Palestra 2 - MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS. Novo rol de procedimentos que passou a vigorar em 01/01/2012

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1 Palestra 2 - MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ANS Novo rol de procedimentos que passou a vigorar em 01/01/2012 Resolução Normativa 262 Dra. Giuseppina Pellegrini e Enfº João Carlos Bastian O Rol de Procedimentos De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da mesma Lei. O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde,, especificando os procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10. Sua elaboração se constitui em uma das competências legais da Agência Nacional de Saúde Suplementar definidas no Art. 4º, inciso III da Lei nº 9.961/00. Historicamente o Rol é atualizado a cada dois anos. O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Rol de Procedimentos Odontológicos O Rol de Procedimentos Odontológicos O Rol de Procedimentos Odontológicos foi instituído pela Resolução CONSU nº10/00 Sua composição foi definida pela RDC nº 21/00; Sua última revisão - RN 211/2010, com a inclusão de 16 procedimentos.

2 Análise de cenário Rol/ Atualizações Ano Documento 1º Rol 1998 CONSU 10/98 1ª Atualização 2001 RDC 67/2001 2ª Atualização 2004 RN 82 3ª Atualização 2008 RN 167 4ª Atualização 2010 RN 211 4ª Atualização 2012 RN 262 AGORA A REALIDADE É OUTRA... AS MUDANÇAS SE INTENSIFICARAM A PARTIR DA CONSULTA PÚBLICA 31 QUE CONTEXTUALIZOU A REVISÃO DO ROL PARA 2010! Até 2010 as revisões periódicas do Rol, visavam: Reorganizar a tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura; Incluir tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência; Excluir procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências; Estabelecer diretrizes de utilização para determinados procedimentos; Validar o impacto econômico financeiro das novas inclusões; Garantir a cobertura a ações de promoção e prevenção; Alinhar a cobertura mínima exigida às políticas do Ministério da Saúde; Corrigir eventuais erros e/ou distorções quanto a nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS). O novo Rol vai além de editar uma nova lista, talvez mais adequada à realidade do mercado - Ele induz a mudança de um modelo assistencial ainda predominantemente curativo, centrado no médico e com alto consumo de tecnologias, de modo a garantir

3 uma cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde. BUSCA DE NOVOS MODELOS ASSISTENCIAIS - ESTE É O CANAL!!! O rol foi elaborado com a participação de um grupo técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais. O NOVO ROL TEM PROCEDIMENTOS Para a ANS, a principal vantagem para o consumidor, com atualização do Rol, é o acesso a procedimentos atuais, uma vez que a medicina avança rapidamente. A inclusão das novas coberturas será avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro, este será avaliado no reajuste do ano seguinte. A multa prevista para as operadoras que não cumprirem a cobertura obrigatória é de R$ 80 mil reais. Para o mercado, as maiores críticas, abordam que não foram incluídos procedimentos considerados fundamentais, como: Quimioterapia Oral: Referindo- se ao tratamento antineoplásico de uso oral domiciliar. MRT: Radioterapia com modulação de feixe de radiação, uma avanço no tratamento de CA de cabeça e de pescoço. Ampliação da cobertura a Transplantes de Órgãos: citados transplantes de fígado e de pulmão. Outros: Pesquisa de Mutação do Gene K-RAS, tomo de coronárias com escore de cálcio, entre outros. Os itens demandados pela sociedade e ainda não incluídos deverão integrar os estudos para atualização do Rol a vigorar em O novo Rol de Procedimentos e sua análise Cobertura de 41 tipos de cirurgias por videolaparoscopia A mais demandada foi a cirurgia de redução de estômago. Cirurgias de intestino e do aparelho digestivo também foram incluídas. Exemplos de cirurgias: Colecistectomia com fístula biliodigestiva; Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal; Adenoidectomia, Próstata vesículectomia radical; Refluxo gastroesofágico tratamento cirúrgico; Colocação de banda gástrica ajustável e Gastroplastia (cirurgia bariátrica).

4 Exames: Acesso a mais 13 novos exames, como: Análise molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS, HER-2 e dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM). Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças: Ampliação do número de consultas para nutricionistas e as indicações para terapia ocupacional. Incluído exame diagnóstico para câncer de mama: Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por ressonância magnética. Foi garantida a paramentação para o acompanhante no parto. Novos tratamentos: Terapia imunológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide; Artrite psoriátrica; Doença de Crohn e Espondilite anquilosante. Novas tecnologias: Destaque ao Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; Angiotomografia coronariana; Implante de anel intraestromal. Adequação de DUT para novas tecnologias: PET-SCAN: Adequação da Diretriz de Utilização para pacientes portadores de Câncer de colo retal com metástase hepática ressecável. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização para a inclusão da cobertura ao tratamento de pé diabético. Visão dos custos que serão agregados às despesas assistenciais Visão dos custos Dificuldades para análise do impacto Inclusão de procedimentos sem que se faça uma estimativa de custos A exiguidade de dados que permita um estudo mais abrangente do impacto das novas coberturas, faz com que se crie um ambiente de temeridade e de insegurança quanto à saúde financeira das Operadoras. Falência de Operadoras? A Abramge aventou esta possibilidade, principalmente para as pequenas e médias empresas do segmento. A FENASAÚDE declarou que as responsabilidades serão cumpridas por suas associadas. Receita prevista x Despesa imprevista Trata-se de uma característica da atividade que gera insegurança. PARA A ANS NÃO DÁ PARA AVALIAR O IMPACTO ECONÔMICO, POIS A DEMANDA É DESCONHECIDA Visão dos custos Algumas variáveis a serem consideradas 1. Dos 60 itens inclusos, 41 são cirurgias por vídeo -

5 Verificando-se o impacto das cirurgias em relação às despesas, agregando-se o peso médio da videolaparoscopia, chega-se a um preço, mesmo sem considerar a possibilidade da redução dos dias de internação 2. O impacto financeiro do Rol de 2010 Segundo declarações de membros da ANS, o Rol de 2010 não identificou um impacto financeiro nas contas das Operadoras, mesmo tendo sido incluídos 80 itens de procedimentos médicos. É importante considerar que o Rol foi implantado no meio do ano e o índice de reajuste aplicado nos Planos Individuais e Familiares autorizado pela ANS foi de 6,73%. Em 2008, segundo a ANS, o impacto foi de 1,1%. 3. Contratos empresariais não tem seu reajuste vinculado aos índices da ANS Tecnicamente há margem de negociação para a manutenção/retomada do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Principalmente porque as operadoras e clientes tiveram conhecimento das ampliações, cerca de seis meses antes da vigência. Visão dos custos referentes às inclusões de procedimentos ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO Dos 60 itens incluídos, 41 são cirurgias por video Para efeito de cálculo, o mercado considera que uma cirurgia por vídeo, custa em média, UMA VEZ E MEIA O PREÇO DA MESMA CIRURGIA REALIZADA POR MÉTODO CONVENCIONAL apesar de se tratar de método menos invasivo, ter menos intercorrência e menor tempo de internação. Oxigenoterapia hiperbárica Para efeito de cálculo, considera-se como preço médio de cada sessão, na ordem de R$ 200,00 a R$ 300,00. Como a terapia pode chegar a 60 sessões, o tratamento se torna caro, com valores oscilando entre R$ 1.000,00 a R$ ,00/R$ ,00. Pet Scan Cada sessão custa em média R$ 3.500,00 (CA de pulmão e Linfomas) Cada Operadora deve conhecer o perfil de sua carteira e dos seus custos para elaborar o estudo do impacto em suas despesasvisão dos custos

6 Visão dos custos referentes às inclusões de procedimentos OUTROS ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO. CLIENTE: Respostas às suas necessidades, presteza no atendimento, solução de queixas, resolutividade no atendimento. PRESTADOR: Liberdade de atuação, pagamento em dia, tabelas interessantes. COMPRADOR: Alta resolutividade, boa negociação de preços, uso eficaz e apropriado dos recursos médico-hospitalares. Aumentar a segurança do atendimento realizado e não apenas melhorar as chances para um bom resultado, com o menor custo. Aqui está o x da questão Visão dos custos Diretrizes de Utilização (DUT s) Transformar as DUT s em ferramentas operacionais Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem as regras para a cobertura dos procedimento que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de DUT: 2. GRAVIDEZ DOSAGEM DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. quando o resultado do IgM for maior que 2; b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas. 3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. Estudo histopatológico de lesões não palpáveis; b. Nódulos mamários menores que 2 cm; c. Nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

7 Transformar as DUT s em ferramentas operacionais Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem os critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de uma DUT: 8. EXISTEM DADOS QUE DEMONSTREM QUE A ADMINISTRAÇÃO DA PROTEÍNA C ATIVADA NO TRATAMENTO DE SEPSE GRAVE É CUSTOEFETIVA? A PCArh é uma droga de custo bastante elevado. A maioria dos serviços não dispõe dessa medicação, por tal motivo. Apesar de haver evidência de ser custo-efetivo para pacientes com APACHE > 25 (não o sendo para APACHE < 25)12(B) até o presente momento, não existem análises de custo realizadas no Brasil. Recomendação: Não existem dados suficientes para se recomendar o uso de proteína C ativado em termos de custo-efetividade no Brasil, embora os dados mundiais apontem ser essa medicação custo efetiva. A OPERADORA DEVE IMPLANTAR PROTOCOLOS E VALIDÁ-LOS JUNTO AO SEU CORPO CLÍNICO Visão dos custos Relacionamento entre Operadoras e Prestadores É primordial que se revise o modelo atual de relacionamento Para tanto, as partes devem assumir a real interdependência que os aproxima e os faz atores no mesmo segmento. Estes fatores interferem no relacionamento entre Prestadores e Operadoras: Pressão constante sobre custos (novas tecnologias, envelhecimento da população, falta de racionalização, frequência e duração dos tratamentos) Fragmentação da assistência (atenção não centrada no cliente, falta de elo de informação) Aumento da expectativa dos beneficiários no que se refere ao seu plano de saúde

8 ]Visão dos custos Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Modelos mais freqüentes de Remuneração Fee for Service Pacotes Capitation Unidades de Serviço Procedimentos Hospitalares Remuneração por usuário Foco no Faturamento Foco nos custos Foco no risco Visão dos custos Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Premissas das Novas Sistemáticas de Remuneração. Tangibilização dos Serviços; Sustentabilidade; Multiplicidade das Formas de Remuneração; Engajamento dos Médicos; Ajuste de Risco; Livre Concorrência; Remuneração por desempenho; Contratualização; Padronização. Custos dos procedimentos x Custos assistenciais anteriores ao Rol O impacto nos custos dos novos procedimentos Para observarmos o impacto dos custos dos novos procedimentos é necessário que: 1. Se conheça a população do plano de saúde por faixa etária e sexo; 2. Se observe a sinistralidade por faixa etária e sexo; 3. Se conheçam os indicadores populacionais existentes para acompanhamento do impacto dos custos assistenciais em cada operadora; 4. Se tenha um programa de prevenção elaborado com base no perfil da carteira de associados de cada operadora de plano de saúde;

9 5. Sejam feitos estudos específicos para cada novo tipo de procedimento listado, visto que muitos dos procedimentos já existem, havendo uma mudança de técnica cirúrgica utilizada possibilitando melhores avaliações dos impactos nos custos. Negociação com prestadores de serviços para o atendimento às coberturas incluídas no Novo Rol É importante identificar a rede credenciada existente para selecionar as novas coberturas contratuais: 1. Conhecer os prestadores com melhores performances de atividade; 2. Conhecer os custos com a sua rede credenciada; 3. Identificar possíveis parceiros para definir regras claras de negociação; 4. Acompanhar os custos dos eventos (estatísticas assistenciais) para definir o impacto nos custos; 5. Selecionar os prestadores que desenvolverão esses tipos de atendimento com base nas novas regras estabelecidas pelo ROL Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 1. Identificar a liberação de procedimentos do novo Rol 2. Acompanhar os custos de cada procedimento liberado 3. Preparar planilhas contendo os procedimentos liberados 4. Criar indicadores para acompanhar a quantidade de procedimentos na população estudada 5. Conhecer a frequencia de utilização na carteira de cliente, a partir do custo do procedimento, para estimar o impacto no custo assistencial 6. Concentrar os atendimentos em poucos prestadores de serviço, para melhor identificar os custos indexados, a partir do novo Rol de Procedimentos; 7. Eleger os hospitais que estarão realizando esses procedimentos, procurando fechar os valores (pacotes), para melhor identificar os custos 8. Conhecer o perfil dos atendimentos de cada hospital, atuando com equipe de auditores preparados para o acompanhamento adequado dos pacientes internados Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência EXEMPLO DE PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS DA RN 262

10 Mês Prestador Procedimento liberado Qtde de procedimentos Valor unitário Total Geral P p jan/12 fev/12 mar/12 abr/12 mai/12 jun/12 jul/12 ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 POR VIDEOTORACOSCOPIA , ,00 1 TOTAL GERAL ,00 1 CONCLUSÕES O SEGMENTO DEVERÁ CONVIVER COM ESTA REALIDADE 1. A cada dois anos será editada a revisão do Rol de procedimentos e, por pressão da sociedade, das entidades representativas de médicos, demais profissionais da saúde,

11 stakeholders e consumidores haverá a tendência de ampliar o nível de cobertura mínima. 2. A ANS continuará forçando para que as Operadoras e prestadores assumam papéis menos antagônicos, mais éticos e em nível de cooperação mais efetiva. 3. A ANS forçará a busca de novos modelos de gestão profissionalizada, envolvendo, contratualização e remuneração dos serviços, foco na qualidade (QUALISS ANS 267 de ag/2011) e resolutividade dos serviços prestados. 4. A ANS deverá simplificar exigências para pequenas operadoras (Simples da Saúde), sem redução financeira das cargas tributária, no intuito de que essas operadoras foquem seu trabalho na assistência ao paciente. 5. A dificuldade da realização de certos procedimentos fora dos grandes centros, gerando a possibilidade de exigência de transferir atendimentos para fora do domicílio do paciente. 6. A ANS continuará pressionando o setor para que tenha um desempenho em linha ascendente (IDSS), agilizando a prestação de serviços (RN 259 de junho/2011 estabelece prazos entre 3 e 21 dias para a realização de consultas e procedimentos) 7. O risco de atendimento a beneficiários de planos não regulamentados (anteriores a 1999) por imposição dos órgãos de defesa do consumidor e de liminares emitidas pelo Ministério Público.

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