ESTUDO COMPARATIVO DE DIFERENTES MATERIAIS EM ENXERTO ANTRAL SUBMUCOSO - DISCUSSÃO A LUZ DA LITERATURA CIENTÍFICA.

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE ESTUDO COMPARATIVO DE DIFERENTES MATERIAIS EM ENXERTO ANTRAL SUBMUCOSO - DISCUSSÃO A LUZ DA LITERATURA CIENTÍFICA. José Luis Herrera Higa SÃO PAULO 2011

2 José Luis Herrera Higa ESTUDO COMPARATIVO DE DIFERENTES MATERIAIS EM ENXERTO ANTRAL SUBMUCOSO - DISCUSSÃO A LUZ DA LITERATURA CIENTÍFICA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO TATUAPÉ, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. Renato Rossi Jr. SÃO PAULO 2011

3 À minha mãe, pelo amor presente em todos os momentos de minha vida.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por ter conseguido chegar ate aqui. Agradeço também a minha mãe,minha esposa e todos que me apoiaram

5 7 RESUMO A perda precoce de elementos dentais na maxila posterior e tendo como conseqüência a reabsorção de osso alveolar e pneumatização do seio maxilar fez com que a técnica de elevação do assoalho do mesmo necessária e para preenchimento da cavidade obtida utilizou-se diversos matérias e substitutos ósseos como osso autógeno (intra e extra oral), homógeno (DFDB e FDB), heterógeno ou xenógeno (osso bovino), alógeno ou aloplástico (HA), associados ou não com PRP (plasma rico em plaquetas). A intenção do estudo é promover uma comparação entre os diversos materiais, elucidando suas conseqüências nos procedimentos de elevação de assoalho de seio maxilar, tanto da combinação entre alguns materiais (enxerto misto) ou isolados. Através da revista da literatura e interpretação dos trabalhos científicos obtidos o autor conclui que: a associação de PRP com diferentes materiais confirma as ações indutoras e condutoras dos mesmos, sendo ela com osso autógeno a que apresenta melhores resultados; HA com osso autógeno apresenta neoformação óssea capaz de suportar implantes; é sugestivo aguardar maturação óssea na região enxertada e posterior instalação de implantes osseointegrados; o PRP acelera o processo de consolidação e mineralização do enxerto; o PRP apresenta fatores de crescimento armazenados nas plaquetas que induzem o processo de remodelação óssea; as BMPs apresentam ação indutora da osteogênese regulando a formação óssea e cartilaginosa. Palavras chave: Elevação de assoalho de seio maxilar - Fatores de crescimento - Materiais para enxerto - Plasma rico em plaquetas

6 8 ABSTRACT The prosthetic rehabilitation through the installation of implants in the posterior region of low maxilla became possible by option of the technique of Sinus Lift. The precocious loss of dental elements in the posterior maxilla and having as consequence the loss of alveolar bone made that the technique of Sinus Lift became necessary and for fulfilling the gotten cavity was used diverse substances and bone substitutes as autogenous bone (intra and extra oral), homogenous (DFDB and FDB), heterogenous or xengenous (bovine bone), alogenous or aloplastic (HA), associates or not with PRP (platelet -rich plasma). The intention of the study is to promote a comparison between the diverse materials, elucidating its consequences in the procedures of Sinus Lift, as much of the combination between some materials or isolated. Through the revision of the literature and interpretation of the scientific works gotten the author concludes that: the association of PRP with different materials confirms the inductive and conducting actions of the same ones, being it with autogenous bone the one that presents better results; HA with autogenous bone presents a new bone growth capable to support implantations; it is suggestive to wait the bone maturation in the region and posterior installation of implantats; the PRP speeds up the process of consolidation of the bone; the PRP presents growth factors stored in platelets that induce the process of bone remodelling; the BMPs presents inductive action of osteogenesis regulating bone and cartilage formation. Key Words: Sinus-lift, growth factors, platelet-rich plasma.

7 9 LISTA DE ABREVIATURAS BMP Proteína óssea morfogenética DFDB Osso desmineralizado, congelado e seco FDB Osso congelado e seco HA Hidroxiapatita IGF Fator de crescimento similar a insulina PDGF Fator de crescimento derivados de plaquetas PRP Plasma rico em plaquetas TGF-β Fator de crescimento transformante beta

8 10 ÍNDICE Resumo... v Abstract...vi Lista de abreviaturas... vii 1. Introdução Revisão da Literatura Anatomia do seio maxilar Fisiologia óssea Enxertos Elevação de assoalho de seio maxilar Proposição Discussão Enxertos Elevação de assoalho de seio maxilar conclusões Referências bibliográficas... 47

9 11 1. INTRODUÇÃO As alternativas terapias restauradoras na região buco-maxilo-facial buscam solucionar e melhor compreender os mecanismos dos processos de cicatrização e desenvolvimento de novas técnicas de reconstrução utilizando enxertos ósseos. Porém, ainda nos dias atuais persiste a discussão em torno de que tipo de osso e biomaterial seriam ideais para ser utilizado como enxerto e a técnica adequada para obtê-lo. Um dos pré-requisitos mais importantes para se obter o sucesso com implantes osseointegrados é a presença de uma quantidade suficiente de osso saudável no local receptor, incluindo não somente uma altura óssea adequada, mas também uma largura suficiente do osso basal remanescente. Quando o implante é colocado em uma região de osso neoformado estimula a maturação e a remodelação óssea.(buser et al., 1998). A deficiência de estrutura óssea adequada na maxila, em relação à altura e à largura do rebordo ósseo é freqüente, principalmente na região posterior devido a pneumatização dos seios maxilares e em conseqüência sua proximidade com a crista óssea do rebordo alveolar (ISAKSSON, 1994). Entre as principais queixas dos pacientes desdentados parciais posteriores estão o desconforto pelo uso de prótese removível, o volume, o comprometimento estético, a deficiência na função mastigatória e a insuficiência psicossocial. O processo de reabsorção do osso alveolar após a exodontia é dinâmico e contínuo, levando a diferentes níveis de atrofias. A ausência de estrutura óssea é um dos principais fatores que contra-indicam a instalação de implantes osseointegrados, a não ser que se faça um preparo inicial da área, por meio de enxertia óssea. As reparações das conseqüências do processo de reabsorção do

10 12 osso alveolar são feitas pela utilização de osso autógeno, biomateriais e técnicas cirúrgicas adequadas. TATUM (1996), desenvolveu um procedimento modificado do acesso cirúrgico ao seio maxilar descrito por Caldwell Luc com o objetivo de se promover a elevação da membrana sinusal. A parede lateral do seio foi fraturada e usada para elevar a membrana do seio. Osso autógeno foi então enxertado no assoalho da cavidade. Implantes osseointegrados foram colocados após um período de 6 meses, mas sem permitir carga por um período adicional de 6 meses. Diversos materiais foram utilizados em substituição do osso autógeno em enxertos antrais submucosos visando diminuir a morbidade das áreas doadoras, bem como a simplificação dos processos de reparo. Desta forma, o osso bovino tratado, o osso desmineralizado humano doado (DFDB) e a hidroxiapatita vieram a ser utilizados por diversos autores nas décadas de 80 a A diversidade de resultados e técnicas, entretanto, terminam por confundir o cirurgião-dentista que se inicia nesta especialidade. O fato motivou o autor a pesquisar, a luz da literatura disponível a consulta, os diversos materiais utilizados em cirurgias de elevação do soalho do seio maxilar e seus resultados publicados.

11 13 2. REVISÃO DA LITERATURA A revista da literatura será dividida em blocos para melhor compreensão do assunto, pois o mesmo é extenso: 2.1 Anatomia do seio maxilar O seio maxilar é uma estrutura em forma piramidal, localizada no corpo da maxila. O tamanho e forma do seio têm influência na aparência facial. Os seios podem ter septos, que os dividem em cavidades, podendo ou não haver comunicação entre elas. A parede óssea tem em média 5 a 8 mm de espessura. Possui uma membrana de revestimento (Membrana de Scheneiderian) aderida ao osso adjacente. O óstio do seio é pequeno, comparado ao seu volume, e se comunica com o meato médio do nariz. É localizado 29 a 30 mm sobre o assoalho, e é responsável pela drenagem das secreções do seio maxilar para a cavidade nasal. CHANAVAZ (1990), relatou o quanto a arquitetura do assoalho sinusal é formado por osso alveolar e osso basal. O alveolar é constituído de uma lâmina cortical dura em contato com os dentes e um osso esponjoso adjacente. O osso posterior da maxila é esponjoso e de trabeculado fino, deficiente em qualidade e densidade óssea em comparação a mandíbula. TATUM et al. (1993), concluiu que os seios maxilares, progressivamente, se alargam por todo o tempo de vida e tem uma estreita relação com o rebordo alveolar. A reabsorção que ocorre, especialmente após perdas dentais, pode causar sérios obstáculos a implantodontia bucal. Após a perda dentária, o periósteo da membrana apresenta um aumento de atividade osteoclástica, resultando em reabsorção do assoalho sinusal. O aumento por pneumatização do seio, suave e

12 14 gradual, de pressão positiva intra-antral, também pode causar ampliação do volume do seio maxilar. Embriologicamente, o seio deriva-se na 12ª semana de vida intra-uterina, do infundíbulo embrionário, região do meato médio, entre a concha nasal inferior. De acordo com SMILLER et al. (1992) os seios são câmaras de ar e ressonância, que reduzem a pressão do crânio e contribuem para a modulação da expressão vocal. Eles são câmaras aquecedoras que pré-aquecem o ar resfriado antes desde passar para dentro dos brônquios e pulmões. Pela ação do epitélio ciliado de revestimento, removem materiais estranhos inalados do ar. 2.2 Fisiologia óssea O osso é constituído por 30% de componentes orgânicos e por 65% de inorgânicos. Os inorgânicos são basicamente o cálcio, os fosfatos e a hidroxiapatita. Os orgânicos que formam a matriz óssea são divididos em colágeno e proteínas não colágenas, sendo que o colágeno tipo 1 constitui mais de 90% do material orgânico e é a principal proteína do osso. Os 10% restantes correspondem ás proteínas não colágenas, que tem funções reguladoras da mineralização, da mediação da junção das células com a matriz e das várias interações com a estrutura protéica, ou seja, o colágeno. A matriz óssea contém, além da estrutura protéica, uma pequena quantidade de reguladores de metabolização celular óssea muito potentes. Esses são produzidos por osteoblastos que podem ser incorporados na matriz extracelular durante a formação óssea. Os fatores de crescimento podem ser encontrados dentro da matriz até que ela se remodele, causando solubilidade e desprendimento de proteína. Após essa liberação, eles regulam a metabolização de osteoblastos e osteoclastos, durante a remodelação óssea, iniciando e controlando a reparação após traumas. Estes fatores de crescimento causam efeitos apenas locais, estimulando células vizinhas a se proliferar e aumentar a síntese de proteínas da matriz, enquanto os osteoblastos produzem esses fatores para aumentar a atividade metabólica. O crescimento do esqueleto normal resulta de um equilíbrio entre o processo de formação de matriz óssea e a reabsorção, denominada remodelação óssea. Estas atividades são reguladas por fatores sistêmicos e locais. O número de fatores

13 15 de crescimento polipeptídicos tem efeito significante sobre o metabolismo do osso e da cartilagem, o que sugere um importante papel como mediador de respostas hormonais regionais, além de sugerir uma regulação metabólica local do osso, sem influência dos hormônios sistêmicos. Os fatores de crescimentos mais importantes são: - fator de crescimento transformante beta(tgf-β); - proteína morfogenética óssea (BMP); - fator crescimento derivado de plaquetas (PDGF); - fator crescimento semelhante à insulina (IGF-I e IGF-II). LIND (1998) estudou o TGF-β da família das proteínas chamadas Superfamília TGF-β, com vários níveis de seqüência de aminoácidos homólogos, apresentando-se em cinco diferentes subtipos, encontrado em grande quantidade no osso e nas plaquetas ( 100 vezes maior do que em qualquer outro tecido). Tem importância fundamental por ser considerado o mais potente regulador multifuncional do metabolismo celular ósseo, desempenhando efeito estimulador sobre as células de origem mesenquimal e efeito inibidor em células de origem ectodémica. Mostrou também que as BMPs apresentam-se em 12 subtipos e são os únicos fatores de crescimento com a conhecida habilidade de estimulará diferenciação de célula tronco mesenquimal em condroblastos osteoblastos. As PDGFs apresentam-se em três isotipos e são potentes estimuladores da proliferação e da síntese da matriz protéica. Foram originalmente descobertas no soro, promovendo a maior atividade mitogênica responsável pelo crescimento de células mesenquimais cultivadas. O PDGF é também considerado um poderoso fator quimiotáxico das células mesenquimais e dos osteoblastos. As IGFs apresentam-se de dois tipos: IGF-I e IGF-II produzidas pelos osteoblastos. O IGF-II é encontrado em maior concentração na matriz óssea do que o IGF-I. A produção de matriz óssea é estimulada pelo hormônio da glândula paratireóide e hormônio de crescimento (GH). Seu maior efeito ocorre sobre as cartilagens da placa epifisária de crescimento.as IGFs estimulam a proliferação dos osteoblastos indiferenciados. Os fatores de crescimento têm papel fundamental no controle e regulação de muitos eventos celulares complexos durante os processos de cicatrização e de remodelação óssea. O TGF-β inibe a atividade sucessiva dos osteoclastos. Trabalhando com os demais fatores de crescimento, as BMPs iniciam a

14 16 diferenciação, e outros fatores como TGF-β e os IGFs estimulam o incremento de células osteoprogenitoras sobre superfícies do periósteo. O autor concluiu que, durante o processo de reparação óssea, os fatores de crescimento têm a importante função de inibir e manter a diferenciação e a proliferação das células osteoprogenitoras e osteoblásticas que contribuem para a formação do osteóide. 2.3 Enxertos Materiais para enxerto foram desenvolvidos e testados sob inúmeras e complexas formas. Primeiramente foram utilizados para eliminar defeitos ósseos periodontais e agora com o advento da implantodontia, estão sendo usados para preenchimento de porções do alvéolo não ocupados pelo implante, cirurgias para aumento de rebordo alveolar e levantamento de assoalho de seio maxilar. LASCALA E MOUSSALLI (1995) dividem os enxertos em cinco grupos: autógenos (osso que pertence ao mesmo indivíduo); homógeno (indivíduos de mesma espécie); heterógeno (espécies diferentes); alógenos ou aloplásticos (materiais inertes) e mistos (combinação de substâncias capazes de ativar a osteogênese). CARRANZA (1995) fez algumas considerações sobre a seleção do material, como: bicompatibilidade, previsibilidade, aplicação clínica, usos trans-operatórios mínimos, seqüelas pós-operatórias mínimas, aceitação por parte de paciente Materiais osteocondutores A osteocondução é caracterizada por neoformação óssea por aposição até o material. Os materiais osteocondutores são biocompatíveis e formam um arcabouço para deposição e proliferação celular com atividade osteoblástica, produzindo novo osso. Se inserirmos um material osteocondutor em lugar ectópico, subcutâneo, ele não estimulará neoformação óssea, pelo contrário, os materiais permaneceram relativamente inalterados, encapsulados ou sofrerão reabsorção. Os materiais mais comuns usados na implantodontia são os aloplásticos e os heterógenos.

15 17 A Materiais Aloplásticos: produtos exclusivamente sintéticos e biocompatíveis. Estão disponíveis no mercado em grande variedade de textura, tamanhos e formas. - Cerâmicas Bioativas: a formação de novo osso acontece na sua superfície e constituem contínua e forte união na interface entre o material e o osso. Elas compõem a maior família de aloplástos, e entre estes estão incluídas as Hidroxiapatitas sintéticas e o tricálcio fosfato. Os materiais a base de cálcio exibem ausência de toxidade (CAMERON, 1977). - Tricalcio Fosfato (TCP): BEZERRA (2002) relatou que o TCP é similar a HA, mas não é um componente natural do osso. No corpo, o TCP é convertido parcialmente em HA. É material osteocondutivo e fornece matriz física para a deposição de novo osso. É freqüentemente usado para reparo de sítios não patológicos, onde a reabsorção do enxerto com simultânea reposição óssea possa ser esperada. Também o TCP pode ser utilizado em combinação para melhorar as características do enxerto. - Hidroxiapatitas Sintéticas: são classificadas em densa granulada não absorvível, densa granulada absorvível, densa sólida não absorvível, porosa sólida não absorvível, porosa sólida absorvível, prosa granulada não absorvível. TAGA (1996) descreveu que a hidroxiapatita reabsorvível é indicada na periodontia e na implantodontia, para os casos em que se necessita substituição pelo tecido ósseo, e freqüentemente é associada à matriz orgânica de osso e a membranas biológicas. Estão entre as características deste biomaterial ser microgranular, não sinterizado e apresentar velocidade de reabsorção pelo organismo bastante lenta, de 4 a 6 meses. O mesmo autor indica a Hidroxiapatita reabsorvível nos casos cirúrgicos em que houve grande perda de tecido ósseo e é necessário realizar um preenchimento da cavidade cirúrgica em conseqüência da lesão patológica. Esse tipo de Hidroxiapatita passa pelo processo de sinterização, que é o tratamento térmico da cerâmica próximo ao seu ponto de fusão (levada ate 1100 C por 3 a 4 horas). CHANG (1981) relatou que a hidroxiapatita densa foi descrita por JARCHO (1981) como uma estrutura cristalina altamente densa, inorgânica e não reabsorvível. Quando inserida no preparo ósseo e no alvéolo dentário, pode desenvolver uma interface óssea, porém a maior parte do material enxertado é encapsulado por tecido fibroso. Portanto, quando inserida no osso, o seu principal

16 18 objetivo é ocupar um espaço, manter contorno e volume ósseos, o que faz com este material seja indicado para pequenos defeitos ósseos, com paredes alveolares remanescentes. - Sulfato de Cálcio: é o mais antigo dos biomateriais osteocondutores e seu principal componente é o gesso Paris. Bem tolerado pelo organismo e rapidamente absorvível pelo mesmo, em cerca de 15 dias, tempo insuficiente para que ocorra neoformação óssea. - Carbonato de Cálcio: é derivado do coral natural na forma de aragonita (mais de 98% de CaCo3), não alterado pelo processamento. - Cerâmicas de Vidro Bioativo: material reabsorvível desenvolvido em 1987, composto de grânulos de vidro bioativo em partículas uniformes de 300 à 355mm, contendo 45% de óxido de sílica, 24,5% de óxido de cálcio, 24,5% de óxido de sódio e 6% de óxido de fósforo. Estas partículas rompem-se, quando em contato com solução salina ou sangue, e as células mesenquimais no local diferenciam-se em osteoblastos que formarão novo tecido ósseo (SCHEPERS, 1993). FURUSAWA (1998) estudaram a ação osteocondutora do Biogran, em defeitos ósseos de 2,0 mm de diâmetro, e 1 a 1,5 mm de profundidade na região posterior da mandíbula de ratos. Foi confirmada a propriedade osteocondutoras do vidro bioativo com a formação de osso após 4 semanas de implantação. CARVALHO et al. (2001) compararam o Biogran e o Bio-Oss inseridos em defeitos ósseos de tíbia de ratos e observaram que o tecido ósseo neoformado organiza-se mais rapidamente ao redor das partículas de vidro bioativo, havendo a formação de uma fissura e penetração de tecido no seu interior. B - Materiais Heterógenos Inorgânicos: são materiais osteocondutores fabricados da porção inorgânica de osso animal. Após a obtenção por triturador do pó de osso, com granulação de 500 micrômeros, este é descalcificado em câmara fria e seco pelo processo de liofilização, que desidrata o material a 60 C e sob vácuo. O osso inorgânico pode ser usado sozinho ou em combinação com barreiras de membranas em lesões isoladas, como defeitos periodontais, deiscências e fenestrações ao redor de implantes e em pequenas osteotomias de seio maxilar. Quando utilizado em associação com enxerto autógeno amplia o sucesso. Após a inserção de Bio-Oss em cavidades ósseas, observaram sua característica osteocondutora. O material permitiu que houvesse neoformação óssea

17 19 e que este tivesse contato com o material. Não se observou reabsorção do material (CARVALHO et al., 2001) Materiais osteoindutores O processo de osteoindução envolve a formação de novo osso a partir das células osteoprogenitoras, derivados das células mesenquimais indiferenciadas, que se diferenciam sob a influência de um ou mais agentes indutores (COVEY, 1986). A - Materiais Homógenos São tecidos ósseos transplantados da mesma espécie que o receptor, mas de genótipo diferente. É obtido em cadáveres, processado e armazenado em bancos de ossos. Existem três tipos de material homógeno ósseo: - Congelado: é um tipo de enxerto pouco utilizado em implantodontia, em função dos riscos de rejeição e transmissão de doenças. - Osso desmineralizado, congelado e seco (DFDB) e osso congelado e seco (FDB): são enxertos obtidos principalmente de cadáveres. O processo de obtenção desses materiais é específico, apesar de poderem apresentar algumas modificações (MELLONIG, 1984). O osso cortical e/ou trabeculado é coletado de um doador sem doenças, lavado em água destilada e moído em partículas de 500mm até 5mm. Posteriormente, esse osso é submerso em etanol a 100% para remoção de gordura, congelado em nitrogênio e seco. Congelado novamente para ser moído em partículas de 250 a 750mm. O estágio de dessecação permite armazenamento em longo prazo, diminuindo a antigenicidade. Para a produção de DFDB é acrescentado um estágio, desmineralização do pó de osso moído em 0,6 N de ácido Clorídrico ou Nítrico por 6 a 16 horas. O Cálcio e o Sódio são removidos do osso, expondo as proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs). Após a desidratação, o osso é irradiado ou esterilizado em óxido de etileno para diminuir a antigenicidade. Os DFDBs, por não possuírem a porção mineral em sua constituição, estimulam mais a formação óssea do que os FDBs, que possuem a porção mineral. Isto acontece porque os FDBs necessitam de atividade osteoclástica para reabsorção da matriz mineral do osso, para liberação das proteínas

18 20 morfogenéticas(bmps). Os DFDBs, por não possuírem a porção mineral, liberam as BMPs mais rapidamente no meio, e como resultado mais células Indiferenciadas que diferenciam-se em osteoblastos com conseqüente formação de tecido ósseo (CUNNINGHAM, 1992). B Proteínas Ósseas Morfogenéticas (BMP) A descoberta das BMPs em pesquisas biomoleculares tem revelado que elas são excelentes reguladores da formação óssea e cartilaginosa, capazes de iniciar a neoformação óssea. Seus efeitos podem ser observados em células troncomesenquimais geradoras de clones celulares osteogênicos, tanto in vivo como in vitro. A resposta celular descrita após a aplicação das BMPs em tecidos ectópicos consiste em quimiotaxia, promovendo a migração de células mesenquimais indiferenciadas e monócitos para o local do implante. Além disso, elas podem induzir a proliferação celular e a diferenciação em condroblastos e osteoblastos, a síntese dos componentes da matriz, a maturação, a mineralização e a remodelação, resultando na formação óssea. O uso das BMPs em procedimentos reconstrutores para a indução da osteogênese representa uma alternativa para enxertos ósseos autógenos e aloimplantes, diminuindo o risco de complicações associadas às cirurgias e limitações do doador. Estas proteínas demonstram ainda, que podem induzir a dentinogênese após a exposição pulpar, bem como a reparação de tecidos periodontais (GONÇALVES, 1998). Como as BMPs encontram-se envolvidas nos desenvolvimentos de tecidos ósseos e em alguns tipos de tecidos moles, quando implantadas em animais adultos demonstram iniciar a formação óssea endocondral e intramembranosa. Estudos préclínicos mostram a habilidade destas proteínas de induzir a formação de osso em grandes defeitos, numa variedade de situações, resolvendo tanto problemas ortopédicos como maxilodentais.várias BMPs foram isoladas e sua atividade osteoindutora comprovada, sendo a rhbmp-2 (proteína óssea morfogenética recombinante humana) a que possui melhor ação osteoindutora (SILVA, 2003). MARDEN (1994) associaram a rhbmp-2 com uma matriz óssea colagenosa insolúvel para reparar grandes craniotomias em ratos. O autor revelou que obteve resultados satisfatórios, sendo que este grupo apresentou resultado significamente superior ao da matriz óssea homógena desmineralizada.

19 21 C Plasma Rico em Plaquetas As plaquetas armazenam em grande quantidade fatores de crescimento, que induzem células mesenquimais indiferenciadas a diferenciarem-se em osteoblastos. O PDGF é um fator de crescimento importante para regeneração óssea produzido pelos osteoblastos e ativada por macrófagos (SHIMOKADO, 1985). Este fator tem características de um hormônio de cicatrização, atuando como agente quimiotático, recrutando células mesenquimais para a ferida (HOMES, 1988). Usaram pó de osso desmineralizado com PDGF em ratos idosos, constatando que o mesmo aumenta a formação de cartilagem e osso no local enxertado. Muito se tem pesquisado sobre o concentrado plaquetário no plasma autógeno e estudado os fatores de crescimento contido nas plaquetas, em relação ao aumento biológico dos enxertos ósseos da mandíbula. Estudos documentaram o aumento da concentração plaquetária quando o PRP é colocado nos enxertos. Observou-se a presença de pelo menos 3 fatores de crescimento: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator transformante beta 1 (TGF β1) e fator transformante beta 2 (TGF β2), indicando que o osso esponjoso medular tem receptores destes fatores de crescimento. Além disso, observou-se que o PRP apresenta, a capacidade de alterar o índice de formação óssea do enxerto, aumentando a densidade do osso neoformado em um período de seis meses. O modelo de regeneração do osso neoformado pelo enxerto ósseo, ilustrou o mecanismo pelo qual o PRP pode aumentar a regeneração óssea, tanto em velocidade quanto em quantidade. Uma vez que o PRP é adicionado ao enxerto, há uma formação de rede de fibrina responsável pela sua estabilidade, estimulando a osteocondução de regeneração óssea. Os enxertos permitiram uma consolidação de osso maduro em seis meses, observada em radiografias panorâmicas executados aos dois, quatro e seis meses. O tempo médio de osteointegração dos implantes foi de seis meses (TAYAPONGSAK et al., 1999). O conceito de fixação biológica de implantes associados a fatores de crescimento era promissor, principalmente na melhora da reparação óssea foi confirmado pelo estudo da ação de vários fatores de crescimento (PDGF, TGF-β, IGF-I, etc) sobre a reparação óssea avaliada in vivo, sobre as células osteoblásticas, em osteotomias e na fixação de implantes ortopédicos (LIND, 1998). ROSSI JR et al. (1999), dispensando a necessidade de utilização de equipamentos de alto custo e sofisticados, descreveram um protocolo de obtenção

20 22 do PRP de modo simplificado. Confirmaram a positividade do plasma em amostras de PRP em cães de raça Beagle, variando entre e de plaquetas por µl. Segundo os autores, o protocolo de obtenção de PRP é obtido da seguinte maneira: 1- Obtenção de sangue venoso através punção periférica na quantidade aproximada de 15 ml, colhidos em três tubos de vácuo de 4,5 ml contendo citrato de sódio. 2- Centrifugação dos tubos sem uma centrifuga de 8 X 15 ml a 200 gravidades (equivalentes a rpm por 10 minutos). PRP é pipetado diretamente dos tubos e acondicionado em tubo de 15 ml, desta maneira obtém-se aproximadamente 3 ml de PRP. Um ml da zona de névoa que possui plaquetas mais velhas e hemácias é guardado em outro tubo, pois será utilizado na confecção do gel de PRP. 3- Para obtenção do gel de PRP adiciona-se ao PRP obtido, solução de cloreto de cálcio a 10% e trombina bovina tópica. MARX e GARG (1999) afirmaram que o uso de PRP em enxertos de maxilas severamente atróficas aumenta a taxa de sucesso do osteointegração, além de possuir uma preparação autógena que elimina a possibilidade de transmissão de doenças ou reação imunológicas como ocorre nos preparos alógenos e xenógenos. Também afirmam que ocorria a promoção de um estímulo na consolidação e mineralização do enxerto na metade do tempo, com ganho efetivo na densidade óssea entre 15 a 30% como uso de PRP adicionado aos enxertos ósseos. BELTRÃO e ANDRADE (2002) afirmaram que o PRP apresenta-se como fonte autógena e com grande concentração de fatores de crescimento como o PDGF e TGF β2 com papeis importantes na mitogênese das células mesenquimais indiferenciadas, na angiogênese, na estimulação dos osteoblastos, para produção de matriz de colágeno, e na ativação de macrófagos. Concluindo que a utilização de PRP em reconstrução de maxilares oferece uma melhor integração dos enxertos autógenos.

21 Materiais osteogênicos O osso autógeno é o único material de enxerto com propriedades osteogênicas, pelo qual é um processo de crescimento ósseo derivado de células viáveis transferidos dentro de um enxerto. O novo osso é regenerado pelos osteoblastos e pelas células que se originam na medula, transferidos com o enxerto. A formação deste novo osso é realizada por meio de três fases distintas: - osteogênese: células vivas transplantadas, da porção esponjosa do enxerto que são mais ativas nas primeiras quatro semanas, são as responsáveis pela osteogênese. Os osteoblastos presentes nas trabéculas ósseas que sobreviveram ao transplante são responsáveis pela proliferação e formação de novo tecido osteóide (GRAY, 1979). Esta primeira fase determina a quantidade de osso a ser formado e é diretamente proporcional à densidade de células transplantadas (MARX, 1990). - osteoindução: a medida que as células ósseas transplantadas morrem, as células ósseas do leito receptor seguem e remodelam o enxerto por meio da reabsorção (ação osteoclástica). As BMPs, derivadas da matriz mineral do osso transplantado, atua como mediadora, permitindo que tanto a osteogênese quanto a osteoindução formem novo osso, induzindo células mesenquimais indiferenciadas a se diferenciarem em osteoblastos. Esta fase começa após seis semanas do transplante e dura no máximo seis meses. -osteocondução: a matriz inorgânica de osso enxertado, formada principalmente por hidroxiapatita, atua como arcabouço para proliferação de células osteoprogenitoras e posterior aposição de tecido ósseo novo. O uso de osso esponjoso é preferido ao osso cortical por muitas razões. Nos enxertos ósseos esponjosos a revascularização é rápida e pó isso apropriada para preservar células osteogênicas. O reparo do enxerto esponjoso inicia-se por osteoblastos e é principalmente aposicional para estrutura trabecular existente. Contrariamente, o enxerto ósseo cortical tem baixa revascularização. A resposta inicial é osteoclástica, promovendo morte precoce das células osteogênicas e atraso da anastomose vascular (JENSEN; GREER, 1992) Quanto à origem, pesquisas indicam que os ossos de origem intra membranosa (mandíbula, maxila, nasal) revascularizam-se mais rapidamente do que

22 24 os de origem endocondral (ossos longos, costela, ilíaco). Com os ossos intramembranosos também se consegue maior volume resultando em maior viabilidade dos implantes, mínima reabsorção e morbidade do enxerto, nenhuma deformidade secundária e diminuição da dor (JENSEN, GREER, 1992). 2.4 Elevação de assoalho de seio maxilar Histórico Em fins da década de 60, Linknow publicou que a membrana do seio maxilar poderia ser ligeiramente elevada, permitindo a inserção do implante dentro do seio, na maxila superior. Essa técnica obrigava a presença de, no mínimo, 7mm de osso vertical abaixo do antro. Para resultados previsíveis a longo prazo, foi determinado que ao menos 10mm de altura óssea seriam necessários na maxila posterior. BRANEMARK, ADEL e ALBREKTSSON (1984) demonstram que os implantes podem ser colocados no seio maxilar sem outras conseqüências, uma vez que ocorra integração entre os implantes e o osso abaixo do seio. Tatum no início dos anos 70, para criar osso vertical adequado e suporte de implante, começou a aumentar a maxila posterior empregando osso autógeno. Percebeu que ganharia muito pouco osso para implantes endósteos devido a diminuição significativa da altura intermediária posterior dos enxertos apostos abaixo da crista do rebordo alveolar. Por essa razão, Tatum desenvolveu a técnica de CALDWELL-LUC, modificado-a, para aumento do seio. A parede lateral da maxila era fraturada e empregada para elevar a membrana do seio maxilar, acrescentando no terço inferior osso autógeno. Inserindo, após 6 meses de osso enxertado,implantes endósteos sendo estes ativados por carga 6 meses adicionais. Em 1975, TATUM desenvolveu técnicas cirúrgicas que permitia a elevação da membrana do seio concomitantemente a inserção do implante. O sistema de implante então empregado era o implante cerâmico em peça única, e um pilar perimucoso era necessário durante o período de cicatrização. Os primeiros não foram projetados adequadamente e os resultados, com a técnica, tornaram-se imprevisíveis. Em 1981, TATUM desenvolveu o implante de titânio imerso, o Omni s, para uso na maxila posterior. As vantagens da cicatrização imersa e o emprego de titânio, em vez de óxido de alumínio, como biomaterial melhoraram a biomecânica.

23 25 Em 1980, com o uso de osso sintético, a aplicação da técnica de aumento subantral foi ainda mais expandida por TATUM. COLLINS et al. (1995) propuseram alguns requisitos necessários para o planejamento correto do tipo de enxerto ósseo a ser indicado para cada caso, bem como os princípios básicos a serem seguidos para garantir o sucesso do enxerto: 1- Considerações anatômicas da área envolvida; 2- Contato íntimo entre o enxerto e a área receptadora; 3- Fixação rígida do enxerto ósseo. 4- Ancoragem dos implantes em osso basal do paciente. 5- Cobertura do enxerto sem tensão. 6- Uso de prótese provisória sem pressionar o retalho. 7- Esclarecimento do paciente com relação a todos os aspectos envolvidos. RAGHOEBAR, VISSINK e REINTSEMA (1997), avaliaram a técnica de aumento do assoalho do seio maxilar, com o uso de osso autógeno, para colocação de implantes em amostra de 43 pacientes. Para isso, colocaram enxertos grandes de osso trabeculado (37), enxertos pequenos da área da sínfise mandibular (5) e da tuberosidade maxilar (1). As cirurgias foram executadas em uma fase (20 pacientes, 36 seios) ou duas fases (enxerto ósseo seguido pela colocação de implantes em 23 pacientes, 45 seios). Os resultados mostraram que 9 dos 171 implantes fracassaram durante o período de seguimento (8 a 62 meses, com média de 26 meses) e, portanto, que o aumento do seio maxilar com enxerto de osso autógeno é maneira segura de colocar implantes nesses pacientes. BLOCK e KENT (1997) revisaram a literatura voltada para o aumento do seio maxilar com o uso de osso autógeno para a colocação de implantes, descrevendo os seguintes critérios para um enxerto ideal: 1- Capacidade de produzir osso, pela proliferação celular de osteoblastos viáveis transplantados ou pela osteocondução de células ao longo da superfície do enxerto; 2- Capacidade de produzir osso pela osteoindução de células recrutadas do mesêquima, 3- Remodelação do osso inicialmente formado em osso lamelar maduro, 4- Manutenção de osso imaturo, com o passar do tempo, sem perda durante a função,

24 26 5- Capacidade de estabilização os implantes, quando colocados simultaneamente ao enxerto, 6- Baixo risco de infecção, 7- Fácil disponibilidade, 8- Baixa antigenicidade 9- Alto nível de segurança. LUNDGREN (1999), efetuou análise histológica da interface enxerto ósseoimplante de titânio após 6 a 12 meses de cicatrização. Para isso, empregando o procedimento de duas fases, colocaram microimplantes de titânio em forma de parafuso com 2 milímetros de diâmetro e 5 de comprimento, retirados em intervalos diferentes de tempo, em uma amostra de 10 pacientes que apresentavam maxilas gravemente reabsorvidas, tratadas com enxerto autógeno de osso ilíaco córticoesponjoso. Os resultados da análise histomorfológica indicaram que havia grau mais alto de contato osso-implante, bem como mais preenchimento ósseo na rosca dos implantes. Concluiu também que o procedimento em duas fases permite a cicatrização do enxerto antes da colocação de implante, provavelmente devido ao fato de o enxerto estar parcialmente revascularizado, resultando não só em mais osso na interface com o implante, mas também por parecer estimular o remodelamento e a formação seqüencial de novo osso. Por tudo isso, sugeriu a manutenção de um período de cicatrização do enxerto de seis meses,antes de ser colocado o implante Técnicas cirúrgicas Os pacientes submetidos a esse tipo de intervenção geralmente são tratados sob anestesia local, sedação como monitoramento ou anestesia geral. Sob anestesia local opta-se pelo bloqueio do nervo alveolar superior posterior e superior anterior, além do bloqueio do nervo platino maior. Infiltração subperiostal auxilia na obtenção da hemostasia. A incisão é total, iniciando-se na região da crista de rebordo alveolar na região mais posterior da maxila (tuberosidade maxilar) até pilar canino com relaxamento inclinada para mesial até fundo do sulco. O retalho é deslocado, expondo a face anterior do seio maxilar e a região do pilar zigomático. A osteotomia de acesso ao seio maxilar usa-se ponta reta em baixa rotação (aproximadamente rpm), com broca diamantada esférica, sob irrigação abundante de soro fisiológico 0,9%. È

25 27 preferível acompanhar a margem inferior durante a osteotomia para diminuir possíveis penetrações da membrana sinusal (BEZERRA, 2002). Segundo SMILLER (1997) a osteotomia ou acesso ao seio maxilar, pode ser realizada através de três tipos (CALDWELL-LUC). - OSTEOTOMIA TIPO DOBRADIÇA: Executa-se fratura em galho verde através de osteotomia em pontos (não em linha contínua) na região superior-horizontal. Abrindo-se uma janela óssea na parede vestibular do osso maxila que será empurrada para dentro do seio maxilar, fixando a parte óssea superior presa à maxila, como se fosse uma janela vasculante. - OSTEOTOMIA POR ELEVAÇÃO: A osteotomia é realizada em linha contínua separando totalmente o remanescente ósseo do osso maxilar. Este pelo qual é deslocado para dentro do seio maxilar permitindo que esse eleve a membrana sinusal mais acima de onde foi feita a osteotomia. Há risco pequeno de perfuração da membrana. - OSTEOTOMIA COMPLETA: Nesta técnica conseguimos melhor visualização pela remoção completa da tábua óssea vestibular do osso maxilar, ocorre assim, maior risco de perfuração da membrana sinusal. Em casos da presença de septos ósseo dentro do seio maxilar é necessária a abertura de duas lojas cirúrgicas (BELTS; MILOTO, 1994). Curetar com bordas ligeiramente arredondadas e ou angulação variadas são indicados para deslocamento apropriado da membrana de Schneiderian, minimizando os riscos de rompimento da mesma. Este deslocamento é iniciado pelo soalho sinusal e em seguida a parede anterior e posterior. Segundo RAGHOEBAR e BROUWNER (1993) quando a membrana apresentar pequena perfuração utiliza-se membrana de colágeno, mas no caso de grandes perfurações é indicado a abortagem da cirurgia retomando-a após 40 ou 60 dias. Quando a membrana de Schneiderian não apresentar perfurações esta se movimenta durante a respiração do paciente, que não acontece quando se está perfurada.

26 Contra-indicações das técnicas de Sinus Lift - Contra-indicações absolutas: Sinusite aguda; Cistos; Tumores: Transtornos psíquicos graves; Pacientes previamente irradiados na região; Presença de raízes residuais na cavidade sinusal - Contra-indicações relativas: Pacientes fumantes; Diabéticos descompensados; Pacientes alcoólatras; Espaço intermaxilar excessivo (relação coroa clínica/implante) Materiais para preenchimento de seio maxilar SMILER e HOLMES (1987) elaboraram um artigo verificando o uso de material aloplástico (Hidroxiapalita) sozinho para levantamento do seio maxilar. Quatorze enxertos foram relizados em nove pacientes, biópsias foram feitas em quatro pacientes e mostraram o crescimento ósseo dentro da matriz de H.A. em 23% e na superfície em contato com o osso de 40,9%. CHANAVAZ (1990) estudou vários aspectos na elevação de soalho de seio maxilar como anatomia, técnica cirúrgica e complicações utilizando-se de diferentes materiais como osso autógeno, osso irradiado,osso desmineralizado, H.A., tricalciofosfato em 24 elevações de soalho de seio maxilar não sendo conclusivo quanto ao melhor material de enxertia. SMILLER et al (1992) realizaram um estudo multicentro onde os pacientes se submeteram à cirurgia de levantamento de seio maxilar e colocação de implantes. Buscando responder algumas questões a respeito da viabilidade da cirurgia de sinus lift, indicação da cirurgia para um ou dois estágios, as possíveis complicações e seus tratamentos e ainda o melhor tipo implante para se utilizar no procedimento, os autores concluíram que:

27 29 - O sinus lift é um procedimento seguro para o tratamento das maxilas atróficas desdentadas posteriores. - A fixação dos implantes pode ser realizada em um ou dois estágios sendo fator essencial, a quantidade de osso alveolar remanescentes. Quando se opta pelo estágio único necessita-se de 6mm de osso remanescente para que se fixe o implante e quando a escolha é a cirurgia em dois estágios são necessários 5 a 6 meses para cicatrização do enxerto antes da colocação dos implantes. - O enxerto do seio maxilar com Interpore 200 (H.A) suportou implantes fixados e próteses removíveis por 6 anos. Os enxertos com Bio Oss e osso desmineralizado retiveram implantes suportando próteses por 2.5 anos, já os casos realizados com Osteogen e osso desmineralizado retiveram os implantes e próteses removíveis por 5 anos. Os enxertos com apenas osso desmineralizado não produziu osso com qualidade e quantidade para retenção dos implantes. - As complicações puderam ser tratadas com intervenções médicas e cirúrgicas. - Nos casos reportados no estudo não houve diferença significante entre uso do titânio, spray de titânio, ou implantes com superfície de hidroxiapatita. Evidências empíricas sugerem benefícios no uso de implantes com superfície de hidroxiapatita. MOY, LUNDGREN e HOLMES (1993) publicou em um dos primeiros artigos com comparações quantitativa dos diferentes matérias para levantamento de seio maxilar e biópsias após cicatrização. Ele encontrou diferenças na quantidade óssea produzida usando H.A (20,3%) H.A e osso do mento (44,4%), osso do mento (59,4%) e DFDB mais H.A (4,6%). Infelizmente havia apenas uma biopsia com H.A sozinha ou DFDB sozinho; na qual tirou algumas conclusões e comparações sem significância estatística. Entretanto, concluiu que todos os materiais usados produziram um volume e tecido mineralizado suficiente para suportar implantes, pelo menos durante o estudo. GREURS (1993) avaliou casos de implantes em levantamento do seio maxilar por três anos e mostrou uma perda óssea marginal de 1,31 mm. Neste estudo foram utilizadas algumas combinações de materiais como: a) HA; b) 80% de HA e 20% de osso intra-oral; c) 80% de osso intra-oral e 20% de HA, não encontrando diferenças estatísticas em relação à formação óssea. A única diferença dos resultados era

28 30 dependente da quantidade de osso da crista óssea residual, grandes perdas foram notadas quando o osso residual era de 3 mm ou menos e menor perda era observada quando o osso residual era de 9mm ou mais. O volume do enxerto foi mantido a longo prazo. Alguns autores avaliaram a cirurgia de levantamento de seio maxilar com a colocação de implantes imediatos. Foram avaliados 25 pacientes que receberam enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca e de osso intra-oral (mento e tuberosidade). Os pacientes observados por seis a 36 meses. Cinco implantes, 5,4%, foram perdidos, todos de crista ilíaca. Este alto índice de perda se deve ao maior número de implantes nos seios levantados com enxerto de crista. Por este estudo preliminar conclui-se que o levantamento de seio é a solução promissora em pacientes com maxila atrófica (RAGHOEBAR, BROUWNER, 1993). NISHIBORI, BETTS e SALAMA (1994) avaliaram a cirurgia de levantamento de seio maxilar para colocação de implantes comparando dois tipos diferentes de material: DFDB e osso autógeno de crista ilíaca. Após oito meses foi realizada reentrada na região de osso autógeno que mostrou nova formação óssea com aumento da quantidade e qualidade do tecido. Todos os implantes estavam osseointegrados. Dezesseis meses foram aguardados para reentrada no seio enxertado com DFDB que mostrou pobre qualidade de osso e ainda remanescentes do enxerto próximo a membrana do seio, além da perda de dois implantes. Estes achados sugerem que o osso autógeno produz osso de melhor qualidade e quantidade enquanto que o DFDB não é completamente remodelado pelo organismo e produz osso de pobre qualidade para colocação de implantes. CHIAPASCO e RONCHI (1994) usavam osso autógeno e hidroxiapatita em 43 casos de elevação de assoalho de seio maxilar. Aguardou-se o período de seis meses para maturação do enxerto ou instalação de implantes com superfície de hidroxiapatita(imz ) imediato a enxertia,dependendo da quantidade óssea remanescente. As próteses foram instaladas 6 meses após enxertos. Dos 124 implantes inseridos nas maxilas enxertadas, oito não osteointegraram, conferindo 93,5% de sucesso. Os resultados deste trabalho mostram que é promissora a composição do osso autógeno e hidroxiapatita na reconstrução da maxila posterior para futura instalação de implantes osseointegrados. MISCH e DIETSH (1993) utilizaram enxertos onlay em bloco removido da crista ilíaca, para elevação de soalho de seio maxilar em 20 enxertos ósseos e

29 31 instalação de 148 implantes osseointegrados com forma radicular. Vinte e um implantes foram instalados no mesmo tempo cirúrgico da colocação de enxerto ósseo, sendo que, dois desses foram perdidos. Cento e vinte e sete implantes foram colocados após a maturação do osso enxertado, com perda de um implante. Foram instaladas 13 próteses fixas e sete sobredentaduras. A proservação variou de 26 a 97 meses e todos os implantes e próteses permaneceram estabilizados. A perda óssea ao redor dos implantes instalados após 1 ano na área enxertada é similar à encontrada em situações pelo qual não se realizou enxerto ósseo. As vantagens foram descritas pelos autores em aguardar a maturação óssea do enxerto para colocação de implantes. WEELER, HOLMES e CALHOUN (1996) mostraram a diferença de crescimento ósseo utilizando vários materiais para levantamento de seio maxilar. Biopsias em sete seios enxertados com HA mostraram uma média de volume ósseo de 16,3%. Áreas com enxertos de crista ilíaca mostraram volume de 19,3%. Enxertos de osso intra-oral mais HA mostraram os piores resultados 11,2%, isto pode ser explicado pela pobre qualidade do osso da tuberosidade e de alta densidade de osso retromolar que o torna difícil de ser remodelado e incorporado ao osso local. Não houve diferença estatística encontrada no volume ósseo do enxerto autógeno e material alógeno. As únicas diferenças vistas em microscopia eletrônica foi entre quantidade de tecido conjuntivo, espaços avasculares e quantidade residual do material maior na HA sozinha. Isto reporta a necessidade do uso de osso autógeno quando menos de 3 mm de osso do hospedeiro esta presente. HÜRZELER, KIRSCH e ACKERMANN (1996) realizaram uma investigação usando diferentes materiais e combinações para enxertos em seio maxilar: xenógeno sozinho (Bio-Oss); aloplástico sozinho(interpore); Bio-Oss + Interpore 1:1; Aloplástico(HA) associado a osso autógeno de proeminência mentual 1:1. Apenas 4 implantes dos 340 em 133 pacientes falharam em manter a osteointegraçao após a colocação das próteses(98,8% de sucesso), destes 235 implantes instalados concomitantemente com o enxerto e 150 após um período de 6 meses do procedimento de enxertia. Todos os implantes instalados na maxila posterior encontraram-se osseointegrados antes da confecção da prótese. Obtiveram sucesso de 90,3%, ou seja, 307 dos 340 dos implantes instalados, de acordo com os critérios usados pelos autores. Concluíram que a superfície dos implantes e o tipo de enxerto

30 32 usado nos procedimentos de elevação de assoalho de seio maxilar não interferem no sucesso dos implantes. LAZARRA (1986) descreve o uso na elevação de soalho de seio maxilar de enxertos ósseos autógenos intra-orais e combinação de osso intra-oral com biomaterial mostrando alta taxa de sucesso. Efetiva combinação de osso liofilizado e hidroxiapatita. Apesar de pouco tempo de acompanhamento, todos os casos apresentaram sucesso clínico. NEVINS e KIRKER-HEAD (1996) tem se dedicado a avaliar a formação de osso em modelos animais, usando uma esponja de colágeno reabsorvível impregnada com proteína Osseomorfogenética recombinante de humanos, pelo qual mostrou-se haver bom volume de osso num curto espaço de tempo. BOYNE, MARX e NEVINS (1997) já apresentavam resultados encorajadores do uso dessa esponja; neste trabalho foi utilizada uma proteína morfogenética recombinante de humanos (rhbmp-2), embebida em uma esponja de colágeno reabsorvível(acs), para se avaliar a sua praticidade em casos de levantamento de seio maxilar em 2 estágios ( 12 pacientes ). Houve critérios na metodologia aplicada e análises histológicas e radiográficas foram realizadas para se medir a indução óssea conseguida. A altura media conseguida foi de 8,51mm (em altura do assoalho do seio maxilar), o que sugere que esse material de enxerto pode prover uma alternativa aceitável aos enxertos ósseos tradicionais, e sinaliza que outras experiências e benefícios para a técnica de levantamento de assoalho de seio maxilar estão por vir. DAELEMANS et al. (1997), publicaram um trabalho em que instalaram 121 implantes do Sistema Branemark em 44 seios maxilares enxertados com osso autógeno obtido do ilíaco em 33 pacientes, em um único estágio cirúrgico. Obtiveram uma taxa de fracasso dos implantes de apenas 6,8%(8) das 44 próteses fixas metalo-cerâmicas confeccionadas e acompanhadas por um período de 3 a 80 meses, perdeu-se apenas uma prótese, dando uma taxa de estabilidade das mesmas de 97,7%. HANISH, ROHRER e TATAKIS (1997) avaliaram a formação e osteointegração do implantes colocados no espaço subantral após enxerto com proteína morfogenéticas (BMP-rh2) utilizando quatro macacos, cada um com três sítios: a- Tratado com BMP em uma esponja reabsorvível de colágeno;