Pneumopatias: Diagnóstico e tratamento. Denise Simões HOVET/USP All care vet

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1 Pneumopatias: Diagnóstico e tratamento Denise Simões HOVET/USP All care vet

2 Broncopneumopatia eosinofílica infiltrado eosinofílico no pulmão e mucosa bronquial (homem e cão) Etiologia: desconhecida Adultos jovens (4 a 6anos) Husky, Malamute, labrador, PA,rottweiler, Fox e Jack Russel Tosse (seca, sonora e persistente) ACP: normal ou chiado e crepitação

3 Diagnóstico (BPE) Histórico (melhora com corticosteroides) Anamnese Sintomas Achados radiográficos e TC Hematologia Broncoscopia Citologia (LBA) Histopatologia (biópsia bronquial)

4 A- Projeção lateral do tórax: padrão bronco-intersticial grave em cão com BPE Vet Clin Small Anim 37 (2007)

5 Achados radiográficos Infiltrado pulmonar difuso Padrão bronco-intersticial misto moderado a grave Espessamento da parede bronquial Infiltração alveolar (>40%) Bronquiectasia (crônicos) Correlação significante: score de gravidade radiográfica n⁰ total de células e de eosinófilos

6 Tomografia computadorizada Anormalidades do parênquima pulmonar (93%) Espessamento de parede bronquial (87%) Presença de plugs (muco/debris) lúmen bronquial (73%) Bronquiectasia (60%) Nódulos pulmonares (33%) Linfoadenopatia (67%) Veterinary Radiology & Ultrasound, 2014

7 Hematologia Leucocitose (30 a 50%) Eosinofilia (50 a 60%) Neutrofilia (25 a 30%) Basofilia (0 a 55%) Ausência de eosinofilia, não exclui diagnóstico de BPE

8 Broncoscopia moderada a intensa quantidade de secreção amarelo-esverdeado espessamento da mucosa (moderado a grave) aparência irregular ou polipóide intensa hiperemia das vias aéreas fechamento concêntrico exagerado de vias aéreas (exp.) detectar possível infecção bacteriana concomitante

9 Vet Clin Small Anim 37 (2007)

10 Citologia (BPE) aumento do n⁰ total de células aumento da % de eosinófilos e neutrófilos cães normais: <5% (eosinófilos) >24% (eosinófilos) carga parasitária contagem de células normal (LBA): 200 a 400 céls/µl (macrófagos 65-70%) Infecção pulmonar bacteriana é rara em cães com BPE

11 Citologia de LBA em cão com BPE. Porcentagem de eosinófilos (n=100) > 50%. Vet Clin Small Anim 37 (2007)

12 Histopatologia Grau 1: discreto infiltrado eosinofílico Grau 2: moderado infiltrado eosinofílico Grau 3: grave infiltrado eosinofílico hiperplasia, metaplasia escamosa ulceração epitelial, microhemorragia fibrose

13 Histopatolócico de mucosa bronquial (BPE): moderada inflamação (grau 2), com extravasamento de eosinófilos de vasos da mucosa superficial e migração dessas células através do epitélio respiratório para o lúmen bronquial (HE). Vet Clin Small Anim 37 (2007)

14 Rinoscopia descarga nasal concomitante exame citológico e bacteriológico edema e congestão de mucosa secreção mucopurulenta ou mucoide proliferação polipoide (graves) presença de eosinófilos

15 Pesquisa de parasitas Dirofilariose oculta * Pesquisa de helmintos: Sulfato de zinco Baermann detecta (30 a 70% das infecções ativas) Tratamento: Fenbendazol Tiabendazol Levamisol

16 Tratamento corticosteróides: prednisolona dose: 1mg/kg, bid (1ª semana) 1mg/kg, bid EDA (2ª semana) 1mg/kg, sid EDA (3ª semana) sintomas bem controlados: redução gradual dose de manutenção: 0,125 mg/kg e 0,5 mg/kg EDA ou a cd 3 ou 4 dias

17 Tratamento (novidades) corticosteróides inalados (fluticasona) ciclosporina propriedades imunomoduladoras fármacos que suprimem os efeitos das interleucinas IL-5 ou IL-13 compostos que interferem com o receptor principal envolvido no recrutamento de eosinófilos (CCR3)

18 BPE: antes do tratamento BPE: depois do tratamento com corticosteróide oral Vet Clin Small Anim 37 (2007)

19 Pneumonia Bacteriana Inflamação do parênquima pulmonar secundária a infecção bacteriana

20 O 2 Oxigênio incapaz de atingir a circulação sanguínea NORMAL Circulação sanguínea Alvéolo PNEUMONIA Fonte: new pneumonic cartoon. jpg pneumonia alveolus.jpg

21 Pneumonia em gatos 110 casos ( ): gatos 39 gatos (infecciosa) Taquipneia/dispneia (19); letargia (15), anorexia (14), descarga nasal (8); tosse (3), febre (6) bacterianas 21 gatos (51%) aeróbios (80%) Streptococcus ssp; Pasteurella ssp viral 11 gatos (28%) coronavírus fúngica 6 gatos (15%) Criptococcus sp Macdonald,E.S. et al.clinicopathologic and radiographic features and etiologic agents in cats with histologically c0nfirmed infectious pneumonia: 39 cases ( ). J. Am. Vet. Med. Assoc. 223(8): , 2003

22 Pneumonia bacteriana Fatores de risco: defesas do hospedeiro : Idade, falência de órgãos, estado nutricional < eficácia dos macrófagos alveolares Bactérias: prejuízo para o sistema de transporte muco-ciliar podem afetar a consistência e o volume de muco Flora normal oportunistas (aglomeração): condições de higiene inadequadas animais jovens e não imunizados presença de animais com doenças respiratórias

23 Pneumonia bacteriana Fatores predisponentes: infecções respiratórias : viral, bacteriana, fúngica, protozoários, parasitárias condição corpórea ruim doenças metabólicas (DM, HAC) nível de consciência reduzido doenças neuromusculares imunossupressão (corticóides, quimioterápicos)

24 Pneumonia bacteriana Fatores predisponentes: anormalidades anatômicas ou funcionais: discinesia ciliar hipoplasia traqueal anormalidades faringeanas disfagia anestesia e cirurgia

25 Patógenos microflora residente Cão: E. coli, Klebsiella ssp, Pseudomonas ssp Gram-negativos entéricos (+ comuns) Pasteurella ssp.(nasofaringe e vias aéreas >s) Bordetella ssp. (trato respiratório anterior) infecções polimicrobianas: > 43% Gato: Pasteurella spp., Streptococcus spp., Bordetella sp, E. coli, Pseudomona ssp e Mycoplasma spp.

26 Manifestações Clínicas Cão tosse descarga nasal taquipnéia/ distrição respiratória alterações sistêmicas: febre anorexia letargia perda de peso desidratação Gato infecção do trato respiratório anterior descarga nasal distrição respiratória grave manifestações sistêmicas: febre (variável) anorexia letargia dor a palpação abdominal

27 Foto: Wagner Sato Ushikoshi Foto: Ricardo Duarte

28 Exame Físico Inspeção: Padrão respiratório restritivo FR e amplitude ( complacência) ACP: sons bronco-vesiculares ou murmúrio vesicular sibilos crepitações febre

29 Diagnóstico Histórico e anamnese (sintomas) Exame físico: Inspeção: Padrão respiratório ACP Achados radiográficos: padrões

30 Diagnóstico Citologia e isolamento do agente: Lavado endotraqueal (LET) Lavado bronco-alveolar (LBA) Aspirado do pulmão por agulha fina (AAF) Broncoscopia Cultura e antibiograma/ GRAM Exames laboratoriais

31 Técnica do LBA e LET Suplementação de oxigênio: 10 a 15 minutos Volume: 10mL/ bolus (4 5 X) cães pequenos e gatos 25 ml/ bolus (2X) cães grandes Qualidade do fluido coletado: Espuma no topo do fluido Volume recuperado > 50% do volume instilado

32 Citologia Interpretação cuidadosa correlacionar a presença de bactérias extracelular com sintomas e potencial de contaminação da flora oral achados de epitélio escamoso ou bactéria Simonsiella ssp: contaminação oriunda da orofaringe

33 Citologia macrófagos alveolares: animais saudáveis e com pneumonia leucócitos + bactérias intracelulares: n o de neutrófilos degenerados: inflamação ativa ausência de bactérias: não exclui infecção Norris CR et al. Thoracic radiography, bronchoalveolar lavage cytopathology, and pulmonar parenchymal histopathology: a comparison of diagnostic in 11 cats J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 38(4): , 2002

34 Broncoscopia Rha, Ji-Yeun; Mahony, O. Broncoscopy in Small Animal Medicine: Indications, instrumentation and techniques. Clinical Techn. In Small Animal Practic. 14(4): ,1999.

35 Cultura Agentes: aeróbios, anaeróbios (abscessos pulmonares) Peeters et al.,2000: cultura de aeróbios (LBA): >1,7 x 103 UFC/ml infecção trato respiratório posterior

36 Exames laboratoriais Leucograma: normal, leucocitose com ou sem desvio à esquerda leucopenia: pacientes graves gatos gravemente doentes: anemia hipoalbuminemia: animais cronicamente e gravemente doentes produção de proteínas de fase aguda aumento da permeabilidade vascular perda de albumina para o interstício

37 Tratamento terapia de suporte antibioticoterapia acessar a função respiratória e ventilação avaliar : esforço e frequência respiratória mudanças posturais auscultação (frequentes)

38 Fluidoterapia desidratação: muda a composição do muco diminui a eficácia do clearence muco-ciliar e esvaziamento alveolar manter euvolemia Excesso de fluido: exacerbar a função pulmonar comprometida!

39 Antibióticos amplo espectro de ação animais estáveis: VO pacientes graves: IV doses >s em pacientes leucopênicos: leucócitos circulantes macrófagos alveolar escalonamento

40 Antibióticos doença grave Enrofloxacina 5 mg/kg SC cd 12 h ou Amoxacilina/ clavulanato de K mg/kg IV 8 h Cão instável (parenteral) associada a Amicacina mg/kg IV cd 24 h ou Cefalosporinas 2 a ou 3 a geração ou Clindamicina 11 mg/kg IV cd 12 h não usar: DRC ou perfusão renal não usar: cães < 6 m e raças gigantes < 1 a

41 Antibióticos doença grave Gato instável (parenteral) Cefoxitina 15 mg/kg IV/4 h ou Enrofloxacina 2,5 mg/kg SC cd 12h ou cefalosporinas de 3 a geração: Ceftiofur 2,2 4,4 mg/kg SC cd h Uso cauteloso em gatos idosos e com DRC: retinopatia

42 Período de tratamento mínimo de 4 semanas e acima de 3 meses em casos graves controle radiográfico seriados: avaliar a progressão da doença determinar a duração do tratamento realizado em 2 e 6 semanas de tratamento OK! : manter antibióticos por mais 2 semanas repetir após 2 semanas (descontinuar o ATB) evidência de abscesso pulmonar

43 Broncodilatadores Metilxantinas: da fadiga diafragmática clearence mucociliar teofilina: liberação prolongada cão: 10 mg/kg cd 12h gato: 15 mg/kg sid (comp) e 19 mg/kg sid (cáps) NOITE

44 Mucolíticos N-acetilcisteína: 5 mg/kg tid quebra das ligações dissulfeto no muco da via aérea espessada precursor da glutationa: antioxidante contra radicais livres associados a inflamação

45 TAPOTAGEM fisioterapia designada para estimular o reflexo da tosse mobiliza secreções

46 NEBULIZAÇÃO liberação de gotas de água para as vias aéreas posteriores hidratação do sistema muco-ciliar

47 Monitoração oximetria de pulso: avalia a necessidade de suplementação com oxigênio gasometria arterial: avalia oxigenação e ventilação Wingfield et al (1997): estudo retrospectivo hipoxemia significante em cães com pneumonia

48 Suplementação de oxigênio SO2: <94% ou PaO2: < 80 mmhg gaiolas, cateter nasal, máscaras etc com umidificação: manter a saúde do epitélio muco-ciliar facilitar a expectoração das secreções

49 Ventilação mecânica hipoxemia persistente apesar da adequada suplementação com O2 fadiga muscular ventilatória PaO2: < 50 mm Hg (com O2) PaCO2: > 50 mm Hg Dispneia grave

50 Neoplasias pulmonares Primários (incomuns em pequenos animais): adenocarcinomas carcinoma alveolar/bronquial Metastáticos (comuns): adenocarcinoma mamário, tiroideano osteossarcoma, condrossarcoma hemangiosarcoma melanoma linfoma

51 Tumores primários em gatos Raros Manifestaçõesclínicas: letargia, perda de peso, tosse, dispneia, anorexia, taquipneia Classificados quanto sua origem: bronquial, bronquiolar-alveolar e desconhecido

52 Neoplasias intratorácicas Podem resultar em efusão pleural: obstrução da drenagem linfática ou venosa inflamação infecção secundária hemorragia. tipos de efusão: transudatos modificados, exsudatos e efusões hemorrágicas.

53 Manifestações clínicas tosse (+ comum de neoplasia primária) dispneia, taquipnéia, intolerância a exercícios hemoptise (infrequente) auscultação: estertores, sibilos abafamento de sons (consolidação, efusão pleural) sintomas não respiratórios: letargia, anorexia, caquexia

54 Diagnóstico radiografia torácica (mais importante): neoplasia primária: formação solitária neoplasia metastática: nódulos múltiplos linfoma: variável outros achados: linfoadenopatia efusão pleural citologia/histologia (diagnóstico definitivo) Tomografia

55 Diagnóstico neoplasia associada à efusão pleural: exames de imagem: Rx, TC (após realização de toracocentese) citologia do fluido aspirado com agulha fina da massa torácica Toracoscopia + biópsia

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59 https://mail.google.com/mail/u/0/?ui=2&ik=8 8e7d15860&view=fimg&th=1491f9dfad10c96e &attid=0.1.10&disp=emb&attbid=angjdj80qd opnklecxaowiwixvfbbyavabjojnyxmuappe G0QceD360CpkrO5sMf5hnjGV4JQWceD_YewC 0A3PhjNxo8lUpnwAggiJn- bb1wahrpq1oojhs3tvnpmhy&sz=-w1600- h1000&ats= &rm=1491f9dfad1 0c96e&zw&atsh=0

60 Aspirado por agulha fina Nódulo em parênquima pulmonar guiado pela TC

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65 Tratamento Neoplasia primária: Cirurgia (lobectomia) Quimioterapia Neoplasias metastáticas: Quimioterapia (paliativo) Pleurodese (efusão pleural)

66 Tratamento Antitussígeno: Codeína: 0,1 0,3 mg/kg, PO, q 4 6 h Corticoide: Predinisona: 0,5 mg/kg sid ou bid Prednisolona: 0,5 a 1 mg/kg sid (gatos) Acetato de dexametasona (Decadronal ): 0,3 ml/gato a cada 21 dias

67 Obrigada!

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