MANUAL DE TRATAMENTO DA CRIANÇA COM INFECÇÃO PELO HIV

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1 MANUAL DE TRATAMENTO DA CRIANÇA COM INFECÇÃO PELO HIV República de Moçambique - Ministério da Saúde Direcção Nacional de Saúde PNC DTS/HIV/SIDA idemiologia

2 FICHA TÉCNICA TÍTULO: MANUAL DE TRATAMENTO DA CRIANÇA COM INFECÇÃO PELO HIV AUTORES: Paula Vaz Paula Gonçalves Isabel Ruas Eugénia Macassa Atália Macome Maria Helena Ferreira CAPA: João Carlos Mavimbe EDITOR: DNS-DEE-PNC DTS/HIV/SIDA MINISTÉRIO DA SAÚDE 1ª edição TIRAGEM: 500 EXEMPLARES IMPRESSÃO: Com apoio da UNICEF

3 Agradecimentos O MANUAL DE TRATAMENTO DA CRIANÇA COM INFECÇÃO PELO HIV, enquadrase numa série de manuais compilados e editados pelo Programa Nacional de Combate às ITS/HIV/SIDA em colaboração com o Departamento de Assistência Médica do Ministério da Saúde e tem como principal objectivo servir como um instrumento de apoio e normatização (não sei se é aplicável) do tratamento em larga escala com antiretrovirais e de infecções oportunistas da criança com infecção pelo HIV/SIDA no país.. A 1ª edição deste manual foi concebida e elaborada pelo Gabinete de Epidemiologia sob a Coordenação da Dra. Paula Vaz. Participaram directamente neste trabalho os seguintes profissionais: - Professor Sthéphane Blanche - Dra. Viviane Van Steirthegem Foram igualmente valiosas as contribuições dos seguintes médicos : Pascoal Narciso, Maria Conceição Valls, Regula Kohler, Dominique Delley, Liés Lambrecht, Marc Biot, Tatiana Tsekagibzen, Sandra Loureiro, Noorjehan A. Magid, Valéria Isabel, Jean Phillipe Breux, Leonida Compostella, Giovanni Guidotti e Inês Zimba. Aos colaboradores directos e a todos os outros que indirectamente apoiaram com as suas experiências, vai o nosso sincero agradecimento, não deixando de enaltecer o trabalho de revisão da dra. Lorna Gujral e da Sra. Cristina Horta. O PNC ITS/HIV/SIDA

4 ÍNDICE PREFÁCIO 7 LISTA DE ABREVIATURAS 9 I. INTRODUÇÃO 10 I.1. EXPERIÊNCIA DE TRATAMENTO DA CRIANÇA HIV+ NO HCM 11 I.2. PLANO ESTRATÉGICO NACIONAL (PEN) ITS/HIV/SIDA SECTOR DE SAÚDE 12 I.3. OBJECTIVO DO MANUAL 14 II. O SEGUIMENTO DO FILHO DE MÃE SEROPOSITIVA 15 II.1. FACTORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL 15 II.1.1. Factores maternos 15 II.1.2. Factores obstétricos 15 II.1.3. Factores associados ao RN 16 II.2. PERÍODO DE INFECÇÃO 16 II.3. VIAS DE INFECÇÃO 16 II.3.1. Intra-uterina 16 II.3.2. Intra-parto 17 II.3.3. Pós-parto 17 II.4. ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL 17 II.5. UTILIZAÇÃO DOS ANTIRETROVIRAIS NA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL 18 II.5.1. Manejo do RN de uma mãe seropositiva 18 II.5.2. Cuidados a ter com o RN na sala de partos 19 II.5.3. Exame físico do RN 20 II.6. OPÇÕES PARA A ALIMENTAÇÃO DO RN DE UMA MÃE SEROPOSITIVA 22 II.6.1. Aleitamento materno 22 II.6.2. Substitutos do leite materno 23 II.7. RECOMENDAÇÕES 23 III. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV 25 III.1. CLASSIFICAÇÃO DE SIDA PEDIÁTRICO PARA AFRICA - OMS 27 III.2. CLASSIFICAÇÃO DE SIDA PEDIÁTRICO COM DISPONIBILIDADE DE RECURSOS LABORATORIAIS 28 IV. O TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL (TARV) 33

5 IV.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS 33 IV Aspectos particulares 34 IV.2. INÍCIO DO TARV 36 IV.3. ESQUEMAS TERAPÊUTICOS 38 IV.4.CRITÉRIOS DE FALÊNCIA TERAPÊUTICA 42 IV.4.1. Critérios clínicos: 42 IV.4.2. Critérios imunológicos: 42 IV.4.3. Critérios Virológicos: 43 IV.5. CRITÉRIOS DE SELECÇÃO PARA INÍCIO DO TARV 43 V. INFECCÕES OPORTUNISTAS EM CRIANÇAS COM HIV/SIDA 45 V.1. INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 45 V.1.1. Pneumonia por Pneumocystis carinii 45 V.1.2. Pneumonias Bacterianas 45 V.1.3. Tuberculose (TB) 48 V.1.4. Infecção pelo Complexo (MAC) 48 V.1.5. Pneumonite intersticial linfoide (LIP) 50 V.1.6. Doença cardíaca e SIDA 51 V.1.7. Outras pneumonias 51 V.2. INFECÇÕES GASTROINTESTINAIS 55 V.2.1. Candidíase oral e esofágica 55 V.2.2. Diarreia Aguda e Crónica 55 V.3. INFECÇÕES DA PELE 56 V.3.1. Escabiose 56 V.3.2. Prurido 56 V.3.3. Molusco Contagioso 56 V.3.4. Dermatite Seborreica 59 V.3.5. Varicela 59 V.3.6. Herpes Zoster ou Zona 59 V.3.7. Herpes simples 59 V.3.8. Toxoplasmose 59 V.3.9. Citomegalovírus (CMV) 63 V.4. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 63 V.4.1. Encefalopatia por HIV 63 V.4.2. Meningites 65 IV.5. NEOPLASIAS 65 IV.5.1. Sarcoma de Kaposi 68 IV.5.2. Linfoma de Hodgkin 68 IV.5.3. Linfoma não Hodgkin 68 IV.5.4. Linfoma não Hodgkin primário do SNC 68 VI. OUTROS ASPECTOS A CONSIDERAR 70 VI.1. SUPORTE NUTRICIONAL ÀS CRIANÇAS HIV POSITIVAS 70

6 VI.2. RAZÕES E POSSÍVEIS SOLUÇÕES PARA UMA NUTRIÇÃO DEFICIENTE 71 VI.2.1. Falta de apetite 71 VI.2.2. Dor na boca e dificuldade em comer 71 VI.2.3. Náuseas e Vómitos 72 VI.2.4. Diarreia 72 VI.2.5. Perda de peso 72 VI.2.6. Infecções e febre 73 VI.2.7. Infestações oportunistas 73 VI.3. CALENDÁRIO NACIONAL DE VACINAÇÃO 73 VI.4. CONSULTA DE SEGUIMENTO 74 VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 76

7 PREFÁCIO A nova dinâmica internacional permite, que hoje, ao nível dos países menos desenvolvidos se possa ter uma abordagem diferente em relação às pessoas vivendo com o HIV/SIDA e, muito especialmente, em relação às crianças sofredoras desta doença e sem qualquer responsabilidade na mesma. Igualmente, é possível pensarmos numa melhor qualidade de vida, numa maior esperança de vida, em suma, uma garantia adicional ao cumprimento dos direitos humanos, ao direito à vida. Os recursos hoje colocados à nossa disposição permitem que para além das actividades de prevenção, base de toda a nossa estratégia no combate ao HIV/SIDA, possamos adicionar ao tratamento das nossas crianças os antiretrovirais, medicamentos esses tão importantes na sobrevivência e na dignificação da saúde humana. No nosso País, a pobreza aliada ao analfabetismo e desnutrição concorrem para a alta taxa de mortalidade infantil; por sabermos que a solução destes problemas só serão atenuados a longo prazo, torna-se justo, que façamos algo por todas as crianças vitimas desta doença e que hoje, beneficiando do desenvolvimento da indústria farmacêutica, muito mais poderá ser feito de forma a minimizar o sofrimento dos doentes e de todos aqueles que com eles convivem. Apesar de podermos contar com este tipo de medicamentos algumas questões continuarão a subsistir, nomeadamente, a alimentação dos recém-nascidos filhos de mães seropositivas e a própria alimentação das crianças mais crescidas pois é conhecida a debilidade nutricional das suas famílias. Por tudo isto o presente manual deve servir como um importante instrumento de orientação e regulamentação na utilização dos antiretrovirais que irão

8 representar um grande desafio à nossa capacidade de implementar tão séria e delicada política. A correcta utilização deste manual deve ser encarada como um desafio à nossa própria capacidade de garantir uma vida melhor às nossas crianças, ao nosso futuro, ao futuro do desenvolvimento do país. Maputo, Março de 2004 O Director do Programa Nacional de Combate às ITS/HIV/SIDA Dr. Avertino Barreto

9 LISTA DE ABREVIATURAS 3TC - Lamivudina ABC - Abacavir ARV - Antiretrovirais AZT - Zidovudina d4t - Estavudina ddc - Zalcitabina ddi - Didanosina EFV - Efavirenz IP Inibidores das proteases LPV/r Lopinavir NRTI - Analogos nucleosidicos inibidores da transcriptase reversa NNRTI Analogos não nucleosidicos inibidores da transcriptase reversa NPV - Nevirapina OMS - Organização Mundial de Saúde PEN - Plano Estratégico Nacional PTV - Prevenção da Transmissão Vertical RH Rifampicina associada a isoniazida RN - Recém-nascido TARV - Tratamento antiretroviral VPP - Valor Preditivo Positivo Z - Pirazinamida

10 I. INTRODUÇÃO Segundo a OMS, 3 milhões de crianças estão infectadas pelo HIV, 2.6 milhões das quais se encontram na Africa Sub-sahariana. Estima-se que apenas em 2001, só nesta região tenham ocorrido cerca de novas infecções com cerca de mortes ligadas ao SIDA na criança. Moçambique, com uma taxa geral de infecção por HIV estimada em 13% está entre os 10 países mais afectados da região. Estima-se que cerca de 25% dos infectados sejam crianças dos 0 a 4 anos. Destas, a maior parte contraem a infecção através da transmissão da mãe para o filho, cuja taxa está estimada em 25%. Sem nenhuma intervenção nas diferentes etapas de transmissão do vírus, calcula-se que entre 14% a 45% das mães seropositivas transmitirão o vírus HIV aos seus filhos. Estimativas de 2003, apontam para , o número total acumulado de crianças infectadas, em que a transmissão vertical é a principal via de contaminação. Dados da OMS, em 2002, indicavam que dos 6 milhões de pessoas infectadas e necessitando de tratamento ARV nos países em desenvolvimento, apenas eram beneficiados dos quais metade vivem no Brasil. Em África, são ainda poucos os que têm acesso ao tratamento antiretroviral e, em Moçambique, exceptuando pequenos projectos que beneficiam no total menos de 2000 pessoas, a grande maioria das pessoas infectadas ainda se vê privada do acesso aos antiretrovirais. A situação da criança é particular e os antiretrovirais em suspensão pediátrica estão apenas disponíveis nas farmácias privadas, a preços incomportáveis para a grande maioria dos necessitados.

11 À luz dos conhecimentos actuais, sabe-se que a infecção pelo HIV na criança tem uma evolução bimodal e ela varia entre crianças que são progressoras rápidas ou lentas. Sabe-se igualmente que a maior parte das crianças morre antes do segundo ano de vida. No Uganda, cerca de 66% das crianças morrem antes do terceiro ano. Num estudo levado a cabo no HCM, Maputo, verificou-se que a idade média de morte das crianças infectadas pelo HIV é aos 23 meses. Múltiplos são os factores que contribuem para os diferentes padrões de progressão da doença em crianças, incluindo a época da infecção, genótipo e fenótipo viral, carga viral, resposta imune e constituição genética individual. Deste modo, um seguimento clínico e uma avaliação imunológica e virológica regulares são fundamentais para orientar as decisões terapêuticas. Há uma grande semelhança do espectro de doença entre crianças infectadas e crianças não infectadas pelo HIV, com uma predominância de sintomas respiratórios e gastrointestinais, malnutrição e malária. A malnutrição é mais precoce e severa nas crianças infectadas. O tratamento antiretroviral veio influenciar a evolução clínica na criança e nos países desenvolvidos onde o acesso ao tratamento é universal, a infecção pelo HIV/SIDA transformou-se numa doença crónica, para a maior parte dos pacientes assintomatica. A experiência de tratamento em África e, em particular para as crianças é recente; contudo publicações da Costa do Marfim e do Uganda, entre outras, são encorajadoras, mostrando uma acentuada diminuição da morbimortalidade infantil ligada ao HIV. I.1. EXPERIÊNCIA DE TRATAMENTO DA CRIANÇA HIV+ NO HCM Por completar

12 I.2. PLANO ESTRATÉGICO NACIONAL (PEN) ITS/HIV/SIDA SECTOR DE SAÚDE A actualização e complementaridade do PEN elaborado em 1999, surge não só pelas projecções de impacto demográfico do HIV/SIDA, mostrarem que, caso não haja mudanças, as consequências serão dramáticas, mas devido ao impacto que o sector saúde vai sofrer não somente pela afecção dos seus trabalhadores, mas também pelo aumento da procura de serviços curativos. Há ainda a realçar que desde a produção do primeiro PEN registaram-se inovações substanciais no tocante às possibilidades de intervenção; a redução dos preços dos medicamentos ARV e, o aparecimento de iniciativas que disponibilizam financiamento para esta intervenção tornam, pela primeira vez, o TARV em larga escala uma opção possível. Assim, o tratamento com ARV na criança com HIV, o PEN ITS/HIV/SIDA , tem como objectivo fornecer cuidados de qualidade no seguimento e tratamento, contribuindo para a redução da morbi-mortalidade deste grupo. Os objectivos específicos e estratégias definidas neste âmbito são as seguintes: Objectivo específico 1: Proporcionar à criança (0-14 anos) um crescimento e desenvolvimento harmoniosos, através do controle das infecções oportunistas; da manutenção de um estado nutricional adequado, do TARV, se for indicado; e dum apoio psicossocial à criança e à família. Estratégias: Oferecer os seguintes serviços na consulta da criança HIV+: a. Monitorização clínica;

13 b. Monitorização do crescimento; c. Monitorização do deenvolvimento psicomotor; d. Profilaxia e tratamento das infecções oportunistas; e. Aconselhamento e suporte nutricional; f. TARV se for indicado; g. Apoio psicossocial à criança e à família. POR COMPLETAR A decisão para iniciar um TARV cabe ao médico capacitado neste domínio. A observância dos critérios para iniciar o TARV é fundamental e de carácter obrigatório. Os critérios para início do TARV têm caracter obrigatório e são de natureza clínica, biológica e psicológica. Note que, em geral, o início do TARV não é uma urgência. Assim sendo, e, devido ao facto de ser um tratamento para toda a vida, e ainda, por ter numerosos efeitos secundários, é de primordial importância que o critério 4 seja estritamente cumprido. A preparação dos doentes é a pedra basilar para uma boa aderência ao tratamento. Os critérios para o início do TARV em crianças por grupo etário são apresentados nos quadros 5 e 6.

14 I.3. OBJECTIVO DO MANUAL Este manual foi concebido para apoiar os clínicos que, em Moçambique, se dedicam ao tratamento da criança infectada pelo HIV. É importante ter em conta que a actualização de conhecimentos nesta área é extremamente rápida e, deste modo, os clínicos são aconselhados a uma procura constante de informação actualizada.

15 II. O SEGUIMENTO DO FILHO DE MÃE SEROPOSITIVA Como referido, a transmissão vertical é responsável pela maioria dos casos de infecção pelo HIV na criança. Deste modo, é importante que os clínicos tenham conhecimentos sobre todos os aspectos ligados à transmissão vertical, nomeadamente, o período de infecção, prevenção e manejo de crianças nascidas de mães seropositivas. II.1. FACTORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO VERTICAL Os factores associados à transmissão vertical podem ser maternos, obstétricos e associados ao recém-nascido (RN) II.1.1. Factores maternos Os factores maternos relacionam-se com: O estágio da doença materna - quanto mais avançado fôr o estado de doença, maior o risco; A carga viral - quanto maior for a carga viral, maior o risco; Os parâmetros Imunológicos CD4 (CD4 < 500, aumenta o risco ); O estado nutricional da mãe - desnutrição materna aumenta o risco; A presença de doenças de transmissão sexual - as ITS são co-factores que aumentam a transmissão do HIV. II.1.2. Factores obstétricos Os factores obstétricos relacionam-se com: A ruptura prematura de membranas há mais de 4 horas; O tipo de parto - a cesariana diminui o risco; As manobras invasivas durante o parto.

16 II.1.3. Factores associados ao RN Os factores associados ao RN relacionam-se com: A prematuridade; O baixo peso ao nascer; O aleitamento materno. II.2. PERÍODO DE INFECÇÃO A transmissão da infecção pode ocorrer em várias períodos, nomeadamente durante a gravidez, parto e aleitamento materno. O risco de infecção é de 30% durante a gravidez, 50 a 70% durante o parto e 14 a 32% pelo aleitamento materno. II.3. VIAS DE INFECÇÃO As vias de infecção podem ser a intra-uterina, intra-parto e pós-parto. II.3.1. Intra-uterina Durante a gravidez a transmissão do vírus HIV é feita por via placentária. Em 15-50% dos RNs infectados durante este período, é possível detectar-se o vírus no sangue, através da cultura do vírus ou PCR DNA nas primeiras 48 horas de vida.

17 II.3.2. Intra-parto Durante o parto, a transmissão é feita através de micro transfusões maternofetais, ou, por exposição do RN ao sangue e secreções vaginais da mãe. A ruptura prematura das membranas por um período superior a 4 horas, duplica o risco de infecção. II.3.3. Pós-parto Nesta fase, a transmissão é pelo leite materno devido á presença do vírus no leite. O risco de infecção aumenta com a duração do aleitamento e de outros factores como lesões do mamilo, lesões orofaríngeas no RN e aleitamento misto. II.4. ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL As estratégias de prevenção da transmissão vertical preconizam: Educação e informação sobre HIV/SIDA; Estimular o uso do preservativo; Aconselhamento e testagem voluntária a todas as mulheres grávidas; Cuidados pré-natais adequados; Profilaxia com antiretrovirais à mãe e ao RN; Técnicas de parto seguro; Cuidados especiais ao RN na sala de parto; Alimentação do RN (leite materno ou leite artificial) de forma exclusiva.

18 II.5. UTILIZAÇÃO DOS ANTIRETROVIRAIS NA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL Os antiretrovirais reduzem a carga viral materna e deste modo previnem a exposição do RN ao vírus HIV. Estudos indicam que o uso destes medicamentos na gravidez, parto e no pós-parto na mãe e no RN, reduz a taxa de transmissão a valores muito baixos, principalmente quando não se faz o aleitamento materno. A escolha do esquema terapêutico a ser escolhido vai depender de variantes como: Rede sanitária existente, Acesso aos cuidados de saúde, Qualidade dos cuidados de saúde, Número de partos institucionais, Disponibilidade de cuidados pós-parto, Comodidade e aceitação pelo doente dos esquemas propostos, Custo/eficácia dos ARV. II.5.1. Manejo do RN de uma mãe seropositiva Existem 2 situações a considerar: 1 caso: Mãe com serologia para o HIV desconhecida e suspeita de estar infectada, deve fazer o aconselhamento com o fim de obter o seu consentimento para fazer o teste.

19 2 caso: Se o estado serológico da mãe é conhecido como positivo, deve-se: 1. Informar e conversar com a mãe sobre o seu estado serológico; 2. Falar com a mãe sobre as hipóteses do RN poder estar infectado e os cuidados a seguir; 3. Discutir a alimentação do RN com os pais. II.5.2. Cuidados a ter com o RN na sala de partos Logo após o parto, deve-se: 1. Envolver o bebé num campo ou lençol limpo e seco; 2. Limpar as secreções e o sangue da mãe; 3. Se for possível, lavar o bebé com água morna e sabão; 4. Se estiver indicada, efectuar a aspiração de secreções com uma pêra de borracha; A aspiração das secreções com sonda nasogástrica deve ser reservada só para casos de aspiração meconial; 5. Fazer uma desinfecção cuidadosa no local da punção, se houver necessidade de se canalizar uma veia ou de se aplicar uma injecção. 6. Prevenir a hipotermia do RN, envolvendo-o em lençol e cobertor limpos ou pondo-o em contacto pele a pele com a mãe (bebé canguru). 7. Se a mãe se decidiu pelo aleitamento materno, encorajar o início imediato da amamentação. 8. Fazer a profilaxia ocular e administração da Vitamina K. 9. Administrar ARV ao RN de acordo com o esquema previamente definido. A quimioprofilaxia a ser instituída ao recém nascido vai depender dos ARV oferecidos à mãe para a prevenção da transmissão vertical (Quadros 1 e 2).

20 Quadro 1: Quimioprofilaxia com ART ao RN de uma mãe que não fez PTV Medicamento Observações Nevirapina Zidovudina Zidovudina + Lamivudina Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina Nevirapina (logo após o parto) + Zidovudina (2mg/kg, de 6/6 horas, durante 6 semanas) Na altura do parto Esquema curto Esquema curto Esquema curto Parto traumático e invasivo em mulher HIV+ ou mulher diagnosticada na altura do parto II.5.3. Exame físico do RN O exame físico deve ser muito cuidadoso procurando: Infecções da pele Petéquias Sinais neurológicos Microcefalia Adenopatias Hepatoesplenomegália Sinais de infecções congénitas tais como Sífilis, Citomegalvírus, Herpes e outros

21 Quadro 2: Quimioprofilaxia com ART ao RN de uma mãe que fez PTV ARV durante a PTV ou TARV ARV no RN A. Nevirapina na altura do parto Nevirapina 2mg/kg dose única oral, nas primeiras 72 horas de vida B. Zidovudina (AZT) durante a gravidez AZT oral, dentro das primeiras 6-12 horas de vida, durante 6 semanas, da seguinte forma: recém nascido de termo ou pré-termo com idade gestacional >34 semanas - AZT oral, 2mg/Kg por dose, de 6/6 horas, durante 6 semanas recém nascido pré-termo com idade gestacional <34 semanas - AZT oral ou e.v. 1,5 mg/kg por dose de 12/12 horas, durante as primeiras 2 semanas de vida, seguido de 2mg/Kg por dose de 8/8 horas nas restantes 4 semanas C. Zidovudina mais Lamivudina (decisão tomada pelos obstetras ) AZT 2mg/kg dose oral de 12/12 horas + Lamivudina (3TC) 2 mg/kg de 12/12 horas, durante 1 semana D. Mãe em tratamento com ARV: D4T + 3TC +NEV AZT +3TC +ABC Nevirapina ao nascimento, nas doses já referidas. NB Se o esquema terapêutico inclui Zidovudina, deve-se fazer um hemograma ao nascimento e na 6ª semana de vida

22 II.6. OPÇÕES PARA A ALIMENTAÇÃO DO RN DE UMA MÃE SEROPOSITIVA II.6.1. Aleitamento materno O leite materno é o melhor alimento para a criança, durante os primeiros 6 meses de vida. Contudo, o risco da transmissão por esta via, em crianças que nasceram sem infecção, é de 25-35% nos primeiros 6 meses e de 30-45% depois deste período. Este facto coloca sérios problemas em países em vias de desenvolvimento, como o nosso, onde a maior parte das mães não têm condições para alimentar o seu filho com substitutos do leite materno atendendo ao custo dos leites artificiais, às condições de higiene precárias e á falta de disponibilidade de água potável. Deste modo, deve-se discutir com a mãe/pais as diferentes opções de alimentar o RN e explicar, com muita isenção, as vantagens e desvantagens de cada regime alimentar. Note-se que: O aleitamento materno deve ser exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida, isto é, a criança não deve ingerir qualquer outro tipo de alimento, como água, chás medicinais, sumos e outros. A criança deve ser amamentada sempre que quiser. Deve-se ensinar à mãe técnicas correctas de amamentação para permitir uma sucção efectiva e evitar fissuras no mamilo e engorgitamento mamário. Deve-se estimular e encorajar o uso do preservativo durante o período da amamentação.

23 Factores de risco do aleitamento materno: - Carga viral materna - Duração do aleitamento materno - Fissuras no mamilo da mãe - Patologia da mama da mãe que provoca fissuras (engoritamento mamário, abcesso da mama) - Lesões gastrointestinais e orofaríngeas no RN II.6.2. Substitutos do leite materno Os pais que optarem pelos substitutos do leite materno devem ser apoiados pelo pessoal de saúde com o objectivo de: Encorajar práticas de higiene rigorosas na preparação do leite; Seguir as instruções da preparação adequada do leite; Demonstrar como preparar correctamente o leite artificial; Informar sobre os riscos do aleitamento misto na transmissão do HIV; Informar sobre a necessidade do controle periódico da criança; Alertar sobre os custos do uso do leite artificial. II.7. RECOMENDAÇÕES Para além do já referido, há outros aspectos que não devem ser descurados, nomeadamente: Informar a mãe que o RN deve iniciar o calendário vacinal.

24 A criança deve ter alta da maternidade com indicação de ser seguida na consulta de atendimento especial no Centro de Saúde ou no Hospital de dia da criança onde houver.

25 III. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV A infecção por HIV pode ser diagnosticada na maioria das crianças com 1 mês de vida e, em todas aos 6 meses de idade, usando métodos de diagnóstico viral. Um teste viral positivo, isto é, cultura de HIV ou PCR para DNA, RNA viral, indica uma possível infecção pelo HIV e, deve ser confirmado, pela repetição de um teste, feito em segunda amostra, logo que os resultados da primeira estejam disponíveis. Os testes diagnósticos, podem ser feitos às 48 horas de vida, entre o 1º e o 2º meses de vida e entre o 3º e o 6º mês. O teste ao 14º dia, pode igualmente ser vantajoso na detecção precoce da infecção. De salientar que apenas por volta do 3º mês é que o PCR RNA HIV ou carga viral é positivo em 100% das crianças infectadas ao nascimento. Contudo, estes métodos apesar de altamente fiáveis, comportam elevados custos, motivo pelo qual, em países com escassos recursos, o diagnóstico é feito de acordo com o quadro clínico e eventualmente confirmado pela pesquisa de IgG anti-hiv. Em finais dos anos 80, inúmeros foram os trabalhos publicados na tentativa de oferecer uma solução para o diagnóstico baseado no quadro clínico. Assim, em 1985, em Bangui, foi proposta pela OMS, para países com escassos recursos, a definição de caso clínico de SIDA pediátrico, posteriormente revista em 1993 e da qual constam dois tipos de critérios, major e minor. Usando a definição de Bangui: A presença de pelo menos dois critérios minor associados a pelo menos dois critérios major, permite que seja feito o diagnóstico de SIDA pediátrico.

26 A definição da OMS foi testada em alguns países africanos e, dela foram propostas varias simplificações, de acordo com características de prevalência geográfica de determinadas patologias. Esta definição mostrou pouca sensibilidade no contexto africano. Numa avaliação da definição de Bangui, feita no departamento de Pediatria do HCM em 1994, revelou-se o seguinte: - A definição de caso clínico de sida pediátrico da OMS, apesar de pouco sensível (18,1%), mostrou ser bastante especifica (98,1%) e com um valor preditivo positivo (VPP) alto (75%). - Outros sinais/sintomas revelaram VPP iguais ou maiores que os da definição, como é o caso da tuberculose extra-pulmonar (100%), da infecção materna pelo HIV (83,3%) e da hepatomegalia (75,0%). - Das afecções muco-cutâneas, a candidiase oro-faríngea foi a que mostrou ter um VPP mais elevado (64,3%). - Outras afecções que mostraram VPP relativamente elevados e com associações estatisticamente significativas com seropositividade para HIV1 foram a febre prolongada (66,7%) e a linfadenopatia generalizada (60,0%). - A perda de peso e/ou falência de crescimento teve um VPP baixo (44,4%) quando comparado ao do marasmo tomado isoladamente (61,1%). - Não sendo possível em Moçambique, optar pelas simplificações, tem-se verificado que a definição é útil e ajuda no diagnóstico, muito embora nem sempre seja fácil ter em mente todos os critérios.

27 III.1. CLASSIFICAÇÃO DE SIDA PEDIÁTRICO PARA AFRICA - OMS A classificação da OMS do SIDA pediátrico para África, é a seguinte: ESTADIO I Assintomático Linfadenopatia generalizada ESTADIO II Diarreia crónica Infecções bacterianas graves de repetição Candidíase orofaringe severa ou persistente Febre persistente ESTADIO III Infecção oportunistica ligada ao SIDA Falência de crescimento Encefalopatia progressiva Septicémia recurrente Doença neoplasica No país, em termos gerais, a conduta adoptada tem sido a suspeita baseada em critérios clínicos que estão muito próximos da definição da OMS e a confirmação por teste rápido (quando possível ), com reconfirmação após os 18 meses ( quando possível).

28 III.2. CLASSIFICAÇÃO DE SIDA PEDIÁTRICO COM DISPONIBILIDADE DE RECURSOS LABORATORIAIS Em alguns locais do nosso País, começam a ser criadas condições laboratoriais que permitem um diagnóstico mais elaborado. Neste contexto, é importante conhecer as classificações clínica e imunológica usadas internacionalmente elaboradas pelo CDC de Atlanta em 1994: Categorias clínicas, CDC, Grupo de SIDA Pediátrico, 1994 Categoria N - Assintomática - Ausência de sinais e/ou sintomas; ou com apenas uma das condições da categoria A. Categoria A - Sinais e/ou sintomas leves - Presença de duas ou mais das condições abaixo, porém sem nenhuma das condições das categorias B e C: o linfadenopatia (>0,5cm em mais de 2 cadeias diferentes); o hepatomegalia; o esplenomegalia; o parotidite; o infecção persistente ou recorrente de vias aéreas superiores (otite média ou sinusite ); Categoria B - Sinais e/ou sintomas moderados: o anemia (Hb<8g /dl),neutropenia (<1.000/mm3)ou trombocitopenia (< /mm3) por mais 30 dias; o meningite bacteriana, pneumonia ou sepsis; o candidíase oral persistindo por mais de 2 dias; o miocardiopatia; o infecção por Citomegalovírus(CMV)antes de 1 mês de vida; o diarreia recorrente ou crónica; o hepatite; o estomatite pelo vírus de Herpes simplex(hsv);recorrente (mais do que dois episódios/ano);

29 o pneumonite ou esofagite por HSV, com início antes de 1 mês de vida; o herpes zoster,com dois episódios ou mais de um dermátomo; o pneumonia intersticial linfocítica (LIP); o nefropatia; o nocardiose; o febre persistente(>1 mês); o toxoplasmose antes de 1 mês de vida; o varicela disseminada ou complicada. Categoria C- Sinais e/ou sintomas graves - Crianças com quaisquer das condições listadas abaixo com exceção de LIP: o Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes (confirmadas por cultura, dois episódios num intervalo de 1 ano): septicemia, pneumonia, meningite, infecções osteoarticulares, abcessos de órgãos internos; o Candidíase esofágica ou pulmonar; o Coccidioidomicose disseminada; o Criptococose extrapulmonar; o Criptosporidíase ou isosporíase com diarréia (> 1 mês); o CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos,apartir de 1 mês de vida; o Encefalopatia pelo HIV (achado que persiste por mais de dois meses) em razão de: a. déficit do desenvolvimento neuropsicomotor; b. evidência de déficit do crescimento cerebral ou microcefalia adquirida, identificada por medidas de perímetro craniano ou atrofia cortical mantida emtac ou RM cerebral; c. déficit motor simétrico com dois ou mais dos seguintes achados: paresia, reflexos patológicos,ataxia e outros; o Infecção por HSV úlceras mucocutâneas com duração maior do que 1 mês ou pneumonite ou esofagite (crianças > 1mês de vida); o Histoplasmose disseminada; o Tuberculose disseminada ou extrapulmonar; o Micobacterioses disseminadas; o Pneumonia por Pneumocystis carinii;

30 o Salmonelose disseminada recorrente; o Toxoplasmose cerebral com início após o 1º mês de vida; o Síndrome de caquexia, manifestada por: a. perda de peso >10% do peso anterior; ou b. queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a idade; c. peso baixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas, e d. diarréia crónica (duração maior que 30 dias), ou e. febre > 30 dias; o Leucoencefalopatia multifocal progressiva; o Sarcoma de Kaposi o Linfoma primária do cérebro e outros linfomas. Tabela 1: Classificação das categorias imunológicas (CD4) relacionadas com a idade (Grupo do CDC HIV/SIDA pediátrico, 1994) Idade da criança Categoria Imune < 12 meses 1-5 anos > 6 anos Alteração imune n.o/ µl ( % ) n.o/ µl ( % ) n.o/ µl ( % ) Categoria 1 (ausente) >= 1500 (>= 25%) >=1000 (>=25%) >=500 (>=25%) Categoria (moderada) (15-24%) (15-24%) (15-24%) Categoria 3 < 750 < 500 < 200 (grave) (< 15%) (< 15%) < 15%) Em termos laboratoriais, a quantificação do PCR para DNA do HIV é o método de eleição para o diagnóstico de infecção por HIV na criança, pois tem boa especificidade e sensibilidade, logo às 48 horas de vida. A sensibilidade é de 93% ao 14º dia.

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