DOENÇAS RESPIRATORIAS

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1 DOENÇAS RESPIRATORIAS Importante causa de óbito em < 5 anos., sendo a causa + freq a PNM por pneumococo. Grande numero de óbitos em domicilio (24-48h) Vias superiores: rinofaringites, faringoamigdalites Vias intermediárias: epiglotite, laringotraqueobronquite, abscesso profundo de pescoço Vias inferiores: bonquite, bronqueolite, pneumonias : febre + tosse e/ou coriza Marcadores de gravidade: Taquipnéia (PNM) ou Estridor (IVAS) < 2m >ou= m >ou= a >ou= 40 Idade x taquipnéia Ausculta é pouco sensível Obs: cça asmática sibilos nebulização com broncodilatador diminuição dos sibilos e FR diminuição dos sibilos, mas resfriado comum q a FR é alta PNM desencadeou a asma IVAS: comum por vírus (rinovirus é responsável por 1/3 das IVAS) por ter mtos sorotipos e mutação frequente., transmição por gotículas e contato ditreto. Imunização Rinofaringite (refriado comum) Rinovirus (30-50%) e coronavírus (10-20%) são sensíveis ao calor (a faringe é o local mais frio das VAS. Vírus sincicial respiratório: + em cças + velhas e adultos + em < 5 anos e freqüentadores de creche, pais fumantes Ind para cça > 6m com risco de complicação (imunodepressão, cardio/pneumopatias crônicas, fibrose cística) 6m-8anos: 1-2 doses com intervalo de 4-6sem. >9anos: 1 dose Infl das cel epiteliais libera bradicinina mucosa congesta e quimiotaxia de leucócitos coriza purulenta. Em 24h já há secreção de IgA e 1 semana após, IgG e IgM Sem estridor, coriza, obstrução nasal, espirro, tosse, dor de garganta, febre, sint constitucionais Dura de 5 (50%) a 10 dias (5-10%), se durar mais e com piora, não é resfriado. - Rinite alérgica, corpo estranho em nariz, Só antitérmico: dipirona, paracetamol ou ibuprofeno em baixas doses (não da AAS pq pode dar Sind de Reye) SE T>38,5º ou desconforto Contra-ind: ATB, MAINE, corticóide, mucolítico, descongestionante nasal. Pode complicar com OMA (geralmente com resolução espontânea) e sinusite Faringoamigdalite bacteriana Strepto beta hemolitico do grupo A Pico de incidência entre 4-7 anos, sendo raro em < 3a

2 Febre alta e manif inespecíficas, dor de garganta (5-15a), sem estridor, exsudato amareloacinzentado em tec linfóide. Mto sugestivo: adenopatia cervical unilateral e hiperemia de pilar anterior/petequias em palato. O que afasta (sugerindo viral): <2a, prodromos catarrais (tosse, febre, coriza), úlceras no palato e pilares, esplenomegalia : Na dúvida: swab de orofaringe HMG: leuco com desvio Faringite viral: - Adenovírus: em < 5a, com pródromos catarrais, mialgia, cefaleia, tem pus e pode dar conjuntivite. - EBV: tem pus, e petéquias em palato, linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia, rash pós-amox. HMG com 30% linfócitos atípicos. - Enterovírus (Coxsackie A): ulceras com halo hiperemiado, pode dar sind mão-pé-boca, dor abd. Faringite diftérica: febre alta, mta toxemia, membrana branco-acinzentadas aderidas que sangram. Pen Benzatina dose única: pára de transmitir em 24h Amox 10d: se tratar com menos pode ter febre reumática Macrolídeos Não é complicação do resfriado Complicações não-supurativas: febre reumática (até 9º dia), GNDA (ATB não previne de GNDA) Complicações supurativas: Abscesso periamigdaliano: + freq, não dá estridor, tem mta dor, não consegue engolir saliva, trismo (contratura do masseter-não abre a boca), ag é o strepto ou anaerobio da boca. Tto: internação com pen cristalina EV + drenagem. Abscesso retrofaringeo: + raro, tem estridor, em < 5 anos, febre alta, sialorréia e mta dor, rigidez de nuca p/ trás (contratura paravertebral), RX e TC, ag é strepto, anaeróbio da boca ou stafilo aureus. Tto: internação com clavulin e drenagem se não melhorar em 48h. Complicações das IVAS: Otite média aguda (OMA) Strepto pneumoniae (30-50%): não produz B-lactamase, mas sim prot ligadora de penicilina (PBP) se tem sensibilidade intermediária (resistência parcial 15% no Br), em quem tem FR (imunodef, ATB nos últimos 3m, <2a, freq creche) aumentar a dose do amox/pen. Se tem resistência total (0% de cepas no Br) clinda (menos grave) ou vanco (mais grave) H influenzae não tipável (não é o da vacina) (25-30%): 1/3 produz B-lactamase. Moraxella catarralis (1-5%): 90% produz B-lactamase % em <12m FR: <2 anos, masc, aleitamento artificial, tabagismo passivo Edema da trompa de eustáquio orelha media sem drenagem proliferação bacteriana aumento da pressão dor Irritabilidade, dificuldade e choro ao mamar, otalgia, otorréia (já não tem mais dor pq drenou o abscesso ) Grave: T 39ºC, dor intensa, toxemia (comprometimento estado geral)

3 Otoscopia: hiperemia (isolada não é OMA), opacificação e abaulamento da membrana Grave Escolha Alérgicos - Amox (80-90mg/kg) Cefuroxima/azitro + Amox + clavulanato Ceftriaxone Por 10-14d Obs: <6m: ATB na duvida e na certeza. 6m-2a: ATB na certeza ou na suspeita de grave. >2a:só ATB na certeza. Falha terapêutica: febre ou dor e abaulamento ou otorréia após 48h do tto. Amox clavulin Clavulin/azitro/ cefuroxima ceftriaxone Ceftriaxone clinda + timpanocentese Complicação: mastoidite - Sinais flogisticos na região. Interna com TC (ver área de acometimento) e ceftriaxone Sinusite Strepto pneumoniae: 30% H influenzae (não tipável): 20% Moraxella catarralis: 20% Pode ser viral + em seios maxilares e etmoidal em < 5 anos seio frontal a partir dos 7 anos Resfriado arrastado (> 10dias), coriza abundante, tosse intensa ppal noturna, drenagem pósnasal. DIAGN É CLINICO. Rx seios da face. tem baixa sensibilidade e especificidade p/ < 5 anos Sind de kartagener: alt genética q alt o batimento ciliar Amox 40-50mg/kg/dia. Alergicos: azitro ou cefuroxima. Por 14-21d. Falha: sem melhora em 72h clavulin Complicações: celulite periorbitaria ou orbitaria (infecção no seio etmoidal). Ag: S aureus, S pyogenes. Tto: internação com clavulin EV + drenagem do seio Vias Intermediárias Definição Laringite viral (Laringotraqueobronquite - crupe) Viral: parainfluenza (75%), influenza, adenovirus, VSR 3m 5 anos. Pico aos 2 anos, + em masculino Obstrução de vias aéreas alta. Síndrome de crupe: tosse ladrante (de cachorro), rouquidão, estridor na inspiração. Tem história de resfriado recente, prodromos catarrais. Pode evoluir com desconforto respiratório, batimento de asa de nariz, tiragem. Sintomas pioram a noite e vai melhorando ao longo do dia. É auto-limitada q dura 3-5 dias Quadro inflamatório obstrutivo da laringe, epiglote e traquéia Coriza, tosse seca 24h desconforto respiratório síndrome + sibilos expiratórios (LTB) Swab com pesquisa do agente Rx cervical: imagem de ponta de lápis ou da torre estreitamento infraglotico (não é patognomônico) Epiglotite, traqueíte

4 Complicação Obs Geralmente é leve e não precisa de IOT. Quadro leve (estridor só qdo chora): nebulização com SF 0,9% Pode fazer dexametasona (0,6-1mg/kg) e nebulização com adrenalina caso grave ATB, broncodil e antihistaminicos não são uteis. Internação se: suspeita de epiglotite, estridor progressivo ou intenso em repouso, dificuldade respiratória com hipóxia, febre alta, toxemia Laringotraqueíte bacteriana (ver abaixo) Crupe espasmódico: espasmo de laringe alérgico. Inicio súbito, sem toxemia. Tto com neb com adrenalina e oxigênio. Epiglotite Haemophilus influenza B (o da vacina) (70%), Cça vacinada: strepto beta-hemolítico ou pneumoniae, stafilo aureus Aos 7 anos. Raro e grave Celulite em região glótica Quadro abrupto: piora em 24h. Desconforto respiratório grave, estridor, sialorreia (não consegue engolir), protrusão da língua, posição em tripé (tórax para frente e pescoço hiperextendido), toxemia Med curso: Voz abafada sem rouquidão (edema mas não atinge as cordas vocais), febre alta (39-40ºC) com inicio subito (até 12h), toxemia, desconforto respiratorio, dor de garganta, sialorréia, não pode deitar a cça (melhor posição: tripé) nem usar abaixador de língua (laringoespasmo) Rx cervical perfil: imagem em dedo de luva Cultura do aspirado da arvore brônquica Hemocultura Medcurso: padrão-ouro: larongoscopia (epiglote vermelho-cereja edemaciada) Outras obstruções altas IOT em centro cirúrgico pq agitação piora o quadro. ATB: Ceftriaxone, 2ª escolha: oxacilina Med curso: clavulin ou cefalosporina de 2ª ou 3ª por 7-10d Contra-ind: corticóide Traqueíte bacteriana S. aureus e Haemophilus não tipável, moraxella Quadro mais insidioso. Toxemia, estridor inspiratório, desconforto grave, pode ter tosse ladrante e rouquidão Exsudato purulento colhido pela IOT IOT. Ceftriaxone associado ou não a oxacilina ou cloranfenicol Vias inferiores

5 Bronquiolite aguda Ppal: vírus sincicial respiratório (VSR) em < 3a, em cça mais velha só causa resfriado (ou seja, se irmãozinho mais velho está resfriado, isso é fator de risco). Parainfluenza, influenza, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, rinovirus, Chlamydia pneumoniae, coronavirus Dça auto-limitada, mortalidade baixa (1% - mais em grupo de risco) e alta morbidade. Mais no inverno e outono. Paciente: até 2-3 anos, com pico de 12 meses. Mais no sexo masculino. Grupo de risco: prematuro, displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, desnutridos, imunodeprimidos, < 6 meses. Definição infecção e inflamação da mucosa respiratória levando a obstrução Apresenta necrose do epitélio respiratório q se descama, inflamação monocitária, edema de tec peribronquico, plug de muco e fibrina levando ao aumento da musculatura lisa das vias, tudo isso causado pela replicação viral. Hipoxia libera ADH (vasopressina) retem liq no pulmão (edema) rinorreia abundante, tosse apertada, ma aceitação de alimentos, febre depende do patógeno (VSR: febril; influenza e parainfluenza: >39ºC), taquipneia, hipóxia leve a moderado, sinais de desconforto respiratório, sibilos, estertor creptante ou ronco, fase expiratória prolongada Med curso: febre, tosse, taquidispneia e ppalmente sibilos. Lactente com insuf resp + 1º episódio de sibilância Bronquiolite Lactente com + de 3 episódios de sibilância bebe chiador ( imunodef, atópico, refluxo, fibrose cística tto com corticóide) Leucocitose; swab de orofaringe: imunofluorescencia indireta, reação de cadeia de polimerase, cultura viral; RX (hiperinsuflação; infiltrado grosseiro migratório atelectasia pos obstrutivas; preenchimento peribronquico) : melhor critério de avaliação de melhora: SaO 2 (<93% - quadro grave) DRGE, pneumonia aspirativa, aspiração de corpo estranho. Bronquiolite obliterante: não melhora ou piora por mais de 3 semanas, TC de alta resolução com imagens em mosaico. - Oxigenioterapia e hidratação: padrão ouro - Beta2 agonista e corticóide: controvérsia - adrenalina racêmica e ribavirina: controvérsia - Claritromicina: em dias alternados imunomodulador e reduz infl perialveolar. - Fisioterapia respiratória: desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar, recrutamento alveolar - IOT: PO 2 <40% e PCO 2 <45% Prevenção Independe da gravidade, recuperação sem sequelas Palivizumab: anticorpo antimonoclonal contra VSR. SUS fornece para: cardiopata, fibrose cística, prematuro (<32 sem), pneumo ou cardiopata congenito. Definição Broncopneumonia e pneumonia RN: Streptococo grupo B (agalacteae), Listeria monocytogenis, gram entérico (E. coli, Klebsiela, Pseudomonas), enterococos flora vaginal (parto normal ou corioamnionite) 2 sem 3m (transição neonatal/lactente): Chlamydia trachomatis (único período q essas especie da pneumonia) se parto normal com mãe com corrimento. Outro nome: PNM afebril do lactente. 1m-5a: ppal: vírus: VSR, adenovirus, parainfluenza, influenza Bac: pneumococo (80%), Haemophilus influenza (não tipavel q eh o mais freq, e o tipo B), stafilo aureus (mais grave, lactente no 1º ano, 80% complica com derrame) >5a: pneumococo (PNM típica), atípicos, viral (raro) Pneumonia atípica: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella processo infeccioso que acomete as vias aéreas inferiores,

6 Obs atingindo brônquios, bronquíolos, alvéolos e interstício pulmonar Tríade clássica: tosse, febre, taquidispnéia Historia de IVAS prévia: geralmente p/ < 5anos. >5 anos: tosse e dispnéia mais característico (já tem ausculta significativa). Lactente pode não ter febre. Se não há comprometimento do estado geral, sugere viral. Pode haver esforço respiratório com tiragem intercostal, retração de xifóide ou de fúrcula, batimento de asa do nariz. RN apresentam quadros inespecíficos, e pode ter dor abdominal (~ abdome agudo) EF: estertores mais no início e hepatização no final Pneumonia atípica: quadro arrastado, mialgia, cefaléia, MEG, SEM CORIZA. Sibilos: mycoplasma ou vírus nebulização com beta2 (berotec) Tosse é o ultimo sintoma a melhorar. Med curso: Atípica: - 1º trimestre de vida: insidioso, 50% tem conjuntivite associada, tosse intensa, coqueluchoide, progressiva, há 2 sem, taquipneia, afebril. HMG com eosinofilia sem alt no leuco. Tto: azitro ou eritromicina. : coqueluche (quadro insidioso, sinais catarrais por 2 sem, tosse paroxística pode convulsionar de tanto tossir- sem taquipnéia, tiragem, HMG com leucocitose de 30-40mil com predomínio de linfócitos) - Escolar/adolescente: febre baixa, mialgia, cefaléia, faringite, dor abd, otalgia, tosse seca intensa piorando progressivamente (dor torácica de tanto tossir). Geralmente não dá taquipneia, tem RA na ausculta. Crioaglutininas elevadas em 50%. Tto: azitro ou claritro. Taquipnéia: Idade Respirações/min (rpm) < 2 meses meses anos anos 30 Rx tórax PA e perfil: - consolidações arredondadas, aumento grosseiro da trama vasobronquica, broncograma aereo - viral: infiltrado difuso e pqnos focos alveolares difusos, pode ter hiperinsuflação e atelectasia PNM interticial - bactéria - pneumococo: tende a ser mais lobar ou segmentar, consolidação arredondada. Pode complica com pneumatocele - stafilo: infiltrado difuso, pode complica com abscesso pulmonar (>2m) que se rompe da piopneumotorax (tto clinico com oxa, não drena se tto clinico não melhorou) - BCP: espalhado na árvore brônquica, não delimitado no parênquima pulmonar. + derrame: pneumococo - mycoplasma: infiltrado em base PNM intersticial HMG: tendências -bactéria: leucocitose com neutrofilia com desvio a esquerda (bastonetes >10% sepse) - pneumococo: leucocitose mais acentuada - mycoplasma e chlamydia: leucograma nl Crioaglutinina (IgM): + em mycoplasma Pro-calcitonina: >0,4 bacteria Hemocultura: baixa positividade Critérios de internação: 1. Idade < 2m: mesmo q não pareça estar grave essa idade evolui mto rápido para insuf resp. 2. Comprometimento do estado geral: agitação alternando com torpor; palidez cutânea; impossibilidade de beber ou sugar (ou mama e vomita) 3. Comprometimento respiratório: tiragem; < 6m com gemido, batimento de asa de nariz, cianose. 4. Dça grave associada: desnutrição grave; cardiopatia congênita grave Complicação no Rx: abscesso, derrame, piopneumotorax 6. Incapacidade dos pais de cuidar da dça e manter seguimento. Atb de amplo espectro: ampi + gentamicia ou ceftriaxone

7 < 2m: internação por ter maior risco de bacteremia e sepse atb de amplo espectro. Med curso: ampi+genta ou ampi+ceftriaxone (>1m) ou ampi+cefotaxima (<1m, para não alt bilirrubina) 2m-5a: tto ambulatorial com ampicilina ou cefalosporina de 1ª ou 2ª geração reavaliar após 48h sem melhora: + clavulanato (suspeita de beta-lactamase) ou claritromicina (suspeita de atípica). Med curso: amoxa 50mg/kg/d, ou ampi ou pen procaína. 2m-5a: internação se: toxemia (cianose, MEG, hipotensão, insuf resp aguda), problema social, complicações penicilina cristalina ou ampicilina reavalia em 48h sem melhora amox + clavulanato ou eritro/claritro/azitromicina sem melhora oxacilina ou vancomicina (resistente a oxa) + ceftriaxone. Med curso: pen cristalina reaval em 24-48h sem melhora ou piora: falha terapêutica (complicação ou resistência bact) Rx Rx derrame sem derrame puncionar (>1cm) - aval se há infecção resistencia bact empiema bacterioscopia + ph <7,2 glicose <40 DHL >1000 troca ATB para ceftriaxone + oxa drenagem melhorou não melhorou Não troca ATB >5a: tto ambulatorial com amoxa ou macrolídeos sem melhora associar cefalosporina >5a: pen cristalina (típica)/ macrolídeo (atípica) Oxigenioterapia se baixa saturação de O 2. Complicações: derrame pleural (pneumococo, stafilo, haemophilus), pneumatocele (strepto), abscessos, empiema, atelectasia Complicação de pneumonia atípica: anemia hemolítica, artrite, meningite Definição Asma Alergia (IgE), exercio, emoões, mudança climática, fumaças,ivas Antes dos 5 anos Crises reversíveis de broncoespasmo, com melhora no uso de beta2 e/ou corticóide, ou 3 ou mais episódios de sibilancia no ultimo ano Hipersecreção, edema, infl, bronquite descamativa

8 Tosse seca, taquipneia, sibilos, dificuldade respiratória, melhora com beta2 ou corticóide, rinite, atopia Intermitente Persistente leve moderada grave Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos Despertares Raros Mensais Semanais Quase diários noturnos Necessidade de Rara Eventual Diária Diária beta-2 para alívio Limitação de Nenhuma Presente nas Presente nas Contínua atividades exacerbações exacerbações Exacerbações Raras Afeta atividades Afeta atividades Freqüentes e o sono e o sono VEF1 ou PFE 80% predito 80% predito 60-80% predito 60% predito Tosse crônica isolada é pobre marcador Espirometria: avalia pelo VEF1 e PFE Achado* Moderada/leve Grave Muito grave Gerais Sem alterações Pálido Cianose, sudorese, exaustão Estado mental Normal Prostrado Agitação, confusão, sonolência Dispnéia Ausente/leve Moderada Grave Fala Frases completas Frases incompletas/parciais. Lactente: choro curto, dificuldade alimentar Musculatura acessória Sibilos FR (irm)** Retração intercostal leve ou ausente Ausentes com MV normal/localizados ou difusos Normal ou aumentada (30%) Retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas Localizados ou difusos Frases curtas/monossilábicas. Lactente: maior dificuldade alimentar Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão) Ausentes com MV localizados ou difusos Aumentada (30-50%) Aumentada (50%) PFE 90-70% 70-50% < 50% VEF % 60-40% <40% SaO2 (ar ambiente) PaO2 (ar ambiente) PaCO2 (ar ambiente) > 95% 91-95% < 90% Normal Ao redor de 60 mmhg < 60 mmhg < 40 mmhg < 40 mmhg > 45 mmhg : Não adm beta2 de longa sem corticóide beta2 de curta: fenoterol (berotec), salbutamol (EV e VO), terbutalina (SC e EV) broncodil, clerance mucociliar, reduz permeabilidade de vasos pulmonares. Anticolinérgico: ipratropio reduz secreção do brônquio

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