Fatores de risco para morbimortalidade por pneumonia em crianças Risk factors for morbidity and mortality due to pneumonia in children

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1 Revisão Fatores de risco para morbimortalidade por pneumonia em crianças Risk factors for morbidity and mortality due to pneumonia in children Adriana Goya 1, Giesela Fleischer Ferrari 2 RESUMO ABSTRACT Objetivo: Destacar a importância de fatores de risco ambientais, socioeconômicos e relacionados ao hospedeiro na morbidade e mortalidade por pneumonias em crianças. Fontes de dados: Revisão da literatura científica pertinente ao assunto, por meio da pesquisa em livros e artigos selecionados a partir da base de dados Medline, SciELO e Lilacs, abrangendo o período de 1979 a Síntese dos dados: Vários fatores de risco estão implicados na maior morbidade e mortalidade por pneumonias na infância. Dentre os fatores de risco relativos ao hospedeiro, são relevantes: idade inferior a 6 meses, peso ao nascimento abaixo de g, desmame precoce, desnutrição, deficiência de micronutrientes (vitamina A, ferro e zinco) e presença de episódio prévio de pneumonia. A exposição passiva ao fumo, o aglomeramento intradomiciliar e, especialmente, a freqüência à creche são fatores ambientais importantes. Devem ser ressaltados fatores socioeconômicos, como baixa renda familiar, baixa escolaridade materna e vacinação deficiente. Conclusão: A implementação de medidas de atenção primária à saúde e a correção de situações socioeconômicas desfavoráveis são imperativas para a obtenção do controle adequado das pneumonias na infância. Palavras-chave: Pneumonia, infecções respiratórias; nutrição; mortalidade, criança. Objective: To emphasize the importance of environmental, socioeconomic, and individual risk factors on morbidity and mortality due to pneumonia in children. Source of data: Literature review about the subject obtained from the following bases: Medline, SciELO and Lilacs, and books, covering the period between 1979 to Results: There are many risk factors related to morbidity and mortality due to pneumonia in children. The main individual risk factors are: age below six months, birth weight less than 2.500g, discontinuation of breastfeeding, malnutrition, micronutrient deficiency (vitamin A, iron and zinc), and previous episodes of pneumonia. Passive exposure to smoke, crowded home and day care attendance are important environmental risk factors. Socioeconomic risk factors should be emphasized: low family income, mothers with less years in school and incomplete vaccination. Conclusions: Improved primary health care and socioeconomic status are the main measures to obtain better management of pneumonia in children. Key-words: Pneumonia, respiratory tract infections, nutrition, mortality, child. 1 Médica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp 2 Professora assistente e doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp Endereço para correspondência: Adriana Goya Rua Abílio Dorini, 625 Jardim Paraíso CEP Botucatu/SP Recebido em: 18/11/2004 Aprovado em: 22/3/

2 Adriana Goya et al. Introdução A pneumonia aguda na infância é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo (1-3). Ainda que a incidência total de infecções respiratórias agudas seja semelhante em países desenvolvidos e em desenvolvimento, existem amplas diferenças em relação à pneumonia quanto à freqüência e à gravidade (2,4). Nos países em desenvolvimento, cinco milhões de crianças menores de 5 anos morrem a cada ano por infecções respiratórias, sendo que 70% desses óbitos são causados por pneumonias (5). É a primeira ou segunda causa de morte no primeiro ano de vida, sendo responsável por cerca de 20% dos óbitos em crianças abaixo dos 5 anos (6,7). As pneumonias podem ser causadas pelos mais variados agentes etiológicos: vírus, bactérias, fungos, protozoários, irritantes químicos etc. As evidências acumuladas mostram que, nos países em desenvolvimento, o papel das bactérias é predominante como causa primária ou secundária de pneumonias, em relação à maioria dos países desenvolvidos (1,8,9). No combate às infecções, o trato respiratório possui eficientes mecanismos de defesa de natureza mecânica e imunológica. Desde o trato respiratório superior, a anatomia das vias aéreas favorece a impactação e a filtração de material particulado, o que se complementa com a bifurcação brônquica. Outras defesas mecânicas importantes são os reflexos da tosse e do espirro, destacandose o papel da barreira epitelial mucosa e, em especial, do transporte mucociliar. Quando partículas estranhas ou microorganismos transpõem as defesas mecânicas, os macrófagos pulmonares são acionados para atuar em sua inativação ou remoção, com participação do sistema complemento e das imunoglobulinas e ênfase para a ação da IgA secretora (8,10). A ruptura desses mecanismos, seja por deficiência do hospedeiro ou pelo tipo do agente infeccioso, leva à penetração do antígeno no epitélio e à sua apresentação pelos macrófagos aos linfócitos do sistema imunológico associado à mucosa brônquica ou do tecido linfóide sistêmico. Inicia-se, assim, a ativação da resposta imunológica específica, que, ao propiciar a eliminação do agente agressor, também leva ao processo de inflamação pulmonar com conseqüente dano tecidual (8,10). Diversos fatores que aumentam o risco de as crianças contraírem infecções respiratórias graves têm sido estudados. Dentre os fatores de risco relacionados ao hospedeiro estão: faixa etária, baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrição, deficiência de micronutrientes, viroses respiratórias pregressas e doenças de base. Os fatores ambientais incluem o tabagismo passivo, a aglomeração e a moradia em áreas urbanas com elevados índices de poluição atmosférica. São considerados fatores socioeconômicos: más condições de habitação e sanitárias, dificuldade de acesso ao serviço de saúde, cobertura vacinal insuficiente, baixa renda per capita e a baixa escolaridade dos pais (6,8,11,12). Fatores de risco do hospedeiro Idade As infecções respiratórias baixas, principalmente as pneumonias, predominam em crianças menores de 1 ano, com ênfase nos menores de 6 meses, faixa etária em que devem se concentrar as principais medidas preventivas (6,12,13). Na maioria dos países em desenvolvimento, dentre as mortes atribuídas a infecções respiratórias agudas em menores de 5 anos, 20% a 30% ocorrem nos primeiros 2 meses de vida (1,14). A relação entre baixa idade e morbidade/mortalidade por pneumonia pode ser explicada pelo fato de crianças mais jovens apresentarem vias aéreas mais estreitas e mecanismos de defesa das vias respiratórias ainda imaturos (13). Baixo peso ao nascer O peso ao nascer tem grande influência sobre a saúde da criança nos primeiros anos de vida. Crianças com menos de g têm maior risco de adoecer e morrer do que as nascidas com peso adequado. Esse problema é tão grave, que a Organização Mundial da Saúde o identificou como o fator de risco mais importante para a sobrevivência infantil (14). Nos países desenvolvidos, o baixo peso está associado à prematuridade, enquanto nos países em desenvolvimento é mais freqüentemente relacionado com hipodesenvolvimento, ou seja, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (6,14,15). Essas crianças apresentam risco 6,4 vezes maior de morrer por pneumonia nos primeiros 6 meses de vida e, entre 6 e 12 meses, tal risco é de 2,9 vezes (16). O baixo peso tem sido ainda relacionado com aumento do risco de adquirir pneumonia e da necessidade de hospitalização pela doença (17,18). Tais dados evidenciam que o baixo peso ao nascer não é apenas um fator biológico, mas, sobretudo, uma medida-resumo que indica tanto os cuidados pré-natais recebidos, quanto as condições de vida da mãe e da família (19). 100

3 Fatores de risco para morbimortalidade por pneumonia em crianças Desmame precoce Historicamente, vários estudos têm demonstrado a importância do leite materno na promoção da saúde dos lactentes, não só como medida para evitar a desnutrição precoce, mas como determinante significativo de proteção contra doenças infecciosas (6,20,21). O leite materno contém diversos fatores protetores, como células, anticorpos específicos e componentes inespecíficos, que interagem entre si e com a mucosa intestinal e respiratória, promovendo proteção ativa e passiva. Fazem parte dos fatores antiinfecciosos do leite materno: imunoglobulinas, lisozima, lactoferrina, componentes do sistema complemento, peptídeos bioativos, oligossacarídeos, lipídeos, células do sistema imunológico e o fator bifidus, que inibe a colonização por microrganismos Gram-negativos (22). O aleitamento materno parece diminuir a gravidade dos episódios de pneumonia, fato verificado por César et al (23) : a ocorrência de internações hospitalares por pneumonia no primeiro ano de vida foi 17 vezes maior para as crianças não-amamentadas, quando comparadas àquelas recebendo aleitamento materno exclusivo. Nos primeiros 3 meses, esse risco chegou a ser 61 vezes maior para as crianças não-amamentadas (21,23). Estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas, no Rio Grande do Sul, mostrou que crianças menores de 1 ano não-amamentadas tiveram risco quase 4 vezes maior de morrer por doença respiratória, quando comparadas a crianças da mesma idade alimentadas exclusivamente ao seio (24). As crianças que recebiam, junto com o leite materno, outro tipo de leite, apresentaram o dobro do risco de morrer por doença respiratória em relação às amamentadas exclusivamente no peito. Nos primeiros 6 meses de vida, a proteção do leite materno contra mortes por diarréia é maior que a proteção contra mortes por doenças respiratórias; entretanto, a proteção contra essas duas doenças é semelhante a partir dos 6 meses e se mantém até o final do segundo ano de vida (20). Desnutrição Os índices de desnutrição infantil no Brasil e no mundo nos últimos 20 anos têm diminuído, porém continuam sendo preocupantes, principalmente nas camadas populacionais de nível socioeconômico mais baixo. Dentre as diversas causas que podem levar à desnutrição estão o consumo inadequado de alimentos, tanto em quantidade como em qualidade, e o alto índice de infecções na infância (14,25,26). As crianças desnutridas apresentam o mesmo número de infecções respiratórias agudas que as crianças eutróficas, contudo com duração mais prolongada e maior número de complicações. A desnutrição grave está associada à incidência de infecções com risco de óbito 20 vezes maior (6,12,14,25). Estima-se que 52,3% das mortes por pneumonia em crianças possam ser atribuídas à desnutrição (27). A desnutrição protéico-energética pode afetar os mecanismos de defesa antígeno específicos e não-específicos. A resposta celular é particularmente afetada, com atrofia do timo e de outros tecidos linfóides, redução dos linfócitos T, depressão da ativação linfocitária e redução da reação de hipersensibilidade tardia. O comprometimento da resposta humoral é menor, mas a concentração de imunoglobulina A secretora em vários órgãos, incluindo o trato respiratório, é diminuída. Outros componentes do sistema imunológico podem estar afetados, como o sistema complemento e a fagocitose (15). Deficiência de micronutrientes Deficiência de vitamina A Em muitos países, a deficiência de micronutrientes, principalmente de vitamina A, constitui preocupante problema de saúde pública. Aproximadamente 40 milhões de crianças em idade pré-escolar são deficientes em vitamina A, das quais 13 milhões já com algum dano ocular (25,28,29). O organismo humano não é capaz de sintetizar as vitaminas lipossolúveis ou o faz em quantidades insuficientes, devendo essas ser fornecidas pelos alimentos (25). O estímulo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e a posterior inclusão de vegetais verdes e amarelos na dieta do lactente, sem dúvida, são as medidas mais eficazes para prevenir deficiências de vitamina A no primeiro ano de vida (21,25). Não há dúvida que crianças com deficiência de vitamina A apresentam maiores taxas de morbidade e mortalidade por doenças respiratórias, com infecções mais graves (30,31). Por outro lado, a suplementação de vitamina A não revelou efeitos consistentes na redução da morbidade e mortalidade específicas por pneumonia (28,32), ainda que, para pré-escolares de populações de alto risco, tenha se mostrado muito efetiva na redução da mortalidade por todas as causas (31,33). A administração de vitamina A durante episódios de pneumonia tampouco tem mostrado benefícios (34-36). Os efeitos positivos da vitamina A contra as infecções são mediados por diversos mecanismos. A suplementação de vitamina A leva a melhora da imunidade celular, verificada pelo aumento na contagem de células CD 4 (37), bem como da imunidade humoral (38,39). Outros estudos demonstram que a vitamina A pode reduzir a replicação do vírus da imunodeficiência humana (40,41). Ainda, na deficiência de vitamina A, ocorre quebra da barreira epitelial devido à diminuição da diferenciação celular, sendo observada também redução na concentração de imunoglobulinas na mucosa (29,42,43). 101

4 Adriana Goya et al. Anemia A anemia ferropriva é o problema nutricional de maior prevalência no mundo, estimando-se que 2 a 3,5 bilhões de pessoas, cerca de 25% da população mundial, apresentem deficiência de ferro (26,44). A carência ocorre quando existe um desequilíbrio entre a absorção e as necessidades orgânicas de ferro. Esse desequilíbrio pode ser devido à ingestão inadequada do mineral, à sua biodisponibilidade reduzida na dieta, às necessidades aumentadas em grupos específicos ou a perdas crônicas de sangue, que acarretam uma diminuição da taxa de hemoglobina, caracterizando a anemia (25,45). Tem-se dado maior importância à relação entre deficiência de oligoelementos e processos infecciosos, observando-se a associação de anemia grave por deficiência de ferro ao aumento da mortalidade e à suscetibilidade às infecções (25,45). Na deficiência de ferro, há redução da atividade bactericida pelos polimorfonucleares, especialmente pela incapacidade de produzir superóxido, com menor resposta à estimulação antigênica. O número de linfócitos T está diminuído, ocorrendo ainda menor produção de IL2. A redução da atividade das células natural killer está presente na deficiência de ferro (46,47). Deficiência de zinco A deficiência de zinco tem sido reconhecida como fator primordial de redução do crescimento e da resposta imunológica (26,48,49). Estudos evidenciam que a suplementação de zinco resulta em maior crescimento para crianças, em menores taxas de diarréia, malária e pneumonia, além de reduzir a mortalidade infantil. Em torno de mortes ao ano podem ser atribuídas à deficiência de zinco em crianças (44). Recente revisão afirma que a suplementação de zinco reduz em 41% a incidência de pneumonia em crianças, comparando-se com os níveis encontrados em crianças não-suplementadas (48), além de acelerar a recuperação daquelas com pneumonia grave (7). Episódio prévio de pneumonia Estudos mostram que crianças com episódios anteriores de doença respiratória apresentam mais chance de contrair pneumonia. A hospitalização prévia por pneumonia pode aumentar em três vezes o risco de um episódio subseqüente (18), assim como um episódio anterior aumentar em até três vezes o risco de internação por pneumonia (50). Fatores de risco ambientais Exposição passiva ao fumo Pesquisas têm demonstrado que as substâncias poluentes do ar agem sobre os mecanismos de defesa da mucosa respiratória, alterando o transporte mucociliar e a atuação dos macrófagos alveolares, propiciando infecções pulmonares e aumentando a resposta alérgica aos antígenos inaláveis (14,51,52). O tabagismo é um problema relevante em saúde pública, havendo evidências de que fumantes passivos apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade respiratória (52-54). A comprovação de que crianças inalam elementos tóxicos do tabaco consumido pelos familiares foi obtida por estudos que mediram a cotinina (metabólito da nicotina) na urina e na saliva das mesmas (51,52). Crianças menores de 1 ano, cujos pais são fumantes, têm o dobro do risco de ter pneumonia do que aquelas cujos pais não fumam (55), além de apresentarem maior risco para internação (16). Um estudo americano que avaliou mais de sete mil crianças abaixo de 5 anos evidenciou aumento na prevalência de asma, chiado e bronquite crônica nas crianças expostas ao fumo (51). O fato de a mãe ser fumante foi um fator mais importante do que o número de cigarros consumidos dentro do domicílio (52). Dados de meta-análise revelam que, a cada ano, o fumo é responsável por aproximadamente 284 a 360 mortes de crianças americanas, causadas tanto por doenças do trato respiratório inferior, quanto por incêndios. Entre crianças abaixo de 5 anos de idade, cerca de a episódios de pneumonia podem ser atribuídas ao tabagismo passivo (54). Aglomeração Um maior número de pessoas num mesmo ambiente também aumenta o risco de infecções (6). O tamanho da família, avaliado pelo número de irmãos ou densidade de moradores por domicílio ou cômodo, tem sido destacado por vários autores como fator importante na transmissão de doenças respiratórias, devido à maior oportunidade de contatos (19). Foi observado risco 1,44 vezes maior para infecções respiratórias baixas quando há a presença de duas ou mais pessoas por cômodo (50). Esse fator também foi estudado no Sri Lanka, onde esteve associado a risco 3 vezes maior dessas infecções (17). A presença de sete ou mais crianças no mesmo domicílio aumenta o risco de infecções respiratórias baixas em 2,36 vezes, quando se compara a residências com até duas crianças (18). Pesquisas apontam que a aglomeração aumenta as taxas de internação hospitalar. Na Malásia, crianças que moravam em casas com cinco ou mais pessoas ou dividiam o quarto com outras três pessoas estavam mais sujeitas à hospitalização por infecção respiratória baixa (56). No Brasil, fato semelhante foi observado ao se constatar que crianças cujas casas apresentavam seis ou mais moradores tinham risco de serem internadas por pneumonia 50% superior àquelas moradoras em casas com até 102

5 Fatores de risco para morbimortalidade por pneumonia em crianças três pessoas, sendo a mortalidade por pneumonia até 2,6 vezes mais freqüente em crianças vivendo em casas com cinco ou mais moradores (19). Creche Outra maneira pela qual a criança pode estar mais sujeita ao ambiente coletivo, com grande circulação e transmissão de agentes patogênicos, é ser usuária de creche. Estudo americano mostrou que a freqüência à creche no primeiro ano de vida estava associada à maior incidência de infecções respiratórias baixas (57). Em Fortaleza, pesquisadores evidenciaram que a freqüência à creche foi o principal fator associado à pneumonia, com risco relativo de 5,22 (58), o mesmo acontecendo em Goiás (59), e atingindo odds ratio de 11,75 em Porto Alegre (50). Quanto à mortalidade de crianças usuárias de creche na cidade de São Paulo, a pneumonia é responsável por 29,6% dos óbitos, constituindo a principal causa de morte (60). Fatores socioeconômicos Renda familiar A renda familiar é considerada um elemento básico na determinação da saúde infantil, uma vez que indica a disponibilidade de recursos para o cuidado da criança. A maior parte dos óbitos por causas evitáveis está concentrada nos estratos sociais de baixa renda, para os quais deveriam ser direcionados esforços de vigilância e controle da mortalidade infantil pós-neonatal (11). A renda familiar inferior a um salário mínimo está associada ao dobro de internação por todas as causas em crianças (61) e aumenta em três vezes o risco de internação por pneumonia (62). Estudo em Salvador (BA) evidenciou que crianças mais pobres foram hospitalizadas mais freqüentemente e por período mais prolongado, apresentando quadros mais graves e maior índice de óbitos, enquanto crianças de nível socioeconômico mais alto tiveram episódios de pneumonia mais brandos e relacionados a doenças crônicas de base (63). Educação dos pais A contribuição da educação para a saúde da criança e sua sobrevivência é reforçada por especialistas em saúde pública, medicina da comunidade e por pediatras (64). Cadwell (65), estudando a educação materna como um determinante da mortalidade em crianças na Nigéria, descreveu três meios pelos quais a mesma exerce influência na sobrevivência infantil. Primeiramente, a educação da mulher altera o tradicional papel dentro da família, trazendo-lhe maior poder de decisão nas questões relacionadas à criança. Em segundo lugar, a educação modifica o conhecimento da mulher e suas opiniões sobre causa, prevenção e tratamento das doenças, influenciando os cuidados em saúde. Por fim, mães com melhor nível educacional procuram serviços de saúde mais precoce e freqüentemente para o tratamento dos filhos e mantêm as recomendações médicas de modo mais adequado. Um quarto mecanismo estudado por antropólogos vê, na educação, um meio de introduzir novos códigos de comportamento entre as crianças, como a insistência em medidas de higiene, o que persiste ao longo da idade adulta, como idéia socialmente aceita e desejável (64). Estudos demonstram que a instrução dos pais, em particular das mães, tem sido diretamente relacionada ao risco de morbidade e mortalidade por pneumonia (6,14,64). Enquanto a escolaridade das mães inferior a 8 anos de estudo aumenta em até 2,39 vezes a chance de a criança ter pneumonia (66), existe um fator protetor de 1,73 vezes maior para os filhos de genitores que concluíram ao menos o ensino médio (13). Vacinação deficiente Doenças preveníveis pela vacinação, como o sarampo e a coqueluche, estão relacionadas com infecções respiratórias graves e, quando a imunização é deficiente, elas ocorrem com maior freqüência na comunidade (6).Crianças que não receberam a vacina BCG têm o dobro do risco de morrer por pneumonia em relação às vacinadas. A BCG é a primeira vacina obrigatória a ser administrada, mostrando-se, assim, boa representante dos cuidados ministrados à criança (19). Fonseca et al (18), em trabalho realizado em Fortaleza (CE), notaram que crianças que haviam completado o calendário vacinal apresentaram 32% menos pneumonia do que as não adequadamente vacinadas. Mesmo a vacinação para poliomielite apresentou associação significante, pois está fortemente relacionada ao fato de a criança ter participado de todas as campanhas de vacinação. Dessa forma, pode-se observar que a vacinação completa é um bom indicador do uso dos recursos de saúde. A avaliação do impacto da introdução da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo B no calendário oficial mostrou efetividade de 31% na redução de pneumonias em lactentes (59). Já a nova vacina anti-pneumocócica conjugada heptavalente, disponível para uso a partir de 6 semanas de idade, mostrou impacto na prevenção de episódios pneumônicos, principalmente nos primeiros 2 anos de vida (redução de 32,2% nos episódios de pneumonia no primeiro ano de vida e 23,4% até os 2 anos; após o segundo ano de vida, a redução foi de apenas 9,1%) (67). 103

6 Adriana Goya et al. Conclusão Condições sociais desfavoráveis estão intimamente interligadas a fatores ambientais e biológicos que predispõem a um maior risco e gravidade aumentada das pneumonias. Países que alcançaram maior desenvolvimento econômico no início do século passado apresentaram redução da mortalidade por doenças respiratórias agudas numa ocasião em que a prevenção e o tratamento adequados ainda não estavam disponíveis. Assim, a atitude diante das pneumonias na infância não deve ser apenas terapêutica, mas ser principalmente uma intervenção de espectro global nas condições de vida das crianças e de seus familiares. Referências bibliográficas 1. Organização Mundial da Saúde. Infecções respiratórias agudas em crianças: seu tratamento em hospitais de pequeno porte. Notas técnicas e manual para médicos; Pio A. Standard case management of pneumonia in children in developing countries: the cornerstone of the acute respiratory infection programme. 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