ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA

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1 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES, COM A TERAPÊUTICA UTILIZANDO AS EXTRAÇÕES DE QUATRO PRÉ- MOLARES ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. (Edição Revisada) Bauru 2002

2 COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO COM EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES, COM A TERAPÊUTICA UTILIZANDO AS EXTRAÇÕES DE QUATRO PRÉ- MOLARES ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. (Edição Revisada) Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson Bauru 2002

3 B731c BRAMBILLA, Adriana da Costa Comparação dos resultados oclusais do tratamento da Classe II realizado com extrações de dois pré-molares, com a terapêutica utilizando as extrações de quatro pré-molares / Adriana da Costa Brambilla. Bauru, p, il., mais apêndice; 30cm. Dissertação. (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru. USP. Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson. Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos. Assinatura do autor (a): Data: Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, na reunião do dia 24 de fevereiro de 2000.

4 ADRIANA DA COSTA BRAMBILLA 29 de janeiro de 1975 Corumbá MS Nascimento Filiação Eder Moreira Brambilla Margarida da Costa Brambilla Curso de Graduação em Odontologia na Universidade de Ribeirão Preto UNAERP Ribeirão Preto SP Curso de Especialização em Radiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo FOB/USP Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado na área de Ortodontia, na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo FOB/USP. Associação APCD Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas iii

5 Agradecimentos DEDICO ESTE TRABALHO A Deus, por nos dar consolo e conforto nas horas de aflição, por nos lançar bênçãos em todos os nossos empreendimentos, por nos iluminar e por nos mostrar que com paciência alcançamos a felicidade. Aos meus pais, Eder e Margarida, por sempre estarem presentes e participarem de meus sonhos, incentivando e confiando. Por me darem amor e educação, por me mostrarem a dignidade do trabalho honesto. A eles dedico este trabalho lembrando-me sempre do exemplo da força e garra por eles demonstradas e que são necessárias para vencer obstáculos e alcançar o objetivo. Aos meus irmãos, Luís Fernando e Daniel pois, apesar da distância física, estamos sempre juntos apoiando-nos mutuamente. Ao meu namorado, Geraldo, por sua cumplicidade e companheirismo. Sua compreensão, paciência e carinho para comigo foram decisivos para a finalização deste trabalho. iv

6 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, meu orientador, e coordenador do curso de Pós-Graduação em Ortodontia da FOB USP, em nível de Mestrado, agradeço os ensinamentos transmitidos, as críticas positivamente dirigidas e a credibilidade em mim depositada. Agradeço também por sempre ter me impulsionado na realização de atividades que me fizeram crescer cientificamente. Por preocupar-se com a veracidade dos dados obtidos e utilizados neste trabalho, mostrando qualidade e seriedade nas pesquisas em que é orientador. v

7 Agradecimentos Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, Professor Titular, Chefe de Departamento e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, pelo incentivo profissional, pelas orientações e ensinamentos transmitidos, durante toda a minha trajetória acadêmica em Bauru. Aos demais professores da Disciplina de Ortodontia da FOB USP, Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas e Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, minha eterna gratidão e reconhecimento pelos primordiais e inestimáveis ensinamentos e vivência transmitidos para a minha formação docente e clínica dentro da Ortodontia. vi

8 Agradecimentos AGRADECIMENTOS À Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB USP) e à Comissão de Pós- Graduação nas pessoas do Prof. Dr. Aymar Pavarini e Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, respectivamente. Aos amigos do curso de mestrado Célia Regina Maio Pinzan, Cláudia Quintela, Daniele Teixeira Machado, Denise de Carvalho Caffer, Fábio Henrique de Sá Leitão Pinheiro, Fabrício Pinelli Valarelli, Fernanda Angelieri, José Eduardo Prado de Souza, José Norberto de Oliveira Júnior, Karina Maria Salvatore de Freitas, Maria Fernanda Martins e Ortiz, Rejane Targino Soares Beltrão, Sandra Márcia Hayasaki pela amizade presente em momentos por nós compartilhados. Aos amigos dos outros cursos de Pós-Graduação, Fernandinha, Patrícia, Lawrence, Marcelo, Ana Paula, Mayta, Nelsinho, Wagner pelos momentos de descontração. Aos amigos Eliane, Eduardo Clark, Ana Silvia, Mônica, Daniel e Professores do curso de Especialização em Radiologia, em especial o Prof. Dr. José Humberto Damate que me prestou ajuda muitas vezes aqui em Bauru. Aos amigos do curso de Graduação, Juliana, Fabíola, Adriano (McFly), Rose, Marcelo, Rogério (Boi), Fabrízia, Duda, Fabrícia, Paulinho, Luís Fernando pela amizade, união, entusiasmo e confiança sempre presente em todos os momentos. À minha querida prima Melina e minhas grandes amigas Laurinha, Graziela, Daniela, Tomomi, Chikague e Saya pela confiança e amizade reciprocamente transmitidas. A vocês todo o meu carinho. vii

9 Agradecimentos À Dona Beth, Sr. Mauri, Tatinha e Fabinho por terem me acolhido em sua casa e me tratado como sendo da família. Por terem me dado apoio, carinho e conselhos nos momentos em que precisei. Que bom ter feito parte dessa família. Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da FOB USP, Cristina, Daniel, Sérgio, Vera e Tia Maria pela dedicação, carinho e atenção com que sempre me atenderam. Aos alunos do Mestrado antigo Ana Carla Nahás, Ana Cláudia Conti, Daniela Garib, Fausto Bramante, Karina Cruz, Karyna Valle, Paulo Carvalho, Roberto Bombonatti e em especial à Renata Rodrigues de Almeida e Danilo Furquin pelo apoio e incentivo dispensados. Ao Prof. José Roberto Lauris pela paciência e orientação no tratamento estatístico deste trabalho. Aos funcionários da Biblioteca pela paciência e dedicação na Revisão Bibliográfica deste trabalho. Aos funcionários da Pós-Graduação, Ana, Cleusa, Giane e Aurélio, pela atenção e disponibilidade prestadas. Ao Salvador, funcionário da APG, pela disponibilidade e eficiência sempre demonstradas. A todos os meus pacientes, pessoas fundamentais para a minha formação profissional, e também aos pacientes pertencentes a esta amostra. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP, pelo apoio financeiro para a realização do curso e viabilização deste projeto. A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos no desenvolvimento deste trabalho. viii

10 Sumário Sumário LISTA DE FIGURAS...xi LISTA DE TABELAS... xii RESUMO... xiii 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Indicações de extrações na ortodontia Indicações de extrações na má oclusão de Classe II Indicações de extrações por biprotrusão Indicações de extrações por apinhamento Indicações de extrações para correção da relação molar Indicações de extrações na má oclusão de Classe II em pacientes com crescimento vertical Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, divisão Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, em pacientes adultos Comparação de tratamento da má oclusão de Classe II em pacientes adultos e adolescentes Estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior Índices de determinação das prioridades de tratamento Ponderações finais da Revisão de Literatura PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Métodos Obtenção do Índice de Prioridade de Tratamento Avaliações individuais dos posicionamentos dentários Quantidade de apinhamento Características individuais... 40

11 Sumário Análise Estatística Erro do Método Comparação entre os Grupos Teste t para variáveis independentes RESULTADOS DISCUSSÃO A amostra utilizada Metodologia Precisão da metodologia Resultados Compatibilidade dos grupos Resultados oclusais Sugestões para trabalhos futuros CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT APÊNDICE

12 Lista de Figuras Lista de Figuras Figura 1- Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobressaliência Figura 2- Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobremordida Figura 3- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão. Reproduzida de Andrews Figura 4A- Má oclusão de Classe II com 7mm de apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews Figura 4B- Má oclusão de Classe II com 3,5mm de protrusão, sem apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews Figura 5A- Má oclusão de Classe II com 14mm de apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews Figura 5B- Má oclusão de Classe II com 7mm de protrusão, sem apinhamento na região ântero-inferior. Reproduzida de Andrews

13 Lista de Tabelas Lista de Tabelas Tabela 1 Apresentação dos pesos que compõem o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) proposto por GRAINGER Tabela 2 Exemplo de 10 casos de pacientes com os valores obtidos do IPT, quantidade de apinhamento, discrepância ânteroposterior dos caninos direito e esquerdo, sobressaliência, sobremordida e desvio das linhas médias dentárias entre si, obtidas dos modelos iniciais e finais Tabela 3 Apresentação dos erros casuais (Dahlberg) e dos resultados do teste t para amostras dependentes do teste intra-examinador Tabela 4 Resultado do teste t independente entre os grupos 1 e Tabela 5 Resultado do teste t independente entre os casos sem apinhamento dos grupos 1 e Tabela 6 Porcentagem de casos de pacientes dos grupos 1 e 2 que apresentaram valor de IPT igual a zero ao final do tratamento... 50

14 Resumo RESUMO O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de finalização do tratamento ortodôntico da Classe II completa, realizado com duas ou com quatro extrações de pré-molares. Para tanto, foram selecionados 131 casos de pacientes que apresentavam inicialmente má oclusão de Classe II completa e que foram tratados com uma das formas de tratamento propostas. Esses casos de pacientes foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 constituído de 81 casos de pacientes (45 do gênero masculino e 36 do gênero feminino), com idade média de 13,90 anos (idade mínima de 9,42 anos e máxima de 27,08 anos), tratados com extrações de dois pré-molares superiores e, o grupo 2, composto de 50 casos de pacientes (27 do gênero masculino e 23 do gênero feminino), com idade média de 12,94 anos (idade mínima de 10,67 anos e máxima de 18,33 anos), tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores. Para verificação do melhor resultado oclusal, utilizou-se o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) nas fases inicial e final dos grupos tratados com essas diferentes abordagens. Adicionalmente, realizou-se avaliações ântero-posteriores dos posicionamentos interdentários individuais no início e no final do tratamento. As alterações dos índices e dos posicionamentos interdentários entre as duas fases também foram comparadas. Os valores foram submetidos à análise estatística pelo teste t independente para comparar as variáveis entre os grupos. Os resultados demonstraram que houve diferença na qualidade do término de tratamento entre os dois grupos. O grupo 1 apresentou melhores resultados quando comparado ao grupo 2. Portanto, pode-se esperar que os resultados oclusais do tratamento da má oclusão de Classe II completa, quando conduzido com extrações de dois pré-molares superiores, sejam melhores do que quando o tratamento é realizado com extrações de quatro pré-molares. xiii

15 1. I 1. Introdução

16 Introdução 2 1 INTRODUÇÃO As más oclusões de Classe II podem ser tratadas de variadas maneiras, dependendo das características associadas ao problema, como a severidade da discrepância ântero-posterior, a idade 117 e a colaboração do paciente. Dentre as formas de correção da Classe II, têm-se os aparelhos extrabucais 37,55,78,134, os aparelhos funcionais 49,70,71,136 e os aparelhos fixos associados aos elásticos de Classe II 47,48,50, sendo que o plano de tratamento poderá ou não envolver as extrações 8,47,64. Estas podem consistir de somente 2 pré-molares superiores 33, ou de 2 pré-molares superiores e 2 inferiores 72,128,131, sempre observando as demais características da má oclusão. A realização da extração de somente 2 pré-molares superiores está geralmente indicada quando não há apinhamento ou discrepância cefalométrica no arco dentário inferior 20,110. A utilização da mecânica de extrações de 4 pré-molares na Classe II está geralmente indicada quando o arco inferior apresenta apinhamento dentário, discrepância cefalométrica ou uma combinação destas características, quando o paciente ainda se encontra na fase de crescimento 13,20,25,82,110. No tratamento de uma má oclusão de Classe II completa, com extrações de apenas dois pré-molares superiores, há a necessidade do uso de reforço de ancoragem para evitar a mesialização dos molares durante a retração dos dentes anteriores. Geralmente os aparelhos que proporcionam esse reforço de ancoragem são extrabucais e, portanto, requerem a colaboração dos pacientes para que haja sucesso no tratamento. Na abordagem da Classe II completa com extrações de quatro pré-molares, a necessidade de reforço de ancoragem é ainda maior pois os molares superiores e o segmento anterior devem não apenas ser mantidos no local, mas também serem distalizados para que se obtenha uma relação molar e de canino, de Classe I, ao final do tratamento 128,131. Essa distalização é de aproximadamente 3,5mm, o que corresponde, em média, à metade do tamanho mésio-distal de um pré-molar. Assim, mesmo que se permita uma mesialização do molar inferior de 3,5mm durante a retração do segmento ântero-inferior, haverá necessidade da distalização dos segmentos posterior e

17 Introdução 3 anterior superiores por um espaço semelhante para a obtenção da relação molar e de canino, de Classe I. Conseqüentemente, a necessidade de reforço de ancoragem nesses casos é ainda maior e o sucesso do tratamento dependerá ainda mais da colaboração do paciente. Com base nessas considerações, é de se especular que, o término do tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de quatro pré-molares corra um maior risco de ser comprometido pela falta de colaboração dos pacientes em usar os dispositivos de reforço de ancoragem do que o tratamento com a extrações de dois prémolares. Portanto, com a finalidade de investigar essa suposição, determinando assim qual das duas formas de tratamento produz um melhor resultado oclusal mais freqüente, decidiu-se realizar esta pesquisa retrospectiva, comparando-se os resultados oclusais de casos de má oclusão de Classe II completa, tratados com extrações de dois pré-molares superiores com aqueles tratados com extrações de dois pré-molares superiores e dois inferiores.

18 2. R 2. Revisão de Literatura

19 Revisão da Literatura 5 2 REVISÃO DA LITERATURA Objetivando uma melhor compreensão, a revisão da literatura foi desenvolvida de forma a fornecer informações quanto às indicações das extrações dentro da ortodontia de uma forma geral, e depois, para a correção da má oclusão de Classe II. Em contraste, abordaram-se também as contraindicações das extrações nesse tipo de má oclusão. A estabilidade e recidiva do tratamento do apinhamento ântero-inferior também foram revistas. Finalmente, foi realizada uma revisão dos índices de prioridade de tratamento, uma vez que foram utilizados nesse trabalho. 2.1 Indicações de extrações na ortodontia Celsius, no começo da era cristã, aconselha a extração de dentes decíduos para facilitar a erupção dos permanentes. Bourdet (1757) recomenda a extração dos pré-molares para aliviar o apinhamento dos dentes anteriores com um objetivo claramente estético 27. John Hunter (1771), em seu livro "História Natural dos Dentes", descreve a correção da protrusão dos dentes com a extração dos pré-molares. Esta abordagem extracionista é transmitida a seu discípulo Fox (1803), que defende a extração de dentes decíduos como medida preventiva da ocorrência das más posições dentárias com a erupção dos dentes permanentes 27,117. Delabarre, em sua obra "Odontologia" (1815), é contra a extração de dentes decíduos porque estes servem como mantenedores de espaço e a extração desses dentes poderia afetar o crescimento e desenvolvimento dentário 27.

20 Revisão da Literatura 6 Lefoulon (1841) considera que não se deve extrair pré-molares, sem antes estimular o crescimento ósseo através da expansão, mesmo quando há apinhamento 27. Na mesma época, o critério extracionista apresenta-se como um "requisito imprescindível na prevenção e correção de certas irregularidades dentárias". Farrer, em sua obra de 1888, alerta que "a extração indiscriminada pode criar problemas e novas dificuldades" 27,117. Maclean (1857) aconselha a extração dos primeiros molares permanentes para que o resto dos dentes se alinhem melhor 27. Nessa linha de pensamento Edward Angle 7, na 6 ª edição do seu livro, considera que é difícil generalizar as indicações das extrações e que esse é um problema que envolve considerações amplas e merece um estudo mais detalhado de cada caso. Na Classe II, divisão 1, Angle aconselha, para estabelecer harmonia no tamanho dos arcos dentários e melhorar a oclusão, a extração dos primeiros pré-molares superiores 27,117. Anos depois, em 1907, Angle defende com ardor o conceito de desenvolvimento funcional: os dentes devem ser colocados em suas posições corretas e articulados perfeitamente entre si para que a função estimule o crescimento dos maxilares e para que haja espaço para todos os dentes. Este posicionamento pôs fim a uma época em que os clínicos haviam recorrido às extrações em casos de má posição dentária ou de falta de espaço. Angle leva essa posição ao extremo: nunca se deve extrair dentes 8,27,42,117. Para firmar essa idéia, Angle assim define a oclusão normal - O melhor equilíbrio, a melhor harmonia, as melhores proporções bucais com relação às outras estruturas, requer a existência da dentadura completa e que cada dente ocupe sua posição normal 10. Nos objetivos de Angle, para a correção da má oclusão considera-se: (1) uma estética facial e dentária, (2) uma saúde periodontal, (3) funcionamento

21 Revisão da Literatura 7 ideal dos dentes e (4) um resultado estável. Esses objetivos foram traçados no início do ano de 1900 e são válidos até hoje. Mas, na concepção de Angle, esses objetivos só são alcançados se todos os dentes estiverem presentes na cavidade bucal. Entretanto, para CASE 29, HAHN 56, LISCHER 79, TWEED 144, BEGG 17, STRANG 130, e muitos outros não é possível manter todos os dentes na boca durante o tratamento de alguns tipos de má oclusão 149. Edward H. Angle, nos primórdios da ortodontia, considera a má oclusão de Classe II a mais controversa dentro da especialidade, sendo até hoje o tópico de maior impacto na literatura e na clínica ortodôntica 149. Em 1936, Tweed define ancoragem como sendo a palavra mais importante dentro da ortodontia e completa dizendo que o não-uso da ancoragem no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, resulta numa biprotrusão pós-tratamento. O preparo de ancoragem é, então, o ponto de partida para o tratamento Tweedista 149. Apresentando indicações de extrações de dentes em procedimentos ortodônticos, TWEED 144, em 1944, postula que todos os dentes sejam mantidos o mais integralmente possível. No entanto, em seus pacientes já tratados constata, surpreso, um sucesso abaixo de 20% e insucessos acima de 80%. Quanto à Classe II, afirma que, os pacientes tratados com esse tipo de má oclusão, apresentaram mandíbulas que estavam ainda subdesenvolvidas embora, na maioria dos casos, as relações cuspídicas tivessem sido alteradas com sucesso. Isso se conseguiu, deslocando-se os dentes inferiores mesialmente e os dentes superiores distalmente. Assim, o resultado do tratamento revela a troca de uma má oclusão de Classe II por outra, com uma protrusão bimaxilar. Obviamente, nenhum desses pacientes do grupo com Classe II preenche o conceito de função normal associado aos outros requisitos. Com base nesses resultados, Tweed passa a considerar necessária a extração de dentes em praticamente todos os casos de prognatismo

22 Revisão da Literatura 8 dentoalveolar para sua redução e basal 4,19,85,117,140,141,144,145,146,151. para alinhar os dentes no osso Preocupando-se também com a harmonia das linhas faciais, TWEED 144, em 1944, conclui que o equilíbrio e a harmonia da estética facial são alcançados quando os incisivos inferiores são posicionados verticalmente em sua base óssea e, portanto, a obtenção de uma oclusão normal pela terapia ortodôntica é bastante limitada. Desta maneira, quando ocorre discrepância entre as estruturas óssea e dentária, uma melhor estética facial será obtida com a remoção de dentes. Portanto, quando algum ortodontista utiliza num tratamento ortodôntico a Técnica de Tweed, normalmente, tem uma concepção equivocada de que é um tratamento que requer a remoção dos quatro primeiros pré-molares. O fato é que os casos de biprotrusão tratados por Tweed e que apresentaram esse diagnóstico foram responsáveis pela mudança na concepção ortodôntica sobre extração. Entretanto, a filosofia e a técnica de tratamento estabelecida por Tweed está sempre sendo atualizada e refinada. Com os estudos desenvolvidos por Levern Merrifield sobre a força direcional e dimensão da dentadura e o desenvolvimento do sistema seqüencial de força tem sido possível diagnosticar, planejar e tratar qualquer tipo de má oclusão, não importando se esta está classificada como Classe I ou Classe II de Angle, com apinhamento e protrusão Indicações de extrações na má oclusão de Classe II A má oclusão de Classe II é caracterizada por uma relação molar distalizada. Ela pode ser individualizada em Classe II, divisão 1, que possui como característica principal a sobressaliência, evidenciando, na maioria dos casos, um perfil facial acentuadamente convexo, e a Classe II, divisão 2, geralmente acompanhada de uma sobremordida profunda. A má oclusão de Classe II pode ser dentoalveolar, esquelética ou uma combinação das duas.

23 Revisão da Literatura 9 Existem diversos métodos de tratamento para esse tipo de má oclusão, os quais dependem tanto da época de intervenção ortodôntica quanto do grau de severidade da má oclusão. As indicações do tratamento ortodôntico utilizando o protocolo de extrações serão retratadas a seguir Indicações de extrações por biprotrusão Contrariando o princípio não extracionista de Angle, CASE 29, em 1908, admite as extrações nos casos de protrusões acentuadas ou nas irregularidades dento-faciais severas. Os principais casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, que requerem extração, segundo CASE 30,31 são: 1- aqueles que possuem protrusão do lábio superior, com os dentes inferiores e a mandíbula bem posicionados 21 e 2- aqueles casos com protrusão superior acompanhado de retrusão mandibular. Enfatiza, ainda, que a extração não deve estar relacionada com apinhamento, e sim com a obtenção de um perfil facial harmônico 30. TWEED 140,141, em 1936, ao aplicar os princípios básicos da técnica de Arco de Canto, no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, sem extração, percebe não conseguir bons resultados. Ao final do tratamento esses casos transformavam-se em meras biprotrusões. Esses fracassos não ocorriam devido a uma deficiência no controle da técnica, mas sim a um planejamento incorreto. Para resolver esse impasse, o autor começa a admitir a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, contrariando os rígidos princípios de seu mestre Angle. Após o surgimento da técnica de Arco de Canto, idealizada por ANGLE 8,9, inúmeros autores apresentam diferentes tipos de mecânica de acordo com a filosofia de tratamento preconizada.

24 Revisão da Literatura 10 Como discípulo de Angle, TWEED 140,141, ao aplicar os princípios básicos da técnica acima mencionada no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, sem extração, preocupa-se com os constantes fracassos clínicos obtidos, ao perceber que ao final do tratamento as más posições tornavam-se biprotrusões. Para solucionar esse impasse, TWEED 140,141, em 1936, passa a admitir a possibilidade das extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores para obter melhor posicionamento dos dentes em suas inclinações axiais corretas, contrariando assim os princípios de seu mestre. Posteriormente, em ,142, idealiza o preparo de ancoragem, que, sem dúvida, aliado com as extrações dentárias, alteram todo o sistema mecânico de ANGLE 10,11. Graças à sua genialidade, Tweed revoluciona a ortodontia, apresentando casos retratados com extrações dos primeiros pré-molares, provando indiscutivelmente a eficiência de sua mecânica, quando coadjuvada por um diagnóstico correto. O plano de tratamento ortodôntico pode variar de acordo com as características dentárias, esqueléticas e faciais de cada paciente e da mecânica utilizada por cada profissional. Estudos realizados sobre a má oclusão de Classe II, revelam que as extrações dentárias devem constituir parte do tratamento ortodôntico quando essa má oclusão for considerada uma verdadeira biprotrusão ou casos em que se necessita da correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários 42,131. Segundo TERRY 137, em 1969, casos com um maior deslocamento para a mesial dos dentes superiores, mas com um bom perfil facial, exceto pelo posicionamento anterior do ponto A, podem ser melhor tratados com a remoção bilateral dos pré-molares superiores. Geralmente os dentes escolhidos para serem extraídos são os primeiros pré-molares. Entretanto, as mensurações dos dentes freqüentemente indicam que a remoção do segundo pré-molar, por ser este menor que o primeiro, permite melhor intercuspidação,

25 Revisão da Literatura 11 reduzindo assim o problema de espaço ou diminuindo a tendência dos dentes ântero-inferiores sofrerem um leve apinhamento, conseguindo, assim, a melhor estética nos incisivos superiores. Para SHEPARD 122, a correção de casos com biprotrusão maxilar freqüentemente inclui a extração dos primeiros pré-molares superiores e inferiores. Para VADEN 149, em 1991, casos de Classe II, divisão 1, que apresentam biprotrusão e apinhamento provavelmente devem ser tratados com a extração dos quatro primeiros pré-molares. Em 1995, BISHARA 21 compara as características dentofaciais no prétratamento de pessoas com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratada com ou sem extração. Segundo ele, algumas dessas características podem ajudar a identificar quais parâmetros influenciam na decisão de se fazer extração 16. O grupo com os quatro primeiros pré-molares extraídos tinha significantemente maior discrepância dentária em ambos os arcos e os lábios superior e inferior dos homens, e o lábio inferior das mulheres estavam significantemente mais protruídos. Esse resultado indica que, nesse grupo de pacientes, lábio protruído é uma das razões mais importantes para se optar pela extração. Segundo STRANG 131 e BRUSOLA 27 o primeiro problema a ser resolvido nos casos de Classe II refere-se à seleção dos dentes a serem extraídos, mas estes diferem quanto ao critério de seleção. A decisão, segundo STRANG 131, depende dos seguintes fatores: 1. A gravidade da má oclusão: - se o caso de Classe II for uma biprotrusão, extraem-se geralmente os primeiros pré-molares de ambos os arcos ou os primeiros pré-molares superiores e os segundos prémolares inferiores; - se o caso de Classe II está agravado com um crescimento ósseo insuficiente, e os segmentos posteriores ocupam o espaço dos dentes anteriores, está indicada a extração dos primeiros pré-molares de ambos os arcos; 2. O crescimento dos maxilares: se a mandíbula cresceu o bastante

26 Revisão da Literatura 12 para dar lugar a todos os dentes, mas a maxila apresenta apinhamento e rotações dentárias, pode ser aconselhável extrair os segundos molares superiores e utilizar o amplo espaço adquirido para a movimentação distal de todo o arco superior; 3. Idade do paciente: em pacientes com idade relativamente avançada, nos quais é conveniente encurtar ao máximo a duração do tratamento, e cujos dentes estejam bem alinhados, as extrações limitam-se aos primeiros pré-molares superiores. GEBECK; MERRIFIELD 45, em 1995, apresentam o caso de uma paciente com má oclusão de Classe II, divisão 1, com protrusão dento-alveolar acentuada, distorcendo o seu perfil facial. A paciente apresentava uma sobressaliência e uma sobremordida acentuadas e um apinhamento inferior moderado. O traçado cefalométrico demonstrou um crescimento ósseo horizontal e uma maxila protruída. A mandíbula estava bem posicionada em relação à maxila mas os dentes ântero-superiores estavam muito protruídos. O plano de tratamento constituiu na extração dos dois primeiros pré-molares superiores e dos dois segundos pré-molares inferiores. O traçado do póstratamento revelou uma rotação do plano oclusal e do plano mandibular numa direção para frente e para cima e os incisivos superiores foram significativamente intruídos e retraídos. Um mês após, os mesmos autores publicaram outro artigo em que afirmam que para se ter sucesso no tratamento de uma má oclusão de Classe II, com protrusão dento-alveolar, é preciso decidir pela eliminação de material dentário, de preferência os quatro primeiros pré-molares Indicações de extrações por apinhamento Para os autores TULLEY; CAMPBELL 138, o apinhamento é uma das principais indicações para extrações no arco inferior em tratamentos de casos de Classe II, divisão 1. Eles afirmam que não é possível se criar espaço com aparelhos para corrigir o apinhamento sem a realização de extrações no arco

27 Revisão da Literatura 13 inferior. Se os incisivos inferiores forem protruídos para obter espaço para os pré-molares, eles irão recidivar pela ação contrária do lábio. A terapêutica selecionada para o tratamento ortodôntico dependerá, entre outros, da época de intervenção. Sendo esta realizada na fase da dentadura mista tardia, a relação de má oclusão de Classe II pode ser completamente corrigida sem a necessidade de extrações 13,47. Quando o paciente não apresentar mais crescimento e possuir um bom arco inferior o tratamento deverá ser realizado com extrações dos primeiros pré-molares superiores 47 ou com a distalização dos dentes superiores 13. Quando houver um grande apinhamento no arco inferior o tratamento deverá ser realizado com a remoção dos quatro primeiros pré-molares ou, dos primeiros pré-molares superiores e dos segundos pré-molares inferiores 15,47. Segundo MCDOWELL 89, em 1970, a extração de pré-molares inferiores permite uma mesialização dos molares inferiores alcançando assim uma condição de relação cêntrica. A extração de pré-molares inferiores permite também uma distalização dos caninos inferiores em casos de apinhamento ântero-inferior, evitando a protrusão excessiva desses dentes. Partindo do princípio de que os maxilares dificilmente podem aumentar de tamanho, a extração está indicada em três casos: 1. Para corrigir o apinhamento: é mais difícil abrir espaço no arco inferior que no superior e a idade do paciente afeta o prognóstico da correção. Pode-se corrigir o apinhamento de três maneiras: distalizando os molares, expandindo o arco ou inclinando e protruindo os incisivos. Quando o apinhamento inferior é maior que 5mm, todas as possibilidades conservadoras estão esgotadas e a solução é a extração; 2. Para reduzir a protrusão dento-alveolar, melhorando a estética facial e funcional do paciente; 3. Para relacionar adequadamente os arcos dentários em oclusão normal: em más oclusões de Classe II em que é impossível reduzir a protrusão superior, algumas vezes se recorre à extração superior 27.

28 Revisão da Literatura 14 Apinhamentos suaves no arco inferior podem ser aceitos, mas um apinhamento acentuado pode justificar a extração dos primeiros pré-molares e o alinhamento dos dentes anteriores, sem permitir que estes assumam uma posição mais retruída 110. Em 1991, ROCKE 111 apresenta um caso de má oclusão de Classe II, divisão 1, com sobremordida e sobressaliência acentuadas. O plano de tratamento exigia a obtenção de uma oclusão de Classe I, com redução da sobremordida e sobressaliência, eliminação do apinhamento anterior e recolocação dos incisivos no osso basal. Essas alterações deveriam também reduzir a protrusão labial e obter um aspecto dentário e facial mais agradável. Para realizar esses objetivos, os quatro primeiros pré-molares foram extraídos. Pela combinação da retração anterior da maxila e do crescimento mandibular, a sobremordida e a sobressaliência atingiram valores normais. Todo o apinhamento foi eliminado, o paralelismo radicular foi obtido e os espaços das extrações foram fechados. A oclusão da paciente continuou estável, e sua aparência facial continuou melhorando até 4 anos após o fim do tratamento. Em contraste, VADEN 151, em 1996, relata que, em tratamento de pacientes que necessitam de extração e são tratados sem esta, há um aumento da dimensão vertical e uma piora do perfil estético do paciente decorrente da rotação antihorária da mandíbula. Os resultados atuais indicam que uma importante variável clínica que influencia a decisão pela extração é a presença de apinhamento 15,42. Além disso, na má oclusão de Classe II, há outros parâmetros que podem ser observados, mas são mais subjetivos e incluem: a inclinação dos incisivos, a filosofia de tratamento do profissional, os princípios biomecânicos praticados, o potencial de crescimento do paciente e a severidade das discrepâncias dentofaciais vertical, horizontal e ântero-posterior 22.

29 Revisão da Literatura 15 VADEN 149, em 1991, relata dois casos clínicos em que, apesar de ambos apresentarem uma má oclusão de Classe II totalmente diferentes, eles mostravam versatilidade suficiente para o tratamento com o mesmo sistema de força direcional de Tweed-Merrifield Vaden relata que o tratamento apropriado para o primeiro caso implicou na preservação total do espaço da extração para a redução da protrusão e alinhamento dos dentes anteriores. O tratamento do segundo caso implicou quase que na perda total de ancoragem no arco inferior para que ocorresse a correção da relação molar, sem que houvesse movimentação dos dentes ântero-inferiores para o fechamento do espaço da extração, já que estes se encontravam bem posicionados em sua base apical. Portanto, todo o espaço da extração foi fechado pela mesialização dos molares inferiores. Apesar de ambos os casos terem sido tratados com mecânicas diferentes, a resultante vetorial das forças aplicadas nos arcos dentários foi a mesma direção para cima e para frente Indicações de extrações para correção da relação molar Várias formas de estabelecer a ancoragem mandibular foram relatadas para se tratar a má oclusão de Classe II com a mecânica de extrações, sendo que qualquer uma dessas formas poderia ser aplicada. Um dos métodos mais aceitos é a extração de pré-molares inferiores, de início. Os dentes pósteroinferiores são então inclinados para distal, e os dentes ântero-inferiores são realinhados no osso basal e lingualizados. Isso requer o uso de elásticos de Classe III o que é denominado de preparo de ancoragem. A tração extrabucal é usada no arco superior para compensar a ação do elástico de Classe III nos dentes superiores. Neste método, os primeiros pré-molares superiores só serão extraídos quando a ancoragem mandibular for estabelecida, para então iniciar a mecânica de Classe II 36. VADEN 149, em 1991, apresenta um caso no American Journal of Orthodontic (AJO) em que a paciente apresentava uma má oclusão de Classe II de Angle, com discreto apinhamento e protrusão ântero-inferior. Entretanto,

30 Revisão da Literatura 16 ele alegou a necessidade de ganhar espaço no arco inferior para (1) corrigir o pequeno apinhamento que estava presente e (2) corrigir a relação molar de Classe II por meio da mesialização do primeiro molar inferior. Por essa razão, os segundos pré-molares inferiores foram extraídos. Os primeiros pré-molares superiores foram extraídos para facilitar a retração dos dentes ânterosuperiores. Vaden acreditou ser essa combinação de extrações necessária para a correção da má oclusão, para a manutenção dos dentes no osso basal e para restabelecer a harmonia facial. Para isso foi usado o sistema de força direcional de Tweed-Merrifield. Para PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON 96, em 1992, a correção total da relação molar de Classe II em pacientes adultos ocorre em menor escala quando comparada ao mesmo tipo de correção em pacientes adolescentes. Isso se deve ao fato de que em pacientes adultos não se pode contar com o crescimento mandibular para ir ao encontro do movimento distal dos molares superiores. VADEN; HARRIS; BEHRENTS 150, em 1995, apresentam dois tratamentos de má oclusão de Classe II, um realizado em adolescente e o outro num paciente adulto. Para a correção desse tipo de má oclusão, eles trataram os dois casos com a extração de quatro pré-molares, mas a escolha dos dentes extraídos tiveram razões diferentes. No paciente adolescente foi feita a extração dos quatro primeiros pré-molares, enquanto no paciente adulto optou-se pela extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos prémolares inferiores. A extração dos segundos pré-molares inferiores no paciente adulto, segundo os autores, foi para facilitar a movimentação para mesial do primeiro molar inferior corrigindo, assim, a má oclusão que no paciente adulto é conseguida exclusivamente por movimentação dentária Indicações de extrações na má oclusão de Classe II em pacientes com crescimento vertical

31 Revisão da Literatura 17 Para YAMAGUCHI 155, muitos clínicos recomendam extrações de prémolares em pacientes com altura facial anterior aumentada e um plano mandibular aumentado, mesmo quando as discrepâncias dentárias e esqueléticas são consideradas leves, com a convicção de que o movimento mesial dos molares pode permitir uma rotação anterior da mandíbula 151. Para tentar melhorar a estética em pacientes com perfil divergente, ou ao menos não piorá-la, LAMARQUE 73, em 1995, recomenda evitar trabalhar nesses pacientes com a mecânica de Classe II e o preparo de ancoragem, devido à ausência de controle vertical. Em pacientes com perfil divergente e em fase de crescimento, o preparo de ancoragem pode melhorar o crescimento alveolar vertical no arco mandibular. Quando esse fenômeno ocorre, uma compensação no crescimento condilar poderá manter o mesmo valor do ângulo FMA. O plano oclusal também poderá manter-se estável, mas a face do paciente pode parecer alongada como um resultado do tratamento ortodôntico. Quanto maior for a tendência de crescimento vertical do paciente maior será o crescimento alveolar vertical com o preparo de ancoragem. Portanto, os pacientes com ângulos de crescimento divergentes que possuem má oclusão de Classe II e que apresentam somente discrepância cefalométrica, podem algumas vezes serem tratados com a extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos inferiores. Esse padrão de extração é mais adequado para o movimento mesial dos dentes pósteroinferiores, colocando a oclusão numa relação de Classe I mais rapidamente. Além disso, esse procedimento requer menor preparo de ancoragem 73. Em alguns pacientes o movimento mesial do primeiro molar inferior não é suficiente para corrigir a relação molar de Classe II, então, o elástico de Classe II com força leve é usado cuidadosamente. Para um paciente com esse problema, algum preparo de ancoragem no segundo molar pode ser requerido. É preciso muito cuidado com a mecânica de tratamento utilizada nesse tipo de paciente 73.

32 Revisão da Literatura 18 Por meio de uma carta enviada ao editor do American Journal of Orthodontic Dentofacial Orthopedic (AJO-DO), RUBIN 113 contesta o artigo do ROCKE 111 publicado em julho de 1991 no AJO-DO, onde este descreve um tratamento extremamente bem sucedido, mas que levanta importantes questões não respondidas no texto. Comenta que o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II, com ângulo do plano mandibular acentuado, com apinhamento no arco inferior está fadado ao fracasso. As extrações dos quatro primeiros pré-molares em tais casos podem ter um resultado desastroso. Acredita o autor da carta que o sucesso do resultado obtido pelo Dr. Rocke não estaria relacionado à sua escolha pelo aparelho de Begg. Ele dependeu de uma quantidade extraordinária de crescimento condilar que ocorreu durante o tratamento. Quantidade essa que não é geralmente observada nesses casos. Para RUBIN 113, quando ROCKE, ou qualquer outro, puder mostrar 20 casos consecutivos de Classe II, com ângulo mandibular acentuado, tratados com sucesso por meio de extrações de quatro pré-molares, certamente reconsiderará sua opinião. 2.3 Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II De acordo com SALZMANN 117, as extrações dentárias na terapia ortodôntica não devem ser utilizadas para abreviar o tratamento ou para alinhar dentes apinhados, mas sim como um método auxiliar de tratamento onde o arco basal não é grande o suficiente para acomodar todos os dentes normalmente sem provocar uma protrusão dento-alveolar, ou onde forças funcionais terão o potencial de causar uma recidiva. As extrações na terapia ortodôntica não são praticadas com base em porcentagens. Os dados cefalométricos, que medem a protrusão dos incisivos inferiores com relação ao plano mandibular ou plano de Frankfort, podem servir como guia, mas não são aceitos como critério invariável para a extração. A má oclusão de Classe II, classificada por Angle, consiste no posicionamento distalizado do primeiro molar inferior em relação ao primeiro

33 Revisão da Literatura 19 molar superior. Essa classificação dentária, entretanto, pode apresentar características faciais diferentes para cada paciente e conseqüentemente estabelecer planos de tratamento também diferentes. Baseado nesse fato, a extração de pré-molares não deve ser realizada em alguns pacientes com esse tipo de má oclusão. Para CASE 31, esses casos de não extração estariam classificados por uma retrusão dos dentes inferiores em relação a um bom posicionamento mandibular (ângulo mento-labial aumentado) e com os dentes superiores bem posicionados ou levemente vestibularizados. Na mesma época, GRABER 47, apresenta um caso de Classe II tratado ortodonticamente em que demonstra que a interpretação cefalométrica não deve ser levada tão a risca. A aparente protrusão dos incisivos inferiores não justifica a extração de dentes nesse caso. O paciente apresentava uma possibilidade de crescimento horizontal da mandíbula e por isso o tratamento foi iniciado na fase de dentadura mista. Em outro caso tratado, também de Classe II, afirma que, em alguns casos o posicionamento mais anterior dos incisivos inferiores pode ser aceito. Para GRABER 48, em 1969, a remoção de quatro pré-molares na má oclusão de Classe II, divisão 1, dificulta o controle da sobremordida, dificulta a eliminação da atividade muscular anormal, e o controle da inclinação axial dos incisivos superiores e inferiores requer maior quantidade de torque potencializando a resposta iatrogênica do dente. Portanto, a extração de quatro pré-molares pode não ser a melhor escolha, ou melhor, a extração no arco inferior pode não ser aconselhável. Num estudo com 150 pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, Graber notou que dois-terços desse pacientes tinham, essencialmente, os arcos inferiores normais, tanto em relação à forma quanto em relação à posição dos dentes. O problema estava na relação espacial do arco inferior com o arco superior (e dentes). Essa notação, segundo Graber, sustenta a impressão que a extração no arco inferior geralmente não se faz necessária.

34 Revisão da Literatura 20 Uma alternativa para a extração de quatro pré-molares, naqueles casos em que provavelmente há uma insuficiência de crescimento ósseo, é remover os dois primeiros pré-molares superiores. Isso permite uma redução da protrusão da pré-maxila, a eliminação da sobressaliência excessiva, e possibilita o estabelecimento da atividade normal da musculatura perioral. Além disso, os movimentos radiculares dos dentes em casos tratados com duas extrações são mais fáceis quando comparados aos casos de extrações de quatro pré-molares diminuindo também o tempo de tratamento 48,80. Apesar da presença da má oclusão de Classe II, divisão 1, de Angle, em um caso apresentado por ARVYSTAS 13, em 1985, a extração foi contraindicada no tratamento pois o paciente em questão apresentava um perfil facial reto, sem nenhum apinhamento superior e com os incisivos superiores levemente retro-inclinados. A extração está contra-indicada em casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, segundo ARVYSTAS 13, quando ainda houver desenvolvimento dentário, crescimento alveolar, crescimento ântero-posterior da maxila e da mandíbula. Uma vez cessado o crescimento, uma opção de tratamento sem extração para esse tipo de má oclusão é a distalização dos dentes superiores. Para BASS 14, 1983, a extração de dentes permanentes está contraindicada tanto para ajudar na correção oclusal quanto para aliviar o apinhamento Contra-indicações de extração na má oclusão de Classe II, divisão 2 ANGLE 10,11 já advertia que as dificuldades do tratamento aumentariam em decorrência de extrações na Classe II, divisão 2. Os dentes anteriores inferiores deveriam ser colocados em posição vertical normal e caso houvesse perda do dente permanente o espaço deveria ser substituído por uma prótese dentária. Caso fosse perda de dente decíduo, o espaço deveria ser mantido,

35 Revisão da Literatura 21 permitindo a erupção do sucessor permanente. Assim como ANGLE 10,11, ROCK 110 afirma que, apesar do segmento ântero-inferior ser notavelmente estável, as extrações de pré-molares inferiores na má oclusão de Classe II, divisão 2, continua sendo imprudente porque a oclusão dos incisivos inferiores ocorrerá no terço gengival da face palatina dos incisivos superiores. Nessa situação, o menor movimento dos incisivos inferiores pode converter uma suave má oclusão em uma oclusão traumática, na papila gengival dos dentes superiores. Por essa razão é melhor aceitar um suave apinhamento ânteroinferior nessa má oclusão do que criar um excesso de espaço na mandíbula com possibilidades de efeitos desastrosos na estabilidade da oclusão 110. A Classe II, divisão 2, é uma má oclusão difícil de ser tratada. A Literatura Britânica enfatiza a necessidade da extração quando no tratamento de más oclusões de Classe II, divisão 2. Essa situação foi confirmada na época da popularidade da técnica de Begg, em que as extrações de pré-molares eram essenciais. A Literatura Americana sugere que a extração na Classe II, divisão 2, deverá ser praticada somente onde há discrepância do arco definida e não como ajuda para o alinhamento dentário 117. Essa última abordagem é de particular importância nas más oclusões de Classe II, divisão 2, em que a sobremordida conduz freqüentemente a um trauma ósseo. A abertura da mordida é mais efetiva quando todos os pré-molares e molares estão presentes e em contato. Há um risco real de insucesso se os pré-molares inferiores são extraídos no tratamento com aparelhos removíveis e o tratamento com aparelho fixo pode se tornar mais difícil, se não impossível 48,110. Para CLEALL; BEGOLE 33, em 1982, pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 2, em fase de crescimento, na dentadura mista tardia ou no início da dentadura permanente, são melhor tratados se a extração puder ser evitada. Essa opção de tratamento sem extração nos casos de má oclusão de Classe II, divisão 2, deve ser adotada sempre que possível, pois as características mais comumente associadas ao tratamento dessa má oclusão com protocolo de extração são a tendência acentuada de achatamento do perfil

36 Revisão da Literatura 22 facial e aumento da sobremordida, ambas desfavoráveis para esse tipo de paciente 80. BELL; JACOBS; LEGAN 18, em 1984, relatam que a extrusão ortodôntica de dentes posteriores em pacientes com padrão esquelético horizontal, com mordida profunda e associada a uma musculatura peribucal e mastigatória pesada, demanda tempo e dificuldade pois a mecânica extrusiva precisa trabalhar contra as forças oclusais. Além disso, a extração de pré-molares, geralmente associada à facilidade do tratamento ortodôntico em má oclusão de Classe II, nesse caso aumenta a complexidade do mesmo e aumenta o tempo de tratamento quando comparado à terapia sem extração. Para YAMAGUCHI; NANDA 155 (1991), a extração de pré-molares deve ser evitada em casos de sobremordida profunda e com um ângulo mandibular agudo devido à tendência de recidiva da sobremordida em razão da força muscular durante a mastigação Contra-indicações de extrações na má oclusão de Classe II, em pacientes adultos. Para ALEXANDER; SINCLAIR; GOATES 5, em 1986, a extração de prémolares no arco inferior em pacientes adultos deveria somente ser indicada depois de uma avaliação muito cuidadosa de todas as outras possíveis alternativas. São inúmeras as más conseqüências causadas pela extração de quatro pré-molares no paciente adulto. Em primeiro lugar é virtualmente impossível corrigir a má oclusão de Classe II com essa padronização de extração. Segundo, isso aumentaria a distância que os dentes teriam que movimentar, conseqüentemente aumentando o desconforto do paciente, o tempo de tratamento, o potencial de reabsorção radicular e a possibilidade de problemas periodontais 48,80.

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