MAPEAMENTO DO TRABALHO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA NA REDE SUS TERESINA - PI.

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1 MAPEAMENTO DO TRABALHO EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA NA REDE SUS TERESINA - PI. Danilo Camuri Teixeira Lopes - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (danilocamuri@hotmail.com) Magda Dimenstein - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (magdad@uol.com.br) Tema: Saúde Alguns estados da federação brasileira levaram um considerável tempo para efetivar a implementação de serviços substitutivos e propor novos modos de cuidados em saúde mental, como é o caso do estado do Piauí, segundo Rosa (2005). Nesta perspectiva, este trabalho tem o objetivo de discutir a atual configuração da rede de saúde mental e de atenção básica do município de Teresina, focando no trabalho realizado por suas equipes. Apontamos inicialmente que a Reforma Psiquiátrica no Brasil, no final da década de 1980 com o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, articulados juntamente com os usuários e seus familiares, em prol da Luta Antimanicomial, por por uma sociedade sem manicômios. Este fato, segundo Figueiredo (2006) e Amarante (2001), desencadeou um amplo debate nacional sobre os manicômios, sobre a loucura, os modos de cuidado e as políticas assistenciais destinadas à saúde mental. Outro acontecimento que resultou em vários efeitos no modo de planejar ações estratégicas em saúde mental no Brasil foi decorrente da Declaração de Caracas (1990). Os países que compõem a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) passam a adotar a Atenção Primária como estratégia de expansão da oferta de equipamentos de saúde para possibilitar o atendimento e promoção a todos os cidadãos. A Declaração de Caracas previa especificamente a reestruturação da assistência psiquiátrica, dentro dos sistemas locais de saúde (JORGE e FRANCA, 2001). Desta forma, pretendia-se conectar a saúde mental à atenção primária à saúde, objetivando a promoção de modelos alternativos, focalizados na territorialidade, ou seja, na comunidade e dentro

2 das redes sociais dos indivíduos portadores de transtornos mentais (PTM s). (DECLARAÇÃO DE CARACAS, 1990). Atualmente, o campo da saúde mental brasileira vem sendo atravessado por novas propostas de cuidado, bem como calcada na implementação de uma rede serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos. Em destaque a Lei Paulo Delgado (Lei Nº , de 06 de Abril de 2001), que tem propiciado além da ampliação da rede de serviços substitutivos (Centro de Atenção Psicossocial CAPS e Residências Terapêuticas) e a redução do número de leitos em hospitais psiquiátricos, uma retaguarda jurídica para os portadores de transtornos mentais. Com a regulamentação de direitos assegurados por lei como, por exemplo, ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades e ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis... preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental (LEI Nº De 06/04/2001). Enfatizamos que a legislação brasileira privilegia o atendimento na territorialidade aos PTM s, bem como uma articulação dos equipamentos de saúde com a comunidade e suas famílias. Assim, no final do ano de 2006, o Brasil já somava 1011 Centros de Atenção Psicossocial (BRASIL, 2007). Na publicação do Ministério da Saúde, Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil, o qual a Coordenação Geral de Saúde Mental apresentou como documento à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas (BRASIL, 2005). Aponta que, após a aprovação da Lei Paulo Delgado e da III Conferência Nacional de Saúde Mental, a política de saúde mental do governo federal coadunada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica torna-se mais sustentável e ganha maior visibilidade. O Relatório ainda ressalta que o Ministério da Saúde criou linhas específicas de financiamento para que se possa reduzir de maneira progressiva o número de leitos psiquiátricos, para a abertura de serviços abertos e substitutivos aos hospitais psiquiátricos e novos mecanismos são criados para a fiscalização e gestão. A partir deste ponto, a rede de atenção diária à saúde mental experimenta uma importante expansão, passando a alcançar regiões de grande tradição hospitalar, onde praticamente era inexistente a assistência comunitária em saúde mental (BRASIL, 2005). Desta forma, refletir sobre estas ações integradas entre os serviços/territórios/famílias é pensar no processo de desinstitucionalização da loucura.

3 Articulação na qual podemos dialogar com as políticas de Atenção Básica, mais especificamente com o Programa Saúde da Família (PSF), na medida em que este pode se efetivar como um grande potencializador da Reforma Psiquiátrica no Brasil (CAMPOS, 2007). No entanto, cabe ressaltar que desinstitucionalização, conforme Rotelli et al (2001) não é sinônimo de desospitalização. Desospitalizar é um passo inicial desta grande caminhada pela Reforma. Procura-se com a desinstitucionalização a articulação entre os serviços de saúde, para que se possa dar retaguarda ao paciente egresso do confinamento, ao invés de colocá-lo em outras instituições como albergues, asilos. Para produção do trabalho desinstitucionalizante e territorial, necessita-se além da desconstrução prática e teórica da instituição psiquiátrica, da criação de novas estratégias de vida para os PTM s. Priorizando estratégias de circulação social para que se possa construir relações, espaços e novas interlocuções. Consideramos também indispensável restituir os seus direitos civis, em detrimento da coação, das tutelas jurídicas, bem como do estatuto de periculosidade. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), dentro desta perspectiva, constituem a principal estratégia para a efetivação da Reforma Psiquiátrica. É um serviço de saúde criado para ser substitutivo às internações em hospitais psiquiátricos, tendo como objetivo fornecer atendimento à população, com acompanhamento clínico e a reinserção social, através do trabalho, lazer, exercícios de direitos civis e fortalecimento de laços sociais e comunitários (BRASIL, 2004). Com relação as suas funções nos cabe destacar que os CAPS s tem a responsabilidade de ser o organizador da rede de serviços em saúde mental em seu território, dando suporte a atenção em saúde mental na rede básica de saúde, através do PSF (programa de saúde da família) e PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde). Prestar atendimento em regime de atenção diária; regulador da porta de entrada da rede de assistência em saúde mental de sua área; coordenar junto com os gestores locais as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas que atuem em seu território; manter atualizada a listagem dos usuários de sua região que utilizam medicamentos para a saúde mental, são funções destes serviços substitutivos (BRASIL, 2004).

4 No entanto, a discussão sobre território que apresentamos e que irá nortear nosso trabalho, refere-se ao território que não se restringe somente a uma área geográfica, embora o espaço físico seja muito importante para caracterizá-la (FREIRE; UGÁ e AMARANTE, 2005). Os territórios que nos reportamos são formados, por e a partir de relações de poder, construídos essencialmente por seus moradores, com suas dificuldades e conflitos, seus interesses, seus amigos e vizinhos, instituições, espaços de convívios sociais e cenários como igrejas, cultos, escola trabalho, botecos. É essa noção de território que deve focalizar o trabalho de organização da rede de atenção em saúde mental (BRASIL, 2004). Sendo assim, para a efetivação de um trabalho em saúde mental na atenção básica, o Programa de Saúde da Família apresenta diversas vantagens nesta perspectiva, através da sua inserção nos bairros, principalmente através do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e das visitas domiciliares, realizando de forma intensiva o mapeamento dos problemas de saúde na região de sua unidade. Possibilita-se com esta ação o trabalho com a cultura local, a criação de vínculos com os usuários, com a comunidade e a efetivação da integralidade das ações em saúde. A partir destas relações torna-se possível inventar novos modos de cuidado em saúde e, certamente, um mapeamento da demanda em saúde mental pode ser efetivado, gerando informações que orientem o trabalho de atenção/cuidado na área. Entretanto, esta relação entre atenção básica e saúde mental ainda é muito precária. Dimenstein (2006); Alverga e Dimenstein (2005) apontam que não há efetivamente essa articulação entre a atenção básica - Unidades de Saúde da Família - e os serviços especializados/substitutivos em saúde mental. Em função dessas questões delineamos uma investigação de mestrado intitulada Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo sobre a Rede SUS Teresina PI que está em curso, com o objetivo de conhecer de que maneira equipes e serviços de atenção básica e saúde mental funcionam nesse município. Nossas indagações versam sobre que demandas em saúde mental apresentam-se às equipes de Saúde da Família; como estes trabalhadores manejam tais demandas; que dificuldades apresentam-se cotidianamente nos serviços; que relação eles mantêm com os serviços substitutivos. Desta forma, o presente trabalho objetiva apresentar os resultados preliminares dessa pesquisa.

5 Escolhemos a Rede SUS da capital do Piauí, por razões precisas. Primeiramente pelo fato de que há poucas pesquisas referentes ao tema da Reforma Psiquiátrica no município, bem com sobre a articulação da rede básica com os serviços substitutivos. Outro ponto que chamou a atenção dos pesquisadores é o fato das gestões em saúde no estado e do município não priorizarem investimentos em ações em saúde mental e, desta forma, ocorre o retardo no processo Reforma Psiquiátrica tal como apontado por Passamani (2005) e Rosa (2005). Estes fatos, no entanto, nos instigam a estudar esta situação por acreditarmos que novas formas de produzir cuidados em saúde mental podem ser produzidas a partir de reflexões em conjunto com gestores, técnicos e usuários. Ainda nos cabe salientar que, um dos pesquisadores é natural desta cidade, sendo que ambos têm conhecimento da cultura local, bem como uma inserção nos serviços de saúde. Com efeito, para o médico-psiquiatra Passamani (2005, p. 9) [...] apesar de várias ações e dos fatos ocorridos durante as últimas três décadas, a qualidade do atendimento na saúde mental pouco melhorou no Piauí. O autor ainda destaca que a Lei nº , sancionada em 06 de abril de 2001, provocou em vários estados brasileiros a atencipação e aprovação de leis que tratam da assistência psiquiátrica, referida como Leis da Reforma Psiquiátrica. No entanto, no Piauí, o projeto de lei que versa sobre o tema, desde 1997 tramita na Assembléia Legislativa. Contextualizamos que a assistência psiquiátrica em Teresina, desde 1907, com a criação do Asilo de Alienados Areolino de Abreu, 55 anos após a criação do Hospício Pedro II no estado do Rio de Janeiro (primeira organização desta forma no Brasil), tem suas ações centradas no modelo hospiciocêntrico e hospitalocêntrico.vale destacar que o Asilo citado foi criado como uma das estratégias políticas para combater a desordem e a mendicância, ocasionada pela seca de 1877 (ROSA, 2006; ROSA 2005). Passamani (2005) relata que diversos projetos de ações em saúde mental mantiveramse apenas engavetados. Contudo, atualmente a rede de serviços substitutivos em saúde mental da Fundação Municipal de Saúde de Teresina (FMS 1 ) tem ampliado a oferta de equipamentos. Mas para alcançar a concretude destes serviços, Passamani (2005) coloca 1 A partir do decreto de Lei de 20 de junho de 1977 é fundada a Fundação Municipal de saúde (FMS) de Teresina. Antes da FMS havia a Secretaria de Saúde e de Desenvolvimento Comunitário da Prefeitura (Rosa, 2005; Lemos, Silva, Gesser e Nascimento, 2005).

6 que estas políticas de saúde mental só entraram em vigor devido a intervenções do Ministério Público, exigindo a efetivação das políticas federais, ou seja, denuncia-se com isso os não investimentos das gestões locais neste sentido. Este fato também é alertado por Rosa (2006, p. 110), quando esta fala que: Parece haver no Estado um apego aos hospitais dia, um serviço em progressiva extinção. Por sua vez, os gestores e a maioria dos trabalhadores resistem em constituir como um propulsor dos processos reformista. O redirecionamento do modelo assistencial, no geral, é percebido como uma imposição do governo federal... Por parte dos trabalhadores há resistência em função do temor da perda do emprego [...]. Desta forma, os serviços de saúde mental oferecido pela FMS são em sua maioria ambulatoriais, com consultas psiquiátricas e psicológicas. Lemos, Silva, Gesser e Nascimento (2005) afirmam que o trabalho nas unidades de saúde em que há a presença destes dois profissionais, ainda acontece de maneira desarticulada. Ocorrem encaminhamentos entre este, mas não diálogos sobre os casos atendidos e sobre possibilidades de propostas terapêuticas em conjunto. Outro ponto analisado é que também não há articulação entre as Unidades de Saúde e os CAPS s, desta forma, as autoras esboçam a fragmentação da rede de saúde mental. Ressalvamos que cotidianamente uma gama de problemas referente à saúde mental é identificada por profissionais PSF (equipes e agentes comunitários de saúde). Desta forma a articulação entre saúde mental e atenção básica apresenta-se como algo inadiável para a atual gestão nacional em saúde, como pode ser visto no Relatório da Gestão Nacional em Saúde Mental 2003 a 2006 (BRASIL, 2007). Buscando-se efetivar um trabalho em rede, no qual a partir desta nova organização da atenção à saúde mental possa-se produzir um modo de cuidado integral, continuo e de qualidade. Com efeito, a Atenção Básica no município de Teresina é composta pelo Programa Saúde da Família que foi implantado em outubro de 1997 com apenas 19 equipes. Atualmente encontra-se instalado em diversos bairros mantendo 204 equipes, onde 188 estão localizados na zona urbana e 13 localizados na zona rural. O programa atende mais de pessoas e já cadastrou mais de famílias. Sendo composto por 206 Médicos, 206 Enfermeiros, 206 Auxiliares de Enfermagem, 117 Odontólogos, 1163 Agentes Comunitários de Saúde.

7 Cada equipe de saúde da família deve ser composta por no mínimo um (01) médico generalista, um (01) enfermeiro, um (01) auxiliar de enfermagem e por quatro (04) a seis (06) agentes comunitários de saúde. Essas equipes devem dedicar-se integralmente à Saúde da Família, cumprindo uma jornada diária de oito (08) horas de trabalho. Na Unidade de Saúde da Família (USF), dependendo do espaço físico, podem atuar até três equipes de saúde da família. Pretende-se com essa jornada propiciar o estabelecimento de um vínculo efetivo com a comunidade, através do conhecimento pessoal de cada usuário da USF. Assim, como etapa preliminar da nossa pesquisa foi necessária uma atualização dos equipamentos de saúde disponíveis que são objetos do nosso estudo: a rede de serviços em saúde mental e as equipes de PSF. A Fundação de Saúde Municipal está composta por 03 regionais de saúde, que equivalem aos distritos sanitários: Centro, Norte, Leste, Sudeste e a Regional Sul. Nossa inserção no campo deu-se inicialmente através da realização de contatos institucionais quando nos foi permitido ter acesso aos serviços e profissionais, bem como a documentos e mapas da rede de saúde. Posteriormente, fomos aos serviços de saúde mental identificar tanto os equipamentos disponíveis na rede quanto a composições das equipes técnicas e atividades desenvolvidas pelas mesmas. Iniciamos nossa investigação pela regional Centro/Norte, pois nesta encontram-se a maior parte dos serviços de saúde mental. Destacamos ainda que esta é uma região que concentra os bairros mais populosos e pessoas com menor poder aquisitivo da capital. Posteriormente fomos para a regional Sul e por fim para a Leste/Sudeste. No mapeamento da rede básica seguimos o mesmo critério acima. Mapeamos os técnicos, a distribuição pelo território, a proximidade com os serviços substitutivos e a demanda de saúde mental que recebem. A Rede de serviços substitutivos em saúde mental de Teresina é composta por 01 CAPS ad (localizado na zona sul da cidade), 02 CAPS II (sendo um localizado na zona leste e outro na zona norte da cidade), 01 CAPS i (norte), 01 Hospital Dia (norte), 03 Residências Terapêuticas (01 sul e 02 norte). Com relação aos hospitais psiquiátricos o município conta com dois: o Hospital Areolino de Abreu (norte) e o Sanatório Meduna (norte), que é privado, mas estabelece convênio com o SUS.

8 A partir dessa etapa foram delimitados os serviços e equipes participantes da investigação. Foi elaborado um roteiro de entrevista semi-estruturado e aplicado com uso de gravador. Os resultados da coleta de dados estão em processo de análise. Preliminarmente podemos destacar que nesta imersão no campo nos foi possível refletir que a integralidade das ações em saúde, como prega o SUS, ainda é uma realidade muito incipiente nesta rede. Ocorrem poucas articulações dos serviços especializados com a atenção básica, apenas ações focais e isoladas do CAPS norte com a Unidade de Saúde da Família, localizada na Unidade de Saúde do bairro Matadouro. Os trabalhadores do PSF indicam que uma forte demanda em saúde mental apresenta-se em seu cotidiano. Mas estes revelam que essa demanda se torna mais um trabalho dentro dos diversos que já executam. Tal situação alimenta a lógica do encaminhamento para os serviços especializados e/ou hospital, situações que em sua grande maioria poderiam ser trabalhados na própria Unidade de Saúde da Família, caso as equipes estivessem capacitadas e sensibilizadas para esse cuidado. Desta forma percebemos claramente como a saúde é entendida a partir de uma perspectiva dicotômica: saúde orgânica para um lado e mental para outro. Por fim, sustentamos nossa posição inicial de que o programa saúde da família pode tornar-se um catalisador da Reforma Psiquiátrica, principalmente através de ações em rede, com os serviços especializados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ALVERGA, A. e Dimenstein, M. Salud Mental em la atención básica. Construyendo la integralidade em el Sistemos Único de Salud em Brasil. Revista Alternitivas em Psicologia, México, p.67-77, AMARANTE, P. A constituição de novas práticas no campo da Atenção Psicossocial: análise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquiátrica no Brasil. In: Saúde em Debate, Rio de Janeiro, V.25, n. 58: p.26-34, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Relatório de Gestão Ministério da Saúde: Brasília, 2007, 85p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil.

9 Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde Mental no SUS: os centro de atenção psicossocial. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE, CAMPOS, A. P Os encontros entre os Agentes Comunitários de Saúde e as Famílias dos Portadores de Transtorno Mental: dispositivos para a desinstitucionalização da loucura. Dissertação (Mestrado em Psicologia). Belo Horizonte/MG: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, 2007 (123 p.). DECLARAÇÃO DE CARACAS (1990). Disponível em: < Acesso em: 29 de maio de DIMENSTEIN, M. O desafio da política de saúde mental: a (re)inserção social dos portadores de transtornos mentais. Mental: Revista de Saúde Mental e Subjetividade da UNIPAC. Ano IV n. 6 junho p , (2006). FIGUEIREDO, M. Saúde mental na atenção básica: um estudo hermenêutico-narrativo sobre o apoio matricial na rede SUS-Campinas/SP. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Campinas/SP: Universidade Estadual de Campinas, 2006 (147 p.). FREIRE, F. H. M. A.; UGÁ, M. A. D.; AMARANTE, P. Os Centros de Atenção Psicossocial e o Impacto no Modelo Assistencial. In AMARANTE, P. (Org.) Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial 2. Rio de Janeiro: NAU, FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE. Disponível em: < Acesso em: 13 de março de JORGE, M; FRANCA, J. M. F. A Associação Brasileira de Psiquiatria e a Reforma da Assistência Psiquiátrica no Brasil. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, v. 23, n. 1, LEMOS, D. C. R; SILVA, D.B; GESSER, W.; NASCIMENTO, R. F. A Saúde Mental em Teresina e sua Prática na Fundação Municipal de Saúde. In ROSA, L.C. S. (Org) Panorama da Assistência Psiquiátrica no Piauí. Teresina/PI: EDUFPI, 2005, p PASSAMANI, M. C. A Reforma da Assistência Psiquiátrica no Piauí: representações sociais construídas pelos gestores e trabalhadores de saúde mental. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde). Teresina/PI: Universidade Federal do Piauí, 2005 (112 p.). ROSA, L.C. S. O Nordeste na Reforma Psiquiátrica. Teresina/PI: EDUFPI, Retrospectivas do Impacto da Reforma Psiquiátrica no Piauí. In ROSA, L. C. S. (Org) Panorama da Assistência Psiquiátrica no Piauí. Teresina, EDUFPI, 2005, p

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