Monografias do Curso de Fisioterapia Unioeste n ISSN DANIELLE VALESAN

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1 1 DANIELLE VALESAN DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMO CAUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ CASCAVEL 2004

2 2 DANIELLE VALESAN DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMO CAUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel, como pré-requisito para obtenção do título de graduação em Fisioterapia. Orientadora: Prof. Francyelle Pires dos Santos Suzin CASCAVEL 2004

3 3 TERMO DE APROVAÇÃO DANIELLE VALESAN DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO COMO CAUSA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.... Orientadora: Prof. Francyelle Pires do Santos Suzin Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Juliana Hering Gensk Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Keila Okuda Tavares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 13 de fevereiro de 2004.

4 4 DEDICATÓRIA Dedico a todos aqueles, que de qualquer forma nos deixaram como legado, o resultado de estudos e esforços que ocuparam espaços em suas vidas, e que hoje nos ajudam a entender um pouco mais sobre essa maravilhosa criação que chamamos corpo humano.

5 5 AGRADECIMENTOS Do fundo do meu coração, acredito que apenas dizer obrigado a todas as pessoas que me ajudaram nesta batalha, é muito, mas muito pouco mesmo. Gostaria de um dia retribuir todo esforço que elas desprenderam para me auxiliar até o termino deste trabalho, são eles: Ao pessoal do SAME, Leondas Lacerda, Edite Tramontini e Vilma Lucia Rosa, minhas sinceras desculpas por tê-los deixados quase loucos com tantos prontuários que tiveram que tirar e por no lugar para mim. Ao meu querido professor Carlos Eduardo Albulquerque, o que seria de toda a minha monografia sem seus horários de almoço, me auxiliando a unir todos os resultados a fim de chegar a um dado estatístico significativo. As professoras, Juliana Hering Genske e Ceres Giacometti, por terem força de vontade e coragem, para ministrarem uma disciplina de reoferta. A professora Celeide Pinto Aguiar Peres, que estava sempre pronta a resolver os meus problemas de horários de sala e além disso foi a primeira que abriu os braços para me receber de boa vontade nesta instituição. Ao professor de estatística Wilson Oliveira, que deu a primeira luz, para que eu pudesse reunir todos os dados que encontrei e chegar a uma conclusão. As minhas amigas, que estavam sempre prontas a ouvir minhas reclamações, emprestar seus ombros para que eu pudesse chorar e por fim sempre acabava motivada por elas. E é claro, não poderia esquecer do meu amado Marcos André, que teve a paciência do tamanho do mundo comigo este ano. A todos vocês desejo tudo o que a vida tem de melhor. Sejam Felizes.

6 vi RESUMO OBJETIVO: Verificar a incidência das doenças respiratórias como causa de internações hospitalares no Serviço de Clínica Médica Pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel no Estado do Paraná entre abril de 2003 a setembro Os dados de: a) identificação: nome, idade, sexo, procedência; b) data da internação; c) data da alta; d) resumo dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; e) diagnósticos principal e secundários, foram obtidos a partir de arquivo médico (prontuários), que eram solicitados no SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico). RESULTADOS: De 883 internações hospitalares, na clínica médica pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel/Pr (HUOPr) 353 pacientes (40%) apresentaram, como causa primária da internação enfermidade respiratória, e compuseram a amostra analisada. A principal causa para a admissão hospitalar por doença respiratória do HUOPr foi a pneumonia 247pacientes (68,4%), seguida pela associação de pneumonia e asma 34 pacientes (9,4%), pneumonia em associação com derrame pleural representou 17 pacientes (5%). As freqüências das demais causas de internação, representando 17,4% do total. O tempo médio de internação foi de 7,7 dias e o tempo médio em que a fisioterapia foi atuante nos casos de broncopneumonia em associação com derrame pleural foi 6 dias. CONCLUSÕES: 1) Doenças respiratórias foram responsáveis por aproximadamente 40% das internações pediátricas do HUOPr. 2) Pacientes com broncopneumonia representam a maior parcela das internações da clínica pediátrica do HUOPr. 3) A duração média de internação dos pacientes com broncopneumonia associada ao derrame pleural foi maior do que o restante dos pacientes com outras patologias respiratórias (11,3 dias versus 7,03, respectivamente) Palavras Chaves: Dreno de Tórax, Derrame Pleural, Pneumonia, Infância, Cinesioterapia Respiratória, Incidência.

7 vii ABSTRACT FINALITY: Epidemilogic research of the hospital internations by respiratory illness at th Pediatric Medical Clicnic of the Cascavel University Hospital between April and September, The bases of the study: a) Identificacion: name, age, Sex, origin; b) Internation day; c) Go out hospital after recovery day; d) conduct diagnostics and therapeutics summary; e) principal and secondary diagnostics; it have been gotten through card-files (promptuary) that these were solicited at the SAME (Statistic and Card-file Medical Service). RESULTS: of the study with 883 hospital internations at the Pediatric Medical Clinic of the Cascavel University hospital: 353 patients (40%) demonstated, first reason of the internation, respiratory sick, and they have been the sample studied. The fist reason for hospital internation by respiratory disease at the University Hospital was the pneumonia 247 oatients (68,4%); the second reason was the pneumonia with asthma associated 34 patients (9,4%); the third reason was pneumonia with pleural spill associated 17 patients (5%); others reasons 17,4%. The middle time it was 7,7 days and the middle time that the physiotherapy have been acting in the bronchopneumonia with pleural spill cases was 6 days. CONCLUSION: 1) Respiratory diseases were chargeable by about 40% University Hospital internation; 2) Patients with broncopneumonia were the larger fragment; 3) The middle time of the bronchopneumonia with pleural spill associated internations was bigger that other patients with several repiratory diseases (11,3 days versus 7,03 respectively) Keys-words: Chest drain pipe, pleural spill, pneumonia, infancy, respiratory cinesiotherapy, incidence.

8 viii SUMÁRIO RESUMO...vi ABSTRACT...vii LISTA DE FIGURAS...xi LISTA DE GRÁFICOS...xii LISTA DE ABREVIATURAS...xiii 1 INTRODUÇÃO PNEUMONIAS NA INFÂNCIA ETIOLOGIA PATOGENIA PATOLOGIA TIPOS DE PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERIANA PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZA PNEUMONIA VIRAL OUTROS PNEUMONIA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS PNEUMONIA POR MICOPLASMA BRONCOPNEUMONIA TRATAMENTO CLÍNICO INICIAL DERRAME PLEURAL FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PROTEÍNAS DESIDROGENASE LÁCTICA GLICOSE DENSIDADE... 27

9 ix ph EXAME BACTERIOLÓGICO EXAME DIRETO (GRAM) E CULTURA EXAME CITOLÓGICO DIFERENCIAL OUTROS INDICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL DERRAME PLEURAL NA PNEUMONIA TÉCNICA CIRÚRGICA DA DRENAGEM PLEURAL SISTEMAS DE DRENAGEM PLEURAL SISTEMA DE DRENAGEM PASSIVA DRENAGEM ATIVA OU SOB ASPIRAÇÃO CONTÍNUA RETIRADA DOS DRENOS PLEURAIS COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM PLEURAL TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PARA DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO TÉCNICA DE HIGIENE BRÔNQUICA TOSSE TÉCNICAS DE EXPANSÃO PULMONAR DESCOMPRESSÃO TORÁCICA PADRÕES VENTILATÓRIOS RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA APNÉIA PÓS INSPIRATÓRIA INSPIRAÇÃO EM TEMPOS EXPIRAÇÃO ABREVIADA RECURSOS REEXPANSIVOS EPAP PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS METODOLOGIA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS RESULTADOS RESULTADO MÊS DE ABRIL RESULTADO MÊS DE MAIO

10 x 6.3 RESULTADO MÊS DE JUNHO RESULTADO MÊS DE JULHO RESULTADO MÊS DE AGOSTO RESULTADO MÊS DE SETEMBRO RESULTADO SEMESTRAL DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO ANEXO

11 xi LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Caso típico de pneumonia pneumocócica 10 Figura 2 - Pneumonia Estafilocócica 12 Figura 3 - Pneumonia por Micoplama 16 Figura 4 - Locais de Drenagem 34 Figura 5 - Drenagem Pleural 35 Figura 6 - Drenagem Pleural 36 Figura 7 - Drenagem Passiva 37 Figura 8 - Drenagem Passiva 38 Figura 9 - Drenagem Ativa 40

12 xii LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Patologias Respiratórias e não Respiratórias 64 Gráfico 2 - Patologias Respiratórias 65 Gráfico 3 - Número de Admissões Mensais das Patologia Respiratórias 66 Gráfico 4 - Dias de Internação das Patologias Respiratórias 66 Gráfico 5 - Tempo de Internação por Grupo 67

13 xiii LISTA DE ABREVIATURAS CV Capacidade Vital CPT Capacidade Pulmonar Total CRF Capacidade Residual Funcional DHL Desidrogenase Lática DPN Derrame Pleural Neoplásico DPP Derrame Pleural Parapneumônico DPT Derrame Pleural Tuberculoso EPAP Pressão Positiva Expiratória GECA Gastro Enterocolite Aguda HUOPr Hospital Universitário do Oeste do Paraná mg/dl Miligramas por Decilitros PAC Posto de Atendimento Continuado PEEP Pressão Positiva Expiratória Final PVC Pressão Venosa Central SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatístico SUS Sistema Único de Saúde UNIOESTE Universidade Estadual do Oeste do Paraná UTI Unidade de Terapia Intensiva U/L Unidades por Litro VSR Vírus Sincicial Respiratório

14 1 1 INTRODUÇÃO A incidência das infecções respiratórias agudas é bastante elevada, sendo responsável por grande sofrimento humano e por consideráveis prejuízos econômicos. É o que afirma Luiz C. C. Silva 1, em sua obra Compêndio de Pneumologia. As viroses são as mais freqüentes, geralmente autolimitadas e, portanto, de bom prognóstico. As infecções bacterianas são menos freqüentes, porém, são mais graves que as infecções por vírus e estão presentes, na maioria dos casos em que é necessário atendimento hospitalar. As infecções respiratórias agudas estão entre as causas mais importantes de morte, principalmente nos países em desenvolvimento. Chegam a superar a tuberculose e outras doenças pulmonares crônicas, sendo responsáveis por cerca de 60% do total de falecimentos vinculados às doenças respiratórias, considerando-se todas as faixas etárias. A mortalidade chega a atingir valores superiores a 1.000/ , na faixa de 0 a 1 ano de idade, sendo aproximadamente 80% dessas mortes devidas a pneumonia e 20% distribuídas entre gripe, infecções das vias aéreas superiores e suas complicações. De todas as pneumopatias classificadas, a broncopneumonia é, provavelmente, a pneumopatia aguda mais freqüente diagnosticada pelo estudo radiológico do tórax. Ela corresponde a uma complicação bacteriana de uma infecção viral ou de bronquite

15 2 crônica. O pneumococo é o agente mais comum. No segundo capitulo esta patologia será descrita mais detalhadamente. Uma das complicações da pneumonia é o derrame pleural. Segundo Arthur C. Guyton 2, o derrame pleural refere-se ao acúmulo excessivo de quantidade de líquido livre no espaço pleural. O derrame é análogo ao líquido de edema nos tecidos, e pode ser denominado edema da cavidade pleural. Como cita Luiz F. Faria 6, sempre que há um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu conteúdo (líquido ou gás), vai haver uma diminuição da superfície total disponível para a efetivação das trocas gasosas, isto é, vai ocorrer uma diminuição da capacidade vital e da complacência pulmonar. Se essa coleção de líquido ou de ar atinge proporções que coloquem em risco a vida do paciente deverse-á proceder à sua remoção através de drenagem torácica. O líquido pleural, em condições fisiológicas, atua como lubrificante, facilitando o deslizamento das pleuras durante os movimentos respiratórios. Todo o líquido secretado no espaço pleural é reabsorvido. Há equilíbrio entre a produção e a reabsorção deste. O derrame pleural parapneumônico é um exsudato que se forma a partir do extravasamento de proteínas para o espaço pleural, em conseqüência do aumento da permeabilidade capilar dos vasos pulmonares por lesão endotelial secundária à ação de substâncias produzidas pelo agente infeccioso ou pela interação deste com o sistema imune do paciente. Há uma seqüência de eventos que se não interrompida por um tratamento eficaz transforma o líquido que inicialmente era livre na cavidade em tecido fibroso que pode levar ao encarceramento pulmonar.

16 3 A pneumonia pneumocócica associa-se ao derrame pleural em até 60% dos casos, mas geralmente não é necessária mudança na conduta terapêutica, pois o derrame costuma ser asséptico, de pequeno volume e regride rapidamente. O tratamento clínico do derrame pleural depende da natureza do processo subjacente. O líquido pode ser reabsorvido naturalmente através de meios farmacológicos ou removido por intervenção cirúrgica. O terceiro capítulo abordará com maior profundidade este tema. No quarto capítulo será discutida a atuação da fisioterapia nos casos de derrame pleural parapneumônicos em crianças. A fisioterapia respiratória está indicada na fase supurativa de processos pneumônicos com objetivo especial de promover higiene brônquica, manter ou restaurar expansão pulmonar. Estas técnicas devem ser aplicadas precocemente para evitar complicações e assim o tempo de internação poderá ser menor. Nos casos em que o quadro evolui para derrame pleural a fisioterapia tem ainda mais importância já que se trata de uma complicação que implica em maiores transtornos à mecânica respiratória. Em derrames pleurais já drenados, o objetivo principal é a reexpansão. A fisioterapia deve atentar para a orientação sobre a correção postural e estimular a deambulação precoce. Para a realização deste trabalho foram utilizados arquivos médicos (prontuários) obtidos no SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatístico) do HUOPr. Estes arquivos foram avaliados um a um a fim de obter os seguintes dados: a) dados de identificação: nome, idade, sexo, procedência; b) data da internação; c) data da alta; d) resumo dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; e) diagnósticos principal e secundários e os demais dados serão melhor descritos na metodologia.

17 4 Foram aceitos os diagnósticos de doenças respiratórias atribuídos ao paciente pelo médico responsável pela internação. Após a coleta e seleção dos dados citados acima, um estudo estatístico foi realizado, para que fosse possível chegar as conclusões deste trabalho (que serão descritas posteriormente) e validar o resultados obtidos. Tomando como base a importante incidência das doenças de infecções respiratórias, este estudo tem como objetivo verificar a incidência das doenças respiratórias como causa de internações hospitalares no Serviço de Clínica Médica Pediátrica do Hospital Universitário de Cascavel no Estado do Paraná entre abril de 2003 a setembro 2003.

18 5 2 PNEUMONIAS NA INFÂNCIA Este tipo de infecção respiratória constitui um dos problemas de maior ocorrência na infância. Podem ser de diversas etiologias, sendo as mais comuns as formas bacterianas e virais. Na obra Fisioterapia Respiratória de Mercedes Carvalho 4, podemos encontrar descrito que a localização nas vias aéreas superiores e a etiologia a vírus são mais observadas. Ocorrem em todas as idades, mas a prevalência é acentuada nos dois primeiros anos de vida. E, quanto menor a idade, maior a gravidade, uma vez que comprometem o estado geral. Segundo Affonso B. Tarantino 5, as pneumonias infantis são freqüentes na prática pediátrica e muitas vezes graves. Porém, se diagnosticadas precocemente, geralmente apresentam boa resposta ao tratamento. 2.1 ETIOLOGIA Em países desenvolvidos os vírus são os maiores causadores de pneumonia em crianças, já nos países em sub desenvolvimento é maior a freqüência de pneumonias bacterianas. As ocorrências de pneumonias por vírus são em geral por surtos epidêmicos causados por vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza e influenza. Também existem o adenovírus e o picornavírus, porém, estes não são característicos de epidemia.

19 6 Quanto a ocorrência de pneumonia bacteriana, esta varia de acordo com a localização geográfica, estação do ano, idade, estado imunitário da criança e sua contaminação pode ocorrer dentro e fora do ambiente hospitalar. Na obra Doenças Pulmonares de Affonso B. Tarantino 5, os agentes mais comuns de pneumonias adquiridas na comunidade são o Streptococcus pneumoniae, responsável pela maioria dos casos, e o Haemophilus influenzae. Crianças com baixo peso ao nascimento, prematuridade, desnutrição, sarampo, influenza, varicela e rinofaringites inespecíficas e certas infeções bacterianas, como coqueluche, possuem maior chance de serem atingidas, pois possuem causas predisponentes para a implantação da bactéria. A pneumonia recidivante é comum quando a criança apresenta: desnutrição, alergia respiratória, deficiências imunológicas, cardiopatias congênitas, fibrose cística, corpo estranho aspirado, anemia falciforme e refluxo gastroesofágico. 2.2 PATOGENIA Sobre a patogenia Newton Bethlem 6 diz que os microorganismos atingem os pulmões de várias maneiras: por inalação direta de partículas infectadas do ar ambiente ou por aspiração de material infectado originário da boca ou da nasofaringe; por se depositarem na vasculatura pulmonar, seguindo-se a disseminação hematogência, como acontece com os estafilococos e Gram-negativos; por penetração exógena no tecido pulmonar, como pode ocorrer após a cirurgia pulmonar e broncoscopia;

20 7 por contigüidade, mediante a passagem de microrganismo provenientes do abdômen, através do diafragma, até chegarem à pleura e atingirem os pulmões, como acontece nos casos de abscessos hepáticos ou subfrênicos. As viroses respiratórias podem ser coadjuvantes e atuam por dois mecanismos: modificam as condições imunitárias locais, propiciando a invasão por bactérias patogênicas; intensificam a produção de muco, dessa maneira facilitando sua aspiração. 2.3 PATOLOGIA Segundo Affonso B. Tarantino 5, a pneumonia viral inicia-se com lesão do epitélio ciliado e infiltrado inflamatório mononuclear na submucosa e regiões perivasculares vizinhas que se estendem aos alvéolos e espaço intersticial. A progressão do processo leva à deposição de muco e células inflamatórias na luz das pequenas vias aéreas, causando sua obstrução parcial ou total e acarretando atelectasias ou áreas de aprisionamento aéreo. Nos quadros graves pode haver necrose epitelial e exsudado hemorrágico. Raramente há fibrose. Quanto a pneumonia bacteriana Newton Bethlem 6, afirma que, quando agentes infecciosos, particularmente bactérias, superam os mecanismos físicos e mecanismos de defesa, as partículas instalam-se nas vias inferiores e nos alvéolos. No trato respiratório inferior, que abrange a região do bronquíolos até os alvéolos, o trabalho de limpeza contra bactérias e outros materiais antigênicos é exercido por células e por fatores humorais. Na ausência de líquido de edema de origem inflamatória ou circulatória, bactérias de tamanho crítico depositadas nos alvéolos encontram, além

21 8 do processo de inativação eventual por fagocitose, pelo menos três substâncias capazes de inativá-las. Em primeiro plano, o surfactante secretado pelos pneumócitos tipo II, que pode ter atividade antibacteriana contra estafilococos e espécies de colônias rugosas, de alguns Gram-negativos. Em segundo, imunoglobulinas, principalmente da classe IgE e, em menor concentração, formas secretórias de IgA, que têm anticorpos opsônicos com atividade específica contra bactérias Em terceiro plano, encontram-se os componentes do complemento, especialmente a properdina, fator B, que pode reagir às bactérias e ativar a via alterna do complemento. A ação de uma destas ou de todas estas modalidades descritas pode preparar as bactérias para serem ingeridas pelos macrófagos alveolares ou pela seqüência do complemento ativado e lisá-las diretamente TIPOS DE PNEUMONIA PNEUMONIA BACTERIANA Segundo Luiz C.C. Silva 7 a pneumonia bacteriana é a mais freqüente na pediatria, principalmente em crianças do sexo masculino, menores de 5 anos. Em países de terceiro mundo é importante causa de morbidade e mortalidade. Ocorre principalmente no inverno e início da primavera, podendo ser antecedida por infeção respiratória viral. Os lactentes acometidos por pneumonia bacteriana podem apresentar febre, tosse, taquipnéia, cianose, batimento das asas do nariz, retrações, inapetência, vômitos, diarréia, prostração e toxemia. A criança pré escolar apresenta dispnéia,

22 9 tosse produtiva, febre, calafrios, cefaléia, náuseas, vômitos e dor torácica ou abdominal. Ao exame físico será constatado a macicez à percussão, frêmito toracovocal aumentado, crepitações, roncos e diminuição do murmúrio vesicular. O diagnóstico geralmente é realizado através de aspiração traqueal, lavado broncoalveolar, hemograma e detecção de antígenos (baixo índice de positividade). O raio X revela consolidação lobar, segmentar ou focal, broncograma aéreo, derrame pleural e pneumatocele. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia viral, tuberculose pulmonar, penumonite química, micoplasma e neoplasia PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA Segundo o mesmo autor, dentre as pneumonias bacterianas a Pneumonia Pneumocócica é o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade (50%), mas pode causar doença em indivíduos hospitalizados. É também, importante causador de mortalidade e morbidade na clínica pediátrica. Ocorre principalmente no inverno e início da primavera e em crianças menores de 5 anos. Estes agentes são comumente encontrados nas vias aéreas superiores de pessoas assintomáticas. As crianças acometidas por esta patologia apresentam, febre alta com calafrios intensos, dor torácica ventilatório-dependente, tosse e escarro hemático. Ao exame físico pode ser observado macicez, sopro tubário, crepitações, atrito pleural e a distensão abdominal é freqüente nos casos graves. O diagnóstico é realizado com base nos achados clínicos, hemograma, aspirado pulmonar, exame e cultura de escarro. O raio X permite a confirmação do

23 10 diagnóstico clínico, sendo característico a consolidação e o broncograma aéreo. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração o micoplasma, klebsiella e estafilococo. O tratamento clínico para a pneumonia penumocócica compreende a antibióticoterapia, tratamento da dor (usualmente é necessário aspirina), controle da febre (com aspirina ou dipirona). Em crianças se faz necessário a análise da gasometria para detectar hipoxemia. A complicação mais freqüente é o derrame pleural, apresentando líquido exsudado claro, com ph maior que 7 e predominância de polimorfonucleares. Se for um derrame de grande proporção deverá ser drenado. A evolução para empiema não é freqüente, porém quando ocorre o paciente será submetido a drenagem cirúrgica. Figura 1: Caso típico de pneumonia pneumocócica: consolidação homogênea comprometendo quase toda a pirâmide basal direita, com brocograma aéreo. FONTE: SILVA, C. C. Luiz. Compêndio de Pneumologia. 2. ed. SP: Fundo Editorial BYK, 1993.

24 PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA Este tipo de pneumonia é de rápida evolução e extensão. Devido a gravidade das lesões que o estafilocócos causa no pulmão, faz-se necessário rápido diagnóstico e tratamento. Os germes podem chegar ao pulmão pelas vias brônquica ou hemática, no entanto, como descreve Luiz C. C. da Silva 7, a ocorrência da doença é incomum na ausência de fatores predisponentes que possibilitem a instalação do agente. São exemplos: mãos contaminadas do pessoal que atua em enfermaria de recémnascidos, virose (especialmente influenza), fibrose cística, desnutrição, diabete mélito, presença de corpo estranho (catéter endovenoso), lesão cutânea infectada, injeções com material contaminado, infecções ginecológicas (principalmente abortamento séptico), osteomielite, uso de corticóides, insuficiência renal e idade avançada. O sintomas que o paciente poderá apresentar irá depender da idade, do órgão que iniciou a infecção e do trajeto de sua evolução. São eles: febre, prostração, tosse, expectoração purulenta ou pio-sanguinolenta, dor torácica e dispnéia. Ao exame físico freqüentemente será observado, taquipnéia, taquicardia, presença de estertores pulmonares, batimento de asas de nariz. Poderá ser encontrado também: endocardite, sopro tricuspíde, lesões cutâneas, artrite, esplenomegalia e sinais de insuficiência cardíaca. No decorrer de horas os achados físicos podem se alterar (por exemplo: desaparecimento dos sons pulmonares em um hemitórax pelo fato de ali haver se instalado complicação pleural). Radiologicamente podem ser encontrados focos de consolidação, cavidades de paredes espessas (abcessos) e cavidades de paredes delgadas (pneumatoceles),

25 12 lesões pulmonares (estas em geral bilaterais), são achados freqüentes. A presença de hidropneumotórax ou de derrame pleural são mais comuns em crianças, é registrado em menor número que os demais achados mencionados acima; e quando há comprometimento do coração, as alterações mediastinais correspondentes costumam ser evidentes. O diagnóstico é fundamentado no quadro clínico-radiológico indicativo da doença, identificação microbiológica do agente causal nas secreções e/ou no sangue do paciente. Pode-se ainda tentar identificar a porta de entrada para o germe, o que ajuda no entendimento do caso clínico. O tratamento clínico da pneumonia estafilocócica, é realizado de forma parenteral, em um esquema não inferior a quatro semanas. O fármaco de escolha inicial é a penicilina beta-lactamase-resistente (oxacilina, meticilina ou nafcilina). Figura 2: Pneumonia estafilocócica por disseminação hemática a partir de abscesso em membro inferior. Focos de consolidação de várias dimensões, alguns confluentes; derrame pleural bilateral. Surgimento de cavidades necróticas; progressão do derrame pleural à esquerda. FONTE: SILVA, C.C. Luiz. Compêndio de Pneumologia. 2. ed. SP: Fundo Editorial BYK, 1993.

26 PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZA A pneumonia primária por Haemophilus influenzae é uma doença própria da infância, que determina um quadro de broncopneumonia com bronquiolite severa. É o que nos descreve Luiz C.C. Silva 7 em sua obra, Condutas em Pneumologia. Os sintomas apresentados são tosse persistente, dispnéia, expiração prolongada, roncos, sibilos e estertores esparsos, podem ser observados ao exame físico. As complicações são: síndrome asmatiforme e insuficiência respiratória aguda, se não tratadas devidamente podem levar o paciente à morte. O tratamento clínico é realizado com antibióticoterapia. Os fármacos de escolha são o clorafenicol, a ampicilina e amoxicilina, porém muitos pacientes tem-se mostrado resistentes, sendo utilizado então as cefalosporinas de terceira geração PNEUMONIA VIRAL Segundo o mesmos autor, os vírus são os principais causadores de pneumonia após o período neonatal, sendo mais freqüentes no inverno. Uma infecção do trato respiratório superior geralmente precede o início da doença respiratória inferior por vírus. Após o contágio apresentam curto período de incubação. A idade predominante é entre 1 mês e 3 anos, sendo o sexo masculino mais acometido. Os sintomas apresentados são: tosse, coriza, obstrução nasal, sinais de dificuldade respiratória (retrações e batimentos da asa do nariz), febre leve a moderada, taquipnéia e taquicardia. Os recém nascidos podem apresentar somente

27 14 apnéia. Ao exame físico pode-se encontrar retrações intercostais, subcostais, e supra esternal, batimentos da asa do nariz, ronco, sibilos, crepitações e diminuição do murmúrio vesicular que podem ser indistinguíveis daqueles da pneumonia bacteriana. O diagnóstico freqüentemente será realizado através do hemograma, teste de imunoflurescência ou ELISA (confirma o diagnóstico). No raio X há infiltrados intersticiais bilaterais, peribrônquicos, peri-hilares e múltiplas áreas de atelectasias laminares. Nos lactentes há hiperinsuflação. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia por clamídia, micoplasma, piogênica afebril e bronquiolite OUTROS PNEUMONIA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Esta patologia costuma evoluir gradualmente a medida que a infecção desce o trato respiratório. Apesar da doença estar em curso, os lactentes podem apresentar uma aparência sadia. É sugestivo de lactentes de 3 a 11 semanas, nascido de parto vaginal com história de conjuntivite de inclusão, rinofaringite com coriza nasal ou otite média presente ou passada. Ao exame físico apresenta tosse, taquipnéia, roncos inspiratórios, estertores e sibilos. Caracteriza-se principalmente por não apresentar febre. O diagnóstico é realizado através do hemograma, que poderá apresentar eosinofilia, IgM e IgG poderão estar elevados. O achado radiológico típico é um infiltrado intersticial bilateral simétrico, hiperinsuflação, espaçamento peribrônquico ou

28 15 consolidação focal. É realizado também a pesquisa de corpos de inclusão na lágrima e dosagem de anticorpos. Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia bacteriana, viral e parasitárias PNEUMONIA POR MICOPLASMA Pode apresentar-se de forma assintomática até uma pneumonia fatal. O contágio é realizado pelo contato direto e o período de incubação é de 2 a 3 semanas. Predomina na faixa dos 10 aos 30 anos. O sintomas apresentados são: tosse que inicia 3 a 5 dias após a doença. Inicialmente é do tipo não produtiva, evoluindo para produtiva com escarro branco ou hemoptóico, podendo persistir por semanas. Dor de garganta, rouquidão, disfonia até afonia, febre e cefaléia são freqüentes. Ao exame físico será constatado: roncos, estertores, diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão sobre a área envolvida. Há relato freqüente de outro familiar com sintomas semelhantes. O diagnóstico se dá através do raio X de tórax com espaçamento das paredes brônquicas, infiltração e focos de broncopneumonia ao longo dos feixes bronco alveolares, infiltração intersticial bilateral e áreas de consolidação em lobos inferiores. O hemograma apresenta leucocitose e desvio para esquerda. É realizado também anticorpos, crioglutininas e fixação de complemento sérico (padrão ouro). Para diagnóstico diferencial leva-se em consideração a pneumonia viral por legionella e histoplasmose.

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