GENERALIDADES SOBRE O PÉ

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1 TORNOZELO E PÉ

2 GENERALIDADES SOBRE O PÉ Apresenta grande quantidade de ossos com fortes inserções musculoaponeuróticas e está dominado por linhas de força ascendentes e descendentes, por isso que está exposto a cadeias lesionais de qualquer destes tipos. É uma região difícil de manipular por apresentar alavancas de pequenos braços. Distinguem-se três partes: Parte posterior --- estabilizadora Tálus; Calcâneo. Parte medial --- rítmica Cuboide e navicular; Metatarsos. Parte anterior --- dinâmica ou adaptativa Cuneiformes; Falanges. O osso mais móvel é o navicular, e o menos móvel é o cuboide. Esta dupla óssea se corresponde nas disfunções: se um descende (um eixo medial de pé) o outro também, e vice-versa. Do ponto de vista biomecânico devemos considerar o conjunto dos ossos do pé: tarso, metatarso e se deve incluir a tíbia e a fíbula. Há três zonas importantes no pé: 1. A tibiotarsiana: os elementos importantes são a tíbia e o tálus. 2. Articulação subtalar: provavelmente é a articulação mais difícil de mobilizar. Está formada pelo calcâneo e tálus. O elemento ósseo mais importante é o tálus, e não o calcâneo. 3. Mediopé: cuneiformes, navicular e cuboide. Se soubermos manipular a tibiotarsiana, a subtalar, o cuboide e o escafoide, conseguiremos resolver quase todos os problemas de pé. A fíbula ao nível do tornozelo não tem um papel muito importante, se deve manipular às vezes. Ao nível do pé temos três apoios importantes: 2

3 Um apoio posterior que é o calcâneo. Do calcâneo partem as forças de pressão que se dividem em duas direções; uma delas para o raio externo e outra para o raio interno. Para o raio externo inclui o calcâneo, cuboide e 4º e 5º metas. Para o raio interno inclui o tálus, navicular, 1º cuneiforme e 1º meta. Os problemas da parte posterior do pé vão modificar as pressões do raio interno ou do raio externo: se é um problema de calcâneo determina um problema de raio externo; e se é um problema de raio interno é em relação com o navicular e o tálus. A parte média do pé corresponde ao 1º e 2º cuneiformes e também aos metatarsos, ainda que tenham um papel que não seja tão importante. Os ossos que tem relativa importância na parte média do pé são o 2º cuneiforme e o 2º meta, já que em caso de metatarsalgia se deve manipular o 2º cuneiforme e o 2º meta. 3

4 LINHAS DE GRAVIDADE E PÉ A linha de força descendente para pelo tálus e calcâneo e pelo ligamento interósseo. Vai se repartir em três linhas: 1. Para o calcâneo; 2. Para o arco interno; 3. Para o arco externo. Os pontos de apoio são o calcâneo e cabeças do 1º e 5º metatarsos. As alterações dérmicas marcam as alterações de apoio. Eixo de Henke: é oblíquo de trás para frente e passa pela parte posteroexterna do calcâneo, se dirige para cima e para dentro para chegar à parte posterior da cabeça do tálus. ARCOS DO PÉ: Representam a capacidade de amortecimento na estática e na dinâmica. Todo arco se rege pela estrutura da abóbada romana; Os ossos que são chaves de abóbada dos diversos arcos determinam a biomecânica do pé; ARCO INTERNO: formado por tálus, navicular, 1º cuneiforme, 1º metatarso e 1º dedo. Ao nível do arco interno há músculos que o sustenta e são: flexor profundo do hálux e tibial posterior. A aponeurose tem como papel o alargamento do arco. As pressões ao nível desta fáscia podem produzir patologias da inserção no calcâneo da aponeurose plantar, assim como os esporões calcâneos. A chave da abóbada deste arco interno é o navicular. O músculo tibial posterior tem como papel realizar uma tração sobre o navicular por trás e por baixo da cabeça do tálus. O flexor profundo do hálux estabiliza o tálus e o fibular longo realiza uma flexão do 1º meta sobre o 1º cuneiforme e o 1º cuneiforme sobre o navicular. O abdutor do hálux aumenta o arco interno do pé. A altura deste arco em relação ao solo e a borda inferior do navicular é mais ou menos de 15 a 18 mm. ARCO EXTERNO: Formado por calcâneo, cuboide, 5º metatarso e 5º dedo. O cuboide é a chave da abóbada mantida pelos fibulares longo e curto, é bloqueada entre o 5º meta e calcâneo. A borda interna do cuboide participa na ação do arco interno, já que quando há uma patologia entre navicular e cuboide influencia diretamente no arco interno do pé. A patologia do arco interno influenciará também no arco externo. Este arco passa pelo 5º meta, cuboide e calcâneo. Este arco será mais rígido por conta do ligamento calcâneo-cuboideo, que é um ligamento muito potente. 4

5 A altura deste arco externo ao nível da borda inferior do cuboide varia entre 3 a 5 mm. ARCOS TRANSVERSOS: 1. Anterior: O osso chave é o 2º metatarso, mantido pelo adutor do hálux. Vai impedir a descida deste arco. 2. Médio: tem uma função estática. O osso chave é o 2º cuneiforme, mantido pelo fibular longo. 3. Posterior: passa pela dupla navicular e cuboide. O navicular tem um apoio sobre o cuboide. O osso chave é o cuboide, mantido pelo tibial posterior. A localização dos ossos está determinada por suas facetas articulares e sustentada pelo sistema ligamentar e muscular. Todos os arcos se interrelacionam, por isso a descida de uma chave de abóbada altera a biomecânica geral e deve ser manipulada. O osso que interrelaciona os arcos é o cuboide. Os músculos da planta podem apresentar uma hiper ou hipotonia, influenciando sobre a aponeurose plantar que deve manter os pilares do pé. O tálus é muito importante, pois reparte as forças descendentes, por isso que suas disfunções afetam a todos os arcos. Os músculos intrínsecos do pé são curtos e com muito tônus por seu papel de apoio. Os interósseos e lumbricais do hálux participam em conjunto de sustentação dos arcos e, portanto, do sistema de amortecimento estático e dinâmico. O peso corporal leva ao nível do tálus e se reparte para os apoios no calcâneo e cabeças do 1º e 5º metatarsos. 5

6 O peso do corpo chega através do tálus, depois se distribui em forma tripóide ao nível do pé para repartir-se mais ou menos em 2/3 do peso sobre o calcâneo e 1/3 sobre o arco interno e arco externo. Esta linha de gravidade baixa ao nível da articulação entre o tálus e o navicular: é o eixo de HENKE, que passa pelo calcâneo, colo do tálus e pelo navicular. Este eixo é oblíquo para frente e para dentro e realiza um ângulo de mais ou menos 42º. Devemos saber que o eixo interno toma apoio sobre a tuberosidade interna do calcâneo e o eixo externo sobre a tuberosidade externa do calcâneo. O ponto de cruzamento destes 2 eixos será na borda interna do cuboide, então esta zona será um ponto de estresse. Toda modificação deste eixo vai perturbar a dupla cuboide e navicular. O eixo tibiotarsiano passa entre os dois maléolos e permitem os movimentos de flexão e extensão. O eixo longitudinal passa pelo tálus, parte externa do navicular, 2º cuneiforme e 2º meta. O eixo de torção não é articular, a barreira de torção está por trás da subtalar sustentada pelo músculo flexor longo do hálux, que controla o valgo e a rotação de pé. Pela frente se encontra a barra de HENDRIX que passa pelo cuboide, 2º e 3º meta. O eixo de HENKE é oblíquo de trás para frente e passa pela parte posteroexterna do calcâneo, se dirige para cima e para dentro para chegar à parte posterior da cabeça do tálus. Realiza com o eixo horizontal do tálus e o 2º meta um ângulo de 42º. Forma-se um sistema anterior entre o arco interno e externo. Os 3 arcos transversos fixam a posição lateralmente. 6

7 Os movimentos de inversão e eversão do pé se fazem sobre a articulação de Chopart, seja o navicular ou o cuboide. Em caso de movimento de inversão, se associam com movimentos menores de deslizamento no sentido do deslizamento inferior, que acompanha a flexão plantar no sentido da abdução ou adução. A eversão necessita ao nível do navicular e do cuboide um deslizamento superior mais um movimento de abdução. O movimento de pronação necessita flexão e deslizamento inferior dos ossos mais uma abdução. O mesmo tipo de movimento se produz ao nível dos metatarsos e ao nível dos cuneiformes, que seguem o movimento que é induzido pelo navicular e cuboide. Tripóide do pé A transmissão das pressões e os efeitos do peso do corpo ao nível do pé se produzem em relação ao excesso de pressão ao nível do calcâneo e também na descida do arco plantar. Quando se produz uma descida do arco plantar o calcâneo baixa e se desliza para trás; o tálus se move para trás e baixa em sua parte inferior e interna, o navicular realiza uma rotação, sobe ao nível de seu tubérculo e se move para a planta na borda medial do pé; a cunha segue o mesmo movimento; e a base do primeiro meta baixa, enquanto que a sua cabeça se desliza para frente. O que produz esta descida do arco plantar é a chave da abóbada, que é o navicular. E ao haver uma disfunção de navicular se produz uma alteração do cuboide. OS TRAÇOS PLANTARES Há pés planos e pés cavos de acordo com as patologias do arco interno ou externo. 7

8 Em uma pisada normal não existe hiperpressão sobre o conjunto desta pisada. Observamos quando colocamos o paciente de pé sobre um podoscópio que a repartição das pressões está quase igual. Quando a pisada apresenta umas zonas brancas, isto traduz um aumento do apoio do pé. Devemos saber que a parte interna do mediopé não deve representar um apoio, e quando isto acontece nos representa um pé plano. A distância da parte interna e o começo da pisada deve passar pela articulação cuboide e navicular. Quando se desliza mais em direção interna ao nível da borda interna do navicular, traduz um excesso de apoio, ou seja, um pé plano. No pé plano há um aumento do apoio interno, no pé cavo há um desaparecimento do apoio do mediopé. Ao observar uma pisada plantar com perda de apoio do hálux, traduz um problema de raio interno. Se há modificação de apoio da cabeça do 5º meta, traduz um problema de raio externo. Há três ossos no corpo que tendem a deslizar-se puramente anteroposterior, são eles: tálus, sacro e occipito. Quando temos um problema de entorse, tenderemos sempre a um problema de deslizamento anterior e interno do tálus e devemos, portanto, verificar a pelve, onde podemos encontrar: um ilíaco posterior com posição relativamente anterior do sacro, uma torção anterior homolateral ou uma lesão unilateral anterior homolateral do sacro. Depois devemos verificar se há um problema de côndilo anterior de occipito do mesmo lado. Portanto, devemos analisar esta cadeia lesional em casos de traumatismo e de pé plano. 8

9 HIPERMOBILIDADES E HIPOMOBILIDADES Há duas possibilidades de associação hiper ou hipo ao nível do pé. Podemos então considerar dois tipos de dores: 1) ALGIAS DE TORNOZELO: Encontra-se uma hipermobilidade ao nível da tibiotarsiana (uma entorse produz uma hipermobilidade). Uma a cada nove fixações que se encontram na zona da chave do pé geram dor no tornozelo, ao nível dos ligamentos: subtalar (ou seja, a fixação entre o tálus e o calcâneo); O segundo ponto mais importante da fixação é na dupla cuboide e navicular, podendo somar o 2º cuneiforme; Deve-se verificar também a cabeça da fíbula e a sacroilíaca do mesmo lado. Pode-se encontrar um ilíaco posterior homolateral ou um sacro anterior homolateral. Isto produz uma hipermobilidade do tornozelo; O arco plantar pode estar influenciado pela coluna e por modificações nas pernas (geno valgo se associa a uma tendência ao pé plano e, ao contrário, o geno varo se associa a uma tendência ao pé cavo). Toda modificação anteroposterior em lordose ou cifose provoca um aumento ou uma diminuição do apoio do pé. 2) METATARSALGIAS: Em caso de metatarsalgia se encontra uma hipermobilidade entre dois metatarsos, o que produz um alargamento dos metatarsos e um aumento do apoio ao nível das cabeças dos metatarsos. Teremos dor nos dedos do pé ou uma irritação dos nervos plantares que passam ao nível dos metatarsos; Podemos encontrar fixações do navicular, do cuboide e dos cuneiformes. Devem-se manipular os cuneiformes, liberar o navicular e o cuboide e, por último, tratar os dedos o pé ao nível da articulação metatarsofalangiana. 9

10 CADEIA LESIONAL ASCENDENTE 1. AO NÍVEL DE PÉ - Cuboide rotação interna; - Navicular rotação externa; - Tálus anterointerno. 2. AO NÍVEL DO JOELHO - Rotação externa da extremidade superior tibiofibular (perna posterior e fibular longo). 3. AO NÍVEL DO QUADRIL - Rotação externa coxofemoral. 4. ILIUM posterior (Bíceps femoral) 5. Posição relativa do SACRO - Anterior. 6. PERNA CURTA DE ORIGEM PODAL 10

11 O QUICK SCANNING DO PÉ 1. Testar o movimento na tibiotarsiana: Operador em finta anterior, mão interna segura o calcâneo e a externa o tornozelo. Realiza movimento anteroposterior. 2. Palpação do colo do tálus: se produz dor, pode estar anteriorizado. Para apreciar a mobilidade, coloca o indicador um dedo abaixo dos maléolos e realiza movimentos superoinferiores, ou seja, em direção à maca. A outra mão interna toma contato com o calcâneo, para estabilizar. 3. Segurar o calcâneo com as duas mãos e realizar movimentos e circundução. Observar as restrições. 4. Para observar a mobilidade do mediopé, a mão externa estabiliza o retropé e com a mão interna tomamos contato no raio interno em bico de pato. 5. Realizando movimentos de compressão no eixo do 1º meta, se analisa: Em compressão máxima: se estuda o tálus-navicular; Em compressão media: cuneiforme-navicular; Sem compressão: 1º meta-cuneiforme. 6. Para o arco externo se apreciam os movimentos de rotação interna e externa. 7. Para palpar o cuboide se realiza pela face externa do 5º meta e se observa uma proeminência (o processo do 5º meta), e logo em seguida para dentro. A articulação cuboide-navicular se localiza a 2/3 da borda interna e 1/3 da borda externa da planta do pé. 8. Palpar os cuneiformes: o mais alto é o 2º. Podemos realizar movimentos em cisalhamento. Para apreciar os micromovimentos se realiza com as duas mãos, uma em bico de pato. A menos móvel é a 2ª cunha. 9. Com movimentos de cisalhamento também se avalia a articulação ente o meta e os cuneiformes. 10. Para analisar as articulações metatarsofalangianas se realizam movimentos de flexoextensão, rotação interna, externa e lateroflexão. Devem-se palpar os ligamentos laterais. 11

12 LESÕES OSTEOPÁTICAS AO NÍVEL DO PÉ Levar em consideração que muitas dores tem origem à distância. Exemplo: ciática L5, S1 ou S2; Articulação tibiofibular superior fixa, que pode provocar síndrome de ciática poplíteo externa; Neuropatias periféricas (síndrome do canal tarsiano, neuropatias de compressão); As dores referidas a partir de esclerótomos que podem demorar a aparecer (aproximadamente seis meses); Lesões neurovasculares metaméricas de origem vertebral; Dores de origem muscular; Dores de origem visceral por: Edemas de tornozelo por cardiopatias; Edemas de tornozelo de origem renal. As patologias lombares, de joelho e quadril podem repercutir ao nível do pé; As dores de tornozelo podem ser provocadas por hipermobilidade tibiotarsiana, como consequência de: Fixação sacroilíaca (rotação posterior base anterior); Fixação da cabeça da fíbula; Fixação da articulação calcâneo-cubóide. As metatarsalgias podem ser provocadas por hipermobilidades dos metas, por fixação cuboideonavicular, do 2º e 3º cuneiformes ou metatarsofalangiana. Contraindicações das manipulações 1. Diástase da articulação tibiotalar; 2. Fraturas de todo tipo; 3. Luxação; 4. Entorse de grau 3. Sempre se deve descartar a possibilidade de uma fratura. Realizar o teste de impacto na articulação tibiotarsiana: se apresentar dor pode ser uma fratura. O teste de impacto se realiza na posição confortável ao paciente, não deve desencadear dor. Percussões sobre o osso também pode produzir dor. Neste caso se pede uma radiografia. 12

13 O TORNOZELO I- ESTABILIZAÇÃO ANTEROPOSTERIOR DO TORNOZELO: O sistema ligamentar não é suficiente para limitar as entorses. 1 - ESTABILIZADORES POSTERIORES: 1. Os contatos ósseos freiam o movimento. A forma do tálus limita o movimento posterior do tálus. 2. Os contatos ligamentares e ósseos (feixes posteriores de ligamentos laterais e sua forma, mais estreita pela frente do que por trás). 2- ESTABILIZADORES ANTERIORES. 1. borda anterior da tíbia, que desce ao longo da borda atrás, e limita o movimento anterior. 2. feixe anterior ligamento lateral. 3. músculos peroneos largo e curto, músculos anteriores (tibial anterior e extensores dos dedosfibular longo e brevis músculos, músculos anteriores (tibial anterior e extensores do dedo). 13

14 TRANSTORNOS ESTÁTICOS DOS PÉS TRANSTORNOS ESTATICOS DO TARSO POSTERIOR Caracteriza-se por um desvio do calcâneo que tomba sobre sua face interna (valgo) ou sobre sua face externa (varo). O valgo é muito frequente e se associa a pé plano ou pé cavo (70%). I - ETIOLOGIA: A - VALGO: 1) DISTONIA EM VALGO: a) CAUSAS INTRÍNSECAS: Hiperflouxidão músculo-ligamentar (ligamento interósseo, ligamento talonavicular superior); Aplasia externa da subtalar; Lei de DELPECH; Insuficiência proprioceptiva e hipotonia do tibial posterior. b) CAUSAS EXTRÍNSECAS: O estresse em valgo que favorece: Geno valgo; Geno varo (valgo compensador); Anteversão do colo do fêmur; Rotação interna da perna; Estados hipotônicos; Hipermobilidade do primeiro raio; Hipotonia ligamentar pós-menopáusica; Obesidade. 2) OUTRAS ETIOLOGIAS: Sequelas de traumatismo (calo vicioso do mediopé, diástase tibiofibular inferior); Síndrome do canal tarsiano; Patologias reumáticas (poliartrite crônica evolutiva); Valgo antálgico; Entorse de tornozelo. B - VARO: 1) DISTONIA EM VARO: a) CAUSAS INTRÍNSECAS: Hipertonia dos músculos tibiais; Hipotonia dos fibulares. b) CAUSAS EXTRÍNSECAS: Entorse de tornozelo; Pé cavo interno; Geno varo; Rotação externa da perna; Sapatos com calcanhares altos; Retração do tendão de Aquiles; Pé barco. 14

15 II - FISIOPATOLOGIA: A - BIOMECANICA DO VALGO E DO VARO: O calcâneo se desliza sobre o eixo de HENKÉ, o tálus nunca participa da báscula lateral porque está fixado pela articulação tibiofibular. 1) PÉ DESVIADO EM VALGO: O tálus está anterointerno, a articulação tibiofibular segue este movimento e induz uma ROTAÇÃO INTERNA do tornozelo, que arrasta: Esqueleto da perna em rotação interna joelho para dentro (geno valgo); Fêmur e quadril em rotação interna; Pelve em anteversão: o ilíaco gira anterointerno; Perna curta e convexidade lombar homolateral. No valgo, o calcâneo: Tomba sobre sua borda interna; Desliza para fora; Eleva. É o clássico cabeceira, vira e oscila. O valgo aparece quando o sistema músculo-ligamentar falha. 2) PÉ DESVIADO EM VARO: É o inverso, o tálus se posiciona anteroexterno, o conjunto tíbia-fíbula segue e induz uma ROTAÇÃO EXTERN do tornozelo, que arrasta: Esqueleto da perna em rotação externa; Joelho para fora (geno varo); Fêmur e quadril em rotação externa; Pelve em retroversão: o ilíaco gira posteroexterno; Perna curta e convexidade lombar homolateral. B REPERCUSSÕES DO VALGO OU DO VARO: 1) SOBRE O PÉ: No valgo a linha de carga do pé se desvia por dentro do centro da polia talar, o que obriga a uma descida do arco longitudinal interno; No varo a repercussão se faz sobre o antepé, favorecendo a insuficiência de apoio do primeiro raio; Em ambos os casos se produz talalgias internas ou externas perimaleolares. 2) SOBRE O MEMBRO INFERIOR: Distinguem-se dois casos possíveis: Desvio primário do calcâneo, pé desviado, porém membro inferior equilibrado: há um real valgo (ou varo) com a vertical; Pé sem desvio com desvio de joelho para dentro (geno valgo) ou para fora (geno varo): é um pseudo-valgo (ou varo). III - DIAGNÓSTICO: Há um valgo fisiológico de 5º do calcâneo com relação à perna. Quando há um valgo do calcâneo, o ângulo tibiocalcâneo será superior a 7º. O valgo ou o varo podem ser compensadores: - Geno varo. Geno valgo. Pé cavo e retração do Tendão de Aquiles. Perna curta anatômica. 15

16 IV - PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DO VALGO: A CRIANÇA E ADOLESCENTE: 1) DISTONIA EM VALGO: Palmilha com: - Cunha supinadora calcânea de estimulação ou de postura - Cunha pronadora anterior - Apoio retrocapital mediano. 2) OUTROS VALGOS: Palmilha de contensão e de sustentação com: - Cunha supinadora de estabilização. - Abóbada interna. - Cunha pronadora anterior. B - ADULTO: Utilizam-se palmilhas de compensação e de sustentação. V - PRINCÍPIOS DE TRATAMIENTO DO VARO: Adotam-se os mesmos princípios que no valgo, com cunha pronadora. PISADA PLANTAR FISIOLOGICA Há quatro etapas de apoio ao solo: - Apoios digitais dos 5 dedos do pé; - Calcanhar anterior desdobrado transversalmente pelo apoio das cabeças dos 5 metatarsos: CONCAVIDADE RETROCAPITAL; - Calcanhar posterior de forma ovoide com borda externa para frente e para fora; - Banda externa de apoio que une os dois calcanhares: sua largura normal é de 1/3 da largura do pé. PÉ CAVO ANTERIOR O pé cavo se caracteriza, entre a proeminência dos calcanhares anterior e posterior, pelo exagero de curva dos arcos longitudinais e pela diminuição da superfície de sustentação. I - ETIOLOGIA: Deve-se a retração das estruturas ligamentares e hipertonia dos músculos plantares; As causas são numerosas: - pé cavo neurológico; - pé cavo idiopático; - pé cavo postural (falso pé cavo da mulher por usar sapatos de salto alto); - pé cavo traumático (fraturas). II - FORMAS CLÍNICAS: A - PÉ CAVO VARO CLÁSSICO: Inclui: um varo de calcâneo pela hipertonia do tibial posterior; Acentuação da concavidade dos arcos longitudinais; insuficiência de apoio do primeiro raio; convexidade do arco externo com proeminência da estilóide do 5º metatarso. B - PÉ CAVO INTERNO: Caracteriza-se por: 16

17 Hiperconcavidade do arco interno; Verticalização do primeiro metatarso; Flexão do dedo gordo; Duplo desnível entre retropé e cabeças dos metatarsos. C - PÉ CAVO GLOBAL: Produz-se: uma descida geral do metatarso; diminuição de flexão dorsal; proeminência plantar das cabeças dos metatarsos; calcanhar em varo ou valgo. D - PÉ CAVO IRREDUTÍVEL: Produz-se uma rigidez do complexo osteo-músculo-ligamentar. A pisada plantar é patológica. III - CONSEQUÊNCIAS: Dores de apoio capito-metatarsiana; Garras dos dedos do pé; Tendinites plantares, esporão de calcâneo; Entorses de repetição. IV - EXAME CLÍNICO EM DESCARGA: A - DESNIVELAMENTO: O desnivelamento entre tarso e antepé é sinal patognomônico de pé cavo. B - TRANSTORNOS ESTÁTICOS DO ANTEPÉ: Garra dos dedos do pé; Antepé CONVEXO; Lesões de hiperqueratose ao nível da cabeça dos metatarsos. C - RADIOLOGIA: Vista de perfil: Importância do cavo; Grau de redutibilidade (carga/descarga); Angulação; Sinais de artrose secundária; Garra dos dedos do pé. V - CONDUTA TERAPÊUTICA: Na criança, a meta é frear a evolução com palmilhas corretoras que lutam contra a distonia em cavo; No adolescente, se utiliza a barra retrocapital para preservar a redutibilidade e a melhor compensação se o é for redutível; Se não é redutível, a barra retrocapital em goma alivia o calcanhar anterior; No adulto, o objetivo é permitir uma repartição melhor das forças mecânicas: a barra retrocapital de goma segue sendo fundamental. 17

18 PÉ PLANO I - OS DESEQUILÍBRIOS POSTURAIS: A - PÉ VALGO POSTURAL: É uma pronação (valgo) do tarso posterior que dá uma imagem de pé plano: a dupla tálusnavicular baixa e sobressai para dentro. A pronação total provoca uma descolagem do apoio estilo-cubóide e sobrecarga do arco interno. A correção posterior é suficiente para reconstruir os apoios fisiológicos. B - PÉ PLANO VALGO POSTURAL: Associa-se ao valgo de calcâneo, há QUEDA TÁLUS-NAVICULAR: a banda de apoio é maior. Há hipotonia músculo-ligamentar. II - DESCIDAS PLANTARES: A - PÉ PLANO VALGO ESTÁTICO: É uma descida plantar estrutural por debilidade dos ligamentos tibiotalar, navicular, calcâneo e cubonavicular e da aponeurose plantar. Associa-se: valgo de calcâneo; deslizamentos anterior e inferior dentro da cabeça do tálus e do navicular; achatamento do arco interno; abdução do antepé; alargamento da pisada; retração do tendão de Aquiles. 1) CONSEQUÊNCIAS: tendinite do tibial posterior desequilíbrio do membro inferior: Valgo do pé; Rotação interna da tíbia e do fêmur; Geno valgo; Pelve em lateroversão, rotação interna e anterior. algias talonavicular; plantalgia ligamentar; hálux valgo; entorses de repetição; artrose mediotarsiana. 2) TRATAMENTO: Palmilha de estimulação da articulação tibiofibular, do flexor próprio do hálux; Palmilha de postura; Palmilha de compensação; Palmilha de desrotação do membro inferior. 3) CONDUTA TERAPÊUTICA: na criança se utilizam palmilhas de estimulação, e no segundo tempo palmilhas de postura. Quando se trata de uma descida plantar, é preciso de uma palmilha de compensação; no adolescente, palmilhas de estimulação e postura; no adulto, palmilhas de compensação. 18

19 PISADAS DO PÉ PLANO GRAU 1: Descida ligeira do arco plantar. perda do aspecto ovoide do calcanhar posterior; perda da concavidade retrocapital média do calcanhar anterior (inversão); aumento ligeiro da banda externa de apoio. GRAU 2: Aumento importante da banda externa (mais da metade). GRAU 3: Toda a planta do pé em contato com o solo: o arco interno apresenta uma convexidade forte devida ao navicular que sobressai. PODOVIDEOGRAFIA I - DEFINIÇÃO: A podovideografia é um exame que utiliza as possibilidades técnicas de um material de vídeo simples e compacto para o estudo em consultório dos movimentos do pé e da perna durante a marcha, com imagens posteriores, de frente, perfil interno e externo. Este exame vê o resultado de acordo com a forma de seleção de imagens extraídas da imagem da marcha em função de sua característica repetitiva. Este exame permite: A visualização nos três planos de espaço do método de funcionamento do pé e da perna na marcha; A concepção dinâmica de aparelhos através do raciocínio biomecânico tridimensional; A avaliação qualitativa, quantitativa e comparativa dos resultados eventualmente obtidos graças à órteses plantares depois de um período de tratamento. II - O MÉTODO Trata-se de ler os movimentos que compõem a marcha (rotações, básculas, flexões e extensões), descrevendo cada um deles em um dos três planos de espaço que estejam. Traçase um quadriculado com tinta indelével sobre o piso da esteira de marcha: um eixo medial longitudinal e linhas transversas, octogonais à primeira. Considerando a posição da câmera sobre a imagem visível à mesa de controle, o ponto de referência vertical se sobrepõe ao eixo longitudinal. Obteremos: os três eixos que delimitam os três planos de um espaço de três dimensões. No plano horizontal: os movimentos de rotação interna ou externa; No plano frontal: os movimentos de báscula para dentro ou fora; No plano sagital: os movimentos de flexão ou extensão. O quadriculado também será utilizado como ponto de referência para o ajuste da base da câmera e para que as tomadas visuais sejam sempre exatamente nas mesmas condições de distância e posicionamento, com objeto comparativo e quantitativo deste exame. É sobre as imagens obtidas, a partir de uma impressora videográfica conectada em série entre a câmera e o monitor, que se medirão os graus, ângulos de báscula, rotação, flexão e extensão. Estes valores dinâmicos encontrarão todo seu interesse tanto na decisão ou na eleição de um tratamento como da concepção e realização de órtese plantar, assim como da validade do resultado do tratamento. 19

20 ENTORSE DO LIGAMENTO LATERAL EXTERNO A - FISIOPATOLOGIA E DIAGNÓSTICO: Pode haver três tipos de entorses, do ponto de vista médico. 1) ENTORSE DO FEIXE ANTERIOR: Provoca uma instabilidade da tibiotarsiana e uma subluxação anterior do tálus. Quando faz o exame clínico se coloca em evidência uma gaveta anterior da tíbia e também há uma frouxidão do tálus em relação à tíbia. Ou seja, se toma o pé com uma mão, fixa a tíbia e realiza um deslizamento anterior do pé. Se houver uma ruptura do feixe anterior do L.L.E. Este movimento será maior que do lado contrário. O feixe anterior limita a flexão plantar do pé e o movimento do tálus. Se houver ruptura há um aumento da gaveta anterior da tíbia e uma queda do pé. 2) ENTORSE DO FEIXE MÉDIO: O mecanismo é uma inversão completa do pé. Cada vez que se observa uma equimose é porque há um desgarro ou uma ruptura dos ligamentos. O prognóstico será diferente em relação à imobilização que se necessita. Coloca-se um dedo sobre a articulação, mobiliza o pé e observa que se abre mais de um lado que do outro. Isto representa a ordem na qual se produz o estiramento dos ligamentos, ou seja: primeiro o feixe anterior. Se a força segue, o feixe médio; e se é mais importante, o feixe posterior. Produzirá uma subluxação se o traumatismo é maior. 3) ENTORSE DO FEIXE POSTERIOR: Há uma gaveta posterior da tíbia (o normal é que exista uma gaveta fisiológica com uma amplitude de 1 cm); Quando há também uma entorse da tibiofibular se produz uma diástase; O feixe deve ser estirado para que se produza uma gaveta posterior, já que a mortalha articular tem que se abrir; Então desde que tenhamos uma gaveta posterior e, mobilizando o pé, vemos que há um estiramento destes elementos, devemos fazer a diferença entre uma gaveta e o retorno da posição zero de uma gaveta anterior. É normal que a tíbia se mova mais para frente que para trás 20

21 (por sua superfície articular). Porém há um movimento por trás que corresponde somente ao retorno do deslizamento anterior fisiológico, se não se encontra traduz uma diástase; Isto se produz principalmente quando o pé está a 90º; Com um pouco de flexão se produz um deslizamento posterior da tíbia. CLASSIFICAÇÃO Há 4 graus de entorse: Grau 0: é a entorse com estiramento do ligamento; Grau 1: estiramento do feixe anterior; Grau 2: estiramento do feixe médio; Grau 3: estiramento dos três feixes. RADIOLOGIA: Deve-se realiza uma placa frontal do pé em posição neutra. Logo se realiza a mesma placa em inversão forçada. Teoricamente o ângulo entre a tíbia e o tálus em posição de inversão é de 20º. Quando vemos um ângulo superior, traduz uma entorse com estiramento de ligamentos. Este tipo de exame nunca é utilizado, já que o paciente tem uma entorse e quando realiza inversão vai doer ao estirar o L.L.E e pode agravar a lesão. O que utilizamos são as placas de perfil dinâmico. Pede ao paciente que realize uma flexão plantar ou faça de maneira passiva empurrando sobre a tíbia. O normal é encontrar uma distância de deslizamento global para frente que deve ser inferior a 1 cm. Corresponde a parte posterior da tíbia e borda posterior e superior do tálus. Se for maior que 1 cm, há uma entorse. Outra maneira é realizar uma linha que passa de maneira tangencial ao bordo posterior da tíbia e vai passar pela borda posterior do calcâneo, onde se possa medir a distância entre este a ponta posterior do tálus. Esta distância deve ser inferior a 10 mm, se for superior é uma ruptura total dos três ligamentos. B- CARACTERÍSTICAS DA DOR EM CASO DE ENTORSE: A característica de um paciente com entorse benigna e média é que apresenta uma dor muito aguda, que logo se modificará com o tempo. Distinguiremos sua evolução em três etapas: 1. Dor importante e aguda. Dor de tipo síncope; 2. Dor que diminui por que o sujeito pode caminhar; 3. Recorrência de dor noturna e impotência funcional, pela noite. Se não há esta evolução, pode haver risco de uma fratura. Se a dor aguda não diminui e não se modifica é uma fratura de fíbula ou uma ruptura dos ligamentos. Quando se estuda o aspecto do tornozelo, o que se observa imediatamente é um edema em aspecto de ovo de codorna que se deve à arteríola que vai para o feixe anterior e que se lesiona ao romper-se o ligamento. Isto se vê durante a primeira hora. Depois, o sangue se difunde nos 21

22 tecidos e o paciente apresenta edema global ao nível da parte anterior e externa do tornozelo. Em dois dias se observa a equimose, ou seja, a migração do sangue ao nível dos tecidos. Cada vez que se observa uma equimose é porque há um estiramento ou ruptura dos ligamentos. O prognóstico será diferente quanto à imobilização que se necessita. Quando não há equimose o tratamento é de 8 dias, com bandagem funcional é o suficiente. Para saber se há um estiramento total ou parcial realizaremos os testes de ortopedia. No caso de estiramento total ou parcial o tratamento indicado será a cirurgia ou gesso. Se for um estiramento parcial, podemos fazer bandagem funcional. Neste caso se conservará entre 15 dias ou 3 semanas. Realiza-se a manipulação e deve colocar gelo durante 45 minutos a cada 2 ou 3 horas, em seguida se fixa com bandagem. C - TRATAMENTO No caso de entorse simples, se reduzem as lesões articulares. Realizamos crioterapia por, no mínimo, 40 minutos a cada 3 horas durante todo o dia. Depois se realiza uma bandagem funcional. BANDAGENS RECOMENDADOS PARA PROBLEMAS DE DISTENSÕES DE PRIMEIRO GRAU DO TORNOZELO: Bandagem cuja técnica de contenção é eminentemente clínica. O material utilizado para a realização deste tipo de bandagem é o de bandas elásticas puras, elásticas autoadesivas ou elásticas adesivas. O tamanho pode variar de 5 a 7,5 cm de largura. Estas medidas são em função do pé. No caso de bandar com elástico-adesivo, devemos colocar antes uma pré-bandagem. Daremos um par de voltas circulares ao nível do colo do tálus. Em caso de que o diagnóstico de distensão seja na parte interna, teríamos que dirigir a bandagem para o tálus. BANDAGEM RECOMENDADA NO DESPORTE COMO PREVENÇÃO DE DISTENSÕES DE TORNOZELO OU PARA PROTEGER OS TORNOZELOS COM CERTO GRAU DE FROUXIDÃO: Bandagem eminentemente desportiva e de imobilização. O material usado é de proteção da face anterior e posterior do tornozelo, pré-bandagem e esparadrapo (tape) de 3,8 cm de largura. É muito importante a posição de pé a 90º. MÉTODO Bandagem recomendada no desporte como prevenção de distensões de tornozelo ou para proteger tornozelos instáveis Três tiras circulares pela parte superior e duas inferiores, a primeira ao nível da cabeça dos metatarsos. Supõe-se, por estudos realizados, que a maior incidência de lesões dos ligamentos do tornozelo é dos externos, então são estes os que temos que proteger. Fixa-se a tira de tape na parte interna e com uma ligeira tensão se ancora na parte externa. No plano transversal se fixa na parte interna ao nível da primeira cabeça do metatarso e se entorna o tálus para ir a parte externa do pé, ancorando-se. Na continuação faremos a repetição do passo anterior, ainda que a diferentes níveis longitudinais e transversais. É um método muito utilizado e dá excelentes resultados como prevenção da sindesmose. Fixa-se a bandagem funcional na face interna e de forma longitudinal se rodeia o calcanhar, dirigindo a bandagem de maneira envolvente aos dois maléolos e fechando com uma leve compressão da bandagem sobre eles, em forma de braçadeira. Acaba fechando a bandagem com tiras circulares. Na continuação realizamos o que se denomina estabilizadores do tornozelo. Fixamos a bandagem funcional ao nível do maléolo fibular, rodeamos a garganta do pé e dirigimos para o calcanhar. 22

23 Com uma leve tensão do tape provocamos uma abdução forçada, voltando a continuação à face anterior da perna. Normalmente, este passo se faz de forma bilateral, ou seja, partindo do maléolo fibular, continuando pelo tibial e realizando caminhos simétricos. No caso de estiramentos dos ligamentos devemos reduzir as lesões articulares possíveis, no caso contrário, realizamos depois dos 15 dias ou 3 semanas. Em caso de ruptura dos ligamentos se realiza cirurgia e imobilização. 23

24 ENTORSE DE TORNOZELO DO PONTO DE VISTA OSTEOPÁTICO I - ETIOLOGIA: Produzem-se por um movimento forçado, com carga de início, em flexão plantar e inversão. II - MECANISMO LESIONAL: Produzem-se lesões mais ou menos importantes ao nível do ligamento lateral externo de vários graus de acordo com sua gravidade (1º, 2º e 3º), e pode ser produzido ao nível dos feixes anteriores, médios e posteriores, sendo mais frequente do feixe anterior. O problema da dor em caso de entorse está dado mais pelo bloqueio das cápsulas sinoviais entre as articulações que pelo próprio estiramento dos ligamentos. Na verdade o que produz melhoria rapidamente manipulando um tornozelo não é pelo ligamento, que não se manipula, e sim pelo reequilíbrio articular. Do ponto de vista mecânico a entorse de tornozelo associa várias lesões no pé. A mais importante é uma lesão de compressão ao nível da articulação tibiotarsiana. De maneira fisiológica, o tálus tem a possibilidade de coaptar-se na concavidade tibial. Em caso de entorse segue o mecanismo de lesão, incluindo um movimento forçado de flexão plantar e inversão com a perna em carga. Se o paciente não está em pé e em carga não se produz uma entorse. Portanto um fator importante na lesão é o fator de compressão. Uma entorse pode adaptar quase todas as lesões. Há muita gente em que se produz uma entorse de tornozelo e não tem tratamento. Um pé são pode adotar posições de adaptação que lhe permite mover-se ou mobilizar-se sem dor, porém há uma lesão que nunca se adapta: é a lesão de compressão. Por isso, em todas as técnicas de manipulação de tornozelo há um componente de decoaptação. Portanto, a lesão mais importante será a de compressão da articulação tibiotarsiana. Quando segue o mecanismo lesional se observa que o pé se coloca em flexão plantar e inversão, portanto há possibilidades de lesão ao nível do tornozelo. 1º) se desliza anteriormente a tíbia em relação ao tálus, isto ocorre em 40% dos casos; 2º) o tálus com o conjunto do pé se encontra em uma posição anterior e externa com relação à concavidade tibial, isto é o mais frequente. No mecanismo de lesão ao nível da articulação subtalar o pé se encontra em posição de flexão plantar e inversão, somado ao aumento de pressão na zona superointerna do tálus. Isto induz um movimento de deslizamento anterior do tálus em relação ao calcâneo. Portanto, há uma lesão anteroexterna do tálus em relação à tíbia e ao mesmo tempo uma lesão de deslizamento anterior do tálus sobre o calcâneo, porém nesta ocasião em direção anterointerna. O parâmetro mais importante a reduzir não será o parâmetro interno, e sim o parâmetro de deslizamento anterior, por isso se manipula o tálus, para posteriorizá-lo. Ao nível do calcâneo há um movimento de inversão que produz um movimento de varo. O movimento pode produzir uma abertura externa, porém não se deve duvidar que quando o paciente dá um passo em falso, ele não segue caminhando desta maneira, ou seja, em varo, e sim que perde o equilíbrio e depois o recupera, passa de varo a normal de novo e nesse momento de readaptação é quando há uma lesão de estiramento ligamentar. Com frequência, o paciente apresenta um hematoma externo, porém também interno, e isto corresponde ao movimento forçado da lesão somado ao retorno. Por esta razão, o estiramento das fibras do ligamento interno vai produzir um encurtamento. É por isso que se encontra, em caso de entorse, um varo de calcâneo com restrição na parte interna do calcâneo, ou seja, não aceita o movimento em valgo. Portanto: 1º tempo: o paciente dá um passo em falso em que se coloca com o tornozelo em varo, flexão plantar e inversão e, portanto, carga sobre a borda externa o pé, e assim produz a entorse. 2º tempo: se recupera, e para isto tem que levar o calcanhar em movimento contrário. Se a lesão for produzida em varo, recuperará levando o calcanhar a valgo, o que provoca uma abertura da interlinha interna. Para isso o calcâneo tem que tombar sobre seu lado interno 24

25 ( valgo ) e finalmente colocar-se em posição neutra. Quando cicatriza, como toda cicatriz, tende a um alargamento do ligamento lateral interno do tornozelo. Portanto, o que encontraremos em caso de pé plano ou entorse será um calcâneo que rejeita abrir-se ao nível da interlinha externa. Em caso de entorse apresenta um deslizamento anterior do tálus que será anterointerno com relação ao calcâneo e anteroexterno com relação à tíbia, portanto são duas lesões distintas que exigirão duas manipulações. Na articulação subtalar o calcâneo está apoiado sobre sua borda externa com encurtamento de ligamentos internos, o que fecha a interlinha articular interna. Se considerarmos as relações do calcâneo e do tálus com o cuboide e o navicular, o tálus quando se desliza anteriormente obriga o navicular a deslizar-se em posição baixa. Para isto, o navicular está obrigado a realizar uma rotação interna, ou seja, seu tubérculo se encontra alto. Se o tálus desliza anteriormente ( estado de pé plano ) e empurra o navicular para baixo, e como no tubérculo se insere o tibial posterior, não modifica sua longitude, se move para frente e se vê obrigado a realizar uma rotação interna porque o tubérculo não pode se mover. Então o tubérculo se encontra em posição alta e a parte externa se move para fora. O conjunto do arco interno realiza uma rotação interna para dentro. O navicular se apoia sobre a borda interna do cuboide e obriga o cuboide a baixar em sua parte interna, por isso que se encontra também em posição alta. Ou seja, de maneira passiva se vê obrigado a seguir o navicular. Portanto, o navicular e cuboide realizam um giro fundindo-se no centro e favorecendo um pé plano. Depois de considerar o estado do ligamento lateral externo, fundamentalmente o feixe anterior (ou ligamento talofibular anterior), se deve também considerar a articulação tibiofibular ou mortalha do pé a que se pode encontrar um estiramento ou não. Se não houver, o ligamento produz uma tração que vai obrigar a extremidade inferior da fíbula a deslizar-se para frente, produzindo uma subluxação anterior da fíbula. Em caso de estiramento não ocorre porque se tiver sido tracionado, ao suprimir a força a fíbula, regressa a sua posição normal. Por isso que em caso de entorse benigna podemos encontrar um deslizamento anterior de fíbula e haverá que corrigir esta lesão. Segue uma cadeia lesional ascendente de forma que, quando se desliza para frente, a fíbula em sua extremidade superior se move para trás. Por outro lado, há um estado de perna curta porque o pé plano provoca um encurtamento do membro, que será aumentada quando se coloca uma tensão dos isquiotibiais. O bíceps e os isquiotibiais se encontram em estado de estiramento, e como se inserem no ísquio, produzem uma tração posteroinferior e o ilíaco realiza uma rotação posterior. A cadeia ascendente é uma cadeia lesional ativa em relação às tensões musculoaponeuróticas; a cadeia descendente é passiva e está em relação com a força da gravidade. Às vezes, porém, se encontra uma mescla das duas. 25

26 Em relação à perna curta, é importante não confundir uma perna curta em relação com a descida do arco do pé (perna curta pequena, verdadeira-falsa perna curta), com uma perna curta em relação ao psoas (falsa perna curta), já que este produzirá uma perna curta importante. Sempre que se trata um tornozelo haverá que tratar também um ilíaco posterior do mesmo lado. É um reflexo lesional, entorse + ilíaco posterior do mesmo lado + cabeça da fíbula posterior. PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO No tratamento se segue a cadeia lesional: manipula o tornozelo, a cabeça da fíbula, a pelve, L2 e mais acima, se for necessário. 1. Manipular em descompressão a tibiotarsiana; 2. Manipular a lesão anterior do tálus; 3. Manipular a lesão interna do calcâneo; 4. Manipular a lesão cuboide-navicular em descida; 5. Manipular a cabeça da fíbula posterior; 6. Manipular o ilíaco posterior; 7. Manipular L2 e o resto das adaptações; 8. BANDAGEM FUNCIONAL. III LESÃO DE INSTABILIDADE CRÔNICA DO TORNOZELO OU TORNOZELO REINCIDIVANTE. São entorses antigas que não são curadas, que dão como consequência entorses de repetição. Em geral são entorses muito graves, dura um dia ou dois. Se os sintomas desaparecem é indicação de entorse leve. Estão em relação com a hipomobilidade da articulação subtalar, ou seja, os ligamentos da articulação de Chopard e o ligamento lateral interno foram em seu momento estirados, cicatrizaram encurtando-se e a resposta fisiológica será uma hipermobilidade ao nível da tibiotarsiana. Em cinco ou seis sessões podemos dar mais jogo a subtalar e a hipermobilidade diminuirá. É muito importante, como em todas as entorses, a bandagem funcional. Porém neste caso específico é importante que consista em uma banda em torno aos dois maléolos para evitar a diástase, já que há muito jogo articular. Não é necessário que aplique bandagem todo o dia, somente em situações de risco. Levar em consideração que não há hipermobilidade sem hipotonia. Se os dois músculos estão hipertônicos não há hipermobilidade, porém o contrário: há uma fixação e restrição de mobilidade. A ordem de recuperação é ao nível muscular primeiro o tibial anterior e os fibulares. Nestes músculos primeiro devemos tratar os pontos triggers. Por exemplo, com frequência aparece uma dor ao lado do maléolo fibular. É uma dor residual e não está em relação com um problema de fíbula, e sim com um problema muscular. Portanto, se deve verificar o tônus muscular e atuar em consequência. Por ultimo, fazemos uma reeducação proprioceptiva para treinar o sistema músculo-ligamentar, para que este possa responder rapidamente ante uma tração. Porém, isto não funciona se não tiver tratado primeiro os pontos triggers. Para isso o melhor será spray and stretch, técnicas neuromusculares e técnicas de Jones. Tudo isto se explica porque um músculo que apresenta pontos triggers está em estado de isquemia e, portanto, não pode ter uma contração muscular normal. Quando requer uma contração isométrica não consegue fazê-la porque aumenta sua isquemia. Atendendo o que disse em relação aos pontos triggers, se fizermos um teste muscular o paciente resiste um pouco e depois apresenta uma hipotonia. 26

27 Isto quer dizer que se não tratamos os pontos trigger não adianta nada fazer musculação sem fazer exercícios proprioceptivos. E mais, pode ser que tratando os pontos triggers dos fibulares se recupere espontaneamente a noção proprioceptiva. A pauta de tratamento para uma entorse de tornozelo será começar o mais precocemente possível (se não for grau 2 alto ou 3), colocaremos uma bandagem funcional e veremos o paciente na próxima semana. Neste caso, com duas sessões pode ser o bastante. Se for uma entorse de grau I, faremos uma manipulação e não voltaremos a manipular até passar 15 dias ou 3 semanas. Neste segundo caso, como consequência de ter mais fibrose instalada se necessita 3-4 manipulações. Se forem necessários mais tratamentos, de 4 a 5, estaríamos ante uma instabilidade crônica, o que necessita de 5 a 6 tratamentos para recuperar a mobilidade da subtalar, que é a mais difícil de restaurar. IV - ARRANCAMENTO ÓSSEO DO MALÉOLO INTERNO / EXTERNO E FRATURA DA FÍBULA Ao nível diagnóstico, ante qualquer entorse se deve verificar se há um arrancamento da ponta do maléolo externo. Se for o caso, o paciente não poderá caminhar e terá uma impotência funcional imediata e importante. Por conseguinte, é necessário realizar o diagnóstico diferencial já que no caso de arrancamento ou de fratura não se manipula, se engessa fazendo raios-x de controle. Porém, para saber quando solicitar ou não, podemos utilizar o teste de diapasão ou por o pé em posição de eversão e realizar uma flexão dorsal máxima, de forma que o calcâneo choque com a ponta do maléolo. Se doer muitíssimo é porque há uma fratura. Na suspeita, não manipula e imobiliza um mês ou um mês e meio. De todos os modos, quando chegar um paciente realizaremos o teste do diapasão: em caso positivo, encaminharemos ao médico traumatológico. V DISFUNÇÃO EM COMPRESSÃO DA TIBIOTARSIANA: 1) MECANISMO: Movimento de flexão plantar-inversão com a perna em carga (entorse de tornozelo). 2) FISIOPATOLOGIA: O tálus está forçado em relação à tíbia em rotação externa (pela inversão) e anteriormente (pela flexão plantar). O peso do corpo sobre a perna produz uma lesão de COMPRESSÃO da parte interna da articulação. Esta lesão nunca s corrige sozinha, necessita de um tratamento manual. Pode evoluir até uma osteocondrite dissecante da cúpula talar. 3) SINTOMAS: Restrição e dor da parte anterior do tornozelo em flexão dorsal; Dificuldade para acocar-se, caminhar sobre os calcanhares ou subir escadas; Dor à palpação do colo do tálus; Sensibilidade por aumento de tensão do feixe anterior do ligamento lateral externo do tornozelo. 27

28 4) DIAGNÓSTICO: Teste de coaptação-decoaptação tibiotarsiana: perda da abertura articular, do choque articular fisiológico. DIAGNÓSTICO: TESTE DO CHOQUE ARTICULAR Sem modificar a posição do PE, ou seja, como chega o paciente, coaptaremos e decoaptaremos para ouvir o ruído articular. O paciente que tem uma entorse vem como o pé pendurado e não consegue apoiar. Observaremos que tem restrição em flexão dorsal e bloqueio articular. Depois de haver manipulado se deve testar de novo a articulação com este teste. Debilidade ao teste do músculo tibial anterior. 5) TÉCNICAS (ver Técnicas): VI - LESÃO ANTERIOR DA FÍBULA: A - ETIOLOGIA E MECANISMO DE PRODUÇÃO: Produz-se em um movimento forçado de flexão plantar e adução forçada de tornozelo. Na entorse externa se produz flexão plantar e inversão, neste caso é o aumento de tensão do ligamento que traciona para frente a extremidade inferior da fíbula. Há, ao mesmo tempo, uma restrição no extremo superior no sentido oposto, a cabeça fibular se encontra posterior, interna e superior (na extremidade superior há espasmos dos isquiotibiais). B SINTOMAS: Restrição de mobilidade em flexão dorsal com dor à palpação do feixe anterior e médio do ligamento lateral externo e dor localizada na ponta do maléolo. Pode haver edema perimaleolar. 28

29 C DIAGNÓSTICO: Dor à palpação da fíbula; Restrição de mobilidade em translação anteroposterior; Debilidade do fibular longo. D - TÉCNICAS: 1) Técnica de snap para a lesão anterior da articulação tibiofibular inferior: As técnicas de snap desta articulação não serão realizadas imediatamente por conta da sensibilidade ligamentar que apresenta devido à entorse. 2) Técnica de músculo-energia: Utiliza-se uma toalha que é colocada sobre a fíbula para diminuir o contato. Realiza a mesma colocação de mãos e a mesma tensão. Pede ao paciente, fixando a fíbula para posterior, que realize uma flexão plantar. Controlamos a extremidade superior da fíbula com uma mão e com a outra o pé. Ganha barreira motora em flexão dorsal. VII LESÃO POSTERIOR DA FÍBULA: A - MECANISMO / ETIOLOGIA: Produz-se uma flexão dorsal forçada e abdução do pé (o contrário do que vimos na lesão anterior). B SINTOMAS: Restrição e dor em flexão plantar pelo aumento de tensão do feixe anterior do L.L.E. Presença de edema na parte anterior do maléolo, tumefação. C - DIAGNÓSTICO. À palpação encontramos o maléolo fibular mais posterior que do lado são. Quando realizamos o teste e mobilidade, aceita deslizar-se posteriormente, porém rejeita ir para frente. Outro conceito a levar em consideração é que a dor é mais intensa em uma entorse benigna que em uma grave, já que na benigna há uma sobrepressão da cápsula e no caso de estiramento, o líquido sinovial pode migrar, sendo menos doloroso. D - TÉCNICAS: 1) Técnica de snap para uma lesão em posterioridade da fíbula: 2) Técnica de músculo-energia para uma lesão em posterioridade da fíbula: Para realizar uma técnica de músculo-energia a colocação e tensão das mãos são como na técnica de lesão de anterioridade, porém neste caso colocamos a barreira corretora em flexão plantar e inversão para anteriorizar, e pedimos que realize flexão dorsal, ganhando em flexão plantar. Tomamos contato com sua extremidade superior. VII LESÃO DE ANTERIORIDADE DA TÍBIA: A ETIOLOGIA: Em um apoio intenso se fixa o pé no solo e a tíbia desliza para frente, seguindo a inércia do corpo. Também em caso de flexão plantar, carregando o peso do corpo sobre o pé. 29

30 B SINTOMAS: Desconforto local, pode haver edemas, há uma sensação de instabilidade do tornozelo quando o paciente fica de pé, há um déficit da flexão dorsal (o paciente tem dificuldade para subir escadas). Diferenciar com o tálus anterior, que produz a mesma sintomatologia. C- DIAGNÓSTICO: 1) Teste muscular: Debilidade do tibial anterior. 2) Teste de mobilidade: Quick Scanning Restrição no deslizamento anteroposterior. Com uma mão toma o calcâneo fixando o retropé; Com a outra mão toma a parte inferior da tíbia com a mão em pronação, aprecia a possibilidade de movimento de deslizamento anteroposterior da tíbia e observa que a tíbia não pode ir para trás. D - TÉCNICAS COM THRUST PARA ANTERIORIDADE TIBIAL: Técnica clássica, o terapeuta pode se colocar indistintamente de um lado ou outro do pé lesionado. 30

31 MÚSCULOS DO TORNOZELO A FIBULAR CURTO: Inervação: L4-L5-S1; Origem: sobre os 2/3 inferiores da parte externa da fíbula; Inserção: rodeia o maléolo externo, vai ao extremo posterior do 5º metatarsiano. Teste muscular segundo KENDALL: Dos dois fibulares: paciente em decúbito supino se solicita eversão com flexão dorsal para o fibular curto; Para o fibular longo se faz o mesmo, porém com o pé em flexão plantar. Território de dor referida: Em todos os casos de espasmos destes músculos há trigger points na parte superior e inferior. B FIBULAR LONGO: Inervação: L4-L5-S1; Origem: sobre os 2/3 superiores da borda lateral externa e face posterior do fibular; Inserção: passando por trás do maléolo externo, vai pela face externa do calcâneo e canal cubóideo ao extremo posterior do 1º metatarso. Distribui-se aponeuroticamente por vários ossos e quase todas as cunhas. C - TIBIAL ANTERIOR: Inervação: L4-L5-S1. Origem: na face anterointerna da tíbia e sobre a membrana interóssea; Inserção: no pé sobre a face inferointerna da 1ª cunha e base do 1º metatarso. Teste muscular segundo KENDALL: Coloca-se o pé do paciente em flexão plantar e inversão e solicita uma contração no mesmo sentido. Território de dor referida: Encontramos um trigger point no terço superior do músculo. A dor referida vai ao longo da zona anterior da perna e pela face dorsal do pé até o hálux. D - TRÍCEPS SURAL: Este músculo não se altera na entorse, porém sim na tendinite do tendão de Aquiles. Território de dor referida: Podemos encontrar vários triggers points, porém os que se encontram com mais frequência estão sobre o gastrocnêmio interno. Os trigger points se situam ou nos côndilos ou nos músculos, principalmente onde se modificam as fibras musculares para começar o tendão. Há outro ponto final do tendão sobre sua inserção no calcâneo. O território de dor referida se encontra na fossa poplítea e pode simular uma afecção dos meniscos. A única diferença é que o paciente apresenta dor na parte externa ou interna da fossa poplítea, porém nunca se produz um bloqueio do joelho em flexão, que é um sinal patognomônico de afecção meniscal. Também podemos encontrar dor referida ao longo da parte posterointerna da panturrilha. Esta é a dor característica do paciente com tendinite de Aquiles. Há outro território de dor referida muito porte na planta do pé, na zona de inserção da aponeurose plantar, que pode simular uma fasceíte ou um esporão. 31

32 DIAGNÓSTICO DA RUPTURA DE ALGUMAS FIBRAS DOS GASTROCNÊMIOS Os sinais patognomônicos são: Dor durante o estiramento do músculo; Dor durante as contrações isométricas do músculo; Dor local na zona lesionada; Dor durante a palpação da zona lesionada. Tratamento: Bandagem funcional durante três semanas que se realiza com leve flexão de joelho e flexão plantar máxima. TENDINITE DO TENDÃO DE AQUILES: É uma inflamação do tendão devida ao aumento de tensão pela hipermobilidade da articulação subtalar e a hipermobilidade do antepé, com o que se encontra fixações na articulação de Chopart. É a primeira chave no tratamento desta tendinite. A 2ª chave do tratamento são as lesões de rotação interna (a mais frequente) ou externa da tíbia, que estira as inserções superiores e globalmente se encontra os músculos em um estado de estiramento pela hipermobilidade inferior e pelo aumento de tensão permanente de suas inserções superiores. As superfícies onde se inserem os músculos não estão corretamente alinhadas. Estas são as duas condições imprescindíveis para que se desenvolva uma tendinite. Também devemos levar em consideração os problemas metaméricos em L5-S1 e verificá-los, pois se há um problema no metâmero, modifica as informações que chegam ao esclerótomo e ao angiótomo principalmente, e a vascularização do tendão diminui, podendo desenvolver a tendinite do tendão. 32

33 SUBTALAR ENTORSE DA ARTICULAÇÃO SUBTALAR Os movimentos desta articulação são: Deslizamento anterior e posterior do calcâneo; Movimentos e valgo ou varo do calcâneo; Movimentos de rotação do tálus sobre o calcâneo; Os três movimentos associados. I - MECANISMO LESIONAL: O mesmo que para uma entorse de tornozelo, porém com uma força mais importante; o que produz uma entorse de tornozelo no ligamento lateral interno ou externo mais uma entorse no ligamento de Chopart; O calcâneo se apoia sobre a borda externa e o seio do tarso se abre; Neste caso se observa equimose ao longo do calcâneo, por baixo do maléolo externo e a palpação é muito dolorosa nas duas extremidades do seio do tarso; Durante a entorse, há um movimento forçado de inversão do pé e a continuação produz o movimento contrário; por isso se devem palpar os dois lados; Em caso de entorse, ao cicatrizar, o ligamento se encurta e provoca uma restrição muito importante na subtalar, que fixa o calcâneo; a isto se associa uma subluxação anterior do tálus. Portanto, há dois elementos que estiram os ligamentos: o deslizamento anterior do tálus e o movimento de varo ou valgo do calcâneo. II SINAIS CLÍNICOS: O tubérculo do navicular sobressai mais na face dorsal que no lado são, pois o tálus, ao deslizar anteriormente, empurra-o para frente e em rotação interna; Há dor à palpação interna e externa do seio do tarso e durante os movimentos de inversão e eversão do pé. EXAME DO PÉ: 1. Caminhar na ponta dos dedos: se não consegue realizar ou se produz dor, devemos pensar em um problema de gastrocnêmio (tendinite) ou em uma ciática. Se a dor é no antepé, pode ser por conta da lesão de inferioridade do cuboide e do navicular, já que para subir sobre a ponta dos pés o sujeito necessita arcar a planta do pé. Se os ossos estão colocados em posição inferior, não conseguirá realizar este movimento, pois provoca dor no antepé. Se dói no tornozelo, devemos pensar em um problema de fíbula. 2. Caminhar sobre os calcanhares: se não consegue realizar, pode ser por conta de uma ciática. Se doer no antepé, pode ser por conta de um problema de superioridade das cunhas, pois para caminhar sobre os calcanhares necessita colocar o pé em estado de pé plano, porém se as cunhas estiverem fixadas em superioridade, não poderão baixar, o que provoca dor. 3. Caminhar sobre a borda externa do pé: se há dor, pode ser por conta de um problema de cuboide (cuboide baixo). 4. Caminhar sobre a borda interna do pé: se desencadeia dor, pode ser por conta de um calcâneo anterointerno, ou seja, um calcâneo que inclinou sobre sua face interna, ou a um problema de navicular, 1º cuneiforme ou 1º meta. Estes são os quatro movimentos principais que devemos explorar, porém também devemos pedir ao paciente: 5. Colocar-se de cócoras sobre a ponta dos pés: se dói o mediopé, devemos investigar os cuneiformes e, principalmente, o navicular. 33

34 DISFUNÇÕES OSTEOPÁTICAS DA SUBTALAR Há duas lesões principais: Lesão anterointerna do calcâneo; Lesão posteroexterna do calcâneo. I -DISFUNÇÃO DE CALCÂNEO POSTEROEXTERNO A - ETIOLOGIA: Pé plano ou falso movimento de deslizamento do calcâneo sobre o solo. B - MECANISMO LESIONAL: O calcâneo está fixado em posterioridade e eversão sobre o tálus, ou seja, está inclinado sobre seu lado interno. Tem aberta a parte interna e fechada a externa, isto é pelo parâmetro externo. Ainda, se encontra subluxado posteriormente. Há sofrimento do ligamento lateral interna e aumento de tensão muito importante do ligamento interósseo talo-calcâneo e das cápsulas internas; Esta posição produz um estiramento da fáscia plantar e do tendão de Aquiles; pode encontrar associadas patologias como tendinite aquílea ou esporão de calcâneo. C - SINTOMAS: O paciente apresenta desequilíbrio de pé ao caminhar, o tálus colocar-se em valgo; Hiperfrouxidão e hipermobilidade com instabilidade de tornozelo, como no caso de entorse; Como o calcâneo está em posição externa, há uma restrição do movimento de inversão. A parte posterior do pé aceita a eversão, porém recusa o movimento contrário; À palpação encontramos dor na parte interna do seio do tarso e L.L.I. D - DIAGNÓSTICO: Pé plano fixo em eversão com uma descida dos metatarsos e globalmente das cunhas, que está em relação com a posição do calcâneo. Impõe o achatamento de todo o pé. 1) Teste muscular: Há uma hipotonia do tibial posterior porque está em posição de estiramento e não tem uma alavanca suficientemente eficaz para desenvolver o aumento de tensão. 2) Teste de mobilidade do calcâneo: Paciente em decúbito dorsal com o pé sobre a maca. Sobe a perna do paciente e toma contato com a palma da mão, eminências tenar e hipotenar, na face externa do calcâneo, e o mesmo contato com a outra mão sobre a face interna, para obter o osso entre as mãos; Na continuação, se afastam os cotovelos do corpo e realiza um movimento de circundução com os ombros, obrigando ao calcâneo a mover-se da borda interna a externa. Assim estudamos sua mobilidade em inversão-eversão e em deslizamento anteroposterior; O que mais interessa é saber se a parte interna da articulação aceita abrir-se da mesma maneira que a externa. Neste caso, e como descrevemos anteriormente, quando realiza a eversão do calcâneo, ele aceita o movimento, porém quando se realiza a inversão o movimento não é aceito porque o calcâneo recusa inclinar-se sobre o lado interno. Há dois parâmetros de lesão, e quando corrigimos o que fixa a lesão, o outro desaparece; No caso do calcâneo posteroexterno, o parâmetro mais importante é a subluxação posterior; 34

35 Quando a lesão é anterointerna, o parâmetro mais importante a levar em consideração para a correção é a posição interna. II LESÃO ANTEROINTERNA DO CALCÂNEO: É A MAIS FREQUENTE DE TODAS AS LESÕES DO CALCANHAR. A - ETIOLOGIA: Movimento forçado de flexão plantar e inversão (mecanismo de entorse). B - MECANISMO LESIONAL: O calcâneo se fixa em anterioridade e principalmente em posição de inversão (posição interna), ou seja, se inclina sobre seu lado externo, por isso que o lado externo estará aberto e o interno fechado; Esta articulação está em lesão de imbricação ao nível da faceta articular interna => sustentaculum tali, por isso que devemos abrir a interlinha interna. Há um estiramento do ligamento lateral externo e das cápsulas externas do tornozelo e da subtalar; Há associado um sofrimento importante do ligamento interósseo talo-calcâneo (ligamento de Chopart). Como se modifica a pressão no calcâneo, há uma limitação de mobilidade do tendão de Aquiles. As fibras rompidas do tendão vão cicatrizar encurtando-se e, em consequência, produzindo um encurtamento do ligamento de Chopart e do ligamento lateral interno do tornozelo, pois estes ligamentos fixam esta posição. A restrição é muito mais importante em caso de lesão interna do que em caso de lesão posteroexterna; Há fibrose dos tecidos periarticulares; Corrigir uma lesão posteroexterna é fácil, porém corrigir uma lesão anterointerna necessita de vários tratamentos, não se pode fazer apenas uma manipulação e devemos usar muito mais técnicas articulatórias do que de thrust; O tálus se adapta anteroexterno em relação à tíbia; há uma rotação interna do retropé e rotação externa do ante e mediopé; Associada a esta lesão há uma descida da parede cuboide-navicular, ou seja, ambos estão baixos, porém a repercussão mais importante será sobre o cuboide; O problema do cuboide é que ele forma parte do médio e antepé, por isso encontramos uma torção importante entre o cuboide e o calcâneo. O ponto máximo de tensão está na articulação entre o cuboide e o calcâneo, a qual é muito grande e muito rígida, e cujos ligamentos são muito potentes. Tudo isto dificulta o tratamento. 35

36 C - SINTOMAS: Perda da possibilidade de elasticidade do arco plantar, pois tem o pé plano; Facilidade de fazer entorses de repetição; Hipotonia dos fibulares, que estão estirados; Dificuldades para subir ou descer escadas, pois os movimentos de deslizamento anteroposterior do calcâneo, de rotação interna ou externa e de eversão-inversão estão bloqueados. Para fazer flexão dorsal ou plantar e o apoio sobre o calcâneo é necessário que haja jogo articular na articulação subtalar; Dor e restrição ao caminhar sobre a borda interna do pé; À palpação, dor na parte externa do seio do tarso e do ligamento lateral externo. D - DIAGNÓSTICO: À palpação, o calcâneo parece mais interno que do lado são; Dor ao palpar na parte externa do seio do tarso e no feixe médio do ligamento lateral externa, pelo aumento de tensão; Quando se olha o paciente de costas, podemos ver que o calcâneo está inclinado sobre seu lado externo; Teste de mobilidade do calcâneo: aceita a inversão e recusa a eversão, ou seja, a interlinha articular interna recusa abrir; Globalmente, quando o paciente realiza de maneira ativa flexão-extensão de tornozelo e se comparamos com o lado são, observamos uma restrição global de ambos os movimentos. III LESÃO ANTERIOR DO TÁLUS A- ETIOLOGIA: É um movimento forçado de flexão plantar e inversão em carga (mecanismo de entorse). Em inversão o calcâneo se inclina para seu lado interno e em flexão plantar aumenta a obliquidade da articulação. B - MECANISMO LESIONAL: O tálus fica em posição forçada de inversão. Em relação à flexão plantar, o tálus se move para frente e empurra o navicular também para frente, e em relação com a inversão do antepé, o navicular gira em rotação interna, por isso que o tubérculo do navicular se encontra alto; Se considerarmos a posição global do tálus em relação com a tíbia, está anterior e externo; Se estudarmos a relação entre o calcâneo e o tálus, este estará anterior e interno, ou seja, é anterointerno em relação ao calcâneo e anteroexterno em relação à tíbia; A fixação articular se coloca na articulação anterior, entre o tálus e o calcâneo. C - SINTOMAS: Dificuldade ao caminhar sobre os calcanhares; Se na posição supina pedir ao paciente que realize flexão dorsal de tornozelo, haverá restrição do movimento no lado lesionado, porque o tálus sobressai para frente e se choca com a tíbia. Dor na parte anterior do ligamento lateral externo, principalmente no feixe anterior. D - DIAGNÓSTICO: Globalmente os movimentos do calcâneo apresentam uma restrição em báscula interna (inversão) ou externa (eversão). Neste caso o calcâneo quase não se move. Teste de mobilidade do tálus: Paciente em decúbito supino; 36

37 O osteopata fica na mesma posição que faz o teste de DIAGNÓSTICO da tíbia anterior. Para o tálus trocamos a posição da mão e testamos a comissura entre polegar e indicador. O braço do terapeuta está em extensão e realizará movimento para testar a capacidade de deslizamento posterior. IV - DISFUNÇÃO EM ROTAÇÃO INTERNA DO TÁLUS A - ETIOLOGIA: A etiologia mais clássica é um movimento forçado de rotação interna do membro inferior em carga. B - MECANISMO: O tálus desliza em rotação interna forçada em relação ao pé, que arrasta o tálus em rotação interna sobre o calcâneo, o colo do tálus é muito externo e saliente, o movimento termina separando a mortalha tibiofibular; A fixação acontece na articulação posterior talocalcânea e bloqueia a tibiofibular inferior. C- SINTOMAS: Rigidez global da subtalar: sensação de bloqueio do retropé, os movimentos do calcâneo estão restritos; Dor no colo do tálus, dor retromaleolar externa; Edema perimaleolar interno e externo; Dor na parte posterior dos ligamentos laterais internos e externos do tornozelo. D - DIAGNÓSTICO: O teste de mobilidade avalia a translação anteroposterior e rotação externa do tálus em relação ao calcâneo. Paciente em decúbito dorsal, mão superior em bico de pato entre polegar e indicador no colo do tálus, mão inferior repousa debaixo do calcanhar e contato em bico de pato entre polegar e indicador do tálus. O pé em posição de repouso. Imprimimos uma translação posterior do tálus enquanto que os dedos posteriores imprimem um empurrão em direção à rotação externa sobre o colo do tálus e aprecia o retorno elástico. Há uma restrição de deslizamento anteroposterior do tálus em rotação externa em relação ao calcâneo, nos casos de disfunção em rotação interna do tálus. 37

38 Teste de mobilidade para disfunção em rotação interna do tálus. V - DISFUNÇÃO EM ROTAÇÃO EXTERNA DO TÁLUS A - ETIOLOGIA: A etiologia mais clássica é um movimento forçado de rotação externa do membro inferior em carga. B - MECANISMO: O tálus desliza em rotação externa forçada em relação ao pé, que arrasta o tálus em rotação externa sobre o calcâneo. O colo do tálus é muito interno e saliente, o movimento termina separando a mortalha tibiofibular. A fixação acontece na articulação posterior talocalcânea e bloqueia a tibiofibular inferior em separação. C- SINTOMAS: Rigidez global da subtalar: sensação de bloqueio do retropé, os movimentos do calcâneo estão restritos; Dor no colo do tálus, dor retromaleolar interna; Edema perimaleolar interno e externo; Dor na parte posterior dos ligamentos laterais internos e externos do tornozelo. E - TÉCNICAS: 1) TÉCNICA DE THRUST PARA TÁLUS ANTEROINTERNO: Figura 65: Técnica de thrust para tálus anterointerno. 38

39 2) TÉCNICA DE THRUST PARA TÁLUS EM ROTACION INTERNA: Figura 66: Técnica de thrust para tálus em rotação interna. 39

40 MEDIOPÉ I LESÃO DE INFERIORIDADE DO CUBOIDE (ROTAÇÃO INTERNA) O cuboide faz apenas lesões secundárias. A - ETIOLOGIA: Esta lesão se produz em relação ao aumenta da carga sobre o arco médio do pé, que arrasta em lesão a parede cuboide-navicular; Também encontramos em caso de pé plano e em casos de entorse de tornozelo, ou seja, com um movimento de flexão plantar e inversão forçada. Nestes casos se produz em relação ao movimento de inversão forçada e ao deslizamento anterior em valgo de calcâneo; Não podemos falar de lesão do cuboide sem falar também de lesão do navicular. Não há uma sem a outra; Como o navicular se apoia na parte interno do cuboide, é mais frequente encontrar um navicular que empurra para baixo cuboide; Se ao realizar o teste de mobilidade encontramos o navicular livre e o cuboide fixo, a chave do tratamento é o calcâneo, o que deve ser manipulado em primeiro lugar. Então, em um caso se manipula primeiro o navicular e no outro caso o calcâneo, e caso algum siga fixo, manipula o cuboide ao final, porém nunca antes. B - MECANISMO LESIONAL: A borda interna do cuboide baixa e o navicular baixa ao mesmo tempo. Também se pode dizer que o navicular realiza uma rotação externa e empurra para baixo a borda interna do cuboide; Uma lesão do calcâneo e uma hipotonia do fibular longo fazem baixar a borda interna do cuboide. As lesões de superioridade são muito raras. C - SINTOMAS: Dor durante a inversão do pé e ao caminhar sobre a borda externa; Dor na borda externa do pé ao longo do 5º metatarso, com possíveis irradiações ao 5º dedo; Edema na interlinha articular; Dor à palpação no cuboide; Metatarsalgia; Há duas articulações que devemos palpar ao nível da interlinha: a que há entre o 5º metatarso e o cuboide, e a que há entre o cuboide e o calcâneo. D - DIAGNÓSTICO: Efetua-se mediante o teste de mobilidade. Quick Scanning do cuboide. TESTE DE MOBILIDADE: Para estudar o raio externo, toma contato em bico de pato os 4º e 5º metas junto com o cuboide, e com a outra mão estabiliza o retropé a 90º. O teste se faz em rotação interna e em rotação interna. De acordo com os ossos que queremos testar, colocaremos compressão ou não. Para encontrar o cuboide à palpação, toma contato com a estilóide do 5º metatarso e depois na face plantar do pé, em seguida desliza o canto para o mediopé na mesma altura da estilóide, justamente ali terá debaixo do dedo a borda interna do cuboide. Em caso de lesão baixa do cuboide, será sensível neste nível porque quando a borda interna baixa coloca em tensão os tecidos moles do pé. 40

41 Para fazer o diagnóstico, podemos dizer que: Dói ao caminhar na borda externa do pé; Dói ao palpar a face plantar do pé; Restrição de inversão. Estes são os três elementos mais importantes para o diagnóstico; Nota: é preciso liberar primeiro o calcâneo e estudar a mobilidade das cunhas. E - TÉCNICAS DE CORREÇÃO PARA UMA LESÃO DE INFERIORIDADE DO CUBOIDE: REGRA GERAL PARA AS MANIPULAÇÕES DO MEDIOPÉ O mediopé se manipula sempre com 90º de flexão dorsal de tornozelo, para fixar a mortalha e proteger os ligamentos. Se não fixar bem, a técnica é menos eficaz e necessita mais força, por isso que aumenta o risco de produzir uma entorse nos ligamentos do tornozelo. É necessário colocar o parâmetro de compressão para manipular o mediopé. II LESÃO INFERIOR DO NAVICULAR (ROTAÇÃO EXTERNA): É uma lesão secundária a outros ossos. A - ETIOLOGIA: A primeira causa é um aumento brutal de carga no arco médio do pé, o que produz uma descida da parede cuboide-navicular; Uma possibilidade é que exista uma disfunção primária do cuboide; se este baixa, o navicular o segue; Outra possibilidade é que exista uma lesão do tálus (como na entorse), o que impõe uma rotação externa do navicular. B - MECANISMO: O navicular, empurrado pelo tálus para baixo e tracionado ao nível do tubérculo pelo tibial posterior, gira descendo apoiado sobre sua borda externa, olhando para dentro. Quando se palpa a borda externa do navicular, está em posição baixa como a borda interna do cuboide. O tubérculo sobre, por isso que à palpação aparece mais alto que no outro pé. Portanto podemos dizer que o tratamento do navicular se associa a técnicas de spray and stretch do tibial posterior. 41

42 C - SINTOMAS: Dor surda e difusa ao longo do arco interno do pé; O paciente tem dificuldade para localizar exatamente o local da dor. Não indica o navicular, e sim uma zona maior e indeterminada no arco interno. Também há desconforto em bipedestação; O sinal patognomônico do navicular é que dói nos ligamentos intermédios ao ficar em posição de cócoras; Dor quando caminha com a borda interna. D - DIAGNÓSTICO: 1) PALPAÇÃO: Palpa-se bilateralmente o tubérculo, e o do lado lesionado está mais alto e sobressai mais; Há dor à palpação dos ligamentos e um aumento da sensibilidade na inserção do tibial posterior no tubérculo. 2) TESTE DE MOBILIDADE: QUICK SCANNING Toma o arco interno com uma mão em bico de pato e com a outra fixa o retropé a 90º; Há restrição em eversão do primeiro raio do pé; A continuação faz compressão para testar talonavicular, uma compressão axial mais leve para testar o primeiro cuneiforme-navicular, e sem compressão para testar o primeiro meta-primeiro cuneiforme. 3) TESTE MUSCULAR: Espasmo do tibial posterior. Verificar primeiro o tálus, o cuboide e investigar as cunhas, e depois, se for necessário, tratar o navicular. 42

43 CUNEIFORMES E METATARSOS I - PATOLOGIAS DA ARTICULAÇÃO DE LISFRANC: A - METATARSALGIA DE MORTON: 1) MECANISMO: Há um neurinoma ou uma neuropatia de compressão nos nervos interdigitais. Esta neuropatia de compressão se encontra frequentemente entre os dedos 3º e 4º ou entre os 2º e 3º. Muitas vezes se encontra o primeiro raio mais curte e a articulação entre o primeiro metatarso e o cuneiforme será hipermóvel, o que faz com que o apoio seja mais importante nas cabeças do 2º ou do 3º e 4º metatarsos. Devemos recordar que normalmente o maior apoio é sobre o calcâneo, sobre o hálux e no 2º metatarso. Há uma descida do conjunto do arco anterior do pé com um estado de pé plano. Também há uma pronação ou eversão do antepé com a parede cuboide-navicular em posição baixa. 2) SINTOMAS: Há dor na cabeça dos metatarsos com irradiação aos dedos do pé que aumenta com o aumento de carga e de acordo com o tipo de calçado (estreito na parte anterior). É típico que o paciente, depois de andar muito, sente a necessidade de tirar os sapatos. O descanso, em caso de neurinoma, não produz alívio e o paciente sente a necessidade de fazer vibrações ou massagens na planta do pé. A pressão entre os metatarsos e nas cabeças dos metatarsos provoca dor. 3) PROTOCOLO DE TRATAMENTO: Manipulações; Ultrassom; Palmilhas corretivas para o estado de descida do arco anterior do pé; Manipula-se principalmente a articulação de Chopart (cuboide-navicular), a articulação de Lisfranc (base dos metatarsos e cuneiformes) e os dedos do pé em tração. B - NEURINOMA PLANTAR: Há três tipos de problemas em caso de neurinoma plantar: 43

44 1. Pronação excessiva da parte anterior do pé. Descida da parede cuboide-navicular. As cunhas e as bases dos metatarsos seguem o movimento. A adução do antepé provoca uma força de compressão que se localiza entre as cabeças dos metatarsos e isto produz uma irritação dos nervos interdigitais. Há ligamentos interósseos entre as cabeças dos metatarsos e em cada nível passa um nervo interdigital. Neste local pode produzir um aumento de contato do ligamento com o nervo. O mesmo processo que no caso do piriforme. A tensão dos tecidos moles produz a neuropatia de compressão no nervo. Há uma inflamação da bolsa serosa ao nível da cabeça dos metatarsos. 2. Hipertonia (contratura) dos músculos dos dedos do pé: o mais frequente é encontrar os dedos do pé em garra, devido à retração dos músculos extensores dos dedos. Neste caso a flexão dorsal da 1ª falange provoca tração no nervo interdigital. Não consegue escapar porque está em contato com o ligamento que há entre os metatarsos. A retração aumenta a compressão da cabeça do metatarso sobre o nervo. 3. Disfunções articulares: hipo-hipermobilidades favorecem esta lesão e a irritação do nervo. Podem existir outros problemas: por debaixo do músculo quadrado plantar passa um ramo do nervo plantar interno; no caso de pé plano, este músculo fica hipotônico, fazendo com que o pé perca sua possibilidade de elasticidade. É possível que também exista um problema de compressão neste nível, pois se este músculo se esmaga sobre o osso, encarcera o nervo plantar interno. As manipulações que podem usar neste caso são técnicas de mobilização dos metatarsos, trabalhar a posição baixa do cuboide-navicular, cunhas e dedos do pé. Também podemos utilizar técnicas de articulação em 8 ao nível das cunhas e na base dos metatarsos. II - DISFUNÇÕES DOS CUNEIFORMES: Há lesões de superioridade (tendência natural de deslizamento das cunhas) e de inferioridade (muito raras). A - DISFUNÇÃO EM INFERIORIDADE DOS CUNEIFORMES: Por sua forma, é muito raro que façam lesões de inferioridade. Sua parte superior é mais larga que sua parte inferior. O mecanismo lesional é idêntico ao mecanismo de lesão do cuboide e pode ser produzido por um traumatismo direto. É mais uma lesão de adaptação que uma lesão primária; Quando baixa a parede cuboide-navicular, como a 3ª cunha se articula com o cuboide, pode baixar ao mesmo tempo. B DISFUNÇÃO EM SUPERIORIDADE DOS CUNEIFORMES: Encontra-se em 95% dos casos. A mais frequente é na 2ª cunha. No pé plano, as cunhas se encontram em superioridade, o antepé está globalmente plano e as cunhas estão em posição alta. As bases dos metatarsos estão em posição baixa, por isso que se deve diferenciar uma lesão baixa dos metatarsos de uma lesão de superioridade das cunhas. 1) SINTOMAS: Encontram-se lesões como metatarsalgias, neurinoma de Morton e se observam calosidades na cabeça dos metatarsos em relação com a lesão das cunhas (1ª e 2ª). 2) DIAGNÓSTICO: Em caso de lesão de superioridade, durante a palpação se vê que o osso sobressai na face dorsal do pé e é dolorido ao paciente; Há restrição de mobilidade. O 1º metatarso está em relação com a 1ª cunha, o 2º com a 2ª cunha e a 3ª cunha com o 3º e 4º meta, se mobilizam em tecla de piano. Primeiro temos que apreciar se a mobilidade ao nível do metatarso parece normal, porém se não aceita subir ou baixar é porque há um problema na cunha correspondente. Depois fazemos um teste de 44

45 mobilidade mais específico para saber se há uma lesão de superioridade ou inferioridade. Toma contato ao nível do dorso e da planta do pé com uma mão na 2ª cunha e com a outra mão toma contato com o meta. É indispensável que o movimento esteja livre nos dois sentidos. O teste de mobilidade para os metatarsos é igual, com a diferença de que se toma um contato sobre a base e empurramos para baixo a cabeça do metatarso e a base deve subir; quando empurra para cima a base deve baixar. A diferença está onde se palpa a base do metatarso. C DISFUNÇÃO EM INFERIORIDADE DOS METATARSOS: 1) ETIOLOGIA: Pé plano. 2) MECANISMO: A base dos metatarsos se encontra em posição de inferioridade com relação à cunha correspondente. Esta lesão não existe ao nível da 1ª cunha, porque o que se encontra no 1º metatarso é o contrário, uma subluxação superior. Encontramos esta lesão no 2º e 3º metatarsos. É muito difícil corrigir o 2º metatarso, pois é a zona mais rígida do pé. Produz uma descida do raio médio. Recapitulando: se temos um pé plano, há um tálus anterior, um valgo de calcâneo, uma descida da parede cuboide-navicular e lesões de superioridade dos cuneiformes, principalmente do 2º. Tudo isso é o que tem que ser tratado. Quando há uma entorse não é necessário tratar o antepé, o foco das correções é na articulação de Chopart. Quando é uma metatarsalgia tratam-se as lesões na ordem citada anteriormente. 3) SINTOMAS: Metatarsalgia; Dores na face plantar das articulações metatarsofalangianas; Calosidades e apoios anormais na cabeça dos metatarsos. 4) DIAGNÓSTICO: Palpa-se na face dorsal a base dos metatarsos, ao nível da articulação de Lisfranc (entre a base dos metatarsos e cuneiformes). Se há um degrau pode ser devido ao 1º cuneiforme que sobressai e está em posição alta, ou o metatarso está em posição baixa; Depois de mobiliza o metatarso em deslizamento anterossuperior (o 2º é muito difícil) e em tecla de piano, verificando que quando baixa a cabeça do metatarso, sobre a base, e vice-versa. D- DISFUNÇÃO EM EXTENSÃO DAS METATARSOFALANGIANAS 1) ETIOLOGIA: 45

46 Desequilíbrio estático do tipo pé cavo; Hipertonia do extensor comum dos dedos do pé. 2) MECANISMO: Há um aumento de tensão do plano ligamentar periarticular e aumento das forças de pressão intra-articulares. 3) DIAGNOSTICO: Dor local; Metatarsalgia; Dedos do pé em garra; Restrição em flexão e decoaptação. E - DISFUNÇÃO EM SUPERIORIDADE DO PRIMEIRO METATARSO: Esta lesão se encontra preferencialmente nas pessoas que possuem pé cavo ou nos jogadores de futebol que se lesionam golpeando a bolsa, pois fazem subir a base do metatarso. 1) MECANISMO LESIONAL: Subluxação em superioridade da base do 1º metatarso em relação ao 1º cuneiforme, que tenderá a baixar; Há hipertonia do fibular longo e dos músculos plantares que estão encurtados; Sintomas: 1. Dor no primeiro raio e no hálux; 2. Dor ao caminhar sobre a borda interna; 3. Restrição no movimento de eversão do pé. 2) DIAGNÓSTICO: À palpação encontramos a base do 1º metatarso que sobressai e é mais dolorosa; Teste de mobilidade: restrição em flexão dorsal e eversão. Ao testar o fibular lateral está débil. Para corrigir esta lesão, é aconselhável fazê-la sobre uma maca com drop, porém pode fazer em uma maca normal. 46

47 DORES REFERIDAS MUSCULARES DA PLANTA E DEDOS DO PÉ É muito conveniente fazer técnicas de spray de frio na zona de dor referida no calcanhar, como no quadrado plantar, que dá um ponto trigger no corpo muscular e pode se confundir com um esporão de calcâneo (quando é somente um problema muscular). Quando se encontra uma dor no calcanhar, primeiro devemos olhar se há um ponto trigger muscular. Se depois persiste a dor, continuamos investigando as articulações. Uma dor muito parecida a do hálux valgo é a do flexor curto do hálux, que tem dois pontos triggers na altura da cabeça do metatarso. A dor referida se situa desde a face plantar até a face dorsal do metatarso. 47

48 BANDEIRAS VERMELHAS PARA TORNOZELO E PÉ Febre/dor noturna e diurna; Tornozelo ou pé hiperálgico e hiperinflamatório; Dor noturna e diurna; Afecção do estado geral e emagrecimento; Inflamação difusa de várias articulações; Traumatismo; Traumatismo descuidado, de baixa energia; Paresia, paralisia; Síndromes monorradicular ou polirradiculares. 48

49 Regras de Ottawa para o tornozelo Foi concebida para ajudar a diferenciar a causa da dor em pacientes com dor no tornozelo, que podem ter uma fratura e tem como meta também evitar os gastos adicionais da avaliação radiológica. A sensibilidade é praticamente 100% para a previsão de fractura quando existe uma dor perto de uma maléolo e uma ou mais das seguintes características: 1) Edad > 55 años. 2) Incapacidad a mantener el apoyo sobre la pierna. 3) Dolor de la punta del maleolo. En esta situación se indican radiografías. Palpação das zonas maleolares e do mediopé A. Sensibilidade óssea na distância de 6 cm da borda posterior do perônio ou da ponta do maléolo externo. B. Sensibilidade óssea distante de 6 cm distales da borda posterior da tibia/ponta do maléolo interno C. Sensibilidade osso para a base do quinto metatarso. D. Sensibilidade do osso escafóide. E. A incapacidade de suportar o peso do corpo sobre a perna, imediatamente após a lesão e durante 4 etapas na avaliação inicial. Método de utilização: A radiologia do tornozelo é necessária se doe na zona maleolar junto com as variáveis A, B ou E. A radiologia do mediopé é necessária se doe na zona do mediopé e em uma das variáveis C, D ou E. Recomendações: Aplicar exatamente a regra de Ottawa para o tornozelo: 1. Palpar a 6 cm de distância entre a tíbia e o perônio. 2. Não descuidar da importância da sensibilidade maleolar interna. 3. Utilizar as regras somente em sujeitos com mais de 18 anos de idade Assegurar-se de dar instruções precisas e de fazer acompanhamento no seguimento a 5-7 dias se a dor e o andar não melhorar. Evidência: Um exame sistemático de 27 estudos de Bachmann et Al. encontrou uma sensibilidade de 97,6%, uma especificidade de 31,5% para as regras de Ottawa para o tornozelo com uma relação de probabilidade 49

50 negativa para o tornozelo e o mediopé de 0,08 e 0,08 respectivamente, enquanto que em crianças eram de 0,07. Os autores concluíram que o instrumento deveria reduzir o número de radiografias inúteis de 30-40%. Confiabilidade As regras de Ottawa para o tornozelo mostraram sensibilidade de 1,0 (IC 95%, ) para detectar fraturas maleolares e de 1,0 (IC de 95%, ) para detectar fraturas do mediopé. Validação Em crianças maiores de 2-16 anos de idade, as regras de Ottawa têm uma sensibilidade de 1,0 (CI de 95%) para as fraturas maleolares e de 1,0 (95%CI, ) para o mediopé. ANTECEDENTES DE BANDERAS VERMELHAS VINCULADAS AO MEMBRO INFERIOR Antecedentes de câncer. Antecedentes de enfermidade renal ou urológica como cálculos renais e infecção do trato urinário superior. Traumatismo/agressão (queda, golpe, esforço de levantamento). Antecedentes de estado infeccioso ou inflamatório: Enfermidade de Crohn (enterites regional), colites ulcerosa, diverticulites, enfermidade inflamatória pelviana, enfermidade de Reiter, apendicites. Antecedentes de patologias ginecológicas: gravidez, parto ou recém aborto. Antecedentes de alcoolismo (por exemplo osteonecroses de quadril). Utilização de imunossupressores de larga duração. Antecedentes de enfermidade cardíaca. Antecedentes de SIDA. Antecedentes de enfermidade hematológica, com drepanocitoses ou hemofilia. Se não há sintomas de causas neuromusculares ou musculoesqueléticas, o terapeuta deve considerar as seguintes questões: As bandeiras vermelhas são sugestivas de uma dor ou de sintomas de origem visceral? A falta de exames ou estudos diagnósticos de imagem podem ser uma bandeira vermelha suplementar. Existem sinais e sintomas associados sugestivos de um órgão em particular? Um acumulo de alertas múltiplos exige uma consulta médica imediata. Além disso, uma dor que não está aliviada pelo repouso e continua durante a noite é sugestivo de outras patologias (infecção, câncer, etc.) e exige uma consulta médica. 50

51 AS PERNAS CURTAS I- ETIOLOGIA: A- PERNAS CURTAS ANATÔMICAS: Traumatismos; Sequelas de intervenção cirúrgica; Lesões degenerativas ou infecciosas; Lesão de cartilagem de crescimento; Paralisia; Causas congênitas. - Crescimento assimétrico na criança. - Coxa vara ou valga unilateral ou assimétrica. B- FALSAS PERNAS CURTAS: Distonia muscular: hipotonia-hipertonia de um grupo muscular; Retrações músculo-ligamentares; Posições antálgicas; Problemas posturais; Transtorno de uma articulação do membro inferior. - valgo ou varo de calcâneo; - pé equino; - geno valgo, flexum-recurvatum; - flexum de quadril; - subluxação de quadril. II- MEDIDA EM BIPEDESTAÇÃO: Estuda-se: - Desvio em valgo ou varo do pé; - Posição do joelho, do quadril e da pelve; - Desvio lateral da coluna; - Linha dos ombros. Exame de Pé 51

52 III- RADIOLOGIA: Placa de frente da pelve (em carga). - Horizontalidade da base do sacro ++; - L4-L5; - Coxofemorais. Placa de frente em carga dos membros inferiores. IV- CONSEQUÊNCIAS: Pelve: Há lateroversão do lado curto que produz uma posição anterointerna do ilíaco homolateral com torção da pelve. 1 Báscula lateral da pelve do lado curto; 2 Rotação anterior do ilíaco e anteversão da hemipelve; 3 Rotação interna do ilíaco. Coluna lombar: A obliquidade do platô sacral produz curvas vertebrais de compensação: convexidade lombar do lado curto. Favorecem os espasmos, o sofrimento ligamentar (ileolombares), deteriorização discal e lomboartrose. Coxofemoral: Diminuição de cobertura da cabeça femoral do lado longo, o que favorece a coxartrose. Aumento do ângulo VCE do lado curto e diminuição do lado longo. V- PALMILHA DE COMPENSAÇÃO: Altura da palmilha: 2/3 da diferença medida. Abaixo de 1 cm de encurtamento não é necessária. 1 Maléolos externos. 2 Pregas poplíteas. 3 Pregas glúteas. 4 EIPS. 5 Sulcos sacrais. 6 Coluna. 7 Ombros. 52