Effect of procalcitonin- guided treatment on antibiotic use and outcome in

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1 Efeito do tratamento guiado por Procalcitonina no uso de Antibióticos e desfechos sob infecções do trato respiratório inferior: Estudo de intervenção cego e randomizado. Introdução Infecções do trato respiratório inferior isto é, bronquite aguda, exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma, e pneumonia correspondem a quase 10% da carga mundial de morbidade e mortalidade. Aproximadamente 75% das doses de todos os antibióticos são prescritos para infecções agudas do trato respiratório, apesar de possuírem em sua grande m a i o r i a c a u s a v i r a l. E s s e u s o inadequado de antibióticos é considerado a principal causa de propagação de bactérias resistentes a tal medicamento. Portanto, a redução do uso excessivo de antibióticos é essencial para combater o aumento de microrganismos resistentes a antibióticos. Para limitar o uso de antibióticos, a diferenciação rápida e precisa de infecções bacterianas clinicamente relevantes do trato respiratório inferior de outras causas comumente virais- é imprescindível. Depois da obtenção da história clínica, exame físico, testes laboratoriais e radiografia torácica, o clínico frequentemente concebe um diagnóstico incerto, por conta da ampla sobreposição de sinais e sintomas de infecções bacterianas e virais. Por exemplo, bactérias podem ser isoladas de escarro em mais de 50% dos pacientes com exacerbação aguda de DPOC, mas se tal achado representa colonização ou infecção ainda constitui controvérsia. A ausência de marcadores específicos para infecções bacterianas clinicamente relevantes contribui para o uso excessivo de antibióticos em infecções do trato respiratório inferior, especialmente em pacientes idosos com doença coexistente. Quantidades circulantes de precursores de calcitonina, incluindo procalcitonina, e s t ã o e l e v a d a s e m i n f e c ç õ e s bacterianas severas, mas permanecem razoavelmente baixas em infecções virais e doenças inflamatórias inespecíficas. Descobertas de muitos estudos clínicos têm estabelecido a precisão diagnóstica superior da procalcitonina em infecções graves em comparação com outros marcadores, embora o teste que seja utilizado possua limites de sensibilidade de µg/ L. Uma vez que elevação sutil da circulação de procalcitonina não seja detectada, esse teste não é exato para o diagnóstico de infecções em estágio inicial ou localizadas. Um teste rápido aperfeiçoado com uma sensibilidade f u n c i o n a l d e µ g / L f o i disponibilizada. Nós objetivamos avaliar a capacidade desse teste rápido de procalcitonina para identificar infecções bacterianas do trato respiratório inferior que n e c e s s i t a m d e t r a t a m e n to antimicrobiano. 55

2 rápido de procalcitonina para identificar infecções bacterianas do trato respiratório inferior que necessitam de tratamento antimicrobiano. Métodos Pacientes Esse estudo foi prospectivo, randomizado- controlado com teste de intervenção simples cego comparando o habitual uso de terapia antimicrobiana com o tratamento antimicrobiano guiado por procalcitonina para infecções do trato respiratório inferior. Avaliamos pela elegibilidade de pacientes que apresentaram, de 16 de dezembro de 2002 a 13 de abril de 2013, com tosse, dispneia ou ambos no departamento de emergências médicas do Hospital Universitário em Basel, Suíça um hospital acadêmico de cuidado terciário com 784 leitos. O critério para a inclusão nesse estudo foi a suspeita de infecção do trato respiratório inferior como diagnóstico principal, como definido abaixo. Nós e x c l u í m o s p a c i e n t e s c o m imunossupressão severa, isto é, com infecção por HIV e com contagem de leucócitos CD4 menor de 200 células por mililitro, pacientes neutropênicos e pacientes submetidos a transplante de células tronco; aqueles com fibrose cística ou tuberculose ativa; e indivíduos com pneumonia nosocomial. Nós selecionamos aleatoriamente pacientes elegíveis à terapia antimicrobiana padrão (grupo padrão) ou ao tratamento antimicrobiano guiado por procalcitonina, de acordo com um programa computacional gerador de esquemas sábios de randomização. D e p o i s d i s s o, a c o m p a n h a m o s prospectivamente os pacientes durante admissão no hospital ou após alta hospitalar, respectivamente. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local para estudos humanos em nossa instituição e o consentimento informado por escrito foi obtido por todos os participantes. Os autores guardaram e analisaram todos os dados. Procedimentos Os pacientes foram examinados na sala de emergência por um residente em Medicina Interna supervisionado por um médico experiente, em paralelo com o tratamento de rotina de outros pacientes. A avaliação incluiu história completa, exame físico, medição da temperatura do corpo, amostragem de sangue para análise hematológica e bioquímica do sangue, incluindo a proteína C-reativa e radiografia de tórax. Escarro e coleta de sangue para cultura microbiológica, gases sanguíneos, espirometria, broncoscopia com lavado bronco-alveolar, e consultas com especialistas de doenças infecciosas e de cuidados pulmonares pulmonares foram realizadas, conforme necessário, em ambos os grupos. Todos os pacientes preencheram uma escala visual analógica 20 cm de largura e variando de 0% (sentindo-se muito doente) a 100% (sentindo-se completamente saudável) - e um questionário sobre qualidade de vida na admissão e no seguimento do paciente. O questionário sobre qualidade de vida foi usado para mensurar mudanças na saúde relacionadas a qualidade de vida para pacientes com doenças respiratórias. 56

3 Procedimentos diagnósticos, regime terapêutico e decisão final para iniciar tratamento antimicrobiano foram, em todos os casos, deixados a critério do médico. No grupo procalcitonina, todos os médicos tiveram de especificar sua intenção de prescrever antibióticos antes de se tornarem conscientes da concentração sérica de procalcitonina, referindo o antibiótico previsto como prescrição. Subsequentemente, nesse grupo, nós recomendamos ao médico para que seguisse o algoritmo de tratamento com antibiótico baseado nos valores de procalcitonina. Nós julgamos uma concentração sérica de procalcitonina de 0.1 µg/l ou menos para indicar ausência de infecção bacteriana, sendo o uso de antibióticos extremamente desaconselhado. Essa mensuração também foi usada na presença de reserva pulmonar debilitada em exacerbações agudas da DPOC. Valores de procalcitonina d e 0.1 µ g / L µ g / L fo r a m considerados como indicação de que uma possível infecção bacteriana fosse improvável, e desaconselhamos o uso de antibióticos. Consideramos procalcitonina sérica entre 0.25 e 0.5 µg/l indicativa de possível infecção bacteriana, sendo que o tratamento médico foi aconselhado a iniciar o tratamento antimicrobiano. Valor de procalcitonina maior ou igual a 0.5 µg/l foi considerado sugestivo de presença de infecção bacteriana, e nós recomendamos fortemente tratamento com antibiótico. P a r a p a c i e n t e s e m t r a t a m e n t o antimicrobiano no momento da admissão, nós recomendamos a descontinuação dos antibióticos se a concentração de procalcitonina fosse menor que 0.25 µg/l. Em ambos os grupos, reavaliação de 6 24 h depois da admissão foi possível em pacientes em cujos os antibióticos foram mantidos, incluindo investigação clínica e laboratorial e remensuração dos valores séricos de procalcitonina no grupo procalcitonina, Nós utilizamos um recente, desenvolvido e tecnológico teste TRACE (Time-Resolved Amplified Cryptate Emission) Kryptor PCT, BRAHMS, Hennigsdorf, Germany). Esse teste é baseado em anticorpo policlonal de ovelha contra calcitonina e anticorpo monoclonal contra katacalcina, que se liga à calcitonina e sequência katacalcina de precursores moleculares de calcitonina. O t e s t e t e v e u m i m p r e s s i o n a n t e aperfeiçoamento de sua sensibilidade funcional de 0.06 µg/l isto é, três a cinco vezes acima do valor médio normal. O tempo de teste é de 19 minutos, e na prática clínica, os resultados podem ser obtidos dentro de 1 h com L de plasma ou soro. Classificamos pneumonia adquirida na comunidade como presença de um novo infiltrado na radiografia do tórax acompanhada por um ou vários sinais e sintomas respiratórios agudos adquiridos: tosse; produção de escarro; dispneia; febre superior a 38 0ºC; achados auscultatórios de sons respiratórios anormais e estertores; leucocitose superior a células por litro; ou leucopenia menor que 4 x 10 9 células por litro; na ausência de uma internação no prazo de 14 dias antes da admissão. Usamos o índice de gravidade de pneumonia para estimar a severidade da pneumonia. Definimos DPOC de acordo com a iniciativa global para as diretrizes de doença pulmonar obstrutiva crônica (http://www.goldcopd.com) como uma relação FEV1/ FVC (volume expiratório forçado em 1 s / capacidade vital funcional) inferior a 70%, com a gravidade da categorizados em leve 80% do previsto), moderado (50% a <80%), grave (30% a <50%), e muito grave (<30%). 57

4 A gravidade das exacerbações agudas da DPOC foi definida tal como proposto. Classificamos a bronquite aguda como tosse de início agudo com duração de 2-14 dias, com ou sem produção de escarro na ausência de uma doença pulmonar subjacente ou sinais focais no tórax e infiltrado na radiografia do tórax, respectivamente. Definimos asma como sintomas episódicos de obstrução do fluxo de ar, que são pelo menos parcialmente reversíveis, conforme avaliada por testes de função pulmonar. Dados são Média (SD) ou número de pacientes (%). Devido ao arredondamento, a % pode não ser correspondente a 100. Tabela 1: Características básicas dos 243 pacientes alocados aleatoriamente nos grupos padrão ou tratamento guiado por procalcitonina. 58

5 Registramos microrganismos caso os detectássemos em escarro, hemoculturas, ou ambos, excluindo a microbiota bucal. Aplicamos os critérios de Murray para a validação da qualidade de amostras de escarro. Detectamos o antígeno Legionella pneumophila, quer na urina (Legionella agora Binax) ou por cultura ou PCR em lavado bronco-alveolar, ou por ambos estes m é to d o s. Re g i s t r a m o s M yc o p l a s m a pneumoniae e Chlamydia pneumoniae por PCR em lavado broncoalveolar. Fizemos PCR em tempo real com um termociclador luminoso. Foram estudadas amostras de soro para a presença de anticorpos contra o adenovírus, vírus influenza A, influenza B, vírus parainfluenza tipo 1-3, vírus sincicial respiratório, coxsackie B5, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus Herpes Simplex tipo 1, M. pneumoniae e vírus Varicella Zoster, com disponibilidade comercial, imunoensaios enzimáticos sensíveis para IgG e IgM (Orgenium, Turku, Finlândia). Neste kit, quantidades de anticorpos IgG e IgM para cada patógeno específico são determinadas separadamente. Definimos a detecção de IgM acima dos valores estabelecidos, de soroconversão de IgG entre as amostras de soro aguda e de convalescença, de alta quantidades de IgG, ou uma combinação destes fatores como evidência sorológica de infecções virais agudas, de acordo com as i n s t r u ç õ e s d o fabricante ( h t t p : / / com). pacientes-dia e calculou-se o risco relativo de exposição aos antibióticos, em pacientes com infecções das vias respiratórias inferiores e exacerbações agudas de DPOC. Para avaliar o resultado, uma visita de acompanhamento foi prevista dias após a inclusão. Além disso, em pacientes com exacerbações agudas de DPOC, foram avaliados taxa de reexacerbações e número de reinternações e atendimentos de emergência a um médico por telefone de acompanhamento após 4-6 meses. O nosso objetivo principal foi avaliar o uso de antibióticos. Contabilizamos a taxa de prescrições de antibióticos em percentual e Tabela 2: Características básicas de 60 pacientes com exacerbações agudas da DPOC aleatoriamente alocados nos grupos padrão 59

6 procalcitonina sérica, frequência e duração da admissão, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, morte em pacientes com infecções do trato respiratório inferior, e a taxa de de reexacerbação e readmissão de pacientes com exacerbação aguda da DPOC após 6 meses. Análise estatística Resultados microbiológicos em diferentes subgrupos diagnósticos Foram calculados os custos de todos os agentes antimicrobianos adicionando os preços de todos os antimicrobianos sistêmicos prescritos relacionados ao tratamento de infecções do trato respiratório inferior. Utilizamos os preços médios publicados em vendas de atacado na Suíça, com uma taxa de câmbio de CHF1 34 por US$1. Pontos finais adicionais foram os resultados clínicos e laboratoriais, ou seja, os índices de qualidade de vida, a temperatura, leucócitos, proteína C reativa sérica e concentrações de procalcitonina Expressamos variáveis discretas como porcentagens (%) e variáveis contínuas como média (DP), exceto quando indicado de outro modo. Os pontos finais foram pré-definidos e analisados com base na intenção de tratar. Projetamos o ensaio para avaliar 105 pacientes com acompanhamento concluído em cada grupo. Esse número deu ao estudo 95% de poder para detectar uma redução de 30% na exposição a antibióticos. Suposições incluíram uso de teste bicaudal, um nível de 5% de significância, e uma média de 6 dias em ambos os grupos. Análise de poder foi realizada pelo Prime for Windows, versão 4 (McGraw-Hill, New York, NY, EUA). Analisamos a comparabilidade do grupo padrão e grupo procalcitonina pelo teste X2, teste t de duas amostras, ou teste Mann- Whitney U, conforme o caso. Fizemos análises com Statistica pelo Windows versão 6 (StatSoft, Tulsa, OK, EUA). Usamos regressão logística para analisar a relação de antibióticos prescritos e idade. Para o ajuste dos potenciais efeitos de agrupamento, aplicamos a confrontação de equações de estimação generalizada com STATA versão 7 (Stata, College Station, Texas, USA). Papel da fonte de financiamento Os patrocinadores deste projeto iniciado pelo investigador não tinham papel no desenho d o e s t u d o ; n a c o l e t a, a n á l i s e o u interpretação dos dados; na elaboração do relatório; ou na decisão de submeter o artigo para publicação. 60

7 Resultados Dos pacientes que procuraram pelo departamento de emergência, 597 (14%) apresentaram dispneia, tosse, ou tanto quanto sintomas principais e foram rastreados para o estudo. Destes, 243 (41%) foram elegíveis e incluídos (figura 1). As características basais foram semelhantes em ambos os grupos de tratamentos, em geral (tabela 1) e num subgrupo de 60 pacientes com exacerbações agudas de DPOC (Tabela 2). O grupo classificado como outros consistiu de 24 pacientes nos quais infecção do trato respiratório inferior foi diagnosticado em admissão pelo médico assistente, mas uma avaliação mais aprofundada indicou outros diagnósticos: insuficiência cardíaca congestiva (n = 5), embolia pulmonar (4), neoplasia do pulmão (2), mesotelioma (1), linfangite carcinomatosa (1), derrame pleural (2), sarcoidose (2), pneumonia intersticial (2), síndrome de Dressler (1), a pneumonite aspirativa (3) e infecção do trato urinário com septicemia (1). Sobretudo, culturas bacterianas foram positivas no escarro, lavado do fluido broncoalveolar, ou ambos em 51 pacientes (21%) e a partir do sangue em 16 (7%). Uma proporção similar de microrganismos pôde ser cultivada em ambos os grupos: em escarro, lavado bronco-alveolar, ou ambos, 24 (20%) e 27 (22%) os microrganismos puderam ser cultivados nos grupos padrão e de procalcitonina, respectivamente, e em sangue, de influenzae, Enterobacteriaceae, e Pseudomonas spp. Um paciente com pneumonia adqurida na comunidade no grupo 61

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9 procalcitonina sem tratamento com antibióticos apresentou crescimento de S. pneumoniae em lavado broncoalveolar. Nesse indivíduo, apesar da concentração de procalcitonina de 0.31 µg/l, o médico responsável decidiu-se por manter os antibióticos, e o paciente obteve alta do hospital em boas condições. O maior número de culturas em escarro positivas foi identificado em pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Naqueles do grupo calcitonina com exacerbação aguda da DPOC, a proporção de culturas positivas em escarro foi similar para pacientes com ou sem tratamento antibiótico. Nenhum paciente obteve teste de urina positivo para Legionella ou foi detectada em lavados brônquicos.evidências sorológicas de infecção aguda foram relatadas em 141 dos 175 pacientes testados. Concentração de IgM estiveram elevadas em 121 pacientes. Infecções por múltiplos vírus foram observadas em 46 dos 175 pacientes (26 3%). Vírus parainfluenza tipo 3 (n = 44), influenza B (37), adenovírus (29), vírus da parainfluenza tipo 1 (19), e vírus sincicial respiratório (18) foram as infecções virais mais frequentes. Evidência sorológica de infecção por M. pneumoniae estava presente em três casos. Desfechos após uma média de 13 0 dia (SD 5 4) foram semelhantes em ambos os grupos (tabela 5). Quatro mortes no grupo padrão foram devido a sepse (2), infarto do miocárdio (1), e uma causa desconhecida após a alta (1). Os pacientes que morreram com septicemia tinham comorbidades pulmonares (câncer de pulmão, fibrose pulmonar). Nenhuma das quatro mortes no grupo procalcitonina foi devido ao atraso ou manutenção do tratamento antimicrobiano - duas foram devido a infarto do miocárdio (um com câncer de pulmão avançado e pneumonia), uma por insuficiência renal aguda, e outra por septicemia (apesar da terapia antimicrobiana imediata e adequada c o m b a s e n a s c o n c e n t r a ç õ e s d e procalcitonina elevadas). Na admissão, 13 (44 8%) e cinco (17 2%) pacientes com exacerbações agudas de DPOC tiveram as concentrações séricas de procalcitonina superior a 0.1 µg / L e maior que 0.25 µg / L, respectivamente. No grupo padrão, a probabilidades de ser tratado com antibióticos aumentou em 6,5% a cada ano adicional de idade (IC 95% 3,4-9, 8, p <0 0001). Por outro lado, no grupo procalcitonina, tal relação com idade não pode ser encontrado (95% IC , p = 0 53). 63

10 Discussão Demonstramos que a orientação do tratamento por procalcitonina reduziu substancialmente e de forma segura o uso excessivo de antibióticos em pacientes com infecções do trato respiratório inferior: o risco de exposição ao antibiótico foi reduzido em 50%, o que correspondeu a 39 menos condutas com antibióticos por 100 pacientes com infecções do trato respiratório inferior. É importante ressaltar que a manutenção do tratamento sem antibióticos foi seguro e não comprometeu os resultados clínicos e laboratoriais. A maioria das infecções do trato respiratório é devido a infecções virais. Assim, evidência sorológica de infecção viral foi relatada em quase quatro quintos dos casos avaliados. IgM foi positiva na maioria destes indivíduos, mostrando a natureza aguda da infecção viral. Com menos testes sensíveis, menores taxas de infecções virais que a nossa têm sido relatadas para a pneumonia. Múltiplas infecções virais surgiram em cerca de um quarto dos pacientes, o que está de acordo c o m o s d a d o s d e e s t u d o s soroepidemiológicos. Parainfluenza, influenza e adenovírus foram responsáveis pela maioria das infecções: assim, na maioria dos pacientes em nosso estudo, resfriado comum ou influenza precederam a admissão. Por danificar o epitélio respiratório, os virus respiratórios facilitam infecções bacterianas secundárias das vias aéreas. Para distinguir infecção viral de uma bacteriana com base em avaliação clínica, resultados sorológicos e cultura bacteriana são difíceis. C o m b a s e e m n o s s o s d a d o s, concentrações séricas de procalcitonina inferiores a 0,1 µ g / L a menos de 0,25 µg / L podem identificar pacientes sem infecções bacterianas clinicamente relevante; nesses indivíduos a terapia antimicrobiana pode ser mantida de forma segura. A pneumonia é definida como uma inflamação do parênquima pulmonar, o que às vezes é causada por um agente bacteriano, e na pneumonia bacteriana há concentrações surpreendentemente elevadas de procalcitonina sérica. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada prontamente porque um atraso de mais de 8 h está associada ao aumento da mortalidade. Infelizmente, as bactérias são normalmente identificadas em menos da m etade d o s c a s o s, e r e s u l t a d o s sorológicos virais positivos não descartam complicação por infecção bacteriana. No contexto clínico de pneumonia adquirida na comunidade, o valor principal da procalcitonina não é redução da prescrição de antibiótico, mas para facilitar o diagnóstico diferencial de infiltrados novos ou em progressão. Se um paciente apresenta novos infiltrados na radiografia de tórax na presença de sintomas respiratórios agudos, e concentrações de procalcitonina são baixas, os m é d i c o s d e v e m b u s c a r o u t r o diagnóstico para a pneumonia bacteriana (por exemplo, embolia pulmonar, tumor, pneumonia viral). Por conseguinte, a orientação por procalcitonina pode surpreendentemente reduzir o número de condutas baseadas em administração de antibióticos em pacientes com infiltrados em radiografia torácica não relacionados a infecção bacteriana. 64

11 Apenas um quarto dos pacientes com exacerbações agudas de DPOC são estimados em se beneficiar da adição de antibióticos para o tratamento. O aparecimento de novos traços e persistência da infecção bacteriana pode contribuir para esta desordem e a progressão da doença, respectivamente. A maioria dos pacientes com este diagnóstico em nosso estudo teve resultados positivos da cultura de escarro. No grupo procalcitonina, esta taxa foi semelhante em pacientes nos quais foram administrados ou mantidos os antibióticos, como revelado pelo resultado, que indica o uso diagnóstico limitado de culturas de escarro em exacerbações agudas da DPOC. A maioria dos pacientes nos quais o algoritmo do tratamento guiado por procalcitonina foi anulado estavam no subgrupo com exacerbações agudas de DPOC. Se estes pacientes r e a l m e n t e s e b e n e f i c i a r a m d a antibioticoterapia permanece como algo a ser analisado. No entanto, uma vez que indivíduos com DPOC têm uma reserva pulmonar prejudicada, e a infecção pode ser restrita localmente, uma concentração de procalcitonina inferior a 0.1 µg / L como um ponto de corte para manutenção de antibióticos é aconselhável em pacientes com exacerbações agudas com doença grave. Em exacerbações agudas de asma, tanto quanto sabemos não existe evidência científica para o uso de antibióticos, e em bronquite aguda, a vitamina C usada como placebo é tão eficaz quanto tratamento antimicrobiano. Assim, nestes dois subgrupos de infecções do trato respiratório inferior, antibióticos foram raramente utilizados com orientação por procalcitonina. Pacientes idosos com essas infecções são mais frequentemente tratados com antibióticos, por causa da maior morbidade e mor talidade, especialmente na presença de doenças coexistentes. É importante ressaltar que esse uso excessivo de antibióticos prescritos relacionado com a idade pode ser impedido de forma segura no grupo procalcitonina. Devido ao modelo simples cego do estudo, o médico tinha conhecimento do grupo de tratamento atribuído ao paciente, o que introduziu certa quantidade de viés. Antes que o médico soubesse a quantidade de procalcitonina sérica, uma proporção similar de médicos já tinha intenção de prescrever terapia antimicrobiana em ambos os grupos. Assim, a redução de prescrições de antibióticos não foi afetada pela aleatorização per se de um paciente no grupo de procalcitonina. Existem grandes diferenças no padrão de prescrição de antibióticos, para causas gerais e para infecções do trato respiratório inferior, entre países e entre diferentes prestadores de cuidados de saúde no mesmo país. No entanto, a área do norte da Suíça possui uma baixa taxa de resistência a antibiótico, compatível um menor uso de antibióticos para causas gerais. Assim, para os pacientes admitidos na sala de emergência de um hospital universitário de nível terciário com graves sintomas de infecção do trato respiratório inferior, a taxa de prescrição de antibióticos em geral de 83% no grupo padrão é provavelmente comparável ou até mesmo menor do que em outros países como a França ou os EUA. Uma redução do uso de antibióticos resulta em menores efeitos colaterais, menores custos, e,à longo prazo, conduz à diminuição da resistência à droga. 65

12 Pode-se argumentar que o uso de antibióticos em infecções dos tratos respiratórios inferiores também poderia ser reduzido com orientação por proteína C reativa. De acordo com nosso conhecimento, nenhum estudo foi feito em pacientes com infecções respiratórias do trato inferior. Ressalvas potenciais limitando a confiabilidade deste marcador para orientação do tratamento antimicrobiano são sua resposta retardada com concentrações de pico tardias e especificidade subótima, especialmente em pacientes com grave inflamação e infecção. Devemos enfatizar que a acurácia diagnóstica da procalcitonina e seus pontos de corte ideais são completamente dependentes da utilização de um teste sensível em um apropriado contexto clínico. adicionais a questões atualmente utilizadas como padrões de ouro para o diagnóstico clínico de infecções bacterianas do trato respiratório inferior. Idealmente, um teste ultrassensível de procalcitonina poderia medir de forma confiável as concentrações circulantes desta molécula em todos os indivíduos saudáveis. Um ensaio rápido assegura q u e o s r e s u l t a d o s p o s s a m s e r incorporados na tomada de decisão clínica, o que aconteceu em nosso estudo. No entanto, como é o caso para todos os testes de diagnóstico, a concentração sérica de procalcitonina deve ser sempre avaliada e reavaliada com o devido respeito ao contexto clínico. A procalcitonina circulante pode estar elevada em doenças não-infecciosas, podendo permanecer baixa mesmo em presença de sepse. Procalcitonina não é um substituto para uma história cuidadosa e exame físico. No entanto, como um marcador substituto, fornece importantes informações Tendo em vista o corrente uso excessivo de terapia antimicrobiana na maioria das infecções agudas do trato respiratório autolimitadas, nossos resultados têm importância clínica e implicações 66

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