ROTINAS PARA ATENDIMENTO DO USUÁRIO

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1 ROTINAS PARA ATENDIMENTO DO USUÁRIO

2 Rotinas para Atendimento do Usuário Este manual tem por objetivo facilitar a utilização do seu Plano de Saúde. A observância das instruções nele contidas facilita o relacionamento entre os usuários e os prestadores de serviços, bem como entre os usuários e a UNISAÚDE, contribuindo para a obtenção, pelos usuários, dos serviços oferecidos pelo Programa. Conselho de administração da UNISAÚDE/MS. Março/2014

3 1 2 3! Neste Passo a passo, apresentamos informações importantes e as rotinas para você ter melhor acesso e usufruir com segurança e comodidade de todos os benefícios do seu Programa de Saúde UNISAÚDE/MS. UNISAÚDE/MS Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul Rua Pedro Coutinho, Jardim dos Estados CEP Campo Grande/MS Fone/Fax: (0**67) unisaudems@unisaudems.org.br home page:

4 É importante lembrar O seu Plano de Saúde abrange todo o território nacional; É regulamentado pela Lei nº 9656/98; Disponibiliza assistência preventiva e de recuperação da saúde, nas áreas: médica, ambulatorial e hospitalar, odontológica, fonoaudiológica, fisioterapêutica, psicológica e de nutrição; A UNIMED de origem é de Dourados Unidade 078 e o registro na ANS é o de número

5 Sumário Programa Unisaúde Resolve...05 Consulta Médica...06 Exames...07 Internações...08 Atendimento de Urgência e Emergência...09 Atendimento Nacional...10 Atendimento Odontológico...11 Atendimento por Fonoaudiólogo, Psicólogo e Nutricionista...12 Inclusão de Beneficiários Titular, Dependente Direto e/ou Agregados...13 Inclusão de Dependente Recém-Nascido...14 Exclusão de Usuário ª Via de Cartão de Usuário...16 Dependentes = Estudantes...17 Medicamentos - Programa Mais pela Saúde...18 Fundo Mútuo = Remoção aérea e terrestre+auxílio funeral...19 Reembolso Médico...20 e 21 Lembretes...22 Anotações...24

6 Programa UNISAÚDE RESOLVE! O Programa Unisaúde RESOLVE foi criado após Pesquisa de Satisfação realizada com seus usuários. A pesquisa revelou que 87.85% (oitenta e sete ponto oitenta e cinco por cento) dos seus usuários recomendariam o Programa de Saúde gerenciado pela UNISAÚDE/MS. Esse resultado, que é motivo de orgulho, estimulou o oferecimento de um Programa de Saúde ainda melhor. Por isso, foi criado o UNISAÚDE RESOLVE, que é um canal de comunicação direto, entre a UNISAÚDE e seus usuários. Dessa forma, surgindo qualquer dificuldade no atendimento do serviço de saúde, o usuário poderá entrar em contato com a UNISAÚDE pelo telefone 0xx ou pelo site no endereço eletrônico fale conosco para expor o seu problema e a UNISAÚDE resolverá da forma mais rápida possível. 05

7 Consulta Médica As consultas de rotina não precisam de autorização; basta marcá-las previamente no consultório, clínica ou hospital; No site da UNIMED da sua região encontra-se o Guia Médico UNIMED, onde poderá escolher o médico de sua preferência e agendar seu horário; Tenha sempre em mãos o cartão de identificação de usuário UNISAÚDE/UNIMED e um documento pessoal com foto; As consultas realizadas têm validade de 15 (quinze) dias para o retorno (a contar da data do atendimento). Procure retornar dentro desse prazo, para evitar o custo de uma nova consulta; Para cada consulta que qualquer membro do grupo realiza, o Beneficiário Titular paga uma co-participação, atualmente no valor de R$ 25,00 (vinte e cinco reais) por cada consulta realizada; Não pague nenhum valor no ato da consulta. A co-participação será descontada na folha de pagamento do Beneficiário Titular. 06

8 Exames Para realizar os exames simples basta o usuário procurar a rede credenciada; Exames especializados exigem autorização prévia da auditoria. Para obtê-la, procure a UNIMED da sua localidade, que por sua vez solicitará autorização à UNISAÚDE. O prazo regular para a sua liberação é de até 72 (setenta e duas) horas; Caso tenha urgência na liberação do procedimento, você poderá entrar em contato com a UNISAÚDE, pelo telefone 0xx , e solicitar a sua agilização; Observação: Guarde todos os exames já realizados e leve-os ao seu médico ao consultar. Isso pode evitar repetições desnecessárias. 07

9 Internações INTERNAÇÕES ELETIVAS: Seu médico preencherá o pedido de internação, que deverá ser levado à UNIMED da sua localidade, para autorização; Não marque a cirurgia sem a autorização da UNIMED. Para esses procedimentos, a UNIMED solicitará autorização à UNISAÚDE, e o prazo regular para liberação é de até 72 (setenta e duas) horas; Observação: Para as cirurgias eletivas com uso de materiais, o prazo regular é de 12 (doze) dias úteis para autorização; Caso tenha urgência na liberação do procedimento, você poderá entrar em contato direto com a UNISAÚDE pelo telefone 0xx , e solicitar a sua agilização. INTERNAÇÕES DE URGÊNCIA: Se você não estiver em período de carência junto ao Plano de Saúde, sua internação será imediata, e o médico preencherá uma solicitação de urgência. Nessa situação, basta você apresentar o cartão de identificação UNISAÚDE/UNIMED e o documento de identidade; Caso você não esteja com seus documentos, terá que obedecer às normas do hospital até apresentá-los. 08

10 Atendimento de Urgência e Emergência Urgências e Emergências são aquelas definidas na Lei 9.656/98. Os procedimentos contratados, mesmo que em carências, terão coberturas nas Urgências e Emergências, nos mesmos moldes do procedimento ambulatorial, ou seja, atendimento nas primeiras 12 (doze) horas, desde que não haja necessidade de internação; E de 24 (vinte e quatro) horas para o caso de acidentes pessoais; Para o atendimento, basta a apresentação do cartão de identificação de usuário UNISAÚDE/UNIMED e documento de identidade. 09

11 Atendimento Nacional Para atendimento de procedimentos de alto custo e internações as regras são as seguintes: Dentro do Estado de Mato Grosso do Sul, os procedimentos de alto custo e internações devem ser solicitados via UNIMED da localidade, exceto consultas de rotinas, raio-x e exames laboratoriais simples, que serão autorizados diretamente ao prestador de serviço através da apresentação do cartão de identificação UNISAÚDE/UNIMED e do documento de identidade; Fora do Estado de Mato Grosso do Sul, a autorização para a realização dos procedimentos deve ser solicitada, mediante a apresentação do cartão de identificação UNISAÚDE/UNIMED e do documento de identidade à Unimed da respectiva localidade. E a UNIMED, para autorizar a realização dos procedimentos, solicitará autorização à UNISAÚDE. O prazo previsto para liberação é de até 72 (setenta e duas) horas, no caso de procedimentos de alto risco e internações; Caso tenha urgência na liberação do procedimento, você poderá fazer contato direto com a UNISAÚDE pelo telefone 0xx , e solicitar a sua agilização. 10

12 Atendimento Odontológico Marque sua consulta com um dos Dentistas relacionados no Guia de Credenciados, que se encontra no site sob o ícone Parceiros e apresente seu cartão de identificação de usuário UNISAÚDE/UNIMED e o documento de identidade; O Dentista fará o plano de tratamento necessário e o encaminhará ao Auditor Perito para a pericia inicial; O valor correspondente da franquia 50% (cinquenta por cento) deverá ser pago diretamente ao Dentista; Ao final do tratamento, você tem 10 (dez) dias para fazer a perícia final e encaminhá-la ao Dentista; Não deixe de fazê-la em tempo hábil. A sua ausência faz com que sejam de sua inteira responsabilidade todas as despesas decorrentes do referido tratamento. 11

13 Atendimento por Fonoaudiólogo, Psicólogo e Nutricionista Marque suas consultas com profissionais constantes nos Guias da UNIMED e/ou de Credenciados diretos da UNISAÚDE; No dia da consulta, para o atendimento basta a apresentação do cartão de identificação de usuário UNISAÚDE/UNIMED e o documento de identidade; Havendo solicitação de atendimento especializado, apresente o encaminhamento médico ou odontológico, conforme o caso, para o tratamento; O profissional credenciado solicitará uma senha de autorização à UNISAÚDE; O pagamento referente a franquia de 50% (cinquenta por cento) ao profissional credenciado, deverá ser feito pelo usuário diretamente ao profissional, e quando realizado pela rede credenciada da UNIMED o desconto será através da folha salarial do Servidor/Beneficiário Titular. 12

14 Inclusão de Beneficiários Titular, Dependente Direto e/ou Agregados A inclusão de dependentes compete exclusivamente ao Associado/Beneficiário Titular. Pode ser solicitada à UNISAÚDE a qualquer tempo, mediante Termo de Associação e Adesão e nos termos do Regulamento do Programa de Assistência à Saúde, juntando-se os documentos exigidos no referido Regulamento. A inclusão como Agregado (Dependente Indireto) somente é admitida em relação a neto (parente de segundo grau, em linha reta, descendente) com até dezoito anos. As mensalidades serão descontadas na folha de pagamento, a partir do mês seguinte ao da inclusão. O período de carência é contado a partir do desconto da primeira mensalidade na folha de pagamento, exceto para recém nascido, para o qual há regras específicas. 13

15 Inclusão de Dependente Recém- Nascido O recém nascido de parto feito pelo Programa de Saúde UNISAÚDE/MS está isento de carências, observado o seguinte: O atendimento por meio do cartão de usuário da mãe somente é admitido até 30 (trinta) dias após o nascimento; Após o 31º (trigésimo primeiro) dia do nascimento, somente terá cobertura do plano o recém nascido incluído; O prazo limite para a inclusão do recém nascido, com isenção de carência, é de até 45 (quarenta e cinco) dias após o seu nascimento. A inclusão do recém nascido c o m p e t e e x c l u s i v a m e n t e a o Associado/Beneficiário Titular. A inclusão pode ser solicitada à UNISAÚDE a qualquer tempo, mediante Termo de Associação e Adesão e nos termos do Regulamento do Programa de Assistência à Saúde, juntando-se os documentos exigidos no referido Regulamento. 14

16 Exclusão de Usuário O Associado Beneficiário Titular poderá desligar-se do Programa ou excluir qualquer de seus Dependentes Diretos e Indiretos/Agregados, mediante declaração de vontade dirigida, por escrito, à UNISAÚDE; É necessária a devolução dos cartões de usuários sob sua responsabilidade em processo de exclusão; Ocorrendo extravio do cartão de usuário, o desligamento fica condicionado à declaração firmada pelo Beneficiário Titular de que se responsabilizará pelo ônus decorrente do uso indevido da assistência da UNISAÚDE em seu nome até a data de validade daquele cartão não devolvido; A solicitação de desligamento ou exclusão deverá ocorrer até o segundo dia do mês, para que o desconto da respectiva mensalidade deixe de constar na folha de pagamento do mês seguinte; Em caso de falecimento, deverá ser encaminhada também uma cópia da Certidão de Óbito. 15

17 2ª Via de Cartão de Usuário Há três formas de pedir a segunda via do cartão de identificação UNISAÚDE/UNIMED, que são: 1) Diretamente à sede da UNISAÚDE, preenchendo o formulário próprio de solicitação da 2ª via; 2) Pelo cadastro@unisaudems.org.br > Deverá fornecer as informações cadastrais do Beneficiário Titular e do usuário que receberá a 2ª via; 3) Pelos Correios, através de correspondência. Neste caso, também deverá fornecer informações cadastrais do Beneficiário Titular e do usuário que receberá a 2ª via. NOTAS: A solicitação de 2ª via deverá ser feita pelo Beneficiário Titular, o qual autorizará o custo da nova confecção, cujo desconto será efetuado na folha salarial do Servidor; O prazo para entrega do novo cartão é de aproximadamente 15 (quinze) dias úteis, a contar da solicitação da UNISAÚDE à UNIMED; É importante salientar que o extravio do cartão deve ser imediatamente comunicado por telefone à UNISAÚDE, como procedimento destinado a evitar o uso indevido por terceiros, lembrando que o Beneficiário Titular é responsável pelo ônus indevido, em nome do seu grupo familiar inscrito. 16

18 Dependentes = Estudantes Os filhos e enteados, inscritos no grau de Dependentes Diretos, solteiros, na faixa etária maiores de 21 anos e menores de 24 anos, que estejam cursando, em estabelecimento de ensino oficial nacional, correspondente, exclusivamente, aos ensinos fundamental, médio e de graduação, devem apresentar SEMESTRALMENTE o comprovante atualizado que confirma o vínculo escolar para aquele período; Os filhos e os enteados que não se enquadrem nas disposições acima, ou seja, os que não forem estudantes e os que já concluíram os estudos regulares, poderão ser inscritos/transferidos à categoria de Dependentes Indiretos/Agregados, mediante o pagamento individual de mensalidade; Ao Beneficiário Titular cabe a obrigação de comunicar à administração do Programa, de imediato, qualquer alteração que implique a atualização dos dados cadastrais próprios e de seus dependentes, bem como outras ocorrências que determinem perda da condição de Beneficiário Dependente, arcando com as consequências advindas da omissão, de acordo com o disposto no Regulamento da UNISAÚDE/MS. 17

19 Medicamentos Programa MAIS PELA SAÚDE A UNISAÚDE firmou parceria com a FUNCIONAL CARD LTDA (Benefício Medicamento). O serviço oferece aos seus associados acesso à compra de medicamentos industrializados pertencentes às classes terapêuticas liberadas pela UNISAÚDE, na rede credenciada da Funcional, mediante apresentação do cartão do beneficiário, com direito ao subsídio, se acompanhados da receita médica ou odontológica no mesmo nome; Para os medicamentos que possuam cobertura, a UNISAÚDE estabelece os seguintes percentuais de subsídio: a) Medicamento industrializado de marca (referência ou similar), subsídio de 50%; b) Medicamento genérico, subsídio de 70%; Na compra com subsídio, a parte que couber ao associado deve ser paga no momento da compra; O benefício ora concedido é exclusivo ao Grupo UNISAÚDE/MS, portanto, o cartão Funcionalcard é pessoal e intransferível, ficando na responsabilidade do Beneficiário Titular a comunicação imediata quando do cancelamento do mesmo pelos motivos de exclusão do Beneficiário Dependente do grupo familiar e/ou extravio do referido cartão; No site poderá consultar a Rede de Farmácias Credenciadas. Para saber mais, entre em contato com a UNISAÚDE. 18

20 Fundo Mútuo = Remoção aérea e terrestre+auxílio funeral Somente terão direito ao gozo dos benefícios do Fundo o Associado Titular e seus Dependentes Diretos inscritos no Programa UNISAÚDE/MS, compreendidos o cônjuge ou equiparado e os filhos solteiros menores de 21 anos ou até 24 se estudantes em instituição de ensino oficial e regular. A adesão ao Fundo autoriza o desconto, em folha de pagamento do Servidor, da mensalidade prevista para o Fundo Mútuo; A remoção terrestre será disponibilizada ao usuário Titular ou seus Dependentes Diretos inscritos, mediante solicitação do médico assistente e nos casos de urgência e emergência; A remoção aérea somente será autorizada, nas hipóteses de urgência e emergência, mediante solicitação do médico assistente e laudo circunstanciado deste declarando que no local indicado não há tratamento para o caso do usuário assistido; Ocorrendo o falecimento de um dos Dependentes Diretos do Associado Titular, este fará jus ao pagamento, a título de auxílio funeral; e, no falecimento do Associado Titular, os Dependentes Diretos inscritos, na ordem de cônjuge ou equiparado e filhos, farão jus ao pagamento único, a título de auxílio funeral; Os Associados que aderirem ao Fundo, bem como, seus respectivos Dependentes Diretos devidamente inscritos, estarão sujeitos a um período de carência de 12 (doze) meses para pleno gozo dos benefícios oferecidos. 19

21 Reembolso Médico Recomenda-se que os usuários utilizem, preferencialmente, a rede credenciada da UNIMED ou os serviços daqueles que possuam contratos celebrados diretamente com a UNISAÚDE. Nos casos, entretanto, em que houver a utilização de serviços de profissionais não integrantes dessa rede ou não contratados diretamente pela UNISAÚDE, há possibilidade de reembolso das respectivas despesas, observadas as regras que se seguem. Serão reembolsadas pela UNISAÚDE conforme as coberturas previstas para o plano do usuário, dentro da área de abrangência estabelecida no Regulamento, até o limite de preços praticados e pagos pela Entidade, deduzindo-se, no ato do ressarcimento, as parcelas de co-participação e/ou franquias previstas. As despesas serão reembolsadas desde que requeridas no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a data do atendimento. A documentação das despesas deverá ser emitida em nome do Beneficiário Titular, identificando o nome do paciente, não podendo conter rasuras ou emendas, sendo que os recibos e notas fiscais deverão ser apresentados em via original. Os reembolsos solicitados e protocolados na UNISAÚDE, entre os dias 01 e 15, serão pagos até o dia 10 do próximo mês, através de depósito bancário na conta do Beneficiário Titular do plano. 20

22 Reembolso Médico Para obter o reembolso, o Beneficiário deverá apresentar à UNISAÚDE os seguintes documentos comprobatórios do atendimento: Em caso de atendimento ambulatorial e consultas: nota fiscal de serviço ou recibo em papel timbrado, com discriminação e valor de cada serviço prestado; Em caso de exames: solicitação médica e nota fiscal, discriminando cada exame; Em caso de internações: laudo médico, com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da natureza do tratamento; fatura discriminando as despesas de materiais e medicamentos, diárias e taxas, boletim anestésico, quantidade de plasma de sangue e serviços extraordinários; nota fiscal e/ou recibo de pagamento dos honorários médicos discriminados; Em caso de tratamentos odontológicos: a Guia de Tratamento com a perícia final e o recibo de pagamento ao dentista; Em caso de tratamentos de psicólogos, fonoaudiólogos e nutricionistas: o laudo profissional com CID, duração provável do tratamento e o número de sessões realizadas no mês. 21

23 Lembretes... Seguem abaixo algumas notas importantes, que facilitam a utilização do Programa de Saúde, com segurança e tranquilidade: O cartão de usuário UNISAÚDE/UNIMED é pessoal e intransferível e em hipótese alguma poderá ser utilizado por outra pessoa, que não seja aquela nele indicada; Por ocasião do primeiro atendimento com o cartão de usuário UNISAÚDE/UNIMED, na região escolhida, deverá ser atualizado o cadastro na UNIMED local; Ao apresentar o cartão de usuário UNISAÚDE/UNIMED no consultório médico, no laboratório, na clínica ou no hospital, tome sempre o cuidado de pedir a devolução logo após a liberação do atendimento pela UNIMED, assim evita esquecê-lo; Nunca assine nenhuma guia ou outro documento em branco, para não autorizar um procedimento ainda não realizado; Leve somente seu filho doente ao consultório médico. Não leve, desnecessariamente, os outros que estão sadios, para evitar riscos de contrair doenças; O recém-nascido poderá ser atendido com o cartão de usuário da mãe até os 30 (trinta) dias vida, caso o parto tenha sido feito pelo Programa UNISAÚDE; Procure, sempre que possível, ter o acompanhamento de um médico clínico geral, pois ele é o profissional competente para encaminhá-lo, em sendo necessário, a um especialista, além de ter conhecimento do seu histórico médico; Marque para fazer exames especializados, que necessitam de prévia autorização, somente quando estiver com a guia autorizada, evitando transtornos; Pronto Socorro é reservado para casos graves e de urgência. Apresente-se na recepção com seu cartão de usuário UNISAÚDE/UNIMED e documento de identidade. Você será atendido pelo médico plantonista. Sempre que possível evite as consultas em Pronto Socorro (para cada profissional/médico que atendê-la irá gerar uma consulta com pagamento de co-participação), além de que o atendimento no consultório é mais detalhado e personalizado. 22

24 A UNISAÚDE continua à disposição dos seus Associados, no que diz respeito à sua finalidade institucional, e lembra que vem mantendo os esforços possíveis para garantir a todos, no limite dos planos oferecidos, um ótimo atendimento na área de saúde, por meio de profissionais que integram a sua rede de atendimento (UNIMED e profissionais diretamente contratados). Na UNISAÚDE, os Associados podem ser atendidos, pelos seus colaboradores, por meio desses telefones e endereços eletrônicos: Telefone PABX/FAX: (67) Celulares: (67) / Atendimento: 2ª a 6ª feiras - 7h30 às 17h30 geral: unisaudems@unisaudems.org.br autorização médica: dept.autoriza@unisaudems.org.br cadastro: cadastro@unisaudems.org.br financeiro: financas@unisaudems.org.br home page: UNISAÚDE/MS Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul Rua Pedro Coutinho, Jardim dos Estados CEP Campo Grande/MS 23

25 Anotações

26 gráfica e editora Cuidar da sua saúde é o nosso compromisso! Npereira - 03/2014 UNISAÚDE/MS Caixa de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado de Mato Grosso do Sul Rua Pedro Coutinho, Jardim dos Estados CEP Campo Grande/MS Fone/Fax: (0**67) unisaudems@unisaudems.org.br home page: