1º TEN AL FERNANDA SILVA DALCOLMO A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO

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1 1º TEN AL FERNANDA SILVA DALCOLMO A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO RIO DE JANEIRO 2008

2 1º TEN AL FERNANDA SILVA DALCOLMO A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. ORIENTADORA: ANDRÉIA MASSON Rio de Janeiro 2008

3 D138i Dalcolmo, Fernanda Silva. A Importância da Colposcopia na Prevenção do Câncer do Colo Uterino /. Fernanda Silva Dalcolmo. - Rio de Janeiro, f. ; 30 cm. Orientador: Andréa Masson. Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares Referências: f. 32, Colposcopia. 2. Câncer do Colo Uterino. I. Andréa Masson. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD 618.1

4 1º TEN AL DALCOLMO FERNANDA SILVA A IMPORTÂNCIA DA COLPOSCOPIA NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO UTERINO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. COMISSÃO DE AVALIAÇÃO Andréa Masson - Orientadora Avaliador Avaliador Rio de Janeiro, de de 2008 SUMÁRIO

5 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA E HISTOLOGIA PAPILOMAVIRUS HUMANO A COLPOSCOPIA O colposcópio Mesa de exame Instrumentos de colposcopia O exame Técnicas para exame Indicações para colposcopia Condições especiais Manejo dos achados na colposcopia PENISCOPIA VACINA ANTI-HPV CONCLUSÃO...31 REFERÊNCIAS...32

6 RESUMO No mundo, o câncer de colo do útero é a segunda causa de morte por câncer em mulheres. A introdução de programas para rastrear lesões precursoras de câncer resulta em redução de 60 a 90% desses índices. Afinal, esse é um dos poucos tipos de câncer para o qual se dispõe de tecnologia para prevenção, detecção precoce(colposcopia e citologia) e tratamento curativo. Dentre os fatores oncogênicos responsáveis pela transformação neoplásica de um epitélio com metaplasia, o HPV é, sem dúvida, o mais importante. A combinação de infecção pelo HPV com epitélio em constante metaplasia está relacionada com 90% das neoplasias intra-epiteliais cervicais, as quais podem evoluir para carcinoma invasivo. O principal objetivo da colposcopia é detectar a presença de neoplasia intra epitelial cervical de alto grau e neoplasia invasiva precoce, através da visualização de todo o epitélio em risco, identificando anomalias, avaliando seu grau de anormalidade e realizando biópsias apropriadas para condução adequada do tratamento. Palavras-chave: colposcopia; câncer; colo uterino

7 ABSTRACT Worldwide, cervix cancer is the second leading cause of cancer deaths in women. The introduction of programs to track precursor injuries of cancer results in reduction of 60 to 90% of those indexes. After all, this is one of the few types of cancer for which the technology is available for prevention, early detection (colposcopy and citology) and curative treatment. Among the factors responsible for oncogenic transformation of an epithelium with metaplasia, the HPV is undoubtedly the most important. The combination of HPV infection with epithelium in constant metaplasia is linked to 90% of intra-epithelial cervical cancer, which may develop into invasive carcinoma.. The primary purpose of colposcopy is to detect the presence of high grade cervix intra-epithelial neoplasia, and invasive cancer in early stages, by viewing the whole epithelium at risk, identifying abnormalities, evaluating their degree of abnormality and performing appropriate biopsies to conduct an accurate treatment. Keywords: colposcopy; cancer; uterine cervix

8 1 INTRODUÇÂO No mundo, o câncer de colo uterino é a segunda causa de morte por câncer em mulheres. A introdução de programas para rastrear lesões precursoras resulta em redução de 60 a 90% de seus índices. No Brasil, o câncer de colo uterino constitui-se num dos entraves da Saúde Pública. Cerca de 31% das mulheres da região sudeste nunca se submeteram a exames de citologia cervical. Este número alcança 42% das mulheres da região nordeste. Números assustadores, que colocam nosso país entre os de maior incidência de câncer de colo uterino do mundo. O câncer de colo uterino invasor é uma doença evitável, sendo a única neoplasia maligna para a qual se dispõe de métodos para prevenção, detecção precoce e tratamento curativo. As medidas de diagnóstico precoce (citologia e colposcopia) detectam lesões pré-invasoras, que geralmente são curáveis. A colposcopia é um procedimento comumente usado no diagnóstico da neoplasia intra-epitelial cervical e no carcinoma do trato genital inferior, sendo uma importante técnica para controle de lesões pré neoplásicas. Foi desenvolvida na Alemanha em 1925, durante a Segunda Guerra Mundial, sendo este um fator importante que dificultou a difusão da técnica. Paralelamente nos EUA, Papanicolau avançou com estudos em citologia e a colposcopia tornou-se um exame restrito a especialistas dedicados exclusivamente à patologia cervical. Junto com a citologia, a colposcopia é um importante pré-requisito para o diagnóstico do pré-câncer cervical. O ginecologista, alertado por uma citologia anormal ou por uma aparência suspeita do colo, na presença de uma citologia negativa, utiliza-se da colposcopia, que facilita uma avaliação da distribuição do epitélio pré-canceroso no colo. A colposcopia não apenas nos permite localizar a lesão, mas também nos ajuda na seleção do local de uma biópsia. Ela ajuda o médico a selecionar o tratamento para a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), a avaliar as infecções subclínicas por papilomavírus, a tratar efetivamente o esfregaço anormal na gravidez e a avaliar qualquer extensão de uma lesão pré-cancerosa dentro da vagina. O uso da colposcopia nos fornece uma visão ampliada e iluminada, dando ao examinador a possibilidade de localizar qualquer epitélio pré-canceroso. As anormalidades do epitélio do colo uterino nascem de uma ação de proteção do próprio organismo. O termo ectopia é utilizado quando a junção entre os diferentes tipos de epitélio do colo, a junção escamo colunar (JEC), encontra-se além do limite anatômico do canal cervical, na região ectocervical. O epitélio é ectópico, pois o

9 epitélio colunar, originalmente do interior do canal cervical, encontra-se além dos seus limites anatômicos. Por ser mais fino e delicado, resiste menos às agressões do meio ectocervical e vaginal. Quando ocorre a ectopia, o organismo irá, de forma natural, tentar recompor o epitélio mais resistente, momento em que podem ocorrer alterações na estrutura celular. A presença de um esfregaço citológico com qualquer anormalidade deve indicar o encaminhamento da paciente a um especialista, onde a colposcopia ou o exame da cérvice possam ser feitos. Embora as lesões iniciais tenham tendência a regredir, todas têm potencial de progressão para carcinoma invasor e devem ser tratadas tão logo sejam diagnosticadas. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA E HISTOLOGIA Uma compreensão minuciosa da anatomia e fisiologia do colo uterino é essencial para uma prática colposcópica eficaz. O colo uterino é a porção fibromuscular inferior do útero. É de formato cilíndrico ou cônico e mede 3 cm a 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. É sustentado pelos ligamentos cardinais e uterossacrais, que se estende entre as porções laterais e posteriores do colo uterino e as paredes da pelve óssea. A metade inferior do colo do útero, denominada de porção vaginal, se projeta na parede anterior da vagina e a metade superior permanece acima da vagina. A porção vaginal se abre na vagina através do orifício cervical externo. O colo uterino varia de tamanho e formato dependendo da idade da mulher, paridade e estado hormonal. Em mulheres que já pariram, é volumoso e o orifício cervical externo apresenta-se como uma fenda larga, entreaberta e transversa. Em mulheres nulíparas, o orifício cervical externo assemelham-se a uma pequena abertura circular no centro do colo uterino. A porção supra vaginal junta-se ao corpo muscular do útero ao nível do orifício cervical externo. A porção do colo que se encontra na parte externa do orifício cervical externo é denominada de ectocérvice, sendo esta a porção do colo uterino que é facilmente visível ao exame especular. A porção proximal ao orifício cervical externo, na parte interna do colo é denominada de endocérvice e o orifício cervical externo precisa ser distendido ou dilatado para que se veja esta porção do colo do uterino. O canal endocervical, que atravessa a endocérvix, conecta a cavidade uterina à vagina e se estende do orifício cervical

10 interno ao externo. Varia de comportamento e largura dependendo da idade e estado hormonal da mulher, sendo mais amplo em mulheres em idade reprodutiva, quando mede 6-8 mm de largura. O espaço ao redor do colo uterino na cavidade vaginal é denominado de fundo de saco vaginal. A parte do fundo de saco entre o colo uterino e as paredes vaginais laterais é denominada de fundo de saco lateral e as porções entre as paredes anterior e posterior da vagina e o colo uterino são denominadas de fundo de saco anterior e posterior, respectivamente. O estroma do colo uterino é composto de tecido fibromuscular denso, através do qual passam os suprimentos vasculares e linfáticos do colo uterino. A irrigação arterial do colo uterino é derivada das artérias ilíacas internas, através dos ramos cervicais e vaginais das artérias uterinas. Os ramos cervicais das artérias descem na parte lateral do colo uterino nas posições de 3 e 9 horas. As veias correm paralelas às artérias e drenam no plexo venoso hipogástrico. Os vasos linfáticos drenam nos nódulos ilíacos comuns, externos e internos, e nódulos obturador e paramétricos. A inervação é derivada do plexo hipogástrico, porém sendo escassa na ectocérvice. Como resultado, procedimentos como biopsia, eletrocoagulação e crioterapia são bem tolerados na maioria das mulheres sem anestesia local. Como as fibras simpáticas e parassimpáticas são abundantes na endocérvix, sua dilatação pode levar a uma reação vaso vagal. O colo uterino é recoberto por epitélios colunar e escamoso estratificado não-queratinizado, sendo o primeiro geralmente encontrado na endocervice e o segundo na ectocervice. Esses dois tipos de epitélio se juntam na junção escamo colunar. Normalmente, uma área grande de ectocérvice está recoberta pelo epitélio escamoso estratificado não-queratinizado, sendo este opaco, com múltiplas camadas de células (15-20), de coloração rosa pálida. Este epitélio é nativo ao local onde foi formado durante a vida embrionária, sendo denominado de epitélio escamoso original ou nativo, ou pode ter sido recém-formado como epitélio escamoso metaplástico no inicio da vida adulta. Nas mulheres na pré menopausa, o epitélio escamoso original é de coloração rósea, enquanto que o epitélio escamoso metaplástico recém formado tem um aspecto branco-róseo ao exame visual. O canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar. É composto por uma única camada de células altas, com núcleos de coloração escura, próximo à membrana basal. Por ter uma só camada de células, tem uma altura menor que o epitélio escamoso estratificado. No exame visual, tem coloração avermelhada, pois a camada fina de células únicas permite ver mais facilmente a coloração dos vasos subjacentes no estroma. No seu limite superior, funde-se

11 com o epitélio do endométrio, na parte inferior do corpo uterino. No limite inferior, encontra-se com o epitélio escamoso na junção escamo colunar, recobrindo uma extensão variável da ectocérvice, dependendo da idade e do estado reprodutivo e hormonal da mulher. O epitélio colunar não forma uma superfície achatada no canal cervical mas, arquitetura complexa, formada de pregas mucosas e criptas, dando aspecto granuloso no exame visual. Não há glicogenação ou mitose neste tipo de epitélio. Devido à falta de glicogênio intracitoplasmático, o epitélio colunar não muda a cor depois da aplicação de solução de Lugol ou permanece ligeiramente descorado, com uma fina película de solução de iodo em sua superfície. A junção escamo-colunar apresenta-se como uma linha bem definida, com um degrau, devido à diferença de altura dos epitélios escamoso e colunar. A localização da junção escamo colunar com relação ao orifício cervical externo é variável durante a vida da mulher e depende de fatores como idade, estado hormonal, trauma, uso de anticoncepcionais e certas condições fisiológicas, como gravidez. A junção escamo colunar visível durante a infância, peri-menarca, após a puberdade e no início do período reprodutivo é denominada de junção escamo-colunar original, pois representa a junção entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso originais, formados durante a embriogênese e vida intra-uterina. Na infância e peri-menarca, a junção escamo-colunar original está localizada no orifício cervical externo ou próxima a ele. Depois da puberdade e durante o período reprodutivo, os órgãos genitais femininos se desenvolvem sob a influência do estrógeno. Com isso, o colo uterino aumenta de tamanho e o canal endocervical se alonga. Isto leva à eversão do epitélio colunar do canal endocervical próximo à ectocérvice. Esta condição é denominada de ectopia, visível como uma ectocérvice de aspecto bem avermelhado na inspeção visual. Este epitélio evertido na ectopia fica exposto ao meio vaginal ácido, o que leva a destruição e substituição do epitélio colunar pelo epitélio escamoso metaplásico recém formado. Esta substituição recebe o nome de metaplasia. O processo metaplástico se inicia na junção escamo-colunar e prossegue, centrípetamente, em direção ao orifício cervical externo ao longo do período reprodutivo até a perimenopausa. Uma nova junção escamo-colunar é formada entre o epitélio escamoso metaplástico recém formado e o epitélio colunar evertido sobre a ectocérvice. À medida que a mulher passa da idade reprodutiva à perimenopausa, a localização da nova junção escamocolunar avança, progressivamente, na ectocérvice em direção ao orifício cervical externo, ficando localizada a distância variável do orifício, como resultado da formação progressiva do novo epitélio escamoso metaplástico nas áreas expostas do epitélio colunar na ectocérvice. Do período da perimenopausa até a menopausa, o colo uterino reduz de tamanho devido à falta de estrógeno e o movimento da nova junção escamo-colunar em direção

12 ao orifício cervical externo e para dentro do canal endocervical é acelerado. Nas mulheres na pós-menopausa a nova junção escamo-colunar é, muitas vezes, inacessível ao exame visual. A arquitetura histológica do epitélio escamoso do colo uterino revela, ao fundo uma única camada de células basais arredondadas, com grandes núcleos de coloração escura e citoplasma escasso, unida à membrana basal, a qual separa o epitélio do estroma subjacente. As células basais se dividem e maturam para formar as próximas camadas denominadas celulas parabasais, que também têm núcleos relativamente grandes, de coloração escura e citoplasma basófilo de coloração azulesverdeada. Uma maior diferenciação e maturação destas células conduz às camadas intermediárias de células poligonais com citoplasma abundante e pequenos núcleos arredondados. Com mais maturação, são formadas as células grandes e acentuadamente planas com núcleos pequenos, densos e picnóticos e citoplasma transparente das camadas superficiais. Em termos gerais, da camada basal à superficial, essas células sofrem um aumento do tamanho celular e redução do tamanho nuclear. As células das camadas intermediária e superficial contém grande quantidade de glicogênio em seu citoplasma, o qual se cora de acaju ou preto depois da aplicação de solução de Lugol e cor de magenta com o reativo de Schiff em cortes histológicos. A glicogenação dessas camadas é sinal da maturação e desenvolvimento normais do epitélio escamoso, sendo este processo dependente do estrógeno. Se há falta de estrógeno, não há maturação completa, nem glicogenação. Portanto, depois da menopausa, as células maturam só até a camada parabasal e não se dispõem em múltiplas camadas de células planas, o epitélio se torna fino e atrófico. No exame visual, parece pálido e com petéquias subepiteliais, já que fica facilmente suscetível ao traumatismo. 2.2 PAPILOMA VÍRUS O HPV (Human Papillomavirus) tipos 16,18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 são significativamente associados com NIC de alto grau e neoplasia invasiva. Considera-se a infecção persistente por um ou mais tipos oncogênicos mencionados anteriormente como causa necessária para neoplasia cervical. Os HPV são os principais genótipos virais encontrados em neoplasia do colo uterino em todo o mundo. Vários estudos revelam uma associação significativa entre a infecção persistente pelo HPV oncogênico e o alto risco de desenvolver neoplasia. A infecção pelo HPV é transmitida através do contato sexual e os fatores de risco estão intimamente relacionados com o comportamento sexual (números de parceiros sexuais, relação em idade precoce). Na maioria das mulheres, a infecção pelo HPV é transitória. A história natural da infecção pelo HPV tem sido bastante reavaliada. Embora a prevalência da infecção pelo HPV varie em diferentes regiões do mundo, atinge em geral um pico de cerca de 29-

13 30% das mulheres entre 20 e 24 anos de idade, com uma diminuição para 3% a 10% das mulheres com mais de 30 anos de idade. Cerca de 80% das mulheres que contraem o HPV têm infecções transitórias que se resolvem espontaneamente em doze a dezoito meses. Supõem-se que a infecção pelo HPV comece nas células basais ou parabasais do epitélio metaplásico. Se a infecção persiste, pode ocorrer a integração do genoma viral ao genoma celular do hospedeiro. A diferenciação e a maturação normal do epitélio escamoso metaplásico imaturo em maduro são interrompidas como resultado da expressão das onco-proteínas E6/E7 e da perda do controle de crescimento normal. Isto pode levar ao desenvolvimento de epitélio displástico anormal. Se o processo neoplástico segue ininterrupto, com o tempo, as lesões precoces de baixo grau podem ocupar a espessura total do epitélio. Posteriormente, a doença pode atravessar a membrana basal e converter-se em neoplasia invasiva, estendendo-se aos órgãos adjacentes. A invasão atinge o sangue e vasos linfáticos e a doença se dissemina aos gânglios linfáticos e órgãos à distância. Dentre os fatores oncogênicos responsáveis pela transformação neoplástica de um epitélio com metaplasia, o HPV é, sem dúvida, o mais importante. A combinação de infecção pelo HPV, somada ao epitélio colunar metaplástico está relacionada com 90% das NIC, as quais podem evoluir para um carcinoma invasivo. A infecção pelo HPV provoca nas células do epitélio do colo uterino alteração chamada de coilocitose, área de rarefação citoplasmática justa-nuclear, formando um halo ao redor do núcleo, atipia nuclear, bi ou multinucleação e hipercromasia nuclear. Inicialmente, o HPV invade as células basais e parabasais e, na dependência do potencial oncogênico viral e de fatores predisponentes da mulher, a doença pode desenvolver-se de várias formas diferentes. Na maioria das vezes, a infecção genital é suprimida ou eliminada mesmo antes de haver qualquer manifestação clínica. Em uma minoria, há incorporação do genoma viral à célula hospedeira, iniciando um processo conhecido como imortalização, onde as células se dividem indefinidamente e tornam-se incapazes de se diferenciar. Para o surgimento do fenômeno de imortalização é necessária a expressão descontrolada dos oncogenes E6/ E7 do genoma viral, que controlam a apoptose celular. A oncoproteína E6 age aumentando a degradação da proteína supressora tumoral p-53, interferindo na função da prb, e da proteína E7, o que dificulta a resposta imune do hospedeiro, já que a mesma parece diminuir a expressão de antígenos de histocompatibilidade nas células tumorais.

14 Nem todos os tipos identificados de HPV estão associados diretamente ao câncer invasivo do colo uterino. Alguns apresentam aspecto mais agressivo que outros. O tipo 18, embora tenha uma freqüência bem menor que o 16 em tumores invasivos, raramente é achado em pacientes com histologia normal, o que o torna menos sensível, porém mais específico para tumores invasivos. 2.3 A COLPOSCOPIA O Colposcópio Hinselmann foi o primeiro a descrever o equipamento colposcópico básico, o seu uso, e estabeleceu os fundamentos para a prática da colposcopia. Um colposcópio é um microscópio de campo estereoscópico binocular, de baixa potência, com uma fonte de iluminação potente, de intensidade variável, que ilumina a área sob exame. A cabeça do colposcópio, que reúne os dispositivos ópticos, contém a lente objetiva (na extremidade da cabeça, situada mais próxima da paciente sob exame), duas lentes oculares usadas pelo colposcopista para ver o colo uterino, uma fonte de iluminação, uma lente objetiva, um botão de ajuste para mudar o aumento da lente objetiva (se o colposcópio possui várias opções de aumento), e um botão para ajuste fino. O filtro serve para eliminar a luz vermelha e facilitar a visualização dos vasos sangüíneos. O colposcópio tem um comando que permite inclinar a cabeça para cima e para baixo afim de facilitar o exame do colo uterino. A distância entre as duas lentes oculares pode ser ajustada para igualar-se á distância inter pupilar do examinador, a fim de que ele tenha uma visão estereoscópica. Cada lente ocular tem escalas da dioptria gravadas que permitem facilitar a correção visual de cada colposcopista. A altura da cabeça ao chão pode ser ajustada com o botão de ajuste de altura, de modo que a colposcopia possa ser realizada com o colposcopista sentado comodamente, sem forçar as costas. Os colposcópios modernos permitem, em geral, regular o aumento, comumente entre 6x e 40x, com aumentos intermediários de 9x, 15x e 22x. Alguns equipamentos mais complexos e caros podem ter zoom elétrico para mudar o aumento. A maioria dos colposcópios simples tem um nível fixo de aumento em 6x, 9x, 10x, 12x ou 15x. Quase todo o trabalho com o colposcópio é realizado dentro do intervalo de aumento de 6x a 15x.

15 Um aumento menor oferece uma visão mais ampla e maior profundidade do campo para o exame do colo uterino. Um aumento maior não é necessariamente melhor, visto que há certas perdas: o campo da visão torna-se mais limitado, a profundidade de foco diminui e é preciso mais iluminação. Contudo, um aumento maior pode revelar características mais finas, como vasos sangüíneos anormais. A localização da lâmpada elétrica no colposcópio deve ser facilmente acessível para facilitar sua mudança de lugar quando necessário. Alguns colposcópios têm lâmpadas montadas na cabeça do instrumento; em outros, as lâmpadas estão montadas fora e a luz chega à cabeça do colposcópio via cabo de fibra óptica. Esta disposição permite usar lâmpadas de maior intensidade, mas a iluminação total pode ser menor se os cabos são dobrados ou retorcidos. Um colposcópio é equipado com lâmpadas de halogênio, xênon, tungstênio ou lâmpadas incandescentes. Em geral, prefere-se lâmpadas de halogênio, pois produzem uma luz branca intensa. A intensidade da fonte de iluminação é mudada com um botão de ajuste. Para focar o colposcópio, ajusta-se a distância entre a lente objetiva e a paciente, colocando o instrumento a uma distância de trabalho correta. Os colposcópios têm, em geral, ajustes para foco fino, de modo que, se a distância entre a base do aparelho e a paciente é mantida fixa, o foco do aparelho pode ser modificado ligeiramente usando o botão de foco fino. A distância de trabalho (distância focal) entre a lente objetiva e a paciente é muito importante. Se for excessiva (maior de 300mm), é difícil para o colposcopista alcançar a paciente e se pequena demais (menos de 200mm), fica difícil utilizar os instrumentos, tais como pinças de biópsia, ao mesmo tempo em que se mantém o campo de visão com o aparelho. Uma distância focal de 250mm a 300mm é, em geral, adequada. Os colposcópios são muito pesados e por isso são montados em suportes de chão com rodas, suspensos por um suporte fixo no teto ou fixo na mesa de exame ou a uma parede, às vezes com um braço móvel para permitir o ajuste mais fácil da posição. Em países em desenvolvimento, é preferível usar colposcópios montados em um suporte de chão com rodas, já que são mais fáceis de manipular e podem estar dentro do consultório ou entre os vários consultórios. Acessórios como uma ocular lateral para ensino, câmera fotográfica e câmera de vídeo podem ser acoplados a alguns colposcópios. Contudo, estes aumentam substancialmente o custo do equipamento. Esses acessórios são acoplados a maioria dos colposcópios mediante um divisor do raio de luz. Este separa o raio de luz pela metade e envia a mesma imagem à porta de visão e à porta acessória. Os sistemas colpofotográficos são úteis para a

16 documentação dos achados colposcópicos e controle de qualidade. Os acessórios para o ensino e a videocolposccopia são úteis para mostrar e comentar os achados em tempo real. Com uma câmera moderna conectada a uma saída para digitalização, é possível criar imagens digitais de alta resolução a partir de imagens colposcópicas Mesa de exame A mesa de exame permite colocar a paciente em posição de litotomia modificada. Os pés da paciente são colocados sobre descansos para o calcanhar ou suas pernas podem ser colocadas sobre suportes. As mesas ou as cadeiras que podem ser movidas para cima ou para baixo por meios mecânicos ou elétricos são mais caras e não são indispensáveis nem para o exame colposcópico nem par realizar procedimentos terapêuticos guiados pela colposcopia Instrumentos de colposcopia Os instrumentos necessários para a colposcopia são poucos e devem ser colocados em um carrinho ou bandeja para instrumentos, próximo da mesa de exame. Os instrumentos necessários são os seguintes: espéculos, afastador das laterais da vagina, swabs de algodão, pinças para gaze, espéculo endocervical, cureta endocervical, pinça de biopsia, pinça para pólipos cervicais e pinça dente de rato. Além disso, a bandeja de instrumentos pode conter instrumental necessário para o tratamento com crioterapia ou cirurgia de alta freqüência (CAF). A bandeja deve conter, além do material usado na colposcopia, também o material usado para o tratamento das lesões. Dado os diferentes tamanhos da vagina, deve-se ter disponível espéculos de várias larguras. Para se ter uma visualização ótima do colo uterino, deve-se usar o espéculo mais largo possível que possa ser introduzido sem dificuldade na vagina. Os afastadores das paredes laterais da vagina são úteis para impedir que as paredes laterais de uma vagina flácida obstruam a visão do colo uterino. Contudo, eles podem causar desconforto á paciente. Uma abordagem alternativa é usar um preservativo de látex sobre o espéculo e cortar a sua ponta, com a tesoura, a 1cm do reservatório. Pinças para gases ou pinças de dissecção longas podem ser usadas para segurar swabs de algodão secos ou úmidos. O espéculo endocervical ou as pinças longas são usadas para inspecionar o canal endocervical. A cureta endocervical é usada para obter amostras teciduais da endocérvice. Existem vários tipos de pinças cortantes de haste longa (20cm a 25cm) para biópsia cervical tipo saca-bocado e os pólipos cervicais são excisados com as pinças para pólipos.

17 2.3.4 O exame Antes de examinar o colo, a vulva e a vagina são inspecionadas. Isso é importante pois pode haver risco de neoplasia vaginal e vulvar nas mulheres com doenças do colo uterino. A vulva pode ser examinada a olho nu, mas a vagina deverá ser vista através de uma ampliação de seis vezes do colposcópio. Quando o espéculo tiver sido inserido e o colo manipulado entre as extremidades das lâminas, os epitélios que serão visualizados são predominantemente aqueles da ectocérvice. Uma vez que as lâminas do espéculo forem abertas, não apenas a ectocérvice mas, também, parte da endocérvice ficará visível. Se o exame for realizado no meio do ciclo, o profuso escoamento de muco cervical claro permite uma vista ininterrupta dos tecidos endocervicais. É comum encontrar-se uma pequena quantidade de descarga vaginal, misturada com a cervical, cobrindo e escurecendo a área a ser examinada. Um swab de algodão seco é normalmente usado para remover as secreções Técnicas para exame O componente fundamental da prática colposcópica é o exame das características do epitélio cervical depois da aplicação das soluções salina, de ácido acético diluído entre 3% e 5% e de Lugol, em passos sucessivos. 1) Solução Salina A técnica da solução salina envolve a aplicação de um swab de algodão embebido em uma solução salina fisiológica na cérvice. Isso permite que a angioarquitetura subepitelial se torne mais óbvia. Um filtro verde deve ser usado para identificar os vasos vermelhos que aparecem escuros e ficam mais claramente visíveis. O estudo do padrão vascular do colo uterino pode ser difícil depois da aplicação de solução de ácido acético e de iodo. Portanto, convém aplicar solução salina fisiológica antes do ácido acético, para estudar minuciosamente a arquitetura vascular subepitelial. 2) Ácido Acético Outro componente fundamental da prática colposcópica, a solução de ácido acético a 3%-5% é, em geral, aplicada com swabs de algodão seguros por pinças ou com um pulverizador pequeno. Esta solução ajuda a coagular e limpar o muco. Acredita-se que o ácido acético cause edema do tecido epitelial, em especial do epitélio colunar e quaisquer áreas de epitélio escamoso anormal. Ele causa uma precipitação ou coagulação reversível das proteínas nucleares e citoqueratinas. Por isso, o efeito do ácido acético depende da quantidade de proteínas nucleares e

18 citoqueratinas presentes no epitélio. Quando o ácido acético é aplicado no epitélio escamoso normal, há pouca coagulação na camada superficial de células, onde os núcleos são escassos. Embora as células mais profundas contenham mais proteínas nucleares, o ácido acético não penetra em quantidade suficiente ou com a mesma rapidez portanto, a precipitação resultante não é suficiente para obliterar a cor do estroma subjacente. As áreas de neoplasia apresentam uma coagulação máxima devido ao seu conteúdo maior de proteínas nucleares, impedindo assim, a passagem da luz através do epitélio. Como resultado, o padrão subepitelial é obliterado, ficando mais difícil de ser visto e o epitélio adquire uma coloração branca. Esta reação é denominada de aceto branqueamento e produz um efeito perceptível que contrasta com a cor rosada do epitélio escamoso normal circundante do colo uterino, um efeito que é comumente visível a olho nu. Em casos de NIC de baixo grau, o ácido acético precisa penetrar até o terço inferior do epitélio (onde está localizada a maioria das células anormais com densidade nuclear alta). Assim, o aparecimento da brancura é retardado e menos intenso devido à menor quantidade de proteínas nucleares em comparação com as áreas de NIC de alto grau e neoplasia invasiva pré-clínica. As áreas de NIC de alto grau e neoplasia se tornam densamente brancas e opacas imediatamente depois da aplicação do ácido acético, devido a sua concentração maior de proteínas nucleares anormais e a presença de um grande número de células displásicas nas camadas superficiais do epitélio. O aspecto aceto branco não é exclusivo da NIC e da neoplasia em estágio inicial. É também visto em outras situações quando há uma maior quantidade de proteína nuclear, por exemplo, na metaplasia escamosa imatura, na zona de transformação congênita, no epitélio em regeneração (associado à inflamação), na leucoplasia (hiperqueratose) e no condiloma acuminado. Ao passo que o epitélio aceto branco associado à NIC e à neoplasia invasiva em estágio inicial pré-clínico é mais denso, espesso e opaco, com margens bem delimitadas com relação ao epitélio normal circundante, o aceto branqueamento presente na metaplasia escamosa imatura e no epitélio em regeneração é menos pálido, fino, muitas vezes translúcido e de distribuição difusa, sem margens bem definidas. O aceto branqueamento devido à inflamação e cicatrização apresenta, em geral, uma distribuição ampla no colo uterino, não se restringindo à zona de transformação. As alterações aceto brancas associadas com metaplasia imatura e alterações inflamatórias desaparecem rapidamente, em geral entre 30 e 60 segundos. O aceto branqueamento associado com NIC de alto grau e neoplasia invasiva surgem de imediato e persiste

19 por mais de um minuto. O efeito do acido acético desaparece muito mais lentamente nas lesões de NIC de alto grau e na neoplasia invasiva em estágio inicial pré-clínico do que em lesões de baixo grau, metaplasia imatura e alterações subclínicas decorrentes da infecção pelo HPV. Pode durar entre 2 e 4 minutos no caso de lesões de alto grau e neoplasia invasiva. O aceto branqueamento também ocorre na vagina, pele da região anugenital e mucosa e anal. A intensidade da reação aceto branca varia em uma mesma paciente e de uma paciente a outra. A reação costuma vir acompanhada de outros sinais visuais na mesma área e não é específica para a pré-neoplasia intra-epitelial. A neoplasia invasiva pode ou não ser aceto branca, no entanto, costuma apresentar outras características distintas que alertarão o colposcopista. Por essas razões, é necessário o treinamento prático para adquirir conhecimentos, habilidades e experiência em colposcopia. A aprendizagem da colposcopia requer uma prática com supervisão mais extensiva que os demais procedimentos endoscópicos, porque se deve fazer a interpretação microscópicas in vivo, além dos aspectos técnicos do próprio procedimento endoscópico. Como foi mencionado anteriormente, o principal objetivo da colposcopia é detectar a presença de NIC de alto grau e neoplasia invasiva precoce. Para isso, é necessário visualizar bem todo o epitélio em risco, identificar com precisão anomalias, avaliar seu grau de anormalidade e fazer biopsias apropriadas. A documentação colposcópica e as biópsias feitas por um colposcopista são indicadores importantes do controle de qualidade em consultórios de colposcopia. 3) Teste de Schiller O princípio do teste de Schiller é que o epitélio escamoso metaplástico maduro original e o epitélio escamoso metaplástico maduro recém-formado contêm glicogênio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva possuem pouco ou nenhum glicogênio. O epitélio colunar não contêm glicogênio e o epitélio escamoso metaplástico imaturo em geral não tem glicogênio ou, às vezes, pode conter glicogênio em pequenas quantidades. O iodo é glicofílico e, portanto, a aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que contêm glicogênio. Assim, o epitélio escamoso normal que contêm glicogênio se cora de cor castanho escura ou preto depois da aplicação do iodo. O epitélio colunar não capta o iodo e por isso não se cora, mas adquire um aspecto ligeiramente descorado

20 devido a formação de uma película fina de solução de iodo. As áreas de epitélio escamoso metaplástico imaturo podem não se corar com iodo ou corar-se apenas parcialmente. Se há descamação (ou erosão) das camadas de células superficiais e intermediárias, associadas com afecções inflamatórias do epitélio escamoso, essas áreas não se coram com iodo e continuam sendo acentuadamente incolores, contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As áreas de NIC e neoplasia invasiva não captam o iodo (já que não possuem glicogênio) e apresentam-se como áreas expessas, de coloração amarelo-mostarda ou cor de açafrão. As áreas com leucoplasia (hiperqueratose) também não se coram com o iodo. Os condilomas podem não se corar com o iodo ou, às vezes, se coram parcialmente. Recomenda-se a aplicação sistemática de solução de iodo na prática colposcópica, já que isto pode ajudar a identificar lesões que não foram notadas durante o exame com solução salina e com ácido acético e delimitar a extensão anatômica das áreas anormais com maior precisão, o que facilita o tratamento. 4) Achados Normais: Epitélio Escamoso Epitélio Colunar Junção Escamo Colunar (JEC) Metaplasia Escamosa Zona de Transformação tipo I: Processo metaplásico a nível da JEC original. Zona de transformação tipo II: processo metaplasico completo, que pode sepultar glândulas, formando os cistos de Naboth e dando origem a uma nova JEC. 5) Achados Anormais: Epitélio Aceto branco - Área que se torna esbranquiçada após o uso do ácido acético. Pode refletir imaturidade celular. Leucoplasia - É causada por uma camada de queratina sobre o epitélio. A principal causa é a infecção pelo HPV. Pontilhado - Pontos vermelhos finos ou grosseiros. Indica NIC. Mosaico - Padrão anormal de pequenos vasos sangüíneos. Indica NIC.

21 Padrão vascular atípico - Vasos anormais com curso e padrão irregulares. É sinal de suspeição de câncer invasivo Indicações para colposcopia Segundo o consenso feito pela Associação Americana de Colposcopia e Patologia Cervical, as recomendações para colposcopia em relação às anormalidades da citologia são as seguintes: 1) Células escamosas atípicas (ASCUS): o sistema Bethesda subdivide esta categoria em lesões de células escamosas atípicas de significado indeterminado e em células atípicas que não se pode excluir lesão intra epitelial de alto grau, sendo esta uma indicação de colposcopia. É orientado realizar nova citologia em 4 a 6 meses, fazer o teste de captura hibrida para DNA ou fazer a colposcopia. A colposcopia é recomendada se o exame permanecer se apresentando com ASCUS, lesão de alto grau ou teste para HPV positivo para subtipo de alto risco. 2) Lesão intra epitelial de baixo grau (LSIL): pacientes com LSIL no resultado da citologia devem ser avaliadas com colposcopia. O teste do HPV não é recomendado, pois 83% dessas pacientes têm HPV positivo no teste. Não é necessário repetir a citologia. 3) Lesão intra epitelial de alto grau (HSIL): citologia com resultado HSIL podem ser avaliadas com colposcopia ou tratadas diretamente com procedimentos como excisão da lesão. Outras opções incluem procedimentos de ablação, como crioterapia e outros procedimentos excisionais (LEEP, Laser ou Conização a frio). 4) Células glandulares atípicas (AGUS): o sistema Bethesda de 2001 substitui o termo células atípicas glandulares de significado incerto para o termo células glandulares atípicas com duas subclassificações. Uma a favor de neoplasia e outra com adenocarcinoma endocervical in situ. Todas as citologias com alterações em células glandulares devem ser avaliadas com colposcopia. 5) Abuso sexual: é usada para documentar. Alguns colposcópios são equipados para fotografar. O hímen é examinado cuidadosamente para avaliar sinais de trauma. 6) Pólipo Cervical: Pólipos podem ser neoplásticos e ser um sinal da presença de um câncer endometrial; podem ser biopsiados ou ressecados para uma avaliação histológica.

22 7) Lesões suspeitas na trato genital: lesão suspeitas (manchas, placas, úlceras) do trato genital (cérvix, vagina, vulva) podem ser investigadas com colposcopia Condições especiais 1) Colposcopia na gravidez: a eversão da cérvix com migração da zona de transformação é comum na gravidez; isso pode aumentar a porcentagem de colposcopias insatisfatórias. Quando as células colunares estão expostas ao meio vaginal podem evoluir com metaplasia, o que pode aumentar a frequência de lesões aceto brancas. O propósito da colposcopia durante a gravidez é detectar displasia severa ou câncer. O risco de progressão de NIC II e III para câncer cervical invasivo durante a gravidez é mínimo e a taxa de regressão espontânea pós parto é relativamente alta. O tratamento da NIC durante a gestação está associado com complicações e alta taxa de recorrência ou persistência. A única indicação para terapia de neoplasia cervical em gestantes é a suspeita de câncer invasivo. A reavaliação com citologia e colposcopia é recomendada não antes de completar 6 semanas de pós parto. 2) Colposcopia em adolescentes: geralmente o procedimento excisional é recomendado para pacientes com citologia HSIL. Em adolescentes é aceitável observar citologia NIC II, repetindo a colposcopia de 4 em 4 meses por um período de um ano. Se o resultado da citologia se mantiver HSIL, o procedimento excisional é recomendado. 3) Colposcopia pós-menopausa: a atrofia causada após a menopausa pode resultar numa citologia anormal. Uma mulher na pós-menopausa com citologia HSIL pode fazer tratamento com estrógeno e repetir a citologia a cada 4 ou 5 meses. Pacientes em pós-menopausa com LSIL fazendo tratamento com estrógeno, podem retornar ao exame anual após duas citologias normais. A maioria das infecções por HPV de alto risco em mulheres acima de 55 anos está associada a NIC de alto grau ou câncer. Por causa das oscilações hormonais, a colposcopia em mulheres na pós-menopausa pode ser insatisfatória (zona de transformação não visualizada). O tratamento com estrógeno causa a ectopia das células cervicais, resultando assim, numa colposcopia satisfatória.

23 2.3.8 Manejos dos achados na colposcopia 1) Normal: um teste adicional é indicado para ajudar a diagnosticar uma patologia não visualizada ao exame. Repetir citologia a cada 4 ou 6 meses até 4 exames negativos, então é recomendado seguimento normal. 2) Leucoplasia: deve ser biopsiada e levada para exame anatomopatológico, para descartar neoplasia cervical subjacente. 3) Condilomas: devem ser biopsiados e lesões exofíticas ectocervicais localizadas podem ser resolvidas com o tratamento ablativo. 4) Exame insatisfatório: depende da citologia e da histologia. Um exame insatisfatório seguido de um resultado HSIL requer biópsia e um procedimento excisional. Após um exame insatisfatório com biópsia apresentando NIC I, repetir a citologia em 6 a 12 meses, fazer teste para HPV em um ano ou citologia e colposcopia em um ano, sendo todas estas condutas aceitáveis. 5) NIC I: quando a colposcopia é satisfatória, a observação após biópsia confirmando NIC I é aceitável. Observações aceitáveis incluem: repetir citologia em 6 a 12 meses; teste para HPV em 12 meses ou repetir citologia e colposcopia em 12 meses. 6) NIC II e III: nesse caso a observação é inaceitável, exceto em circunstâncias especiais, incluindo adolescentes com NIC II e pacientes grávidas. Quando a colposcopia é satisfatória e o esfregaço é negativo, excisão e ablação são aceitáveis. 7) Câncer: uma mulher com carcinoma micro invasivo ou câncer invasivo na biópsia realizada por colposcopia, deve ser encaminhada ao especialista, para o tratamento com cirurgia e/ ou radioterapia com ou sem quimioterapia.

24 3 PENISCOPIA A peniscopia é a versão masculina da colposcopia. Deverá ser indicada para parceiros de pacientes com papilomavirose e/ou lesões pré-neoplásicas genitais. Com o paciente semi-sentado à mesa de exames, quase em pé, deve ser iniciada a ectoscopia genital, à procura de verrugas, pápulas e outras alterações dermatológicas. Logo após, com o auxílio do colposcópio, o pênis será examinado, com especial atenção à parte interna do prepúcio, onde são encontradas a maioria das lesões. Na segunda etapa do exame será usada uma pinça de Cherron com algodão na ponta, embebido em solução aquosa a 1% de azul de toluidina. O pênis é pincelado e aguardamos a secagem do corante. Descolorimos com ácido acético a 5% e observamos com o colposcópio. Procuramos, então, condilomas, máculas, pápulas ou placas acetobrancas e/ou toluidina-azuis bem circunscritas, que são altamente sugestivas de HPV. As lesões em baixo relevo geralmente associam-se à candidose e não à papilomavirose, enquanto os limites nas lesões HPV induzidas são nítidos. As alterações de cor de forma difusa referem-se a outras balanopostites. 4 VACINA ANTI HPV Existem duas vacinas registradas na ANVISA: Gardasil (Merck Sharp & Dohme) e Cervarix (GlaxoSmithKline). A Gardasil é uma vacina contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18, e já esta sendo comercializada no Brasil. A Cervarix é uma vacina contra o HPV tipos 16 e 18 e como seu registro foi liberado recentemente pela ANVISA (fevereiro 2008), aguarda-se para breve sua comercialização. Ambas as vacinas estão indicadas para prevenir as lesões pré-malignas do trato genital inferior, principalmente o câncer de colo uterino. Como as vacinas contra o HPV são profiláticas, a recomendação é que sejam aplicadas somente a meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade que ainda não começaram a ter atividade sexual, ou seja, que nunca entraram em contato com o HPV. A população alvo mais apropriada para a vacinação depende da

25 idade em que a primeira exposição ao HPV ocorre. Levantamentos de prevalência mostram que 20 a 25% das adolescentes sexualmente ativas são DNA-HPV positivas. Após 2 a 3 anos, esta taxa de detecção cumulativa é de 59 a 82%. Portanto, afim de assegurar que as pessoas que receberão a vacina tenham máxima proteção, deve-se direcionar a vacinação para adolescentes jovens (9 a 13 anos de idade). As duas vacinas são administradas por via intramuscular em três doses. Para a Gardasil, o esquema de administração é 0,2 e 6 meses. No caso da Cervarix, o esquema é 0,1 e 6 meses. As vacinas podem ser encontradas em centros de imunização e laboratórios que ofereçam o serviço. Ensaios clínicos independentes mostram que as duas vacinas profiláticas contra o HPV têm praticamente 100% de eficacia na prevenção da infecção por HPV 16 e 18, que causam cerca de 70% dos casos conhecidos de câncer do colo uterino. Ambas as vacinas exibem proteção cruzada parcial contra outros tipos filogeneticamente relacionados ao HPV 16 e 18, que são os tipos 31/45. Isto será de particular importância para o HPV 45, já que este é o terceiro tipo mais prevalente associado com o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma do colo uterino mundialmente. As mulheres, mesmo vacinadas, devem continuar a realizar o rastreamento cervical, pois foram detectados casos de NIC, induzidos por outros tipos de HPV oncogênicos não presentes na vacina, em mulheres que receberam vacina contra HPV 16 e 18. A duração da resposta imune gerada palas vacinas contra HPV é desconhecida. Os dados disponíveis em ensaios clínicos mostram que a proteção contra a infecção é mantida por pelo menos 5 anos. Ambas as vacinas resultam em níveis de anticorpos neutralizantes que são consideravelmente maiores que aqueles encontrados após a infecção natural.

26 5 CONCLUSÃO De acordo com as evidências, a colposcopia é um importante método propedêutico para o rastreio de lesões pré neoplásticas. Este rastreamento melhora com a associação de outros exames e tipos de prevenção, como a citologia, a histologia, a biologia molecular e a vacina anti-hpv. Com o rastreio através de citologia e colposcopia foram reduzidos os níveis do câncer cervical em 75% nos EUA, mostrando que a colposcopia é um exame de extrema importância na prevenção do câncer de colo do útero. Para se atingir tal objetivo são importantes os cuidados com a técnica a ser empregada, as indicações corretas para realização do exame e um diagnóstico preciso da condição atual da paciente. Procedendo-se desta forma, pode-se diminuir em muito a incidência de morte por câncer de colo uterino.

27 REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE GENITOSCOPIA. Boletins informativos. São Paulo: edições Disponível em: < html >. Acesso em: 23 maio ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 14724: Informação e documentação trabalhos acadêmicos apresentação. Rio de Janeiro, CAMPION M., FERIS D., DI PAOLA F., & REID R. - Modern colposcopy A practical approach. Augusta Educational System Inc, DEXEUS S, CARARACH M, DEXEUS D. The role of colposcopy in modern gynecology. Autonomus Universsity of Barcelona Spain. HALBE Hans Wolsgang. - Tratado de Ginecologia, 3ª ed. São Paulo: Roca Ltda, JACYNTHO Cláudia. HPV: Relação com o câncer uterino e outros cânceres. Disponível em: Acesso em: 25 mai KOLIOPOULOS G., MARTIN-HIRSCH P., PARASKEVAIDIS E., ARBYN M. - HPV testing versus cervical cytology for screening for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Systematic Reviews, KURMAN R.J., MALKASIAN G.D. Jr, SEDLIS A., & SOLOMON D. From Papanicolau to Bethesda: the rationale for a new cervical cytologic classification. Obstet Gynecol, p. 77, , ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical, Washington: ISBN SINGER Albert, Monaghan, John M. - Patologia e tratamento do trato genital inferior. 2ª ed. São Paulo: Revinter, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Human Papillomavirus (HPV) and vaccines. Disponível em: < html >. Acesso em: 23 maio de 2008.