Avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante nos exames por imagem

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1 OUT / NOV 2013 nº 76 1 o u t u b r o / n o v e m b r o A n o n º 7 6 Avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante nos exames por imagem quimioterapia neoadjuvante em mulheres com tumores em estádios II e III pode reduzir o risco de recidiva após a cirurgia, melhorar a operabilidade e aumentar a taxa de cirurgias conservadoras. Entretanto, é importante e difícil determinar quanto de tecido deve ser removido após o tratamento, especialmente nas pacientes que responderam bem à quimioterapia. O que o médico quer saber, quando solicita um exame por imagem nestas pacientes? qual foi a resposta, em valores numéricos qual o tipo da resposta qual a mais provável margem cirúrgica de segurança o que os exames podem predizer quanto à capacidade de resposta O princípio de ação do quimioterápico é a diminuição da vascularização tumoral, levando a necrose e fibrose, com diminuição da lesão. A avaliação do tamanho tumoral durante a quimioterapia neoadjuvante é feita através do exame físico, da mamografia, da ultrassonografia e da ressonância magnética. O que estes exames podem responder, quais suas possibilidades e desvantagens? Exame Físico: a fibrose e o nódulo necrótico podem simular tumor residual; por outro lado, a resolução de alterações inflamatórias peritumorais podem sugerir resolução clínica. Feldman e at. demonstraram que em 45% de pacientes com resposta clínica completa, havia tumor macroscópico à cirurgia e, em 60%, sem tumor residual à histologia, houve resposta clínica incompleta. Mamografia: pode ser útil em lesões extensas e em mamas não muito densas (Fig.1); por outro lado, a densidade resultante da necrose e fibrose, podem simular lesão sem resposta, sendo um falso positivo. Em mamas densas, o tumor pode ficar obscurecido pela densidade do parênquima e ser um falso negativo (Fig 2). Calcificações podem persistir ou aumentar, mesmo tendo resposta ao tratamento (Fig.3-). Vinnicombe et al. demonstraram que em 8 casos com resposta completa na mamografia, cinco tinham doença residual na histopatologia e em oito, com resposta completa na histopatologia, apenas três tinham resposta completa na mamografia. É importante, durante a quimioterapia, especialmente após o primeiro ciclo, ou até antes do início da mesma, marcar a lesão com um clipe metálico, para que não se perca sua localização, em caso de resposta mamográfica completa (fig. 4) Figura 4. A inserção do clipe metálico na lesão é importante, caso haja resposta completa e não se consiga mais identificar o tumor. Ultrassonografia: é útil na avaliação de nódulos, podendo demonstrar diminuição das dimensões da lesão, especialmente de seu diâmetro ântero-posterior, alteração da forma, da ecogenicidade, da transmissão sonora e até da elastografia shearwave. (fig. 5 e 6). Podem-se observar ainda, modificações na vascularização tumoral, antes mesmo das modificações na forma e dimensões, pois a atividade angiogênica do agente quimioterápico leva a diminuição da vascularização. Entretanto, a ausência de vascularização é comum e não é específica de resposta completa. Existem também, limitações ecográficas na avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante, que são a dificuldade de se distinguir o que é fibrose e necrose pós-tratamento, da lesão residual; na avaliação de lesões calcificadas e na monitoração de lesões grandes ou multifocais e multicêntricas. (Fig. 7) Fig. 5 É possível observar a diminuição do diâmetro ântero-posterior da lesão entre o primeiro e o segundo exames. Fig. 1. Mamografia: nódulo em mama com boa lipossubstituição. Não é difícil observar a boa resposta à quimioterapia neoadjuvante. Fig.6. A elastografia shearwave pode ter papel? Apesar de desconhecermos relatos da literatura, a experiência clínica tem demonstrado diminuição da elasticidade máxima da lesão durante o tratamento. Fig. 2. Lesão espiculada, não nodular, em mama densa: houve diminuição da daensidade da lesão, sendo difícil, através da mamografia, quantificar a alteração. Fig. 3 A) pré-quimioterapia (fev/12). B) pós 5 ciclos de quimioterapia: houve diminuição da densidade mamária, com persistência das microcalcificações pleomórficas. Resposta quase completa à cirurgia. Fig. 7 - Limitações da ultrassonografia: no primeiro exame foi medida a aparente camada de tecido adiposo retropeitoral. No segundo, ela parece estar isolada do tumor. Ressonância magnética: permite visão anatômica e da fisiologia tumoral, sendo o marcador mais precoce e acurado de resposta, além de ter a melhor correlação entre a extensão da doença residual e a histopatologia cirúrgica. A forma como a lesão pode responder à quimioterapia neodjuvante varia, podendo ser concêntrica com lesão ou lesões nodulares adjacentes, ou concêntrica sem lesão adjacente. As primeiras são mais fáceis de avaliar através da ressonância magnética, devido à visão anatômica que permite, do que nos outros métodos. A ressonância magnética tem maior utilidade quando realizada antes do início da quimioterapia neoadjuvante, para comparação com os exames futuros, durante a quimioterapia, para avaliação da resposta tumoral e, após a quimioterapia, para definir doença residual. Além de fornecer a melhor estimativa na avaliação da extensão da lesão residual, a ressonância magnética permite responder a várias questões que são importantes para o oncologista, como: qual o tipo de lesão que melhor responde à quimio terapia neoadjuvante? Sabe-se que lesões com volume tumoral < 33%, com morfologia nodular, com alta relação wash in e padrão em halo respondem melhor (fig. 8) Continua

2 2 OUT / NOV 2013 nº 76 Avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante nos exames por imagem Conclusão resposta após o primeiro ciclo: a diminuição dotamanho prediz boa resposta, enquanto o aumento de tamanho prediz o contrário. Padhani et al. (2005) demonstraram que em 14 casos de carcinoma ductal invasivo que apresentaram resposta após o primeiro ciclo, 12 responderam; enquanto de sete carcinomas ductais invasivos que tiveram aumento de tamanho, seis não responderam pode ocorrer resposta tardia, após 3 ciclos de quimioterapia neoadjuvante a ressonância magnética pode mostrar alterações metabólicas que antecedem mudanças no tamanho da lesão, como mudança na impregnação do contraste (a curva pode se modificar de washout e plateau em ascendente; na espectroscopia de prótons pode-se observar redução no pico de colina e na difusão, menor restrição da água extracelular em relação aos marcadores tumorais, os tumores HER2 negativos têm probabilidade de apresentar, durante o tratamento, pequenos focos esparsos de realce, fazendo com que a doença residual seja subestimada na ressonância magnética já os tumores HER2 positivos e triplo negativos têm maior acurácia na avaliação de suas dimensões na ressonância magnética, com menos diagnósticos subestimados. (Fig. 9) X é uma descrição comparativa quando realizamos somente a ultrassonografia. Há situações em que o tumor é globoso e grande e responde muito bem, mas permanece uma lesão de aspecto alongado, em geral, fibrocicatricial; se medirmos o maior eixo dela parece que ela não mudou, mas seu diâmetro ântero-posterior, sim, levando a diminuição do volume. Limitações da Ressonância Magnética As limitações da ressonância magnética na avaliação da doença residual se devem à superestimação do tamanho da lesão, que pode ocorrer em 6 a 33% dos casos, devido a alterações inflamatórias, neovascularização tumoral residual e ao aumento da permeabilidade vascular por agente quimioterápico. A subestimação da lesão residual pode ocorrer em 2 a 10% dos casos, podendo ser provocada pelo agente quimioterápico (taxano), que diminui a captação pelo meio de contraste, ou quando há pequenos focos de células tumorais espalhadas, impedindo uma boa medida da lesão residual. (Fig. 10 e 11). O ACRIN 6667 é o maior estudo multicêntrico, prospectivo, realizado para medir a resposta tumoral à quimioterapia neoadjuvante, utilizando a ressonância magnética, comparando com o exame clínico. Foi um estudo prospectivo de 216 mulheres, entre março de 2002 a março de 2006, com quatro ressonâncias entre antes do início do tratamento e antes da cirurgia. Foram medidos o volume tumoral e o maior diâmetro da lesão, comparando com o exame clínico. As medidas na ressonância magnética foram superiores às do exame clínico. No segundo exame (após o primeiro ciclo de quimioterapia o volume foi confiável para predizer a resposta patológica e a última ressonância, antes da cirurgia, foi a que melhor se correlacionou com a histopatologia. Fig. 8. Lesões que respondem melhor à quimioterapia neoadjuvante Fig. 9 Carcinoma Ductal Invasivo, com RE, RP e HER2 positivos. Boa resposta à quimioterapia neoadjuvante na ressonância magnética, que se correlacionou bem com a resposta histopatológica O que medir na ressonância magnética? - Para lesões não nodulares: medida do diâmetro máximo da lesão, adquirida no MIP - Para nódulo: volume tumoral No início do tratamento, a medida mais fidedigna é o volume tumoral; no final do tratamento, o maior diâmetro da lesão. Como medir as lesões na ressonância magnética? Os critérios são baseados em vários parâmetros: Organização Mundial da Saúde (1981) ;tamanho tumoral avaliado pelo produto do maior diâmetro da lesão e do seu maior eixo perpendicular RECIST - Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (2000): - tamanho tumoral estimado apenas pelo seu maior eixo - quando são múltiplas lesões: comparação da soma das medidas das lesões alvo Tipos de Resposta Resposta Completa: desaparecimento completo da lesão Resposta Parcial: redução de 50% no tamanho tumoral (OMS) ou de 30% pelo RECIST ~ volumétrica de 65% por ambos os critérios Doença Progressiva: aumento de 25% no tamanho tumoral (OMS) ou de 20% pelo RECIST ~ volumétrico de 40 e 73%, ou surgimento de novas lesões Doença Estável: não preenche os critérios para resposta parcial ou doença progressiva Em geral, há boa concordância entre os 2 métodos. No RECIST, para se considerar progressão, o tumor tem que sofrer um aumento muito maior do que no critério da OMS. Um aumento de 20% pelo RECIST equivale a 44% de aumento no critério da OMS e, para considerar progressão no critério da OMS, são necessarios 25% e não 44%. Como utilizar estes critérios na prática diária? Critério RECIST criado para tomografia computadorizada e ressonância Critério da OMS criado para o exame físico Nenhum destes critérios foi feito para a ultrassonografia. Por esta razão, muitas vezes, eles não expressam a mudança de volume que vemos durante o exame ecográfico. A alternativa Fig. 10. Tumor HER2-positivo e receptor hormonal negativo. Resposta clínica e na ressonância magnética total e resposta histopatológica parcial. Fig. 11. Tumor HER2-negativo e receptor hormonal positivo. Antes da QT : realce nãomassa de 9,8cm. Após a QT :imagens mostram realce de 5,6cm. Histopatologia : focos tumorais esparsos em uma extensão de 10cm, indicando ausência de resposta. Conclusões Como avaliar a resposta tumoral nos diferentes exames: Na mamografia: medir a lesão com e sem espículas e a extensão das calcificações. No ultrassom: avaliar o volume e fazer descrição comparativa. Na ressonância magnética: medir o volume (nódulo) e o maior diâmetro da lesão (lesão não-massa) e a mudança da curva na captação do meio de contraste. O exame de escolha na avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante é a ressonância magnética. Entretanto, a mamografia e a ultrassonografia são úteis quando a ressonância magnética não estiver disponível. Referências Bibliográficas Autoras 1) Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 22 (November 15), 2001:pp ) Endocrine-Related Cancer (2002) ) AJR 2002;179: ) The British Journal of Radiology, November ) The Journal of Nuclear Medicine, Vol 44,No 11 (November 2003): pp ) AJR 2003;181: ) AJR 2005;184: ) J Ultrasound Med 2005; 24: ) JMAJ 2006;8: ) Cancer Journal: May/June 2006-Vol 12- Issue 3- p ) J Nucl Med.2009 May; 50 (Suppl 1): 122S-150S 12) European Journal of Cancer 45 (2009) ) Journal of Cancer 2010;1: ) Radiology:Vol 254:Number 2-February ) Clin of North America:Vol 18: Number 2-May ) Radiology: Vol 259:Number 2 May ) Radiology: Vol 261:Number 3 December ) The British Journal of Radiology, July ) Eur Radiol (2012) 22: ) Radiology: Vol 263:Number 1- April ) Radiology: Vol 263:Number 3-June 2012 Selma de Pace Bauab Taís A. Rotoli Baldelin Medicas Radiologistas Mama Imagem São José do Rio Preto-SP

3 OUT / NOV 2013 nº 76 3 Rastreamento da neoplasia da mama com ressonância na paciente de alto risco câncer de mama é um problema de saúde pública. As taxas brutas de incidência de câncer da mama nas mulheres brasileiras estimadas para o ano de 2008 demonstraram 97 novos casos para mulheres no estado do Rio de Janeiro. Dessa forma, aproximadamente 10% das mulheres terão câncer de mama. Cerca de 5 a 10% do câncer de mama está associado à predisposição genética. Apesar da menor frequência, o perfil da paciente de alto risco é de alta prevalência de câncer de mama, com risco cumulativo durante a vida que pode chegar a 83%. Ocorre uma falha no sistema de regulação da multiplicação celular de origem genética. A paciente nasce com uma mutação, e basta ocorrer outra durante a sua vida para a instalação da neoplasia. Nestas pacientes, o câncer de mama tem instalação precoce, em virtude da mutação em genes supressores tumorais, de forma mais agressiva, com neoplasia invasiva, de alto grau, com receptor hormonal negativo e extensão linfonodal. Dessa forma, o diagnóstico tardio representa um aumento da morbidade e maior mortalidade. Os genes de suscetibilidade identificados com o câncer de mama, BRCA1 e BRCA2, são responsáveis pela apresentação de 50% dos tumores geneticamente induzidos, sendo o risco cumulativo de câncer de mama de 80 a 90% para o BRCA1 e 60-80% para o BRCA2, e para desenvolvimento de um segundo tumor ou neoplasia ovariana de até 60%. Nas demais, poucos genes predisponentes são conhecidos, sendo um deles o da síndrome de Li-Fraumeni (p53). A definição do câncer de mama genético varia na literatura. Alguns grupos incluem o câncer de ovário, outros apenas parentes de primeiro grau e, alguns, parentes de primeiro e segundo graus. Como consenso, todos incluem pacientes com mutação genética dos genes BRCA1 e BRCA2, na própria paciente ou parente de primeiro grau. Além disso, estão incluídas neste grupo, pacientes submetidas a radioterapia torácica entre 10 e 30 anos. Cerca de 13 a 20% das mulheres tratadas com dose moderada ou alta de radiação torácica terão câncer de mama aos anos, similar a mutação do BRCA. Estas pacientes apresentam risco de 20 a 25% ou maior de desenvolver câncer de mama. A seguir, estão listadas as definições pela Sociedade Americana de Cancerologia e do Grupo de estudo de Modena. Segundo o estudo de Modena, a incidência é de 50-80% nas pacientes portadoras de mutação genética conhecida, 30-50% nas pacientes de alto risco, 18-30% nas com risco intermediário e 6-18% nas com risco levemente aumentado. Além disso, há várias formas de calcular o risco de desenvolvimento individual de câncer de mama. Os métodos mais conhecidos são o modelo de Gail, Claus e o cálculo do risco de BCRA (Breast Cancer Risk Assessment). A maioria leva em consideração a idade, a idade da menarca, resultado de biópsias anteriores, idade do primeiro filho e história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau. O grupo das pacientes de alto risco deve iniciar o rastreamento do câncer de mama precocemente. O objetivo é a redução da incidência e mortalidade por câncer de mama por meio da detecção precoce de doença pré-clínica, permitindo o tratamento adequado da neoplasia, modificando o curso da doença. O perfil da paciente de alto risco é a alta prevalência do câncer de mama, com risco cumulativo durante a sua vida, neoplasia de instalação precoce, e mamas densas. Além disso, estas pacientes podem apresentar trauma psicossocial, medo do câncer, perda da fertilidade, menopausa prematura, interrupção da vida profissional e pessoal e perdas financeiras. O perfil biológico do câncer é o crescimento rápido, o dobro do câncer não hereditário, lesão mais agressiva, com maior possibilidade de tumor triplo negativo, padrão medular e alto grau histológico. A incidência de câncer de intervalo é 10 maior que a da população normal. Também é característico destas pacientes maior incidência de tumores invasivos acima de 1,0 cm, elevado índice de comprometimento nodal e maior índice de recidiva, doença metastática e mortalidade. Vários estudos publicados na literatura comparam a sensibilidade e a especificidade da mamografia, ultrassonografia e ressonância no rastreamento destas pacientes. Os mais importantes foram os estudos holandês MRISC, inglês MARIBS e italiano HIBCRIT. Todos evidenciaram uma diferença muito grande entre a ressonância e os demais métodos, com uma sensibilidade variando de 77 a 100% e a especificidade de 81 a 99%. (Quadro 11-3). O uso da ressonância é justificado pela capacidade de detecção precoce de pequeninas lesões, alta sensibilidade indica o uso da ressonância nas pacientes com aumento do risco de 20 a 25% em virtude do câncer de mama. A adição do método no rastreamento intercalada com a mamografia aumentou a detecção de câncer de intervalo e de neoplasia em estágio inicial sem linfonodo comprometido, e consequentemente aumento na sobrevida em 5 anos (pacientes mutadas versus não mutadas). Nas demais pacientes com do risco em torno de 15-20% em decorrência do câncer de mama, ou menor, o uso da ressonância ainda não foi definido, mas pode ser recomendado, especialmente naquelas com diagnostico prévio de hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular e história pessoal de câncer de mama. Aspectos práticos do rastreamento com ressonância Segundo as diretrizes da Sociedade europeia de imagem da mama, o início do rastreamento com ressonância deve ser feito a partir dos 30 anos. Entretanto, caso o câncer familiar tenha se apresentado com idade menor, o rastreamento deve ser iniciado 5 anos mais cedo que o do parente. Outra publicação sugere que nas pacientes mutadas deve-se realizar ressonância anual a partir dos 25 anos e mamografia desde os 30 anos, intercalando-se os métodos a cada 6 meses. Para as pacientes submetidas a radioterapia torácica entre 10 e 30 anos, o rastreamento deve ser iniciado 8 anos após o término do tratamento, mas não antes da idade de 25 anos. Preconiza-se a realização da ressonância aliada à mamografia. Os métodos se complementam, sendo a melhor combinação e estratégia atual mais eficaz para redução risco nas pacientes com mutação BRCA. Segundo alguns autores, o rastreamento com a ressonância e mamografia iniciado aos 25 anos tem resultado similar a mastectomia profilática. Quando suspender o rastreamento com ressonância é uma dúvida. Isto porque, com a idade, a densidade mamaria reduz e melhora a sensibilidade da mamografia. Entretanto, a sensibilidade da ressonância é maior do que a da mamografia independente da idade da paciente e do padrão da mama. O rastreamento nestas pacientes implica em maior preparo do radiologista para interpretar a ressonância. Isto porque as pacientes de alto risco têm uma forma de apresentação diferente do câncer esporádico, especialmente as que apresentam mutação comprovada. Sociedade Americana de Cancerologia A. Risco de 20-25% de desenvolvimento de câncer de mama Estão incluídos neste grupo: 1. Mutação genética do BRCA1 ou BRCA2 2. Parente de primeiro grau de paciente com mutação BRCA1 ou BRCA2 3. Radioterapia torácica entre 10 e 30 anos 4. Síndrome de Li-Fraumeni, Cowden e Bannayan-Riley-Ruvalcaba. B. Risco de 15-20% de desenvolvimento de câncer de mama 1. Neoplasia lobular 2. Hiperplasia ductal atípica 3. História pessoal de câncer de mama, inclusive intraductal Grupo de estudo de Modena A. Alto risco 1. Pelo menos 3 parentes com câncer de mama ou câncer de ovário em duas gerações diferentes. 2. Um caso de câncer de mama ou ovário em parente de primeiro grau 3. Um caso de câncer de mama diagnosticado com menos de 40 anos ou câncer de mama bilateral. 4. Câncer de mama na paciente, independente da história familiar, com apresentação: A. antes dos 35 anos, B. câncer de mama e ovário. B. Risco intermediário 1. Câncer de mama masculina, independente da história familiar C. Risco levemente aumentado 1. Câncer de mama ou ovário, sem os outros critérios descritos anteriormente. e alto valor preditivo negativo para a neoplasia invasora. O método tem alta resolução espacial, capacidade multiplanar e excelente contraste tecidual, que proporcionam imagens de alta qualidade sem expor a paciente à radiação ionizante, não sendo influenciado pela densidade mamária. Com ele, é possível adquirir informações morfológicas da lesão, análise da cinética de impregnação, além do comportamento funcional, com a difusão que permite a análise da movimentação das partículas de água, reduzida nas neoplasias, e a espectroscopia, que identifica os componentes teciduais da lesão. A Sociedade Americana de Oncologia Perfil radiológico do câncer na paciente de alto risco O câncer de mama familiar apresenta perfil biológico próprio, que também se expressa nos estudos de imagem, diferindo do câncer esporádico, sendo as principais características: 1. Menor incidência de microcalcificações nas pacientes com mutação do BRCA 1, com redução da sensibilidade da mamografia. Alguns trabalhos na literatura citam a possibilidade de descontinuar o rastreio mamográfico especificamente na paciente com este tipo de mutação por conta da baixa sensibilidade do método Continua

4 4 OUT / NOV 2013 nº 76 Rastreamento da neoplasia da mama com ressonância na paciente de alto risco e do tecido mamário ser mais suscetível a efeitos da radiação. Entretanto, não há consenso sobre este aspecto e a mamografia esta incluída no rastreamento destas pacientes. 2. Maior prevalência de lesão de margem circunscrita, fazendo com que o câncer possa ser confundido com patologia benigna na mamografia e ultrassonografia. Esta apresentação morfológica atípica é justificada pela maior prevalência da neoplasia medular (medular atípico) e de tumor de alto grau, com crescimento rápido não associado à reação desmoplásica. Conclusão X Entretanto, caso a lesão seja identificada exclusivamente na ressonância, deverá ser submetida a procedimento invasivo orientado pelo método, seja marcação pré-cirúrgica ou biópsia percutânea. Em conclusão, nas mulheres com alto risco de desenvolvimento de câncer de mama, por predisposição genética ou radiação torácica, a adição da ressonância ao rastreamento intercalada com a mamografia deve ser considerada, pois aumentou a detecção de câncer de intervalo e de neoplasia em estágio inicial sem linfonodo comprometido, e consequentemente aumento na sobrevida. Nestas lesões de morfologia benigna, a ressonância identifica outros aspectos suspeitos, tais como curva washout, impregnação heterogênea e intensa impregnação na fase precoce (Fig. 1). Figura 2. Realce ductal na mama esquerda (neoplasia intraductal). Sagital T1 com supressão de gordura. A. Em função desta apresentação, recomenda-se que estas lesões devem ser avaliadas pela ressonância, ou então, na impossibilidade da realização deste exame, biopsiadas. Entretanto, o aspecto morfológico benigno também pode ocorrer na ressonância, com morfologia redonda, ovalada, bem delimitada e impregnação homogênea. Entretanto, o nódulo apresenta cinética suspeita, com intenso realce precoce e curva tipo III. O uso da difusão também pode ajudar a identificar a maior celularidade. Como ha uma maior incidência de câncer triplo negativo, alguns nódulos podem apresentar hipersinal em T2 e necrose central. 3. Maior prevalência de realce anômalo, especialmente nas lesões intraductais. Diferente do câncer invasor esporádico que se apresenta como nódulo em 95% dos casos e apenas 5% com impregnação anômala, nas pacientes de alto risco, 20% da neoplasia invasora tem esta forma de apresentação (Fig. 2). 4. Maior prevalência de localização posterior, prépeitoral. Nestas pacientes ha uma maior incidência de tumor com localização no terço posterior da mama (56%), em comparação com os demais. (Fig.3) B. Figura 3. Nódulo irregular com realce heterogêneo (A) e difusão restrita (B.mapa de ADC) posterior na mama direita (carcinoma ductal invasor). A adição do método gera diagnóstico de lesões exclusivamente identificadas com a ressonância. Por conta da possibilidade de falso positivo, há necessidade de realizar biópsia da lesão quando tem aspecto suspeito ou altamente suspeito. O risco de falso positivo reduz significativamente com a repetição dos exames no rastreamento, sendo de 26% na primeira e 10% na segunda ressonância. Em virtude da pouca disponibilidade e alto custo de uma biópsia guiada pela ressonância, o ideal é fazer uma revisão da mamografia e da ultrassonografia, como tentativa de identificar retrospectivamente a lesão. Caso a lesão não tenha expressão nos exames anteriores, uma nova ultrassonografia, direcionada para o achado da RM, deve ser considerada.(fig.4) Figura 4. Nódulo profundo, circunscrito, na união dos quadrantes superiores da mama esquerda. (A) RM T1 sagital com supressão de gordura, estudo dinâmico. (B) Nódulo identificado na USG direcionada. Referências Bibliográficas Brandao A. Ressonância Magnética da Mama. Editora Revinter Kuroki, Nasu. Breast cancer 2008; 15: Autora Alice Brandão, M.D. Radiologista especialista em imagem da mulher Clínica Felippe Mattoso, Rio de Janeiro

5 OUT / NOV 2013 nº 76 5 Avaliação dos aspectos de imagem da esquizencefalia em uma população brasileira: análise de 19 casos Introdução: A esquizencefalia foi descrita pela primeira vez em 1859 por Haeschl, no entanto o termo foi somente introduzido em 1946 por Yakovlev e Wadsworth considerada como uma anomalia de migração de neuroblastos primitivos (1). Definição: É o termo usado para descrever fendas transcorticais, que comunicam o revestimento ependimal dos ventrículos laterais com o revestimento pial do córtex sendo essa fenda revestida por substância cinzenta e frequentemente com polimicrogiria ao longo de suas bordas (3). Materiais e Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de janeiro de 2011 a dezembro de 2012, de 19 pacientes, com esquizencefalia, dos quais 2 realizaram tomografia computadorizada (CT), e 17 ressonância magnética (RM) do crânio, registrados em serviços de radiologia de diversos estados e cidades brasileiras. Foram avaliados sexo, tipo de fenda (aberta ou fechada), quantidade, localização, tamanho das fendas, malformações associadas e outros aspectos. Resultados: Os dados obtidos na análise dos 19 casos estudados, encontram-se detalhados na tabela 1. Dez pacientes apresentavam fendas bilaterais e nove unilaterais. Predominaram as fendas de lábios abertos 68% (n=13), lábios fechados 21% (n=4) e bilaterais 10% (n=2). Houve um nítido predomínio no sexo feminino: 14 meninas (73%) para 5 meninos (26%). Há também na literatura um predomínio no sexo feminino (60 a 70%) (8,9). SEXO TIPO DE FENDA SIMETRIA TOPOGRAFIA ASSOCIAÇÕES 1 M Aberta Unilateral Frontal Displasia septo óptica / agenesia do septo 2 F Aberta e fechada Bilateral Temporal e Polimicrogiria / agenesia do perisilviana septo 3 F Aberta Bilateral Frontal Polimicrogiria / agenesia do septo 4 M Aberta Bilateral Parietal Displasia seto óptica / agenesia do septo 5 F Aberta Bilateral Frontal e Leucomalácia periventricular / frontoparietal agenesia do septo 6 M Aberta Bilateral Fronto-temporoparietal Glioma de tronco 7 F Aberta e fechada Bilateral Perisilviana e frontal Polimicrogiria / agenesia do septo 8 F Aberta Bilateral Perisilviana Megacisterna magna / Septo presente 9 M Aberta Bilateral perisilviana Polimicrogiria / agenesia do septo 10 M Aberta Bilateral Frontal Polimicrogiria / agenesia do septo 11 F Fechada Unilateral Perisilviana Polimicrogiria perisilviana / lipoma do tuber cinéreo / agenesia do septo 12 F Fechada Unilateral Frontal Agenesia do septo 13 F Fechada Unilateral Frontoparietal Polimicrogiria / agenesia do septo 14 F Aberta Unilateral Frontal Agenesia do septo 15 F Fechada Unilateral Frontotemporal Polimicrogiria / agenesia do septo 16 F Aberta Bilateral Frontotemporal Polimicrogiria / agenesia do septo 17 F Aberta Unilateral Frontal Polimicrogiria / agenesia de septo 18 F Aberta Bilateral Frontal Agenesia do septo 19 F Aberta Unilateral Perisilviana Agenesia do septo não descrito na literatura. Megacisterna magna foi observada em apenas um paciente com esquizencefalia de lábios abertos, perisilviana. Há poucos casos relatados de associação com megacisterna magna, encontramos um artigo que correspondia a 13% dos seus casos (8). A B C Figura 1. Esquizencefalia bilateral de lábios abertos. Notar na figura (a) a grande fenda liquórica bilateral, sendo maior à esquerda, e o cortéx polimicrogírico frontoparietal direito, que é melhor caracterizado em (c). Observar também a não caracterização do septo. Etiologia: A etiologia é incerta, alguns estudos sugerem etiologia por sequela vascular intra-útero, infecciosa ou qualquer outra causa que determine injúria fetal, ocorrendo, durante o segundo trimestre gestacional. Outros estudos demonstraram raros casos com mutação no gene EMX2 raramente relacionadas como causa de esquizencefalia (5), embora no passado era considerado causa comum. Quadro Clínico: A sintomatologia é bastante variada, desde assintomáticos a epilepsia, déficit motor e retardo mental, sendo que o grau de comprometimento intelectual e déficit motor está diretamente relacionado à quantidade de massa encefálica comprometida(6), ou seja, quanto mais exuberantes forem as alterações, mais graves serão as sintomatologias. Embora a presença ou severidade da epilepsia não necessariamente, estão relacionadas a quantidade de massa encefálica perdida. Classificação: A esquizencefalia parece resultar de causas genéticas e adquiridas. Essas alterações provavelmente ocorrerem durante a proliferação celular, algumas durante a migração celular, outras durante organização cortical. Logo elas são difíceis de classificar, sendo categorizadas por como Proliferação Celular anormal. (3) Wolpert e Barnes classificaram a esquizencefalia em dois tipos: a do tipo 1 de lábio fechados quando não se define liquor entre suas bordas, e do tipo 2, lábios abertos, quando contém líquor (1). (Figura 2 e 3). A esquizencefalia pode associar-se a uma variedade de malformações, envolvendo o septo, os nervos ópticos, o corpo caloso ou os hipocampos (4). A B Tabela 1: Localização: Localização frontal em 13 dos 19 pacientes (68%). Na literatura o mais comum é frontal e parietal em (70%). Exclusivamente na localização frontal 7 casos ( 36%). Perisilviana 6 casos (36%). Parietal 2 casos, sendo uma somente parietal a direita e a outra frontotemporoparietal bilateral. Tipicamente são encontradas na região perisilviana. Isso reforça a teoria etiológica isquêmica, pois é a região com o maior território vascular do cérebro (2). As fendas podem ser simétricas ou não e o córtex que a circunda é sempre anormal. As alterações podem variar desde polimicrogiria, heterotopias nodulares subependimais, septo incompleto ou ausente e hipoplasia ou atrofia do tálamo. Anomalias Associadas: A malformação mais comum foi agenesia do septo (18 casos), seguida de córtex polimicrogírico (10 casos) e displasia septo-óptica (3 casos). (Figura 1) Um dos casos, apresentava uma lesão de natureza expansiva no tronco, achado ainda C Figura 2. Esquizencefalia bilateral de lábios abertos. Notar na figura (a) a grande fenda liquórica transmântica bilateral e o córtex anormal margeando-a, assim como a não identificação do septo. Observar em (b) o córtex frontal esquerdo polimicrogírico, em (c) e (d) a redução volumétrica dos pedúnculos cerebrais, sobretudo à esquerdo e a não caracterização das saliências da pirâmides bulbares, respectivamente Continua D

6 6 OUT / NOV 2013 nº 76 Avaliação dos aspectos de imagem da esquizencefalia em uma população brasileira: Análise de 19 casos Conclusão X A B Figura 5. Esquizencefalia bilateral. Notar em (a) a existência do septo e em (b) a assimetria das olivas bulbares, menor à direita, onde a fenda esquizencefálica é mais ampla. Observar em (c) a mega cisterna magna. A B Figura 3. Esquizencefalia de lábios fechados no hemisfério direito (a) associado a córtex polimicrogírico peri-sylviano esquerdo em (a e b). Diagnóstico por imagem: Diagnóstico das esquizencefalias pode ser feito por CT ou RM. Podendo ser uni ou bilaterais (neste caso, habitualmente simétrica em localização, mas não em tamanho). (9) Figura 4 Fenda transcortical fechada (lábios fechados/tipo 1) ou aberta (lábios abertos/tipo 2), comunicando o ventrículo com o espaço subaracnóide periencefálico, revestida por substância cinzenta. Substância cinzenta heterotópica adjacente a fenda, são vistas em cerca de 50% dos pacientes (1). Labios abertos pode haver remodelamento da tábua óssea interna por pulsação do liquor. (figura 6) C A B C Figura 6. Ampla fenda esquizencefálica de lábios abertos no hemisfério cerebral direito e duas fendas de lábios fechados no mesmo paciente no hemisfério contralateral. Observar ainda, a ausência do septo, córtex anormal margeando as fendas e o remodelamento ósseo no lado direito. A Figura 4. Esquizencefalia de lábios abertos bilateral e simétrica. Novamente observa-se a perda da saliência das pirâmides bulbares. Na esquizencefalia de lábios fechados, a presença de uma identação na face ependimária da malformação pode ser o achado mais significativo da malformação, chamado de mamilo (nipple) (4). Referências Bibliográficas 1. Scott W. Atlas. Magnetic resonance imaging of the Brain and Spine 4th Edition A. James Barkovich,Renzo Guerrini, Ruben I. Kuzniecky, et al, Malformations of cortical development, Brain 2012: 135; Charles Raybaud, MD, Elysa Widjaja, MD. Development and Dysgenesis of the Cerebral Cortex: Malformations of Cortical Development. Neuroimag Clin N Am 21 (2011) C.Isabela.S.Silva, Giuseppe D Ippolito, Antônio Jose da Rocha, et al, Série Encéfalo do Colégio Brasileiro de Radiologia T. Granata, MD; L. Farina, MD; A. Faiella, MD; et al, Familial schizencephaly associated with EMX2 mutation.neurology 1997;48: B Tratamento: Consiste basicamente em fisioterapia, terapia ocupacional (com ênfase nas técnicas de desenvolvimento em neuroterapia), controle das crises, e em casos de complicações como hidrocefalia, derivação ventricular. O tratamento cirúrgico pode ser proposto, mas é raramente empregado, nos casos de epilepsia de difícil controle (7). Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial se faz com porencefalia que é caracterizada por sequela isquêmica vascular intraútero, após o término da migração neuronal, resultando em uma cavidade, que comunica o sistema ventricular com o espaço subaracnóide, porém não é circundada por córtex. Conclusão: A classificação e análise dos aspectos de imagem da esquizencefalia é de extrema importância para estabelecer o prognóstico destes pacientes. Entretanto, existem poucos estudos, analisando estes aspectos na população brasileira. Os resultados do nosso estudo, foram muito semelhantes aos descritos nas maiores séries da literatura científica. Autores Viviane Saadallah Ayoub Nelson P Fortes James Henrique Yared Fabio Onuki Ademar Lucas Henrique Zuppani Hospital do Coração/ Teleimagem/ Alta Excelência Diagnóstica Leve a imagem do seu produto mais longe. Anuncie. Quer divulgar melhor o seu curso. Solicite um orçamento Nossa lista de s: 15 mil cadastros. Agora também no Tablet. (11)

7 OUT / NOV 2013 nº 76 7 Elastografia: um método promissor no diagnóstico no câncer da Próstata câncer de próstata continua a ser o câncer mais comum em homens, e atualmente seu diagnóstico se baseia na dosagem do antígeno prostático específico (PSA), no exame de toque retal e na biópsia transretal guiada por ultrassonografia. Embora ao longo dos anos, novos métodos diagnósticos vêm tentando aumentar a sensibilidade e especificidade da sua detecção, a taxa ainda é baixa após a primeira biópsia, variando entre 20% a 30% o número de casos de câncer diagnosticados. A ultrassonografia convencional tem limitações para definir com precisão focos tumorais dentro da próstata, isto se deve ao fato da maioria desses focos serem isoecogênicos em relação ao parênquima adjacente, portanto, não há diferenciação precisa entre tecido benigno e maligno. Dessa forma, se faz uma biópsia randomizada guiada por ultrassonografia, com pelo menos 10 a 12 fragmentos, na tentativa de representar todas as áreas da próstata. Resultados falsos negativos, no entanto, são frequentes neste regime de biópsia, uma vez que não é dirigida para lesão alvo, fazendo com que seja alto o número de rebiopsias, principalmente nos casos em que o PSA continua a subir. Por outro lado, devido à baixa especificidade do PSA e sua alta sensibilidade, vários pacientes acabam passando por esse procedimento de forma desnecessária. Frente a esta situação, novas modalidades de imagem são reivindicadas, e representam objetivo de investigação contínua e intensiva, através de muitas pesquisas e trabalhos na atualidade. Nos últimos anos, a elastografia em tempo real, foi introduzida como uma nova técnica para aumentar a taxa de detecção de câncer de próstata, e simultaneamente, reduzir o número de biópsias para seu diagnóstico. Essa nova modalidade de imagem associada a ultrassonografia, é capaz de fornecer informações sobre as propriedades acústicas (ecogenicidade e textura) e os atributos mecânicos (dureza) de uma área de interesse relacionada ao tecido adjacente. As alterações patológicas geralmente estão correlacionadas às mudanças na dureza do tecido. Em muitos casos, apesar da diferença de dureza ou de mobilidade, o tamanho diminuto de uma lesão e/ou sua localização mais profunda impedem sua detecção ou avaliação por meio da palpação. Além disso, as lesões podem ou não ter propriedades acús- ticas que as tornem detectáveis ultrassonograficamente. Os atributos mecânicos e a ecogenicidade dos tecidos nem sempre estão correlacionados. Assim, se somadas as informações dessas propriedades em um determinado tecido, espera-se que as imagens resultantes estejam relacionadas à estrutura tecidual e à patologia, proporcionando maior acurácia diagnóstica. Áreas fibroelásticas (verde e vermelho) foram interpretadas como tecido prostático normal de melhorias para obter uma sensibilidade clinicamente significativa como método isolado. No Serviço de Ultrassonografia do InRad estamos começando a realizar pesquisas com esse método e pretendemos em breve ter nossa experiência compartilhada com os colegas radiologistas. Acreditamos que esse método possa vir a ser uma ferramenta muito útil para guiar a biopsia da próstata, e conduziremos nossos estudos de forma bastante entusiástica e otimista no intuito de validar a elastografia para esse fim. Para ilustrar uma aplicação desse método onde o resultado da biópsia está de acordo com os achados pertinentes, ou seja, nas áreas onde foram vistas alteração da elasticidade do tecido prostático, o estudo anatomo patológico demonstrou a presença de adenocarcinoma da próstata, segue o caso abaixo gentilmente cedido pelo Dr Fernando Linhares, médico assistente do InRad. Observa-se espessamento e heterogeneidade à direita da zona periférica, associado a discreto aumento da vascularização ao Doppler colorido. Quando complementada pela elastografia, evidenciou-se na área correspondente, um maior grau de dureza. A biopsia demonstrou nessa região, adenocarcinoma usual da próstata, grau de Gleason 8. Observa-se espessamento e heterogeneidade à direita da zona periférica, associado a discreto aumento da vascularização ao Doppler colorido. Quando complementada pela elastografia, evidenciou-se na área correspondente, um maior grau de dureza. A biopsia demonstrou nessa região, adenocarcinoma usual da próstata, grau de Gleason 8. Áreas de maior rigidez do tecido (azul) foram interpretadas como suspeitas para o CA de próstata Na literatura ainda se tem muitas controvérsias em relação ao método, sobretudo devido a limitada reprodutibilidade da metodologia aplicada, por ser operador dependente, associado a uma variedade de equipamentos utilizados e a não padronização da população estudada. Pelo que tudo indica, trata-se de uma tecnologia promissora no diagnóstico do câncer de próstata, quando combinada com a biópsia randomizada. Entretanto, precisa Autores Andrea Cavalanti Gomes - Médica Assistente Mario Junqueira D Avila - Aprimorando Rodolfo Franca - Aprimorando Maria Cristina Chammas - Médica - Diretora Serviço de Ultrassonografia - Instituto de Radiologia HCFMUSP

8 8 OUT / NOV 2013 nº 76

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