TRATAMENTO DE MÁ-OCLUSÃO CLASSE II

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1 FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA TRATAMENTO DE MÁ-OCLUSÃO CLASSE II VALDIR MORON URQUIZA SÃO PAULO 2012

2 VALDIR MORON URQUIZA TRATAMENTO DE MÁ-OCLUSÃO CLASSE II Monografia apresentada ao programa de Especialização em ortodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO TATUAPÉ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. PROFESSORA ORIENTADORA: Profª Drª Rosa Carrieri Rossi SÃO PAULO 2012 I

3 VALDIR MORON URQUIZA TRATAMENTO DE MÁ-OCLUSÃO CLASSE II Aprovada em / / BANCA EXAMINADORA DRº Conceito final: II

4 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia a minha esposa Rosana e meus filhos Isabella e João Vitor, pessoas magníficas, consideradas muitas vezes meu alicerce em todas as horas. Dedico este trabalho a vocês, pois compreendo que inúmeras vezes, vocês abriram mão dos seus desejos, e sofreram com minha ausência, para que eu pudesse estar aqui hoje. Digo mais, essa conquista é nossa, pois sei o quanto vocês a desejaram e me apoiaram para que eu fosse capaz de alcançar essa vitória e sei também que sem vocês não seria o que sou hoje. III

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido pessoas e lugares interessantes, mas também por ter vivido fases difíceis, que foram matérias-primas de aprendizado. A Meus Pais, que em nenhum momento mediram esforços para realização dos meus sonhos, que me guiaram pelos caminhos corretos, me ensinaram a fazer as melhores escolhas, me mostraram que a honestidade e o respeito são essenciais à vida, e que devemos sempre lutar pelo que queremos. A eles devo a pessoa que me tornei, sou extremamente feliz e tenho muito orgulho por chamá-los de pai e mãe. A minha orientadora, Profª. Drª. Rosa Carrieri Rossi, por quem me senti acolhido. Obrigada por ter me ensinado toda base para minha vida profissional. Admiro a seriedade e desprendimento com que transmite seus conhecimentos, além do compromisso com a verdade e a precisão científica. Espero saber repetir os seus ensinamentos na minha vida clínica. Aos professores Dr. Nelson José Rossi, Dr. Nelson J. Carrieri Rossi agradeço pela atenção, dedicação e paciência. Cada ensinamento será sempre lembrado, os Srs. foram fundamentais para a conclusão deste curso, realizaram o dever de ensinar de forma brilhante. São pessoas de grande experiência e merecem sempre um reconhecimento especial. Estendo minha gratidão a seus familiares. IV

6 Só sabemos com exatidão quando sabemos pouco; à medida que vamos adquirindo conhecimentos, instala-se a dúvida. Johann Goethe V

7 RESUMO A má-oclusão de classe II caracteriza-se por um relacionamento incorreto dos arcos superior e inferior, tanto por alterações esqueléticas, como por alterações dentárias, ou ainda, por uma combinação desses fatores. O protocolo de tratamento mais adequado para o sucesso do tratamento ortodôntico da má-oclusão de classe II é amplamente complexo, incluindo tratamento ortodôntico, ortopédico e associações entre eles. Assim, o objetivo desse trabalho foi esclarecer, através de uma revisão da literatura, os possíveis protocolos de tratamento dessa patologia, bem como as possíveis variáveis que possa vir a interferir na escolha desses protocolos pelos profissionais. Devido à etiologia multifatorial das más-oclusões de classe II associados a fatores inerentes ao paciente, como: idade, severidade da má-oclusão, grau de colaboração, entre outros, os resultados do tratamento da má-oclusão de Classe II podem sofrer variações Portanto pode-se concluir que o correto diagnóstico, planejamento e metodologia do caso devem ser feitos individualmente para cada paciente para que sejam alcançados resultados mais eficientes. Palavras chave: má-oclusão, tratamento classe II. VI

8 ABSTRACT The Class II malocclusion is characterized by an incorrect relationship of upper and lower arches, both by skeletal changes, for dental, or by a combination of these factors. The most appropriate treatment protocol for the success of orthodontic treatment of Class II malocclusion is largely complex, including orthodontic treatment, orthopedic and associations between them. The objective of this study was to clarify, through a literature review, the possible treatment of this pathology protocols, as well as the possible variables that may affect the choice of these protocols by professionals. Because of the multifactorial etiology of Class II malocclusion associated with factors inherent to the patient such as age, severity of malocclusion, degree of cooperation, among others, the results of treatment of Class II malocclusion may vary Therefore we can conclude that the correct diagnosis, planning and methodology of the case must be made individually for each patient to achieve results more efficient. Keywords: malocclusion, class II treatment. VII

9 SUMÁRIO RESUMO... ABSTRACT... SUMÁRIO... VI VII VIII 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Tratamento com extrações X Tratamento sem extrações Elásticos Intermaxilares Aparelhos Distalizadores intrabucais Aparelhos Ortopédicos Dissimulação Dentária Cirurgia Ortognática PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS VII

10 1 1. INTRODUÇÃO A sociedade atual se caracteriza pelo estabelecimento de padrões estético (PECK, 1970), sendo a face característica primordial na determinação da atratividade física do ser humano (PECK, 1995), cada vez mais pessoas procuram pelo tratamento ortodôntico em função de sua aparência dentofacial se desvia das normas sociais e culturais (MANTIZIKOS, 1998). OKUYAMA; MARTINS (1997) relatou que a beleza facial depende de um estado de equilíbrio e harmonia das proporções faciais estabelecidas pelas estruturas que compõem a face como: dentes, esqueleto craniofacial e tecidos moles. As más-oclusões são caracterizadas pelo desequilíbrio do sistema estomatognático, ou seja, uma desarmonia entre as estruturas esqueléticas, dentárias e neuromusculares, apresentando uma grande prevalência na população e manifestando-se precocemente. Essas alterações influenciam a estética do paciente bem como a mastigação, deglutição e fonação. Em 1899, ANGLE propôs um dos primeiros conceitos de oclusão na dentadura normal baseando-se nos primeiros molares superiores, pois estes eram considerados referências em posicionamento adequado no complexo craniofacial. As más-oclusões foram classificadas de acordo com a relação oclusal apresentada entre o primeiro molar superior e o primeiro molar inferior em classe I, II ou III. A má-oclusão de Classe II é o problema mais enfocado pelos ortodontistas nos dias atuais, sendo uma das más-oclusões mais encontradas na população, atingindo 42% da população paulista, com faixa etária entre 07 e 12 anos (MARTINS, 1997). ANGLE (1899) caracterizou a Classe II como uma má-oclusão onde o arco dentário inferior está distalmente posicionado em relação ao superior. Porém, com o advento da radiografia cefalométrica, observou-se que, além do determinante dentário, haviam ainda fatores esqueléticos envolvidos no desenvolvimento da má-oclusão de Classe II.

11 2 Assim, foi observado que a má-oclusão de Classe II não é somente o posicionamento para distal do arco inferior e sim um relacionamento ântero-posterior inadequado entre a mandíbula e a maxila, podendo ser conseqüência de quatro combinações esqueléticas: protrusão da maxila com bom posicionamento mandibular; retrusão da mandíbula com posição normal da maxila; combinação de protrusão da maxila e retrusão da mandíbula; ou rotação da mandíbula para inferior e para posterior (PROFFIT, 1991). McNAMARA (1981) observou que 60% dos casos tratados apresentavam retrusão mandibular. A correção de má-oclusão classe II representa um desafio para os ortodontistas, visto que apresenta uma etiologia multifatorial, podendo ser de origem esquelética ou dentária, diferindo bastante no que diz respeito ao diagnóstico e plano de tratamento, segundo SILVA; FREITAS e CAVASSAN (1990). O tratamento da má-oclusão Classe II vem passando, ao longo dos séculos, por uma evolução acentuada. No final do séc XIX, o tratamento padrão para esta alteração crânio facial consistia basicamente na extração dos primeiros pré-molares superiores e retração dos dentes anteriores superiores com forças extrabucais aplicada com aparelhos extrabucais (AEB) (KINGSLEY, 1880). Na década de 20, houve um entusiasmo dos ortodontistas em alterar a morfologia facial com forças ortopédicas (AEB e Aparelhos funcionais). Porém, Alan BRODIE (1941), acreditava que não era possível modificar significantemente uma face em desenvolvimento, através de forças externas sem considerar sua forma geneticamente predominante, levando a utilização da Camuflagem dentária. Com o desenvolvimento das radiografias cefalométricas lateriais longitudinais, SILAS KLOEHN (1947), reintroduziu a força extrabucal, com tração cervical, para tratamento das relações esqueléticas classe II.

12 3 Além da modificação do crescimento, as técnicas de cirurgia ortognática se transformaram em um componente importante do tratamento da classe II esquelética. Essas técnicas foram desenvolvidas originalmente na Europa e aperfeiçoadas nos Estados Unidos durante as décadas de 60 e 70. Hoje existem métodos cirúrgicos que permitem o tratamento do problema esquelético em sua origem real, corrigindo a discrepância ou a desproporção esquelética especifica (PINHO; FIGUEIREDO (2011). O plano de tratamento da má-oclusão de Classe II varia conforme a fase de crescimento que o paciente se encontra e, em qual base óssea expressa a discrepância ântero-posterior, porém, sempre que possível, procura-se idealizar um tratamento conservador. Diversos mecanismos podem ser utilizados para a correção desta má oclusão como: aparelhos ortopédicos, distalizadores, elásticos intermaxilares de Classe II, extrações de quatro pré-molares ou apenas dois pré-molares superiores, extrações de segundos molares e até mesmo cirurgias ortognáticas, em casos extremos. (ZANELATO, 2005) A complexidade de informações na literatura sobre os possíveis tratamentos que podem ser utilizados pelo profissional na indicação do tratamento ortodôntico compensatório ou do tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com deformidades dentofaciais classe II, motivou-nos a realizar o presente estudo.

13 4 2. REVISAO DA LITERATURA Para melhor compreensão das principais abordagens de tratamento da máoclusão Classe II e aspectos didáticos, esta revisão de literatura será dividida em tópicos Tratamento com extrações X Tratamento sem extrações ANDERSON, (1975) analisou trinta e cinco casos de ortodontistas que realizaram a exodontia dos pré-molares, na tentativa de solucionar discrepâncias complexas e casos de ancoragem. A observação do autor permitiu fazer algumas avaliações: a remoção dos segundos pré-molares superiores apresentou melhor potencial de eficiência de ancoragem quando comparados com a exodontia dos primeiros molares superior; a remoção do primeiro molar permite a formação de um arco "normal", com alinhamento e tamanho dos segundos e terceiros molares superiores normal; o grupo sem extrações não apresentou movimento intra-maxilar do incisivo. Assim, o autor conclui que a extração dos quatros primeiros pré-molares superiores, parece auxiliar em problemas de crescimento esquelético ou cooperação. WEINTRAUB et.al., (1989) ressaltaram as controvérsias a respeito de extrações durante o tratamento ortodôntico. Uma pesquisa por telefone de todos os ortodontistas licenciados em Michigan foi realizada para estimar a taxa de extrações dentárias de pacientes em tratamento. Havia 238 dentistas, sendo a participação de 90,2%. A variação no índice de extração dentária relatada foi de 5% a 87%. Foram então selecionados cinco práticas dos extremos das taxas de extração relatados. Os registros de 438 pacientes cujo tratamento foi concluído foram revisados. Os índices reais de extração dentária variou de 25% a 85%, o que difere consideravelmente das estimativas subjetivas dos clínicos. HUBBARD; NANDA; CURRIER (1994) avaliaram os efeitos do tratamento ortodôntico com o uso de aparelhos extraoral em pacientes com má oclusão de Classe II, com referência especial para a dentição, o complexo maxilar, mandíbula, e perfil facial. Os registros de 85 pacientes, com idade média de 11,3 + / - 1,7 anos, foram selecionados a partir de uma amostra de 125 prontuários solicitados ao

14 5 Gabinete de S. João Kloehn em Appleton, Wisconsin. Dr. Kloehn usou terapia arco facial tradicional tração cervical em sua prática. Mais de 100 medidas cefalométricas lineares e angulares foram feitas a partir dos registros pré-tratamento e póstratamento. Estas medições foram utilizadas para avaliar as alterações de crescimento e / ou tratamento. A amostra foi dividida por tratamento: tamanho das FMA prétratamento, sexo e faixa etária em que o tratamento foi iniciado, isto é, prépuberdade, circumpubertal, e pós-puberdade. Em geral, os resultados mostraram que as alterações foram muito próximas ao que poderia ocorrer como um resultado do crescimento normal em indivíduos Classe I. Os primeiros molares permanentes superiores continuaram a progredir para frente, a maxila continuou a crescer para frente, e base do crânio mostrou pouca mudança. O ângulo do plano mandibular não aumentou significativamente de tratamento, independentemente do tamanho do ângulo do plano de pré-tratamento mandibular. Poucas diferenças significativas foram encontrados entre os sexos, grupos etários de pré-tratamento, ou entre grupos prétratamento com base no plano Frankfort mandibular. BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN (1997) compararam características de prétratamento de individuos com má-oclusão de Classe II, tratados com extração ou uma abordagem sem extrações. Tais comparações podem ajudar a identificar quais os parâmetros que influenciam a decisão de extração. Telerradiografias laterais estavam disponíveis em 91 dos casos de Classe II. 44 dos casos acabaram sendo tratados com extrações do primeiro pré-molar e 47 foram tratados sem extrações. Vinte e quatro pontos de referência foram localizados e digitalizados em cada cefalograma. A partir destes marcos, 33 dimensões angulares e lineares foram obtidas. Os casos de Classe II foram comparados com indivíduos normais pareados por idade e sexo. Comparações entre os grupos de má-oclusão Classe II e indivíduos normais indicaram que, em geral, a Classe II, parece estar associada a uma maior sobressaliência, sobremordida profunda, maior ângulo ANB, retrusão mandibular, e perfil convexo. Comparações entre indivíduos tratados com e sem extrações indicaram que no pré-tratamento, os indivíduos que realizaram extrações apresentaram significativamente maior discrepância no comprimento arco-tamanho dos dentes, em ambos os arcos, maxilar e mandibular. Além disso, os lábios superiores e inferiores em indivíduos do sexo masculino, e o lábio inferior em indivíduos do sexo feminino apresentaram significativamente maior protrusão nos indivíduos

15 6 que foram tratados com extrações dos quatros primeiros pré-molares. Estes resultados indicam que, neste grupo de pacientes, protrusão labial é um dos parâmetros importantes em que a decisão de extração foi baseada. VADEN; HARRIS; BEHRENTS (1995) apresentaram dois tratamentos de máoclusão de Classe II, um realizado em adolescente e o outro num paciente adulto. Para a correção desse tipo de má oclusão eles trataram os dois casos com a extração de quatro pré-molares, mas a escolha dos dentes extraídos tiveram razões diferentes. No paciente adolescente foi feita a extração dos quatro primeiros pré-molares enquanto que no adulto foram extraídos os primeiros pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores. A extração dos segundos pré-molares inferiores no paciente adulto, segundo os autores, foi para facilitar a movimentação para mesial do primeiro molar inferior, corrigindo assim a má oclusão, que no paciente adulto é conseguida exclusivamente por movimentação dentária. BAUMRIND et. al., (1996) como parte de um estudo prospectivo clínico a tomada de decisões de um grupo representativo de ortodontistas foram avaliados. Os dados foram examinados para 148 indivíduos (100 adolescentes e 48 adultos) que haviam se apresentado na Universidade da Califórnia, San Francisco, na clínica de Pós- Graduação Ortodôntica solicitando tratamento para correção de Classe I ou II. Os registros de cada indivíduo foram avaliados de forma independente por cada um dos cinco membros da faculdade clínica, sendo realizadas 740 avaliações independentes de pacientes. Em quase 2/3 dos casos, os dentistas estavam de comum acordo quanto à necessidade ou não da extração dental como forma de tratamento preferencial (40% extração e 26% sem extração). Os clínicos apresentaram diagnóstico discrepante em apenas 34% quanto ao tratamento envolvendo ou não extração. Os dentistas também foram solicitados a indicar as suas opiniões quanto à necessidade de cirurgia ortognática para finalização do tratamento. 9% de pacientes apresentaram um julgamento clínico de que a cirurgia seria um componente provável ou definitivo no plano de tratamento ortodôntico. Para 29% dos indivíduos adultos (14 casos) e 23% dos adolescentes (23 casos), um ou mais dos cinco clínicos acreditava que a intervenção cirúrgica adjuvante provavelmente ou definitivamente seria apropriada. Estes valores elevados foram inesperados, especialmente porque a amostra tinha sido pré-analisada por único clínico

16 7 com objetivo de excluir indivíduos que poderiam necessitar de cirurgia ortognática. Discordâncias foram observadas em 14 indivíduos adultos (29%) e 27 adolescentes (27%). BAUMRIND et. al., (1996) seguindo a metodologia supracitada e em continuidade com seus trabalhos anteriores os autores buscaram melhorar a compreensão de como os dentistas decidiram sobre a possibilidade de extrair ou não os pré-molares com forma de tratamento. Os registros de um subconjunto de 72 indivíduos, selecionados aleatoriamente da amostra total de 148, foram examinados. Em 21 casos, os cinco clínicos decidiram pelo tratamento não - extracionista. Entre os 51 casos, 202 decisões para extrair (31 casos decisão unânime e 20 casos houve divergências). Os dentistas citaram 469 razões para justificar suas decisões. Apinhamento foi citada como a principal razão em 49% de decisões extracionista, seguido por protrusão do incisivo (14%), necessidade de correção do perfil (8%), severidade da Classe II (5%), e realização de um resultado estável (5% ). Anomalias de tamanho dentário, desvios da linha média, o potencial de crescimento reduzido, a gravidade da sobressaliência, a manutenção do perfil existente, o desejo de fechar a mordida, problemas periodontais, e pouca cooperação do paciente, representavam coletivamente 12% das principais razões e foram mencionados em 54% das decisões, o que implica que essas considerações papel secundário, no processo de tomada de decisão. Todos os outros motivos, considerados em conjunto foram mencionados em menos de 20% dos casos. BISHARA, CUMMINS, ZAHER, (1997), o objetivo deste estudo foi avaliar as alterações de tratamento e pós-tratamento nos parâmetros facial e dentário de dois grupos de pacientes com má oclusão Classe II. Em um grupo (n = 46), os pacientes foram tratados com uma abordagem não-extracionista, enquanto que no segundo grupo (n = 45), o tratamento incluiu a extração de quatro primeiros pré-molares. Os grupos em tratamento foram comparados com o grupo controle, sem tratamento (n = 35) a partir do Growth Study Iowa. Telerradiografias em norma lateral e modelos de gesso foram avaliados em três fases: pré-tratamento, pós-tratamento, e aproximadamente 2 anos após o tratamento.teste t de Student foram usados para comparar os grupos com extração e sem extração. O nível de significância foi p 0,05. Os achados cefalométricos indicaram que antes do tratamento, os indivíduos tratados com quatro extrações dos

17 8 primeiros pré-molares tinham os lábios superior e inferior mais protrusivos e maior discrepância de comprimento dente-arco. Após o tratamento os lábios superior e inferior eram mais retrusivos nos grupos da extração, e protrusivos nos grupos sem extração. Os grupos de extração tendem a ter mais rostos, incisivos superiores e inferiores mais alinhados, enquanto que os grupos sem extrações tiveram tendências opostas. O tecido mole e esquelético para ambos os grupos apresentaram-se semelhantes. Em geral, as extrações não alterou significativamente a direção das tendências pós-tratamento. Além disso, as tendências às alterações pós-tratamento foram semelhantes nos pacientes do sexo masculino e feminino, bem como nos arcos maxilar e mandibular. Os resultados atuais sugerem que a decisão de extração / não extração, com base em critérios de diagnóstico, não tem um efeito sistemático prejudicial sobre o perfil facial. Mas os dentistas devem estar cientes das tendências introduzidas pelas duas modalidades de tratamento para evitar acentuar características do perfil indesejáveis. Para VOUDOURIS; KUFTINEC (2000) a compreensão dos mecanismos de ação dos aparelhos ortopédicos é fundamental para ortodontistas que desejam tratar e manter as correções obtidas em pacientes com retrognatismo mandibular Classe II. Ao analisar os resultados de vários estudos, os autores observaram: significativa formação óssea na fossa glenóide durante o tratamento (deslocamento mandibular); alterações na fossa mandibular resultado de forças de estiramento dos tecidos retrodiscais e cápsula; formação óssea da fossa glenóide a uma distância a partir da inserção de tecido mole. O impacto dos tecidos viscoelásticos pode ser altamente significativo e deve ser considerado juntamente com os fatores padrão esquelético, dentário, neuromuscular e idade que influenciam o crescimento côndilo-fossa glenóide. Estes fatores biodinâmicos também são capazes de reverter os efeitos do tratamento como: direção do crescimento mandibular, tamanho e morfologia. Assim, reincidivas podem ocorrer como resultado da liberação do côndilo e compressão subsequente contra os tecidos retrodiscais associados a reativação da atividade muscular. JACOBS; SAWAENGKIT (2002) revisando as publicações de dois norteamericanos sobre eficácia do aparelho funcional na má-oclusões de Classe II puderam concluir que pré-adolescentes mostram correção do primeiro molar em 13% dos casos não tratados, 38% dos casos tratados com bionator, e 50% dos casos tratados com headgear/ biteplane. Além disso, headgear e bionator reduziram as diferenças de ANB a

18 9 taxas quase equivalentes (graus / ano). Trinta e dois por cento dos pacientes não tratados apresentam reduções favoráveis (> 0,5 graus / y), em comparação com 80% dos pacientes tratados por bionators ou arnês. Resultados de sucesso, no entanto, são altamente dependentes da gravidade da oclusão. Usando o capacete ou bionators, os clínicos devem esperar correção de sucesso da Classe II em mais de 57% dos préadolescentes que apresentam discrepâncias meia cúspide de molares. 30 % de pacientes não tratados demonstraram atingir a relação molar de Classe I. Mas apenas 5% dos casos que se apresentam com mais da metade da cúspide em discrepâncias é solucionado. Assim, o aparelho bionator corrige 30% dos casos, enquanto o tratamento combinado headgear/ biteplane corrige 40%. RABIE (2002) investigou o padrão temporal da expressão de VEGF (fator de crescimento vascular endotelial) e formação de osso no côndilo. A importância da vascularização durante a ossificação endocondral foi investigada durante o crescimento natural do côndilo, comparada com um posicionamento anteriorizado da mandibula. O objetivo era promover a compreensão das respostas celulares durante o tratamento com o aparelho funcional. Cento e cinquenta ratos Sprague-Dawley, com idade de 35 dias, 100 equipado com aparelho mordida e 50 não tratada, foram divididos em 10 grupos. Um grupo foi sacrificado em cada um dos dias experimentais 3, 7, 14, 21, 30, 33, 37, 44, 51 e 60, respectivamente. Cortes sagitais foram realizados e corados com anticorpos VEGF, ácido periódico e reagente de Schiff (PAS). Cada secção foi analisada quantitativamente por um programa computacional de análise, sendo asequência temporal de expressão de VEGF, formação do eosso novo durante o crescimento natural e após o posicionamento anteriorizado da mandibula foram comparados. Houve aumento significativo na vascularização e crescimento ósseo mandibular no posicionamento mandibular anteriorizado e a maior quantidade de ambos foram expressos na região posterior do côndilo. A maior aceleração da vascularização precedeu a formação de osso. Assim, o posicionamento anteriorizado mandibular demsotrou solicitar uma seqüência de eventos celulares que levam ao aumento da vascularização e formação de neosso novo, posteriormente, resultando em maior crescimento condilar. WHEELER et al., (2002) examinaram e relataram a eficácia do tratamento inicial com headgear/biteplate/ e o bionator em pacientes com má oclusão de Classe II,

19 10 independentemente do mecanismo de correção, comparando os resultados dos tratamentos iniciais com as alterações em um período de tempo. O delineamento experimental foi um estudo prospectivo, longitudinal, randomizado e controlado. No final tratamento inicial, os 3 grupos diferiam significativamente (em geral, P = 0,001), com valores médios de 83% para o grupo bionator, 100% para o grupo de headgear/biteplate e 14 % para o controle. Em ambos os tratamentos e no grupo controle, os resultados dos tratamentos variaram devido a severidade da classe molar inicial (tratado, P = 0,0205; controle, P = 0,0040). Correlações significativas foram observadas entre indivíduos tratados e idade óssea (13 ossos) (r = 0,16, P = 0,037), idade óssea (20 ossos) (r = 0,16, P = 0,043), cumprimento ( r = 0,26, P =.0005), e overjet inicial (r = -0,26, P = 0,0095). Correlações significativas não foram observadas no grupo controle. Sexo, tipo de tratamento, idade, ângulo do plano mandibular, prétratamento e retenção não afetou significativamente o resultado dos grupos tratados e controle. A análise multivariada sugeriu que headgear/biteplate pode ser superior ao bionator, durante o tratamento inicial, na obtenção de uma correção da Classe II. PANCHERZ; FISCHER (2003) avaliaram a quantidade e direção do crescimento condilar, deslocamento da fossa glenóide e articulação temporomandibular em 35 má-oclusões Classe II, Divisão I (23 meninos e 12 meninas) tratados com o aparelho Herbst. Radiografia lateral da cabeça em oclusão e com a boca aberta (T1), depois de 7,5 meses de tratamento Herbst (T2), 7,5 meses (T3) e três anos (T4) após o tratamento foram avaliadas. Como controle, uma amostra de 12 meninos com máoclusões Classe II Divisão I não tratados foram utilizados, durante um período de tempo de 7,5 meses correspondente ao período de tratamento (T2-T1). Os resultados revelaram que, durante o período de tratamento (T2-T1) o crescimento condilar foi dirigido para posterior cerca de duas vezes a quantidade que no grupo controle, e a fossa foi deslocado na direção ântero-inferior. As mudanças efetivas da ATM demonstraram padrão semelhante ao crescimento condilar, porém mais pronunciadas. Durante o período pós-tratamento (T3-T2), todas as alterações da ATM foram revertidas. A fossa glenóide foi deslocada para trás, a quantidade de crescimento condilar e alterações efetivas na ATM foram reduzidas. Durante o período pós-tratamento segundo (T4-T3), todas as alterações da ATM foram consideradas fisiológicas. Portanto, durante o tratamento com Herbst, a quantidade e direção das alterações da ATM (crescimento

20 11 côndilo, deslocamento da fossa, e mudanças efetivas da ATM) foram alteradas temporariamente pelo tratamento Herbst. VOUDOURIS et. al., (2003) avaliaram as mudanças no côndilo, fossa glenóide, e nos músculos da mastigação em indivíduos submetidos a avanço ortopédico contínuo da mandíbula com o aparelho Herbst-block. A amostra total foi de 56 indivíduos, com 15 primatas não-humanos (dentições decídua e permanente), 17 pacientes humanos com dentição permanente precoce e 24 controles humanos do Centro de Crescimento Burlington. Os 8 primatas de dentição mista foram o foco deste estudo. O avanço mandibular foi obtido progressivamente em 5 animais pela adição de aparelhos fixos Herbst funcionais com cobertura oclusal, ativados em 5,0 mm, 7,0 mm, e 8,0 mm. Dois primatas foram o controle, e o terceiro era um do grupo controle. Dois animais experimentais e 2 animais do grupo controle usaram eletrodos implantados cirurgicamente nas inserções dos músculos pterigoideo lateral, masseter superficial e digástrico anterior. Alterações no posicionamento e quantidade do crescimento condilar foram avaliadas com o método de Björk, a partir de medições feitas em diferentes traçados cefalométricos sobrepostos sobre implantes metálicos. Secções não descalcificadas, tratados com coloração de tetraciclina intravenosa vital, foram vistos com microscopia de fluorescência para examinar as mudanças histológicas no côndilo e da fossa glenóide. Nova formação óssea na fossa associada com protrusão mandibular contínua foi quantificado por meio de análise histomorfométrica computadorizada de cortes histológicos descalcificados e por meio de luz polarizada. A combinação única de eletrodos eletromiográficos implantados permanentemente, coloração vital tetraciclina e histomorfometria representa um avanço tecnológico significativo nos métodos e materiais. VOUDOURIS et. al., (2003) todos os sujeitos experimentais desenvolveram máoclusão Classe I, sendo resultado de inúmeros fatores, incluindo o movimento posterior da maxila e dos dentes superiores, aumento crescimento horizontal do côndilo, deslocamento anterior da mandíbula e dos dentes inferiores. O crescimento da fossa glenóide estava em direção inferior e anterior. Restrição do crescimento da fossa para baixo e trás foram observadas nos indivíduos controle podendo contribuir para a formação da oclusão de classe I. Diferenças na área e espessura máxima de formação do neosso na fossa glenóide e no côndilo crescimento foram estatisticamente

21 12 significativas. As mudanças ósseas no côndilo e da fossa glenóide foram correlacionadas com diminuição da atividade eletromiográfica postural durante o período experimental. Resultados com os sensores eletromiográficos mostraram que a hiperatividade do músculo pterigoideo lateral não foi associada com modificações no crescimento côndilo-fossa glenóide quando utilizados aparelhos funcionais, e que outros fatores como: forças de estiramento recíproco e transdução posterior ao longo da fibrocartilagem entre o côndilo deslocado e a fossa, poderão desempenhar um papel mais significativo na formação de neosso. JANSON et al., (2004) compararam os resultados oclusais, de 42 casos clínicos de má oclusão Classe II com extrações de dois e quatro pré-molares. Concluíram que os casos com extrações de dois pré-molares superiores apresentaram resultados mais satisfatórios quanto ao valor final do IPT (índice de prioridade de tratamento), posicionamento ântero-posterior final dos caninos, quantidade final de overjet e quantidade final de sobremordida. Ressaltaram também que o protocolo de extração de dois pré-molares superiores favorece a correção da má-oclusão, requerendo uma menor colaboração do paciente se comparado à correção da Classe II com extrações de 4 prémolares, onde os molares superiores, além de servirem de ancoragem para a retração dos dentes anteriores, ainda devem ser distalizados para a correção da relação de Classe II. O mesmo acontece no tratamento da Classe II sem extrações, onde é necessária grande cooperação do paciente para a correção da relação ântero-posterior dos molares. JANSON et.al., (2004) compararam a taxa de sucesso oclusal de Classe II com diferentes protocolos de tratamento extracionista (2 ou 4 pré-molares). Grupo 1, foi composto por modelos de estudo de 81 pacientes tratados com extrações de 2 pré-molar superiores e grupo 2, com modelos de estudo de 50 pacientes tratados com extrações dos 4 pré-molares superiores. As idades iniciais médios dos grupos foram de 13,9 e 12,9 anos, respectivamente. Índice Grainger de prioridade de tratamento (IPT) foi utilizado para avaliar o estado oclusal inicial e final de cada paciente. Variáveis individuais, como o posicionamento do canino maxilar ântero-posterior, sobressaliência, sobremordida foram avaliados. O teste t foi utilizado para comparar as variáveis nas fases de pré-tratamento e pós-tratamento. Os resultados mostraram diferença estatisticamente significativa na maior parte das variáveis e na sua melhoria no final do tratamento entre os grupos. As variáveis apresentaram uma melhor relação

22 13 dental no grupo 1, e as melhorias do grupo 1 foram maiores que no grupo 2. O tratamento da má oclusão de Classe II com extrações dos 2 pré-molar produz taxa de sucesso oclusal melhor que o tratamento com extrações dos 4 pré-molares. BARROS, (2005) analisou o grau de eficiência do tratamento da má oclusão de Classe II, realizado sem extrações e com extrações de dois pré-molares superiores. Selecionou entre documentações do arquivo da disciplina de ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, uma amostra composta pelas documentações de 112 pacientes com má oclusão de Classe II completa. Em seguida, dividiu-se esta amostra em dois grupos, apresentando as seguintes características: Grupo 1, constituído por 43 pacientes, tratados sem extrações e com idade inicial média de 12,63 ± 1,45 anos (idade mínima de 9,39 e máxima de 16,03) e Grupo 2 composto por 69 pacientes, tratados com extrações de dois pré-molares superiores e com idade inicial média de 13,91 ± 2,71 anos (idade mínima de 9,42 e máxima de 27,08). Para comparar o grau de eficiência do protocolo de tratamento aplicado a cada grupo, os resultados oclusais do tratamento foram avaliados em modelos de gesso por meio dos índices oclusais IPT e PAR, enquanto o tempo despendido no tratamento de cada grupo foi calculado a partir das anotações clínicas presentes nos prontuários. O grau de eficiência foi calculado pela porcentagem de melhora oclusal, avaliada pelo IPT ou PAR, dividida pelo tempo de tratamento. Os índices oclusais finais, o tempo de tratamento e o grau de eficiência dos protocolos de tratamento dos grupos foram comparados por meio do teste t. Os resultados demonstraram que o protocolo de tratamento com extrações de dois prémolares superiores apresentou melhores resultados oclusais, num menor tempo de tratamento e, portanto um maior grau de eficiência, do que o protocolo sem extrações, da má oclusão de Classe II. FANG; XU; LUO (2006) analisaram o tratamento ortodôntico para Classe II com diferentes padrões de extração dental usando índice PAR. Índice PAR foi aplicado no pré e pós-tratamento ortodôntico de 64 indivíduos com má oclusão Classe II, os pacientes apresentavam diferentes padrões de extração dental: extração apenas de dentes superiores (Grupo 1) e extração de dentes superiores e inferiores (Grupo 2). O software SPSS 10.0 foi utilizado para a realização do teste t de Student. O índice PAR do grupo 1 e 2 no pré -tratamento ortodôntico foi 36,21 + /- 6,82 e 38,34 + / -7,51, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os dois

23 14 grupos (P> 0,05). O índice PAR do grupo 1 e 2 no pós-ortodôntico foi 6,13 + / - 1,64 e 5,89 + / -1,75. Não houve diferença significativa entre os dois grupos (P> 0,05). A relação oclusal melhorou significativamente nos dois grupos após o tratamento obtendo resultados satisfatórios. JANSON et.al., (2007) compararam as alterações de tecidos moles após tratamento sem extração e com extração de pré-molar superior em pacientes com má oclusão Classe II. Telerradiografias de 44 pacientes, divididos em 2 grupos foram avaliados. Grupo 1, composto por 22 pacientes (10 meninos, 12 meninas), tratados sem extrações, com idades médias iniciais e finais de 12,50 e 15,12 anos, respectivamente, e tempo médio de tratamento de 2,62 anos. Este grupo apresentou overjet inicial média de 7,97 mm. Grupo 2 consistiu em 22 pacientes (10 meninos, 12 meninas), tratados com extrações de 2 pré-molares superiores, com idades médias iniciais e finais de 12,86 e 15,32 anos, respectivamente. O tempo médio de tratamento foi 2,46 anos, e overjet inicial média foi de 8,61 mm. O teste t foi utilizado para comparar alterações cefalométricas inicial e final entre os grupos. De acordo com os resultados, apenas uma variável do tecido mole mostrou alteraçao de tratamento significativa entre os grupos. No entanto, na fase de pós-tratamento, não houve diferenças significativas entre as variáveis dos tecidos moles. O protocolo, incluindo a extração de 2 pré-molares superiores fornece resultados com tecidos moles semelhantes ao tratamento sem extração. HEISER et.al., (2008) estabilidade em longo prazo é uma medida importante de sucesso do tratamento ortodôntico. Pesquisas na década de 1970 sugeriram que o tratamento com extração dos pré-molares apresentava pouca estabilidade em longo prazo. O propósito deste estudo prospectivo foi investigar alterações na distancia intercaninos e no índice de irregularidade durante a fase de pós-contenção em pacientes tratados com e sem extrações. Associações entre o ângulo de orientação do canino maxilar, larguras intercaninos inferiores e o índice de irregularidade mandibular também foram examinados. Dois grupos de 30 pacientes, com e sem extrações dos pré-molares, foram estudados e os resultados comparados. Registros foram tomados no pré-tratamento, na remoção da contenção, no final da retenção, sem contenção. Gesso pedra foi montado em articulador com um arco facial anatômico e registro de cera. As medições foram feitas com um digitalizador 3-

24 15 dimensional. A distância intercaninos mandibular mostrou uma redução entre prétratamento e acompanhamento, ao passo que o arco maxilar teve um aumento. O ângulo de orientação canino na extremidade de retenção, medido em relação ao plano do eixoorbital, foi altamente associados com recidiva de alinhamento anterior mandibular e alterar a distância de mandibular intercaninos. São necessários métodos que consideram a configuração anatômica dos dentes para a seleção de suporte antes do tratamento. Suportes individualizados (torque) devem ser coordenados com o ângulo de orientação dos dentes superiores. FERGUSON (2010) determinaram a eficácia do tratamento ortodôntico na posição dos molares e avaliaram a estabilidade das alterações resultantes. Um estudo de coorte, com pacientes submetidos a tratamento ortodôntico fixo envolvendo extrações (n = 250). Além dos modelos de estudo iniciais e finais, modelos adicionais foram obtidas em três fases após o tratamento. Relações molares Sagitais foram avaliadas. Em apenas uma minoria dos casos foi preciso o pré-planejamento da posição do molar. No entanto, isto não parece ter qualquer efeito significativo sobre a estabilidade subsequente das relações molares. Alterações foram registradas tanto para os casos com o tratamento ativo, bem como aqueles que terminaram com intercuspides imprecisas. No entanto, as alterações foram de pequena magnitude e, na maioria dos casos, nenhuma alteração no pós-tratamento foi detectada. Realização de uma intercuspidação ideal do molar no pós-tratamento parece ser uma meta distante, mas o significado clínico desta situação é questionável, especialmente pela realização desse resultado ideal não garantir a estabilidade no pós-tratamento. LIVAS et.al., (2011) avaliaram as mudanças na inclinação do segundo e terceiro molares superiores após o tratamento ortodôntico da Classe II de Angle com extração dos primeiros molares superiores. Dois grupos de pacientes foram estudados. O grupo experimental consistiu de 37 individuos, 18 meninos e 19 meninas (idade média, 13,2 ± 1,62 anos). Os critérios de inclusão foram origem branca, Classe II, overjet 4 mm, sem dentes ausentes ou agenesia, e presença dos terceiros molares superiores. Todos os pacientes foram tratados com extração dos primeiros molares superiores e técnica de Begg. Telerradiografias padronizadas foram tomadas no início do tratamento e 3,7 anos de pós-tratamento. O

25 16 grupo controle foi elaborado a partir dos arquivos do Material Crescimento Nittedal (Universidade de Oslo, Oslo, Noruega) e incluiu 54 Classe I não tratada e Classe II, 18 meninos e 36 meninas (idade média, 13,4 ± 1,99 anos) acompanhados por um mínimo de 3,6 anos. As inclinações dos molares superiores em relação ao plano palatal e plano oclusal funcional, foram medidas. Para o segundo molar superior à inclinação do plano palatal melhorou significativamente em ambos os grupos: controle e experimental. Houve também um aumento significativo da inclinação mesial do terceiro molar no grupo controle e no grupo extracionista. Ao utilizar o plano oclusal funcional, nenhuma alteração significativa na inclinação do segundo molar foi observada no grupo controle, enquanto que, no grupo da extração, embora mais distalmente inclinada no período inicial, o segundo molar superior apresentou inclinação mesial pós-tratamento. A extração dos primeiros molares superiores em Classe II resultou em pacientes com verticalização significativa dos segundo e terceiro molares superiores, facilitando a erupção normal do terceiro molar. JANSON et.al., (2012) compararam os tempos de tratamento da má-oclusão de Classe II tratados com quatro extrações dos primeiros pré-molares ou um protocolo sem extrações e aparelhos fixos edgewise. Oitenta e quatro pacientes foram selecionados e divididos em dois grupos. Grupo 1 extracionista, constituído por 48 pacientes (27 homens e 21 mulheres) com idade média de 13,03 anos e o grupo 2, tratados sem extrações, consistuídos de 36 pacientes (18 homens e 18 mulheres) com média idade de 13,13 anos. O grupo 2 foi dividido em dois subgrupos, 2A que consiste em 16 pacientes tratados em uma fase e 2B que consiste em 20 pacientes tratados em duas fases. O Índice de Prioridade inicial e final do tratamento (IPT), idades iniciais, apinhamento inicial, e vezes de tratamento foram comparados com o Teste t. Estas variáveis também foram comparadas entre o grupo 1 e os subgrupos com análise de variância seguida pelo teste de Tukey. O tempo de tratamento para os grupos 1, 2 e subgrupos 2Ae 2B foram 2,36, 2,47, 2,25, e 2,64 anos, respectivamente, os quais não foram significativamente diferentes. O tempo de tratamento com e sem extração apresentaram-se semelhantes Elásticos Intermaxilares

26 17 ELLEN; SCHENEIDER; SELIKE (1998) realizaram um estudo comparativo por meio de telerradiografias pré e pós-tratamento ortodôntico, no tratamento da Classe II sem extração que não utilizaram AEB, em pacientes que utilizaram elástico intermaxilar com a ancoragem pela técnica Bioprogressiva e o aparelho edgewise. Um grupo de 30 pacientes foi previamente tratado com arco utilidade para preparo de ancoragem no arco dentário inferior antes do uso do elástico de Classe II, e o outro grupo de 26 pacientes foram tratados com mecânica edgewise aonde a ancoragem foi realizada com full appliance, arco inferior bem alinhado, e arco retangular. Os grupos foram selecionados de acordo com a idade, sexo e quantidade de elástico de Classe II utilizada. Os resultados mostraram uma vestibularização dos incisivos inferiores, extrusão e movimento mesial do molar em ambos os grupos. NELSON; HANSEN; HÄGG (2000) avaliaram as mudanças dentoesqueléticas em pacientes tratados com elásticos de Classe de II (técnica de Begg) comparados com pacientes tratados com aparelho fixo funcional (Herbst). A amostra reunia trinta e seis pacientes do sexo masculino com má oclusão de Classe II, divisão 1, sem extrações e dezoito pacientes tratados com aparelho funcional tipo Herbst para um período de 1.3 e 0.5 anos, respectivamente. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral em oclusão habitual no início do tratamento e após 12 meses. O grupo tratado com a técnica de Begg, ocorreu um avanço da maxila de 1mm mais que no grupo Herbst, e a mandíbula moveu 1 mm mais no grupo Herbst. A redução do overjet no grupo Begg foi melhor que no grupo Herbst, principalmente por causa dos movimentos dentários. A correção da relação molar foi semelhante em ambos os grupos. No grupo Begg pode-se notar um movimento mesial do molar inferior porque parte da movimentação ortopédica da correção de molar foi menor no grupo Begg do que no grupo Herbst. As conclusões deste estudo mostraram que as mudanças que contribuem para a correção da má-oclusão de Classe II em ambos os grupos eram dentoesqueléticas, porém as mudanças esqueléticas foram maiores no grupo tratado com Herbst. As mudanças verticais favoráveis e desfavoráveis foram mais pronunciadas no grupo tratado com elástico de Classe II. CABRERA et. al., (2003) descreveram as aplicações e indicações dos elásticos utilizados em ortodontia. A falta de referências normativas quanto à magnitude de força liberada pelos elásticos, levou a pesquisar o comportamento de elásticos de diferentes

27 18 marcas, diâmetros e espessura. O elástico intermaxilar tem sido uma ferramenta indispensável para o tratamento ortodôntico e tem como principal característica à versatilidade e criatividade em sua aplicação, obrigando o profissional a efetuar um adequado planejamento conhecendo seus efeitos, vantagens e desvantagens. Objetivaram neste trabalho avaliar a força dos diversos elásticos utilizados em ortodontia com o intuito de estabelecer a magnitude de força liberada por cada tipo de elástico. Após a análise dos resultados chegaram à conclusão de que os elásticos sofrem uma variação de força entre os diversos diâmetros, espessuras e, sobretudo marcas, onde concluíram que os resultados obtidos funcionam somente como referência, e para uma força adequada se faz necessário o uso do dinamômetro de precisão. HENRIQUES; HAYASAKI; HENRIQUES (2003) afirmaram, através de uma revisão bibliográfica, que existem grandes variações de força entre os diversos diâmetros, espessuras e marcas comercias dos elásticos intermaxilares. Assim, este trabalho tem o objetivo de direcionar os Ortodontistas quanto à escolha do tipo de elástico ortodôntico mais apropriado para cada caso, afim de se alcançarem resultados melhores e mais satisfatórios em seus tratamentos. Ressaltaram que os elásticos produzem quantidades de força determinada quando distendidos no máximo, três vezes o seu tamanho, tornando necessário medir a distância entre os pontos de apoio. O uso dos elásticos intermaxilares foi demonstrado por JANSON (2004) com a apresentação de um caso clínico de uma paciente que apresentava Classe II, 1a divisão, subdivisão, e suave apinhamento dentário na região anterior do arco superior. A linha média inferior apresentava desviada para a direita (lado da Classe II) e a linha média dentária superior apresentava-se coincidente com o plano sagital mediano. Como o tratamento não poderia ser realizado com extrações, pois prejudicaria mais o perfil facial da paciente; optou-se pela correção por meio de dois elásticos intermaxilares de Classe II do lado direito e um elástico diagonal anterior, com o objetivo de corrigir a relação ântero-posterior desse lado e o desvio da linha média dentária entre si, por um período de seis meses. O resultado mostrou satisfatório. LORIATO; MACHADO; PACHECO (2006) através de uma revisão bibliográfica, os autores buscaram elucidar aspectos biomecânicos dos elásticos utilizados em ortodontia bem como as aplicações clínicas, vantagens, desvantagens,

28 19 indicações e limitações. Dentro das aplicações tem-se o elástico de Classe II, que caracterizam por apoiar na região do canino superior a um molar inferior, podendo ser o primeiro ou o segundo. Ressaltam que pode ser utilizado com arco auxiliar como o sliding-jig para potencializar o efeito de distalização dos molares superiores. Um efeito colateral destes elásticos é o giro mesial dos molares inferiores, pois a linha de ação da força promovida pelo elástico passa distante do centro de resistência dos molares provocando uma tendência de rotação para mesial e de inclinação ara lingual. Este efeito pode ser minimizado com o uso de arcos de maior calibre como o retangular, arco lingual, arcos com stops justos aos tubos molares, entre outros. NELSON et. al., (2007) realizaram um estudo comparando a morfologia dentofacial e as mudanças promovidas pelo crescimento a longo prazo de pacientes do sexo masculino com má oclusão de Classe II, tratados sem extração pela técnica de Begg e com aparelho funcional tipo Herbst. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral no início, após o tratamento ativo e após observação a longo prazo. Os resultados mostraram que os efeitos do tratamento foram diferentes em ambos os grupos com resultados mais favoráveis no grupo Herbst. Durante o período de observação total, o prognatismo maxilar e a altura facial anterior diminuíram mais no grupo Begg do que no grupo Herbst, concluindo que embora havia inicialmente diferenças nos resultados promovidos pelo tratamento, a maioria destas diferenças não se mantiveram a longo prazo, indicando que o resultado final do tratamento da má oclusão de Classe II foram semelhantes independente do dispositivo utilizado. UZEL; UZEL; TOROGLU (2007) avaliaram por meio de telerradiografias, os efeitos dos elásticos de Classe II em 30 pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II, tratados sem extração sendo quinze tratados com arco utilidade e elástico de Classe II (grupo UAs) e os outros tratados com o aparelho mini mentoneira recíproca (grupo RMCC). Quinze telerradiografias de quinze pacientes sem tratamento que possuíam as mesmas características dos grupos tratados, foram usados como grupo controle. O período de controle foi de 10 meses. Os resultados mostraram que a relação molar e caninos, foram alcançadas em um tempo de tratamento de 4.6 meses com a aplicação do aparelho RMCC e em 8.5 meses no grupo UAs A redução do overjet foi de 4.7 mm no RMCC (87.87% de movimento dentário) e 5.2 mm no grupo UAs (80.76% de movimento dentário). A correção de molar foi de 4.5 mm para o grupo RMCC