TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES: EXPERIÊNCIAS PASSADAS E PERSPECTIVAS FUTURAS - UMA REVISÃO DE LITERATURA

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1 Braz J Periodontol - June volume 21 - issue 02 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES: EXPERIÊNCIAS PASSADAS E PERSPECTIVAS FUTURAS - UMA REVISÃO DE LITERATURA Treatment of peri-implant diseases - background and future directions. Priscila Ladeira Casado 1, Rafael Rangel Guerra 2, Marcos Alexandre da Fonseca 3, Lucas Carneiro Costa 3, José Mauro Granjeiro 4, Eliane Porto Barboza 5 1 PhD em Morfologia - Departamento do Mestrado em Odontologia - Universidade Veiga de Almeida - RJ e Centro de Terapia Celular - Unidade de Pesquisa Clinica e Institututo de Biologia - Universidade Federal Fluminense - Niterói, RJ. 2 Especialista em Implantodontia São Leopoldo Mandic RJ. 3 Alunos do Curso de Especialização em Implantodontia Universidade Veiga de Almeida RJ. 4 Doutor em Química - Centro de Terapia Celular - Unidade de Pesquisa Clinica e Institututo de Biologia - Universidade Federal Fluminense - Niterói, RJ. 5 Doutora em Periodontia - Boston University - Departamento de Periodontia - Universidade Federal Fluminense - Niterói RJ e Instituto Brasileiro de Periodontia, RJ. Recebimento: 28/01/11 - Correção: 03/03/11 - Aceite: 04/04/11 RESUMO O alto índice de sucesso utilizando implantes dentários endósseos tem sido bem documentado na literatura, o que tornou o tratamento com implantes altamente previsível em pacientes parcialmente ou totalmente endentados. No entanto, a manutenção da osseointegração em longo prazo, após conexão da prótese, depende da saúde periimplantar e integridade do selamento mucoso. Atualmente, complicações envolvendo os implantes dentários têm sido relatadas, podendo envolver o tecido mole peri-implantar (mucosite), ou se estender aos tecidos duros ocasionando perda óssea (peri-implantite), ou até mesmo a perda do implante. Diferentes tratamentos têm sido propostos como forma de diminuir o índice de insucesso e aumentar a sobrevida do implante. Tais tratamentos podem ser conservadores ou cirúrgicos, utilizando variadas técnicas e protocolos. O objetivo deste trabalho é demonstrar os principais fatores relacionados ao tratamento das doenças peri-implantares e as principais técnicas terapêuticas descritas na literatura. Com base nos trabalhos revisados, concluímos que: o diagnóstico precoce das doenças peri-implantares e o tratamento imediato devem ser realizados como forma de prevenir a remoção do implante; a utilização de antibioticoterapia local e sistêmica mostrou ser eficiente; a terapia conservadora pode ser efetiva no tratamento da mucosite peri-implantar; a condição fundamental para tratamento da per-iimplantite é a descontaminação da superfície de implante; e, todo implante móvel deve ser removido imediatamente. UNITERMOS: Implante dentário, reabsorção óssea, terapia combinada. R Periodontia 2011; 21: INTRODUÇÃO A reabilitação oral utilizando implantes endósseos é atualmente uma técnica com resultados altamente previsíveis, sendo utilizada em pacientes parcialmente ou totalmente endentados (Garcés & Escoda, 2004). Estudo retrospectivo de 5 anos, relatou índice de sucesso de 95,57% em 271 implantes instalados na mandíbula e maxila (Groisman et al, 2001). No mesmo ano, Sullivam (2001) afirmou que com planejamento adequado e bem executado, o índice de sucesso do implante varia em torno de 95%. No entanto, o Sexto Workshop Europeu de Periodontia, despertou a comunidade científica para o crescente aumento do índice de insucesso associado à reabilitação com implantes endósseos. Estas falhas encontram-se intimamente associadas às doenças peri-implantares, definidas como um termo coletivo para o processo inflamatório nos tecidos ao redor dos implantes osseointegrados (Albrektsson & Isidor, 1994). Mucosite peri-implantar foi definida como um processo inflamatório reversível no tecido mole ao redor de um implante em função, enquanto que a peri-implantite é um processo inflamatório caracterizado por perda óssea adicional (Salvi et al., 2007). De acordo com Lindhe & Meyle (2008), a mucosite peri- 25

2 implantar ocorre em cerca de 80% dos pacientes (50% dos sítios) restaurados com implantes, e a peri-implantite atinge até 56% dos pacientes reabilitados (12-40% dos sítios). A incidência da peri-implantite apresenta-se alta dentro dos primeiros 12 meses após a implantação, sendo maior em pacientes contendo implantes com superfícies cobertas com hidroxiapatita ou superfície rugosa (Norowski & Bumgardner, 2009). Estudos tentam entender a etiopatogenia das doenças peri-implantares baseando-se no desenvolvimento da doença periodontal. Até o momento, sabe-se que os principais microorganismos relacionados ao desenvolvimento das doenças peri-implantares e perda óssea são as bactérias espiroquetas e formas móveis de anaeróbios Gran-negativos, como as bactérias do complexo vermelho (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermédia, Bacterioides forsythus, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros, e Fusobacterium nucleatum (Haffajee & Socransky, 2000; Heydenrijk et al., 2002; Shibli et al., 2003). No entanto, a presença destes microrganismos isoladamente não é crucial para o desenvolvimento da doença peri-implantar com subsequente rápida perda óssea, sendo necessária a coexistência de outros fatores locais, sistêmicos e genéticos, produzindo uma infecção ativa prolongada e desencadeando uma resposta inflamatória capaz de causar danos teciduais (Heydenrijk et al, 2000). Até o momento, nenhum fator prognóstico biológico para o desenvolvimento da doença peri-implantar foi identificado (Moheng & Ferin, 2005). Diferentes técnicas e protocolos são descritos na literatura para tratamento das doenças peri-implantares, incluindo tratamentos conservadores com debridamento, colutórios bucais e remoção de cálculo, e tratamentos cirúrgicos com implantoplastia, descontaminação mecânica e química da superfície do implante, regeneração óssea guiada e laserterapia (Porras et al, 2002; Casado et al, 2008; Lindhe & Meyle, 2008). No entanto, nenhum protocolo definido foi descrito em humanos utilizando estudos em longo prazo (Klinge et al, 2002). Este trabalho busca esclarecer os principais aspectos a serem considerados no tratamento das doenças ao redor dos implantes endósseos e discutir os tratamentos propostos até o momento. REVISÃO DE LITERATURA Um dos fatores relacionados à falhas em implantodontia é a própria anatomia peri-implantar. O tecido formado ao redor do implante dentário, apesar de apresentar semelhanças com o tecido periodontal, possui um selamento biológico relativamente ineficaz. Na dentição natural, o epitélio juncional fornece um selamento na base do sulco periodontal contra a penetração de patógenos químicos e substâncias bacterianas. O rompimento deste selamento ou lise das fibras do tecido conjuntivo inseridas no cemento apical ao epitélio juncional, leva à rápida migração do epitélio sulcular, formando uma bolsa patológica. Como nenhum cemento ou inserção de fibras é visto na superfície do titânio, um selamento mucoso fornece a principal barreira contra a disseminação dos insultos patológicos para os tecidos profundos peri-implantares. Este selamento ao redor dos implantes endósseos é proporcionado pela presença de epitélio juncional, epitélio sulcular e tecido conjuntivo, que possui uma fraca aderência à estrutura de titânio, feita por meio de hemidesmossomas. Destruição da integridade da superfície perimucosa do titânio leva à extensão da bolsa patológica diretamente ao tecido ósseo (Kan et al, 2005; Pelegrini et al, 2006). Outro fator importante que pode influenciar significativamente na destruição tecidual peri-implantar é a mínima estrutura vascular presente na porção coronal do implante, afetando diretamente os mecanismos de defesa e a resposta regenerativa (Donley et al, 1991). Baseados nestes estudos, trabalhos têm consolidado a importância da presença de um tecido gengival saudável ao redor de implantes dentários, como fator primordial não só para a estética, mas principalmente para o sucesso a longo prazo (Edel, 1995; Kan et al, 2005; Pelegrini et al, 2006). Fenótipo Periodontal A avaliação do tecido gengival é de fundamental importância para a caracterização do fenótipo periodontal, contribuindo para a seleção dos procedimentos cirúrgicos mais seguros e previsíveis na solução de defeitos de tecido mole periimplantar (Francischone et al, 2006). A estética e a presença do selamento biológico peri-implantar, com adequada faixa de tecido ceratinizado, são fatores determinantes para o sucesso dos tratamentos atuais. Algumas técnicas utilizadas para solucionar defeitos periodontais, como o enxerto de tecido conjuntivo, são atualmente empregadas no tratamento de defeitos de tecido mole peri-implantar, tais como ausência de tecido ceratinizado, alteração da papila, perda da espessura de tecido mole e exposição do componente protético. Contudo, as características biológicas dos tecidos peri-implantares e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas no planejamento (Muller et al, 2000). Em cirurgias regenerativas, o fenótipo periodontal 26

3 deve ser considerado como forma de prever o sucesso ao redor do implante endósseo. Por exemplo, indivíduos com gengiva saudável de fenótipo espesso, apresentam maior profundidade clinica de sondagem do que indivíduos com fenótipo fino. Desse modo, o espaço biológico peri-implantar depende claramente do fenótipo periodontal. Em indivíduos de gengiva fina e faixa estreita de tecido ceratinizado, o espaço biológico de 3 mm torna-se grande, enquanto que em indivíduos de fenótipo espesso, o espaço biológico é normalmente violado (Francischone et al, 2006). Doença Peri-implantar Recentemente, um significante número de implantes falhando tem sido relatado (Jaffin et al, 1991; Casado et al, 2008). A etiologia e os mecanismos responsáveis pela falha ou perda do implante são multifatoriais, não existindo um mecanismo específico para o desenvolvimento da doença peri-implantar (Reiser & nevins, 1995). Ferreira et al. (2006), estudaram a prevalência de periimplantite e mucosite em 212 sítios parcialmente edentados onde encontraram uma incidência de mucosite de 64,6% e uma incidência de peri-implantite igual a 8,9%. Berglundh et al (2002), relatou uma prevalência de peri-implantite de 6,4% em um estudo com acompanhamento de 5 anos. No primeiro ano o implante em função apresenta perda óssea marginal fisoiológica de 1 a 1,5 mm e de 0,1 mm nos anos subsequentes. Essa perda óssea pode levar a uma exposição da parte da estrutura osseointegrada do implante à microbiota subgengival o que, consequentemente, afeta a quantidade e a composição da placa acumulada no sulco peri-implantar (Adell et al, 1981). Tarnow et al (2003) demonstraram a importância da distancia inter-implantes para preservação da crista óssea, relatando perda óssea peri-implantar horizontal quando a distância de 3 mm não é respeitada. Até o momento, sabe-se que a osseointegração inadequada do implante pode ocorrer devido à ação de forças externas e internas, sendo denominadas falhas biomecânicas. Dentre estes fatores estão: infecção bacteriana, sobrecarga oclusal, fatores genéticos, fatores locais e exposição precoce do implante (Block & Kent, 1990). Além disso, pacientes apresentando diabete não controlada, abuso de álcool, hábito tabagista, pobre higiene oral, história de periodontite estão incluídos no grupo de risco para instalação de implantes dentários (Smith et al, 1992; Bain & Moy, 1993; Weyant et al, 1994; Berglundh et al, 2007). Estudos (Kao et al, 1995; Shibli et al, 2003) têm afirmado que os antígenos bacterianos, derivados da superfície do biofilme, regulam a resposta imune local e sistêmica através da liberação de citocinas e quimiocinas pelas células predominantes no periodonto e no tecido peri-implantar, como os fibroblastos, macrófagos, monócitos e células epiteliais. Alguns desses mediadores têm sido identificados no fluido crevicular gengival. Essas substâncias podem ser responsáveis tanto pela erradicação da infecção como pela destruição tecidual. Além dos fatores locais e sistêmicos, evidências científicas sugerem que genes específicos podem determinar o grau que cada resposta imune individual seja protetora ou destrutiva (Malo & Skamene, 1994; Qureshi et al, 1999; Shimpuku et al, 2002), intimamente com a inflamação na mucosa e perda óssea patológica peri-implantar. Clinicamente, a mucosite é caracterizada pela presença de biofilme bacteriano e cálculo na superfície do implante, levando a tumefação da mucosa, sangramento a sondagem, exudato ou microabscessos e ausência radiográfica de reabsorção óssea (Renvert et al, 2008). De acordo com Romeo et al (2005) a peri-implantite pode ser diagnosticada clinicamente pela presença de sangramento, exudato, profundidade clínica de sondagem aumentada e edema. Radiograficamente é caracterizada pela presença de perda óssea. De acordo com o fenótipo periodontal pode ser observada a presença de recessão gengival (Mayanard & Wilson, 1980). Tratamento das Doenças Peri-Implantares Baseando-se em evidências para o tratamento da periodontite, técnicas similares têm sido propostas para a manutenção das doenças peri-implantares. Tais terapias incluem debridamento, uso de antissépticos, administração de antibióticos locais ou sistêmicos, acesso por confecção de retalho cirúrgico com ou sem terapias regenerativas e terapia de suporte (Salvi et al, 2007). A chamada Terapia Interceptiva Cumulativa de Suporte foi desenvolvida e implementada na Suíça (Lang et al, 1997), com o objetivo de reduzir o biofilme peri-implantar e estabelecer a microbiota que conduzirá à saúde podendo envolver o uso de antibióticos (Salvi et al, 2007). No entanto, poucos estudos avaliando os resultados de tratamento com antibióticos locais ou sistêmicos têm sido descritos. Estudos em animais mostraram que a associação amoxicilina e metronidazol, é capaz de controlar a periimplantite provocada por ligaduras (Ericsson, 1966). A literatura relata como principais medidas para tratamento de mucosite peri-implantar a eliminação de cálculo, quando presente, desinfecção de próteses e pilares, irrigação subgengival e modificação do desenho das próteses pouco higiênicas. Indica-se ainda irrigação subgengival com clorexidina 0.12%, soro fisiológico e pasta de tetraciclina 27

4 Quadro 1 TRATAMENTO DA MUCOSITE PERI-IMPLANTAR (MODIFICADO DE JOVANOVIC, 1993). Higiene peri-implantar profissional Higiene peri-implantar pessoal Antibióticos locais e sistêmicos Controle periódico profissional Eliminação mecânica e/ou química da placa bacteriana Irrigação do sulco com clorexidina 0.12% Remoção e desinfecção da prótese Modificação do desenho das próteses pouco higiênicas Controle químico da placa com clorexidina 0,12% a cada 12 horas por 14 dias Controle mecânico da placa com escovação Em discussão: Amoxicilina 875mg / ácido clavulâmico 125 mg a cada 12 horas (Jovanovic ) Amoxicilina associada a metronidazol (Renvert et al ) Reavaliação dos pontos de retenção de placa, desenho das próteses, higienização do paciente Diagnóstico precoce em caso de recidivas Aplicação de pomada de tetraciclina Quadro 2 TRATAMENTO INICIAL CONSERVADOR DA PERI-IMPLANTITE (ADAPTADO DE JOVANOCIC 1993). Métodos manuais Curetagem Ultrassom e sistema de jatos de ar Quadro 3 Métodos químicos Locais: Clorexidina 0.12% a cada 12 horas Ácido cítrico ph1-3 Pasta de tetraciclina Sistêmico: Antibioticoterapia, de acordo com o quadro 1. (Renvert et al, 2008) (Quadro 1). De acordo com Mombelli et al (2005) a condição fundamental para o sucesso no tratamento das periimplantites é a descontaminação da superfície do implante de bactérias e toxinas. Lu & Huang (2007) relataram que o ácido cítrico, a tetraciclina e a clorexidina são substâncias utilizadas com alto índice de sucesso no tratamento desta patologia. A base do tratamento da peri-implantite é a estabilização da perda óssea progressiva e, em alguns casos, a recuperação do osso perdido por meio de tratamentos regenerativos. O tratamento se divide em duas fases: 1. tratamento inicial conservador e; 2. tratamento regenerativo dos defeitos ósseos (Jovanovic, 1993). O tratamento conservador inicial objetiva corrigir todo tipo de defeito, incluindo ajustes de prótese e eliminação dos nichos de retenção de placa, sobre a superfície do implante (Quadro 2). Reiser & Nevins (1995) afirmaram que todo implante apresentando mobilidade deve ser removido imediatamente QUADRO 3. CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOS DEFEITOS PERI-IMPLANTARES (JOVANOVIC). Classificação Grau 1: Grau 2: Grau 3: Grau 4: Perda óssea horizontal mínima com sinais de reabsorção vertical peri-implantar. Perda óssea moderada com reabsorção vertical peri-implantar localizada. Perda óssea horizontal moderada-intensa com reabsorção circunferencial avançada. Defeitos com 1 ou 2 paredes remanescentes. Perda óssea horizontal intensa com reabsorção vertical circunferencial avançada e perda da tábua óssea vestibular ou lingual. Redução da profundidade de bolsa com o reposicionamento apical do retalho e implantoplastia em caso de espiras expostas. Reposicionamento apical do retalho e implantoplastia Osteoplastia para favorecer o reposicionamento apical dos tecidos moles e osteoplastia combinada com regeneração óssea guiada Técnicas de regeneração óssea guiada combinada com implantoplastia e osteoplastia 28

5 como forma de evitar uma infecção secundária, ou até, o desenvolvimento de osteomielite. Para facilitar a identificação e o tratamento cirúrgico da peri-implantite, Jovanovic (1993) classificou os defeitos ósseos ao redor dos implantes de acordo com a morfologia e o tamanho da destruição óssea, propondo uma terapia correlacionada (Quadro 3). Dentre as novas técnicas utilizadas no tratamento da doença peri-implantar, a laserterapia, utilizando lasers de baixa intensidade (terapia fotodinâmica - PDT) parece ser promissora no tratamento. Os lasers de baixa intensidade não causam aumento de temperatura e quando associados a corantes podem causar a morte microbiana. O mecanismo de ação da PDT se dá quando o agente fotossensibilizante absorve fótons de luz e seus elétrons passam a um estado excitado. Na presença de um substrato como, por exemplo, o oxigênio, o agente fotossensibilizante ao retornar ao seu estado natural, transfere a energia ao substrato formando uma espécie de vida curta altamente reativa, como o oxigênio singleto, que pode causar vários danos aos microorganismos via oxidação irreversível dos componentes celulares, levando à morte microbiana (Haas et al, 1997). No entanto, estudos prospectivos são necessários para reafirmar a eficácia deste método em implantodontia. A tabela 1 descreve os principais tipos de tratamentos para as doenças peri-implantares propostos recentemente, incluindo tratamentos conservadores (não cirúrgicos) e cirúrgicos. Tabela 1 TRATAMENTOS CONSERVADORES E CIRÚRGICOS DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES ESTUDOS CLÍNICOS. Autores Casos Doença Tratamento Proposto Resultados Porras et al., pacientes Mucosite Conservador: Grupo teste - Debridamento, IHO, irrigação local com clorexidina 0,12%, clorexidina gel tópica 0,12% Redução de placa, inflmação, PCS, ausência de SS, aumento do nível de inserção clínica em ambos os grupos. Grupo controle somente debridamento e IHO Renvert et al., 2008 Revisão com 437 casos Mucosite Conservador: Debridamento, colutório bucal, clorexidina tópica Antibioticoterapia sistêmica e local Laserterapia Mucosite: - regressão da lesão com colutório bucal e debridamento : -colutório bucal e debridamento não regrediram a lesão - antibioticoterapia local e sistêmica diminuíram a PCS e o SS - laserterapia não influenciou nos resultados Persson et al pacientes/ 31 implantes Conservador: IHO Debridamento com curetas de fibra de carbono Polimento com pasta profilática e taça de borracha Clorexidina 0,2% gel tópico Arestin (1 mg de minociclina em esferas) tópico 3 implantes em três pessoas permaneceram em tratamento após 180 dias 6 implantes em cinco pessoas foram perdidos 48 % de sucesso Diminuição da PCS e SS após 1 ano de tratamento 29

6 Autores Casos Doença Tratamento Proposto Resultados Renvert et al, pacientes Conservador: Jatos de ar Resultados variados sem diferença entre os dois tipos de tratamento. Laserterapia Er:YAG Khoury & Buchmann, pacientes/ 41 implantes Antibioticoterpaia associada à debridamento e: Enxerto autógeno (EA) 12 casos Membrana não reabsorvível (MNR) 20 casos Após 3 anos: Todos os tratamentos mostraram-se satisfatórios. Diminuição do defeito ósseo Diminuição da mobilidade. Membrana reabsorvível (MR) 9 casos Romeo et al, pacientes/ 28 implantes Antibioticoterapia (Amoxicilina 50mg/Kg/dia durante 8 dias) Implantoplastia das espiras expostas somente no grupo teste (10 pacientes/ 19 implantes) Aplicação de metronidazol gel + tetraciclina na superfície contaminada do implante Reposicionamento apical do retalho Grupo Teste ( com implantoplastia): Nenhuma perda de implante Diminuição do índice de placa e da PCS Grupo Controle: 2 implantes removidos devido à mobilidade Diminuição no índice de sangramento gengival e no nível de inserção Bochecho com clorexidina 0.2% durante 14 dias Roosjansaker et al, pacientes/ 65 implantes Amoxicilina 375 mg 3x dia + Metronidazol 400 mg 2x dia iniciado 01 dia antes da cirurgia. Debridamento Redução da PCS em 2.9 mm no Grupo 1 e 3.4 mm no Grupo 2 Preenchimento do defeito ósseo em 1.5 e 1.4 mm nos grupos 1 e 2 respectivamente. Remoção do abutmente esterilização Resultados satisfatórios sem perda do implante. Aplicação de peróxido de hidrogênio 3% na superfície do implante Não houve diferença significativa entre as duas técnicas Grupo 1: 17 pacientes (29 implantes) tratados com membrana + substituto ósseo. Grupo 2: 19 pacientes (36 implantes) tratados somente com substituto ósseo Prescrição de clorexidina por 5 semanas 30

7 Autores Casos Doença Tratamento Proposto Resultados Azzeh, paciente Cirurgia óssea regenerativa associada à laserterapia Remoção do tecido de granulação Tratamento do osso adjacente com laser 3, 6 e 12 meses após o tratamento a PCS regrediu 3 a 5 mm, recessão gengival < 1 mm, ausência de sangramento. Boa formação óssea peri-implantar. Após 18 meses, PCS= 2 mm Recessão < 1 mm Descontaminação química da superfície do implante Ausência de mobilidade. Romanos & Nentwig, pacientes/ 19 casos Descontaminação da superfície do implante com laserterapia (CO2) + cobertura com membrana de coláegno Preenchimento do defeito ósseo após 27 meses. Grupo 1 associada a enxerto autógeno Grupo 2 associada a enxerto xenógeno Penarrocha et al, pacientes Antibioticoterapia Todas as lesões regrediram após ressecção cirúrgica. Remoção completa da lesão ao redor do implante 4 pacientes Debridamento e descontaminação da superfície 1implante perdido. 3 implantes preservados. DISCUSSÃO Este trabalho objetivou esclarecer os principais aspectos a serem considerados no tratamento das doenças ao redor dos implantes endósseos e discutir os tratamentos propostos até o momento. Inúmeros estudos mostram que o desenvolvimento da doença peri-implantar se deve a um conjunto de fatores associados, incluindo as condições do hospedeiro, e fatores de risco locais e sistêmicos (Lang et al, 1997; Oh et al, 2003), permitindo uma inflamação gengival peri-implantar (mucosite) que leva à perda óssea patológica e possível perda do implante. Os principais fatores locais associados ao desenvolvimento da peri-implantite incluem: técnica cirúrgica traumática, fenótipo periodontal com pouca gengiva ceratinizada, inadequado posicionamento e número de implantes, quantidade e qualidade óssea insuficiente, exposição precoce da superfície do implante (Barboza & Caula, 2002), contaminação da superfície do implante, torque excessivo e presença de doença pré-existente (Oh et al, 2003; Carvalho et al, 2004). No entanto, fatores sistêmicos como diabetes não controlada ou qualquer outra patologia que desencadeie comprometimento sistêmico, hábito tabagista, uso de medicamentos, como os bifosfonatos, podem contribuir intensamente para o desenvolvimento das doenças periimplantares (Junior et al, 2007). O tratamento das mucosites peri-implantares parece ser mais simples, obtendo bons resultados com debridamento, remoção de cálculo, instrução dehigiene oral, irrigação com clorexidina e utilização de colutório bucal (Porras et al, 31

8 2002; Renvert et al, 2008). Em casos de edema da mucosa ou hiperplasia devido à infecção persistente, a remoção da gengiva em excesso pode ser sugerida como forma de diminuir a profundidade clinica de sondagem e, consequentemente o acúmulo de placa bacteriana. Ao contrário, o tratamento da peri-implantite não parece ser tão simples. Até o momento, nenhum protocolo específico para o tratamento da peri-implantite baseado em estudos prospectivos foi publicado (Klinge et al. 2002). No entanto, estudos mostram que somente a utilização de colutório bucal e debridamento conservador não apresenta bons resultados (Persson et al, 2006; Renvert et al, 2008), sendo o tratamento cirúrgico indicado na maioria dos casos, como forma de remover a infecção e prevenir a disseminação da doença. Romeo et al (2005), compararam diferentes métodos para o tratamento da peri-implantite, concluindo que o tratamento envolvendo implantoplastia mostrou maior eficácia em longo prazo. Mombelli et al (1992) afirmaram que a condição fundamental para o sucesso no tratamento das periimplantites é a descontaminação da superfície do implante de bactérias e toxinas. Atualmente, esta descontaminação inclui utilização de diferentes substâncias, como pasta de tetraciclina, ácido cítrico em diferentes concentrações, clorexidina, peróxido de hidrogênio, associados, ou não, ao uso de jatos de bicarbonato, ultrassom e, principalmente, remoção das espiras expostas do implante ou implantoplastia (Mombelli 2005; Lu et al, 2007). Alguns estudos em animais sugerem que pode ocorrer re-osseointegração da área contaminada na superfície do implante, após tratamento de descontaminação por diferentes métodos (Klinge et al., 2002). Uma entidade denominada lesão periapical peri-implantar (PIL) tem sido descrita como possível causa para a perda dos implantes dentários. A PIL pode ter origem quando um implante é instalado próximo a uma raiz dentária, fazendo com que esta perca sua vitalidade e desencadeando uma lesão periapical, que posteriormente contamina a superfície do implante (Tozum et al, 2006). Estudo de Casado et al (2008), descreveu um caso no qual um implante foi instalado imediatamente após exodontia em uma lesão pré-existente. Tal instalação ocasionou o desenvolvimento acelerado da lesão, culminando no comprometimento completo do implante endósseo. Neste relato, o tratamento foi a própria remoção do implante. Este trabalho despertou para a importância da realização de exames histológicos por meio de biópsias como forma de prevenção à peri-implantite, já que, em muitos casos, lesões de desenvolvimento, como o cisto do ducto nasopalatino, podem aumentar quando estimuladas pela instalação do implante, simulando uma lesão de origem inflamatória e, ocasionando a perda do implante. É importante considerar que nem sempre o tratamento cirúrgico ou conservador será a solução para a manutenção do implante. Muitas vezes, principalmente em implantes com mobilidade, a remoção do implante é o melhor tratamento (Reiser et al, 1995; Sussman et al, 1998). No entanto, estudo de Azzeh (2008) obteve bons resultados no tratamento de um implante com mobilidade grau 1, em região anterior de maxila, utilizando laserterapia associada a descontaminação da superfície do implante e técnica de regeneração óssea guiada. Após 18 meses, foi detectado diminuição da profundidade clínica de sondagem, ausência de sangramento e/ou mobilidade do implante. Este trabalho pode ser considerado como uma nova perspectiva para o tratamento de implantes com mobilidade, mas é de suma importância considerar que estudos posteriores devem ser realizados com casuística maior para reafirmar tais resultados e colaborar no tratamento dos implantes móveis devido à peri-implantite. Quem sabe no futuro, poderemos diminuir o índice de insucesso associado aos implantes endósseos e solucionar casos atualmente sem qualquer perspectiva de preservação, onde atualmente é somente indicada a remoção do implante. Pesquisas são ainda necessárias para identificar protocolos adequados para tratamento das mucosites e peri-implantites em humanos, aumentando a sobrevida dos implantes dentários (Norowski & Bum Gardner, 2009). Estratégias futuras, incluindo o desenvolvimento de superfícies antibacterianas e que aumentem o selamento biológico (Norowski & Bum Gardner, 2009), juntamente com adequado planejamento, respeitando as distâncias inter-implante e dente-implante (Tarnow et al, 2003), técnica cirúrgica atraumática, ausência de sobrecarga oclusal, anamnese minuciosa, consideração da faixa e espessura da gengiva ceratinizada e incorporação de técnicas de regeneração óssea como forma de garantir adequada qualidade e quantidade óssea, podem diminuir o risco para o desenvolvimento das doenças peri-implantares, tornando o melhor tratamento a prevenção. CONCLUSÕES Baseando-se nos dados desta revisão, pode-se concluir que: (1) o diagnóstico precoce das doenças peri-implantares e o tratamento imediato devem ser feitos como forma de prevenir a remoção do implante; (2) a utilização de antibioticoterapia local e sistêmica mostrou ser eficiente como adjunto no tratamento das doenças peri-implantares; (3) a terapia conservadora pode ser efetiva no tratamento 32

9 da mucosite peri-implantar; (4) a condição fundamental para tratamento da peri-implantite é a descontaminação da superfície de implante de bactérias e toxinas; (5) todo implante móvel deve ser removido imediatamente; (6) a terapia cirúrgico-regenerativa é indicada no tratamento das periimplantites. No entanto, pesquisas são ainda necessárias para identificar protocolos adequados para tratamento das mucosites e peri-implantites em humanos, aumentando a sobrevida dos implantes dentários. ABSTRACT The well-documented high success rates of osseointegrated dental implants has lead to their use as a common clinical protocol to reestablish oral health in edentulous and partially edentulous subjects. Nevertheless, the long term maintenance of osseointegration, after incorporation of supra-structures, depends on the healthy preservation of marginal soft and hard peri-implant tissues. Nowadays, biological complications in implants, such as periimplant mucositis and peri-implantitis, have been described in some studies. However, data regarding the prevalence of these conditions are inconsistent. A number of studies have documented different protocols to treat periimplant mucositis and peri-implantitis through non-surgical or surgical access. The aim of this study was to demonstrate the main factors to be considered in the treatment plan of the peri implant diseases and the different therapies described in the literature. Based on this review, we concluded that: early diagnostic of peri-implant disease and immediate treatment are effective against implant loss; systemic and local antibiotics are effective for treatment; non-surgical therapy is indicate to treat peri-implant mucositis; surface decontamination has always to be considered for peri-implantitis treatment; implants presenting mobility should be removed. UNITERMS: Dental implant, bone resorption, combined modality therapy REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Garcés MAS, Escoda CG. Periimplantitis. Patol Oral Cir Bucal. 2004;9 Suppl:S, : Groisman M, Ferreira Hmb, Frossard Wm. Clinical evaluation of hidroxyapatite-coated single-tooth implants: A 5-year retrospective study. Pract Proced Aesthet Dent. 2001; 13 (5): Sullivan RM. Implant Dentistry and the Concept of Osseointegration: A Historical Perspective. J Calif Dental Assoc Albrektsson TO, Isidor F. Consensus report of session IV, Salvi Eg, Persson Gr, Heitz Lj. Adjuntive local antibiotic therapy in the treatment of peri-implantitis II: clinical and radiographic outcomes. Clin Oral Impl Res. 2007; 18 : Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases: Consensus report of the sixth European workshop on periodontology. J Clin Periodontol,. 2008;35 (8 suppl): Norowski Pa; Bumgardner Jd. Biomaterial and antibiotic strategies for peri-implantitis: a review. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009;88(2): Haffajee Ad, Socransky Ss. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000;5: Heydenrijk K, Meijer Hja, Van Der Reijden Wa et al.. Microbiota around root-form endosseous implants: A review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: Shibli, Ja. Martins MC, Lotufo RF, Marcantonio E Jr. Microbiologic and radiographic analisis of ligature-induced periimplantitis with different dental implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18 : Moheng P, Ferin J. clinical and biological facts related to oral implant failure: A two-year follow-up study. Implant Dent 2005;14: Porras R. Anderson GB, Caffesse R, Narendran S, Trejo PM. Clinical response to 2 different therapeutic regimens to treat peri-implant mucositis. J Periodontol 2002;73(10): Casado PL, Donner M, Pascarelli B, Derocy C, Duarte ME, Barboza EP.. Implant failure associated with nasopalatine duct cyst. Implant Dentistry. 2008;17: Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T. A systematic review of the effect of anti-infective therapy in the treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2002;29: Kan JY, Rungaharassaeng K, Lozada Jl. Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant place and provisionalization in the aesthetic zone. CDA 2005;33(11): Pelegrini AA, Costa CES, Sandyk WR. Enxerto de tecido conjuntivo uma alternative para alcançar a estética periimplantar. Implant News 2006;3 (3): Donley TG, Gillette WB. Titanium endosseos implant soft tissue interface: a literature review. Periodontol 1991;62(2):

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