Manual do Credenciado

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1 Manual do Credenciado Prezado (a) Credenciado (a), Este manual tem o objetivo de orientar e esclarecer as dúvidas relacionadas aos atendimentos prestados pelo credenciado aos beneficiários da Sermed Odonto. Leia-o com atenção, pois a maioria de suas dúvidas pode ser solucionada através dele. Caso persistir alguma dúvida, entre em contato conosco pelo telefone (16) e ou A operadora A operadora Sermed Odonto está registrada na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob nº , onde mantém o registro de todos os planos odontológicos que comercializa, de acordo com a regulamentação do setor (Lei 9656/98 e complementos). Operamos e gerenciamos planos odontológicos para pessoas físicas e pessoas jurídicas. Nossa sede está situada na Rua Epitácio Pessoa, Centro, na cidade de Sertãozinho - SP, CEP Telefones: Administração (16) ou , site Horário de Atendimento ao credenciado: das 8 às 17 horas, de segunda à sexta-feira. O credenciado O credenciado é a pessoa física ou jurídica com capacidade técnica para cumprir os requisitos legais e determinados pela credenciante, através de contrato de credenciamento firmado entre as partes, passando a prestar serviços na área odontológica, com o objetivo de atender os beneficiários da Sermed Odonto. Identificação do beneficiário Os beneficiários da Sermed Odonto são as pessoas que, por si ou através de contratos coletivos, firmam contrato de prestação de serviços odontológicos. Para utilizarem os serviços de assistência odontológica nos quais tenham direito,os beneficiários da Sermed Odonto devem apresentar a carteira de identificação do plano contratado, juntamente com o documento de identidade (RG) ou CNH. A carteira de identificação do beneficiário da Sermed Odonto possui as informações básicas para o atendimento. Prestar muita atenção nas seguintes informações: beneficiário, plano contratado e empresa. Planos Comercializados A Sermed Odonto comercializa planos sem fator moderador, planos com fator moderador franquia e planos com fator moderador co-participação, conforme ítens abaixo: PLANO RUBI - Plano com co-participação: o beneficiário paga a mensalidade e quando realizado o procedimento, paga o valor da co-participação direto para a Sermed Odonto. PLANO PRATA - Plano com franquia: o beneficiário paga a mensalidade e quando realizado o procedimento, paga o valor da franquia direto para o dentista credenciado. PLANO OURO - Plano sem fator moderador: o beneficiário paga apenas a mensalidade. GTO - Guia de Tratamento Odontológico É a guia de autorização e recebimento de honorários de tratamento odontológico, será fornecido pela operadora, devendo o credenciado solicitar quando necessário. Para o preenchimento da GTO, o credenciado deverá seguir os seguintes passos: 1. Exija a apresentação do cartão de identificação juntamente com o RG. 2. Verifique as informações básicas contidas na carteira de identificação do beneficiário. 3. Consulte a Tabela de Procedimentos Odontológicos - TPO e certifique-se sobre quais são os procedimentos cobertos, não cobertos e com franquia e seus respectivos valores em U.S.O., suas normas técnicas e limitações. 4. É obrigatório o preenchimento de todos os campos. Apenas os campos hachurados são opcionais. Deverão ser preenchidos de forma legível e sem rasura. 5. GTO's incompletas serão devolvidas para correção. 6. A GTO com o plano de tratamento proposto deverá ser encaminhada à Sermed Odonto em um prazo máximo de 48 horas após a consulta inicial. 1

2 7. Toda GTO deverá ter senha de autorização de tratamento. A senha de autorização de tratamento será informada através do relatório de procedimentos autorizados em até 7 dias e deverá ser transcrita em campo específico para que o credenciado possa dar início ao tratamento. 8. Quando ocorrer uma alteração no plano de tratamento, o credenciado deverá fazer nova GTO, inserindo somente os procedimentos novos a serem executados. 9.Para o preenchimento da GTO, deverá o credenciado seguir os seguintes códigos: ASAI - duas arcadas / AS - arcada superior / AI - arcada inferior / HASD - Hemiarco superior direito / HASE - Hemiarco superior esquerdo / HAID - Hemiarco inferior direito/ HAIE - Hemiarco inferior esquerdo. Nota: O credenciado é o único responsável pelos meios que utilizar para a remessa de documentos e comprovação da efetiva entrega dos mesmos à Sermed Odonto, bem como por eventual extravio antes da chegada ao seu destino. Consulta Inicial Para a realização da Consulta inicial não é necessária a senha de autorização de tratamento. Quando houver a necessidade de radiografia, será pago o código 0102; quando não houver a necessidade de RX-IF, será pago o código A consulta inicial servirá para o credenciado preencher a GTO, que deverá ser enviada para Sermed Odonto, conforme descrito abaixo. Inicío do atendimento: Para o atendimento de todo beneficiário, é obrigatório o preenchimento e envio da GTO - Guia de Tratamento Odontológico para a Rua Epitácio Pessoa, Centro - CEP: Sertãozinho -SP, aos cuidados do depto. de emissão de guias. Inicialmente, o credenciado preencherá a GTO com o plano de tratamento a ser realizado no beneficiário. Após o preenchimento, o credenciado deverá enviá-la para a Sermed Odonto, no prazo máximo de 48 horas após a consulta inicial, onde será gerada a senha de autorização de tratamento, podendo assim iniciar o mesmo. O credenciado deverá ficar com uma via da guia para posterior recebimento. Após término do tratamento, deverá o credenciado enviar a GTO devidamente preenchido e assinado por ele e pelo beneficiário para o recebimento dos honorários de direito. Consulta de emergência Para a realização da consulta de emergência, não é necessária a senha de autorização de tratamento, sendo que, logo no 1º dia útil após o atendimento do beneficiário, o credenciado deverá solicitar senha de autorização de tratamento à Sermed Odonto e a validação do mesmo, remetendo a GTO à Sermed Odonto. Senha de autorização de tratamento É uma sequência numérica fornecida pela operadora através do relatório de procedimentos autorizado, sendo válida por 120 dias. Após seu vencimento o credenciado deverá enviar as guias (com a senha vencida) para a operadora, devendo estas chegar em até 3 dias úteis. Após este período, contados a partir da data de autorização, serão automaticamente cancelados do sistema e seus procedimentos não serão pagos. Relatório de procedimentos autorizados É um relatório fornecido pela operadora contendo senha de autorização, dados do beneficiário, dados do credenciado e descrição dos procedimentos autorizados que serão utilizados pelo credenciado para atendimento dos beneficiários. Cobertura contratual Os procedimentos cobertos estão anexos na tabela de procedimentos odontológicos - TPO, observe principalmente o plano contratado e os que possuem franquia e co-participação. Nos procedimentos que contenham franquia, os beneficiários participam financeiramente dos procedimentos a serem realizados, pagando diretamente ao credenciado. Nos procedimentos de co-participação, pagando direto a Sermed Odonto. 2

3 Carências O credenciado deve verificar e respeitar os prazos de carência, de acordo com o plano contratado. Procedimentos não cobertos São procedimentos que não possuem cobertura contratual, sendo que a Sermed Odonto não remunera o credenciado para tais procedimentos, devendo o credenciado acertar diretamente com o beneficiário seus honorários. Procedimentos realizados pelo credenciado Dos tratamentos cobertos: são procedimentos que o credenciado deve executar no beneficiário, de acordo com as coberturas contratadas em seu plano, não podendo cobrar nenhum honorário do beneficiário. A remuneração do credenciado será feita pela Sermed Odonto conforme tabela de procedimentos odontológicos - TPO, de acordo com subtítulo Recebimento dos Honorários. Dos tratamentos com franquia São procedimentos que contém cobertura contratual, porém o beneficiário deverá pagar uma franquia direta ao credenciado, cabendo ao credenciado informar o valor da franquia ao beneficiário através da tabela de procedimentos odontológicos - TPO. O valor da franquia deverá ser calculado da seguinte maneira: multiplicar o valor da quantidade de U.S.O. na coluna "U.S.O. Franquia" pelo valor do C.H.F., conforme descrito na TPO. Dos tratamentos com co-participação São procedimentos que contém cobertura contratual, porém o beneficiário deverá pagar uma co-participação direta a Sermed Odonto, cabendo ao credenciado informar o valor da co-participação ao beneficiário através da GTO, emitida pela departamento de emissão de guias com os respectivos valores. Das outras especialidades O credenciado, em qualquer especialidade, só está autorizado a realizar procedimentos na especialidade para a qual foi credenciado, mesmo que tenha ou venha ter condições de atendimento diverso. Nota: A Sermed Odonto não remunerará nenhum procedimento que eventualmente tenha sido executado sem observância e cumprimento desses requisitos. Se o Credenciado não estiver autorizado a realizar procedimentos de determinada especialidade coberta pelo plano do beneficiário, quando procurado por este, deverá orientá-lo a consultar a relação de credenciados e suas especialidades no manual do beneficiário. É vedado ao credenciado executar qualquer tratamento, exclusivamente como não coberto, ou oferecer especialidades com valores diferentes (ou inferiores) daqueles constantes da tabela de procedimentos odontológicos - TPO da Sermed Odonto, sob pena de rescisão do contrato de credenciamento. Encaminhamento de radiografias Existem procedimentos que necessitam de radiografias iniciais e finais - RXI-F para serem pagos, esses procedimentos estão contidos na tabela de procedimentos odontológicos - TPO. Quando necessário, deverão ser colocadas nas cartelas de radiografias fornecidas pela Sermed Odonto e anexadas à GTO de forma organizada e com um padrão odontológico aceitável. As radiografias serão devolvidas juntamente com a GTO após a data de pagamento. Recebimento dos honorários Para o credenciado receber seus honorários, deverá seguir as seguintes normas: 1. Envio da GTO Após a conclusão do plano de tratamento, o credenciado deverá enviar a GTO devidamente preenchida com o plano de tratamento concluído para a operadora no endereço: Rua Epitácio Pessoa, Centro - Sertãozinho -SP, CEP: aos cuidados do depto. de contas odontológicas, sendo que o pagamento será feito da seguinte forma: toda GTO recebida pelo depto de contas odontológicas até dia 01 será paga dia 25 do mesmo mês e toda GTO recebida até 3

4 o dia 05 será pago dia 30 do mesmo mês. Em caso de abandono de tratamento (60 dias após liberação de atendimento), o credenciado deverá enviar a guia para o recebimento dos seus honorários. 2. Envio de Recibo ou Nota - Para o pagamento de honorários o credenciado deverá enviar antecipadamente, no máximo em até 03 dias úteis, antes da data do pagamento o Recibo de Pagamento Autônomo (RPA) ou a Nota Fiscal. Nota: Para recebimentos de honorários o credenciado deverá seguir todas as normas técnicas e limitações contidas nesse manual, na TPO (Tabela de Procedimentos Odontológicos), e seus anexos. Requerimento e pagamento de glosa Este requerimento serve para o credenciado pedir a revisão de glosa, deverá ser impresso através do site da operadora na área de Dowload. O credenciado deverá enviá-lo até o dia 10 do mês subsequente ao do recebimento de seus honorários. Preencimento: este requerimento deverá ser preenchido individualmente e integralmente pelo credenciado e quando necessário, anexar os documentos que deverão ser encaminhados para a Rua Epitácio Pessoa, nº Centro - Sertãozinho/SP - CEP aos cuidados do depto. de Contas Odontológicas, para análise, podendo ser deferido ou indeferido. Forma de pagamento dos honorários No ato da assinatura do contrato de prestação de serviços credenciamento, as partes, de comum acordo, estabelecerão a forma de remuneração dos honorários devidos pelos serviços prestados pelo credenciado aos beneficiários da Sermed Odonto, a qual poderá ser uma entre as modalidades abaixo, ou mesmo uma combinação delas. 1. O credenciado receberá seus honorários através da aplicação da tabela de procedimentos odontológicos - TPO da Sermed Odonto, cujos valores estão expressos em USO - Unidade de Serviços Odontológicos. Essa tabela é o documento que fixa o valor dos honorários para cada procedimento realizado. Essa tabela destina-se a remunerar os serviços realizados pelo credenciado para os quais o contrato do beneficiário tenha cobertura total dos procedimentos ou franquia. Os honorários devidos ao credenciado serão obtidos pela multiplicação da quantidade de USO prevista na tabela pelo seu CH (Coeficiente de Honorários) equivalente em reais, na data de prestação de serviço, para cada um dos procedimentos realizados e no final somados a estes. 2. Para os procedimentos com franquia do beneficiário, o credenciado receberá uma porcentagem de seus honorários diretamente do beneficiário e o restante será pago pela operadora. O credenciado não poderá cobrar do beneficiário, pelos serviços com franquia, valores maiores que aqueles constantes da tabela de procedimentos odontológicos - TPO da Sermed Odonto. Nota: Todos os pagamentos serão efetuados em moeda corrente nacional e deles serão deduzidos todos os impostos incidentes na fonte, de responsabilidade do credenciado. Glosas Toda GTO enviada à Sermed Odonto é passível de glosas. Essas serão identificadas, justificadas e encaminhadas através da relação de guias glosadas, ao credenciado por meio de fax/ ou correio. 1. Os procedimentos que necessitem de radiografias iniciais e radiografias finais devem ser encaminhados para a Rua Epitácio Pessoa, Centro - CEP: Sertãozinho -SP - aos cuidados do depto. de Contas Odontológicas, juntamente com a GTO. 2. As radiografias devem estar dentro do padrão odontológico aceitável. 3. Toda GTO deve estar preenchida corretamente e integralmente nas guias correspondentes e assinados pelo beneficiário e pelo credenciado quando necessário. 4. Os procedimentos cobertos só poderão ser refeitos de acordo com o prazo de recorrência, especificado na TPO. Procedimentos executados fora do prazo determinado serão glosados automaticamente. Quando houver a necessidade da realização desses procedimentos fora do prazo estipulado, o credenciado deverá entrar em contato com a operadora. 4

5 5. Sessões de atividade educativa e condicionamento em odontopediatria só são permitidas para pacientes de até 6 anos de idade, limitadas a 3 sessões por paciente/ano. 6. Só é permitida fluorterapia em pacientes de até 15 anos de idade. 7. Aplicação de selantes de fóssulas só poderá ser efetuada em pacientes com no máximo 15 anos de idade. 8. Aplicação de cariostático só poderá ser efetuada em pacientes com no máximo 6 anos de idade. 9. Os procedimentos devem seguir a nomenclatura contida na tabela de procedimentos odontológicos - TPO. Ex: arcada, hemiarcada, duas arcadas, e elemento. 10. São vedadas as substituições de restaurações exclusivamente com finalidade estética. Estas deverão ser pagas pelo beneficiário diretamente ao credenciado. 11. Serão pagas 3 radiografias periapicais para tratamento ou re-tratamento endodôntico. 12. A execução do procedimento de raspagem supra gengival desconsidera o procedimento raspagem sub gengival e vice-versa. 13. O procedimento imobilização dentária temporária só será pago quando a causa for por doença periodontal ou por trauma. 14. Procedimentos de urgência e emergências não serão pagos quando executados juntamente com algum procedimento de tratamento proposto. 15. Serão pagos somente dois procedimentos de prevenção. A execução de mais de dois, desconsidera a execução simultânea do outro. Procedimentos de raspagem supra e sub gengival anulam os procedimentos de prevenção. 16. Os procedimentos pulpectomia / pulpotomia serão pagos de forma isolada e desconsiderados quando realizado o tratamento ou retratamento endodôntico. 17. Não serão pagas as recorrências de tratamento com prazo inferior ao período de recorrência. Recorrência é o tempo mínimo para a repetição de um determinado procedimento em relação à data de conclusão do tratamento. 18. O procedimento de ajuste oclusal não será pago quando executado juntamente com o procedimento de tratamento proposto. 19. Radiografias iniciais serão pagas agregadas ao valor do procedimento consulta inicial com radiografia. As radiografias finais estão agregadas ao valor do procedimento proposto. 20. Para beneficiários cancelados, o credenciado deverá enviar no prazo máximo de dois dias úteis a guia de cobrança, devendo o mesmo interromper o tratamento. 21. Em caso de capeamento pulpar direto, a restauração definitiva só será autorizada após 60 dias. 22. Os procedimentos de panorâmica de mandíbula/maxila são utilizados com auxílio de diagnóstico pré e ou pós procedimentos cirúrgicos e estão autorizados somente para profissionais devidamente credenciados. 23. Os procedimentos de exames histopatológicos e teste de fluxo salivar, estão autorizados somente para profissionais devidamente credenciados. 5

6 24. Os procedimentos de prótese serão autorizados somente para profissionais e locais de atendimento devidamente credenciados; sendo que o custo do laboratório protético está incluso no valor do procedimento pago pela operadora. Revisão dos honorários pagos Se houver discordância por parte do credenciado em relação aos valores pagos, o pedido de revisão de honorários deverá ser encaminhado ao depto. de Contas Odontológicas da Sermed Odonto, por escrito, até o dia 10 do mês subseqüente ao do recebimento de seus honorários. Esse pedido deverá ser encaminhado para a Rua Epitácio Pessoa, Centro - CEP: Sertãozinho -SP - aos cuidados do depto. de Contas Odontológicas, por correio, relatando o motivo da revisão. As correções (débito ou crédito) serão efetuadas no mês seguinte. Do material administrativo A operadora irá fornecer ao credenciado os itens abaixo e sua reposição deverá ser solicitada à Rua Rua Epitácio Pessoa, Centro - CEP: Sertãozinho -SP - aos cuidados do departamento de credenciamento, por escrito e/ou , com 10 dias de antecedência, sendo eles: GTO, tabela de procedimentos odontológicos - TPO, manual do credenciado e cartelas de radiografias. Disposições gerais 1. A Sermed Odonto promove periodicamente visitas de consultores em todas unidades credenciadas, com objetivo de apoiar e de se aproximar do credenciado. 2. Todos os procedimentos são sujeitos à perícia pré e/ou pós-tratamento e poderão ser interrompidos se a Sermed Odonto assim o determinar. 3. As declarações e atestados pertinentes à rotina de atendimento odontológico serão feitos no formulário do próprio credenciado, sendo este procedimento realizado a seu critério e sob sua responsabilidade. 4. Qualquer divergência que, por acaso, ocorra entre credenciado e o beneficiário, deverá ser comunicado imediatamente à Sermed Odonto. 5. O credenciado que desejar ausentar-se do consultório por motivos de férias, cursos, doenças e outros, deverá comunicar o fato à Sermed Odonto e indicar outro profissional para substituí-lo. 6. Só estão autorizados a realizar perícias clínicas os profissionais devidamente credenciados. 7. As normas e procedimentos contidos nesse manual, bem como seus anexos, são atualizados periodicamente. 8. Fica estipulada a multa equivalente ao valor do último faturamento para a parte que infringir qualquer dispositivo deste manual de regras e normas técnicas e administrativas, podendo a parte inocente, a quem reverterá a mencionada multa, considerar o termo de credenciamento integralmente rescindido. 9. Qualquer situação extraordinária não prevista neste manual deverá ser levada ao conhecimento da Sermed Odonto, para obtenção de informações sobre o procedimento a ser observado. Vigência a partir de 01/12/2010 6

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