SPDM ASSOCIAÇÃO PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE

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1 SPDM ASSOCIAÇÃO PAULISTA PARA O DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE AGRIMERON CAVALCANTE DA COSTA DANIELE DE ALMEIDA CARVALHO BUCKY LUCILENE RENÓ FERREIRA MÁRIO SILVA MONTEIRO SÔNIA MARIA DE ALMEIDA FIGUEIRA AGENDA - UM DESAFIO PARA ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE São Paulo 2013

2 Titulo: Agenda - um desafio para organização do serviço de saúde. Titulo resumido: Agenda nos serviços de saúdes Palavras chave: Acessibilidade aos Serviços de Saúde; Atenção à Saúde; Equidade em Saúde Resumo: O presente artigo busca descrever a organização das agendas dos profissionais no processo de trabalho das Unidades Básicas de Saúde (UBS), considerando o diagnóstico situacional da região. Considerando que a falta de planejamento das agendas pode impactar diretamente nos indicadores de saúde da população, o objetivo deste trabalho é aprofundar e uniformizar o conhecimento sobre organização da agenda, envolvendo os profissionais do território de Aricanduva/Sapopemba/São Mateus localizado nas regiões Sudeste e Leste do Município de São Paulo, sob o contrato de gestão da Organização Social SPDM/PAIS (Associação Paulista Para o Desenvolvimento da Medicina), através do desenvolvimento de oficinas de planejamento estratégico. A partir das oficinas realizadas foram identificados os problemas que interferem no planejamento das agendas, levantados pelos gerentes locais e discutido o plano de ação com ações a serem desenvolvidas pelas Equipes de Saúde da Família. Introdução Uma das principais diretrizes do Ministério da Saúde atualmente é exercer a gestão pública com base na indução, monitoramento e avaliação de processos e resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde a toda a população. Nesse sentido, diversificados esforços têm sido empreendidos no sentido de ajustar as estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Portaria 2488/2011, na direção de 1

3 reconhecer a qualidade dos serviços de Atenção Básica (AB) ofertados à sociedade brasileira e estimular a ampliação do acesso e da qualidade nos mais diversos contextos existentes no país. Nos últimos anos, com o alcance de uma cobertura estimada de mais de metade da população brasileira pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e uma cobertura populacional por outros modelos de AB que pode variar entre 20% e 40%, a questão da qualidade da gestão e das práticas das equipes de AB tem assumido maior relevância na agenda dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS). A Estratégia de Saúde da Família tem se caracterizado, desde sua implantação como uma estratégia prioritária de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais nas Unidades Básicas de Saúde, visando à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde e PNAB. É caracterizada pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada; reconhecendo a população adstrita; realizando ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua buscando o cuidado continuado e longitudinal dos indivíduos, famílias e comunidade, com foco nas ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde da população; mantendo sempre uma postura pró-ativa frente aos problemas de saúde-doença; planejando as atividades com base no diagnóstico situacional; buscando a integração com instituições e organizações sociais e articulando as redes de atenção em saúde no território, para o desenvolvimento de parcerias, fortalecimento do cuidado e construção da cidadania da comunidade. Ao pensarmos na Estratégia Saúde da Família como um programa diferenciado, identificamos em seus principais eixos estruturantes, o vínculo do usuário junto à Equipe e ao Serviço, a corresponsabilização do cuidado através da integração usuário-rede-serviço de 2

4 saúde e conseqüente ampliação do acesso da população e qualificação dos mesmos. A partir do contexto de trabalho desse modelo, que reconhece nas características sociais e epidemiológicas da população as ferramentas para o desenvolvimento assistencial e exerce responsabilidade sanitária sobre a mesma, ressaltamos a necessidade contínua de estratégias para qualificação dos processos de trabalho, incluindo discussões aprofundadas sobre os nós críticos identificados no território. Nesse sentido, o Ministério da Saúde (MS) propõe várias iniciativas centradas na qualificação da AB e, entre elas, destaca-se recentemente o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) implantado em julho de 2011, composto pelas etapas de Adesão das Equipes, Auto-Avaliação, Desenvolvimento e Monitoramento, Avaliação Externa e Recontratualização. No processo de Auto-Avaliação das Equipes, foram definidos padrões de qualidade e desafios a serem identificados e desenvolvidos pelas mesmas para qualificação da assistência prestada. Os padrões de qualidade foram divididos em Dimensões e Subdimensões associados à Gestão (Níveis Municipal, Estadual e Federal), Unidades Básicas de Saúde e Equipe. As dimensões relacionadas às UBSs e Equipes se configuraram da seguinte forma: Dimensão: Unidade Básica de Saúde Subdimensões: Infra-estrutura e equipamentos, Insumos, imunobiológicos e medicamentos Dimensão: Perfil, Organização do Processo de Trabalho de Atenção Integral à Saúde, Controle Social e Satisfação do Usuário Subdimensões: Perfil da Equipe; Organização do Processo de Trabalho; Atenção Integral à Saúde; Participação, Controle Social e Satisfação do Usuário. Além dos padrões estabelecidos, um dos desafios propostos pelo Programa e identificado como problema no processo da implantação do Programa pelas Equipes de Saúde do Território de Aricanduva/Sapopemba/São Mateus, relacionou-se à organização de uma 3

5 agenda capaz de garantir o acesso não somente às consultas, mas aos atendimentos em grupo, visitas domiciliares e demais ações de promoção em saúde. A partir do contexto apresentado anteriormente e baseados nas dimensões propostas pelo Programa que consideram a qualificação do Serviço de Saúde prestado alicerçados a partir de uma infra-estrutura e equipamentos de trabalho apropriados, acesso do usuário a uma assistência adequada e satisfação do mesmo, destacamos que a organização das agendas tem um papel fundamental nas atividades das unidades, interferindo diretamente nos indicadores de saúde da população permitindo um acesso pautado na equidade e universalidade. A agenda de um Serviço de Saúde e de seus profissionais deve ser, portanto, uma porta de entrada da população, garantindo a assistência igualitária a todos, e deve ser construída a partir de um diagnóstico situacional da realidade social e epidemiológica da comunidade de atuação associado à análise dos riscos e vulnerabilidades desse território e levantamento de problemas, que por sua vez fundamentará o planejamento e desenvolvimento das ações de saúde mais focais e efetivas em relação à realidade encontrada, evitando tornar-se, em algumas situações, na prática, uma barreira a esse mesmo acesso. Justificativa Considerando a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), bem como a disponibilização de novas ferramentas de organização de agendas para os Serviços de Saúde, acreditamos que justifica-se um trabalho junto às Unidades Básicas de Saúde no sentido de capacitar o gestor local na elaboração de uma agenda que seja facilitadora do acesso da população, não se constituindo em barreira funcional para a mesma. 4

6 Objetivo Considerando a importância da reflexão e reorganização das agendas dos profissionais e dos Serviços, a partir da implantação do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade da Atenção Básica PMAQ AB, das Unidades Básicas de Saúde sob o contrato de gestão da OSS SPDM/PAIS, foi identificada a necessidade de discussão junto aos Gestores e técnicos dos Serviços, e Diretoria de Planejamento/Informação OS-SPDM do território de Aricanduva/Sapopemba/São Mateus São Paulo, com o objetivo de aprofundar e uniformizar o conhecimento e, a partir de ferramentas específicas, subsidiar os Serviços para a construção de uma agenda capaz de promover o impacto sobre as condições de saúde da população e sobre a satisfação dos seus usuários, através de estratégias de facilitação do acesso e melhoria da qualidade das ações ofertadas, com aumento da efetividade e organização dos Serviços. Referencial Teórico A Estratégia Saúde da Família (ESF), que vem sendo implantado pelo Ministério da Saúde desde 1995, sob a denominação inicial de Programa de Saúde da Família (PSF) em parceria com gestores estaduais e municipais, é uma estratégia de universalização da Atenção Básica e reorientação do Sistema de Saúde no Brasil para ações de promoção, prevenção da saúde e assistência à saúde, de maneira integrada, em um território definido. Tem como diretrizes a integralidade e equidade da atenção, estabelecendo o vínculo e o acompanhamento longitudinal da saúde da população, atribuindo à Unidade Básica de Saúde (UBS) a responsabilidade integral sobre o monitoramento da população que reside na sua área de abrangência com atuação inter e multidisciplinar profissional e corresponsabilidade entre profissionais de saúde e população. As diretrizes estão determinadas inicialmente pela Portaria 1.886, de 18 de dezembro de 1997, condensadas e revogadas até a atualidade pela Portaria 2488/2011. Para a implantação das Equipes de Saúde da Família é necessário a 5

7 existência de equipe multiprofissional responsável por, no máximo, habitantes, sendo a média recomendada de habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para os seus integrantes e composta por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde; número de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por ACS e de 12 ACSs por equipe de Saúde da Família e existência de Unidade Básica de Saúde inscrita no Cadastro Geral de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES). (SÃO PAULO, 2013) No Município de São Paulo, o PSF foi implantado a partir do ano de 1996, através de uma ação conjunta entre o Ministério da Saúde, a Secretaria de Estado da Saúde e duas organizações sociais sem fins lucrativos, com a denominação de Qualidade Integral em Saúde (Projeto QUALIS). Até o ano 2001, o QUALIS foi implantado em outras Unidades Básicas de Saúde (UBS), onde as equipes foram distribuídas nas Regiões Leste, Norte e Sudeste do Município, em parceria com essas duas organizações, e estendida para a para a Região Sul, através de novas parcerias. A partir de 2001, com a municipalização da saúde, o Programa Saúde da Família foi expandido sob coordenação de nível municipal. (SÃO PAULO, 2013) Nestes anos de implantação da Estratégia, a Secretaria Municipal de Saúde enfrentou desafios e deu passos importantes para consolidar este modelo, estabelecendo a Saúde da Família como uma das estratégias de reorganização de serviços que, solidamente integrada, trouxe impactos positivos nos indicadores da saúde: redução da mortalidade infantil, aumento do acesso ao pré-natal, aumento da cobertura vacinal e o controle das endemias, sobretudo a dengue. (SÃO PAULO, 2013) No início de 2005, o município contava com 722 equipes de ESF implantadas em 197 unidades, e cobertura de 27%. Em setembro/2012, já estavam implantadas 1277 equipes de 6

8 ESF, distribuídas em 270 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e cobertura de 45,06%, correspondendo a uma expansão de 76,8 das equipes. (SÃO PAULO, 2013) Considerando a amplitude da cidade de São Paulo o poder público criou parcerias com instituições da sociedade civil para compartilhar a gerência dos serviços e desenvolver uma gestão técnica e administrativa com maior qualidade e eficácia. A Secretaria Municipal de Saúde com o objetivo de consolidar a política de assistência à população vem organizando na Atenção Básica e a rede de serviços de atenção primária. Como parte desta rede, a Estratégia Saúde da Família (ESF) desde sua implantação no Município foi organizada através de convênios com instituições que comprovam estar habilitadas para este trabalho (conforme a portaria 498/08 SMS-G) e vem contribuindo com o processo de aprimoramento do SUS. (SÃO PAULO, 2013) Neste contexto, enfatizando que a Estratégia Saúde da Família tem como foco a organização do modelo da atenção básica e fortalecimento do SUS, sendo seu objetivo principal a ampliação do acesso e qualificação dos serviços, ainda há resquícios de atuação dentro de um modelo tradicional tanto por parte dos trabalhadores quanto da própria população e assistência com foco no profissional médico e ações terapêuticas, tendo os desafios da ampliação das ações intersetoriais, vigilância em saúde e a responsabilização do usuário em busca de autonomia no cuidado de sua saúde. A Estratégia de Saúde da Família ainda tem encontrado dificuldades em mudar este contexto, devido ao excesso de demandas pontuais e emergenciais e dificuldade de pactuar ações programadas de prevenção e promoção para população, uma vez que, a população ainda procura a resolutividade no atendimento imediato. Alguns problemas que também interferem nos processos de trabalho, são a estrutura física das unidades, falta de ferramentas de gestão que avaliem o desempenho das equipes, o despreparo das equipes em planejar ações utilizando os dados epidemiológicos e os indicadores de saúde do território, elaboração das 7

9 agendas sem análise da demanda e das prioridades, potencial do ACS pouco aproveitado e por vezes sem a supervisão contínua e adequada, gerando desmotivação e desvalorização dos profissionais. (ESPMG, 2010) Os gestores locais também têm sua contribuição neste contexto devido à falta de comprometimento com as equipes, dificuldade em delegar autonomia para as mesmas, falta de garantia de espaços de discussões, treinamentos teórico-prático e investimentos aos profissionais. Com isso, devem-se criar novas formas de organização e gestão, integrando trabalhadores e população para construção do fortalecimento da rede. A participação dos envolvidos possibilita conhecer os pontos positivos e negativos do serviço, maior envolvimento de todos com as mudanças e com esta análise desenvolver processos com menores riscos e maior qualidade. (ESPMG, 2010) A organização e a gestão dos processos de trabalho em saúde, ou seja, o modo como são desenvolvidas as atividades profissionais e como é realizado o trabalho de uma equipe na atenção básica, constituem um dos eixos centrais da reordenação da atenção à saúde no SUS. (FARIA, 2009). O processo de trabalho deve ser realizado para se atingir um objetivo previamente determinado, a partir do levantamento de um problema com a pretensão de uma resposta a uma necessidade ou expectativa. É necessário que os objetivos e metas sejam discutidos, pactuados e avaliados de forma clara com a população, gestores e trabalhadores, reforçando que os objetivos e metas pactuados estejam em consonância com os princípios e diretrizes do SUS. Em todo processo de trabalho também é necessário ter os meios de produção ou recursos, que podem ser máquinas, ferramentas e equipamentos em geral, mas também pode incluir conhecimentos e habilidades. A partir de algum objeto é que se desenvolve este processo, sendo que estes podem ser elementos físicos, biológicos, e até mesmo simbólicos, assim como subjetividades ou complexos sociais. O sujeito executa as ações, estabelece os 8

10 objetivos e as relações de adequação dos meios e condições para transformação dos objetos, sendo que este sujeito deve ser inserido e escutado, visto que o mesmo detém saberes importantes para este processo e a ausência dos envolvidos, como destacado anteriormente pode impactar nos objetivos e intervenções. (FARIA, 2009) A partir desse conceito de processo de trabalho, inserimos o impacto de um trabalho qualificado na organização e melhoria do serviço, o que vem ao encontro do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ - AB). O PMAQ é um programa de âmbito nacional que tem como objetivo promover a melhoria do acesso e da qualidade da atenção à saúde, identificando e priorizando desafios a serem trabalhados para qualificação da assistência prestada na Atenção Básica. (BRASIL, 2013) O PMAQ, conforme citado anteriormente é composto por várias etapas constituídas pela primeira fase de adesão e contratualização das equipes. A segunda fase corresponde ao desenvolvimento do conjunto de ações que serão empreendidas pelas Equipes de Atenção Básica, pelas gestões municipais e estaduais e pelo Ministério da Saúde, com o intuito de promover os movimentos de mudança da gestão, do cuidado e da gestão do cuidado que produzirão a melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica. (BRASIL. 2011). Esta segunda fase está organizada em quatro eixos: auto-avaliação, monitoramento, educação permanente e apoio institucional. Para a auto-avaliação das Equipes de Saúde da Família o Ministério da Saúde sugeriu o instrumento Auto-Avaliação para a Melhoria da Qualidade (AMAQ) com suas respectivas dimensões, subdimensões e padrões de qualidade, que serviram como subsídio para a reflexão, elaboração das notas pelas Equipes, identificação e priorização dos problemas e elaboração das matrizes de intervenção como planejamento das ações a serem implantadas ou implementadas no serviço, bem como realização do monitoramento das mesmas. Foram também determinados os 47 Indicadores de Desempenho 9

11 e Monitoramento pelo Programa constituindo-se como elementos essenciais para o acompanhamento do Programa, extraídos das bases de dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Para o Ministério da Saúde, o acompanhamento sistemático daquilo que tem sido produzido pelas equipes permitirá a verificação do alcance de resultados mínimos nos indicadores contratualizados. (BRASIL, 2011) O monitoramento busca auxiliar na definição das prioridades e programar ações, promover o aprendizado institucional, ao reconhecer o real desafio, os resultados alcançados e a necessidade de aperfeiçoar as estratégias, promover o fortalecimento da participação popular apresentando o planejamento e os resultados, fortalecer a responsabilidade sanitária, identificando as fragilidades e as conquistas das equipes, incentivando equipes e gestores para enfrentar os desafios. (BRASIL, 2011) A terceira fase é constituída da Avaliação Externa que objetiva acompanhar o desempenho das equipes para o conjunto de indicadores contratualizados, compondo parte da avaliação para certificação de qualidade destas equipes. (BRASIL, 2011) Com a implantação do PMAQ, a desorganização de alguns processos ficou mais evidente para os profissionais, gestores e usuários, trazendo à tona a necessidade de reflexão e compreensão sobre as ações em saúde desenvolvidas. O desafio da organização da agenda dos profissionais e serviços surge da identificação por parte dos gestores das Unidades, de vários fatores que impactam no planejamento da agenda e da influência desses fatores no acesso da população à rede, através de barreiras funcionais e/ou vulnerabilidades institucionais. Para tanto, deve-se destacar que a agenda não deve ser pensada apenas na lógica limitadora das atividades registradas em um sistema eletrônico para atendimento às metas pactuadas, mas também deve refletir as necessidades da população adscrita. 10

12 No trabalho da equipe, podemos entender a agenda sob dois aspectos: a agenda operacional que descreve as ações no tempo (cronogramas, por exemplo) e uma agenda político/organizacional que deve refletir os compromissos que a equipe tem com sua população adscrita e seus gestores. (ESPMG, 2010) Em relação ao primeiro aspecto, o maior desafio é organizar as atividades voltadas à demanda programada e as atividades voltadas à demanda espontânea (não previsíveis), considerando os atendimentos individuais, ações coletivas, visitas domiciliares, além das demais atividades administrativas, de supervisão, reuniões de equipe, técnica, gerencial, geral, dentre outras. Esses conceitos devem estar definidos para a equipe, sendo: a consulta de cuidado continuado direcionada a usuários de situação prioritária de vulnerabilidade, portador de doenças crônicas, que necessitam de um acompanhamento contínuo para garantir manutenção das condições de vida e prevenir futuras complicações (dentre as doenças que necessitam de acompanhamento contínuo estão a hipertensão, diabetes mellitus, doenças respiratórias, tuberculose, hanseníase, dentre outras); a demanda agendada que corresponde aos usuários que estão excluídos dos grupos prioritários, mas necessitam da unidade básica para acessar a rede de saúde por acompanhamentos pontuais, além da demanda imediata que busca o serviço de forma espontânea para resolutividade de questões agudas, que necessitam de consulta no mesmo dia, sendo o atendimento dessa população, também de responsabilidade das Unidades de Saúde conforme a Portaria 2048/2002. (BAHIA, 2013) Esses aspectos devem ser considerados na elaboração da agenda de saúde de cada Unidade, visto que as características locais podem interferir em uma maior demanda imediata ou programada com impacto no cuidado continuado dos grupos prioritários por exemplo. A classificação de risco pode ser uma forma de organizar a demanda, avaliando os agravos de saúde e riscos encaminhando o usuário para o tipo de atendimento pertinente àquela demanda. 11

13 Para conhecer a complexidade da agenda dessa forma, há de se ter como direção as características da comunidade, faixa etária predominante, problemas de saúde prevalentes na área, taxa de morbidade e mortalidade, vulnerabilidade e riscos, metas pactuadas com Coordenação da Atenção Básica local, recursos materiais e garantir os elementos estruturáveis que são essenciais para o trabalho da equipe saúde da família, tais como consultas (programadas/imediata), visitas domiciliares, grupos terapêuticos, matriciamento, supervisão dos profissionais técnicos e agentes comunitários, reuniões de equipe e educação permanente. Em relação ao segundo aspecto, as necessidades em saúde a serem contempladas na agenda devem ser pactuadas entre as equipes locais, trabalhadores, gestores e usuários, além da articulação com a rede de serviços de saúde e sociais do território. Essa estruturação na organização da agenda pode ser considerada uma ferramenta de trabalho, onde se observa o planejamento das equipes, os resultados alcançados ao longo dos anos e assegura a participação popular. Entretanto, essa ferramenta só cumpre sua função quando é plenamente utilizada, ou seja, quando traduz a corresponsabilização e cogestão dos usuários, trabalhadores e gestores. (ESPMG, 2010) Metodologia A metodologia utilizada representa um relato de experiência do desenvolvimento de uma Oficina de Planejamento Estratégico desenvolvida em suas diversas etapas. Destacamos que o Planejamento Estratégico Situacional (PES) é um método que pressupõe constante adaptação a cada situação concreta onde é aplicado, com enfoque metodológico, princípios e visões sobre a produção social, análise de problemas, identificação de cenários, visualização de outros atores sociais e ênfase na análise estratégica. O método tem particular validade e excepcionalidade de resultados, no setor público onde a presença de problemas verdadeiramente complexos e mal-estruturados compõe o cenário dominante. 12

14 Além disso, o PES assume como dominante na análise estratégica, as questões relativas às relações de poder entre atores sociais, isto é, a variável política dentro da elaboração da viabilidade e vulnerabilidade do Plano. Os principais momentos são trabalhados, em síntese, nessa ordem: Momento Explicativo (substitui o antigo diagnóstico ): identificação e seleção de problemas estratégicos, com as cadeias causais respectivas; seleção das causas fundamentais chamadas de Nós Críticos como centros práticos de ação; construção da Árvore de Resultados a partir de uma Situação-Objetivo definida pelo grupo. Momento Operacional: desenho de ações ou projetos concretos sobre cada Nó Crítico - as chamadas Operações do Plano, com definição, para cada Operação, dos recursos necessários, os produtos esperados e os resultados previstos, bem como a construção de cenários possíveis onde o plano será executado; análise da trajetória do conjunto das operações em cada cenário na tentativa de reduzir a vulnerabilidade do Plano. Momento Estratégico: análise dos Atores Sociais envolvidos no Plano, seus interesses, motivações e poder em cada uma das Operações previstas e cenários imaginados; definição da melhor estratégia possível para cada trajetória traçada; estabelecimento de um programa direcional para o plano; construção da viabilidade estratégica para atingir a Situação-Objetivo. Momento Tático-Operacional (sistema de gestão): debate sobre as formas organizativas, a cultura organizacional e o modus operandi da organização de modo a garantir a execução do plano. Nesse formato, a Diretoria de Planejamento e Informação da SPDM-PAIS desenvolveu Oficinas de Planejamento Estratégico junto aos gestores das unidades de saúde do território Aricanduva/Sapopemba/São Mateus, com início em janeiro de 2012 e finalização em maio de Os encontros foram realizados com freqüência semanal, constituídos de períodos de concentração (discussão em plenária) e de dispersão (discussão em grupos e multiplicação do 13

15 conteúdo assimilado pelo gestor, dentro das Unidades em paralelo ao andamento das Oficinas, considerando o olhar crítico desses atores diretamente envolvidos na rotina dos processos). Inicialmente, foram levantados os problemas das Unidades em relação à agenda do Serviço associados à leitura de textos teóricos e discussão a partir do conhecimento dos envolvidos sobre o tema. A partir dos problemas identificados foi construído um plano de ação para uniformização dos processos de trabalho relacionados ao tema. Resultados e Discussão Os principais nós críticos identificados pelos Gestores que impactam na organização da agenda dificultando o acesso dos usuários para prevenção, promoção, tratamento e reabilitação foram agrupados em dois grandes eixos: Elaboração da Agenda (Identificação das realidades do território, demanda, oferta e necessidade) e Configuração da Agenda em meio eletrônico. Em relação à elaboração da agenda destacam-se as seguintes situações: - Dificuldade dos profissionais na utilização do conjunto de fatores que devem ser avaliados e monitorados para planejamento das agendas, tais como: realidade epidemiológica da área de abrangência, dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), conhecimento da necessidade dos grupos prioritários e não prioritários (diabéticos, hipertensos, crianças, gestantes, adolescentes, idosos, trabalhadores), risco e vulnerabilidade social do território, demanda espontânea, recursos humanos e infra- estrutura; - Dificuldade de garantia de espaços de discussão e reavaliação das agendas junto às Equipes pelo gestor do Serviço; - Dificuldade para planejar as estratégias de ações coletivas e visitas domiciliares (definição de critérios de realização a partir da realidade epidemiológica, utilização dos dados do SIAB, 14

16 grupos prioritários e não prioritários, risco e vulnerabilidade, parâmetros do Documento Norteador implantado pelo Município), sendo realizadas, na maioria das situações a partir de demandas pontuais não planejadas. - Impacto, na agenda, das mudanças de profissionais, treinamentos, reuniões e outras saídas programadas e não programadas com antecedência principalmente em UBSs com poucas equipes e em Serviços com infra-estrutura e equipamentos insuficientes ou inadequados. - Alta rotatividade dos profissionais de saúde, principalmente os profissionais médicos generalistas, com a necessidade de reorganização freqüente da agenda da equipe, impactando na assistência e satisfação dos usuários e população. - Acúmulo de atividades realizadas pelo Enfermeiro gerando redução na qualidade e quantidade das consultas desenvolvidas. - Dificuldade de identificação e análise da demanda relacionada aos usuários recorrentes, onde observa-se um mesmo número de pacientes que acessam o Serviço em detrimento de uma população sem acesso, porém com riscos e vulnerabilidades de destaque em suas condições de saúde. Também foi identificado nesse processo, um fator de extrema importância, relacionado à atuação e conhecimento dos profissionais de Saúde Bucal (Cirurgião Dentista, Técnico de Saúde Bucal e Auxiliar de Saúde Bucal), onde foi observada a necessidade de aprofundar as discussões com estes profissionais e implementar as diretrizes para o processo de trabalho junto à equipe Saúde da Família, incluindo a participação da Equipe de Saúde Bucal no Planejamento da agenda da equipe e das ações compartilhadas, relação com parâmetros previstos em documento norteador, além das atividades específicas em Saúde Bucal como procedimentos, atividades de promoção em saúde, triagens e ações coletivas cujas ações também foram construídas em Comissão sob forma de Plano de Ação. 15

17 Além da equipe básica, houve a discussão da integração das atividades junto ao Núcleo Apoio à Saúde da Família (NASF), Equipe Multiprofissional de atuação conjunta à Estratégia de Saúde da Família, compartilhando e apoiando as práticas em saúde no território. Foi refletido sobre a necessidade de planejamento e execução de atividades compartilhadas junto à Equipe NASF, sendo essas também contempladas na agenda elaborada. Em relação à configuração da agenda no Sistema Integrado de Gestão em Saúde (SIGA) - software desenvolvido e implantado pela Secretária Municipal de Saúde de São Paulo em 2005, responsável pela organização e viabilidade de vários serviços de saúde prestados a população, onde são agendados e registrados todos os atendimentos e procedimentos realizados ao usuário - destacam-se as dificuldades em relação à configuração e operacionalização do programa, falta de capacitação para configuração das atividades na agenda do profissional (consultas, grupos, procedimentos em geral, reuniões, treinamentos, ações coletivas), tempo mínimo determinado para cada atendimento, tempo determinado para liberação da agenda dificultando o agendamento dos retornos, déficits de relatórios que possam subsidiar as discussões na unidade (absenteísmo, tempo de atendimento, etc.), ausência de agenda no sistema para equipe NASF e Saúde Bucal. Também destaca-se a diversidade de fluxos internos estabelecidos entre as Unidades para o cadastro dos usuários através do sistema SIGA (desde o registro de presença do usuário no sistema à chegada na Unidade, inclusão de vagas para pacientes vindos via demanda espontânea, agendamento prévio dos pacientes em vagas programadas e reservadas para equipe, e a confirmação da realização das consultas e procedimentos), e necessidade de padronização dos mesmos, garantindo a qualidade da assistência dentro dos princípios do SUS. Após a identificação dos problemas/nós-críticos, os mesmo foram agrupados em sete Operações a seguir: Indicadores Epidemiológicos para a construção da agenda, Riscos e 16

18 Vulnerabilidades, Parâmetros do Documento Norteador, Infra-Estrutura e Perfil Profissional, Vulnerabilidade Institucional, Integração da rede de Serviços e Organização do Serviço. A partir das Operações iniciou-se a construção do Plano de Ação para o enfrentamento dos problemas relacionados à agenda, sendo formadas comissões com um número reduzido de participantes que aprofundaram as discussões sobre os diversos fatores que impactam no planejamento das agendas e construíram as ações para leitura em plenária com o grupo maior de gestores. Foram trabalhados os eixos: Documento Norteador, Infra-estrutura e Perfil profissional, Risco e Vulnerabilidade, Indicadores Epidemiológicos, Sistemas de Informação e Saúde Bucal. Apresentamos a seguir o modelo de Plano de Ação desenvolvido, utilizado também para o monitoramento e acompanhamento dos gestores acerca da implantação das ações na Unidade, onde são destacadas: a ação, competência (Serviço/Organização que desenvolverá a ação), responsabilidade (atores envolvidos diretamente na execução das ações), recursos (materiais, humanos a serem utilizados na execução das ações), data/prazo (para a implantação da ação), conclusão (prazo proposto de conclusão da ação) e observações. SPDM - Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Programa de Atenção Integral à Saúde PLANO DE AÇÃO OPERAÇÕES AÇÕES COMPT. RESPON. RECURSOS DATA/PRAZ. CONCL. OBS 17

19 Também foram promovidas e articuladas capacitações junto aos níveis de gestão da Secretaria Municipal de Saúde, para minimizar as dificuldades de lidar com o Sistema eletrônico. Após finalização do Plano de Ação inicia-se nesse momento a etapa de implantação e implementação do mesmo nas Unidades, sendo necessária a qualificação e efetivação desse momento através do início do processo de monitoramento dos Gestores locais com apoio da Supervisão de Planejamento, a fim de acompanhar a resolutividade e do processo desenvolvido, ou seja, os técnicos supervisores vinculados à Diretoria de Planejamento e Informação em Saúde da SPDM/PAIS assessoram os gestores das unidades de saúde na implantação deste plano, monitorando a implantação de cada uma das ações previstas e a partir de um roteiro pré estabelecido monitoram todo o desenvolvimento do plano de ação. Na busca dessa missão, as Oficinas se caracterizam como um esforço conjunto de profissionais, gestores e usuários implicados e responsáveis no fortalecimento da Atenção Primária, através do planejamento, organização, operacionalização e monitoramento de ações que visam resultados concretos na melhoria os indicadores de saúde, na qualidade e na resolutividade da assistência a saúde. Referências Bibliográficas BAHIA. Disponível em <htpp:// Acesso em 20/06/2013. BRASIL Ministério da Saúde. Caderno Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PMAQ. Brasília, Disponível em <htpp://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.> BRASIL. Ministério da Saúde. Disponível em < htpp:// Acesso em 20/06/

20 BRASIL. Ministério da Saúde. Disponível em < htpp:// Acesso em 20/06/2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2488/2011 Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Oficinas de Qualificação da Atenção Primária de Belo Horizonte. Belo Horizonte: ESPMG, FARIA, Horácio P.et. Processos de Trabalho em Saúde. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed, P TONI, J. O que é Planejamento Situacional. Revista Espaço acadêmico nº 2, jan/2004. RIBEIRO, Edilza Maria. Revista Latino-Americana de Enfermagem: As várias abordagens da família no cenário do programa/estratégia de saúde da família. Vol. 12, Ribeirão Preto jul/ago SÃO PAULO. Prefeitura Municipal de São Paulo. Disponível em < htpp:// >. Acesso em 20/06/