VIH/SIDA Introdução à terapêutica de combinação

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1 VIH/SIDA Introdução à terapêutica de combinação O GAT agradece a revisão científica de Maria José Campos, Luís Mendão e Ricardo Fernandes Adaptação e revisão: Ana Pisco, Gabriela Cohen, Rosa Freitas Tradução: Mariela Kumpera primeiras perguntas a pessoa seropositiva e o médico resistências e adesão escolha do tratamento 1

2 Índice Introdução Primeiras perguntas: o quê, quando e porquê? Idade, género e gravidez Decidir quando iniciar o tratamento E os efeitos secundários? A relação com o médico Adesão e a sua importância Diário de adesão Resistências Que medicamentos, que combinação? Combinações de primeira linha frequentemente usadas Historial do tratamento Glossário Notas Esta publicação é uma adaptação da brochura escrita por Simon Collins (HIV i-base ) com a contribuição de um vasto painel de especialistas seropositivos para o VIH e de ativistas da comunidade. O design é do No Days Off. Importante: A informação contida neste guia não substitui a informação fornecida pelo médico ou por outros técnicos de saúde. As decisões relacionadas com o tratamento devem ser sempre tomadas em conjunto com o médico. A informação sobre os tratamentos da infeção pelo VIH fica rapidamente desatualizada, por isso, é necessário verificar sempre a data de edição da brochura e se há uma edição mais atualizada. A reprodução é livre se se destinar a fins não lucrativos. Pode solicitarse cópias adicionais gratuitamente. 2

3 Introdução O guia inclui informações sobre os temas mais importantes sobre o tratamento da infeção pelo VIH. Foi escrito e revisto por pessoas seropositivas e usa uma linguagem simples para explicar os termos médicos. Apesar de as informações puderem ser novas, muitos dos temas relacionados com os tratamentos podem ser assustadores, e este guia poderá ajudar a perceber melhor o efeito do tratamento. As informações foram baseadas nas mais recentes linhas orientadoras do tratamento (2011) do Reino Unido, Europa e dos E.U.A., disponíveis online nos sites: Todas as orientações reforçam o facto de o tratamento para a infeção pelo VIH dever ser individualizado e a informação neste guia tem por objetivo ajudar a falar com o médico. As alterações nesta edição incluem: Diferença entre as linhas orientadoras atuais do Reino Unido e E.U.A. sobre o início do tratamento com contagens mais elevadas de células CD4. Discussão do estudo START no contexto do tratamento precoce. Teste para a infeção recente (nos primeiros seis meses) atualmente referido por RiTA em substituição de STARHS no novo programa do Health Protection Agency (HPA). Este teste é recomendado a qualquer pessoa que pense ter sido recentemente infectado/a. Nova referência sobre o benefício de ter acesso a maior quantidade de medicação quando se viaja, incluída na secção - Dicas para adesão. Informação sobre novos medicamentos ou novas formulações, tendo o quadro sobre ARV sido actualizado. Informação sobre o tratamento da infeção pelo VIH durante a gravidez. Inclui informações para as mulheres que estão sob efavirenze quando engravidam, como também informações sobro o facto do AZT ser cada vez menos prescrito. 3

4 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 As primeiras perguntas: o quê, quando e porquê? O que é a terapêutica de combinação? A terapêutica de combinação é o termo que indica a utilização de três ou mais medicamentos para o tratamento da infeção pelo VIH. Também é denominada por terapêutica tripla, HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy: terapêutica antirretrovírica altamente eficaz) ou TARc (Terapêutica Antirretroviral de combinação. Os medicamentos para a infeção pelo VIH são designados por antirretrovirais (ARV) porque o VIH é um tipo de vírus denominado retrovírus. Os medicamentos funcionam? Em todos os países que utilizam os medicamentos ARV, verificou-se uma descida drástica no número de mortes das doenças oportunistas relacionadas com a SIDA. Os tratamentos funcionam tanto para as mulheres, como para os homens e crianças. Actuam independentemente da via de infeção do VIH, quer esta tenha sido sexual, através da partilha de material de injeção infectado ou de transfusões de sangue. Tomar medicamentos para a infeção pelo VIH, seguindo rigorosamente as instruções, reduz a quantidade de vírus no organismo para valores mínimos - mas não o elimina. Todos precisam de tratamento? Mais de 95% das pessoas seropositivas para o VIH vão precisar de tratamento em determinada altura. No entanto, a taxa de progressão da infeção varia muito de pessoa para pessoa. Cerca de 20% das pessoas pode precisar de tratamento 1-2 anos após a infeção. Metade terá indicação para iniciar tratamento após 2-10 anos, numa média de cinco anos após a infeção. Cerca de um quarto das pessoas pode estar bem por um período de dez anos após a infeção sem iniciar tratamento. 2-3% das pessoas após anos pode continuar a ter um sistema imunitário forte sem precisar de tratamento. Deve-se falar com o médico sobre a necessidade de iniciar o tratamento. Esta conversa pode estender-se ao longo de várias consultas). Deve-se fazer todas as perguntas necessárias, até se ficar satisfeito com as respostas. Procurar informações em outras fontes, incluindo internet, amigos, revistas e linhas de apoio. Mesmo que não se sinta sintomas, é sempre boa ideia obter informações sobre tratamentos antes de ser necessário. Tal, é particularmente importante, se a contagem de células CD4 (um marcador do sistema imunitário) estiver a descer ou se a carga viral for elevada. Como funcionam os medicamentos? Os medicamentos para a infeção pelo VIH atuam impedindo o vírus de se replicar. Tal faz baixar a carga viral para níveis mínimos. O sistema imunitário (incluindo a contagem de células CD4) tem a oportunidade de voltar a ficar mais forte. Quando não se está sob tratamento, o sistema imunitário trabalha em excesso. O VIH infeta as células CD4 para produzir mais vírus. O organismo produz novas células CD4 para combater o vírus, 4

5 Fig 1: Quando não se está sob tratamento, o sistema imunitário trabalha em excesso 1. O VIH infecta as células CD4 e usa-as para se replicar. 4. Cada ciclo enfraquece gradualmente o sistema imunitário. 2. Como resposta, o organismo produz mais células CD4 para combater o novo VIH. 3. Estas novas células CD4 são alvos para o VIH infectar e replicar-se. Após o tratamento, quando a carga viral torna-se indetetável, o organismo para a sobreprodução de células CD4 e este ciclo é interrompido. O sistema imunitário tem então tempo para se fortalecer. contudo, o vírus apenas usa estas células para se reproduzir. É como um cão que persegue a própria cauda! (Ver figura 1). Atualmente, considera-se que este ciclo de activação imunológica leva a outras complicações de saúde. Esta é também uma das razões para iniciar o tratamento. Quando se está sob um tratamento eficaz, esta hiperativação para. Existem atualmente mais de 25 medicamentos que actuam em pelo menos cinco diferentes estádios do ciclo de vida do VIH. (Ver figura 5 na página 31). Contagem das células CD4 e o risco de adoecer A contagem de células CD4 é o teste mais importante para avaliar o risco de adoecer. É, também, o teste mais importante para decidir quando iniciar o tratamento. A rapidez com que a contagem de células CD4 decresce faz, também, parte da decisão. Enquanto a contagem de células CD4 está acima das 350, o sistema imunitário está saudável. Abaixo das 350 células há um elevado risco de infeções que podem causar diarreia e perda de peso. Se a contagem de células CD4 desce abaixo das 200 por ml, há risco elevado de aparecimento de um tipo de pneumonia denominado por PPJ (pneumonia pneumocitis jiroveci,anteriomente conhecida por PPC -pneumonia pneumocystis carinii). Abaixo das 100 células o risco de desenvolver doenças graves aumenta substancialmente. Uma contagem baixa de células CD4 não significa que se irá adoecer. Apenas que há uma forte probabilidade de tal acontecer. A maioria dos medicamentos usados para tratar doenças relacionadas com a SIDA são muito mais difíceis de tomar quando comparados aos medicamentos ARV. Embora possa haver receio do tratamento, o VIH continua a ser uma doença real e com risco de vida. Não se deve adiar o tratamento até ser tarde demais. As doenças podem aparecer a qualquer momento, mas quando a contagem de células CD4 estão abaixo das 200 podem ser mais graves e apresentar maior índice de mortalidade. 5

6 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 Alguns estudos demonstram que o início do tratamento com contagem de células CD4 entre 350 e 500 pode reduzir o risco de outras complicações na saúde. Outros estudos não constatam diferença. É ainda pouco claro se o tratamento precoce acima das 500 células tem benefícios clínicos. O estudo START está em curso para tentar obter provas que possam responder a esta questão. Dois testes essenciais ao sangue: contagem de células CD4 e carga viral Os resultados da contagem de células CD4 e da carga viral são os principais testes utilizados para monitorizar a saúde. Teste de contagem de células CD4 O teste de contagem de células CD4 mede o sistema imunitário. O resultado é dado em células/mm 3. Acima de 500 é considerado normal. A contagem de células CD4 é importante para decidir quando iniciar o tratamento. Mesmo que inicie o tratamento com uma contagem de células CD4 muito baixa, o sistema imunitário pode tornar-se suficientemente forte para que o organismo possa recuperar de doenças relacionadas com o VIH. Teste da carga viral O teste da carga viral diz-nos quantas cópias do vírus há numa pequena amostra de sangue. O resultado é dados em cópias/ml. Se está sob tratamento, o teste da carga viral mostra a eficácia do tratamento. O objetivo é ter a carga viral indetetável. Tal significa ter menos de 50 cópias/ml. Quando a carga viral é indetetável, este teste mostra se os medicamentos continuam a atuar eficazmente contra o vírus. Se a carga viral não se torna indetetável ou aumenta posteriormente, tal significa que os medicamentos não estão a atuar ou que não está a tomá-los corretamente. Qualquer resultado não esperado deve ser verificado com um segundo teste antes de se fazer mudanças no tratamento. A carga viral elevada (mais de cópias/ml) pode ser um motivo para iniciar o tratamento, independente de qualquer valor das células CD4. Durante quanto tempo são os medicamentos eficazes? A monitorização regular, usando as análises ao sangue, verifica se os medicamentos estão a atuar e se continuam a ser eficazes. O período de eficácia da combinação terapêutica depende do não desenvolvimento de resistências. Para prevenir o desenvolvimento de resistências, é necessário alcançar carga viral indetetável e mantê-la. Para conseguir isto, é preciso tomar todos os medicamentos à hora certa. Conseguir uma carga viral indetetável é o primeiro objetivo do tratamento. Se a carga viral se mantém baixa, a mesma combinação terapêutica é utilizada durante muitos anos. Cerca de 95% das pessoas que durante o primeiro ano têm carga viral indetetável, continuam a ter durante os anos seguintes. 6

7 "Fui diagnosticado com a infeção pelo VIH em 1997 e tive de iniciar o tratamento quando ainda estava em choque. Falei sobre os prós e contras de cada um dos medicamentos com a enfermeira, mas a maioria da informação entrou por um ouvido e saiu pelo outro. Precisei de tempo para descobrir os diferentes medicamentos e efeitos secundários, mas com uma contagem baixa de células CD4 precisei de iniciar rapidamente o tratamento. As informações que obtive na clínica foram detalhadas e complexas. Tive sorte. Tinha uma boa rede de amigos seropositivos para o VIH e obtive conselhos importantes e conceitos que conseguia compreender. Durante os últimos dez anos, assisti à melhoria dos tratamentos tornando-se mais fáceis de tomar e com menos efeitos secundários. O tratamento para a infeção pelo VIH não é uma ciência complicada. Pode-se facilmente aprender. Tenho a certeza que recebo o melhor tratamento porque compreendo o que se passa. E tal dáme confiança de que terei uma vida longa e feliz, com uma doença que se pode gerir. Falo com o meu médico e participo ativamente nas opções de tratamento. Falo sempre quando tenho problemas com efeitos secundários ou adesão. Paul, Londres 7

8 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 Não há um tempo prédefinido sobre a duração da eficácia do tratamento. Quando se tem cuidado a tomar os medicamentos à hora correta, como prescrito, teoricamente, a mesma combinação terapêutica é utilizada para sempre. Pode-se interromper o tratamento? Uma vez iniciado o tratamento, regra geral, não se recomenda uma interrupção, a não ser por razões médicas. O estudo alargado que analisou as interrupções no tratamento (estudo SMART) concluiu que o risco de doenças e mortes era mais elevado nas pessoas que interromperam o tratamento, em comparação com as pessoas sob tratamento continuado. Tal incluiu doenças relacionadas ou não com a infeção pelo VIH, tais como doenças cardíacas, hepáticas ou renais graves. Nas pessoas que interromperam o tratamento, a contagem média de células CD4 permaneceu inferior a 150 células 18 meses após o reinício do tratamento, em comparação com o início do estudo. Regra geral, não é recomendado interromper o tratamento durante qualquer período de tempo. A carga viral pode voltar a aumentar rapidamente (em semanas). Cada interrupção possibilita o risco de se desenvolver resistência aos medicamentos. Se se quer interromper é essencial falar primeiro com o médico. O tratamento funciona sempre? Para algumas pessoas, os tratamentos podem não resultar tão bem. A combinação pode não ser suficientemente forte. Pode-se ser resistente a um ou mais medicamentos que fazem parte da combinação terapêutica. Esquecer ou tomar as doses de forma irregular pode levar ao desenvolvimento de resistências (mesmo quando se falha apenas uma dose por semana). Um ou mais medicamentos podem não estar a ser assimilados apropriadamente. Pode haver grandes variações na absorção de pessoa para pessoa e os testes podem verificar isto. Os efeitos secundários podem ser demasiado difíceis de tolerar. Os resultados dos ensaios nunca apresentam respostas a 100%. Mas, quando se tem um bom médico e se segue cuidadosamente o regime, qualquer pessoa que inicie o tratamento pela primeira vez deve conseguir obter carga viral indetectável. As taxas de sucesso das pessoas sob segunda ou terceira combinação terapêutica são, geralmente, mais baixas do que as que iniciam o tratamento pela primeira vez. Muitas vezes, isto deve-se ao facto de as pessoas fazerem os mesmos erros quando iniciam uma nova combinação sem perceberem porque a primeira falhou. Se é necessário novos medicamentos para uma nova combinação terapêutica, deve verificar juntamente com o médico, as mais recentes opções terapêuticas. 8

9 Pode-se alterar os tratamentos? Se a primeira combinação escolhida for demasiado difícil de seguir, pode- -se mudar um ou mais medicamentos que estão a causar o problema. Os efeitos secundários iniciais geralmente melhoram após as primeiras semanas. Se se trata da primeira combinação, existem ainda muitas opções. Não se deve aguentar efeitos secundários difíceis durante muitos meses sem fim. Algumas pessoas iniciam uma combinação para obter carga viral indetectável e, posteriormente, passam para uma combinação mais fácil de tolerar. Algumas pessoas podem mudar rapidamente, poucos dias depois. Tudo o que envolve os cuidados de saúde na infeção pelo VIH tem de ser gerido individualmente. Deve-se participar num ensaio clínico? Muitos hospitais são também centros de investigação e as pessoas seropositivas podem ser convidadas a participar num ensaio. Se se estiver em participar interessado num ensaio, deve-se ter todo o tempo que for necessário para recolher informações acerca do ensaio ou para pedir conselhos independentes. As mulheres devem perguntar qual a percentagem de mulheres incluídas no estudo. Lembre-se que já existem muitas combinações disponíveis que mostraram serem úteis, pelo que ninguém se deve sentir pressionado para participar. Deve-se perguntar quais as alternativas ao tratamento propostas no estudo. Quais as vantagens e os riscos relacionados com estudo relativamente ao tratamento existente. Os cuidados médicos que se vier a necessitar no futuro, não podem ser afetados se se optar por não participar num ensaio. No entanto, uma investigação bem planeada pode oferecer, muitas vezes, uma melhor monitorização e cuidados médicos do que aqueles que se recebe normalmente numa consulta hospitalar. Tal pode significar mais consultas médicas. Os ensaios são importantes para o desenvolvimento de novos tratamentos. Podem melhorar o conhecimento acerca da respetiva utilização. Relativamente ao álcool e drogas recreativas? Alguns medicamentos antirretrovirais interagem com drogas recreativas, drogas de rua, metadona e tratamentos complementares. As interações podem ser complicadas e aumentar ou diminuir os níveis de medicamentos ARV ou outros. É, por isso, importante que o médico saiba sobre o consumo de substâncias ou suplementos, mesmo que o consumo seja pontual. O médico deve tratar a informação com confidencialidade. O álcool não interage com a medicação ARV. No entanto, o consumo de álcool, ou com drogas recreativas pode reduzir os níveis de adesão. Esta relação com a adesão tem sido reportada em muitos estudos que demonstraram um ligação directa entre a fraca adesão e a quantidade de álcool consumida. Se o médico estiver informado sobre os consumos pode propor diversas formas de apoio. 9

10 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 O que significa "naïve para o tratamento"? "Naïve para o tratamento" ou "naïve para os medicamentos" refere-se a uma pessoa que nunca usou medicamentos antirretrovirais. Designa-se por experiente no tratamento as pessoas sob tratamento. O que é preciso saber mais? A permanente investigação significa que as ideias sobre a utilização das combinações terapêuticas estão em evolução. O tratamento aconselhado pelo médico hoje pode ser diferente do que era há 12 meses. Isto não acontece só porque estão disponíveis novos medicamentos. Também porque é necessário saber mais sobre a forma como estes atuam, sobre a razão porque por vezes deixam de fazer efeito e especialmente sobre a necessidade de um conhecimento cada vez mais alargado acerca do desenvolvimento de resistências. As linhas orientadoras mudam à medida que aprendemos mais sobre o VIH através da investigação. Deve-se fazer perguntas sobre tudo aquilo que não se compreende, pois só assim se pode ser responsável pelas decisões tomadas. Os medicamentos curam? Os medicamentos atuais são tratamento, mas não curam. Interrompem o desenvolvimento do VIH e permitem o início da reconstituição do sistema imunitário. Para a maioria das pessoas, a contagem de células CD4 torna-se mais forte, mas continuam seropositivas para a infeção pelo VIH. Mesmo as pessoas que tomam uma combinação terapêutica desde há muitos anos e que mantêm carga viral abaixo da 50 cópias/ml, ainda guardam em circulação no sangue uma pequena quantidade de cópias do VIH. Este VIH está presente em células em repouso ou adormecidas onde os medicamentos ARV não conseguem chegar. Estas células adormecidas são uma das razões pelas quais é difícil encontrar uma cura para a infeção pelo VIH. Algumas destas células podem dormir durante 70 anos. Pode-se precisar de medicamentos por um longo período, mas os novos medicamentos podem ser mais fáceis de tomar e mais eficazes. Isto significa que existem mais probabilidades de se morrer de idade avançada do que pelo efeito do VIH. Pode também significar que se pode estar vivo quando uma cura for descoberta e este é um bom objetivo a alcançar. 10

11 Iniciei o tratamento na altura certa, em Não pensei que fizesse diferença. Agora, percebo como os medicamentos actuam, sei que são activos, independentemente de acreditar ou não neles. Deve-se perguntar tudo o que não se compreende. Assim, pode-se ter responsabilidade nas opções que se tomam. Encarar o tratamento como um compromisso para os próximos anos. Levar a sério este novo aspeto da nossa vida em relação ao resto. Simon, Londres 11

12 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 Idade, género e gravidez Como é utilizado o tratamento antirretroviral em crianças? Os princípios para o tratamento pediátrico são muito semelhantes aos dos adultos. No entanto, há algumas diferenças importantes. O sistema imunitário e a absorção dos medicamentos podem ser diferentes nos bebés recém-nascidos, nos que começam a gatinhar, crianças, adolescentes e adultos. É por esta razão que se recomenda cuidados pediátricos especializados na infeção pelo VIH para as crianças de todas as idades. A contagem de células CD4 é mais elevadas nas crianças do que nos adultos. Um recém-nascido, por exemplo, pode ter uma contagem de células CD4 de células/mm 3. É por isso que as crianças são geralmente monitorizadas usando a percentagem das células CD4 (CD4%). Esta é a percentagem dos glóbulos brancos (linfócitos) que são células CD4. A percentagem de CD de uma pessoa seronegativa para o VIH é cerca de 40%. Uma percentagem de células CD4 de 12-15% é semelhante a uma contagem das CD4 de cerca de 200 num adulto (22% é cerca de 350 e 25-30% é cerca de 500). Há diferentes linhas orientadoras para o tratamento das crianças. No entanto, tendem a ser menos actualizadas do que as linhas orientadoras dos adultos. É, por isso, importante conhecer as mudanças nos tratamentos dos adultos porque podem ser também relevantes para as crianças. Para mais informação sobre crianças e VIH, visite os sites Children with HIV Association (CHIVA) e PENTA. A idade é um factor importante nos adultos? À medida que se envelhece, o tratamento para a infeção pelo VIH torna-se mais importante. As linhas orientadoras para o tratamento do Reino Unido (www.bhiva.org) incluem uma tabela muito útil sobre o risco de doenças relacionadas com a SIDA em diferentes níveis de contagem das células CD4 e carga viral. Inclui, também, tabelas independentes separadas por idades: 25, 35, 45 e 55 anos. Todos os riscos aumentam com a idade. Muitos investigadores estão a estudar o envelhecimento e a sua relação com a infeção pelo VIH. Esta área está a tornar- -se uma área de especialização e os serviços especializados na infeção pelo VIH estão a mudar a forma de refletir esta realidade. Novos serviços estão a ser desenvolvidos para pessoas mais velhas. Iniciar o tratamento com 20 ou 30 anos pode ajudar o sistema imunitário a manter o funcionamento do timo durante mais tempo. Este pequeno órgão produz o tipo de células CD4 (designadas por células naïve) que desenvolvem novas respostas imunológicas. As recomendações são iguais para homens e mulheres? Existem algumas diferenças na infeção pelo VIH entre homens e mulheres. Uma delas é que, com a mesma contagem de células CD4, as mulheres podem ter uma carga viral ligeiramente mais baixa do que os homens. Alguns estudos demonstraram que as mulheres correm um risco maior de adoecer do que os homens com a mesma contagem de células CD4. Isto pode ser uma razão para as mulheres começarem tratamento mais cedo que os homens. 12

13 E o tratamento na gravidez? A infeção pelo VIH pode ser tratada com eficácia durante a gravidez. Para além disso, o tratamento com a terapêutica de combinação suficientemente potente para reduzir a carga viral até não ser detetável, diminui quase completamente o risco de transmissão do VIH ao bebé para quase zero. O tratamento durante a gravidez é uma área especializada. Para mais informações, consultar a brochura VIH, gravidez e saúde da mulher do i-base (www.i-base.info) e traduzido e adaptado pelo GAT (www.gatportugal.org). Idade, medicamentos contra o VIH e doenças cardíacas Os fatores de risco para as doenças cardíacas incluem o tabagismo, a idade (acima dos 45 anos para os homens e acima dos 55 para as mulheres), género (masculino), sedentarismo ou falta de exercício, antecedentes familiares de doenças cardíacas, álcool, tensão alta e diabetes. Outros fatores de risco associados com as doenças cardíacas incluem valores elevados de colesterol e triglicéridos, que podem aparecer como efeitos secundários do tratamento antirretroviral. Não tratar a infeção pelo VIH pode também ser um fator de risco. Geralmente, os benefícios do tratamento compensam qualquer risco adicional de doenças cardíacas. O maior estudo que investigou doenças cardíacas e o tratamento para a infeção pelo VIH reportou um risco acrescido de doença cardíaca relacionado com alguns medicamentos ARV. A mais recente análise relacionou isto ao inibidor da protease Kaletra e ao análogo nucleósido abacavir. É importante conhecer o risco subjacente de doença cardíaca quando se usa um destes dois medicamentos. Recomenda-se uma avaliação dos fatores de risco cardiovascular e infeção pelo VIH a qualquer pessoa antes de iniciar o tratamento antirretroviral. Há programas para avaliar riscos disponíveis gratuitamente na internet. Consultar: (site do Reino Unido com medições em mmol/l) hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp (site dos E.U.A. com medições em mg/dl) Tal como para a população em geral, recomenda-se às pessoas seropositivas para o VIH a fazer mudanças no estilo de vida de forma a reduzir o risco de doença cardiovascular. Isto assume maior importância quando o risco global é mais elevado. 13

14 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 Decidir quando iniciar o tratamento Quando é que se deve iniciar o tratamento? Esta é a grande questão que preocupa a todos. A resposta depende de muitos fatores, incluindo: O estado geral de saúde, incluindo se se tem outras complicações, tais como coinfeção com TB ou hepatite. A contagem de células CD4 e percentagem de células CD4, carga viral e rapidez com que os valores evoluírem. A idade e há quanto se é seropositivo para o VIH. Se se está grávida. As linhas orientadoras atuais e medicamentos disponíveis. É também muito importante que a pessoa seropositiva esteja pronta para iniciar o tratamento. É a pessoa seropositiva que vai ter de tomar os medicamentos, pelo que cabe a esta decidir se quer começar, bem como qual o tratamento que melhor se adapta ao seu estilo de vida. É importante falar sobre isto com o médico muito antes de se precisar do tratamento, incluindo no momento do primeiro diagnóstico. Deve-se perguntar informações sobre os diferentes medicamentos, incluindo as vantagens e desvantagens de cada um deles. É importante ter tempo para pensar naquilo que se quer fazer e não sentir pressa nem pressões para fazer algo que não se entende. Se o diagnóstico de infeção pelo VIH é recente, é necessário primeiro lidar com esse facto antes de tomar decisões sobre iniciar o tratamento. 14 Contagens de células CD4 e linhas orientadoras Todas as linhas orientadoras recomendam iniciar o tratamento com base na contagem de células CD4. Quanto mais desce, mais urgente é iniciar o tratamento. Atualmente, a maioria das linhas orientadoras recomenda tratar qualquer pessoa cuja contagem de células CD4 está abaixo das 350 e todas recomendam o tratamento antes que desça abaixo das 200. Isto porque: Com contagem de células CD4 abaixo das 350 aumenta o perigo de doenças graves. O tratamento protege o sistema imunitário e aumenta as hipóteses de se alcançar um nível "normal" de células CD4, acima de 500. Com contagem pouco abaixo de 350 células CD4, dá tempo para perceber as opções disponíveis. Isto é também verdade com uma contagem abaixo das 200 células uma vez que poucas semanas não fazem uma diferença significativa. Em dezembro de 2009, as linhas orientadoras dos E.U.A. recomendavam o tratamento para qualquer pessoa com contagem de células CD4 abaixo de 500 e, opcionalmente, o início acima de 500. É pouco provável que as linhas orientadoras do Reino Unido em 2010 mudem o patamar actual de 350. As linhas orientadoras recomendam também que se considere o tratamento, independentemente dos níveis de células CD4, quando se é diagnosticado com: uma doença relacionada com o VIH; hepatite B ou C; coinfeção pela TB; um risco elevado de doença cardíaca.

15 Diagnóstico precoce e infeção aguda Se a infeção pelo VIH ocorreu nos últimos seis meses ( infeção aguda ), pode-se realizar um teste especial para o VIH (designado por STARHS ou RITA). Saber em que altura ocorreu a infeção torna mais fácil perceber a que velocidade o VIH está a progredir. Se ainda não há sintomas, o tratamento da infeção aguda é apenas disponibilizado em ensaios clínicos. Usar o tratamento com contagem elevada das células CD4: O estudo START Um grande estudo internacional, designado por START está a investigar se não é preferível iniciar o tratamento ainda mais cedo quando a contagem de células CD4 está acima de 500/mm 3. É provável que seja o mais importante estudo nos próximos cinco anos. Nenhum outro estudo randomizado respondeu a esta questão. Se se tem uma contagem de células CD4 acima de 500 e se se está interessado num tratamento mais precoce, deve-se falar com o médico sobre este estudo. O uso do tratamento mais precoce é devido a três fatores principais: O tratamento reduz o risco de doenças menos comuns, mas graves, mesmo com níveis relativamente elevados de células CD4; Atualmente, os medicamentos usados na maioria dos países ocidentais são mais fáceis de tolerar. Têm menos efeitos secundários, menos comprimidos e doses diárias; A resposta de células CD4 ao tratamento está relacionada com o nível mais baixo atingido antes de se iniciar a terapêutica (chamado nadir das células CD4). Ao iniciar o tratamento a um nível mais elevado na contagem de células CD4, preserva-se mais o sistema imunitário. Isto aumenta a probabilidade de se alcançar níveis normais (mais de 500 células/mm 3 ). (Ver figura 2). No entanto, há riscos e benefícios tanto no inicio precoce como no adiamento do tratamento. É por esta razão que precisamos das informações do estudo START. 15

16 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 Diagnóstico tardio do VIH e baixa contagem de células CD4 A maioria das pessoas continua a ser diagnosticada tardiamente. Tal é definido quando a descida da contagem de células CD4 é inferior a 350. Mesmo no Reino Unido, um terço das pessoas são ainda diagnosticadas com uma contagem de células CD4 inferior a 200/mm 3. Isto está relacionado com muitos fatores, incluindo: Medo de fazer o teste; Preconceito; Negação geral: nunca me vai acontecer ; Medo de estigmatização; Falta de informação atualizada sobre a infeção pelo VIH. Muitas pessoas, de todas as faixas etárias, só descobrem que são seropositivas quando adoecem e dão entrada num hospital. Nestes casos, normalmente o tratamento começa de imediato, especificamente quando a contagem de células CD4 está abaixo de 100/mm 3. Contudo, uma contagem de células CD4 muito baixa, inferiro a 10/mm 3, se se seguir cuidadosamente o tratamento, obtêm-se bons resultados. A carga viral diminui e a contagem de células CD4 volta a aumentar até níveis mais seguros. Isto não deve ser visto como uma razão para adiar o tratamento. Iniciar o tratamento com uma contagem de células CD4 muito baixa pode provocar a ativação de infeções latentes, como por exemplo, TB. Esta ativação designa-se por Síndrome da Reconstituição Imunitária (IRIS). Fig 2: Aumentos da contagem média de células CD4 iniciando com média de CD4 Quando se inicia o tratamento com uma contagem de células CD4 mais elevada é provável que a contagem suba para níveis normais. Tal pode ser importante quando se está em tratamento durante 20, 30 ou 40 anos. 16

17 Em janeiro de 2002 fiquei chocado/a com o diagnóstico e imediatamente tive receio de morrer. Imaginei-me como uma pessoa dos anúncios sobre pessoas africanas com SIDA que são pele e osso. A minha carga viral era e as células CD4 inferiores a 10. Portanto, iniciei imediatamente o tratamento antirretroviral. Li folhetos e não conseguia acreditar que estava sob tratamento para o VIH! Dormia apenas duas horas por noite e tinha sonhos muito vívidos sobretudo pesadelos relacionados com o medicamento ARV efavirenze. Porque a minha contagem de células CD4 era muito baixa quando iniciei o tratamento, o aumento das mesmas provocou a ativação da TB. Assim, iniciei o tratamento para a TB, e tomava quase 18 comprimidos por dia. Pedi ao farmacêutico para me dar os medicamentos para a TB em solução oral, uma vez que não conseguia engolir os comprimidos maiores. Após sete anos, tomo todos os dias a minha medicação para a infeção pelo VIH, sempre à hora certa. Adorava voltar para casa, mas muitas pessoas no meu país não têm qualquer acesso aos ARV. Memory, Londres 17

18 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 E os efeitos secundários? Todos os medicamentos têm algum risco de efeitos secundários. Seria errado fingir que tudo é fácil e solucionado. Muitas pessoas preocupam-se com o tratamento devido aos efeitos solucionável. No entanto: A maioria dos efeitos secundários é normalmente ligeira; Podem ser atenuados com outra medicação mais fácil de usar ou mudando para outros medicamentos; Existe apenas um pequeno risco de efeitos secundários graves. Quando ocorrem, devem ser detetados na monitorização regular; Em poucas semanas, a maioria das pessoas descobre que o tratamento é muito mais fácil do que estava a espera. A maioria consegue integrar o tratamento na sua vida quotidiana; Quando tal não acontece e é necessário mudar de combinação, há uma vasta escolha de medicamentos alternativos que provavelmente irão ser mais eficazes. É fundamental perguntar ao médico, à enfermeira ou ao farmacêutico especializado na infeção pelo VIH, quais os efeitos secundários mais comuns dos medicamentos que se pretende utilizar. Perguntar qual a probabilidade de ocorrência. Perguntar quantas pessoas interrompem o tratamento devido a estes (normalmente muito poucas). Uma estimativa aproximada dará uma boa indicação sobre o tipo de efeitos secundários. Efeitos secundários comuns Até os efeitos secundários mais comuns como a náusea (sentir vontade de vomitar), diarreia e fadiga são menos comuns com os medicamentos actuais. Normalmente, estes efeitos tornam-se menos graves após as primeiras semanas. Muito raramente, a náusea e a fadiga podem ser sintoma de uma outra doença. Por esta razão, deve-se falar com o médico sobre qualquer problema que exista. Se a primeira medicação para as náuseas ou diarreia não ajudar deve-se pedir medicamentos mais eficazes. Um dos medicamentos mais usados (efavirenze) pode afetar os padrões do sono e provocar mudanças de humor. Procurar informação sobre este fármaco antes de começar o tratamento. Estes efeitos secundários são, geralmente, mais fortes quando se inicia pela primeira vez o tratamento. Normalmente, tornam-se mais ligeiros após as primeiras semanas. Se os efeitos secundários persistem, é possível mudar para outro medicamento. 18

19 Seja ativo na escolha do tratamento. Tem de encaixar no estilo de vida e na rotina da pessoa da melhor forma possível. Poder partilhar com os meus familiares e amigos mais chegados ajudou-me muito. O meu namorado pergunta-me sempre se tomei os comprimidos à hora certa. Estou em tratamento há quase 20 anos. Quando o iniciei, ninguém sonharia ser possível, nos dias de hoje, termos acesso à diversidade de fármacos existentes. Sinto-me, agora, otimista sobre o futuro. À medida que novos medicamentos são disponibilizados, as escolhas tornamse cada vez mais individualizadas. É muito importante ter uma boa relação com o médico e restante pessoal técnico de saúde: é muito provável que nos vejamos durante muitos anos! Xavi, Barcelona 19

20 Publicações GAT Introdução à terapêutica de combinação 2011 Lipodistrofia e mudanças metabólicas A lipodistrofia refere-se a alterações nas células gordas e na distribuição corporal da gordura. Refere-se, também, a alterações nos níveis de açúcar e de gorduras no sangue (mudanças metabólicas). Não conhecemos as causas destas alterações, que geralmente, mas nem sempre, se desenvolvem lentamente ao longo de vários meses. No entanto, é uma das maiores preocupações para as pessoas que estão prestes a iniciar o tratamento. Quanto maior for a consciencialização sobre o que é a lipodistrofia, melhor a sua monitorização. Se se tem receio, deve-se assegurar que o médico tem estes dados em consideração e que faz algo quanto a isso. A perda de gordura (dos braços, pernas, face e nádegas) está relacionada com dois medicamentos: d4t e AZT. Dado que estes dois medicamentos são menos usados na terapêutica de primeira linha, a perda de gordura é rara. A acumulação de gordura no estômago ou mamas e/ou ombros e pescoço tem sido relacionada com combinações que incluem inibidores da protease e INNTR. Sintomas ligeiros podem ser reversíveis se se mudar a medicação. O exercício e alterações na alimentação podem também ajudar. As alterações na gordura do sangue (colesterol e triglicéridos) e níveis de açúcar (glicose) podem estar relacionados com muitos medicamentos e são monitorizados regularmente com testes ao sangue e/ou urina. A dieta, exercício e mudança no tratamento ou o uso de medicamentos que baixam os lípidos são boas opções. 20 Outros efeitos secundários Os efeitos secundários mais graves podem ocorrer na maioria das combinações, embora sejam mais raros. Estão também relacionados com medicamentos específicos. É, por isso, importante conhecer os efeitos secundários de todos os medicamentos da combinação escolhida antes de se iniciar o tratamento. A brochura Tratamentos para o VIH/SIDA: Evitar e gerir melhor os Efeitos Secundários inclui informações detalhadas sobre os efeitos secundários de cada medicamento: (em inglês) ww.gatportugal.org (em português) Contém, também, informações úteis sobre questões de saúde a longo prazo que podem estar relacionadas tanto com a infeção pelo VIH como com alguns medicamentos usados no tratamento.

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