JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO: ESTUDO DO ARCO DENTÁRIO SUPERIOR

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1 JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO: ESTUDO DO ARCO DENTÁRIO SUPERIOR MARÍLIA 2005

2 JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO: ESTUDO DO ARCO DENTÁRIO SUPERIOR Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde, da Universidade de Marilia, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica, área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Co- Orientador: Dr. Omar Gabriel da Silva Filho Marília 2005

3 UNIVERSIDADE DE MARÍLIA UNIMAR Reitor: Dr. Marcio Mesquita Serva Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação Pró-Reitora: Profa. Dra. Suely Fadul Villibor Flory Faculdade de Ciências da Saúde Diretor: Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica Área de Concentração em Ortodontia Coordenador: Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Co- Orientador: Dr. Omar Gabriel da Silva Filho iii

4 UNIVERSIDADE DE MARÍLIA UNIMAR Notas da Banca Examinadora da Defesa de Mestrado JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI Estabilidade Pós-Tratamento Ortodôntico: Estudo do Arco Dentário Superior Data da Defesa: Banca Examinadora Profa. Dra. Terumi Okada Ozawa - Profis (USP-Bauru) Avaliação: Assinatura: Prof. Dr. Acácio Fuziy Universidade de Marília (UNIMAR) Avaliação: Assinatura: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Universidade de Marília (UNIMAR) Avaliação: Assinatura: iv

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6 Aos meus pais Nilda e Clodomiro, que sempre me apoiaram dando força, carinho e muito amor em mais essa jornada de minha vida. Ao meu professor Prof. Dr.Omar Gabriel da Silva Filho a quem devo muita gratidão pela amizade e apoio, fazendo com que meu caminho na Ortodontia se vi

7 tornasse mais agradável; e à minha professora, amiga e irmã, Dra. Terumi Okada Ozawa pelo apoio profissional, pessoal e espiritual que tem me dado nessa minha jornada. vii

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9 Agradeço: Aos meus amigos do Mestrado, Biga, Clóvis, Décio, Fabrício e Marcelo, pelos grandes momentos que tivemos, pela grande amizade que se formou entre nós tenho certeza que o tempo não vai apagar; Às minhas mães adotivas, Dona Ofélia Rais da Silva e Dona Nilza Vidor Bastos o mesmo amor que tenho pela minha mãe; muito obrigado por vocês fazerem parte da minha vida; Aos funcionários da Pós-graduação e da biblioteca da UNIMAR, pelo suporte que nos deram ao longo do curso, com muita presteza e boa vontade; Aos meus irmãos e sobrinhos, sempre me apoiando e torcendo por mim; agradeço a Deus por fazer parte dessa família; À secretária da Clínica Profis Rosana Aparecida da Silva Lima, que me deu todo o apoio para fazer a pesquisa, me deixando a vontade para usar a documentação e estrutura da clínica; À minha secretária e auxiliares do meu consultório, Sandra, Luciane, Stella e Daniela pelo apoio e dedicação; Aos meus amigos Evandro e Eliene pelo carinho, amizade apoio nos momentos difíceis; Ao Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti, nosso chefe, e amigo, sempre pensando em nos ajudar e trabalhando muito para melhoria do nosso curso. ix

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11 Agradeço especialmente: Ao Prof. Dr. Paulo César Tukasan o meu orientador, todo meu agradecimento pelo apoio, pelos ensinamentos, não só profissional, mas, também pelo pessoal que sempre me deu nos momentos difíceis. Ao Prof. Dr.Acácio Fuziy, pelo incentivo, pelos ensinamentos sempre precisos, visando sempre o aprimoramento profissional, durante o curso; Ao Omar Gabriel da Silva Filho, meu professor de especialização, meu irmão adotivo e meu amigo, a gratidão eterna; Ao César Antonio Bigarella, meu irmão, meu amigo, que me estimulou e me apoiou na realização desse mestrado; À Maria Helena Ocke, minha colega e amiga, que esteve me ajudando sempre nessa trajetória, com aquele carinho e bom humor que lhe é peculiar; Às secretárias da Unimar Andréa e Regina, uns anjos nos apoiando e ajudando sempre que possível, transformando esse curso em uma grande família; que Deus proteja vocês por toda a vida. E também ao nosso amigo Gustavo que esteve sempre pronto a nos ajudar, quando precisávamos; Ao Fabrício Rodrigues designer gráfico, outro grande amigo que fiz nessa jornada, além de um grande profissional, um bom coração que o futuro saberá recompensar; Ao Lauris, pela grande ajuda, na parte da estatística, fator determinante para a conclusão do trabalho. xi

12 Amor A inteligência sem amor, torna a pessoa perversa. A justiça sem amor, torna a pessoa implacável. A diplomacia sem amor, torna a pessoa hipócrita. A riqueza sem amor, torna a pessoa avarenta. A docilidade sem amor, torna a pessoa servil. A pobreza sem amor, torna a pessoa orgulhosa. A beleza sem amor, torna a pessoa ridícula. A autoridade sem amor, torna a pessoa tirana. A simplicidade sem amor, torna a pessoa depreciada. A oração sem amor, torna a pessoa introvertida. A lei sem amor, torna a pessoa escrava. A política sem amor, torna a pessoa egoísta. A fé sem amor, torna a pessoa fanática. A cruz sem amor, se converte em tortura. O êxito sem amor, torna a pessoa arrogante xii

13 O trabalho sem amor, torna a pessoa escrava. A vida sem amor... não tem sentido... (Autor desconhecido) xiii

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15 RESUMO A estabilidade das condições oclusais depois do tratamento ortodôntico é variável e imprevisível. Os estudos, predominantemente no arco dentário inferior, tem mostrado este fenômeno. O objetivo do presente estudo longitudinal e retrospectivo, foi estudar o comportamento das dimensões do arco dentário superior imposto pela mecanoterapia, mediante análise de modelo de gesso em três estágios, pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção. A amostra foi constituída de 31 pacientes na dentadura permanente, sendo 14 do gênero masculino e 17 do gênero feminino, submetidos ao tratamento ortodôntico por um período médio de 2,27 anos, seguido por um período convencional de contenção de 1 ano para o arco dentário superior, com Placa de Hawley superior, e de 3 a 5 anos de contenção fixa inferior com o 3X3 ou 4X4. O período médio decorrido entre a retirada da contenção superior e a obtenção dos modelos pós-contenção foi de 7 anos. A idade dos pacientes no início do tratamento ortodôntico variou de 12 anos a 38 anos. Dos 31 pacientes, 10 pacientes foram tratados com expansão rápida da maxila; 13 pacientes foram tratados sem expansão rápida da maxila, e 8 pacientes tratados com extração de primeiros pré-molares. As grandezas analisadas foram: as distâncias transversais (7-7, 6-6, 5-5, 4-4, 3-3), distância sagital (comprimento do arco) e o índice de apinhamento superior. Os valores de cada fase foram submetidos à Análise de Variância (ANOVA), e quando foi verificada diferença estatisticamente significativa foi aplicado o Teste de Tukey para as comparações múltiplas. Foram calculados o erro casual intra-examinador pelo teste t pareado, e o erro sistemático pela fórmula proposta por Dahlberg. Os resultados mostraram alterações nas dimensões do arco dentário superior com o tratamento ortodôntico. Para todos os grupos o apinhamento melhorou às expensas de aumento de todas as dimensões transversais. Somente o comprimento do arco diminuiu. No estágio pós-tratamento, as alterações dimensionais induzidas não permaneceram estáveis. Houve uma tendência para as dimensões voltarem ao seu valor pré-tratamento. Quando o tratamento foi conduzido com extração, somente a distância inter caninos aumentou. Todas as demais dimensões transversais reduziram. Da mesma forma, essas alterações foram passíveis de mudanças no estágio pós-tratamento. Quando o arco superior foi expandido, todas as dimensões transversais, bem como o comprimento do arco dentário, aumentaram. As alterações póstratamento registraram perda parcial do ganho obtido. No grupo sem extração e sem expansão ortopédica houve um aumento na largura da região média do arco dentário (região de pré-molares) o qual também não se manteve perene. Os dados pós-tratamento ortodôntico demonstraram a necessidade de uso prolongado da contenção (placa de Hawley), corroborando com os trabalhos da literatura, independentemente da forma como o tratamento foi conduzido. xv

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17 SUMMARY Post-orthodontic treatment occlusal stability is variable and unpredictable, confirmed by studies including mainly the lower arch. The purpose of this longitudinal retrospective study was to assess the stability of the dimensional alterations caused by orthodontic treatment in the upper dental arch, analyzing cast models in three stages: pre-treatment, post-treatment and post-retention. The sample was comprised of 31 patients in the permanent dentition (14 males and 17 females). All patients were submitted to orthodontic treatment during an average period of 2.27 years, followed by a retention period of 1 year with Hawley plate for the upper dental arch and 3 to 5 years of fixed retention for the lower arch. The average time span between removal of the upper retention and the post-retention cast models was 7 years. The ages of the patients at the beginning of treatment ranged from 12 years to 38 years. Of the 31 patients, 10 were treated with rapid maxillary expansion (RME); 13 patients were treated without RME and 8 were treated with extraction of the first premolars. The measurements analyzed were: transverse distances (7-7, 6-6, 5-5, 4-4, 3-3), sagittal distance (arch length) and upper crowding index. The results were statistically analyzed with ANOVA and, when statistically significant differences were found, the Tukey test for multiple comparisons was used. The intra-examiner casual error was calculated with paired t test and the systematic error was calculated according to Dahlberg. The findings showed alterations in the upper dental arch with the orthodontic treatment. In the whole sample the crowding improved due to increase of all transverse dimensions. Only the dental arch length decreased. In the post-treatment stage, the dimensional alterations were not stable. There was a tendency for the dimensions to return to their pre-treatment values. When treatment included extractions, only the inter-canine distance increased. All other transverse dimensions decreased. These alterations were likely to be changed in the posttreatment stage. When the upper dental arch was expanded, all transverse dimensions as well as the dental arch length increased. Post-orthodontic treatment alterations showed partial loss of the gain achieved. In the non-extraction and non-orthopedic expansion group, increase in the width of the middle area of the dental arch (premolar area) was not permanent. Post-treatment data show the necessity of long-term retention (Hawley plate), corroborating other studies that demonstrate that long-term stability of the orthodontic treatment does not depend on the way treatment was conducted. xvii

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19 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS - Menos % Porcentagem * Diferença estatisticamente significante Polegada + Mais < Menor que (para significância estatística) > Maior que (para significância estatística) ± Mais ou menos (para o desvio padrão) somatória raiz quadrada marca registrada ANOVA Análise de variância B-Ti Beta/Titânio Liga metálica CA comprimento do arco Cl I Classificação de má-oclusão de Angle Cl II Classificação de má-oclusão de Angle CI III Classificação de má-oclusão de Angle cm Centímetro Cr-Co Cromo/Cobalto liga metálica g Gramas III índice de irregularidade dos incisivos Kg Quilograma mm Milímetro mm/min Milímetro por minuto N número n número de pacientes NiTi Níquel/Titânio liga metálica º Graus T1,T2,T3 Representação de grupos x Indica medida de um dente ao outro β Beta xix

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21 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Medida linear da ponta de cúspide do 13 x Figura 2 - Medida linear da ponta de cúspide do 14 x Figura 3 - Medida linear da ponta de cúspide do 15 x Figura 4 - Medida linear da ponta de cúspide do 16 x Figura 5 - Medida linear da ponta de cúspide do 17 x Figura 6 - Medida linear da face medial e distal do: 12;11;21 e Figura 7 Somatória das medidas lineares dos incisivos superiores 36 Figura 8 - Medida linear da face mesial do incisivo central a cúspide mésio vestibular do primeiro molar permanente 37 Figura 9 Média da medida das fases da amostra 41 Figura 10 Média da medida 3x3 nas três fases estudadas 42 Figura 11 - Média da medida 4x4 nas três fases estudadas 42 Figura 12 - Média da medida 5x5 nas três fases estudadas 43 Figura 13 - Média da medida 6x6 nas três fases estudadas 43 Figura 14 - Média da medida 7x7 nas três fases estudadas 44 Figura 15 - Média da medida III nas três fases estudadas 44 Figura 16 - Média da medida CA nas três fases estudadas 45 Figura 17 - Média das medidas do grupo 1 (com extrações) 46 Figura 18 - Média das medidas do grupo 2 47 Figura 19 - Média das medidas do grupo 3 48 Figura 20 - Média da medida 3x3 no grupo 1 49 Figura 21 - Média da medida 5x5 no grupo 1 49 Figura 22 - Média da medida 6x6 no grupo 1 50 xxi

22 Figura 23 - Média da medida 7x7 no grupo 1 50 Figura 24 - Média da medida III no grupo 1 51 Figura 25 - Média da medida CA no grupo 1 51 Figura 26 - Média da medida 3x3 no grupo 2 52 Figura 27 - Média da medida 4x4 no grupo 2 52 Figura 28 - Média da medida 5x5 no grupo 2 53 Figura 29 - Média da medida 6x6 no grupo 2 53 Figura 30 - Média da medida 7x7 no grupo 2 54 Figura 31 - Média da medida III no grupo 2 54 Figura 32 - Média da medida CA no grupo 2 55 Figura 33 - Média da medida 3x3 no grupo 3 56 Figura 34 - Média da medida 4x4 no grupo 3 56 Figura 35 - Média da medida 5x5 no grupo 3 57 Figura 36 - Média da medida 6x6 no grupo 3 57 Figura 37 - Média da medida 7x7 no grupo 3 58 Figura 38 - Média da medida III no grupo 3 58 Figura 39 - Média da medida CA no grupo 3 59 Figura 40 Recidiva no arco dentário superior de um dos pacientes da amostra. 62 xxii

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24 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e casual 39 Tabela 2 Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de Tukey 41 Tabela 3 Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de Tukey, no grupo 1(com extrações) 46 Tabela 4 Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de Tukey, no grupo 2 (sem expansão) 47 Tabela 5 - Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de Tukey, no grupo 3(com expansão) 48 Tabela 6 - Amostra submetida á expansão rápida da maxila da clínica da Profis(Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal de Bauru) Universidade de São Paulo 74 Tabela 7 - Amostra submetida à expansão rápida da maxila (Silva Filho, O.G. et al, 2004) 74 xxiv

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26 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES 77 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 79 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA 86 APÊNDICES 88 xxvi

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28 Dedicatória. 3

29 Agradecimentos. 4

30 5 Amor.

31 Agradecimentos 6

32 1 INTRODUÇÃO 7

33 2 REVISÃO DE LITERATURA 8

34 3 PROPOSIÇÃO 9

35 4 MATERIAL E MÉTODO 10

36 5 RESULTADOS 11

37 12 6 DISCUSSÃO

38 13 7 CONCLUSÃO

39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14

40 15 PARECER

41 16 APÊNDICE

42 17 AUTORIZAÇÃO

43 18 SUMÁRIO

44 19 RESUMO

45 20 SUMMARY

46 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS 21

47 LISTA DE FIGURAS 22

48 LISTA DE TABELAS 23

49 24 INTRODUÇÃO Na população em geral, a má oclusão é mais freqüente do que a oclusão normal. Quase 80% dos indivíduos apresentam algum desvio da oclusão normal, com manifestação dentária e ou esquelética, nos três sentidos do espaço, e em todos os estágios do desenvolvimento da oclusão (ALMEIDA,1970; SILVA FILHO 2002). Embora grande parte da população apresente má oclusão, nem todas necessitam realmente de tratamento, tendo em vista a relação custo-benefício. A principal queixa dos pacientes em busca da correção refere-se à estética. Portanto, os problemas oclusais com impacto na estética são os que representam maior índice de procura no consultório do ortodontista, como por exemplo, o apinhamento, em especial no arco superior. Uma vez tratada a má oclusão, a expectativa dos pacientes é que a oclusão permaneça inalterada, ou seja, estável. A Ortodontia, especialidade mais antiga da Odontologia, desenvolveu-se técnica e cientificamente para correção da má oclusão. Portanto, o objetivo da ortodontia é devolver à oclusão suas características de normalidade, tanto na relação intra-arco como na relação inter-arcos. A Ortodontia como regra geral não garante a estabilidade pós-tratamento. Os inúmeros artigos compilados nas referências bibliográficas comprovam este fenômeno, principalmente os estudos longitudinais realizados em de Washignton (SWANSON; RIEDEL e D ANNA, 1975; SINCLAIR e LITTLE, 1983; LITTLE, RIEDEL e ARTUN, 1988; LITTLE e RIEDEL, 1989; ADES, 1990; LITTLE e RIEDEL, 1990; LITTLE 1999; LITTLE, 2002 ). Apesar de toda evolução da Ortodontia, os profissionais ainda não conseguem explicar, prever e tampouco evitar a recidiva dos tratamentos. A palavra recidiva significa volta do problema inicial ( RIEDEL,1975). Os dentes e a forma dos arcos dentários tendem a retornar à morfologia inicial. Esse comportamento imprevisível pode, de forma simplista, ser explicado pela memória

50 1 Introdução 3 que o osso, periodonto, tecidos musculares e moles guardam.: pois poucos anos de mecanoterapia contra uma vida inteira, vencem a força crônica e contínua. Não bastando esse comportamento relacionado com a volta do problema, literalmente recidiva, existem alterações nos arcos dentários que são consideradas alterações maturacionais, por serem espontâneas e ocorrerem independentemente da realização de algum tratamento ortodôntico ( SINCLAIR e LITTLE, 1983; CARTER e MCNAMARA Jr, 1998; SURBECK, et al. 1998; DISCROLL, et al. 2001). Essas alterações, à semelhança do que acontece nos casos tratados ortodonticamente, também são totalmente imprevisíveis e localizam-se principalmente no arco dentário inferior. O apinhamento maturacional é tão comum depois da adolescência, que recebe na literatura o nome de apinhamento terciário ou apinhamento tardio (VAN DER LINDEN, 1980). A recidiva propriamente dita e as alterações espontâneas do desenvolvimento da oclusão obrigam a especialidade a preservar a posição dos dentes depois do tratamento ortodôntico mediante uso dos aparelhos contensores, para os arcos dentários superior e inferior. Para o profissional, e principalmente para o paciente, a estabilidade da oclusão resultante de uma terapia ortodôntica é um dos objetivos almejados desde o início do tratamento. Por isso, a fase de contenção faz parte do tratamento ortodôntico. A contenção mais clássica da ortodontia ainda é a placa removível de Hawley e a contenção fixa inferior, denominada 3X3 ou 4X4, na dependência dos dentes abrangidos (RIEDEl, 1994). A contenção tem preocupado tanto os profissionais, que inúmeros outros dispositivos de contenção tem sido empregados na clínica ortodôntica (ANDRÉN,1998; BEARN, 1995; SAUGET, 1997; CERNE, 2001; STORMANN, 2002; DESTANG,2003; CARICATI, 2005). Inúmeros trabalhos registram as alterações pós-tratamento no arco dentário superior e inferior. No entanto, esses estudos concentram-se principalmente no arco dentário inferior, (LITTLE, 1988; LITTLE, 1988; LITTLE e RIEDEL, 1989; OWMAN, 1989; ADES, 1990; LITTLE, 1990; LITTEL,1999). Um número menor de artigos referem-se ao arco dentário superior. (SWANSON E RIEDEL, 1975; VAN DER LINDEN, 1980; SADOWSKY e SAKOLS, 1982; ROSSOUW, 1993; UHD 1993, RIEDEL, 1994; DE LA CRUZ, 1995; MOUSSA, 1995; KAHL, 1996; VADEN, 1997; CARTER e MC NAMARA, 1998; SURBECK, 1998; HUANG e ARTUR, 2001; DESTANG e KERR, 2003; MC NAMARA 2003, SILVA FILHO 2004).Essa predileção justifica-se pela maior prevalência recidiva no arco dentário inferior. Embora as

51 1 Introdução 4 alterações sejam mais freqüentes no arco inferior, as alterações existem no arco dentário superior e podem, com maior impacto, comprometer a estética do sorriso. O presente trabalho centra-se nas alterações pós-tratamento ortodôntico que acontecem no arco dentário superior.

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53 6 REVISÃO DE LITERATURA Estudos longitudinais da Universidade Washington Swanson e Riedel, em 1975, fizeram um estudo pós-contenção, da incidência e estabilidade de dentes rotados em humanos. A amostra original consistia de modelos de gesso iniciais, finais e pós-contenção (10 anos sem contenção) de 116 más-oclusões tratadas ortodonticamente, sem extrações ou por meio da extração dos primeiros pré-molares em um ou ambos os arcos. Foram usados modelos dentários marcados nas pontas de cúspides, cíngulos, um ponto no meio da superfície incisal e na rafe palatina mediana. Os pontos selecionados foram registrados por técnicas digitalizadoras e armazenados em uma fita magnética. Técnica de computação foi empregada para avaliar a posição rotacional de cada dente pela construção de uma linha reta através dos pontos e medindo suas relações angulares com a rafe palatina mediana. Os resultados das radiografias, demonstraram que: 1) a posição rotacional de algum dente individual antes do tratamento ortodôntico ou durante o período póscontenção raramente afeta a posição rotacional de algum outro dente no mesmo arco durante estes dois períodos de tempo; 2) a idade, sexo, classificação, presença de extrações, e crescimento da maxila ou mandíbula não tiveram efeito nas rotações encontradas ao final do período pós-contenção; 3) a quantidade de mudança rotacional sofrida por um dente através do tratamento ortodôntico deve afetar a quantidade de mudança rotacional (recidiva) no mesmo dente durante o período pós-contenção. Sinclair e Little, em 1983, avaliaram 65 modelos de gesso de oclusões normais não tratadas com o intuito de determinar a natureza e a extensão do processo de desenvolvimento maturacional da oclusão normal. Escolheram seis medidas dentárias para serem analisadas na dentadura mista (9 aos 10 anos), no início da dentadura permanente (12 aos 13 anos) e na dentadura permanente adulta

54 2 Revisão de Literatura 7 (19 aos 20 anos). A amostra foi selecionada dos arquivos infantis do Burlington Growth Center Study Ontário, Canadá. Os casos selecionados apresentavam clinicamente uma boa oclusão. As medidas foram obtidas por um observador que usou compasso com precisão de décimos de milímetros para cada série de modelos. As medidas estudadas foram: índice de irregularidade como sugerido por Little, largura intercaninos inferiores, largura intermolares inferiores, comprimento e perímetro do arco dentário inferior, trespasse vertical e trespasse horizontal. Os resultados do trabalho mostraram as seguintes conclusões: 1) tendência consistente para a diminuição no comprimento do arco dentário desde a dentadura mista até a dentadura permanente adulta; 2) redução na distância intercaninos, com a alteração mais significante ocorrendo no gênero feminino dos 13 aos 20 anos; 3) a largura intermolares, em geral permaneceu estável com algum grau de dimorfismo entre gêneros presente; 4) o trespasse horizontal e vertical aumentaram dos 9 aos 13 anos depois diminuíram dos 13 aos 20 anos, resultando em alterações totais mínima; 5) a irregularidade dos incisivos aumentou dos 13 aos 20 anos, sendo maior no gênero feminino do que no masculino, no estágio adulto; 6) as alterações dentárias individuais não puderam ser correlacionadas com outros parâmetros medidos e 7) as alterações maturacionais na dentadura permanente de indivíduos normais não tratados pareceu em gera,l ser a mesma em natureza mas, significativamente menor em extensão, do que as examinadas na pós-contenção de casos tratados. Little et. al, em 1988, avaliaram as mudanças no alinhamento do arco dentário anterior-inferior de dez a vinte anos pós- contenção. A amostra limitou-se aos casos com extrações de quatro pré-molares que submetidos ao tratamento ortodontico com a técnica Edgewise seguido pela contenção e eventual remoção das contenções. Trinta e um casos com documentação completa foram selecionados dos arquivos da clínica de graduação da Universidade de Washington. Todos os casos tinham a série de documentação completa: pré-tratamento, final do tratamento ativo e um mínimo de dez anos pós-contenção. Para quantificar a irregularidade anterior e inferior paquímetros foram usados para medir o deslocamento dos pontos de contato. O índice de irregularidade descrito por Little foi determinado para cada modelo inferior em cada um dos quatro períodos de tempo.

55 2 Revisão de Literatura 8 O resultado demonstrou um alinhamento aceitável e uniforme com variação mínima. No estágio de dez anos pós-contenção a irregularidade média de 5 mm não foi aceitável. No estágio de dez a vinte anos pós-contenção todos os casos pioraram. O único modo de assegurar alinhamento satisfatório contínuo póstratamento é provavelmente através do uso de contenção fixa ou removível durante toda vida. O ortodontista não deve assumir que a instabilidade irá ocorrer, porém deve assumir que a instabilidade é o padrão provável e com tal postura, pode planejar contra e prevenir as mudanças indesejáveis. Little, et. al., em 1988, avaliaram por no mínimo dez anos pós-contenção a estabilidade e recidiva do alinhamento ântero-inferior de casos tratados com a extração de primeiros pré-molares pela técnica Edgewise. A amostra foi de sessenta e cinco casos com documentação completa antes e no final do tratamento, e com o mínimo de dez anos sem contenção. Os casos foram coletados da clínica ortodôntica da graduação Universidade de Washington e dos consultórios dos doutores Richard Riedel, Alton Moore e George Meculloch. As extrações foram indicadas em estágio tardio da dentadura mista ou na dentadura permanente, sendo o tratamento iniciado logo depois. Com compassos digitais calibrados para cada grupo de modelos foram medidos: indice de apinhamento, distância intercaninos inferiores, comprimento do arco dentário inferior, trespasses vertical e horizontal. As seguintes conclusões foram obtidas: 1) o alinhamento em longo prazo foi variável e imprevisível; 2) as dimensões na largura do arco e comprimento diminuíram depois da contenção ao mesmo tempo em que o apinhamento aumentou e 3) o sucesso na manutenção satisfatória do alinhamento ântero-inferior é menor que 30%,onde aproximadamente 20% dos casos provavelmente mostram apinhamento muitos anos após contenção. Little e Riedel, em 1989, fizeram avaliação da estabilidade e recidiva dos tratamentos ortodônticos após o período de contenção, nos arcos dentários inferiores com espaçamento generalizado. A amostra do trabalho constituiu 30 pacientes na dentadura permanente que exibiam espaçamento na região anterior do arco dentário inferior e ausência de apinhamento no segmento de canino e prémolares. Todos os casos apresentavam ausência de rotação ou rotação mínima dos

56 2 Revisão de Literatura 9 dentes anteriores e desvios mínimos ou inexistentes no sentido vestíbulo lingual.todos foram tratados pela técnica Edgewise com uso de contenção. Foram usados compassos digitais medir, nos grupos pré-tratamento, pós-tratamento e 10 anos pós-contenção, os seguintes valores: índice de irregularidade, comprimento do arco dentário para inferior; largura intercaninos inferiores, trespasse vertical, trespasse horizontal. Como resultado, a amostra apresentou estabilidade póscontenção satisfatória. 53% dos casos demonstraram pouca variação do índice de irregularidade, 33% apresentaram irregularidade pós-contenção moderada e 13% apresentaram apinhamento severo após a contenção. Em todos os casos, o comprimento do arco dentário foi menor que o valor inicial. A hipótese clínica confirmada foi que os espaçamentos dentários inferiores permanecem cerrados após o tratamento. Em mais da metade dos casos acompanhados, o alinhamento foi aceitável. A hipótese clínica de que a ausência de contenção ou a contenção por um curto período seria apropriada para arcos com espaçamentos generalizados prévio ao tratamento ortodôntico provou ser incorreta, chegando-se à conclusão de que a única maneira de se assegurar a continuidade do alinhamento satisfatório após o tratamento é por meio do uso de contenção fixa ou removível por algum tempo ou talvez durante a vida toda. Ades et. al, em 1990, disseram que a manutenção pós-ortodôntica do alinhamento do arco dentário inferior representa um dos problemas mais difíceis que acometem a rotina clínica do ortodontista. Por causa da sua natureza multifatorial e das variáveis dessas modificações, alguns clínicos tentaram eliminar a recidiva dos incisivos inferiores por meio de: 1) aparelhos de contenção rígidos em longo prazo; 2) sobrecorreção e 3) liberação das fibras supracristais. Outro fator que foi considerado é a tendência de diminuição constante do comprimento e largura do arco com o tempo, acompanhado de aumento no apinhamento dos incisivos. Nesse trabalho os autores avaliaram o papel dos terceiros molares inferiores nas seguintes condições: 1) terceiros molares irrompidos; 2) impactados bilateralmente; 3) agenesia bilateral e 4) extração bilateral em relação às modificações dentárias em longo prazo. A amostra foi constituída de 97 modelos de gesso e radiografias cefalométricas laterais nas fases pré-tratamento, pós-tratamento com acompanhamento de pelo menos 10 anos pós-contenção. Foi realizada análise de modelo com compassos de ponta seca para os seguintes parâmetros: 1) índice de

57 2 Revisão de Literatura 10 apinhamento (Little); 2) largura intercaninos inferiores; 3) comprimento do arco inferior, 4) trespasse vertical e trespasse horizontal. O apinhamento antero-inferior diminuiu significativamente durante o tratamento, mas houve recidiva significante após o tratamento. A largura intercaninos aumentou durante o tratamento e diminuiu no período pós-contenção, O comprimento do arco diminuiu com o tempo. Não houve diferença significante entre os sub-grupos nos quais os terceiros molares inferiores estavam impactados, irrompidos em oclusão, ausentes congenitamente ou extraídos. Little et. Al., em 1990, avaliaram o comportamento dos arcos dentários em longo prazo de pacientes que haviam se submetido a um programa de extrações seriadas, tratamento ortodôntico convencional e contenção. A amostra consistiu de documentações de pacientes que passaram pela extração de dentes decíduos e subseqüente remoção de 4 primeiros pré-molares durante a dentadura mista. O tratamento ativo envolveu terapia fixa Edgewise seguida de contenção, geralmente por dois anos ou mais. Foram coletados trinta casos com documentação completa. A ultima documentação deveria ser de pelo menos dez anos após a remoção da contenção (média de 10 a 22 anos pós-contenção). Foi usado um compasso digital para realizar as seguintes medidas: índice de irregularidade, comprimento do arco dentário inferior, largura intercaninos inferior, trespasse vertical e horizontal. A estabilidade futura prevista, principal razão para extração seriada, não foi confirmada neste estudo.. O estudo prévio sobre as alterações pós-contenção por um período de 10 a 20 anos ou mais, sugeriu que os casos de extração seriada certamente continuarão a piorar com o passar do tempo, com intensidade menor após a idade de trinta anos. A contenção permanente, continua a ser o método sugerido para lidar com a recidiva. Os profissionais não devem acreditar que a melhoria do alinhamento durante a fase de extrações precoces necessariamente melhorará o prognóstico. Little em, 1999, resumiu os resultados de pesquisa sobre problemas de comprimento do arco e sugeriu suas implicações clinicas. A amostra foi avaliada de acordo com os problemas: 1) quando o comprimento de arco revelou-se adequado ou em excesso os resultados mostraram que: o comprimento do arco e sua largura geralmente diminuem com o tempo sendo que, as mulheres apresentaram tendência

58 2 Revisão de Literatura 11 maior para a constrição do arco; 2) na presença de espaços generalizados: comprimento do arco pós-tratamento foi menor do que o valor inicial, houve diminuição na largura do arco pós-contenção, a estabilidade pós-contenção foi satisfatória e os espaços do arco inferior não reabriram; 3) quando o comprimento do arco era inadequado: houve decréscimo da distância intercanina, dos trespasses horizontal e vertical e o índice de irregularidade apresentou pequenas mudanças; 4) quando extrações de pré-molares eram realizadas na dentadura permanente o alinhamento em longo prazo foi altamente variável e imprevisível, o comprimento e a largura do arco geralmente diminuem depois da contenção e o apinhamento aumenta, a redução do comprimento e da largura do arco continuou no período de 20 a 30 anos; 5) quando da extração seriada de dentes decíduos e prémolares houve melhora do nivelamento durante o estágio de migração fisiológica antes do tratamento ativo, o alinhamento não foi melhor do que os pacientes com extração tardia, não houve diferença na qualidade pós-contenção entre os pacientes com extração de primeiros e segundos pré-molares; 6) quando eram realizadas extrações de incisivos inferiores na dentadura permanente o alinhamento inferior foi inaceitável pós-contenção comparado com 70% dos casos com extração dos prémolares; 7) quando o comprimento do arco foi aumentado durante a dentadura mista dos 26 pacientes estudados, 20 mostraram perda do ganho do comprimento do arco e ainda ocorreu constricção da largura do arco e um grau maior de recidiva; 8) quando tratados com extração de quatro primeiros pré-molares observou-se que a forma circular do arco durante o tratamento foi substituído por uma forma triangular e após a contenção a forma do arco tendeu a retornar a forma pré-tratamento, sendo que quanto maior a mudança no tratamento, maior mudança pós- contenção; 9) avaliando o tamanho e forma dos incisivos inferiores em 164 pacientes com 10 anos pós-contenção observou-se bom alinhamento dos incisivos ao final do tratamento, sendo que as larguras mesios distais menores dos incisivos inferiores não asseguram um melhora da estabilidade em longo prazo. 10) Quanto a presença ou ausência do terceiro molar, a irregularidade dos incisivos aumentou enquanto que o comprimento do arco e a distância intercaninos diminuiu quando presente os terceiros molares. Como resultados deste trabalho os autores sugeriram as seguintes recomendações: tratar com padrões ideais de perfeição para se obter a melhor oclusão possível, saúde bucal, e função, evitar o aumento do comprimento do arco a

59 2 Revisão de Literatura 12 não ser que este esteja comandado pelos conceitos de padrão facial ou para harmonizar a oclusão com a expansão maxilar realizada para correção da mordida cruzada ou atresias; usar forma do arco pré-tratamento como guia para a forma do arco e conter a forma do arco por longo tempo. Little, em 2002, esclareceu alguns tópicos sobre o tratamento precoce da deficiência do comprimento do arco chegando às seguintes conclusões: 1) a mesma tendência de redução é evidente em indivíduos normais não tratados assim como naqueles com espaçamento antes do tratamento. Mesmo na ausência de tratamento ortodôntico o comprimento do arco só irá piorar; 2) a estratégia de expansão dos arcos dentários irá promover resultados inaceitáveis se o uso da contenção não se estender por toda a vida; 3) o resultado final é o mesmo independentemente de as extrações terem sido realizadas precocemente ou tardiamente; 4) para os casos de dentadura mista nos quais o comprimento do arco é preservado para acomodar os permanentes sucessores os resultados parecem bastantes estáveis para, evitarmos resultados inaceitáveis. Os pacientes não tratados que tiveram extrações precoces dos pré-molares, seguido de tratamento total, e mais contenção, também mostraram recidiva em longo prazo. Isso significa que aqui também a contenção em longo prazo deveria fazer parte da estratégia de tratamento. Os pacientes em que se preservou o comprimento de arco na dentadura mista (espaço livre de Nance) os resultados parecem estáveis em longo prazo. Estudos sobre os aparelhos contensores Dahl et al, em 1991, fizeram uma experiência em longo prazo com contenções linguais coladas, para avaliar as taxas de falha e outros aspectos clínicos das contenções linguais coladas que tem sido usada rotineiramente na clínica desde a década passada. Este estudo demonstrou excelente proporção de sucesso em longo prazo para as contenções nos seis dentes inferiores e nos quatro dentes superiores e concluiu que quanto mais tempo colada ela se mantiver intacta

60 2 Revisão de Literatura 13 o resultado do tratamento será mais estável e se o paciente realizar o controle adequado de placa a adequado, não há necessidade de se remover a contenção. Bearn e David Russel, em 1995, fizeram uma revisão sobre contenções coladas, e através de vários relatos na literatura observaram que a contenção em longo prazo é necessária, mas há controvérsias dentro da ortodontia moderna, sendo a única certeza a incerteza. Segundo Riedel (1994), dentes que foram movimentados ortodônticamente têm a tendência de retornar às suas posições anteriores. A forma do arco não pode ser alterada permanentemente pela terapia ortodôntica e deve ser dado um tempo ao osso e tecidos adjacentes para a sua reorganização. Os primeiros aparelhos propostos foram fixos bandados, depois removíveis e mais recentemente os aparelhos fixos coladas. O autor concluiu que as contenções fixas coladas constituem rotina para contenção em longo prazo, com diferentes tipos de compósitos,sendo as falhas de fixação mais freqüentes na maxila do que na mandíbula e isto ocorre devido a fatores oclusais. Nenhum estudo mostrou que s contenção em longo prazo traz efeito adverso. Sauget et. Al., em 1997, fizeram a comparação dos contatos oclusais com o uso de contenções de Hawley e contensões de recobrimento (contenções transparentes). Os autores demonstraram as mudanças desejáveis de acomodação e as indesejáveis de recidiva. Conseqüentemente, a melhor contenção é aquela que permite acomodação e previne recidiva. Neste estudo foram comparados os pontos de contato entre os dentes superiores e inferiores, após a remoção do aparelho e depois de 3 meses de contenção. Os resultados deste estudo com trinta pacientes mostraram que, depois de três meses de contenção com a placa de Hawley, houve aumento estatisticamente significante no numero de contatos totais. Após o mesmo período com as contenções transparentes não houve mudança no número de contatos oclusais. Isso provavelmente ocorreu, porque a contenção tipo Hawley propicia a erupção dentária na região posterior, demonstrando nesse estudo que as contenções Hawley devem ser indicadas se é esperada a erupção dentária vertical relativa (acomodação dentária) durante a contenção. Se a oclusão está satisfatória as contenções transparentes funcionam bem para manter o padrão oclusal.

61 2 Revisão de Literatura 14 Cerne, em 2001, afirmou que o único meio de se prevenir a recidiva é através de contenção permanente com aparelhos fixos ou removíveis. Quase todos os seus pacientes tiveram contenções coladas indefinidamente em um ou ambos os arcos. O autor realizou um levantamento de trezentos e cinquenta pacientes tratados com contenção lingual fixa, em seu consultório durante um período de 17 anos. Nessa pesquisa ele confirmou a efetividade das colagens fixas, pois, mantiveram os dentes, seguramente colados em posição. Não houve aumento significante de cáries ou doenças periodontais, o desconforto com a contenção durou no máximo duas semanas para a maioria dos pacientes (99%). Não houve dano aos tecidos dentários e periodontais e a aceitação geral foi muito boa. Detang e Kerr, em 2003, avaliaram modelos de estudos dos arcos dentários superiores, obtidos de dois ortodontistas com protocolos diferentes de contenção. Os modelos foram classificados em dois grupos: o grupo I foi constituído por vinte pacientes, que usaram placa de Hawley durante 3 meses, em período integral, e 3 meses só à noite. Nove pacientes foram tratados com extração e 11 pacientes sem extração. O grupo II foi constituído de 18 pacientes, os quais usaram a placa de Hawley durante 6 meses, por tempo integral e durante 6 meses somente à noite. 13 pacientes foram tratados com extração e 5 pacientes sem extração. Todos os pacientes foram tratados com mecânica Edgewise. As medidas foram obtidas com paquimetros digitais. Os grupos com ou sem extrações apresentaram recidivas similares. Os indivíduos que usaram a placa de Hawley superior durante um ano mostraram menos recidiva que os indivíduos que usaram a placa de Hawley durante seis meses. As diferenças no índice de irregularidade pós-contenção não foram influenciadas pela extração de pré-molares e tampouco por mudanças no comprimento do arco. Estudos da estabilidade em longo prazo

62 2 Revisão de Literatura 15 Sadowsky e Sakols, em 1982, avaliaram a recidiva em um grupo de 96 pacientes que foram tratados entre os 12 e 35 anos de idade. As relações dentárias foram registradas em modelos de gesso obtidos antes do tratamento, no final do tratamento ativo e depois da contenção em longo prazo. A amostra foi composta de pacientes Cl I e Cl II de Angle, tratados com e sem extrações. As variáveis avaliadas foram: relação molar e canina, sobressaliência, sobremordida, mordida aberta, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior, apinhamento anterior superior e apinhamento anterior inferior. Nesse estudo encontrou-se que muitos anos após o tratamento ortodôntico, um grande número de casos (72%) exibiu relações dentárias fora da média ideal. Houve aumento moderado na sobressaliência e na sobremordida, mas na maioria dos casos, os pacientes mostraram uma melhora nas suas oclusões, em longo prazo. Este estudo sugere que os ortodontistas devem estar cientes das mudanças em longo prazo nas relações dentárias, muitos anos depois do tratamento, e levar isto em conta quando aconselhar seus pacientes quanto aos potenciais benefícios do tratamento ortodôntico. Uhde et. al., em 1983, estudaram uma amostra de 72 indivíduos com história de maloclusão tratada ortodonticamente de 12 a 35 anos atrás, para avaliar a estabilidade em longo prazo das relações dentarias após o tratamento ortodôntico. A amostra foi constituída de modelos de gesso na dentadura permanente completa, sem perda dentária até o final do tratamento, fotografias padronizadas feitas no prétratamento, pós-tratamento e acompanhamento em longo prazo dos modelos dentários e os pontos foram digitalizados com as seguintes variáveis avaliadas: relação antero-posterior dos molares superiores e inferiores de ambos os lados ( D e E) overjet, overbite, distância intercaninos superiores e inferiores, distância intermolares superiores e inferiores, apinhamento do arco superior e do arco inferior. As conclusões desse trabalho foram as seguintes: 1) as relações dentárias tenderam a retornar em direção aos seus valores pré-tratamento, 2) algumas variáveis tenderam a ser mais estáveis do que outras, 3) a relação ântero-posterior molar foi relativamente estável, 4) a distância intermolares e intercaninos aumentou mais no arco superior que no inferior, 5) a maior parte do aumento na distância intermolares dos casos sem extrações foi mantida, nos casos com extrações esta distância diminuiu mais do que a distância intermolar original depois do tratamento, 6) as diminuições pós-tratamento nas larguras dos arcos superior e inferior foram

63 2 Revisão de Literatura 16 diretamente relacionadas umas com as outras, 7) A sobremordida tendeu aumentar depois do tratamento, proporcionalmente à quantidade de redução da sobremordida durante o tratamento, 8) o espaço overjet também tendeu aumentar, 9) o arco superior e inferior tenderam a se tornar mais apinhados depois do tratamento sendo o arco superior menos apinhado que o arco inferior, 10) o arco inferior da amostra perdeu largura depois do tratamento, com apinhamento concomitante. Owman et al, em 1989, estudaram a estabilidade dos incisivos inferiores após o tratamento ortodôntico no arco superior de pacientes com má oclusão de classe II. Observaram longitudinalmente a região anterior da mandíbula quando o tratamento ocorreu somente no arco superior, em pacientes com trespasse horizontal aumentado. A comparação foi feita entre um grupo com 35 crianças (20 garotas e 15 garotos) com idade no início do tratamento de 12,9 anos tratada com extrações de primeiros pré-molares superiores e aparelho fixo no arco superior e um grupo controle com 19 crianças não-tratadas. O grupo tratado foi estudado através de modelos de gesso em cinco ocasiões: antes do tratamento, no final do tratamento ativo, no final da contenção, após 1 ano sem a contenção e em uma última consulta, com um período total de 7 anos. As radiografias cefalométricas foram feitas antes do tratamento e na última consulta. O grupo controle foi estudado com modelos e radiografias cefalométricas durante um período de 9 anos e a idade na última consulta foi a mesma do grupo tratado. Nos casos de extração dos primeiros pré-molares e tratamento com aparelho fixo só no arco dentário superior pode ocorrer um aumento no grau de apinhamento inferior no final da adolescência, quando comparado com grupo controle. Por isso, parece aconselhável estabilizar o arco inferior com contensores fixos, possivelmente combinados com desgaste interproximal. De La Cruz et. Al., em 1995, analisaram a estabilidade em longo prazo das mudanças induzidas pelo tratamento ortodôntico na forma do arco superior e inferior. Os modelos foram avaliados antes, depois do tratamento e com mínimo de 10 anos depois da contenção. As pontas de cúspides vestibulares dos primeiros molares, pré-molares e caninos mais o centro das superfícies mesial, distal e incisal dos incisivos foram marcadas, fotocopiadas e digitalizadas de maneira padronizada. Os

64 2 Revisão de Literatura 17 pacientes foram divididos em: grupo I com 45 pacientes com Cl I, grupo II com 42 pacientes com Cl II div. 1. Todos os pacientes foram tratados com o aparelho Edgewise, com extrações nos casos Cl II div. 1. No grupo de Cl II div. 1 o comprimento do arco diminuiu em todas as dimensões, refletindo as extrações dos pré-molares. Na fase pós-contenção, ambos os grupos demonstraram aumento na irregularidade. No grupo de Cl I as formas dos arcos não foram significativamente diferentes no pós-contenção, ao contrário do grupo de Cl.II div 1. O padrão de recidiva pós-contenção nas mudanças na forma do arco dentário são parecidos, com um alto grau de variação individual. Os resultados mostraram que quanto menores as mudanças na forma do arco pós-tratamento, menores serão as mudanças póscontenção. Não se pode dizer que a forma do arco quando mantida durante o tratamento tenderá a permanecer estável após a contenção, havendo um alto grau de variabilidade de resposta pós-contenção, as maiores mudanças na forma do arco estavam no grupo de Cl II div 1. Nesse estudo, o fechamento dos espaços das extrações ao invés da expansão deve ter sido a principal causa das mudanças na forma do arco durante o tratamento. Toigo et al, em 1995, fizeram observações clínicas longitudinais das alterações pós-tratamento dos arcos dentários, de 20 pacientes com má-oclusão de Classe II div. 1, por meio de modelos de estudo obtidos em três fases: início, término e pós-contenção,em média 8,3 anos após a remoção do aparelho fixo. Os modelos foram medidos por dois examinadores, empregando-se compasso de ponta seca do tipo balaústre e régua milimetrada com precisão de 0,5mm. Ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre os valores do início, término e cinco anos pós-tratamento para cada uma das variáveis estudadas. O índice de irregularidade de Little, o comprimento do arco dentário, sobressaliência, sobremordida e a relação inter-arcos diminuíram significativamente; do término do tratamento à avaliação pós-contenção houve um aumento significativo do índice de irregularidade de Little, diminuição do comprimento do arco dentário e da largura intercaninos, aumento da sobressaliência e da sobremordida. Do início do tratamento à avaliação pós-contenção os autores observaram significativa diminuição dos valores de: índice de irregularidade de Little, comprimento do arco dentário, largura intercaninos, sobressaliência e relação interarcos; os valores

65 2 Revisão de Literatura 18 médios pós-contenção revelam: alinhamento insatisfatório dos incisivos inferiores, sobressaliência e sobremordida aumentadas. Kahl et al., em 1996, analisaram as mudanças pós-tratamento e póscontenção nas dimensões do arco dentário e isolaram os fatores que poderiam servir como predictores do prognóstico em longo prazo. Foram utilizados modelos prétratamento, no final do tratamento e pós-contenção (no mínimo 10 anos) de 226 casos de diferentes maloclusões. Os achados indicaram que a recidiva da largura do arco pós-contenção ocorreu mais freqüentemente entre os molares superiores e região intercaninos inferiores. Os modelos foram medidos com aparelhos calibradores (modelos Zürcher) para determinar a: 1) distância intercaninos, 2) distância intermolares, 3) comprimento do arco, 4) índice irregularidade, 5) apinhamento, 6) sobremordida, 7) sobressaliência e 8) oclusão. Os autores constataram uma considerável estabilidade em longo prazo na distância intercaninos superiores na maioria dos casos, enquanto que as distâncias intermolares superiores e intercaninos inferiores, diminuíram. A conclusão deste estudo lançou a proposta para à renovação da definição de estabilidade e levou em consideração alguns pontos teóricos antes, durante e após o tratamento,tais como: anomalia prétratamento, o tipo e a quantidade de tratamento e o alinhamento pós-tratamento foram fatores que influenciaram em longo prazo, bem como a existência de limitações definitivas em cada paciente associado com o perfil anatômico individual, que deve ser levado ao conhecimento dos pacientes antes do tratamento. Vaden et al, em 1997, avaliaram longitudinalmente pacientes com documentação ortodôntica entre 6 e 15 anos após o tratamento. O propósito desse estudo foi relatar a quantidade de mudanças nas posições dos dentes e forma do arco e avaliar se as mudanças cefalométricas depois do tratamento são predictores da instabilidade. A amostra foi constituída de 36 pacientes (9 Cl I, 19 Cl IIdiv. 1, 7 CII div.2 e 1 Cl III), tratado com aparelho Edgewise. Todos os pacientes desse estudo foram tratados com extrações de primeiros pré-molares, segundos pré-molares ou a combinação dos dois, após um cuidadoso diagnóstico diferencial. O tratamento durou em média 2,1 anos. A contenção de canino a canino foi bandada, os pacientes foram chamados pela primeira vez com uma média de 6 anos pós-