a ajuda de um responsável no sentido de me explicar por favor quais é que são realmente os meus direitos enquanto beneficiário, limitações, critérios, e.t.c.? Felizmente não é o dinheiro que está em causa (é obvio que ajuda), mas já que sou beneficiário, custa-me que as informações não sejam claras e haja contradições Todos os meus contactos estão em baixo e estou inteiramente disponível para qualquer esclarecimento! Cumprimentos e obrigado, Tiago Leitão

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