Universidade São Judas Tadeu Faculdades de Ciências Biológicas e da Saúde Mestrado em Educação Física

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1 Universidade São Judas Tadeu Faculdades de Ciências Biológicas e da Saúde Mestrado em Educação Física COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCÍCIO DE RESISTÊNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNÇÃO MOTORA GROSSEIRA EM CRIANÇAS PORTADORAS DE DIPLEGIA ESPÁSTICA Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação Stricto Sensu da Universidade São Judas Tadeu, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação Física. Autor: Moisés Veloso Fernandes Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha São Paulo 2009

2 Fernandes, Moisés Veloso Comparação entre as técnicas de tratamento com exercício de resistência progressiva e conceito neuroevolutivo Bobath no torque muscular e na função motora grosseira em crianças portadoras de diplegia espástica / Moisés Veloso Fernandes xi, 98 f. il ; 30 cm Orientador: Ulysses Fernandes Ervilha. Dissertação (mestrado) Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, Educação física - Exercícios. 2. Paralisia cerebral Tratamento. I. Ervilha, Ulysses Fernandes. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós- Graduação Stricto Sensu em Educação Física. III. Título Ficha catalográfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878 CDD- 796 CDD- 796

3 II DEDICATÓRIA À Keity, meu eterno e grande amor. Aos filhos Ana Clara e Miguel, nossa razão de viver. Aos meus pais e irmãs, pelos princípios e grandes ensinamentos.

4 III AGRADECIMENTOS.Aos pacientes, alunos, funcionários, parentes e professores que diretamente ou indiretamente participaram deste estudo. Ao Prof. Dr. Luís Mochizuki e Prof. Dr. Renato José Soares, pela participação e atenção dispensada durante a fase final deste projeto. Ao Prof. Dr. Rubens Corrêa Araújo, pelo convite e oportunidade de participar do Programa de Pós-graduação e Mestrado em Educação Física, bem como pelo carinho e competência dispensada na análise e correções do projeto de dissertação de mestrado. Ao Professor Dr. Ulysses Fernandes Ervilha, pela confiança, paciência e dedicação durante o desenvolvimento deste estudo, compartilhando todos os momentos com amizade, respeito e postura de um grande profissional.

5 IV SUMÁRIO DEDICATÓRIA...II AGRADECIMENTOS...III LISTA DE TABELAS...VI LISTA DE FIGURAS...VII LISTA DE ABREVIAÇÕES, SIGLAS E DEFINIÇÕES...IX RESUMO...X ABSTRACT...XI 1. INTRODUÇÃO Paralisia cerebral Quadro clínico - Diplegia Fraqueza muscular e espasticidade Tratamento da espasticidade na diplegia Força, função e relação com diplegia espástica Reabilitação neurológica Métodos de reeducação neurológica Conceito neuroevolutivo Bobath Treinamento para aumento de força muscular Exercícios de resitência progressiva Problema Hipótese OBJETIVOS Geral Específicos MATERIAIS E MÉTODOS Amostra Critérios de inclusão e exclusão Instrumentação Procedimentos...39

6 V 3.5 Posicionamento Protocolos de tratamento RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO A. Parecer do COEP ANEXO B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO C. Gross Motor Function Measure ANEXO D. Mini Exame do Estado Mental ANEXO E. Protocolo de Exercícios de Resistência Progressiva...87

7 VI LISTA DE TABELAS Tabela 1 Relação da distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com os percentuais (%) e entre os níveis I, II e III do GMFCS (Gross Motor Classification System) de acordo com os protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5)...53 Tabela 2 Distribuição das médias dos pacientes (n=11) em percentuais (%) da escala GMFM de acordo com o escore total das dimensões D e E e no escore total meta (D + E) em percentuais (%), relacionadas durante o período de intervenção dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exercícios de resistência progressiva (n=6) e Bobath (n=5)...53 Tabela 3 Distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com os níveis do GMFCS (Gross Motor Classification System); tipo de protocolo de tratamento aplicado; escore total das dimensões D e E e escore total meta em percentuais (%) e total de pontos nas dimensões D e E, durante o período de intervenção...56

8 VII LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas e análise da coleta de dados...42 Figura 2 - Ilustração da condição experimental. Monitor do dinamômetro isocinético fornecendo feedback visual do torque extensor de joelho gerado...44 Figura 3 - Ilustração da condição experimental. Fisioterapeuta realizando etapas de adequação de tônus dos membros inferiores (1) e treino de marcha com dispositivo auxiliar do tipo andador (5) adotando a técnica Bobath no paciente do protocolo neuroevolutivo (esquerda para direita, respectivamente)...48 Figura 4 - Ilustração da condição experimental. Paciente do protocolo de Exercícios de resistência progressiva, realizando fortalecimento com tornozeleiras utilizando cargas ajustáveis para fortalecimento isotônico concêntrico de quadríceps na postura sentada...51 Figura 5. Escore total na escala GMFM (Gross Motor Function Measure) nas dimensões D e E antes e após aplicação dos protocolos de tratamento de 9 semanas. Significantemente maior do que os valores GMFM pré e pós tratamento na dimensão D, bem como pré-tratamento na dimensão E. # Significantemente maior do que a condição pré e pós-tratamento na dimensão D (n=12; p < 0,05)...52 Figura 6 Distribuição dos pacientes (n=11) de acordo com as diferenças das médias em percentual (%) da escala GMFM (Gross Motor Function Measure) no escore total das dimensões D e E e escore total meta (D + E), relacionadas durante o período de intervenção dos protocolos de tratamento aplicados nos grupos Exercícios de resistência Progressiva (n=6) e Bobath (n=5), respectivamente...54

9 VIII Figura 7 Distribuição dos pacientes (n=11) correspondente ao total do aumento de pontos (escala ordinal e crescente) nas dimensões D e E do GMFM e a soma do total entre as duas dimensões (D + E) nos grupos Exercícios de resistência Progressiva (n=6) e Bobath (n=5). Representação do número de itens com aumento de escores em cada dimensão (D e E), durante o período de intervenção...55 Figura 8 Distribuição da freqüência (percentual) dos pacientes (n=11) com aumento de escore na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) de acordo com a classificação dos níveis do GMFCS (Gross Motor Function Classification System), durante o período de intervenção dos protocolos de tratamento nos grupos Exercícios de resistência Progressiva (n=6) e Bobath (n=5) aplicados separadamente e em conjunto, respectivamente...57 Figura 9 - Correlação entre escore total meta em número de pontos na escala do GMFM (Gross Motor Function Measure) na dimensão D e o percentual do pico de torque isocinético extensor do joelho (N/m) na velocidade de 30º/s, de ambos os protocolos dos grupos Exercícios de resistência Progressiva e Bobath...58

10 IX LISTA DE ABREVIAÇÕES, SIGLAS E DEFINIÇÕES SNC PC NMS NMI GMFM Sistema Nervoso Central Paralisia Cerebral Neurônio Motor Superior Neurônio Motor Inferior Medidas para determinar função motora (Gross Motor Function Measure) RDS GMFCS Rizotomia Dorsal Seletiva Sistema de classificação da função motora grossa (Gross Motor Function Classification Systems) ADM AVD TNE ERP RM MMSE EIAS TCM N/m Amplitude de Movimento Atividades de Vida Diária Tratamento Neuroevolutivo Exercícios de Resistência Progressiva Resistência Máxima Miniexame do Estado Mental (Mini Mental State Examination) Espinha Ilíaca Ântero Superior Teste de Carga Máxima Newtons por metro

11 X COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRATAMENTO COM EXERCÍCIO DE RESISTÊNCIA PROGRESSIVA E CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH NO TORQUE MUSCULAR E NA FUNÇÃO MOTORA GROSSEIRA EM PORTADORES DE DIPLEGIA ESPÁSTICA Candidato: Moisés Veloso Fernandes Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha RESUMO A Paralisia cerebral apresenta em uma de suas formas clínicas a diplegia espástica, onde as seqüelas neurológicas são predominantes nos membros inferiores e interferem no prognóstico de marcha. Os métodos tradicionais de intervenção fisioterapêutica dão ênfase às técnicas de reeducação neurológica em detrimento dos exercícios de resistência progressiva (ERP). Objetivo: Comparar a efetividade destas técnicas na função motora por meio da escala Gross Motor Function Measure (GMFM) nas dimensões D e E e do torque muscular com uso da dinamometria isocinética. Métodos: A amostra foi composta de 11 crianças com diplegia espástica divididas em dois grupos, submetidas a duas sessões semanais durante nove semanas de treinamento, sendo seis pacientes para aplicação do método Bobath e cinco, para o protocolo no músculo quadríceps. Resultados: Foram observadas mudanças estatisticamente significantes em ambos os grupos (F(1,11) = 17; p<0,001) nos valores do GMFM. A média (± DP) foi de 34 ± 24 para 35 ± 25 na dimensão E e de 62 ± 17 para 67 ± 18 na dimensão D, foi significantemente maior (F(1,11)=45; p<0,001). O teste post hoc TSD mostrou que a dimensão D teve seus valores significantemente maiores (p<0,01). Na correlação entre escore total dimensão D com o pico de torque extensor do joelho (N/m), com velocidade angular de 30º/s, o coeficiente de correlação de Pearson (R=0.38) não foi significante. Discussão: Ao analisar as melhoras dos grupos ERP e Bobath nos escores da dimensão D da escala GMFM, estas podem ter ocorrido devido ao aumento do pico de torque extensor do joelho solicitado nas tarefas dos itens do GMFM. Os escores inferiores no GMFM do grupo Bobath, em comparação com o grupo ERP, podem estar associados a variáveis, como tempo de tratamento e capacidade funcional. Conclusão: Os grupos dos respectivos protocolos ERP e Bobath apresentaram melhoras na função motora grosseira do GMFM na dimensão D e aumento no pico de torque isocinético extensor do joelho durante a intervenção realizada. Palavras-chave: Paralisia cerebral, Bobath, Diplegia, Dinamometria, Exercícios de Resistência Progressiva e Fisioterapia

12 XI COMPARASION BETWEEN TREATMENT USING PROGRESSIVE RESISTENCE EXERCISES AND BOBATH NEUROEVOLUTIVE CONCEPT IN THE MUSCULAR TORQUE AND GROSS MOTOR FUNCTION IN SPASTIC DIPLEGIC CHILDREN Candidate: Moisés Veloso Fernandes Advisor: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha ABSTRACT The cerebral palsy presents in one in its clinical ways the spastic diplegia, where the neurological sequels are predominant in the lower limbs and interfere in the prognosis for ambulation. The traditional methods of intervention by physical theraphy give emphasis to the techniques of neurological reeducation to the detriment of the progressive resistance of exercises (PRE). Objective: To compare the effectiveness of these techniques in the motor function through the scale Gross Motor Function Measure scale (GMFM) in the dimensions D and E and of the muscular torque with use of the isokinetic dynamometer. Methods: The sample was composed of 11 children with spastic diplegia divided in two groups, submitted to two weekly sessions for nine weeks of training, being six patients for the application of the Bobath method and five for the protocol in the quadriceps muscle. Results: Statistically significant changes were observed in both groups (p <0,001) in the values of GMFM. The mean (± DP) was of 34 ± 24 to 35 ± 25 in the dimension E and of 62 ± 17 to 67 ± 18 in the dimension D which was significantly higher (p <0,001). The post hoc test TSD showed that the dimension D had its values significantly higher (p <0,01). In the correlation among score total dimension D with the knee extensor peak torque (N/m), with angular velocities of 30º/s, the Pearson correlation coefficient of (R=0.38) was not significant. Discussion: When analyzing the improvements of PRE and Bobath groups in the scores of the dimension D in the GMFM scale, these might have happened due to the increase of the peak torque extensor of the knee requested in the tasks of the items from GMFM. The inferior scores in GMFM of the Bobath group, in comparison with the PRE group, can be associated to variables such as time of treatment and functional capacity. Conclusion: The groups of the respective protocols PRE and Bobath presented improvements in the gross motor function of GMFM in the dimension D and increase in the peak torque isokinetic knee extensor during the accomplished intervention. Key-words-: Cerebral Palsy, Bobath, Diplegia, Dinamometry, Progressive Resistance Exercises and Physiotherapy.

13 1 1. INTRODUÇÃO 1.1 Paralisia cerebral O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) recebe contribuições de diferentes sistemas. Pesquisas buscam examinar os movimentos sob diferentes níveis do controle motor (DAMIANO et al., 1995 b). A síndrome do neurônio motor superior (NMS) é uma das características das lesões corticais. Suas sequelas neurológicas compreendem as mudanças secundárias das unidades musculotendinosas em suas propriedades elásticas, dando origem às contraturas, redução ativa e passiva das amplitudes de movimentos e rigidez muscular, as quais levam às dificuldades de produção de força (CROMPTON et al., 2007; DAMIANO et al., 2002; TONER et al., 1998; MACPAHIL, KRAMER, 1995). Outros fatores incluem a diminuição da eferência para os músculos, devido à lesão do trato piramidal, com alterações nas inibições recíprocas provocando cocontração da musculatura agonista-antagonista, responsáveis pelas altas respostas dos músculos aos estiramentos, com surgimento do quadro de hipertonia (DAMIANO et al., 2002; MACPAHIL, KRAMER, 1995). Em pacientes com Paralisia cerebral (PC) espástica, isto é, com lesão de neurônios motores superiores (NMS), estas características clínicas são marcantes (MACPAHIL, KRAMER, 1995). Existem várias definições de espasticidade na literatura (FOWLER et al., 2001). Podemos conceituá-la como a velocidade-dependente da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento do músculo (hiperatividade do neurônio motor inferior - NMI - gama)

14 2 que, por sua vez, denota uma excessiva e inapropriada contração muscular involuntária e associação com a paralisia ou síndrome do NMS, ou seja, falta de inibição présináptica do NMI alfa (FLETT, 2003; FOWLER et al., 2001). A definição de Paralisia cerebral (PC) ainda é imprecisa (FLETT, 2003). O tradicional conceito a define como uma encefalopatia crônica não progressiva que leva a desordem neurológica ocasionada por uma lesão estática no SNC (ROMEO et al., 2008; SCHOLTES et al., 2008; FLETT, 2003; SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2002; DODD et al., 2002; DARRAH et al., 1999; SOUZA, FERRARETO, 1998). Surge na primeira infância até os dois anos de vida, influenciada pela referida lesão que interfere na maturação neurológica do SNC, afetando principalmente áreas responsáveis pela função motora (DAMIANO et al., 2006; MOURA, SILVA, 2005; SÁ, SANTOS, 2004; FLETT, 2003; DODD et al., 2002; SAKATA, 1999; DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995 b). As seqüelas neurológicas são de transtorno persitente, porém não variável, que produz uma incapacidade primária como distinção característica das alterações e desenvolvimento motor normal dos reflexos primitivos, tônus e controle postural, que provoca déficits dos padrões de movimentos e posturas anormais (ROMEO et al., 2008; SCHOLTES et al., 2008; BEGNOCHE, PITETTI, 2007; BEKUNG et al., 2007; DAMIANO et al., 2006; FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002; DODD et al., 2002; PALISANO et al., 1997; SOUZA, FERRARETO, 1998). Condições secundárias, como distúrbios associados às alterações sensitivas, perceptuais e cognitivas podem existir e influenciar nas habilidades motoras, compreensão, bem como numa ampla variedade de transtornos musculoesqueléticos

15 3 (CROMPTON et al., 2007; SÁ, SANTOS, 2004; FLETT, 2003; ALLEGRETTI et al., 2002; DARRAH et al., 1999; SOUZA, FERRARETO, 1998). A PC é a causa mais comum de distúrbios do movimento na infância. As incidências nas últimas décadas têm mostrado uma prevalência de aproximadamente 1,5 a 2,5 para cada mil nascimentos, em países desenvolvidos (DAMIANO et al.,1998; BEKUNG et al., 2007; FLETT, 2003; MORTON et al., 2005; SCHOLTES et al., 2008; SOUZA, FERRARETTO, 1998). Os fatores etiológicos mais comuns da PC ocorrem nos períodos pré, peri ou pós-natal até dois anos de idade, e afetam a maturação estrutural e funcional do SNC (ALLEGRETTI et al.,2002; DENISLIC, MEH, 1995). Em particular a leucomalácia periventricular (intrauterina), quando desenvolvida no terceiro trimestre gestacional, aumenta a prevalência de PC (ROMEO et al., 2008; SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2006). Infecções pós-natais, como as meningites e causas pré-natais, como eclâmpsia e diabetes são condições que também levam a um quadro de PC, porém com menor prevalência se comparados à leucomalácia periventricular (SOUZA, FERRARETO, 1998). O diagnóstico de PC depende do período em que ocorreu e da extensão das lesões cerebrais, bem como do quadro clínico apresentado (FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2001). Essas condições resultam no esforço e necessidade de classificá-la em subgrupos homogêneos, que são justificáveis e importantes para os avanços de pesquisas e práticas clínicas, bem como nas respostas diante das intervenções adotadas (DAMIANO et al., 2006; DAMIANO et al., 2001). Em termos de desordens motoras, os distúrbios são classificados e diferenciados topograficamente de acordo com a distribuição e o envolvimento dos membros do corpo

16 4 que apresentam déficits de movimentos (DAMIANO et al., 2006; SHOEN et al., 2003). Nesse caso podemos citar as condições de hemiplegia (que incluem entre 25 e 40% dos casos), com acometimento de um hemicorpo ipsilateral, ou seja, um membro superior e um inferior; diplegia (entre 10 e 33%), com envolvimento maior dos membros inferiores quando comparados com os superiores; e a quadriplegia (tem incidência entre 9 e 43%), com limitação dos dois membros superiores e inferiores (ROMEO et al., 2008; DAMIANO et al., 2006; FLETT, 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998; CARLSON et al 1997; KUBAN, LEVITON, 1994). Em relação às tradicionais diferenciações tônicas apresentadas nos quadros dessa enfermidade, podemos citar como predominante a forma espástica, sendo a mais comum decorrente das lesões do trato piramidal (córtico-espinhal), tendo um sinal clínico adicional que inclui encurtamento, fraqueza muscular e diminuição da seletividade do controle motor (SCHOLTES et al., 2008; FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002). As crianças com lesão do trato extrapiramidal (DAMIANO et al., 1998), tem como característica clínica a presença de tônus muscular anormal associado a movimentos involuntários, o que gera discinesias, ataxias, atetoses e hipotonias (SHOEN et al., 2003; DAMIANO et al., 2006). Por isso, vários déficits subjacentes aos prejuízos motores na PC incluem não só problemas neurológicos como a espasticidade, mas também musculoesqueléticos, como contraturas musculares, deformidades ósseas e fraquezas musculares (FLETT, 2003; DODD et al., 2002; TONER et al., 1998). Com o tempo, influenciada por esses componentes neuromusculares, começam a se estabelecer os padrões motores anormais, manifestados durante a execução dos movimentos voluntários e involuntários (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004; SAKATA, 1999). Estas alterações

17 5 e déficits do controle motor são mais evidentes nos pacientes com maior número de segmentos acometidos neurologicamente, podem ter um significante impacto na independência funcional e interferir diretamente em sua participação na sociedade (ALLEGRETTI et al., 2002; DAMIANO et al., 2002; DARRAH et al., 1999; EMONS et al., 1998). 1.2 Quadro clínico - Diplegia A diplegia espástica é forma clínica altamente prevalente no diagnóstico de PC (DAMIANO et al., 1995 a). Dentre os seus principais sintomas, mediados centralmente, podemos citar: o desequilíbrio das forças dos músculos motores principais dos membros inferiores, que ocasiona aumento de tônus muscular e resistência passiva ao estiramento dos grupos sinérgicos deste segmento, menor seletividade do controle motor e déficits nas reações de equilíbrio (SHOEN et al., 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). A maioria das crianças com diplegia tem espasticidade bilateral, cerca de 70% têm comprometimento e prejuízos motores bilaterais em membros inferiores, sendo hábeis para deambular, embora a marcha possa ser tardia (DAMIANO et al., 2006). Os padrões de marcha destes pacientes são diferentes do normal, pois a fraqueza muscular é um sintoma sempre frequente nos deambuladores funcionais, na maioria dos grupos musculares dos membros inferiores afetados (DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a).

18 6 Os desequilíbrios musculares funcionais nessa topografia na marcha incluem exagerada flexão, adução, rotação medial do quadril, excessiva flexão do joelho adquirindo postura agachada durante a bipedestação, sendo provavelmente as articulações mais prejudicadas associadas com o aumento do equinismo de tornozelo (DAMIANO et al., 2006; TONER et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). A fraqueza dos grupos musculares antagonistas, abdutores/extensores do quadril e extensores do joelho resulta em reduzida movimentação no plano sagital destas articulações; por isso são consideradas de fundamental importância para a bipedestação e a marcha (BERRY et al., 2004; DAMIANO et al., 1995 b). Nesse caso, a deambulação destes pacientes, devido às alterações posturais e musculoesqueléticas, deteriora com a idade e sua massa corporal aumenta desproporcionalmente em relação à força muscular (DAMIANO et al., 1995 a). Para melhora destes padrões posturais e da marcha na PC, a deambulação com auxílio de órteses, andadores e muletas são frequentemente prescritas, não só para aumentar a estabilidade e a base de suporte, mas também para amenizar a instalação de deformidades articulares e previní-las (RUSSEL, GORTER, 2005). Uma grande variedade dos estudos de intervenção direciona-se nas mudanças de força em extensores do joelho e flexores na PC. Outros músculos das extremidades inferiores também são investigados, como dorsiflexores de tornozelos e extensores do quadril, mas são testes isocinéticos não confiáveis, por causa das altas taxas de erros em aproximadamente 70 % das análises (CROMPTON et al., 2007). Enfoque maior tem sido dado ao músculo quadríceps, por ser um importante grupo muscular solicitado nas atividades funcionais, principalmente, quando correlacionado com os graus da postura flexora nos padrões dos membros inferiores na

19 7 marcha (FOWLER et al., 2001). Embora a fraqueza do músculo quadríceps não tenha sido considerada como um fator primário em tal postura, a hipótese de que seu fortalecimento pode melhorar a marcha de crianças com PC é levantada, porém a exata causa ainda é desconhecida, ou não têm sido bem documentada (DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). Algumas pesquisas demonstram que a ação do quadríceps em antagonismo com os músculos isquiostibiais, tem um papel chave no controle da articulação do joelho, e tem sido pesquisada por ser adversamente afetada na PC (MORTON et al., 2005). Em estudo de Ross & Engsberg (2007), moderada correlação foi observada entre extensores de joelho em força e na função motora na escala Gross Motor Function Measure (GMFM), enquanto não se foi encontrada a mesma correlação significante quando comparados os mesmos parâmetros com os músculos isquiostibiais. 1.3 Fraqueza muscular e espasticidade A espasticidade tem um componente tanto neurofisiológico quanto musculoesquelético. No caso de crianças com PC, juntamente com a fraqueza, tem sido considerada um prejuízo primário, pois está relacionada inversamente com a força, função motora e a marcha, ou seja, quanto maior a espasticidade, menor a função dos membros inferiores, e consequentemente pior o desempenho do paciente na marcha (FLETT, 2003). Estudos demonstram que se a espasticidade fosse reduzida, a função motora melhoraria automaticamente. Por exemplo, a espasticidade de isquiostibiais tem

20 8 sido atribuída à marcha com padrão de flexão dos joelhos e a dos flexores plantares com o predomínio de equinismo na marcha, ambos limitantes funcionais (ROSS, ENGSBERG, 2007; SOUZA, FERRARETO, 1998). Em estudo de Damiano et al., (2002), a força dos músculos isquiostibiais foi mensurada após fortalecimento dos músculos quadríceps, apesar de a tradicional contraindicação, por aumentar co-contração e espasticidade do seu antagonista flexor do joelho. Entretanto o grupo extensor treinado mostrou um acréscimo de 50 % de força, sem aumento de hipertonia dos flexores do joelho. Importante relação de força muscular, redução da espasticidade e melhora da função motora representada na mensuração dos resultados funcionais, foram demonstradas em estudo de Nordmark et al., (2000) em um grupo de crianças PC levemente comprometidas, após um período de intervenção com técnicas de reeducação neurológica. Resultados semelhantes Abel apud Ross & Engsberg (2007) também encontrou ao realizar a comparação dos escores da escala de Ashworth nos grupos musculares abdutores, extensores/flexores do quadril, extensores do joelho e flexores plantares, que não apresentavam correlação entre variação nos graus de espasticidade com interferência na função motora grossa no GMFM em 126 pacientes. Damiano apud Ross & Engsberg (2007) também correlacionou espasticidade com parâmetros funcionais de marcha durante a resposta ao estiramento dos músculos quadríceps e isquiostibiais, apresentando valores significantes observados com a diminuição da velocidade angular na fase de balanceio da marcha. Uma das características dos padrões de marcha típica para estas alterações em crianças com PC são as várias estratégias adotadas na redução da velocidade pela diminuição da amplitude de passos compensada pelo aumento da frequência de passos

21 9 devido à espasticidade, considerada o principal fator limitante (DAMIANO et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 b). Esta relação deve ser considerada principalmente nos testes isocinéticos em velocidades mais lentas abaixo de 90 graus/s, que têm sido mostrados como confiáveis em desordens espásticas para seletividade dos grupos musculares (DAMIANO et al., 2002). No entanto as incapacidades motoras no quadro clínico de diplegia, bem como as desordens do SNC provocadas pela espasticidade, relacionadas em pesquisas com motricidade e GMFM (ROSS, ENGSBERG, 2007), muitas vezes ignoram os sintomas negativos da fraqueza muscular, que têm apresentado relação com esta limitação funcional (DAMIANO et al., 1995 b). Recentes revisões mostram que os músculos fracos e não espásticos causam maior restrição da função motora na PC, apresentando a força relação direta com estas variáveis. Isso tem mudado o foco na direção do tratamento e no treinamento de força nestas crianças (SCHOLTES et al., 2008; ROSS, ENGSBERG, 2007). A fraqueza, citada por vários autores, tem sido reconhecida como um sinal clínico universal de crianças com PC e uma característica clínica primária, como evidencia a própria terminologia cerebral, que significa fraqueza originada pelo cérebro (MORTON et al., 2005; BERRY et al., 2004; DAMIANO et al., 2001). É importante que a precisa etiologia deste sintoma em PC seja decifrado, pois está diretamente ligado às estratégias de intervenção, porém, as suas causas raramente são bem avaliadas e quantificadas com precisão na reabilitação (DAMIANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 1995 b).

22 10 A fraqueza pode ser decorrente do reduzido grau de mobilidade funcional que contribui para a diminuição do trofismo muscular com mudanças histológicas secundárias nas mesmas fibras. Primariamente direciona-se para os músculos fortes e origina a instalação de contraturas e posteriormente promove o aparecimento de deformidades ortopédicas nas articulações dos membros inferiores envolvidas (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 1995a; 1995 b). A instalação do equinovarismo de tornozelos-pés é a mais comum das deformidades decorrentes desse processo, que limita consideravelmente os padrões de marcha e o prognóstico de locomoção do paciente diplégico (DAMIANO et al., 1998; SOUZA, FERRARETO, 1998; TONER et al.,1998). Nesse caso, a posição de manutenção da flexão plantar devida à hipertonia dos gastrocnêmios, encurta as fibras musculares destes grupos, provocando fraqueza secundária dos dorsiflexores durante a tentativa de vencer a resistência do seu antagonista, com decorrente limitação da função dorsiflexora dos tornozelos (TONER et al., 1998). Segundo Voorman et al. (2007), é interessante que o paciente com PC consiga manter certo nível de mobilidade, manutenção das amplitudes articulares dos músculos da cadeia flexora dos membros inferiores, mudanças regulares de posturas e uso adequado de equipamentos (órteses), como forma preventiva de evitar a aceleração do processo de instalação destas deformidades secundárias (KNOX, EVANS, 2002). Uma outra possibilidade das causas da fraqueza muscular inclui sua relação neurofisiológica com a espasticidade (resposta involuntária ao estiramento), provocando co-contração, e assim, perda da seletividade do controle motor e inibição da habilidade para produzir força agonista (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001). Nesse caso, sob o ponto de vista das validades dos testes de força em PC, a fraqueza tem

23 11 sido o maior fator de contestação, pois esta co-contração excessiva, provocada pela espasticidade, tem sido tratada como a causa primária das disfunções motoras (DAMIANO, ABEL, 1998). Porém, na prática clínica e nas evidências dos treinamentos de força, isso não é observado, pois os resultados evidenciam o aumento das medidas de força em muitos indivíduos com PC, sem prejuízos na função motora. 1.4 Tratamento da espasticidade na diplegia A variedade de intervenções antiespasticidade é bastante complexa e tem sido usada para melhorar a função motora em crianças com PC (FLETT, 2003). (NORDMARK et al., 2000). Dentre os principais tratamentos conservadores podemos incluir a tradicional fisioterapia com o recurso da cinesioterapia motora. Além desta, a prescrição de talas para estabilidade dos membros no treinamento, órteses prevenindo deformidades e otimização da função, mas que em algumas condições podem exacerbar a fraqueza dos músculos, devida à imobilidade (FLETT, 2003; DAMIANO et al., 2002). A utilização de medicamentos orais, e até o uso de baclofen intratecal, amenizam os efeitos neuromusculares com redução temporária da espasticidade, assim como os bloqueios com agentes neurolíticos (fenolização e toxina botulínica tipo - A), porém podem produzir efeitos adversos e negativos diretos na força muscular (ROSS, ENGSBERG, 2007; FLETT, 2003; SOUZA, FERRARETO, 1998).

24 12 Dentre os procedimentos cirúrgicos, a rizotomia dorsal seletiva (RDS) tem-se apresentado como uma técnica opcional, para diminuir a espasticidade pela separação e secção das raízes posteriores e anteriores de L2 a L5, que apresentam repostas neuromusculares anormais (PINA, LOUREIRO, 2006; NORDMARK et al., 2000; DAMIANO et al., 1995 a; DAMIANO et al., 1995 b). Impressões clínicas de pacientes submetidos a RDS, relatam surgimento de fraqueza pós-operatória, principalmente dos músculos antigravitários de suporte (DAMIANO et al., 2001; DAMIANO et al., 2002). Estudos, com resultados preliminares, que comparam a eficácia da fisioterapia quando se instituem os programas de fortalecimento pós-operatório com aplicação isolada, relatam que esta técnica pode ser a responsável por muitos resultados positivos em relação à performance muscular dos pacientes (DAMIANO, ABEL, 1998). Uma segunda forma de cirurgia consiste na técnica de alongamento distal dos tendões, conhecida como tenotomia. Neste procedimento comum, restaura-se o alongamento dos músculos encurtados (DAMIANO et al., 1995 b; 2002). Os grupos musculares mais submetidos à técnica são os isquiostibiais, que com o efeito de sua maior extensibilidade, substituem a posição flexora dos joelhos pela maior amplitude articular extensora (DAMIANO et al., 1995 b). Nesse caso, a troca no equilíbrio das forças musculares no joelho pode ter um efeito negativo na postura agachada, isto é, flexora, como no caso de alguns relatos de estudos de pacientes submetidos à liberação do músculo reto femoral, que evoluem com fraqueza do mecanismo extensor do joelho (DAMIANO et al., 1995 a). Segundo Damiano et al., (1995 b), clinicamente, na maioria das vezes, as intervenções para redução da espasticidade não restauram o controle motor normal e

25 13 nem a seletividade da atrofia da fibra muscular, mas em vez disso descobrem e evidenciam a fraqueza dos músculos comprometidos. 1.5 Força, função e relação com diplegia espástica Força é a habilidade que tem o músculo ou grupo muscular para desenvolver tensão resultante em um esforço, tanto de forma dinâmica quanto estática, em relação às demandas que lhe são feitas (BERRY et al., 2004; KISNER, COLBY, 1998). À medida que um músculo se contrai e desenvolve tensão, ele produz uma força, que depende de uma variedade de fatores biomecânicos, fisiológicos e neuromusculares, que podem influenciar na produção maior ou menor da quantidade de força (GUYTON, HALL, 2002; KISNER, COLBY, 1998). Dentre estes fatores que determinam a quantidade de força a ser gerada, podemos citar os fisiológicos e neuromusculares (tamanho da área seccional transversal do músculo, quantidade e tamanho das unidades motoras recrutadas, frequência de estimulação nervosa, coordenação intermuscular, composição das fibras musculares), bem como os biomecânicos (tipo de alavanca interfixa, inter-resistente ou interpotente) e os psicológicos (motivação) (RAMOS, 2000; KISNER, COLBY, 1998). Em relação ao controle motor normal, a força é um essencial componente que é deficiente na PC (DAMIANO, ABEL, 1998). Segundo Damiano et al., (2001), pessoas com PC podem aumentar a força gerada pelo músculo agonista na mesma taxa que as pessoas com fraqueza que não têm desordens no sistema nervoso central (DAMIANO

26 14 et al., 2001; DAMIANO et al., 2002). Apesar da insuficiente seletividade do controle motor em alguns grupos musculares na execução de algumas tarefas, observada em crianças de menor gravidade com PC, as limitações deste controle não são um fator substancial na habilidade em gerar força (DAMIANO et al., 2002). A quantificação dessa grandeza em PC ou em crianças com desordens do SNC é essencial para identificação dos grupos musculares alvo nos treinos em programas de fortalecimento e determinação da intensidade de carga, com base na capacidade máxima do músculo, monitoramento do progresso clínico e ajuste dos programas de exercícios (BERRY et al., 2004). Evidências científicas têm mostrado que a fraqueza muscular está diretamente relacionada com os desempenhos motor e funcional dessa população (DAMINANO, ABEL, 1998; DAMIANO et al., 2001). Uma das definições mais aceita para função, no âmbito terapêutico, é a de que ela representa a habilidade para desempenhar atividades da vida diária de forma independente e segura no ambiente, ou seja, é uma interação dinâmica entre a condição de saúde e os fatores contextuais do meio (NORDMARK et al., 2000). Portanto, as limitações funcionais surgem como dificuldades em execução destas atividades, tarefas ou ações, somadas às restrições no envolvimento do paciente com situações da vida diária (DODD et al., 2002).

27 Avaliação da função motora grosseira e força muscular na diplegia A avaliação do paciente é um processo contínuo de coleta de informações que contribui de forma determinante no planejamento de um programa terapêutico. Os métodos de avaliação são diversos e cabe a cada terapeuta escolher o ideal para aplicar na sua prática profissional, observando sua população e objetivos com o teste, bem como suas implicações clínicas e áreas avaliadas (PINA, LOUREIRO, 2006). Particularmente, em crianças com PC, o monitoramento da função motora é um trabalho a mais e complexo (NORDMARK et al., 2000). Em crianças com PC, o Gross Motor Function Measure (GMFM) tem sido o instrumento de avaliação quantitativo mais indicado para ser usado na detecção e mensuração de mudanças na função motora grosseira (DAMIANO et al., 2006; PINA, LOUREIRO, 2006; NORDMARK et al., 2000). É uma escala funcional que pode auxiliar na avaliação dos efeitos de várias intervenções em PC, bem como na análise das respostas frente às intensidades, frequências e modalidades dos tratamentos fisioterapêuticos e na análise do plano de tratamento, visando melhora da função e qualidade de vida (BEKUNG et al., 2007; PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; MACPAHIL, KRAMER, 1995). O seu uso e aplicação têm mostrado confiabilidade clínica para mensurar essas alterações, apresentando relevância nas pesquisas, validade e sensibilidade para mudanças clínicas importantes na função motora (NORDMARK et al., 2000).

28 16 A proposta principal do GMFM é desenvolver um sistema para quantificar a função motora e não saber como a criança desempenha esta função, descrever seu nível de função, sem considerar a qualidade de sua performance (BEKUNG et al., 2007; PINA, LOUREIRO, 2006). A primeira versão é conhecida como GMFM-88, baseada em uma avaliação contendo 88 itens que são mensurados pela observação das crianças e classificados em uma escala ordinal de quatro pontos sendo os escores de: zero - não realiza a tarefa solicitada; 1 - realiza menos de 10 % da tarefa solicitada; 2 - realiza de 10 % a 90 % da tarefa; 3 - realiza 100 % da tarefa. Os itens são divididos em cinco grupos, de acordo com a posição adotada durante a realização das tarefas: grupo - A deitado e rolando; B - sentado; C - engatinhando e ajoelhando; D -em pé; E - andando, correndo e pulando (BEKUNG et al., 2007; VOORMAN et al., 2007; CURY, MANCINI, 2006; PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; BERRY et al., 2004; NORDMARK et al.,2000). Para determinar um escore total, devemos somar os escores do item dentro das dimensões. Um escore percentual é então calculado dentro de cada uma das cinco dimensões. Então é calculada a média do escore percentual total de cada dimensão para obter o escore total (PINA, LOUREIRO, 2006; RUSSEL, GORTER, 2005; STOCKES, 2000). Alguns especialistas que aplicam o GMFM têm escolhido somente aquelas dimensões que são mais importantes e relevantes para seus pacientes. Esse processo permite eliminar itens que não são relevantes às intervenções terapêuticas (PINA, LOUREIRO, 2006). Seguindo este princípio, MacPhail & Kramer (1995) registraram correlação de 0,58 para 0,68 entre torque extensor isocinético do joelho na soma

29 17 somente das dimensões D e E para 17 adolescentes diplégicos com comprometimento moderado em PC (BERRY et al.,2004). Harries apud Pina & Loureiro (2006) utilizou essa escala para examinar a evolução motora das mudanças ao longo do tempo na função de crianças com PC, sendo que os escores do GMFM melhoraram significantemente, o que demonstrou sensibilidade da mensuração para detectar as alterações de acordo com o grau de gravidade de cada criança. O melhor prognóstico da função motora grosseira alcançou o platô na idade de seis a sete anos. Segundo Bekung et al. (2007), apesar de o GMFM contemplar a importância na pratica clínica da mensuração da função motora com segurança e validade, houve a necessidade de se criar novos modelos internacionais simplificados para classificar funcionalmente a PC. Um desses instrumentos é a representação destas categorias por meio do GMFCS, que foi desenvolvido para fornecer uma padronização da classificação dos padrões da incapacidade motora na PC na idade de um a 12 anos (BEKUNG et al., 2007). A proposta do GMFCS é a prescrição de taxas de desenvolvimento motor grosseiro e estimar o prognóstico para futuras funções motoras, agrupando crianças com notáveis diferenças de apresentação clínica e diferentes perfis de lesões cerebrais (DAMIANO et al., 2006). A escala divide-se em cinco níveis, descritos em ordem decrescente, os quais representam os níveis de independência e funcionalidade da criança com PC. A classificação no nível I denota que ela consegue locomover-se sem restrições; no nível II apresenta limitação na marcha em ambiente externo; o nível III é designado para aquelas que necessitam de apoio para locomoção; no nível IV há necessidade de

30 18 equipamentos de tecnologia assistiva para mobilidade e no nível V a criança apresenta restrição grave de movimentação, mesmo com tecnologias mais avançadas (BEKUNG et al., 2007; DAMIANO et al., 2006). Romeo et al., (2008), utilizando os níveis do GMFCS, encontraram a seguinte correlação da distribuição topográfica dos pacientes com paralisia cerebral: diplégicos com frequência respectiva de 14% no nível I; 45 % no nível II; 41 % no nível III, seguido das topografias com quadriplegia nível III- 5%; nível IV- 40 % e nível V- 55 %. Esse perfil demonstrou uma proporção em aumento do nível na escala à medida que o grau de comprometimento motor se tornou-se mais grave. No estudo de Palisano et al., (1997) do tipo prospectivo longitudinal, foi analisada a mobilidade baseada numa população com mais de 650 crianças com PC para cada nível de classificação funcional do GMFCS, nas faixas etárias de dois a 12 anos. A maior variabilidade em meios de mobilidade ocorreu entre crianças dos níveis II, III e IV. (TIEMAN et al., 2007; DODD et al., 2002). Juntamente com a avaliação funcional, a mensuração da variação de força muscular tem sido reconhecida como um pré-requisito para observação de melhoras funcionais nos pacientes neurológicos, o que está se tornando uma prática comum (DARRAH et al., 1999; DVIR, 2002; MCARDLE et al., 1998; DAMIANO et al., 1995 a). Segundo Berry et al., (2004), para determinar se a mensuração desta grandeza é confiável, a relação entre esta variável e as medidas das habilidades motoras grosseiras precisam ser comparadas. Não só a força, mas também o torque muscular, que é uma variável física que representa a produção de força através da medida da distância do eixo articular, têm-se mostrado na interação com habilidades motoras grosseiras (BERRY et al., 2004). Essa

31 19 análise pode ser reconhecida no estudo de MacPhail & Kramer (1995), que demonstraram valores significantes na correlação entre torque isocinético extensor do joelho, não só na função motora, adotando a escala GMFM, mas também na eficiência dos padrões lineares da marcha em adolescentes com PC do tipo diplegia espástica. O dinamômetro isocinético tem sido frequentemente utilizado e indicado como instrumento no estudo da função muscular dinâmica no ambiente de pesquisa. Este recurso permite a avaliação do torque máximo. A principal aplicação deste dispositivo isocinético tem sido na realização de testes monoarticulares para as diversas articulações do corpo humano. Estes testes fornecem informações sobre o torque máximo produzido, trabalho e potência musculares produzidos durante toda a amplitude de movimento (DVIR, 2002; MCARDLER et al., 1998). A avaliação destas variáveis tem possibilitado comparações entre músculos agonistas e antagonistas, e entre membros contralaterais, com o objetivo de determinar possíveis assimetrias entre membros e desequilíbrios na geração de forças entre agonistas e antagonistas (ALESSANDRO et al., 2005; DVIR, 2002). McCubbin & Shasby (1985), analisando os efeitos dos exercicios isocinéticos em adolescentes com PC, sugeriram que a resposta fisiológica do músculo se dá pela atribuição da resistência, e não meramente com o aprendizado motor, pois a repetição isolada sem o uso de resistência não significa melhora significante na produção do torque muscular, Entretanto algumas dificuldades podem surgir na mensuração de força em crianças com PC, como a capacidade de compreender e cumprir repetidamente a produção de esforço máximo, além das variações dos testes de posição e a colocação

32 20 do dinamômetro que também têm confundido os efeitos para a comparação dos resultados de força muscular nos estudos de intervenção (CROMPTON et al., 2007; DAMIANO et al., 2002) 1.7 Reabilitação neurológica A Academia Americana de Paralisia Cerebral evidencia e registra a eficácia de várias intervenções para o tratamento da PC e outros distúrbios do desenvolvimento (BEGNOCHE, PITETTI, 2007). O desenvolvimento do SNC ocorre em etapas, que refletem as aquisições motoras, sensoriais e cognitivas de uma criança. As dificuldades nestas aquisições podem ser amenizadas, pois o SNC é uma estrutura plástica e responsiva à estimulação ambiental a qual proporciona a reorganização desse sistema (SÁ, SANTOS, 2004). A intervenção fisioterapêutica precisa ser uma forma de estimulação, que age diretamente nas múltiplas deficiências motoras, com o objetivo de levar o máximo de controle motor, buscando o maior grau de independência nas várias atividades motoras e posturas, especialmente na postura bípede e marcha (SÁ, SANTOS, 2004, O SULLIVAN, SCHMITZ, 1999) No entanto é necessário que seja feita uma clara descrição e utilizados instrumentos de avaliação com validade e confiabilidade, devido às diferentes causas de desordens motoras e uma ampla variedade de formas de tratamento, para que os efeitos da fisioterapia possam ser demonstrados com clareza em crianças com PC

33 21 (TAYLOR et al., 2005; KNOX, EVANS, 2002). Hur apud Knox & Evans (2002) revisou 37 estudos de intervenção e concluiu que a maioria dos estudos tinha uma pequena amostra, não foi adequadamente controladas para análise de suas variáveis e faltou rigor nos protocolos de tratamento. A determinação do tipo de terapia e sua duração (semanas ou meses), a frequência (sessões por semana), o tempo por sessões, e a intensidade (tempo, frequência e duração) são imperativos para que as pesquisas e o tratamento clínico sejam bem estabelecidos (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; MAHONEY et al., 2004). Em relação aos enfoques dados aos objetivos do tratamento, a literatura tem citado alguns estudos comparando várias abordagens diferentes. Pesquisadores compararam a evolução motora das três topografias de crianças com PC, sendo um grupo treinado com a fisioterapia funcional (trocas posturais, ortostatismo e treino de marcha), enquanto no outro grupo foi dado enfoque ao tratamento com fisioterapia convencional (alongamentos passivos, exercícios ativos assistidos e livres). O resultado foi igual no desempenho motor baseado na escala do GMFM, porém na escala para mensurar as atividades de vida diária (AVD), as crianças do grupo funcional tiveram resultados mais significativos na evolução motora (PINA, LOUREIRO, 2006). Bower et al., (1996), realizaram trabalho semelhante e compararam a influência do fator frequência das sessões semanais em dois protocolos de tratamento divididos em: fisioterapia convencional (duas sessões/semanais) e fisioterapia intensiva (quatro sessões/semanais), tratados ambos os grupos com metas gerais versus metas específicas. Durante duas semanas a fisioterapia intensiva produziu ligeiramente melhor efeito do que a convencional, principalmente no fator metas específicas. Pina &

34 22 Loureiro (2006) encontraram a mesma relação entre intensidade e aquisição motoras, utilizando para validação dos resultados funcionais a escala do GMFM. Trahan & Malouin (2002), avaliaram mudanças na função motora de crianças tetraparéticas, depois de um período intensivo de tratamento com quatro sessões semanais durante quatro meses, e de intervalo longo sem sessões durante dois meses. Os resultados no GMFM foram mantidos e mostraram que este último tipo de frequência adotada foi bem tolerado, mesmo quando separadas por este período. Segundo Begnoche & Pitetti (2007), em algumas situações, o aumento da frequência e intensidade das sessões podem melhorar e alterar os resultados de suas intervenções Métodos de reeducação neurológica Por décadas a reabilitação de pessoas com lesão de NMS foi dominada por algumas publicações que têm dado enfoque à espasticidade, pela suposição de que esta seja a causa primária observada nas disfunções motoras (DAMIANO et al., 2002; DAMIANO et al., 2001; KANDEL et al., 2000; LUNDY, 2000). O problema primário do paciente foi a produção do movimento voluntário limitado pelo antagonista, e não a ação da musculatura agonista com fraqueza. Assim, as intervenções terapêuticas com enfoque nos padrões ineficazes de movimentos, na prevenção de posturas anormais e excessiva co-contração muscular tornaram-se dominante (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; FOWLER et al., 2001).

35 23 Os tradicionais métodos de tratamento baseados nas técnicas de reeducação neurológica incluem uma combinação de conceitos neurofisiológicos e da visão desenvolmentista do comportamento motor através da sequência e cronologia das aquisições e etapas motoras (LEITE, PRADO, 2004; HOFFMAN, HARRIS, 2002; STOCKES, 2000; BLY, 1997; BOBATH, 1978). As reações reflexas são consideradas a base do equilíbrio nos seres humanos. Este modelo é baseado na ontogenia dos reflexos do equilíbrio em uma criança com desenvolvimento normal e propõe uma relação entre o amadurecimento desses reflexos e a sua capacidade de rolar, arrastar-se, sentar-se, levantar-se e andar (SHUMWAY- COOK, WOOLLACOTT, 2003; STOCKES, 2000). Com o desenvolvimento das ciências do controle e aprendizado motor, o modelo hierárquico, baseado no processo de neuroevolução das etapas do desenvolvimento motor normal, foi sendo substituído pela teoria dos sistemas dinâmicos. Assim, no tratamento da PC, o comportamento motor é dito como resultado entre cooperações dinâmicas de todos os subsistemas (SNC, biomecânico, fisiológico e ambiente-social) dentro do contexto especifico da tarefa, conhecido como teoria de sistemas dinâmicos (BEGNOCHE, PITETTI, 2007). Estes programas motores têm sido hipotetizados podendo ser iniciados pelos processos centrais, mediados pelo sistema nervoso, sem necessidade de informação via aferente (feedback system), para o desempenho da prática funcional de tarefas via eferente (feedforward system) (BEGNOCHE, PITETTI, 2007; KANDEL et al., 2000). Neste modelo de desempenho funcional, a criança precisa de participação ativa e do fornecimento de oportunidades para repetição, prática da tarefa específica de várias maneiras, sempre na ordem do aprendizado motor. Assim, se o objetivo do

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