Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

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1 Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Rafael Makoto Panetta Graduado em Medicina Instituto Terzius de Pós Graduação Av. Antonio Carvalho de Miranda, 720 Cel: (19) makoto

2 2 A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção pulmonar grave e a 1. INTRODUÇÃO: segunda incidente infecção nas UTI(s) mais européias. prevalente Além nas UTI(s) disso, dos a mesma Estados possuiu Unidos, uma além elevada de ser e taxa a mais mortalidade, e gera uma um elevado custo associado ao seu tratamento. No Brasil, devido aos de dados importância escassos patologia e o sub-diagnóstico, e o seu impacto desta sócio-econômico, patologia, torna-se além impossível da mortalidade determinar relacionada. a real Existem das infecções dados nosocomiais de literatura médica em pacientes que estimam sob suporte que este ventilatório tipo de mecânico, pneumonia e cause que a até mesma 60% pode até Devido acometer à dificuldade 50% dos diagnóstica pacientes que e do fizeram mesmo uso muitas de VM. o que leva a diferentes condutas e práticas que muitas vezes vezes não ser tem impreciso o devido embasamento e multifatorial, para científico, se minimizar entende-se a perda a importância humana de e se de diagnosticar recursos frente a PAV a essa e instituir patologia a correta que terapêutica incidência conforme existe maior disponibilidade de recursos de terapia intensiva. cresce em

3 3 2. EPIDEMIOLOGIA: internação Nos hospitalar pacientes uma hospitalizados pneumonia por hospitalar causas é diversas, estimado o em risco 0,8%. de A se pneumonia adquirir ao configura longo da maior causa de infecção hospitalar nas UTI(s), e se sugerem cifras de até 90% de a acometimento intubados e em em ventilação alguns estudos mecânica. clínicos que avaliaram e fizeram o seguimento de pacientes amplo espectro, Nas UTI(s) associada devido à à complexidade graves comorbidades, dos pacientes rebaixamento e do uso do de nível antibiótico de consciência terapia de condições clínicas adversas, a incidência de infecções pulmonares pode ser superior à vinte e vezes em Nos relação diversos aos estudos demais envolvendo setores do mesmo pacientes hospital em ventilação (1). prevalência de PAV variando entre 6 até 70% na dependência do mecânica, local e paciente pode-se estudados. ter uma Existem do que nos relatos em que tratamento sugerem clínico. uma maior A incidência probabilidade estimada PAV de PAV nos nos pacientes pacientes em pós em ventilação operatório mecânica determinantes pode mais variar relacionados de 1 à 3% à esse por risco dia de são permanência as co-morbidades em ventilação dos pacientes artificial, e o tempo e os em que os mesmos permanecem intubados.

4 Evidentemente que existem conflitos na literatura à cerca da real prevalência 4 incidência classificatórios, da PAV em muitos no mundo, serviços uma não vez é que feito apesar o devido de diagnóstico serem usados e tratamento critérios da diagnósticos PAV. e

5 5 3. Medidas de Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: 3.1. Intubação e Ventilação Mecânica A PAV é uma doença pulmonar associada à intubação e assistência ventilatória artificial, assim sempre que possível deve-se pesar a real necessidade de ventilação mecânica. Sempre que possível fazer uso da ventilação não invasiva e da fisioterapia respiratória na tentativa de evitar ao máximo a intubação oro-traqueal. Na impossibilidade de se evitar uma intubação, todos os esforços devem ser direcionados no sentido de se reduzir o tempo de ventilação mecânica para minimizar a ocorrência de PAV. Para tanto deve ser instituído, protocolo de desmame ventilatório e de sedação no ambiente de terapia intensiva. Outra medida que pode diminuir a ocorrência de PAV é a de se utilizar a intubação oro traqueal ao invés da naso traqueal, já que existe um risco aumentado de ocorrência de sinusite hospitalar e um aumento na chance de desenvolver PAV. Manter a pressão do balonete da cânula traqueal com valor igual ou superior à 20 cmh2o, pode evitar ou pelo menos diminuir que a secreção sub-glótica retida acima do balonete desça para à árvore traqueobrônquica.

6 6 3.2 Elevação da cabeceira da cama: A elevação da cabeceira da cama em UTI já está bem estudada, e reduz de forma significativa a PAV. Atualmente se recomenda a manutenção de uma elevação de 30º a 45. Estudos mostram uma redução drástica da incidência de PAV quando comparado a pacientes em decúbito dorsal, e àqueles mantidos com a cabeceira elevada, podendo-se observar uma redução de 34% para 8% na incidência de PAV (p=0.003). Neste mesmo estudo a confirmação do diagnóstico, foi de 23% no grupo em decúbito dorsal, contra 5% nos pacientes mantidos com cabeceira elevada (p=0.018). Pacientes em ventilação mecânica apresentam maior risco de aspiração brônquica devido à intubação, portanto todas as medidas para minimizar tais eventos devem ser instituídas. A elevação da cabeceira além de diminuir a chance de aspiração também contribui com uma melhora na ventilação destes pacientes, uma vez que os pacientes em decúbito dorsal horizontal têm volumes correntes menores quando comparados à pacientes sentados, submetidos a ventilação mecânica. 3.3 Interrupção da sedação (protocolo de despertar diário ): Esta medida se correlaciona à reavaliação diária e constante dos pacientes em ventilação mecânica e da reavaliação da necessidade de permanência em ventilação mecânica.

7 7 Em alguns estudos pode-se observar que com esta medida houve redução do tempo de ventilação mecânica, fato este que se relaciona à menor incidência de PAV. Desta forma se houver menor necessidade de VM, existirá também uma menor probabilidade de ocorrência de PAV, pelo menor tempo de VM. Estudos controlados randomizados demonstraram uma redução de até 2 dias em VM com o emprego de protocolo de despertar diário (Kress et al.). 3.4 Profilaxia de Úlcera de Stress: Apesar de não existir diretamente um impacto sobre a incidência de PAV com a profilaxia da úlcera de estresse, a hemorragia digestiva em terapia intensiva pode ser motivo de grande complicação para os pacientes críticos, podendo haver um incremento de 5 vezes na mortalidade de pacientes com hemorragia digestiva em comparação aos demais que não apresentaram tal complicação. Devido a grande possibilidade de piora do quadro clínico de pacientes com sangramento digestivo e a uma possibilidade de aumento no tempo de ventilação mecânica que guarda estreita relação com a PAV, todas as medidas devem ser adotadas nos sentido de prevenção da formação de úlceras no trato digestivo 3.5. Profilaxia de Trombo Embolismo Venoso: A profilaxia de TEV é indicada a todos os pacientes no ambiente de UTI e reduz de forma importante o risco de desenvolvimento de tromboembolismo. Da mesma forma que à prevenção de úlcera de trato gastrointestinal, a prevenção do TEV pode reduzir o período de

8 8 internação na UTI e o número de complicações nos pacientes críticos, podendo assim também ter impacto na redução de PAV, a despeito de não existir formalmente trabalhos randomizados evidenciando correlação direta entre a profilaxia de TEV e redução da incidência de PAV Medidas diversas: Diminuição da Colonização Antissépticos orais O uso de Chlorexidina (0,12%) para higiene oral demonstrou redução na incidência de PAV em um único estudo clínico. Apesar da escassa literatura, pode ser mais uma ferramenta na tentativa de reduzir a alarmante incidência de PAV nas UTI(s) Controle da Glicemia A manutenção de uma glicemia controlada entre mg/dl nos pacientes não diabéticos e tentar manter uma glicemia até 200 mg/dl nos diabéticos se relaciona à menor mortalidade, diminuição da freqüência e gravidade de infecções, redução de insuficiência renal dialítica e da permanência no ambiente de terapia intensiva e ventilação mecânica

9 9 4. Conclusão: Devido a prevalência e alta morbi-mortalidade da PAV, fica evidente à necessidade de minimizar o devastador efeito desta patologia nos doentes críticos. As medidas de prevenção citadas ao longo deste texto foram capazes de diminuir a incidência de PAV em estudos clínicos, o que em última análise representa um aumento na sobrevida dos pacientes submetidos à VM e levam a uma redução significativa no custo dos cuidados intensivos. Assim fica claro o benefício das medidas preventivas, e a necessidade da instituição das mesmas de forma rotineira.

10 10 BIBLIOGRAFIA: 1) Craven DE. Epidemiology of Ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:186s-188s. 2) Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para o tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas à ventilação mecânica. J Brasil Pneumol p ) American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associted pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ) PROAMI Programa de Atualização em Medicina Intensiva Ciclo 5, Modulo 1. p ) Albert S et al. J Hosp Infect. 1997;37(1): ) Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med. 1997;156: ) Souweine B et al. Crit Care Med. 1998;26(2):236. 8) Kirtland SH et al. Chest. 1997;112(2):445. 9) Rumbak MJ & Bass RL. Chest. 1994;106(2): ) Torres A et al. Critical Care Med. 2000;28(8): ) Sanchez-Nieto JM et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157: ) Michel F et al. Chest Feb;127(2): ) Camargo LFA et al. Critical Care Dec;8(6):R ) Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MH. A comparative analysis of patients with early-onset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest May;117(5): ) Leroy O, Jaffre S, D Escrivan T, Devos P, Georges H, Alfandari S, Beaucaire G. Hospital-acquired pneumonia: risk factors for antimicrobial-resistant causative pathogens in critically ill patients. Chest Jun;123(6): ) Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, Rodriguez A, Gualis B, Boque C, Diaz E. Deescalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med Nov;32(11):

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