EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE BUCAL PARA EDUCANDOS DAS SÉRIES INICIAIS DE UMA ESCOLA PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE IÇARA-SC

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CIES COMISSÃO DE INTEGRAÇÃO ENSINO SERVIÇO DA REGIÃO CARBONÍFERA DE CRICIÚMA/MINISTÉRIO DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM REGULAÇÃO EM SAÚDE MARIA ISABEL MATTOS SILVESTRE DE BRIDA EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE BUCAL PARA EDUCANDOS DAS SÉRIES INICIAIS DE UMA ESCOLA PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE IÇARA-SC CRICIUMA, OUTUBRO DE 2008

2 1 MARIA ISABEL MATTOS SILVESTRE DE BRIDA EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE BUCAL PARA EDUCANDOS DAS SÉRIES INICIAIS DE UMA ESCOLA PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE IÇARA-SC Monografia apresentado à Diretoria de Pós- Graduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC, para obtenção do título de especialista em Regulação em Saúde, área de concentração Controle, Avaliação e Auditoria. Orientadora: Profª. Msc. Ivanir Prá da Silva Thomé CRICIUMA, OUTUBRO DE 2008

3 2 Dedico este estudo a meu marido Nedson e aos meus filhos Mathias e Martina, que são a razão do meu viver.

4 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a Deus pela sua presença em minha vida. Agradeço aos meus pais pelos princípios que me transmitiram fazendo-me superar momentos de dificuldades. À minha família, meus filhos e meu marido que me motivaram e compreenderam minhas ausências. Agradeço em especial à minha amiga Carmem, que me incentivou e soube me ouvir quando muitas vezes os assuntos conversados eram de estudos referentes ao curso. Aos colegas agradeço-lhes por existirem, por proporcionarem momentos alegres de descontração, festas, brincadeiras, momentos dos quais com certeza sentiremos muita falta. Agradeço ao meu amigo, companheiro de turma e de trabalho diário Rodrigo, pelo incentivo na busca de conhecimentos, motivando-me na realização de trabalhos com recadinhos como: capricha aí hein! lá vai!. E que, acima de tudo, foi parceiro na realização destes objetivos. Agradeço aos educadores que nos transmitiram conhecimentos e experiências, respeitando as limitações de cada um. Agradeço ao atual Secretário de Saúde do Município de Içara Valmor, pela viabilização do projeto e à Secretária de Educação Ione, que valorizou e incentivou a aplicação do projeto nas escolas da rede pública de ensino municipal. Às professoras e à diretora da escola pesquisada, agradeço a atenção, a colaboração e o empenho na realização das atividades do projeto, possibilitando-me a conclusão deste estudo. O meu agradecimento em especial para a amiga e orientadora Ivanir, a qual esteve ao meu lado neste percurso. Com seu conhecimento e incansável dedicação, ela fez-me acreditar que seria possível colocar em prática minhas idéias e ainda ir um pouco além: acreditar na certeza de que tudo valeria a pena.

5 "O conhecimento exige uma presença curiosa do sujeito em face do mundo. Requer uma ação transformadora sobre a realidade. Demanda uma busca constante. Implica invenção e reinvenção." Paulo Freire 4

6 5 RESUMO A Atenção Básica constitui um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual ou coletivo, que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, situadas no primeiro nível de atenção do sistema de saúde. (BRASIL, 2006, p.8). Este estudo teve como objetivo identificar as estratégias que podem ser desenvolvidas para a aplicação da Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB), aplicando um projeto piloto nas séries iniciais de uma escola da rede pública municipal de Içara. As ações de prevenção e promoção à saúde bucal devem ser realizadas nas crianças em idade escolar, pelo impacto que causam nessa faixa etária e pela importância na fase de formação de hábitos. O Ministério da Saúde está propondo a educação permanente como estratégia de transformação das práticas de formação, de atenção, de gestão, de formulação de políticas, de participação popular e de controle social no setor da Saúde. A educação permanente se baseia na aprendizagem significativa (BRASIL, 2005, p.12). A pesquisa se justifica devido à falta de continuidade e metodologia uniformizada nas ações educativas e preventivas nas escolas, bem como a necessidade de controlá-las e a avaliá-las. Além disso, as ações não estavam inseridas no calendário escolar da Secretaria Municipal de Educação (SME), havendo assim a necessidade de estruturar e programar, com os profissionais de saúde e educação, as atividades para as séries iniciais. Teve como um dos pressupostos que a inexistência no currículo escolar dessas atividades leva a uma falta de comprometimento e colaboração dos profissionais envolvidos no processo e a uma solução de continuidade nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal. O trabalho estará fundamentado em uma revisão bibliográfica sobre processo de trabalho e principais agravos em Saúde Bucal, ações intersetoriais, ações educativas, Educação Permanente em Saúde (EPS). A metodologia utilizada teve como base abordagem quali-quantitativa. Participaram do estudo 70 educandos e 2 educadores. Foram elaborados manuais específicos para os educandos, sendo abordados pelos educadores em aulas transversais. A coleta de dados deu-se por meio da aplicação do questionário, observação, monitoramento e avaliação das atividades. Resultados: a estratégia de aplicação do projeto piloto com o uso de manuais, entregas de kits e escovações orientadas com demonstrações em macromodelos e a aplicação do questionário foi decisiva para alcançar os objetivos relacionados ao projeto, pois além da continuidade, controle e avaliação vieram a fazer parte de um programa Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB). Os resultados dos questionários demonstraram que os educandos ampliaram seus conhecimentos. O índice de escovação dental supervisionada foi de 23,9%, no 1 semestre de 2008, na área de abrangência da escola em estudo. Os resultados alcançados no estudo piloto comprovaram que o projeto é viável, o que motivou os gestores da saúde e educação a implantarem a EPSB no calendário escolar de escolas municipais, a partir do segundo semestre de 2008, possibilitando assim a continuidade das ações educativas. Palavras-chave: educação permanente; educandos; saúde bucal; prevenção; agravos.

7 6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Lista de Quadros Quadro 1 - Levantamento do número de unidades educacionais, turnos, número de educadores e educandos de Içara Quadro 2 - Distribuição do número de alunos por série, turno e professor que participaram do estudo e da aplicação do questionário 25/02/08 em Içara Quadro 3 - Organização dos Manuais por série e capítulos; temas a serem trabalhados nas escolas da rede pública municipal de Içara/SC Quadro 4 - Atividades de EPSB que foram desenvolvidas por série, prazo e responsáveis, Içara/SC Quadro 5 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto ao motivo do aparecimento da cárie Quadro 6 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto ao modo de evitar a cárie Quadro 7 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto aos alimentos considerados inimigos dos dentes Quadro 8 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto a recomendação diária da freqüência da escovação dentária Quadro 9 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto a importância do uso do fio dental Quadro 10 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto a importância de possuir dentes sadios Quadro 11 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto a maneira de evitar a cárie Quadro 12 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto a formação da placa bacteriana Quadro 13 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto as consequências da não remoção da placa bacteriana Quadro 14 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto a freqüência diária das escovações dentárias Quadro 15 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto a importância do uso do fio dental Quadro 16 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto a importância do flúor... 49

8 7 Quadro 17 - Respostas dos alunos de 4ª série, quanto ao número de dentes na dentição decídua (de leite) Quadro 18 - Respostas dos alunos de 4ª série, quanto ao número de dentes na dentição permanente Quadro 19 - Opinião dos alunos de 4ª série, quanto as estruturas que compõem os dentes Quadro 20 - Opinião dos alunos de 4ª série, quanto aos fatores que contribuem para a instalação da cárie Quadro 21 - Opinião dos alunos de 4ª série, quanto ao modo de prevenir a cárie e as doenças periodontais (da gengiva) Quadro 22 - Opinião dos alunos de 4ª série, quanto às conseqüências da evolução da cárie Quadro 23 - Resultado da observação dos educadores quanto as práticas educativas Quadro 24 - Diferenças percebidas na atitude das duas educadoras, durante a observação Quadro 25 - Índice de escovação dental supervisionada na escola em estudo no período da pesquisa (1º semestre de 2008) Quadro 26 - Estimativa do índice de ação coletiva de escovação dental supervisionada nas Escolas de Içara/SC

9 8 Lista de Gráficos Gráfico 1 - Índice CPOD segundo o ano para a idade-índice de 12 anos, Brasil Gráfico 2 Educandos participantes do estudo e das aplicações dos questionários por série Gráfico 3 - Opinião dos alunos de 2ª série, quanto ao motivo do aparecimento da cárie Gráfico 4 - Opinião dos alunos de 3ª série, quanto à importância do uso do fio dental Gráfico 5 - Opinião dos alunos de 4ª série, quanto às estruturas que compõem os dentes Gráfico 6 - Estimativa do índice de ação coletiva de escovação dental supervisionada nas Escolas de Içara/SC para Gráfico 7 - Estimativa do índice de ação coletiva de escovação dental supervisionada nas Escolas de Içara/SC para 2008 com fator de correção

10 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACD - Auxiliar de Consultório Dental ACS Agente Comunitário de Saúde ATF - Aplicação Tópica de Flúor CD - Cirurgião dentista CEIs - Centros de Educação Infantil CPOD - Dentes cariados, perdidos e obturados E.D.S.D - Escovação dental supervisionada direta E.D.S.I - Escovação dental supervisionada indireta EPS - Educação Permanente em Saúde EPSB - Educação Permanente em Saúde Bucal ESF - Estratégia de Saúde da Família IG - Índice de gengivite IPL - Índice de placa bacteriana LACEN - Laboratório Central LDB - Lei de Diretrizes e Bases para a Educação MS - Ministério da Saúde OMS - Organização Mundial de Saúde SB - Saúde Bucal SES - Secretaria de Estado da Saúde SME - Secretaria Municipal de Educação SMS - Secretaria Municipal de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde THD - Técnico em Higiene Dental UESF - Unidade de estratégia de saúde da família

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Justificativa Problema Pressupostos OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REFERÊNCIAL TEÓRICO Processo de Trabalho em Saúde bucal Competências do Cirurgião-Dentista: Competências do Técnico em Higiene Dental (THD): Competências do Auxiliar de Consultório Dentário (ACD): Campo da Atenção na Saúde Bucal Ações Intersetoriais Ações Educativas no Programa de Saúde Bucal Educação Permanente em Saúde (EPS) Principais Agravos Em Saúde Bucal Cárie Dentária Doença Periodontal Abordagem da Cárie Abordagem Coletiva da Cárie Abordagem individual da cárie Resultados de pesquisa em programas educativos em saúde bucal para escolares Primeira tendência: Programas voltados ao tratamento curativo, prevenção e educação Segunda tendência: Programas voltados à prevenção com flúor e práticas educativas pontuais Terceira tendência: Programas voltados a práticas educativas com foco na informação e no uso de recursos mobilizadores Quarta tendência: Programas voltados à prevenção e práticas educativas de conscientização METODOLOGIA Local do estudo População e amostra Coleta de dados _Toc RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS Abordagem Coletiva Atividades educativas com uso dos Manuais do Sorriso Saudável Atividades de escovação dental orientada Aplicação dos questionários aos educandos de 2ª a 4ª série do Ensino Fundamental... 42

12 Observação da ação do educador em uma série da escola pela pesquisadora Observação da educadora na atividade de escovação Observação das Educadoras na aplicação dos conteúdos dos manuais aos educandos Monitoramento e avaliação mensal das atividades realizadas nas séries iniciais da escola Estimativa do índice de ação coletiva de escovação dental supervisionada para o Município de Içara, SC CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS APÊNDICES Apêndice A Apêndice B ANEXOS... 7Error! Bookmark not defined. Anexo 1 - Atestado do CPOD de Içara em Anexo 2 - Manuais do Sorrisso Saudável 1ª série Anexo 3 - Manuais do Sorrisso Saudável 2ª série Anexo 4 - Manuais do Sorrisso Saudável 3ª série Anexo 5 - Manuais do Sorrisso Saudável 4ª série...109

13 12 1 INTRODUÇÃO A elaboração deste projeto surgiu de inquietações em relação às atividades realizadas no Programa de Saúde Bucal, coordenado pela Secretaria Municipal de Saúde de Içara. Estas ações vinham sendo realizadas sem efetivo controle e avaliação. Devido a essa preocupação, surgiu a proposta de Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB) no município, com o intuito, também, de estabelecer ações permanentes de prevenção e promoção da saúde bucal, estimulando a interação dos profissionais de saúde, educadores e educandos, levando em conta a Portaria 95/2006 da Coordenação Nacional de Saúde Bucal. O estudo teve como objetivo principal propor a Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB) nas escolas da rede pública de ensino do município de Içara/SC. Para viabilizar a idéia, foi desenvolvido um projeto piloto de Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB) para educandos de uma escola rural da rede pública de ensino municipal de Içara/SC no primeiro semestre de Este projeto serviu de modelo para ser estendido às demais escolas da rede pública de ensino municipal, no segundo semestre do ano corrente. A saúde bucal, na maioria dos municípios brasileiros, constitui ainda um grande desafio aos princípios doutrinários do SUS, principalmente no que se refere à universalização e à equidade do atendimento (GOMES et al, 2004, p. 888). Segundo Marshall (2003, p. 184), a cárie dentária ainda é considerada uma endemia mundial, principalmente entre crianças e adolescentes, apesar dos esforços realizados. A cárie dentária e a doença periodontal (doença da gengiva) são problemas de saúde bucal comuns em todo o mundo. Para medir a incidência dessas doenças foi criado um método de avaliação que é aceito por toda a comunidade internacional como indicador do perfil da saúde bucal, denominado CPO-D. Essa sigla é uma representação numérica que indica a prevalência de cárie dental no indivíduo (ou em uma determinada população estudada) e é calculada a partir da quantidade de dentes cariados (C), de dentes perdidos (P) e de dentes obturados (O). (SAUDE BUCAL, 2001, p. 1).

14 13 No Município de Içara, os levantamentos epidemiológicos realizados apontam a média do Índice CPO-D aos 12 anos de idade em 1,84 no ano de 2003, 2,01 em 2005 e 1,64 em 2007, reduzindo-se 23% em relação a Os resultados obtidos são considerados bons, uma vez que a OMS preconiza o valor do índice CPO-D menor ou igual a 3,0 aos 12 anos de idade. (SAUDE BUCAL, 2001, p. 1). Porém, as metas da OMS para o ano 2010 já foram definidas. Destaca-se que o CPO-D aos 12 anos de idade, não deverá ser maior que 1,0. (SAUDE BUCAL, 2001, p. 3), justificando a intensificação das ações preventivas e educativas em saúde bucal. Para Bezerra e Toledo (2002), mesmo com o declínio que vem ocorrendo ao longo dos anos, no Brasil, ainda há necessidade de medidas individuais e coletivas, bem como estratégias preventivas para controlá-la e tornar suas seqüelas cada vez menos severas. 1.1 Justificativa Até o ano de 2006, as atividades preventivas e educativas em saúde bucal, eram realizadas nas escolas da rede pública do Município de Içara e centradas na realização de bochechos com flúor e palestras sobre higiene bucal. Em 2007, as ações de prevenção e promoção à saúde bucal passaram a ser programadas, porém de modo pontual, ou seja, durante uma semana em cada semestre. Estas ações iniciaram com a entrega de escovas e cremes dentais e incluíram escovações orientadas com aplicação de flúor-gel nas escovas e palestras sobre higiene bucal. As preocupações da pesquisadora surgiram devido à falta de continuidade e metodologia uniformizada nas ações educativas e preventivas nas escolas; além disso, as ações não estavam inseridas no calendário escolar da Secretaria Municipal de Educação (SME); havia, assim, a necessidade de estruturar e programar, com os profissionais de saúde e educação, as atividades para as séries iniciais. Criaram-se estratégias para desenvolver a EPSB dos escolares, que contou com a participação de todos os envolvidos no processo.

15 14 Contando com estas parcerias, iniciou-se, então, a Vigilância à Saúde Bucal de Içara. Com a estratégia de educação permanente desenvolvida nas escolas, pretendeu-se que a criança adquirisse conhecimentos sobre cárie e gengivite, como prevenir estas doenças e sobre a importância do flúor, estimulado-a a desenvolver hábitos alimentares saudáveis. Sabe-se que uma boa saúde bucal é importante para evitar problemas de saúde de ordem geral, justificando-se a relevância social do tema em estudo. Assim, as ações de saúde para controle da cárie devem ser direcionadas à população sob risco social, oportunizando acesso aos tratamentos e ao uso do flúor (água fluoretada, dentifrício fluoretado). Neste sentido, cabe à equipe de saúde comprometer-se no planejamento, organização e suporte técnico à gestão municipal para efetiva prioridade das ações de promoção da saúde e para a melhoria da qualidade de vida. 1.2 Problema Que estratégias podem ser desenvolvidas para a aplicação da Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB) na Escola Municipal de Ensino Fundamental (E.M.E.F) Profª Maria Barcelos Puzinsk de Içara/SC? 1.3 Pressupostos A falta de controle e avaliação uniformizada das ações de prevenção e promoção à saúde bucal nas escolas leva a um desconhecimento da realidade em relação à prática das atividades preventivas nas escolas; O indicador de atenção básica, relacionado à escovação dental supervisionada em 2006 foi baixo por terem sido feitas escovações somente duas vezes ao ano, nas escolas; A inexistência no currículo escolar das atividades de prevenção e promoção à saúde bucal leva a uma falta de comprometimento e colaboração dos profissionais envolvidos no processo e a uma solução de continuidade nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal.

16 15 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Identificar as estratégias que podem ser desenvolvidas para a aplicação da Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB) na Escola Municipal de Ensino Fundamental (E.M.E.F) Prof.ª Maria Barcelos Puzinsk de Içara/SC 2.2 Objetivos Específicos Desenvolver um Projeto-Piloto de Educação Permanente em Saúde Bucal (EPSB) para educandos da E.M.E.F. Profª Maria Barcelos Puzinsk de Içara/SC, no primeiro semestre de 2008; Inserir a EPSB, no calendário escolar de escolas públicas municipais; Motivar os educandos de 1ª a 4ª série a cuidar da Saúde Bucal; Realizar atividades preventivas em Saúde Bucal; Sensibilizar diretoras e professoras da escola envolvida; Monitorar e avaliar as ações realizadas na escola.

17 16 3 REFERÊNCIAL TEÓRICO A Atenção Básica constitui um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual ou coletivo, que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, situadas no primeiro nível de atenção do sistema de saúde. (BRASIL, 2006, p.8). 3.1 Processo de Trabalho em Saúde bucal Segundo Brasil (2006, p ), a organização dos serviços de saúde envolve o atendimento ao usuário nas Unidades Básicas de Saúde e outras atividades realizadas para a população de suas respectivas áreas de abrangência. Uma forma de organizar o trabalho em saúde é adotar o trabalho em equipe, em que os profissionais, de acordo com seus conhecimentos e com os recursos disponíveis, buscam a melhor solução que cada problema exige. A Saúde da Família organiza-se a partir de uma equipe multiprofissional cujo campo disciplinar de atuação é o território-família-comunidade, onde cada um dos profissionais de saúde desenvolve ações de saúde. Construir a interdisciplinaridade é um desafio posto às Equipes Saúde da Família no processo de trabalho em equipe Historicamente, as práticas da Saúde Bucal no Setor Saúde indicam que ela foi desenvolvida à distância, restrita à prática do cirurgião-dentista com seu equipamento odontológico. Atualmente, as ações de Saúde Bucal pelas Equipes da Família visam transpor esse modelo de organização e prática anterior, sendo altamente desafiador e difícil, na medida que procura integrar a prática dos profissionais da equipe. Deve haver muito empenho de todos os profissionais para a construção desse novo modo de operar as ações de saúde, que deve repercutir num movimento contínuo de reflexão sobre as práticas de saúde, entre os diferentes profissionais da equipe e também dessa equipe com a comunidade. Enfim, estabelece-se um novo processo pedagógico, com potencial para que todos possam, ao mesmo tempo, ensinar e aprender. De acordo com a Portaria n.º 648/GM, de 28 de março de 2006, as competências específicas dos trabalhadores de saúde bucal (cirurgiões-dentistas,

18 17 técnicos em higiene dental e auxiliares de consultório dentário) que atuam na atenção básica por meio da Estratégia Saúde da Família são: Competências do Cirurgião-Dentista: I - Realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o planejamento e a programação em saúde bucal; II - Realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais; III - Realizar a atenção integral em saúde bucal (proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva, a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; IV - Encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do usuário e o segmento do tratamento; V - Coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças bucais; VI - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; VII - Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do THD, ACD e ESF; VIII - Realizar supervisão técnica do THD e ACD; IX - Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF; Competências do Técnico em Higiene Dental (THD): I - Realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e legais;

19 18 II - Coordenar e realizar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos; III - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; IV - Apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal; V - Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF; Competências do Auxiliar de Consultório Dentário (ACD): I - Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias, grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde; II - Proceder à desinfecção e à esterilização de materiais e instrumentos utilizados; III - Preparar e organizar instrumental e materiais necessários; IV - Instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e/ou o THD nos procedimentos clínicos; V - Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos; VI - Organizar a agenda clínica; VII - Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; VIII - Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

20 Campo da Atenção na Saúde Bucal A definição do campo de atenção da prática das Equipes Saúde Bucal na Atenção Básica extrapola, e muito, os limites da boca, o que exige na composição que suas ações integrem diferentes áreas de conhecimento. São ações que devem integrar a prática das Equipes Saúde Bucal na Atenção Básica. (BRASIL, 2006, p. 24) Ações Intersetoriais As ações intersetoriais significam intervenções para mudar circunstâncias sociais e ambientais que afetam a saúde coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudáveis. Envolvem estabelecimento de parcerias com setores e atores fora da área da saúde. Como exemplo, cita-se o apoio a ações e políticas que: (1) promovam desenvolvimento social; (2) possibilitem o acesso a saneamento básico e incentivem a fluoretação das águas de abastecimento; (3) contribuam para o combate ao fumo e uso de álcool; (4) incentivem dietas mais saudáveis; (5) contribuam para garantir proteção no trabalho; (6) contribuam para o trabalho transversal de conteúdos de saúde bucal no currículo escolar, através do aproveitamento da Lei de Diretrizes e Bases para a Educação (LDB - Lei n.º 9.394/96), entre outras. Especificamente em relação à LDB, significaria discutir a saúde bucal em vários momentos e disciplinas escolares, de acordo com a realidade de cada escola, contribuindo para a construção de escolas saudáveis. (BRASIL, 2006, p. 17) Ações Educativas no Programa de Saúde Bucal Segundo o MS (BRASIL, 2006, p.25), a educação em saúde bucal deve fornecer instrumentos para fortalecer a autonomia dos usuários no controle do processo saúde-doença e na condução de seus hábitos. Em geral, o conteúdo para as ações educativas coletivas deve abordar: (1) as principais doenças bucais, como

21 20 se manifestam e como se previnem; (2) a importância do autocuidado, da higiene bucal, da escovação com dentifrício fluoretado e o uso do fio dental; (3) os cuidados a serem tomados para evitar a fluorose; (4) as orientações gerais sobre dieta; (5) a orientação para auto-exame da boca: (6) os cuidados imediatos após traumatismo dentário; (7) a prevenção à exposição ao sol sem proteção; e, (8) prevenção ao uso de álcool e fumo. 3.3 Educação Permanente em Saúde (EPS) A saúde foi entendida, durante muito tempo, como ausência de doenças físicas e mentais. Depois, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a definir saúde como completo bem-estar físico, mental e social e não a simples ausência de doença. Hoje, o conceito de saúde é mais ampliado. A saúde é vista de uma forma mais ampla, como qualidade de vida. Qualidade que depende não apenas de questões biológicas, mas também do estilo de vida que levamos e das condições sociais, históricas, econômicas e ambientais em que vivemos, trabalhamos, nos relacionamos e pensamos em nosso futuro. Para ter saúde, é preciso ter acesso às ações e aos serviços de cuidado, tratamento e recuperação. (BRASIL, 2005, p.17). Tendo por base este conceito ampliado, surgiu a necessidade de discutir mais amplamente a questão com os profissionais de saúde e com a sociedade, objetivando-se avaliar e refletir sobre o processo de trabalho em saúde. Este é um desafio de uma nova política de Educação em Saúde proposta pelo Ministério da Saúde, que engloba ações dirigidas à formação dos trabalhadores, mas não somente isto, pois entende que a discussão da prática do cuidado em saúde deve levar em consideração, além dos trabalhadores, a gestão, o usuário e os órgãos formadores. Considerando a problemática do modelo de atenção, o Ministério da Saúde, em 2003, desencadeou um processo de discussão acerca da formação, das práticas do cuidado em saúde e de políticas de Educação em Saúde. Para redirecionar os modos de fazer saúde neste país, são necessárias transformações no modo de aprender e ensinar. Desta forma, se busca transformar a formação e o desenvolvimento de profissionais que atuam como produtores de cuidado.

22 21 Hoje, a Educação Permanente em Saúde é considerada a principal estratégia do Ministério da Saúde para a implementação da política de formação e desenvolvimento e para o fortalecimento do trabalho no SUS. A Educação Permanente, como diz Ribeiro e Mota (1996, p.5): [...] tem como objetivo de transformação o processo de trabalho, orientado para a melhoria da qualidade dos serviços e para a equidade no cuidado e no acesso aos serviços de saúde. Partindo de reflexões do que está acontecendo no serviço e sobre o que precisa ser transformado. O mesmo autor coloca, ainda, que a EPS não procura transformar todos os problemas educacionais, mas buscar lacunas de conhecimento e as atitudes que são partes da estrutura explicativa dos problemas identificados na vida cotidiana dos serviços. Ceccim (2004, p.161), discorrendo acerca do entendimento do que pode ser ou vir a ser compreendida a Educação Permanente em Saúde, coloca algumas considerações que julgamos serem necessárias para justificar a importância da reflexão sobre o tema, como segue: [...] pode corresponder à educação em serviço, quando esta coloca a pertinência dos conteúdos, instrumentos e recursos para a formação técnica submetidos a um projeto de mudanças institucionais ou de mudança da orientação política das ações prestadas em dado tempo e lugar; [...] pode corresponder a Educação continuada, quando esta pertence a construção objetiva de quadros institucionais e a investidura de carreiras por serviço em tempo e lugar específico; [...] pode corresponder à Educação Formal de Profissionais, quando esta se apresenta amplamente às multiplicidades da realidade de vivências profissionais porosa e colocase em aliança de projetos integrados entre o setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino. Os principais autores para a construção da EPS são o próprio público alvo, desta forma, o objetivo seria atingir as verdadeiras necessidades do grupo em que vamos trabalhar. Para iniciar um trabalho de EPS, deve-se utilizar o dialogo, observação ou qualquer outro instrumento de coleta de dados, para assim, identificar os problemas e o nó crítico em questão. Para Ceccim (2004, p. 163), a abordagem da Educação Permanente em Saúde é aquela que faz sentido aos sujeitos que participam do processo, ou seja, que enriquece a vida e a sua prática profissional, pois significa retirar os trabalhadores da condição de recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito à saúde e

23 22 do ordenamento de práticas acolhedoras e resolutivas de gestão e de atenção à saúde. A EPS deve ser construída no dia-a-dia e coletivamente, abrir portas para incluir as pessoas no processo, trazendo todos os envolvidos para uma reflexão crítica a cerca de fatores que fazem sentido a eles, e assim buscar parcerias para esta caminhada. O Ministério da Saúde está propondo a educação permanente como estratégia de transformação das práticas de formação, de atenção, de gestão, de formulação de políticas, de participação popular e de controle social no setor da Saúde. A educação permanente se baseia na aprendizagem significativa. A possibilidade de transformar as práticas profissionais existe porque perguntas e respostas são construídas a partir da reflexão de trabalhadores e estudantes sobre o trabalho que realizam ou para o qual se preparam. A educação permanente pode ser entendida como aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Ela é feita a partir dos problemas enfrentados na realidade e leva em consideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas já têm. (BRASIL, 2005, p.12). 3.4 Principais Agravos Em Saúde Bucal Segundo o Caderno de Atenção Básica (BRASIL, 2006, p. 31), é característico da atenção prestada nos serviços de Atenção Básica que estes se ocupem das patologias mais prevalentes nas comunidades. Os principais agravos que acometem a saúde bucal e que têm sido objeto de estudos epidemiológicos em virtude de sua prevalência e gravidade são:(1) cárie dentária; (2) doença periodontal: gengivite e periodontite; (3)câncer de boca;(4) traumatismos dentários;(5) fluorose dentária;(6) edentulismo; e, (7) má oclusão. O Levantamento Epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde em nível nacional, o SB Brasil, finalizado em 2003, demonstrou a importância desses agravos e reforçou a necessidade de que os serviços de saúde estejam organizados para intervir e controlá-los.

24 Cárie Dentária a) Aspectos Conceituais e Epidemiológicos da Cárie Dentária Conforme pesquisa realizada citada por Brasil (2003 apud BRASIL, 2006, p.31), no Brasil, quase 27% das crianças de 18 a 36 meses e 60% das crianças de 5 anos de idade apresentam pelo menos um dente decíduo com experiência de cárie. Na dentição permanente, quase 70% das crianças de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos apresentam pelo menos um dente permanente com experiência de cárie. Conforme conceitos odontológicos, a lesão cariosa é considerada como manifestação clínica de uma infecção bacteriana. A atividade metabólica das bactérias resulta em um contínuo processo de desmineralização e remineralização do tecido dentário, e o desequilíbrio nesse processo pode causar uma progressão da desmineralização do dente com conseqüente formação da lesão de cárie. Esse processo é influenciado por muitos fatores determinantes, o que faz da cárie dentária uma doença multifatorial. Considera-se, hoje, que os estágios anteriores da doença antes da cavidade podem ser paralisados por ações de promoção à saúde e prevenção. O gráfico 1 apresenta o índice CPOD, aos 12 anos, no Brasil: observa-se a redução do CPOD de 7,3 em 1980, para 2,8 em Gráfico 1 - Índice CPOD segundo o ano para a idade-índice de 12 anos, Brasil 0-1 Fonte: Narvai et al (2006, p. 387).

25 24 Comparando os dados obtidos no Levantamento de Saúde Bucal da População Brasileira-SB/Brasil, relativo ao CPO-D (número médio de dentes cariados, perdidos ou obturados por indivíduo), entre os municípios que têm e os que não têm água fluoretada, percebem-se notáveis diferenças. O CPO-D nas crianças de 12 anos e adolescentes dos municípios que tem água fluoretada é de 2,27 e 5,69, respectivamente. Nos municípios que não tem flúor na água, o CPO-D médio das crianças de 12 anos foi de 3,38 (49% maior) e dos adolescentes de 6,56 (15% maior). (BRASIL, 2007, p. 2) No Estado de Santa Catarina não dispomos de um índice estadual, apenas de alguns municípios. Em Içara, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, o CPO-D de 2007 foi 1,64, conforme documento, anexo 1. b) Principais fatores de risco: Fatores culturais e sócio- econômicos; Falta de acesso ao flúor; Deficiente controle mecânico do biofilme (placa bacteriana); Consumo excessivo e freqüente de açúcar; Xerostomia; Doença Periodontal a) Aspectos Conceituais e Epidemiológicos Segundo o Caderno de Atenção Básica (BRASIL, 2006, p. 35), a doença periodontal deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, que tem como principal determinante a placa bacteriana, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro. É entendida como uma doença infecciosa, onde as alterações de forma e função são consideradas sinais. No Brasil, a percentagem de pessoas com algum problema periodontal nas faixas etárias de 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos de idade é respectivamente 53,8%, 78,1% e 92% de acordo com os resultados do Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal do Brasil de 2003.

26 25 b) Principais Fatores de Risco Os principais fatores de risco são os fatores culturais e sócio-econômicos, diabetes, fumo, stress, imunodepressão e ausência de controle de placa. (BRASIL, 2006, p.36). Duas formas clássicas são descritas como manifestações do processo saúde/doença periodontal: Gengivite e Periodontite A gengivite é uma inflamação da gengiva desencadeada pelo acúmulo de placa bacteriana supragengival e rompimento do equilíbrio agressão defesa. Constitui-se num processo inflamatório que deve ser prevenido e tratado. O tratamento consiste em: raspagem e polimento supragengival, ações educativas para controle de placa, remoção de fatores retentivos da placa, controle químico da placa, monitoramento e controle dos fatores de risco. (BRASIL, 2006, p.37). Segundo o Caderno de Atenção Básica (Brasil, 2006, p. 38), as condições inflamatórias presentes na gengivite favorecem o surgimento da placa bacteriana subgengival, mais virulenta, que causa a inflamação dos tecidos de suporte. A periodontite é um grupo de doenças que se caracteriza pela inflamação dos tecidos de sustentação e proteção dos dentes, acompanhada da perda da inserção do tecido conjuntivo, devido à agressão da placa bacteriana subgengival. A periodontite agressiva é rara, mas tem alta morbidade e mortalidade dental. O tratamento consiste em ações ligadas a uma fase de controle da doença e de uma fase de tratamento das manifestações clínicas. 3.5 Abordagem da Cárie Abordagem Coletiva da Cárie a) Cárie x flúor A cárie, por ser uma doença multifatorial, é afetada pelas condições sócioeconômicas. As ações de saúde para controle da cárie devem ser direcionadas à população sob risco social, oportunizando acesso aos tratamentos e ao uso do flúor

27 26 (água fluoretada, dentifrício fluoretado). Deve ser incentivado o monitoramento de indicadores como a média CPOD. Para controle e prevenção da cárie destacam-se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso à alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e informações sobre fatores de risco e autocuidado. A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método seguro e eficaz na prevenção da cárie, que atinge a população com acesso à água tratada. (BRASIL, 2006, p.32). A fluoração das águas de abastecimento público foi aplicada ela primeira vez no Brasil em 1953 no município de Baixo Guandu, Espírito Santo. Constitui um meio coletivo importante para a prevenção da cárie dentária pelos resultados que produz: redução de aproximadamente 60% na prevalência da doença depois de 10 anos de utilização. Em 1974, o Congresso Nacional aprovou a lei federal n , que determina a obrigatoriedade da fluoração dos municípios com estações de tratamento de água. Diversas entidades e órgãos defendem que a fluoração das águas de abastecimento público é uma medida ideal de saúde pública para a prevenção da cárie dentária, devido à sua eficácia, segurança e, principalmente, ao baixo custo. Esta medida exige, no entanto, o controle dos níveis de flúor pela Vigilância da Qualidade da Água para o Consumo Humano, realizado pelos serviços de saúde. (FRAZÃO, 1998 apud PAULETO, 2003, p. 122). A água de abastecimento fluoretada, os dentifrícios fluoretados e soluções fluoretadas protegem o esmalte dental, proporcionando melhor remineralização quando do ataque cariogênico. Quando se considera a concentração de flúor na água, é importante ressaltar que nas décadas de 30 e 40, Dean identificou que com 1 ppm de flúor na água de abastecimento obtinha-se benefícios anticárie sem grandes riscos de fluorose dental.(correa,1998,p. 296). Segundo o autor, a maior fonte de flúor era a água e a concentração de flúor em dose diária ingerida era determinada pela sua ingestão. Atualmente existem outras fontes importantes de flúor, tais como: dentifrícios fluoretados, águas engarrafadas, água utilizada para processar alimentos, e outros. As normas do Laboratório Central (LACEN) de Santa Catarina para a fluoretação das águas de abastecimento público que constam na Portaria 635 Bsb estabelecem que a concentração ótima de flúor varia de 0,7 a 1,2 mg/l. Os níveis mais baixos são para as zonas de temperatura mais elevada, enquanto os mais altos são para temperaturas mais baixas.

28 27 b) Dieta e risco de cárie Na dieta do paciente, a característica mais importante no risco à cárie está associada à freqüência da ingestão de carboidratos, principalmente sacarose.o controle no consumo de carboidratos determina a manutenção de uma placa bacteriana não cariogênica. O objetivo principal na restrição do uso do açúcar é estabelecer horários para a alimentação e associá-los ao horário de higiene bucal, não retirando o seu uso radicalmente. c) Educação em saúde: As ações educativas e preventivas preconizadas pelo MS são realizadas com grupos de pessoas e, por isso, usam os espaços sociais (creches, escolas, locais de trabalho, comunidade) e espaços da unidade de saúde. As crianças em idade pré-escolar e escolar são alvos dessas ações, pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa etária e pela importância da atuação na fase de formação de hábitos. Outros grupos podem ser definidos localmente, de acordo com risco, dados epidemiológicos ou critérios locais. (BRASIL, 2006, p.33). Recomenda-se a ampliação do acesso a essas ações envolvendo as famílias. As ações coletivas devem ser executadas, preferencialmente, pelo pessoal auxiliar, de forma a potencializar o trabalho do dentista em relação às atividades clínicas. (BRASIL, 2006, p.33). A abordagem coletiva pode incluir os seguintes procedimentos: Exame epidemiológico; Educação em saúde bucal; Escovação dental supervisionada; Entrega de escova e dentifrício fluoretado e, sempre que possível, de fio dental; Aplicação tópica de flúor (ATF): para se instituir a aplicação tópica de flúor de forma coletiva deve ser levada em consideração a situação epidemiológica dos grupos populacionais locais em que a ação será realizada. Garantir o acesso a escovação com dentifrício fluoretado na prevenção da cárie, de forma universalizada, deve ser considerada uma política importante entre

29 28 as ações de saúde bucal. Assim como a universalização do acesso ao fio dental deve ser sempre incentivada. (BRASIL, 2006, p.33). Na prevenção e controle da cárie, segundo CORREA (1998), a manutenção da limpeza se faz basicamente por meio de escovação correta e uso do fio dental. De acordo com o autor citado, a técnica de escovação indicada deve proporcionar o máximo de limpeza das superfícies dentárias, principalmente quando realizada pelas crianças. A escovação da criança deve ser supervisionada, de tal forma a remover toda a placa bacteriana, porém o que não for possível remover deve se tornar compatível com a saúde. A limpeza deve ser treinada, reforçada e sempre motivada através de medidas de educação realizadas em casa, pelo profissional e na escola Abordagem individual da cárie O diagnóstico para identificação da lesão de cárie é visual, feito por meio de exame clínico, podendo ser complementado com radiografias. O tratamento da doença cárie tem como objetivo restabelecer o equilíbrio entre os processos de desmineralização e remineralização das estruturas dentárias, paralisar ou reduzir a progressão das lesões, e promover a restauração/reabilitação quando necessário. (BRASIL, 2006, p.34). 3.6 Resultados de pesquisa em programas educativos em saúde bucal para escolares Existem diferentes abordagens e práticas quanto aos programas desenvolvidos em saúde bucal, sendo que muitos são de caráter pontual. A revisão bibliográfica realizada por Pauleto et al. (2003), identificou quatro tendências nos programas de saúde bucal: ações curativas e preventivas com práticas educativas; ações preventivas com bochechos fluorados e práticas educativas pontuais; práticas educativas com foco na informação e no uso de recursos mobilizadores; prevenção e práticas educativas de conscientização.

30 Primeira tendência: Programas voltados ao tratamento curativo, prevenção e educação Conforme Gonçalves e Silva (1992 apud PAULETO, et al. 2003, p.125), foi elaborado um plano de ação educativo no Centro Educacional de Palhoça, em Santa Catarina [...] abordando aspectos educativos, preventivos e curativos, porque não havia no local nenhuma atividade direcionada à promoção de saúde bucal. Paralelamente ao atendimento curativo, foram realizadas atividades preventivas como: escovação supervisionada, bochechos com solução fluorada e evidenciação de placa bacteriana. A realização de programas educativos eficazes na escola é possível, desde que toda a escola esteja envolvida e motivada. A abordagem do programa de saúde bucal esteve apoiada no trabalho coletivo (equipe escolar e equipe de saúde) e no trabalho preventivo, onde foi trabalhado o tema "saúde bucal" na grade curricular da escola Segunda tendência: Programas voltados à prevenção com flúor e práticas educativas pontuais Segundo Milori et al. (1994 apud PAULETO et al., 2003, p. 125), para trabalhar com a prevenção da cárie dentária e da inflamação gengival, avaliaram 90 crianças de 7 a 9 anos de idade, de ambos os sexos, do ensino fundamental. Realizaram exames clínicos aplicando os critérios dos índices de gengivite (IG) e de placa bacteriana (IPL), apenas nos dentes permanentes. As crianças foram divididas aleatoriamente em três grupos distintos, recebendo diferentes tratamentos. No grupo 1, as crianças receberam tratamento educativo e preventivo (aula de educação sanitária sobre placa dentária bacteriana e inflamação gengival, aplicação tópica de flúor gel e escovação dentária supervisionada a cada 15 dias); no grupo 2, receberam apenas educação sanitária, apoiada em palestras pontuais, orientações fundamentadas em normas de conduta; e no grupo 3, apenas tratamento preventivo (aplicação tópica de flúor gel e escovação supervisionada a cada 15 dias). Comparando os resultados dos índices de gengivite e placa bacteriana obtidos após oito meses, os escolares do grupo 1, seguidos dos do grupo 3, foram os mais beneficiados pelos programas propostos.

31 30 De acordo com a Pauleto et al. (2003), as práticas educativas desenvolvidas nesse programa não mostram preocupação com saúde bucal dos escolares, nem com estratégias que viabilizem a continuidade das ações, sendo o resultado das palestras e orientações pontuais ineficazes. Um outro programa envolveu a aplicação de um questionário a escolares, para avaliar o conhecimento sobre saúde bucal. Posteriormente, realizou-se trabalho educativo pontual (palestras) e práticas de prevenção da cárie, por meio de higiene bucal e flúor. As análises estatísticas dos resultados apontaram que 43% não tinham conhecimentos sobre o flúor na prevenção da cárie; 85% dos escolares que participaram do estudo tinham menos de 11 anos de idade e apresentavam conhecimentos insuficientes sobre saúde bucal. Embora Queluz (1995 apud PAULETO, 2003, p. 126) não discuta o impacto do trabalho preventivo no grupo estudado, também aponta para as limitações de programas educativos ancorados em palestras e orientações pontuais em relação ao impacto na prevenção das doenças e na promoção da saúde bucal Terceira tendência: Programas voltados a práticas educativas com foco na informação e no uso de recursos mobilizadores Garcia et al. (1998 apud PAULETO et al, 2003, p. 126) desenvolveu programa de prevenção e educação em saúde bucal utilizando material audiovisual, orientação direta e apresentação do Robô-Dente. Foi avaliado o aprendizado de 682 crianças das primeiras às quartas séries do ensino fundamental. A programação incluiu palestras, informação auditivo e visual (Robô-Dente), atividade clínica de educação e higiene bucal. De acordo com os autores do estudo, para que os programas educativos e preventivos obtenham impacto, devem ter continuidade Quarta tendência: Programas voltados à prevenção e práticas educativas de conscientização Segundo Gomes et al. (1993 apud PAULETO, 2003, p. 127), há necessidade de utilizar práticas educativas conscientizadoras. O processo incluiu a avaliação da condição de saúde bucal através do exame clínico de 40 crianças (entre 8 e 10 anos) e práticas educativas de mobilização e conscientização. No

32 31 decorrer do trabalho, a placa bacteriana reduziu consideravelmente, e as manchas brancas das superfícies dentárias, deram lugar a superfícies hígidas. Conforme os autores, com a educação preventiva em saúde bucal e a motivação através de recursos materiais e humanos, houve modificações positivas nos problemas em estudo. Para Pinto (2000 apud PAULETO, 2003, p. 127) a educação em saúde bucal (ESB) é uma ação importante do processo de promoção da saúde, exigindo características específicas que envolvem práticas e conhecimento. Contudo, ressalta que o conceito de educação em saúde bucal precisa ser ampliado para incluir, entre suas tarefas, o trabalho de conscientização com os grupos sociais com menor acesso aos programas de saúde odontológica. [...] ainda que muitos programas venham aparecendo nos últimos anos, a educação em saúde bucal ainda é um desafio: nem sempre consegue ganhar sentido entre os grupos sociais desenvolvidos. A presença de programas sem a preocupação com a continuidade das propostas [...] priorizando os tratamentos preventivos medicalizadores e curativos em detrimento da educação, ainda torna as práticas educativas um desafio no campo da saúde pública na área de odontologia[...]. (PAULETO, 2003, p ).

33 32 4 METODOLOGIA Nesse capítulo, apresenta-se o caminho que foi adotado pela pesquisadora para o desenvolvimento do estudo proposto. O método é o caminho pelo qual se chega à meta, sendo a essência da descoberta e do fazer cientifico e representa o aspecto formal da pesquisa, o plano pelo qual se põe em destaque as articulações entre os meios e fins, por meio de uma ordenação lógica de procedimentos. (LEOPARDI, 2002, p. 163). Também segundo Gauthier et al. (1998 apud LEOPARDI, 2002, p. 95), a metodologia é o caminho do pensamento e a prática exercida na abordagem da realidade[...]. Ela inclui as concepções teóricas de abordagem e o conjunto de técnicas destinadas à construção da realidade e à potencialização da criatividade do pesquisador. A abordagem do estudo efetuou-se através de uma pesquisa qualiquantitativa, pois foi a melhor escolha para obter dados e analisar a situação pretendida. Para Leopardi (2001, p.135), na pesquisa qualitativa "tenta-se compreender um problema da perspectiva dos sujeitos que o vivenciam, ou seja, parte de sua vida diária, sua satisfação, desapontamentos, surpresas e outras emoções, sentimentos e desejos. Atenta-se, portanto, ao contexto social no qual o evento ocorre." Segundo Leopardi (2001, p. 136), este tipo de pesquisa é utilizado quando não se pode usar instrumentos de medida precisos. Deseja-se dados subjetivos, ou se faz estudos de um caso particular, de avaliação de programas ou propostas de programas, ou ainda quando não se possui informações sobre o assunto. Quanto à natureza, o tipo de pesquisa desenvolvida foi aplicada, pois teve por finalidade intervir na realidade e operar mudanças na mesma a partir de questões práticas; quanto ao objetivo, a pesquisa foi descritiva, pois visou descrever as características da situação investigada, detalhando-as e analisando-as. Envolveu o uso de técnicas padronizadas de coleta de dados: questionário e observação sistemática.