DEFINIÇÃO: Passo a passo de como consultar a RN 167 e utilizar

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1 Aspectos Operacionais da RN 167 Novo Rol de Procedimentos da ANS

2 GUIA EXPLICATIVO DA RN 167 DEFINIÇÃO: Passo a passo de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes. ELABORAÇÃO: Unimed do Brasil Áreas de Intercâmbio Assessoria Médica VALIDAÇÃO: a. Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil b. Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed

3 Conceitos gerais da RN 167: 1. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Caráter multidisciplinar Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Outros profissionais da área da saúde, além da área médica (Fono / TO / Nutrição / Psico). Solicitação pelo médico assistente, exceto odontologia. 2. Anexo I : Procedimentos e Eventos. 3. Anexo II: Diretrizes de Utilização.

4 Conceitos gerais da RN 167: (continuação) 4. Art. 8º. - Obesidade Mórbida: Equipe multidisciplinar. 5. Complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos (estéticos, inseminação artificial, transplantes, entre outros), têm cobertura obrigatória, desde que o tratamento da complicação esteja previsto no anexo I da RN, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária CPT (art. 9 ). 6. Art 11 - Parágrafo único: Planos individuais é obrigatória a cobertura de SAÚDE OCUPACIONAL e ACIDENTES DE TRABALHO. 7. Atenção domiciliar e assistência farmacêutica são facultativas.

5 Plano REFERÊNCIA 8. Art. 13º - Parágrafo único: EXCLUSÕES ÍTEM I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: a. Fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas: pesquisas em fase I, II ou III ou b. Medicamentos ou produtos não registrados ou experimentais ou c. Medicamentos com indicações que não constem da bula (uso off-label ).

6 Plano REFERÊNCIA (continuação) 8. Art 13 Parágrafo único: EXCLUSÕES (continuação): Ítem II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Ítem V - Medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; Ítem VI - Medicamentos para tratamento domiciliar; (Medicamentos ONCOLÓGICOS)

7 Plano AMBULATORIAL 9. Art. 14: Coberturas Ítem III Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional; Ítem IV Cobertura de psicoterapia; Ítem V Procedimentos de fisioterapia;

8 Plano AMBULATORIAL (continuação) Parágrafo único: EXCLUSÃO Ítem I Procedimentos que exijam forma de Ítem I Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; Ítem II Quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; Ítem III Embolizações; Ítem IV Radiologia intervencionista.

9 Procedimentos COM Diretrizes de Utilização na RN167 Acilcarnitinas Perfil quantitativo e/ou qualitativo (Acesse o conteúdo) Análise molecular de DNA para doenças genéticas (Acesse o conteúdo) Avidez de IgG para toxoplasmose (Acesse o conteúdo) Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou US (mamotomia) (Acesse o conteúdo) Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) (Acesse o conteúdo) Citomegalovirus qualitativo por PCR (Acesse o conteúdo) Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida (Acesse o conteúdo) D-Dímero (Acesse o conteúdo) Dermolipectomia (Acesse o conteúdo) Eletroforese de proteínas de alta resolução (Acesse o conteúdo) Fator V Leiden, análise de mutação (Acesse o conteúdo) Galactose-1-fosfato uridiltransferase (Acesse o conteúdo) Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) (Acesse o conteúdo) Hepatite B - teste quantitativo (Acesse o conteúdo) Hepatite C genotipagem (Acesse o conteúdo) HIV genotipagem (Acesse o conteúdo) Implante de Desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador (Acesse o conteúdo) Implante intra-tecal de bombas para infusão de fármacos (Acesse o conteúdo) Imunofixação para proteínas (Acesse o conteúdo) Inibidor dos fatores da hemostasia (Acesse o conteúdo) Laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia (Acesse o conteúdo) Mamografia Digital (Acesse o conteúdo) Succinil acetona (Acesse o conteúdo) Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization) (Acesse o conteúdo) Teste de inclinação ortostática (Tilt Test) (Acesse o conteúdo) X-frágil, análise molecular (Acesse o conteúdo)

10 Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) Cobertura obrigatória: > 18 (dezoito) anos e Grau estável há pelo menos 01 ano com: 1. Miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 a 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0; ou 2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

11 Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC = ou > 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade. 2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC < 50 Kg/m2). 3. Falha do tratamento clínico por + de 2 anos. 4. Obesidade mórbida há + de 5 anos. Contra-indicada: 1. Hábito excessivo de comer doce. 2. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio). 3. Usuários de álcool ou drogas.

12 Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 40 Kg/m2 sem co-morbidades e sem resposta ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado por 2 anos; 2. IMC = ou > 40 Kg/ m2 com co-morbidades; 3. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 + doenças crônicas (diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras).

13 Dermolipectomia Cobertura obrigatória: 1. Paciente apresentando abdomen em avental (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago; e 2. Freqüentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas, odor fétido, hérnias etc.

14 Laqueadura tubária / Laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia Embasada na Lei de 12 de janeiro de 1996 (Planejamento familiar); Portaria nº 048 de 11 de fevereiro de 1999 (Ministério da Saúde); Ficha de registro individual de notificação de esterilização; (arquivada no prontuário do paciente) DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO DE RESTRIÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA E ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE

15 Procedimentos SEM Diretrizes de Utilização na RN COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente Consulta/sessão de nutrição - 6 por ano Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 por ano Sessão de Psicoterapia - 12 por ano Sessões de Fonoaudiologia 6 por ano 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - inclui o dispositivo 3. Procedimentos relacionados à genética

16 1. COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente Nutrição / Terapia Ocupacional / Psicoterapia / Fonoaudiologia Risco de credenciamento poderá gerar demanda excessiva. Algumas Unimed estão contratando de acordo com a demanda. Os profissionais destas especialidades determinarão o tempo de atendimento e o intervalo entre consulta / sessão. Estes profissionais não poderão solicitar exames. A atuação de profissionais de outras áreas têm códigos definidos e publicados pela Unimed do Brasil, por meio das planilhas de equivalência.

17 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - Inclui o dispositivo; Código específico; SUGESTÃO: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - INCLUSÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

18 Itens não codificados no Rol de Procedimentos Unimed Das novas inclusões, 73 procedimentos de cobertura obrigatória, ainda não possuem codificação determinada pela Associação Médica Brasileira (AMB). A Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil, constantemente avalia as sugestões enviadas pelas Unimeds e, realiza a atualização das planilhas de equivalência à medida que for necessário.

19 Sugestões de Termo de Consentimento Laqueadura Vasectomia Implante do DIU

20 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: 1. Orienta-se que, até formação de consenso a respeito das indicações, os setores de auditoria e de liberação de procedimentos não verifique a cobertura do procedimento somente pelas palavras constantes no texto da Resolução, mas sim pelo grupo de procedimentos a que o Rol oferece cobertura (análise médica), pois como há indicações genéricas, determinados procedimentos que podem não parecer cobertos, terão sua cobertura garantida pela redação utilizada na RN. A informação de que determinado procedimento não tem cobertura, caso ele o tenha, pode implicar em sanção pela ANS, por isso, reforçamos a importância do papel do médico auditor

21 2. Negativa de cobertura Conforme informações obtidas no site da ANS, as operadoras que decidirem não acatar o novo Rol de Procedimentos poderão sofrer multas referentes à negativa de cobertura destes procedimentos podendo chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão.

22 Acesso ao Rol de Procedimentos Unimed Informar login e senha (ptu@cfd.unimed.com.br)

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26 ---- Guia explicativo da RN 167

27 Link de auxílio: HELP DO ROL DE PROCEDIMENTOS (ANS)

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29 Diretoria de Integração Cooperativista Superintendência Médica Dr. João Batista Caetano Dr. Jurimar Alonso