Planejamento do controle do câncer na América Latina e no Caribe

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1 Planejamento do controle do câncer na América Latina e no Caribe Paul E Goss, Brittany L Lee, Tanja Badovinac-Crnjevic, Kathrin Strasser-Weippl, Yanin Chavarri-Guerra, Jessica St Louis, Cynthia Villarreal-Garza, Karla Unger-Saldaña, Mayra Ferreyra, Márcio Debiasi, Pedro E R Liedke, Diego Touya, Gustavo Werutsky, Michaela Higgins, Lei Fan, Claudia Vasconcelos, Eduardo Cazap, Carlos Vallejos, Alejandro Mohar, Felicia Knaul, Hector Arreola, Rekha Batura, Silvana Luciani, Richard Sullivan, Dianne Finkelstein, Sergio Simon, Carlos Barrios, Rebecca Kightlinger, Andres Gelrud, Vladimir Bychkovsky, Gilberto Lopes, Stephen Stefani, Marcelo Blaya, Fabiano Hahn Souza, Franklin Santana Santos, Alberto Kaemmerer, Evandro de Azambuja, Andres Felipe Cardona Zorilla, Raul Murillo, Jose Jeronimo, Vivien Tsu, Andre Carvalho, Carlos Ferreira Gil, Cinthya Sternberg, Alfonso Dueñas-Gonzalez, Dennis Sgroi, Mauricio Cuello, Rodrigo Fresco, Rui Manuel Reis, Guiseppe Masera, Raúl Gabús, Raul Ribeiro, Renata Knust, Gustavo Ismael, Eduardo Rosenblatt, Berta Roth, Luisa Villa, Argelia Lara Solares, Marta Ximena Leon, Isabel Torres-Vigil, Alfredo Covarrubias-Gomez, Andrés Hernández, Mariela Bertolino, Gilberto Schwartsmann, Sergio Santillana, Francisco Esteva, Luis Fein, Max Mano, Henry Gomez, Marc Hurlbert, Alessandra Durstine, Gustavo Azenha Doenças não transmissíveis, incluindo o câncer, estão superando as doenças infecciosas na liderança das ameaças à saúde em países de média e baixa renda. Países da América Latina e do Caribe estão lutando para responder à crescente morbidade e mortalidade decorrentes da doença avançada. Os ministérios da saúde e sistemas de saúde desses países enfrentam muitos desafios no tratamento de pacientes com câncer avançado: financiamento inadequado; distribuição desigual de recursos e serviços; número, treinamento e distribuição de pessoal e equipamento inadequados; falta de tratamento adequado para muitas populações com base em fatores socioeconômicos, geográficos, étnicos e outros; e os sistemas atuais voltados às necessidades das minorias urbanas ricas à custa de toda a população. Esse problema que se expande ameaça causar sofrimento generalizado e risco econômico aos países da América Latina. Ações imediatas e deliberadas devem ser tomadas para evitar esse cenário. Esforços crescentes voltados à prevenção do câncer e da doença avançada estágio IV reduzirão o sofrimento e a mortalidade e farão com que o tratamento do câncer seja mais acessível. Esperamos que as descobertas da nossa Comissão e as nossas recomendações inspirem as partes interessadas latino-americanas a redobrarem os seus esforços para resolver esse crescente ônus do câncer e prevenir que ele piore e ameace suas sociedades. Parte 1: Introdução Cerca de 12,7 milhões de novos casos de câncer são diagnosticados por ano no mundo; se não houver uma melhora considerável no controle da doença, a previsão é de que esse valor anual alcance 21,3 milhões de novos casos de câncer e 13,1 milhões de mortes até Para a região da América Latina e do Caribe, estima-se que 1,7 milhões de casos de câncer serão diagnosticados até 2030, e que mais de 1 milhão de mortes por câncer ocorrerão anualmente. 1 As economias da América Latina e do Caribe estão crescendo rapidamente, e o padrão de vida está aumentando. Tal crescimento é acompanhado pelo aumento do estilo de vida sedentário, hábitos alimentares não saudáveis, tabagismo, consumo de álcool, poluentes ambientais carcinogênicos, exposição ao sol, urbanização e envelhecimento da população. Estimase que em 2020 mais de 100 milhões de pessoas com idade superior a 60 anos estarão morando na América Latina e no Caribe, e que mais da metade desse grupo irá viver além dos 80 anos. 2 No mundo todo, a contribuição de diferentes fatores de risco para o ônus da doença mudou substancialmente, mudando do risco de doenças transmissíveis em crianças para o risco de doenças não transmissíveis, incluindo o câncer, em adultos. Em 2010, os principais fatores de risco para a doença no mundo eram hipertensão, tabagismo (incluindo o fumo passivo), uso de álcool, poluição doméstica do ar, dietas pobres em frutas e vegetais, e alto índice de massa corporal. Com exceção da poluição doméstica, esses fatores de risco são as principais causas de doença crônica em adultos, particularmente doenças cardiovasculares e câncer. Para a maior parte da América Latina, os principais fatores de risco para a doença são o uso de álcool e o alto índice de massa corporal, enquanto o tabagismo é o principal fator de risco na América do Norte e na Europa ocidental. 3 A figura 1 mostra os principais dados demográficos do câncer na América Latina. Um dos principais problemas na interpretação desses dados é que normalmente eles são extrapolados de bases de dados de hospitais locais ou regionais, e os registros nacionais do câncer só abrangem 6% da população da América Latina, contra 96% nos Estados Unidos e 32% na Europa. 7 Embora a incidência geral do câncer seja mais baixa na América Latina (163 por taxa padronizada por idade) do que na Europa (264 por ) ou nos Estados Unidos (300 por ), a mortalidade é maior. 1 Isso acontece principalmente pela apresentação da doença em estágios mais avançados, e está parcialmente relacionado ao acesso mais difícil ao tratamento do câncer. Nos Estados Unidos, 60% dos casos de câncer de mama são diagnosticados nos estágios iniciais da doença, o que ocorre com apenas 20% dos casos no Brasil e 10% dos casos no México A razão mortalidade/incidência para a América Latina é de 0,59, enquanto na União Europeia ela é 0,43 e nos Estados Unidos, 0,35. 1 As razões mortalidade/incidência também podem variar dentro da Lancet Oncol 2013; 14: Programa Internacional de Pesquisa em Câncer de Mama Avon (Avon International Breast Cancer Research Program), Hospital Geral de Massachusetts (Massachusetts General Hospital), Boston, MA, EUA (Prof P E Goss MD, B L Lee MD, T Badovinac-Crnjevic MD, J St Louis BA, M Higgins MD, L Fan MD, D Finkelstein PhD); Escola de Medicina de Harvard (Harvard Medical School), e Centro Médico Diaconisa Beth Israel (Beth Israel Deaconess Medical Center), Boston, MA, EUA (B L Lee MD); Centro de Oncologia e Hematologia (Center for Oncology and Hematology), Hospital de Wilhelminen (Wilhelminen Hospital), Viena, Áustria (K Strasser-Weippl MD); Departamento de Hematologia e Oncologia (Department of Hematology-Oncology), Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán, México (Y Chavarri-Guerra MD); Departamento de Oncologia Médica e Câncer de Mama (Medical Oncology and Breast Cancer Department), Instituto Nacional de Cancerología, Cidade do México, México (C Villarreal-Garza MD); Departamento de Oncologia (Oncology Department), María Curie Hospital, Buenos Aires, Argentina (M Ferreyra MD); Serviço de Oncologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Instituto do Câncer Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil (A Kaemmerer MD, M Debiasi MD, P E R Liedke MD); Departamento de Oncologia Médica, Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Vol 14 Abril

2 Católica do Rio Grande do Sul (M Debiasi), e Departamento de Oncologia Médica, Hospital de Clínicas (P E R Liedke, G Schwartsmann MD), Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil; Departamento de Oncologia, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevidéu, Uruguai (D Touya MD, M Cuello MD, R Fresco MD); Grupo de Oncologia Cooperativa Latino- Americano e Departamento de Oncologia Médica, Hospital São Lucas PUCRS, Porto Alegre, Brasil (G Werutsky MD); Grupo Brasileiro de Estudos sobre o Câncer de Mama, São Paulo, Brasil (C Vasconcelos MD); União pelo Controle Internacional do Câncer (Union for International Cancer Control - UICC), Genebra, Suíça, e Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde, Buenos Aires, Argentina (E Cazap MD); Departamento de Medicina Oncológica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru (C Vallejos MD); Investigación Biomedica en Cancer, Universidad Nacional Autonoma de México, and Instituto Nacional de Cancerología, Cidade do México, México (A Mohar MD); Escola de Medicina de Harvard e Iniciativa de Equidade Global de Harvard, Boston, MA, EUA, e Fundação Mexicana de Saúde e Tómatelo a Pecho, Cidade do México, México (F Knaul PhD); Fundación Mexicana para la Salud, Tlapan, México (H Arreola MD); Instituto de Políticas Oncológicas (Institute of Oncopolicy) (R Batura MD), e Centro Integrado para o Câncer (Integrated Cancer Centre), Guy s Hospital (R Sullivan MD), Parceiros da Saúde de King (King s Health Partners), Universidade de King (King s College), Londres, Reino Unido; Área de Vigilância Médica, Prevenção e Controle de Doenças (Area of Health Surveillance, Disease Prevention and Control), Organização Pan-Americana de Saúde (Pan American Health Organization), Washington, DC, EUA (S Luciani MD); Departamento de Bioestatística (Department of Biostatistics), Centro de Bioestatística do Hospital Geral de Massachusetts (Massachusetts General América Latina, desde 0,39 em Porto Rico até 0,65 em Belize, Honduras, e na Guatemala (figura 1A). Embora o câncer de mama e o câncer do colo do útero sejam os tipos mais comuns de câncer em mulheres na América Latina (figura 1B e figura 2B), e o câncer de próstata, estômago e de pulmão sejam os tipos mais comuns em homens (figura 1C e figura 2C), a nossa Comissão destaca exceções e tendências regionais incomuns em relação aos tipos de câncer. Não existem dados públicos sobre a quantidade de dinheiro investida atualmente para o controle do câncer na América Latina; no entanto, existe uma variação substancial na percentagem do produto interno bruto (PIB) gasto em assistência médica geral dentro de uma determinada região (figura 1D e figura 2D), variando de cerca de 5% na Bolívia, Jamaica, Peru e Venezuela até 10,9% na Costa Rica. 6 O financiamento médio do setor público, expresso como percentual dos gastos em saúde, é de 50,2% na América Latina, e a média mundial é de 62,8%. A Figura 1D detalha as contribuições públicas e privadas com os gastos em assistência médica em países da América Latina. Os investimentos estão ligados aos ônus particulares associados às doenças dentro de países e regiões específicos e também são influenciados por fatores sociais, demográficos e fatores econômicos locais. De modo geral, a América Latina não está bem preparada pra enfrentar o alarmante aumento na incidência do câncer e as taxas de mortalidade desproporcionalmente altas em comparação a outras regiões do mundo, ressaltando a magnitude do problema relativo ao controle do câncer. Excluídos os territórios europeus e estadunidenses da região, a América Latina compreende 33 estados soberanos com diferentes sistemas de assistência médica e acesso ao tratamento, e diversos fatores socioeconômicos, geográficos, ambientais, culturais e étnicos. Esses fatores representam muitos obstáculos ao tratamento ideal do câncer. Nossa Comissão descreve os pontos fortes e fracos dos mecanismos atuais de assistência médica e identifica maneiras para superar barreiras que impedem melhor prevenção e controle do câncer. Esperamos que esta Comissão forneça aos ministérios da saúde e outras partes interessadas na assistência médica, um quadro útil para a discussão e implementação de melhores tratamentos e medidas de controle para o câncer na América Latina. Parte 2: Sistemas de saúde atuais na América Latina Todos os sistemas de saúde na América Latina enfrentam desafios relacionados à transição epidemiológica e ao envelhecimento da população, acompanhados de um aumento no ônus de doenças não transmissíveis e crônicas. 11 Doenças não transmissíveis, como doenças cardiovasculares, diabetes e câncer contribuem em mais de 69% para as mortes na região. 12 Além disso, crises financeiras mundiais e nacionais repetidamente afetaram a região, limitando o progresso dos seus sistemas nacionais de saúde. Os sistemas de saúde de cada país são únicos, e muitos evoluíram para estruturas fragmentadas ou segmentadas que fornecem tratamento mínimo, especialmente para pessoas pobres e desempregadas, e somente para necessidades urgentes. Muitos sistemas de saúde na América Latina não são financiados adequadamente pelos gastos públicos ou do governo, o que faz com que um alto gasto particular com assistência médica seja necessário. Como resultado, há uma alocação tendenciosa de recursos, subinvestimento em equipamentos e infraestrutura, e desigualdade no tratamento do câncer entre grupos da população. 13 A segmentação dos sistemas de saúde resulta em instituições independentes que fornecem todos os aspectos da assistência médica, incluindo seguro ou gestão, e financiamento e prestação de cuidados a populações específicas, excluindo outras; um exemplo disso são as instituições do seguro social que atendem somente trabalhadores assalariados. Sistemas nacionais são desenvolvidos a partir da coexistência de subsistemas (entidades públicas, seguro social e fornecedores particulares com variados níveis de qualidade), cada um com diferentes modalidades de gestão, financiamento, afiliação e fornecimento de assistência médica. 14,15 Sistemas de assistência médica segmentados são tipicamente ineficientes em relação ao financiamento e à oferta de tratamento, oferecendo menos serviços aos menos favorecidos financeiramente, promovendo assim uma desigualdade. Os efeitos adversos de sistemas segmentados na qualidade, no custo e nos resultados relacionados à saúde afetam desproporcionalmente os menos favorecidos financeiramente. 16 Os sistemas de assistência médica na América Latina são caracterizados por uma falta de cobertura em assistência médica para populações excluídas do seguro social ou de outros mecanismos públicos de financiamento agrupados. As famílias ficam expostas a um alto risco de pagar quantias empobrecedoras e catastróficas, e para as famílias mais pobres, as medidas preventivas e de proteção à saúde têm um custo proibitivo. Famílias sem acesso à cobertura do sistema público de saúde podem ser levadas à pobreza na tentativa de financiar tratamentos, especialmente aqueles de doenças crônicas, e são forçadas a sacrificar outras necessidades básicas como alimentação, moradia e educação. 17,18 Em 2008, foi estimado que aproximadamente um terço das pessoas na América Latina foram consideradas em alto risco de tal empobrecimento e gastos catastróficos com saúde. 19 Um modelo alternativo que tem evoluído na América Latina se esforça para alcançar assistência médica universal e fornecer tratamentos equitativos a todos os cidadãos A assistência médica universal frequentemente envolve a integração de subsistemas, e isso está sendo implementado em diversos países na 2 Vol 14 Abril 2013

3 A Incidência e mortalidade de todos os tipos de câncer B Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer em mulheres México I=125 M=78 42% público 58% seguro social Guatemala I=154 M=100 27% público 18% seguro social El Salvador I=136 M=86 40% público 16% seguro social Belize I=115 M=75 100% público Costa Rica I=176 M=96 100% público 87% seguro social Honduras I=181 M=117 60% público 18% seguro social Cuba I=193 M= % público Nicarágua I=140 M=86 60% público 8% seguro social Bahamas I=156 M=90 Haiti 100% público I=134 M=86 21% público 1% seguro social Jamaica I=188 M=111 95% público 14% seguro social Trinidad e Tobago I=153 M=99 Porto Rico I=194 M=76 40% público 26% seguro social Guiana I=150 M=91 Repúblico Dominicana I=152 M=91 60% público 7% seguro social Guiana Francesa I=171 M=96 100% público Venezuela I=153 M=89 Suriname 66% público I=145 34% seguro social M=79 54% público 27% seguro social México Guatemala El Salvador Belize Costa Rica Honduras Cuba Nicarágua Bahamas Haiti Jamaica Trinidad e Tobago Porto Rico Guiana Repúblico Dominicana Suriname Guiana Francesa Venezuela Panamá I=144 M=91 35% público 65% seguro social Colômbia I=150 M=88 29% público 57% seguro social Equador I=161 M=103 28% público 21% seguro social Brasil I=171 M=200 80% público Panamá Colômbia Equador Brasil Peru I=157 M=99 28% público 28% seguro social Bolívia I=122 M=75 30% público 25% seguro social Argentina I=206 M=111 37% público 51% seguro social Paraguai I=166 M= % público 18% seguro social Peru Bolívia Argentina Paraguai Chile I=177 M= % público 68% seguro social Uruguai I=280 M=151 45% público 45% seguro social Chile Uruguai Razões mortalidade/incidência para todos os tipos de câncer 0,61 0,65 0,56 0,60 0,51 0,55 <0,50 >50% cobertura do seguro público Tipo de câncer Mama Colo do útero Vesícula biliar Pulmão Estômago Figura 1: Métricas de câncer e de assistência médica em países da América Latina (A) Incidência e mortalidade de todos os tipos de câncer 1. Cada país está sombreado para refletir sua razão mortalidade/incidência. A incidência de todos os tipos de câncer e a mortalidade por pessoas estão listadas no mapa (I=incidência, M=mortalidade). A percentagem da população coberta pelo plano de saúde público e pelo seguro social público também está listada. (B) Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer.1 Para cada país, a principal causa do câncer é mostrada pela cor à esquerda, e a principal causa da mortalidade pelo câncer é mostrada pela cor à direita (para o Paraguai, o câncer de mama e o câncer do colo do útero são as duas causas que lideram as causas de mortalidade pelo câncer). (C) Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer entre homens.1 Para cada país, a principal causa do câncer é mostrada pela cor à direita. O câncer de próstata é a principal causa do câncer em todos os países. (D) Métricas econômicas de saúde. 4-6 O mapa mostra o total do produto interno bruto (PIB) per capita em gradientes de cores e lista a população total para cada país e os gastos totais em saúde como percentual do PIB. Vol 14 Abril

4 C Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer em homens D Métricas econômicas de assistência médica Honduras ,8% México Guatemala Belize Honduras Cuba Nicarágua Bahamas Haiti Jamaica Trinidad y Tobago Porto Rico Guiana República Dominicana Suriname Venezuela México ,3% Guatemala ,9% Belize ,2% Cuba ,6% Nicarágua ,1% Bahamas ,9% Haiti ,9% Jamaica ,8% Trinidad y Tobago ,7% Porto Rico Not available Guiana ,1% República Dominicana ,2% Suriname % Venezuela ,9% El Salvador Costa Rica Guiana Francesa El Salvador ,9% Costa Rica ,9% Guiana Francesa Não disponível Panamá Equador Brasil Panamá ,1% Equador ,1% Brasil % Colômbia Colômbia ,6% Peru Bolívia Peru ,1% Bolívia ,8% Argentina Paraguai Argentina ,1% Paraguai ,9% Chile Uruguai Chile % Uruguai ,4% Tipo de câncer Pulmão Próstata Estômago PIB em US$ per capita >$ $ $15000 $7000 $ $5000 $7000 <$ Vol 14 Abril 2013

5 A Razões mortalidade/incidência por tipo de câncer 1 B Razões mortalidade/incidência para o câncer de mama 1 América Latina América Latina Mama Japâo União Européia União Européia EUA EUA Trinidad e Tobago Colo do útero Haiti Guiana Belize Ovário Jamaica Cuba Guiana Francesa Panamá Próstata Honduras Guatemala Nicarágua Colorretal El Salvador México República Dominicana Paraguai Leucemia Equador Venezuela Colômbia Fígado Peru Bolívia Brasil Pulmão Costa Rica Chile Argentina Uruguai Estômago Suriname Porto Rico 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 Razão Razão América Latina União Européia EUA Trinidad e Tobago Belize Cuba Haiti República Dominicana Equador Jamaica Panamá Paraguai Peru El Salvador Honduras Nicarágua México Colômbia Venezuela Guatemala Brasil Bolívia Chile Costa Rica Argentina Uruguai Porto Rico C Razões mortalidade/incidência para o câncer de próstata 1 D Gastos em saúde por país ,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Razão Gastos públicos em saúde como % do PIB Gastos privados em saúde como % do PIB 0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Percentagem do PIB Figura 2: Incidência do câncer e gastos em saúde em países da América Latina (A) Razões mortalidade/incidência para diferentes subtipos de câncer. (B) Razões mortalidade/incidência para o câncer de próstata. (D) Gasto público versus gasto privado em assistência médica em países da América Latina e outras regiões. Canada Japão UK EUA Argentina Belize Bolívia Brasil Chile Colômbia Costa Rica Cuba República Dominicana Equador El Salvador Guatemala Guiana Haiti Honduras Jamaica México Nicarágua Panamá Paraguai Peru Suriname Uruguai Venezuela Hospital Biostatistics Center), Boston, MA, EUA (D Finkelstein PhD); Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE), Cidade do México, México (K Unger-Saldaña PhD); Departamento de Oncologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), São Paulo, Brasil (S Simon MD); Departamento de Medicina, Escola de Medicina da PUCRS, Instituto do Câncer, Hospital Mãe de Deus, e Grupo Latino- Americano de Oncologia Cooperativa (Latin American Cooperative Oncology Group - LACOG), Porto Alegre, Brasil (C Barrios MD); Departamento de Obstetrícia e Ginecologia (Department of Obstetrics and Gynecology), Universidade de Virgínia (University of Virginia), Charlottesville, VA, EUA (R Kightlinger DO); Centro para Doenças Pancreáticas (Center for Pancreatic Diseases), Centro Médico da Universidade de Chicago (University of Chicago Medical Center), Chicago, IL, EUA (A Gelrud MD); Laboratório de Ciência da Computação e Inteligência Artificial (Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory), Instituto Massachusetts de Tecnologia (Massachusetts Institute of Technology - MIT), Cambridge, MA, EUA (V Bychkovsky MSc); Departamento de Oncologia Médica (Department of Medical Oncology), Centro Médico Internacional Johns Hopkins de Singapura (The Johns Hopkins Singapore International Medical Centre), Jalan Tan Tock Seng, Singapura, e Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins (The Johns Hopkins University School of Medicine), Baltimore, MD, EUA (G Lopes MD); Instituto do Câncer Mãe de Deus (ICMD), e Fundação Unimed, Porto Alegre, Brasil (Prof S Stefani MD); Departamento de Medicina (Department of Medicine), Hospital Geral East Jefferson (East Jefferson General Hospital), Metairie, LA, EUA (M Blaya MD); Assuntos Médicos e Científicos (Medical and Scientific Affairs), Roche Diagnósticos América Latina (Roche Diagnostics Latin Vol 14 Abril

6 Argentina Brasil Chile Colômbia Guatemala México Uruguai Venezuela America), São Paulo, Brasil (F Hahn Souza MD); Unidade de Cuidados Paliativos (Palliative Care Unit), Instituto de Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho, São Paulo, Brasil (F S Santos MD); Centro de Dados da Equipe Europeia de Estudos Adjuvantes Breast (Breast European Adjuvant Studies Team - BREAST Data Centre), Instituto (Jules Bordet Institute), Bruxelas, Bélgica (E de Azambuja MD); Grupo de Oncologia Clínica e Translacional (Clinical and Translational Oncology Group), Instituto de Oncologia, Fundación Santa Fe, Bogotá, Colômbia (A F C Zorilla MD); Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colômbia (R Murillo MD); Programa para Tecnologia Apropriada à Saúde (Program for Appropriate Technology in Health - PATH), Seattle, WA, EUA (J Jeronimo MD, V Tsu PhD); Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular (Molecular Oncology Research Center), Instituto de Ensino e Pesquisa, Hospital do Câncer de Barretos, Barretos, Brasil (A Carvalho MD); Departamento de Pesquisa Clínica, Instituto Organização do sistema de saúde Um sistema com múltiplas camadas dividido em três grandes setores: público, seguro social e privado. Um sistema público cobre todos os cidadãos; aproximadamente 25% da população tem plano de saúde privado. O acesso à assistência médica através de um portfolio específico de doenças (selecionadas por autoridades) é garantido para toda a população. O sistema de previdência social oferece seguro saúde com dois planos principais: o esquema contributivo, que cobre uma ampla gama de tecnologias e testes diagnósticos, e o esquema subsidiado, que oferece principalmente cobertura a cidadão mais pobres. O seguro social oferece serviços de assistência médica para trabalhadores e pensionistas. A população não segurada tem acesso a consultas e testes gratuitos através da rede pública. O seguro social fornece serviços de assistência médica para trabalhadores e pensionistas, enquanto a população não segurada é coberta por instituições públicas. O Sistema Nacional de Saúde Integrado inclui um seguro saúde nacional regulado por um órgão nacional de seguridade social (Fondo Nacional de Salud; FONASA) e um conselho nacional de saúde (Junta Nacional de Salud; JUNASA) Existem dois programas governamentais contributivos: o sistema de saúde solidario com afiliação compulsória e um sistema complementar com afiliação voluntária. Tabela 1: Sistemas de saúde na América Latina 23,24 Cobertura para todos os cidadãos Plan Médico Obligatorio Sistema Único de Saúde (SUS) Para doenças selecionadas Plan Obligatorio de Salud (POS) Rede pública Seguro Popular (em andamento); organizações governamentais oferecem serviços para a população não segurada Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) Solidario América Latina (tabela 1) Um exemplo importante é o México, onde a reforma da assistência médica está levando à cobertura universal em saúde através da integração do seguro saúde para populações pobres e não seguradas, conhecido como Seguro Popular. 25 Reformas da saúde que compartilham aspectos do Seguro Popular Mexicano também têm sido implementadas na Colômbia, Peru, República Dominicana e Chile. 26 Embora o sistema de assistência médica de muitos países tenha progredido, ainda existem obstáculos à gestão de doenças crônicas não transmissíveis. É especialmente difícil conhecer a variedade de necessidades que existem no tratamento do câncer, que incluem prevenção primária, secundária ou detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação, acompanhamento em longo prazo e sobrevivência, tratamento paliativo e cuidados com o paciente terminal. 27 Além disso, sistemas fragmentados de assistência médica atrasam o diagnóstico e o início do tratamento, fatores que estão associados à doença no estágio avançado e contribuem para as altas taxas de mortalidade na região. Na América Latina, as baixas taxas de rastreamento, os atrasos no encaminhamento médico e o ato de não buscar atendimento médico quando os sintomas contribuem para a doença avançada na apresentação para o câncer de mama, do colo do útero e do estômago. Para o câncer de pulmão, a coleta de informações para o diagnóstico requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo exames de imagem de alto nível e uma biópsia invasiva; a maioria das áreas na região não tem capacidade para essas avaliações, o que é uma barreira ao estadiamento preciso e ao tratamento subsequente. Em muitas áreas, o acesso ao tratamento do câncer a tempo é prejudicado pela infraestrutura inadequada do sistema de saúde, especialmente nas populações de baixa renda, indígenas e geograficamente isoladas. A integração completa de iniciativas verticais como gestão, financiamento, fornecimento e geração de recursos em sistemas de saúde pré-existentes ainda não foi alcançada, e iria promover uma grande melhora no tratamento do câncer. Um obstáculo importante na maioria dos países latino-americanos é a falta de um plano nacional coeso para o controle do câncer que inclua tratamento integral da doença e programas de prevenção com esforços complementares para o combate ao tabagismo e à exposição passiva ao fumo. De acordo com a Avaliação da Capacidade do Programa Nacional de Controle do Câncer, realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) em 2009, os países da América Latina que têm planos nacionais para o câncer incluem Bolívia (em preparo), Brasil (a nível estadual), Colômbia, Costa Rica, Cuba, Guatemala (em preparo), Honduras, Nicarágua, Panamá (em preparo), Peru, Salvador e Uruguai (em preparo). 28 Vários países, como Argentina e Chile, têm planos desenvolvidos para tratar tumores específicos, como o câncer de mama. O México está preparando um plano nacional desenvolvido para o controle de todos os tipos de câncer. A maioria dos planos nacionais para o câncer se focam nos cânceres de mama, do colo do útero, e em cânceres pediátricos. Além disso, a maioria dos países latino-americanos tem incluído a prevenção do câncer, particularmente antitabaco e obesidade, nos seus planos nacionais de saúde. Estabelecer planos nacionais para o câncer é uma maneira de integrar sistemas de saúde existentes e aplicar uma abordagem diagonal que tenha a complexidade necessária à prevenção e ao tratamento do câncer. Aqui, nós fornecemos exemplos de diferentes sistemas de saúde na América Latina que mostram avanços ao enfrentar o desafio do câncer como doenças crônicas de alto custo. Embora a maioria continue a lutar contra a fragmentação e a falta de cobertura universal da assistência médica, esses países estão adotando uma abordagem progressiva ao nível dos sistemas de saúde em relação à prevenção e ao tratamento do câncer. Reforma do sistema de saúde: o caso do México. O México iniciou a reforma do sistema de saúde em 2003, reconhecendo os seus problemas de baixo gasto governamental na saúde e uma predominância de gastos particulares, alocação injusta de recursos públicos, desigualdades nas contribuições estaduais, e subinvestimento em equipamentos e infraestrutura, todos legado de um sistema de saúde fragmentado. 13,25,29,30 O objetivo dessa reforma foi alcançar uma cobertura universal de saúde que incluísse a população não 6 Vol 14 Abril 2013

7 segurada. A iniciativa da reforma da saúde Mexicana inclui uma nova agência pública de saúde, financiamento para serviços relacionados à saúde da comunidade, uma nova organização para monitorar e avaliar a qualidade da assistência médica, e um programa de seguro saúde público nacional (Seguro Popular), que oferece acesso a serviços essenciais de saúde e intervenções especializadas. O Seguro Popular fornece fundos para despesas catastróficas, incluindo o gerenciamento clínico dos tumores mais comuns em adultos (câncer do colo do útero, de mama, testicular e de próstata, e o linfoma não Hodgkin), transplante de medula, quando necessário, e todo o tratamento do câncer para crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade. 31 Embora o Seguro Popular ainda não tenha sido completamente implementado, ele atualmente cobre 52,6 milhões de pessoas e está expandindo continuamente o número de doenças cobertas, incluindo tumores. 25,31 Desde sua implementação, essa nova reforma da saúde no México tem afetado substancialmente os exames para o câncer do colo do útero. Os exames subiram de 30% de cobertura em 2000 para 48,5% em 2012, o teste de DNA para o vírus do papiloma humano (VPH) foi introduzido e a vacinação contra o VPH agora está disponível para todas as meninas de 11 anos. O acesso a tratamentos de alto custo para o câncer de mama também melhorou, e inclui o acesso ao anticorpo monoclonal trastuzumab para o câncer de mama HER2 positivo. Como melhorar um sistema de saúde fragmentado: um exemplo da Argentina O sistema de saúde da Argentina é financiado por três setores: saúde pública, seguridade social e de seguros privados. Um quarto subsistema, conhecido como o Instituto Nacional de Seguridade Social e Fundo de Aposentadoria (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - Programa de Atención Médica Integral, INSSJP-PAMI), cobre especificamente aposentados, semelhante ao Medicare, dos EUA. Embora essa estrutura matricial tenha o objetivo de fornecer cobertura universal, seus múltiplos sistemas independentes não têm integração vertical e horizontal, resultando em cobertura inadequada para muitos. No seguro social e nos sistemas privados, a assistência médica pode ser obtida de diferentes fontes, algumas das quais têm as suas próprias instalações de assistência médica. No setor público, o financiamento é oferecido pelo governo provincial ou municipal. O governo nacional tem um papel de fiscalização, que inclui programas específicos para reduzir as diferenças entre as províncias. O financiamento do sistema público vem de impostos nacionais e provinciais, e a cobertura é aberta a todos; no entanto, ele é usado principalmente por pessoas que não têm nenhum outro tipo de cobertura de saúde. É obrigatório que empregados forneçam seguro de saúde para todos os trabalhadores. Além disso, o seguro social é obrigatório para todos os empregados do governo e é fornecido normalmente pelos sindicatos de trabalhadores. Esse seguro é financiado pelas contribuições dos empregados, e pode incluir copagamentos. O sistema inclui o Seguro Social Nacional e Provincial e o INSSJP-PAMI. Por outro lado, o sistema privado consiste de contribuições diretas e pagamentos antecipados a empresas médicas. Tanto o sistema de seguro social quanto o seguro privado são regulados pela Superintendência de Serviços de Saúde, que se reportam ao Ministério da Saúde, e pelo Programa Médico Obrigatório (Programa Médico Obligatorio, PMO). Qualquer pessoa residente na Argentina tem direito à assistência médica para doenças catastróficas, incluindo o câncer. As fontes de financiamento para o câncer diferem de acordo com o setor de saúde responsável pelo paciente. Se um paciente não tem seguro social ou seguro privado, a província do paciente deve cobrir os custos. O governo nacional também tem recursos para fornecer cobertura para pacientes, incluindo os não residentes, localizados em qualquer lugar do país. Medicamentos de alto custo e tratamentos são cobertos por um fundo especial como parte da Administração de Programas Especiais, apoiada pela Superintendência dos Serviços de Saúde (Korenfeld L, Instituto Nacional do Câncer, comunicação pessoal). Em um esforço para superar esse sistema de saúde fragmentado e melhorar o controle do câncer, o Governo Argentino lançou um novo Instituto Nacional do Câncer apoiado pelo Ministério da Saúde em setembro de O Instituto Nacional do Câncer é responsável pelo desenvolvimento e implementação de políticas de saúde e da coordenação de ações integradas para a prevenção e o controle do câncer na Argentina. Uma abordagem nacional para o controle do câncer: o caso de Cuba A constituição de Cuba ordena que os serviços de saúde universais sejam baseados na igualdade, prevenção, evidências científicas e técnicas, participação na comunidade, instituições públicas e na participação do governo na medicina. Não existem hospitais privados em Cuba. 2 Como em outros países latino-americanos, o sistema de saúde Cubano é desafiado pelo ônus relacionado às doenças não transmissíveis, que representa mais de 84% de todas as mortes, onde o câncer é a segunda causa mais comum de morte de uma maneira geral. A mortalidade decorrente do câncer aumentou em 11% de 2006 a O câncer logo se tornará a principal causa de morte em Cuba, o que já é em oito de 14 províncias. 34 Os desafios enfrentados por Cuba são exacerbados pelo envelhecimento rápido de sua população (17,6% da população tem mais do que 60 anos), pelo percentual de adultos fumantes maior do que 35% e pela obesidade presente em mais de 20% dos adultos. 35 Cuba tem um dos mais altos investimentos em saúde pública na América Latina, 9,7% do PIB. No entanto, a Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro, Brasil (C Ferreira Gil MD); Programa Translacional Chefe, Coordenação de Pesquisa Clínica (C Sternberg PhD), e Coordenação de Pesquisa Clínica e Incorporação Tecnológica (R Knust MD), Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil; Unidade de Pesquisa Biomédica em Câncer (Unit of Biomedical Research on Cancer), Instituto de Investigaciones Biomédicas UNAM and Instituto Nacional de Cancerología, México DF, México (A Dueñas-Gonzalez MD); Escola de Medicina de Harvard e Centro para Pesquisa em Câncer (Harvard Medical School and Center for Cancer Research), Hospital Geral de Massachusetts (Massachusetts General Hospital), Boston, MA, EUA (D Sgroi MD); Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular, Instituto de Ensino e Pesquisa, Hospital do Câncer de Barretos, Barretos, Brasil (R M Reis PhD); Departamento de Pediatria (Department of Pediatrics), Universidade de Milan-Bicocca (University of Milan-Bicocca), Fondazione MBBM AOS Gerardo, Monza, Italy (G Masera MD); Servicio de Hematología y Bone Marrow Transplantation, Hospital Maciel, Montevidéu, Uruguai (R Gabús MD); Departamento de Oncologia e Programa Internacional de Extensão (Department of Oncology and International Outreach Program), Hospital da Pesquisa das Crianças St Jude (St Jude Children s Research Hospital), e Departamento de Pediatria (Department of Pediatrics), Faculdade de Medicina (College of Medicine), Centro de Ciências Médicas da Universidade do Tennessee (University of Tennessee Health Science Center), Memphis, TN, EUA (R Ribeiro MD); Departamento de Oncologia Clínica e Hematologia, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, Brasil (G Ismael MD); Seção de Radiação em Biologia e Radioterapia (Applied Radiation Biology and Radiotherapy Section), Divisão de Saúde Humana (Division of Human Health), Agência de Energia Atômica Internacional (International Atomic Energy Vol 14 Abril

8 Agency), Viena, Áustria (E Rosenblatt MD); Área Terapia Radiante y Diagnostico por Imágenes, Instituto Oncología Angel H Roffo, University of Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (B Roth MD); Escola de Medicina, Santa Casa e Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil (L Villa MD); Departamento de Medicina da Dor e Paliativa, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Cidade do México, México (A L Solares MD, A Covarrubias-Gomez MD, A Hernández MD); Tratamento Paliativo e da Dor, Universidad de La Sabana, Bogota, Colômbia (M X Leon MD); Centro para Equidade em Saúde e Pesquisa de Avaliação Dorothy I Height (Dorothy I Height Center for Health Equity and Evaluation Research), Universidade de Houston (University of Houston), e Departamento de Medicina Paliativa para o Câncer (Department of Palliative Cancer Medicine), Centro de Câncer MD Anderson da Universidade do Texas (The University of Texas MD Anderson Cancer Center), Houston, TX, EUA (I Torres-Vigil DrPH); Unidade de Cuidados Paliativos, Fundação Hospital Tornú-FEMEBA, e Fundação Icalma, Buenos Aires, Argentina (M Bertolino MD); Desenvolvimento Clínico em Oncologia (Clinical Development Oncology), GlaxoSmithKline Oncology, Collegeville, PA, EUA (S Santillana MD); Departamento de Oncologia Médica da Mama (Department População total (%) incidência do câncer é alta somente a Argentina, Barbados, Guadalupe, Martinica, Porto Rico e o Uruguai têm incidências mais altas. 1 Além disso, as razões mortalidade/incidência são mais altas do que a média latino-americana (0,63 em Cuba contra 0,59 para a América Latina em geral). 1 Em Cuba, não fica claro o quanto da despesa em saúde pública é alocada para o controle do câncer. O sistema de saúde em Cuba é bem organizado e equipado. No país, existem mais de 452 policlínicas comunitárias que estão bem integradas a um sistema nacional de saúde e oferecem serviços de prevenção ao câncer. Cuba também tem a maior relação médico por habitante no mundo, com um médico por 147 pessoas (em comparação com um para 388 nos EUA). 36 Para o tratamento do câncer, Cuba também oferece os mais modernos serviços de radioterapia. 37 O Ministério de Saúde Pública de Cuba, que fiscaliza o controle do câncer, reorganizou seu programa de câncer em 2006 para criar um único Programa Completo para o Controle do Câncer dentro de uma Unidade Nacional de Controle do Câncer. Essa unidade leva estratégias de saúde pública para a prevenção e o controle da doença e coordena o Registro Nacional do Câncer, o Instituto Nacional de Oncologia e Radiobiologia e o Polo Científico, que lidera a pesquisa médica dentro do país. O Grupo Nacional de Oncologia aconselha o Ministério da Saúde Pública sobre a política de controle do câncer, o planejamento de recursos humanos e materiais para o tratamento do câncer e as pesquisas sobre o câncer. Uma Rede Nacional de Câncer é projetada para facilitar a tomada de decisões, e conecta todas as instituições que trabalham no controle do câncer nos níveis nacional, provincial, municipal e comunitários, através de uma plataforma de informação conhecida como INFOMED. Reorganização do sistema de saúde: o caso do Chile O Chile tem um alto índice de desenvolvimento humano, de 0,805, uma estatística composta de expectativa de vida, educação e índices de renda que refletem políticas População urbana População rural População urbana média na América Latina América do Sul América Central Caribe Venezuela Argentina México Figura 3: Populações urbanas e rurais por sub-regiões e países da América Latina e do Caribe, ,46 Brasil Haiti Guatemala centradas nas pessoas (ao invés da renda nacional). 38 Ainda assim, o Chile tem uma das mais altas taxas de mortalidade pelo câncer no mundo, de 120 mortes por habitantes. De acordo com dados nacionais, a incidência estimada anual do câncer é de 240 casos por habitantes. 39 A maioria dos oncologistas no Chile trabalham no setor privado de saúde, na capital do país Santiago. Isso resulta em grandes desigualdades geográficas no acesso e na oferta de serviços relacionados ao câncer. A maioria dos centros secundários e terciários no Chile oferece tratamento cirúrgico para cânceres comuns, mas as unidades de radioterapia e quimioterapia fornecem poucos serviços e têm longas filas de espera. No setor privado, os pacientes escolhem o seu médico e têm acesso a uma ampla variedade de serviços cirúrgicos, médicos e de radioterapia. Muitos oncologistas no Chile parecem acreditar que os resultados do câncer diferem substancialmente se o paciente faz o tratamento no sistema público ou no sistema privado de saúde. No entanto, não existe registro nacional do câncer, e os registros disponíveis (regionais ou de instituições) representam uma pequena parcela da população e frequentemente não consideram onde o paciente é tratado. Dessa forma, não fica claro se os resultados diferem em relação ao lugar onde o tratamento foi feito. Em resposta à cobertura discrepante da assistência médica, o Ministério da Saúde do Chile declarou em 1997 que o câncer é uma prioridade à saúde pública. O Programa Nacional do Câncer agora foca no câncer de mama e no câncer do colo do útero, com um programa nacional de drogas anticancerígenas e programas de cuidados paliativos e radioterapia, e fornece diretrizes para a segurança dos pacientes e da equipe. A determinação de quais tipos de câncer apresentam as ameaças mais sérias no Chile tem sido prejudicada pela falta de um registro nacional do câncer e de dados epidemiológicos; no entanto, uma revisão abrangente dos serviços e pesquisas relacionados ao câncer começou em 2010, conduzida pela Universidade Católica Chilena (Chilean Universidad Católica) em colaboração com o Kings Health Partners (Londres, Reino Unido). 40 Plano nacional de câncer: o modelo Peruano De acordo com o Instituto Nacional de Doenças Neoplásicas no Peru, a incidência anual do câncer é de 150,7 casos por habitantes, e aproximadamente 55% são câncer estágio IV recém-diagnosticados. 41 Há uma escassez de profissionais de saúde, hospitais terciários, unidades de radioterapia e aparelhos de diagnóstico médico (como aparelhos de mamografia, equipamento endoscópico e equipamento de diagnóstico patológico). Em 2012, o Peru propôs o Programa Estratégico para a Prevenção e o Controle do Câncer (Plan la Esperanza) para reduzir a morbidade e a mortalidade pelo câncer. Esse programa se foca na 8 Vol 14 Abril 2013

9 prevenção de leucemia, linfoma e câncer de mama, do colo do útero, do estômago, de pulmão e de próstata. Os objetivos específicos são: prevenir o desenvolvimento de câncer em aproximadamente 12 milhões de pessoas pobres e extremamente pobres promovendo a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer; oferecer um tratamento abrangente, de qualidade e em tempo apropriado para pacientes com novo diagnóstico de câncer; e fortalecer a capacidade dos serviços relacionados ao câncer no setor público. Tendo em vista as necessidades relacionadas ao câncer identificadas após uma revisão completa, o programa criou uma lista de prioridades que irão formar o foco de futuras intervenções para aperfeiçoar a alocação de recursos no sistema de saúde e, consequentemente, melhorar o tratamento do câncer. 41 Conclusões Os sistemas de saúde latino-americanos enfrentam muitos obstáculos ao fornecimento de melhores serviços relacionados ao câncer. Esses obstáculos incluem a infraestrutura fragmentada da saúde, cobertura limitada da assistência médica, financiamento e recursos inadequados para populações específicas e heterogeneidade na distribuição de recursos. Portanto, existe uma necessidade urgente de planejar, desenvolver e implementar melhor estratégias nacionais para o câncer tendo em vista as necessidades locais e as deficiências atuais no tratamento do câncer. Para ter impacto, os líderes governamentais, as autoridades de saúde e o público devem mostrar um comprometimento unificado para melhorar os serviços e o tratamento do câncer. Parte 3: Tratamento urbano e rural do câncer na América Latina A OMS define áreas urbanas, rurais e remotas considerando características de assentamento, como densidade populacional e acessibilidade a áreas urbanas. 42 A América Latina é caracterizada pela concentração das suas populações nas principais cidades, as quais condensam recursos como riqueza, renda, governo e assistência médica. 43 As percentagens relatadas de pessoas vivendo em áreas urbanas e rurais varia dependendo da fonte de consulta e dos métodos de medição. Populações urbanas e rurais são definidas como a população que vive de fato em áreas classificadas como urbanas ou rurais de acordo com os critérios utilizados por cada área ou país A percepção popular de que aproximadamente 75 a 80% da América Latina é urbana é questionada por diversos pesquisadores. Assim, nós apresentamos dados compilados da OMS e do Departamento de Assuntos Econômicos e Sociais das Nações Unidas (Department of Economic and Social Affairs, DESA) (79% urbana), e dados coletados pela Administração Nacional da Aeronáutica e do Espaço (National Aeronautics and Space Administration, NASA) com base em medidas de densidade populacional que indicam que 55% da população é urbana (figura 3 e tabela 2). 49 Os dados da NASA mostram que a Guiana e a Guiana Francesa têm a mais alta percentagem de pessoas vivendo em áreas remotas e nenhuma em áreas urbanas, enquanto que nas Bahamas, Porto Rico e El Salvador, a maioria da população reside em ambientes urbanos com uma densidade populacional de pelo menos 1000 pessoas por milha quadrada. Em comparação com a distribuição populacional do Canadá, Grã-Bretanha e dos Estados Unidos, a América Latina tem em torno de 10% a mais de pessoas vivendo em áreas rurais (tabela 2). Há um consenso, porém, de que a maioria da população latino-americana (> 50%) vive em áreas urbanas, e que essa percentagem está aumentando. 49 Populações rurais e remotas são especialmente vulneráveis aos resultados adversos do câncer. Eles geralmente vivem em áreas População total Áreas remotas ( 50 pessoas/ milha²) Áreas rurais ( 999 pessoas/ milha²) Argentina % 57% 43% Bahamas % 35% 65% Bolívia % 76% 24% Brasil % 54% 46% Chile % 53% 47% Colômbia % 55% 45% Costa Rica % 51% 49% República Dominicana % 56% 44% Equador % 49% 51% Guatemala % 60% 40% Guiana Francesa % 100% 0% Guiana % 100% 0% Honduras % 60% 40% Haiti % 56% 44% México % 51% 49% Nicarágua % 68% 32% Panamá % 79% 21% Peru % 60% 40% Porto Rico % 38% 62% Paraguai % 53% 47% El Salvador % 37% 63% América Latina % 55% 45% Canadá % 45% 55% Grã-Bretanha % 44% 56% EUA % 45% 55% of Breast Medical Oncology), Centro de Câncer MD Anderson da Universidade do Texas (The University of Texas MD Anderson Cancer Center), Smithville, TX, EUA (F Esteva MD); Instituto de Oncología de Rosario (IOR), Rosario, Argentina (L Fein MD); Hospital Sírio Libanês, Centro de Oncologia, São Paulo, Brasil (M Mano MD); Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima, Peru (H Gomez MD); Cruzada Contra o Câncer de Mama da Fundação Avon (Avon Foundation Breast Cancer Crusade), New York, NY, USA (M Hurlbert PhD); e Sociedade Americana de Câncer (American Cancer Society), New York City, NY, EUA (A Durstine MBA, G Azenha PhD) Áreas urbanas ( 1000 pessoas/ milha²) A percentagem da população vivendo em áreas remotas (definidas arbitrariamente por 50 pessoas/milha²), áreas rurais (definidas de acordo com o US Census Bureau 47 por 999 pessoas/milha²), e áreas urbanas (definidas de acordo com o US Census Bureau 47 por 1000 pessoas/milha²) foi determinada para diferentes países latino-americanos usando dados do Centro de Dados e Aplicações Socioeconômicas (Socioeconomic Data and Applications Center, SEDAC), uma divisão da NASA, estimados para A densidade populacional foi convertida de minuto de arco (uma unidade de medida angular igual a 1/60 avos de um grau) para milhas, supondo que 1 minuto de arco é igual a aproximadamente 1,16 milhas. Ao nível do mar, 1 minuto de arco ao longo do equador é igual a aproximadamente 1 milha náutica (1 milha náutica=1,16 milhas). Tabela 2: Percentagem da população que vive em áreas urbanas, rurais e remotas 48 Vol 14 Abril

10 Endereço para correspondência: Prof Paul E Goss, Avon Breast Cancer Center of Excellence, Massachusetts General Hospital Cancer Center, 55 Fruit Street, Lawrence House, LRH-302, Boston, MA 02114, EUA onde oncologistas e especialistas no tratamento do câncer não estão disponíveis e os centros locais de saúde não podem oferecer prevenção, exame, tratamento, ou tratamento de sobrevivência especializado para o câncer. Existem importantes disparidades entre populações urbanas, rurais e remotas em relação à pobreza e ao acesso à assistência médica. De acordo com os dados de 2011 da América Latina, 24% das populações urbanas vivem em condições de pobreza, contra 50% das populações rurais. 50 Aqui, discutimos desigualdades nos exames para detecção de câncer, no diagnóstico e no tratamento da doença na América Latina devido a diferenças no acesso ao tratamento entre populações urbanas e rurais, e discutimos o tratamento do câncer em populações remotas. Barreiras à assistência médica para populações urbanas e rurais Dos 590 milhões de habitantes da América Latina, 51 estima-se que 54% ou quase 320 milhões não possuem cobertura de assistência médica. 52 Barreiras linguísticas, desemprego, subemprego, isolamento geográfico, baixos níveis de educação e falta de conhecimento quanto à saúde são todos fatores que estão por trás da exclusão da assistência médica. Para as populações mais pobres em ambientes urbanos e rurais, mesmo no contexto da assistência médica gratuita, o acesso pode ser limitado pela incapacidade de pagar pelos custos da medicação. 53 A falta de transporte adequado, horas inconvenientes de operações das clínicas e longas filas de espera são outros fatores que impões barreiras à assistência médica. 54 Na América Latina, pessoas pobres de áreas rurais são ainda menos privilegiadas do que pessoas pobres de áreas urbanas. 55 Geralmente eles não têm seguro e têm um alto risco de ter despesas catastróficas com saúde. 56,57 A baixa disponibilidade e a menor qualidade dos serviços relacionados ao câncer, incluindo dos profissionais de saúde, equipamentos, laboratórios e equipamentos diagnósticos agravam a desigualdade do acesso ao tratamento do câncer entre áreas rurais e áreas urbanas. 58,59 Uma análise de 12 países latino-americanos mostrou que os indivíduos no quintil mais baixo de renda e aqueles que vivem em áreas rurais estão em maior risco de ter despesas catastróficas com saúde. 17 Distribuição desigual de centros e especialistas em câncer De acordo com a base de dados de aparelhos médicos da OMS, o número de recursos físicos e tecnológicos, como médicos, enfermeiros e máquinas, geralmente usados para o diagnóstico e o tratamento do câncer não são suficientes na América Latina. 59 O número de médicos na América Latina varia de 48 por na Guiana até 374 por no Uruguai (a média mundial é de 101 por nos países de renda média com renda mais baixa e 224 nos países de renda média com renda mais alta). 28 A densidade de leitos hospitalares, um indicador da disponibilidade de serviços de internação e um importante aspecto do tratamento oncológico, varia de 80 por em Honduras para 290 por no Uruguai (variação de 60 a 760 por em países de baixa renda), comparada a uma média de 220 em países de renda média com renda mais baixa e 360 em países de renda média com renda mais alta. 28 As unidades de radioterapia variam de seis por pessoas na Bolívia e no Paraguai até 57 por no Uruguai. Dados do Brasil, Colômbia, México e Peru mostram que os serviços oncológicos estão concentrados nas principais cidades, e esse padrão é semelhante a outros países latinoamericanos. Essas instituições abrigam a maioria dos médicos especialistas e equipamentos especializados necessários para oferecer serviços diagnósticos e de tratamento do câncer. 28 Essa distribuição desigual dos serviços, agravada pela acelerada migração para as cidades, tem pressionado os recursos urbanos, limitando ainda mais os serviços de assistência médica. 53 O resultado é que os mais pobres de áreas rurais têm sido afetados desproporcionalmente. No Brasil, os serviços de tratamento do câncer estão concentrados nos principais centros ao longo da costa do Atlântico e nas regiões Sul e Sudeste. No México, a maior parte do tratamento do câncer se concentra na Cidade do México, em Guadalajara e em Monterrey. No Peru, os serviços estão concentrados em Lima, Arequipa, Trujillo e Cusco. É comum que não existam centros de oncologia nas regiões rurais desses países, ou, quando existem, os centros não dispõem de serviços como radioterapia ou quimioterapia. As unidades de radioterapia também estão concentradas nas grandes cidades. Por exemplo, no Peru, dez das 18 unidades de radioterapia do país estão localizadas em Lima, três em Arequipa e três em Trujillo, enquanto que 20 das 25 regiões do país não dispõem de centros de radioterapia. No México, existem 20 aceleradores lineares para 32 estados, e sete destes estão localizados na Cidade do México. Há uma escassez de todos os tipos de médicos em países latino-americanos. O número de médicos varia de 48 por habitantes na Guiana para 374 por no Uruguai, e o número de enfermeiros de 41 por em El Salvador a 650 por no Brasil. 5,28 Os médicos estão distribuídos de forma desigual dentro dos países em áreas rurais e urbanas. Por exemplo, no Brasil, onde a média nacional é de 144 médicos por pessoas, existem 60 médicos por habitantes nas áreas mais subdesenvolvidas da região norte, contra 210 por no sudeste, onde as maiores cidades urbanas estão concentradas. 5 Desproporções semelhantes são vistas na Colômbia, Guatemala e na Argentina; além disso, nas áreas rurais, muitos médicos são jovens licenciados que fazem um período obrigatório em ambientes rurais. 56 Apesar da inexperiência, na ausência de oncologistas especializados, esses alunos são muitas vezes a primeira linha de 10 Vol 14 Abril 2013

11 diagnóstico de câncer e encaminhamento do paciente para centros mais especializados. 60 Na América Latina, especialistas em câncer estão concentrados nas megacidades. 61 Por exemplo, de acordo com os Planos Nacionais para o Câncer do México e Peru, existem 269 médicos oncologistas no México, dos quais 44% trabalham na Cidade do México, 8% em Monterrey e 8% em Guadalajara. No Peru, 85% dos 130 médicos oncologistas residem em Lima. Tanto no Peru quanto no México, vários estados não têm oncologistas. 45,62 Na Colômbia, 35% dos especialistas em câncer estão em Bogotá e, juntos, Barranquilla, Medellín, Cali, e Bogotá contam com mais de 60% dos médicos. Com essa concentração de especialistas em áreas urbanas, o acesso a serviços de oncologia é difícil em regiões rurais com menos de habitantes, onde o tempo médio para uma avaliação inicial pode exceder 200 dias. 63,64 Em muitos países, os pacientes migram para as cidades para fazer o tratamento do câncer, o que pode afetar a demanda de serviços relacionados ao câncer nas cidades e pode distorcer as estatísticas do câncer. Por exemplo, no Brasil, a incidência do câncer em homens em 2012 foi de 319 por nas capitais e 268 por nos estados em geral. 65 Da mesma forma, a incidência total para mulheres foi de 323 por nas capitais e 260 por nos estados. A infraestrutura médica adequada para realizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer não está disponível ou acessível em várias regiões da América Latina. A disponibilidade de equipamentos por habitantes é a seguinte: mamografia, 4,73 (indo de 0,42 no Paraguai a 12,97 em São Vicente e Granadinas); ressonância magnética, 0,199 (indo de 0 em Dominica, São Cristóvão e Neves e São Vicente e Granadinas a 1,16 em Santa Lúcia); tomografia computadorizada, 0,68 (indo de zero em São Vicente e Granadinas a 1,93 em São Cristóvão e Neves); tomografia por emissão de pósitrons, 0,001 (indo de 0 em 16 países a 0,012 no México); e outros aparelhos de medicina nuclear, como de tomografia computadorizada de emissão para cintilografia óssea, 0,032 (indo de 0 em nove países a 0,124 em Cuba). As unidades de radioterapia estão disponíveis em 0,128 por habitantes (indo de 0 a 0,57). 66 Em comparação, a Austrália e a Suíça têm 0,5 aceleradores por habitantes e a França tem 0,6. 67 A maioria dos países da América Latina tem uma lista de medicamentos anticancerígenos considerados essenciais pela OMS. Em 2008, os medicamentos essenciais (ou seja, medicamentos que satisfazem as necessidades prioritárias de saúde de uma população, incluindo medicamentos contra o câncer e vacinas) estavam disponíveis para 57,7% no setor público e 65,1% no setor privado. 28 Em 2010, a OMS relatou que o tamoxifeno para câncer de mama não estava disponível na Bolívia, El Salvador, Nicarágua, Paraguai e São Cristóvão e Neves, apesar de estar disponível na maioria dos países por US$0,10 por pílula. 68 Não conseguimos coletar informações sobre o acesso a outras drogas anticancerígenas, mas o fato do tamoxifeno não estar disponível para todos os países na América Latina sugere que o problema do acesso a medicamentos é muito difundido. Desigualdades nos serviços oncológicos e nos exames para a detecção do câncer que afetam os resultados em populações rurais O acesso ao tratamento do câncer varia entre as regiões de um país. Dados da Deloitte Access Economics, uma empresa Australiana de consultoria econômica em saúde, sugerem que a falta de acesso à assistência médica está associada a piores resultados em pacientes que vivem em áreas não metropolitanas. 69 Na América Latina, os resultados do câncer variam dentro das regiões, dependendo do desenvolvimento econômico e da infraestrutura. Por exemplo, no Brasil, as tendências da mortalidade por câncer de mama são estáveis em estados com nível socioeconômico mais alto e maior desenvolvimento urbano, em comparação com as zonas rurais como o nordeste do Brasil 70. No México, Colômbia e Brasil, as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero são baixas em áreas urbanas e altas em regiões rurais, que têm menores indicadores sociais e econômicos As diferentes mortalidades entre os pacientes com câncer do colo do útero em áreas urbanas e rurais têm sido atribuídas à menor educação, subemprego e falta de cobertura pelo seguro social. 73 As possíveis razões para pacientes com câncer avançado em áreas rurais incluem baixa participação em programas de detecção e atraso no diagnóstico e no início do tratamento do câncer. A baixa participação em programas de detecção tem sido observada em áreas onde os serviços de saúde estão geograficamente distantes ou são de difícil acesso. 61,74 Por exemplo, um estudo mexicano mostrou que é muito menos provável que uma mulher faça um exame de Papanicolau e uma mamografia se ela reside em uma comunidade rural marginalizada. 75 Achados semelhantes têm sido relatados para o câncer infantil, com piores taxas de sobrevivência em regiões com pior situação socioeconômica, as populações mais rurais, e entre aqueles mais distantes de centros especializados de tratamento do câncer. 76,77 No Norte e no Nordeste do Brasil, onde uma grande proporção da população vive em áreas rurais, cerca de 40% das mulheres com 25 anos ou mais fazem o exame de mamografia; na região Sudeste, que tem maior desenvolvimento urbano, 65% das mulheres fizeram exames para detecção do câncer em O uso do exame mamográfico também é altamente correlacionado com o nível de educação, que tende a ser maior nas áreas urbanas. 78 Oferta de assistência médica em regiões remotas Levar assistência médica a regiões verdadeiramente remotas é um desafio logístico maior do que nas áreas Vol 14 Abril

12 foram ideais: até 61% dos esfregaços negativos possuíam alterações na análise central e 13% tiveram amostragem inadequada. 87 Quando alterações de alto grau foram detectadas na citologia, 42% das mulheres de um estado não fizeram testes de confirmação ou tratamento devido a serviços de saúde inadequados. 87 Figura 4: Rio Tambopata, no Peru Em algumas regiões da América Latina, as comunidades são isoladas pelo acesso limitado às estradas, e a viagem de barco é o principal meio de transporte. Por exemplo, os Ese Ejja são uma tribo indígena que vive ao longo do Rio Tambopata em Madre de Dios, Peru. Levar o tratamento do câncer a essa comunidade, que tem altas taxas de exposição a contaminantes vindos da mineração, é um desafio. Esta fotografia é reproduzida com permissão do fotógrafo, Ry Tweedie-Cullen. rurais (figura 4). No Peru, por exemplo, 2250 comunidades ao longo do Rio Yanayaku, na Amazônia, estão isoladas, sem estrada de acesso, e o principal meio de transporte é por barco. 79 Nessa região remota, onde comunidades indígenas se estabeleceram, 25% das pessoas de uma pesquisa relataram que não tinham visto um médico em 5 anos, e que a principal barreira à assistência médica era a distância de um posto de saúde. 80 Em outro estudo, 75% das mulheres com achados anormais no exame de Papanicolau não tiveram acompanhamento adequado por residirem em uma área remota. 81 Da mesma forma, em Honduras, onde apenas 20% das mulheres indígenas haviam passado por exames anuais de Papanicolau, essa baixa percentagem foi atribuída à localização remota. 82 Em áreas remotas, onde os pacientes não têm acesso a exames para detecção do câncer e serviços oncológicos, os pacientes frequentemente se apresentam com câncer mais avançado e têm resultados piores Ambientes remotos também criam obstáculos na oferta de um tratamento de alta qualidade. Por exemplo, em San Martín, no Peru, as mulheres que se submeteram à biópsia devido a um exame de Papanicolau anormal tiveram de esperar em média 4 a 5 meses para receber o relatório histológico de Lima. 81 Este longo atraso no diagnóstico é uma preocupação, já que esperar 5 semanas ou mais pelo tratamento definitivo piora a sobrevivência ao câncer do colo do útero. 86 Desafios semelhantes à oferta de diagnósticos de alta qualidade foram descritos na Colômbia. Quando exames Papanicolau de estados remotos foram avaliados em um laboratório nacional, os resultados locais foram não Conclusões As grandes desigualdades relacionadas ao desfecho do câncer entre as populações urbanas, rurais e remotas da América Latina são, em parte, resultado da concentração de infraestrutura, recursos humanos e outros recursos em áreas urbanas. A população de áreas rurais e remotas tem uma condição socioeconômica mais baixa, menor nível de educação, menor cobertura de seguro saúde, e enfrentam barreiras significativas para serviços oncológicos. É necessária uma pesquisa regional para identificar as razões específicas para a existência de barreiras e maneiras de superá-las. Para as populações remotas, tecnologias inovadoras, incluindo teleoncologia, 88 devem ser mais exploradas para melhorar serviços de tratamento do câncer. Avaliações abrangentes nos centros de saúde, hospitais regionais e em âmbito nacional determinarão como melhorar o tratamento do câncer para as populações urbanas e rurais. Estratégias para aliviar a concentração de centros de tratamento do câncer em grandes centros urbanos e redistribuí-los de forma mais equitativa devem ser procuradas. A colocação de instalações especializadas em regiões estratégicas capazes de servir diversas áreas rurais e os incentivos econômicos e acadêmicos para atrair profissionais de saúde são medidas que devem ser consideradas. Enfermeiros, profissionais da saúde e clínicos gerais devem ser treinados para realizar tarefas específicas, como por exemplo, exames, procedimentos simples de diagnóstico e administração básica de quimioterapia com encaminhamento para centros de assistência médica para o tratamento especializado do câncer. Além disso, em países com sistemas de saúde fragmentados, poderiam ser estabelecidas colaborações institucionais, que permitem que os pacientes que não têm seguro público sejam tratados em instituições para o tratamento do câncer destinadas aos segurados, e vice-versa. É essencial que médicos e enfermeiros locais participem na proposta de soluções para esses problemas. Parte 4: Tratamento do câncer para populações indígenas Não há uma definição universal para indianidade. 89 Na América Latina, existe um consenso de que indígena se refere aos descendentes de pessoas que antecederam o contato europeu. Estima-se que 400 grupos indígenas diferentes vivem na América Latina, representando 10% da população ou cerca de 60 milhões de pessoas (tabela 3). 89 Populações indígenas são heterogêneas, mas compartilham muitos aspectos socioeconômicos e 12 Vol 14 Abril 2013

13 culturais. A experiência comum da colonização, a migração forçada, a marginalização, a perda da linguagem e da terra natal, e a supressão da cultura unificam esse grupo e criam desigualdades semelhantes relacionadas à saúde; 90 portanto, discutimos populações indígenas coletivamente com relação ao tratamento do câncer. Embora o número de indígenas incapazes de acessar serviços de tratamento do câncer seja desconhecido, esta seção tenta descrever essa população e os desafios que encontram ao receber o tratamento do câncer. Poucos estudos têm investigado os resultados do câncer em populações indígenas da América Latina, então discutimos esse tema traçando paralelos com outras regiões do mundo onde as tendências de câncer têm sido caracterizadas em populações indígenas. Epidemiologia do câncer e taxas de prevalência entre povos indígenas Os dados epidemiológicos sobre a saúde dos povos indígenas na América Latina são limitados. Não existem registros nacionais de incidência e mortalidade por câncer específicos para etnia e indianidade. Para examinar a distribuição dos tipos de câncer entre os indígenas latino-americanos, os cinco principais tipos de câncer na Bolívia, Guatemala e Peru, países com o maior percentual de povos indígenas, foram comparados com os dados da América Latina em geral. 48 Entre as mulheres, a incidência de câncer do colo do útero, do estômago, carcinoma hepatocelular e câncer da vesícula biliar na Bolívia, Guatemala e Peru é maior do que as taxas médias da América Latina. 1 Entre os homens, a incidência de câncer do estômago, carcinoma hepatocelular e leucemia são mais elevadas na Bolívia, Guatemala e no Peru do que em toda a região. Estes resultados estão de acordo com um estudo do Equador que mostra padrões diferentes de câncer na população indígena quando comparada com a população não indígena. 91 Como em estudos da Austrália, Nova Zelândia, Canadá e EUA, 84,92 o câncer se apresenta de forma mais adversa e tem resultados piores nos povos indígenas do que nas populações não indígenas da América Latina, incluindo a doença mais avançada no momento do diagnóstico e taxas de mortalidade mais elevadas Câncer associado com exames ou prevenção inadequados. O câncer do colo do útero e displasias associadas ao VPH são comuns entre as mulheres indígenas e mulheres que vivem em áreas remotas Apesar de polimorfismos genéticos prevalentes em algumas populações étnicas serem capazes de promover câncer do colo do útero associado ao VPH, 100 não existem evidências para isso em populações indígenas da América Latina. O grande ônus do câncer do colo do útero é explicado pelo acesso limitado ao exame Papanicolau, à vacinação contra o VPH e ao tratamento precoce do câncer do colo do útero Além disso, novas pesquisas sugerem que as População total População indígena Bolívia % Guatemala % Peru % Equador % Belize % Honduras % México % Chile % El Salvador % Suriname % Guiana % Panamá % Nicarágua % Guiana Francesa ND ND 4% Paraguai % Trinidad e Tobago % Colômbia % Venezuela % Jamaica % Porto Rico % Dominica % Barbados % Guadalupe ND ND 1% Martinica ND ND 1% Bahamas % Argentina % Costa Rica % Brasil % Uruguai % Total para a América Latina % mulheres indígenas podem ter um maior risco de câncer do colo do útero devido ao aumento da exposição à fumaça da queima da madeira A Guatemala tem as maiores taxas de carcinoma hepatocelular na América Latina, tanto em homens quanto em mulheres; considerando que dois terços da população da Guatemala é indígena, esse tipo de câncer parece estar afetando desproporcionalmente os povos indígenas na região. A incidência de carcinoma hepatocelular na Guatemala e nas vizinhanças no México é atribuída às altas taxas de hepatite viral crônica, ao uso de álcool e à exposição ambiental à aflatoxina. 104,105 O colangiocarcinoma afeta desproporcionalmente homens e mulheres indígenas na América America. 106 Isso pode ser explicado pelo seu acesso limitado à colecistectomia. 107 Percentagem da população classificada como indígena * ND=não há dados disponíveis. Estatísticas da população total de cada país, estimadas para 2015, foram obtidas a partir do SEDAC - NASA. 49 A população indígena total foi calculada utilizando o percentual relatado de povos indígenas em cada país. 90 *Arredondado para o percentual mais próximo. Tabela 3: População total, população indígena, e percentagem de indígenas estimada para 2015 na América Latina Vol 14 Abril

14 Cânceres associados com o uso do tabaco, fatores dietéticos e carcinógenos ambientais Embora as taxas de cânceres relacionados ao tabaco entre populações indígenas sejam desconhecidas, as comunidades indígenas na América Latina consideram o tabaco saudável e sagrado. Cigarros e rapé são muitas vezes fornecidos como oferendas em cerimônias e rituais indígenas, 108 e um estudo do Peru relatou maior uso entre os povos indígenas da região amazônica do que a média nacional. 80 A mortalidade pelo câncer do estômago é duas vezes maior na Bolívia, Guatemala e no Peru em comparação com a média da América Latina. 1 Um estudo recente do Peru descobriu que fatores socioeconômicos e nutricionais, em vez de alelos genéticos ou ascendência ameríndia, foram responsáveis pela alta incidência de câncer do estômago em populações indígenas people. 93 Os fatores de risco para o câncer do estômago específicos para os povos indígenas na América Latina incluem o uso de tabaco e de álcool, o maior o consumo de sal e de alimentos conservados em nitrato devido à falta de acesso à refrigeração, e à presença de Helicobacter pylori não tratada. Muitos povos indígenas usam combustíveis de biomassa para aquecimento e para cozinhar, e muitos produtos da combustão de combustíveis de biomassa (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; por exemplo, benzopireno) são cancerígenos. No México, mais de 50% das pessoas testadas em uma comunidade indígena tinham níveis perigosos de carboxihemoglobina devido à exposição à fumaça em ambientes fechados, 109 e 40% das mulheres nos Andes tinham doença pulmonar crônica por inalação de fumaça. 110 Essas medições sugerem que muitos povos indígenas estão expostos à poluição em ambientes fechados causada pela fumaça proveniente do uso de biocombustíveis e por subprodutos cancerígenos da combustão. Povos indígenas muitas vezes vivem em terras que são ambientalmente degradadas ou contaminadas com agentes carcinógenos. 111 Altas taxas de exposição ao mercúrio e ao DDT são relatadas na Amazônia Brasileira. 112,113 No Chile, a exposição ao arsênico está ligada ao câncer de bexiga e de pulmão em não fumantes, 114,115 e, no Equador, as taxas de câncer são altas em comunidades indígenas localizadas perto de 116, 117 áreas contaminadas com petróleo. Barreiras aos serviços e cuidados relacionados ao câncer Os povos indígenas da América Latina têm resultados piores em relação à saúde quando comparados com os povos não indígenas, 89 e, nesse contexto, existem muitos fatores que afetam a prevenção, detecção e o tratamento ideal do câncer nessa população. Uma importante barreira para o tratamento do câncer que afeta os povos indígenas é o fato de que essa população muitas vezes reside em áreas rurais ou remotas com acesso limitado a serviços de saúde. Conforme descrito na seção anterior, há uma falha ao detectar o câncer nas populações que vivem em áreas rurais e remotas. Quando os serviços de detecção do câncer estão disponíveis, muitas vezes existe uma longa espera para a detecção, o acompanhamento, os cuidados e o tratamento. Testes de diagnóstico e serviços de saúde inadequados também podem resultar em resultados adversos. Diferenças culturais afetam a maneira como a população indígena interage com os serviços modernos relacionados à saúde e ao câncer. Os indígenas muitas vezes precisam de explicações detalhadas sobre as causas de suas doenças, como os medicamentos funcionam, e por que eles devem seguir as instruções clínicas. Muitos profissionais da saúde não têm conhecimento dessas necessidades ou estão muito ocupados para satisfazê-las. 111 Equívocos culturais, tais como a má compreensão das tradições e diferenças na comunicação, podem prejudicar a experiência dos povos indígenas quando procuram serviços de oncologia, e entender esses fatores poderia melhorar os resultados nesses pacientes. Pesquisa em populações indígenas Durante a última década, a percentagem de publicações médicas na América Latina que abordam a saúde indígena aumentou de 6,5% em 1995 para 10,4% em 2004; no entanto, apenas uma fração (8,7%) dessas publicações abordaram as doenças não transmissíveis, e menos de 60 estavam relacionadas ao câncer em populações indígenas. 118 Estudos específicos para os povos indígenas e remotos na América Latina são necessários para uma melhor caracterização da distribuição do câncer nessas populações, e para entender como eles recebem exames de detecção e tratamento do câncer; com esse conhecimento, intervenções sustentáveis podem ser projetadas para melhorar os resultados. O ônus do câncer em populações indígenas precisa ser caracterizado. Fatores relacionados ao estilo de vida, incluindo o uso de tabaco e álcool, dieta e padrões de exercício também devem ser estudados para as estratégias diretas de prevenção do câncer. Exposições ambientais que aumentam o risco de câncer em populações indígenas também devem ser identificadas. Os povos indígenas vivem em áreas exploradas pelos seus recursos, e esses ambientes afetam negativamente a sua saúde através da contaminação ambiental. Por exemplo, a análise do cabelo de indígenas argentinos que vivem perto do rio Pilcomayo, em Formosa, mostrou altas concentrações de metais pesados ligados aos vazamentos de minas na Bolívia. 89 Em regiões onde a incidência de câncer é alta devido à leucemia, a exposição a carcinógenos ambientais, como a contaminação por benzeno, exige uma investigação mais detalhada. Um inventário dos serviços oncológicos que servem populações indígenas precisa ser compilado, uma vez que áreas com poucos oncologistas têm taxas mais altas de mortalidade pelo câncer Finalmente, sabendo que 14 Vol 14 Abril 2013

15 a pobreza está relacionada aos resultados adversos do câncer e que quase 80% dos povos indígenas são considerados pobres, 122 mais pesquisas são necessárias para entender como determinantes sociais afetam a saúde indígena em relação ao câncer, particularmente na América Latina. Possíveis soluções Um primeiro passo importante na melhoria da prevenção, detecção, diagnóstico e tratamento do câncer nas populações indígenas da América Latina é estabelecer registros oncológicos nacionais, regionais e institucionais que incluam dados étnicos. Nossa revisão dos dados existentes mostra que muitos tipos de câncer evitáveis afetam populações indígenas e, portanto, expandir os programas de prevenção do câncer irá diminuir a incidência da doença. Para reduzir o câncer nas populações indígenas, nós recomendamos campanhas públicas de educação, formação de grupos específicos de apoio cultural, a ampliação da vacinação contra VPH e hepatite viral, detecção de câncer do colo do útero, e programas públicos de controle do tabagismo e da exposição ambiental a carcinógenos. Tendo em vista os altos índices de câncer de estômago e colangiocarcinoma, a detecção específica para esses tumores também pode ser apropriada em algumas regiões. São necessários esforços para reduzir as diferenças sociais, culturais e as relacionadas à linguagem entre pacientes e profissionais de oncologia. Profissionais que são culturalmente sensíveis às necessidades dos povos indígenas irão melhorar o atendimento clínico e a compreensão dos pacientes sobre sua saúde e o tratamento. Em algumas comunidades, a expansão da força de trabalho feminina na saúde pode ser necessária, uma vez que muitas mulheres indígenas preferem profissionais do sexo feminino. 123 A ênfase em intérpretes bem-treinados é importante. Incentivos financeiros e treinamento adicional para profissionais de saúde dispostos a atender as comunidades indígenas, como o Canadá está tentando fazer, 124,125 poderiam ser o caminho para a melhoria dos resultados do câncer nessas comunidades. Parte 5: Custo dos cuidados com o câncer na América Latina e no Caribe e desafios futuros O custo econômico global dos casos novos de câncer, incluindo os custos médicos e não médicos, as perdas na produtividade e o investimento em pesquisa foi estimado num mínimo de US$ 286 bilhões em Uma das preocupações principais se refere à distribuição do ônus imposto pelo câncer, que não é homogênea entre os diversos países do mundo. Embora os países de renda baixa e média representem 84,7% da população e 61,3% dos novos casos de câncer a nível mundial, eles só contribuem com 6,2% dos gastos financeiros com o câncer, demonstrando, assim, o grande déficit no investimento. A taxa de letalidade (razão mortalidade/ incidência) do câncer é mais alta nos países de baixa renda que naqueles de alta renda. Em 2002, a taxa de letalidade do câncer nos países de baixa renda (74,5%) foi 1,6 vezes mais alta que nos países de alta renda (46,3%). 16 Na introdução, apresentamos dados estatísticos referentes aos investimentos em saúde na América Latina e no Caribe, representados na figuras 1D e 2D. Em 2011, as despesas totais em saúde na América Latina corresponderam, em média, a 7,7% do PIB. Entretanto, essa proporção varia consideravelmente entre os diversos países e regiões: 6 A Bolívia, a Jamaica, o Peru e a Venezuela investem aproximadamente 5% de seus respectivos PIBs em saúde, enquanto a Costa Rica investiu 10,9%, um valor maior que o do Japão (9,5%) e o do Reino Unido (9,6%). 6 A Nicarágua se destaca na região, pois apesar de seu baixo PIB per capita (de apenas US$1,243, sendo assim menor que o PIB per capita da Bolívia, Jamaica, Peru e Venezuela), investe 9,1% deste em saúde. 6 O Brasil, que é o país com a maior população na região e com uma economia emergente, investe 9,0% do PIB em saúde, enquanto que o México, com a segunda maior população, investe apenas 6,3%. 6 A figura 2D representa as despesas totais, isto é, a soma das despesas públicas e privadas em saúde de alguns países latino-americanos. O financiamento originado no setor público corresponde a 50,2% das despesas, em média, em comparação com uma média mundial de 62,8%. As despesas diretas corresponderam a 34,3% dos custos da saúde em 2011, o que representa um elevado risco de despesas catastróficas e de empobrecimento. 126 De acordo com a OMS, o nível de baixo risco de despesas catastróficas é alcançado quando as despesas diretas correspondem a 15% ou menos do total. 127 Em 12 países latino-americanos, a proporção de lares com despesas catastróficas em saúde varia entre 1 e 25%. 17 Desigualdades nacionais nas despesas com saúde As despesas em saúde variam entre os diversos países latino-americanos e também dentro de cada um deles. No Brasil, por exemplo, as despesas totais em saúde correspondem a 9,0% do PIB, no entanto, 53% desse valor (4,8% do PIB) é fornecido pelo setor privado, que cobre menos da metade do total dos pacientes. Por outro lado, as despesas do setor público no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) representam apenas 40% das despesas totais em saúde (3% do PIB), mas cobrem 75% da população. 6 Essa situação oferece um contraste marcado com os gastos do setor público nos EUA, que corresponde a aproximadamente 50%, e no Reino Unido, onde ultrapassa o 75%. Consequentemente, no Brasil, os serviços públicos de saúde tipicamente superlotados, limitados, com falta de acesso a medicamentos e de baixa qualidade tendem a estar aquém dos privados, apresentando marcadas diferenças em função da área geográfica e da renda regional. 128 Essa situação, no entanto, é similar àquela de outros países latino- Vol 14 Abril

16 População em 2009 Casos previstos de câncer em 2020 Casos previstos de câncer em 2020 Aumento percentual do número de casos de câncer entre 2009 e 2020 Custos totais (médicos e não médicos) dos casos novos de câncer (2009 US$) Custos médicos dos casos novos de câncer por paciente PNB per capita (2009 US$) América do Sul % $ ,00 $7,92 $5872,67 0,12% Argentina ,1% $ ,00 $12,20 $7469,00 0,16% BolÍvia ,7% $ ,00 $1,82 $1705,00 0,11% Brasil ,1% $ ,00 $8,04 $8078,00 0,10% Chile ,7% $ ,00 $15,09 $8806,00 0,17% Colômbia ,5% $ ,00 $5,96 $4985,00 0,12% Equador ,1% $ ,00 $3,59 $3547,00 0,10% Guiana ,6% $ ,00 $1,89 $268,00 0,07% Paraguai ,5% $ ,00 $2,19 $2200,00 0,10% Peru % $ ,00 $4,90 $4262,00 0,11% Suriname ,8% $ ,00 $4,40 $6281,00 0,07% Uruguai ,2% $ ,00 $26,63 $9129,00 0,29% Venezuela ,7% $ ,00 $6,57 $11342,00 0,06% América Central e México ,3% $ ,00 $7,39 $4117,38 0,18% México ,3% $ ,00 $11,46 $7724,00 0,15% Belize ,6% $ ,00 $16,95 $3870,00 0,44% Honduras ,7% $ ,00 $1,61 $1831,00 0,09% El Salvador ,9% $ ,00 $5,63 $3265,00 0,17% Guatemala ,3% $ ,00 $2,42 $2606,00 0,09% Nicarágua ,8% $ ,00 $1,50 $1043,00 0,14% Costa Rica ,2% $ ,00 $10,42 $6175,00 0,17% Panamá ,9% $ ,00 $9,12 $6425,00 0,14% EUA ,2% $ ,00 $460,17 $45301,00 1,02% Reino Unido ,5% $ ,00 $182,73 $35714,00 0,51% Japão ,4% $ ,00 $243,70 $40861,00 0,60% China ,6% $ ,00 $4,34 $3833,00 0,11% Índia ,8% $ ,00 $0,54 $1114,00 0,05% PNB=produto nacional bruto. Tabela 4: Casos e despesas com o câncer 16,132,133 Custos por paciente como porcentagem do PNB per capita americanos. Em 2008, o México gastou 5,9% do seu PIB em saúde (52% correspondendo ao setor privado, que cobre apenas 5% da população). 17 Os países latino-americanos tendem a concentrar o investimento em saúde na prevenção e no tratamento de doenças infecciosas, enquanto que as despesas relacionadas com doenças não transmissíveis, como o câncer, têm ficado aquém. 129,130 No entanto, em muitos desses países a expectativa de vida e os hábitos de vida foram tornando-se similares àqueles dos países desenvolvidos, resultando num rápido aumento do número dos pacientes com câncer, para o qual a região não está preparada. Estima-se que os países de renda baixa precisariam gastar em conjunto US$217 bilhões para alcançarem um padrão mínimo de cuidados oncológicos; esse valor é conhecido como défice de financiamento. 16 Embora não haja dados disponíveis sobre os recursos econômicos relacionados com os cuidados oncológicos em cada país latino-americano, o défice estimado (definido pelos custos estimados da atenção e tratamento no país com a taxa mais baixa de fatalidade de cada localização do câncer) é de 24 57% nos países de renda média, em comparação com 11% nos países de renda alta. 59 O ônus econômico total do câncer na América Latina, incluindo os custos médicos e não médicos, é estimado em cerca de US$ quatro bilhões (tabela 4). 16,131,132 No entanto, as despesas por paciente correspondem a uma média de US$7,92, em comparação com US$183 no Reino Unido, US$244 no Japão e US$ nos EUA. Por outro lado, a situação é mais favorável na América Latina do que na China (despesa média de US$4,32 por paciente) e na Índia (US$0,54). Após ajuste pela taxa de conversão monetária atual, os custos médicos dos cuidados com o câncer na América Latina representam 0,12% do produto nacional bruto (PNB) per capita (variando de 0,06% na Venezuela a 0,29% no Uruguai), em comparação com 0,51% no Reino Unido, 0,60% no Japão e 1,02% nos EUA, enquanto que esses valores são 0,05% na Índia e 0,11% na China. 16,131, Vol 14 Abril 2013

17 Avaliando o custo dos cuidados oncológicos Para se avaliar o custo de qualquer doença, são necessários estudos farmacoeconômicos que levem em consideração os custos totais (diretos e indiretos) relativos à mesma. 133 Os custos diretos são aqueles correspondentes a medicamentos, equipamentos, consultas médicas, consultas de pronto socorro, serviços diagnósticos, educação e pesquisa. Os custos indiretos incluem a perda de dias trabalhados e produtividade, tempo e despesas com viagens, hospedagem e tempo de espera. As complicações que requerem internação hospitalar representam a maior parte dos custos diretos do câncer, enquanto que a medicação representa uma proporção mais pequena. A chave para se reduzir os custos é evitar que os pacientes cheguem ao estágio avançado (IV) do câncer. O estabelecimento e aperfeiçoamento de medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento básico, como cirurgia e radioterapia, devem reduzir os custos na maior parte da América Latina. A vasta maioria dos estudos de custo-efetividade no câncer é realizada fora da América Latina. Já na região, Augustovski e colaboradores 23 constataram que o Brasil é o país com maior experiência na aplicação de farmacoeconomia na tomada de decisões, sendo que Chile, México, Argentina, Colômbia, Guatemala, Uruguai e Venezuela estão começando a adotar modelos farmacoeconômicos nesse contexto. No melhor dos casos, os esforços são rudimentares e há necessidade premente de progressos no uso da farmacoeconomia para melhorar o tratamento do câncer. Políticas de medicamentos na América Latina e no Caribe Na década passada, muitos países latino-americanos realizaram profundas reformas nos seus sistemas de saúde, concomitantemente às mudanças macroeconômicas na região. O quadro 1 descreve algumas políticas de preços dos medicamentos na América Latina. O Brasil é a maior economia regional e deve apresentar um crescimento econômico de 15% a 20% em Também está previsto forte crescimento econômico na Argentina, Colômbia, Chile e México em 2012 e É necessário se estabelecer mecanismos que assegurem uma distribuição eficiente dos recursos escassos na América Latina e que garantam, ao mesmo tempo, o fornecimento de serviços de saúde com base nas demandas locais. Na medida em que os sistemas de saúde latino-americanos se moderniza, e amadurecem, passam a constituir mercados promissores para medicamentos e produtos afins. Por exemplo, estima-se que as despesas com medicamentos crescerão de 12% do total das despesas com o câncer, em 2005, para 28% em 2015, apesar das rígidas limitações orçamentárias, graças ao estabelecimento de preços de referência e a substituição por genéricos. 134 Falta de acesso à medicação oncológica de alto custo Os desfechos clínicos do câncer estão associados com a disponibilidade de dinheiro e com o acesso aos serviços Quadro 1: Exemplos de políticas de preços para tratamentos oncológicos 23 Argentina O preço dos tratamentos oncológicos não está formalmente regulado; as asseguradoras negociam descontos com as companhias farmacêuticas em função da demanda. Brasil Os preços dos medicamentos estão regulados desde o final de As políticas são estabelecidas pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, composta por cinco ministérios sob a direção do Ministério da Saúde. Colômbia O Ministério do Comércio define o preço máximo de cada medicamento. As asseguradoras, clínicas e hospitais negociam com as companhias farmacêuticas com base no preço do medicamento no mercado. Guatemala Há acordos multilaterais para contratos abertos com a indústria farmacêutica e processo de licitação para os medicamentos essenciais. Uruguai O Diretor de Comércio controla os preços nas farmácias e drogarias, permitindo um máximo de 25% de desconto. Venezuela Tem um sistema misto de preços (no qual o preço de todos os medicamentos essenciais é controlado pelo governo) desde Os medicamentos com preços controlados são listados numa publicação oficial do Ministério de Comércio. de saúde. A sobrevida de cinco anos para o câncer de mama varia de 40% nos países de baixa renda a 80% naqueles de renda alta. 135 Essa diferença se deve, em parte, ao acesso à atenção e aos medicamentos. Na Europa, onde os pacientes geralmente recebem diagnóstico e tratamento primários de modo oportuno e adequado, a diferença na sobrevida no câncer acontece entre os países onde os medicamentos novos são aprovados rapidamente e aqueles onde a aprovação é mais demorada. 136 Nos EUA, onde a maioria dos pacientes recebe diagnóstico e tratamento primários adequados, o uso de medicamentos oncológicos novos teve associação com uma melhora de mais de 50% na taxa de sobrevida em cinco anos dos pacientes com câncer entre 1975 e 1995, contribuindo com mais de 10% ao aumento total da expectativa de vida dos cidadãos dos EUA. Além disso, há correlação entre o número de medicamentos anticâncer disponíveis e a sobrevida de um e cinco anos dos pacientes. 137 Entretanto, esses dados devem ser interpretados com cautela. A medicação oncológica só pode melhorar o risco residual depois das outras medidas de prevenção, diagnóstico e atenção primária terem sido otimizadas. Na América Latina, onde a causa principal da mortalidade por câncer é o estágio avançado da doença no momento do diagnóstico, a ênfase deve ser colocada na atualização dos recursos diagnósticos, cirurgia primária e radioterapia. Caso contrário, um maior investimento em medicamentos não deverá alterar a morbimortalidade por câncer nos países da região. Vol 14 Abril

18 O fornecimento de novos medicamentos pode ser economicamente inviável para países em desenvolvimento. O custo de mais de 90% dos medicamentos anticâncer aprovados nos EUA desde 2004 é superior a US$ para 12 semanas de tratamento. O uso desse tipo de medicação na América Latina implicaria num aumento das despesas com medicação antineoplásicas de 15% por ano. Portanto, embora a América Latina seja considerada pela indústria farmacêutica como um mercado em expansão, 88% dos medicamentos novos lançados entre 2005 e 2009 foram utilizados somente na América do Norte, Europa e Japão. 138 No contexto dos sistemas públicos de saúde latino-americanos, o acesso a medicamentos e tecnologias de alto custo é restrito, enquanto que os pacientes com planos de saúde particulares (ou fundos próprios) têm acesso a muitas terapias caras. Tratamento oncológico público versus privado no Brasil No Brasil, a maioria das pacientes com câncer de mama que recebem quimioterapia coadjuvante em instituições públicas utilizam esquemas de primeira geração (ciclofosfamida, metotrexato e fluorouracila) em comparação com menos de um terço das pacientes tratadas em instituições particulares. O Ministério da Saúde relatou, em 2009, que a inclusão do tratamento direcionado a anticorpos na lista de medicamentos cobertos pelo sistema público de saúde representaria um aumento de 900% no custo do tratamento dos linfomas, sendo, portanto, inviável. 139 Em 2011, o rituximabe foi acrescido à lista de medicamentos cobertos, mas com indicação restrita ao tratamento de primeira linha do linfoma difuso de grandes células B. 140 Até recentemente, as pacientes com câncer de mama HER2-positivo tratadas no sistema público de saúde brasileiro precisavam processar o governo para ter acesso ao trastuzumabe, o que representa uma situação comum à maioria dos países latino-americanos. 141 A chance de receber trastuzumabe das mulheres com câncer de mama HER2-positivo é cinco vezes mais alta naquelas com planos particulares de saúde (só 6% das pacientes com câncer de mama HER2-positivo tratadas no sistema público recebem trastuzumabe versus 56% no setor privado). 142 Em 2012, o trastuzumabe foi aprovado para as mulheres com câncer de mama HER2 positivo em estágio precoce, mas não para a doença metastática. Essa aprovação será efetivada em 2013, isto é, oito anos depois de sua ampla aprovação como tratamento coadjuvante nos EUA. 33,143 O panorama é similar em outros países latino-americanos, tais como México, Argentina e Colômbia. 23,141 A participação em estudos clínicos patrocinados pela indústria farmacêutica pode representar uma opção para muitos pacientes na América Latina, que deste modo podem ganhar acesso a medicamentos de alto custo que caso contrário não estariam disponíveis. De fato, a taxa de recrutamento de muitos estudos clínicos brasileiros é mais alta que nos EUA e na Europa. 144 Contudo, essa situação suscita alguns questionamentos éticos, pois a maioria dos pacientes latino-americanos não terá acesso a esses novos tratamentos, mesmo no caso de serem aprovados. Assim, de acordo com uma certa perspectiva, a realização de estudos clínicos em países de renda baixa e média é uma estratégia conveniente para que os países ricos e a indústria farmacêutica consigam aprovar rapidamente medicamentos a serem utilizados nos mercados mais ricos, aumentando o lucro da indústria às custas da exploração dos países de baixa renda. 142,145 Desafios futuros Embora a falta de acesso à medicação de alto custo e a implementação reduzida de tecnologias novas sejam tópicos merecedores de atenção, na América latina, não devem ser priorizados em detrimento do acesso à atenção primária. É necessário maior investimento por parte dos governos, assim como mudanças estruturais consideráveis para se reduzir as inequidades em cada país, sendo que a maioria da população não tem acesso a um padrão mínimo de cuidado, enquanto que uma proporção ínfima tem acesso à atenção mais sofisticada. O auxílio financeiro de outros países também é importante para que a América Latina possa fechar o défice de financiamento, que é a causa da desigualdade no desfecho do câncer entre os países ricos e aqueles em desenvolvimento. São necessários estudos de alta qualidade, incluindo os de custo-benefício, para se otimizar a distribuição dos recursos escassos. Nesse sentido, o Brasil tem feito grandes progressos com a criação do Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde, que inclui a colaboração de mais de 80 pesquisadores de dez universidades de diversas regiões do país. 146 Iniciativas similares estão sendo desenvolvidas no México, Colômbia, Argentina, Uruguai e Venezuela. Talvez nem todo país latino-americano possa vir desenvolver seus próprios estudos de custo-benefício, entretanto, é bem provável que a abordagem regional seja mais útil do que a adoção de diretrizes europeias ou norteamericanas. Parte 6: Educação médica: papel dos setores acadêmico e comercial Nos países de renda alta, como os EUA, prevê-se um déficit de serviços oncológicos para 2020, principalmente devido ao aumento da incidência do câncer e à maior sobrevida. 147,148 Há poucos dados acerca do número de especialistas em câncer na América Latina. Em 2010, havia no Peru 200 oncologistas (incluindo cirurgiões, médicos e oncologistas pediátricos), 146 radiologistas gerais e 72 patologistas gerais. Assim, a taxa estimada é de 0,67 oncologistas por habitantes, para uma população total de pessoas prevista para Em 2012, o México tinha 735 cirurgiões oncologistas, 18 Vol 14 Abril 2013

19 50 ginecologistas oncologistas, 269 médicos oncologistas, 151 pediatras oncologistas e 180 radiologistas oncologistas, correspondendo a uma taxa estimada de 1,07 oncologistas e 0,16 radiologistas oncologistas por habitantes, com base numa população total de 112 milhões de pessoas. 41,45 Essas taxas oferecem um contraste marcado com as correspondentes nos EUA, onde estima-se que haverá aproximadamente 3,75 oncologistas (incluindo médicos, hematologistas, pediatras e ginecologistas) por habitantes em Levando-se em conta o ônus crescente imposto pelo câncer, estima-se que essa taxa implicará num déficit de 25 a 40% no número de oncologistas em 2020 em comparação com À diferença dos EUA e da União Européia, na América Latina não se tem um currículo básico unificado para a formação de oncologistas clínicos, e cada país estipula seus requisitos próprios para a certificação de especialistas. O número de programas de formação em oncologia clínica, residentes novos por ano e incidência anual do câncer em vários países latino-americanos estão descritos na tabela 5. Formação em oncologia no Brasil De acordo com a OMS, há certa de 176 médicos por habitantes no Brasil. Dados do Conselho Federal de Medicina (CFM) indicam que 0,71% dos especialistas no país são oncologistas e 0,69%, hematologistas. 152 Como em todos os países latino-americanos, esses especialistas se concentram nas áreas urbanas mais ricas. 152 A especialização em oncologia médica é supervisionada pela Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e consiste num programa de residência médica de três anos de duração, precedidos por dois anos de formação em medicina interna. Os residentes adquirem autonomia médica gradualmente, passando da avaliação básica dos pacientes, no primeiro ano, à condução abrangente dos casos e à aquisição de competências em pesquisa no final do terceiro ano. Durante o primeiro ano, os residentes trabalham principalmente com os pacientes internados e, no terceiro, quase que exclusivamente com os ambulatoriais. Desse modo, ficam expostos aos tipos mais comuns de câncer no país, em variados contextos clínicos. O currículo compreende o desenvolvimento de competências clínicas, capacidade para o trabalho em equipe e habilidades para organizar o processo de atenção oncológica e planejar e realizar pesquisas. A construção do currículo de oncologia clínica se baseia nos tipos mais prevalentes de câncer e os residentes são formados como oncologistas generalistas. A maioria dos centros brasileiros não oferece formação nas subespecialidades oncológicas. Embora os cuidados paliativos representem uma disciplina médica estabelecida por quase 50 anos, não há Número de programas de formação em oncologia médica* Número de residentes em formação por ano* Casos de câncer por ano Mortalidade por câncer por ano Venezuela Colômbia Guatemala México Equador Panamá Chile El Salvador Uruguai Brasil *Barrios C, dados não publicados. Números absolutos, excluindo câncer de pele não melanoma (GLOBOCAN 2008). 1 Tabela 5: Número de programas de oncologia médica, residentes e casos de câncer em alguns países latino-americanos programas formais na maioria dos países latinoamericanos No Brasil, a especialização em cuidados paliativos exige um ano de formação mínima depois de se completar um programa de residência em medicina interna, geriatria, pediatria, oncologia, anestesiologia ou medicina de família. Entretanto, ainda não tem sido formulado o currículo básico para a formação em cuidados paliativos. 156 Programas de geminação e telemedicina O objetivo dos programas de geminação (twinning programmes) é estabelecer colaborações entre centros com disponibilidade de recursos, tais como tecnologia médica e pessoal especializados, e centros sem esses recursos. Os programas de geminação possibilitam o acesso dos centros pobres em recursos à formação especializada, assim como a estratégias e protocolos sofisticados para a atenção de pacientes oncológicos, aproveitando a proficiência e a orientação dos centros ricos em recursos. A telemedicina consiste no uso de tecnologias de informação e comunicação para melhorar o desfecho dos pacientes através da melhora do acesso a atenção e informação médicas. 89,157 Uma das principais vantagens da teleoncologia é sua base em programas de geminação entre centros em países de renda alta e países de renda baixa ou média. Através do uso dos recursos da telemedicina, como as web conferências, a troca de informação entre centros se torna mais rápida, fácil e barata. 89 A teleoncologia também possibilita o estabelecimento de parcerias importantes entre centros num mesmo país ou região. 89 Na América Latina, a oncologia pediátrica tem assumido a liderança nos programas de geminação e no uso de teleoncologia; 89,158 sendo que várias iniciativas têm aperfeiçoado a atenção do câncer através do uso da teleoncologia (tabela 6). A colaboração teleoncológica Vol 14 Abril

20 Doença Programa Mudanças nos resultados oncológicos Hospital Infantil La Mascota de Managua (Nicarágua) e Departamento de Pediatria do Hospital San Gerardo (Monza, Itália) 159 Centros de oncologia pediátrica em El Salvador, Honduras e Guatemala e o Hospital Infantil de Pesquisa St Jude e UTHEI (Memphis, TN, EUA) )160 Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Brasil) e Hospital Infantil de Pesquisa St Jude 161 Linfomas não Hodgkin pediátricos Retinoblastoma Leucemia linfoblástica aguda Criação de um protocolo local de tratamento baseado nos medicamentos disponíveis localmente, na disponibilidade de tratamento de suporte e nas características nutricionais dos pacientes Estabelecimento de clínicas de diagnóstico precoce; criação de protocolos de tratamento adequados para as condições locais; estabelecimento de atendimentos através de teleoncologia; oferecimento de estágios breves no exterior para médicos locais; doação de equipamentos Criação de unidade especializada em oncologia pediátrica 64% de sobrevida global depois de 3 anos de mediana de acompanhamento 159 Aumento no número dos diagnósticos; redução no número de abandonos ou recusas do tratamento; diminuição do número de pacientes perdidos durante o acompanhamento; aumento proporcional no número de pacientes vivos Melhora na taxa de mortalidade UTHEI=University of Tennessee Hamilton Eye Institute (Instituto Oftalmológico Hamilton da Universidade de Tennessee) Tabela 6: Exemplos de programas de geminação em oncologia pediátrica entre o Hospital Infantil de Pesquisa St Jude (St Jude Children s Research Hospital - Memphis, TN, EUA) e vários centros de oncologia pediátrica em El Salvador, Honduras e Guatemala tem contribuído na orientação de decisões terapêuticas, resultando na melhora do desfecho do retinoblastoma. 160 Um website criado na região amazônica do Brasil para melhorar a atenção oncológica pediátrica através de web conferências possibilita o acesso dos pacientes a cuidados sem que precisem deslocar-se a centros especializados em São Paulo. 162 Papel da indústria farmacêutica e pesquisa clínica A qualidade dos estudos clínicos, assim como a capacidade dos centros e do pessoal especializado em pesquisa clínica têm melhorado na América Latina na última década, em grande parte devido à colaboração com a indústria. Os ensaios clínicos representam oportunidades-chave para a aprendizagem, porque expõem médicos e profissionais em formação ao processo de avanço do conhecimento, na medida em que vão compreendendo como são desenhados e realizados os protocolos de pesquisa. Os ensaios clínicos também fornecem acesso a tecnologias novas e emergentes. Além do patrocínio de estudos clínicos, a indústria teve papel fundamental no auxílio ou patrocínio de programas de mentorado, encontros médicos e bolsas de pesquisa. Os programas de mentorado são desenvolvidos em parceria com instituições reconhecidas e têm promovido o crescimento profissional efetivo de jovens oncologistas. 163 Conclusão Para se melhorar a atenção ao paciente oncológico na América Latina, a formação e capacitação devem priorizar a epidemiologia prevalente e abordar desde o rastreamento até os cuidados paliativos, com ênfase nas demandas locais. Diante do déficit de mão de obra oncológica, são necessárias iniciativas educacionais visando o treinamento de médicos generalistas e agentes comunitários de saúde em rastreamento oncológica, assim como ampliar seu conhecimento acerca do diagnóstico, tratamento e atenção do câncer. As parcerias entre centros, programas de mentorado e a promoção de encontros científicos representam importantes oportunidades de ensino a serem fomentadas. Diversas iniciativas de organizações tais como a Sociedade Americana da Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology) e a Sociedade Europeia de Oncologia Médica (European Society of Medical Oncology) podem ajudar os jovens profissionais em formação dos países em desenvolvimento a aperfeiçoar seu conhecimento e ampliar suas redes de vínculos profissionais. Outra estratégia para se estimular o desenvolvimento educativo e otimizar os recursos disponíveis é através do estabelecimento de centros oncológicos em instituições focadas na atenção multidisciplinar. O quadro 2 elenca as estratégias que podem ser utilizadas para enfrentar o incremento da demanda oncológica. A atenção de indivíduos com câncer e a formação de profissionais especializados são necessidades crescentes no mundo todo e a América Latina deve preparar-se para responder a este desafio. Parte 7: Prevenção primária e secundária do câncer e rastreamento: estado da questão, oportunidades e desafios Paralelamente ao aumento na incidência do câncer na América Latina, a morbimortalidade e os custos correspondentes se associam, predominantemente, com o estágio avançado do câncer. A prevenção primária, detecção e diagnóstico precoce e tratamento imediato e otimizado são as prioridades principais na saúde pública. Na presente seção, focamos as estratégias atuais para a prevenção e detecção do câncer, especialmente daqueles tipos para os quais há possiblidades de rastreamento e de detecção precoce. Igualmente, descrevemos os desafios à criação de 20 Vol 14 Abril 2013

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