SUCÇÃO NA AMAMENTAÇÃO A IMPORTÂNCIA DA SUCÇÃO NO ALEITAMENTO MATERNO PARA UM BOM DESENVOLVIMENTO BIO-PSICO-SOCIAL DO BEBÊ

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL SUCÇÃO NA AMAMENTAÇÃO A IMPORTÂNCIA DA SUCÇÃO NO ALEITAMENTO MATERNO PARA UM BOM DESENVOLVIMENTO BIO-PSICO-SOCIAL DO BEBÊ Monografia de Conclusão do Curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg ALINE NASSER BERNARDES RIO DE JANEIRO

2 RESUMO O objetivo desta pesquisa teórica é verificar quais são as vantagens das crianças que fazem sucção na amamentação em relação àquelas que não fazem. Este trabalho também abordará os benefícios do aleitamento natural, principalmente para o bebê. As vantagens encontradas são inúmeras, dentre as quais podem ser destacadas: o melhor desenvolvimento do sistema estomatognático e melhor estabelecimento de suas funções, assim como, um relacionamento mais harmonioso entre mãe e bebê. A sucção na amamentação proporciona um crescimento mais adequado da região orofacial, levando em conta a postura corporal que o bebê assume no ato de amamentar. Este trabalho visa mostrar à população em geral a importância do aleitamento materno para um bom desenvolvimento bio-psico-social do bebê, e também enfatiza o quão importante é para os profissionais de saúde, especialmente os fonoaudiólogos, chamar a atenção das pessoas em geral para os benefícios da amamentação natural. 2

3 ABSTRACT The aim of this theoretical research is to verify the advantages children who actually suck when breast-feed have opposed to the ones who do not do so. This work also shows the benefits of breast-feed, especially to the baby. A great number of advantages has been found. Among them we can point out a better development of the stomatognatic system and a better establishment of its functions, such as a more harmonious relationship between mother and child. Sucking when breast-feed also provides a more adequate development of the orofacial region, having in mind the child s body posture during the act of breastfeeding. This work aims at showing people in general the importance of breastfeeding for a good bio-psycho-social development of the child. It also stresses how important it is for doctors, especially for phonoaudiologists, to call the attention of people in general to the benefits of breast-feeding. 3

4 Dedico à minha família que teve participação imprescindível em mais uma etapa da minha vida e do meu crescimento e à professora-pesquisadora que mostrou-me que a pesquisa pode e deve ser saborosa, prezerosa e enriquecedora, principalmente para o pesquisador. 4

5 AGRADECIMENTO À Deus, essencial em todos os momentos e inclusive nos complicados caminhos da pesquisa. Elemento central da minha fé e que me faz ultrapassar todos os obstáculos que a vida impõe. À minha família por estar ao meu lado em todos os momentos, sempre torcendo para o meu sucesso e felicidade. 5

6 Um bebê é a opinião de Deus de que a vida deve continuar Carl Sandburg 6

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DISCUSSÃO TEÓRICA DEFINIÇÃO CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DAS ESTRUTURAS QUE ATUAM NA SUCÇÃO ALEITAMENTO NATURAL ALEITAMENTO NATURAL X ALEITAMENTO ARTIFICIAL VANTAGENS QUE O ALEITAMENTO NATURAL PROPICIA AO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO POSTURAS PARA AMAMENTAÇÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA

8 1 - INTRODUÇÃO O aleitamento materno é uma condição para um melhor desenvolvimento BIO-PSICO-SOCIAL do bebê. E é através da sucção que o bebê pode obter este importante alimento, pois é no seio materno que ele realmente faz a sucção, e não na mamadeira, como veremos a seguir. Falaremos da diferença entre o aleitamento materno (natural) e o aleitamento na mamadeira (artificial). Podemos destacar aqui algumas vantagens do aleitamento materno como: Proteger contra doenças como diarréia, desidratação, pneumonia, cólera; Estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho transmitindo amor e carinho; E a vantagem que é o principal objetivo desse trabalho, é que através da sucção do bebê no seio materno promover-se-á o melhor desenvolvimento das funções estomatognáticas. Por isso, veio a idéia deste tema para alertar não só os profissionais da área de saúde, como a população em geral da real importância do aleitamento materno através da sucção do bebê. Mais ainda, este trabalho veio ratificar para os fonoaudiólogos, a importância de um trabalho preventivo através do aleitamento materno. À medida que ele proporciona melhores condições para um bom 8

9 estabelecimento das funções estomatognáticas, prevenindo alterações da: respiração; arcada dentária; deglutição; articulação e consequentemente da fala. Por este motivo é que resolvemos ser mais uma fonte de pesquisa para que todos se conscientizem que o natural é primordial e que, sem dúvida nenhuma, prevenir é melhor do que remediar. Assim sendo, é preciso encarar a amamentação natural como uma forma de prevenção de problemas futuros para a criança; além de vê-la como uma forma de amor entre mãe e filho, na qual a troca de energia não é apenas física, mas também espiritual. 9

10 2 - DISCUSSÃO TEÓRICA DEFINIÇÃO Para melhor compreensão do assunto, iremos iniciar esta pesquisa definindo SUCÇÃO, que é o ponto central deste estudo. Marchesan (1993) e Douglas (1994) relatam que no recém-nascido, o contato dos lábios com o mamilo materno provoca movimentos de sucção que também podem iniciar através do contato dos lábios com uma chupeta ou um dedo. Este é um reflexo de alimentação que visa à ingestão do leite materno, único alimento do recém-nascido. A boca tem muito precocemente na vida extra-uterina, funções vitais para o indivíduo, como respiração, alimentação por meio da amamentação e mecanismos reflexos de proteção das vias aéreas, como vômito ou tosse. A sucção só pode ser claramente observada na 29 a semana, porém, só estará perfeitamente desenvolvida na 32 a semana. A boca do recém-nascido caracteriza-se por sua alta sensibilidade tátil em especial, que lhe permite reconhecer objetos, entre eles o mamilo materno. Deve-se salientar que o bebê leva tudo para a boca e que a sensibilidade tátil dos lábios é maior do que a das polpas digitais, o que continua até no adulto. Seguindo a sucção vem a deglutição: a mandíbula é mantida em posição estabilizada, por contração concomitante dos músculos supra-hióideos, linguais e 10

11 faciais. A deglutição pode ocorrer seguindo padrões variáveis após 1, 2 ou 3 sucções, mas sempre seguindo essa ritmicidade. Durante a deglutição, após a sucção, a língua está entre os rebordos gengivais e em estreita aposição com os lábios havendo, portanto, uma leve separação entre mandíbula e maxila, sendo a deglutição iniciada e controlada pela informação sensorial dos lábios e da língua. Ao acumular-se leite na língua, o palato mole eleva-se de modo que a úvula projeta-se em direção à parede posterior da faringe. O bolo lácteo é dirigido à faringe inferior. É importante destacar que durante a sucção um dos músculos que apresentam maior atividade é o bucinador, enquanto a menor atividade é detectada nos elevadores da mandíbula, pelo menos no adulto. Os estudos cinerradiográficos da alimentação do lactente indicam que a sucção se estabelece de acordo com as seguintes fases: Compressão do mamilo. Língua e mandíbula se elevam. Sulco no dorso da língua (com leite) O bolo de leite é enviado para a faringe. A faringe aumenta de tamanho A sucção é o meio pelo qual o bebê consegue tirar o leite do seio materno. É uma função estomatognática inata do ser humano e de extrema importância para o seu desenvolvimento. 11

12 Para Claudia Andrade (1996), a sucção é um reflexo de alimentação, rítmico e simples, sob controle de medula e ponte. Caracteriza-se por um padrão consistente de eclosões de sugadas alternadas com pausas e é uma função do padrão flexor. Recém-nascidos normais de termo são competentes para executá-la pouco tempo após o nascimento e o fazem de 2 formas distintas que variam mediante a ausência ou presença de líquido no bico. Todas as pesquisas realizadas até esta data são consistentes com a conclusão que somente na espécie humana a sucção nutritiva (com líquido) e a não nutritiva (sem líquido) são morfologicamente distinguíveis, pelo mecanismo especial que o ser humano desenvolveu para a organização temporal da sucção não nutritiva. Este padrão é melhor diferenciado quando a sucção não nutritiva é comparada ao padrão de sucção nutritiva nos 2 primeiros minutos de alimentação. O padrão de sucção nutritiva é, usualmente, uma seqüência contínua de sugadas de freqüência aproximada de 1 por segundo, enquanto o padrão da sucção não nutritiva, por sua vez, é de 2 sugadas por segundo. Diferenciam-se,também, na extensão do período de eclosão, com maior extensão no padrão de sucção nutritiva. Estas diferenças são menos claras quando a sucção nutritiva dissolve-se em curtos episódios que imitam os padrões de sucção não nutritiva, o que ocorre, por exemplo, quando o bebê fica sonolento, após saciar-se e passa como que a chupetar o peito ou o bico da mamadeira. Esta autora cita Morris(1987) e Harris(1986), que afirmam que existem 2 fases de sucção distintas ao longo do desenvolvimento infantil. Na língua portuguesa não existem 2 termos para diferenciá-las como ocorre em inglês, onde o termo 12

13 suckling corresponde à maneira mais primitiva de sugar e sucking ao padrão mais maduro. No padrão suckling o componente de pressão positiva é o de maior significado para extrair o leite, embora alguns autores reconheçam,também, a combinação de pressão negativa nesta atividade. A língua realiza movimentos de extensão e retração como ao empurrar o bolo alimentar em direção posterior para deglutir. É conhecido também por sucção por lambidas. O padrão sucking caracteriza-se pelo vedamento labial mais eficiente, movimentos da língua no sentido vertical, para cima e para baixo, com maior dissociação dos movimentos de língua, lábios e mandíbula, permitindo que a pressão negativa ocorra. Pode estar presente nos momentos iniciais de vida do bebê, devido ao maior vedamento labial, possível pela forte presença do padrão flexor, logo após o nascimento, sendo substituído pelo suckling nas semanas subsequentes, mas estabilizando-se entre o 6 o e 9 o mês. Alguns outros fatores externos, além da forma do bico, podem influenciar o comportamento de sucção dos recém-nascidos, tais como a viscosidade do líquido e fatores internos. Por volta dos 3,4 meses, o bebê mostra variações em seu padrão de sucção, o que indica que este está se tornando menos automático e mais voluntário. No relato de Brazelton e Cramer (1992), eles dizem que bebês recémnascidos, no início, precisam livrar-se do muco que entope suas vias respiratórias. Por isso, neste estágio, os reflexos de engasgar competem com os de sugar. Como resultado, a resposta de um bebê ao mamilo ou a um dedo é, com freqüência, 13

14 primeiro engasgar e cuspir e, só depois, sugar. Uma mãe de primeira viagem pode sentir-se rejeitada se o bebê engasgar ou recusar-se a sugar. O reflexo de sucção deve ser estimulado e reforçado aos poucos, pois muitas vezes, leva vários dias para se firmar. O aparecimento gradual do reflexo de sucção ocorre paralelamente à produção de leite no seio materno. Depois do parto, o leite demora de 4 a 5 dias para aparecer. Enquanto isso, o seio produz, em pequenas quantidades, um líquido leitoso repleto de proteínas e anticorpos. Os primeiros dias de amamentação podem ser vistos como um período de aprendizado em que a mãe e o bebê adaptam-se ao outro. A tarefa do bebê é aprender a sugar. A da mãe é aprender a segurar e encorajar a criança, sentindo prazer com isto. Esta fase de treinamento geralmente leva 1 semana para o 1 o filho. Se a família ou os encarregados hospitalares procuram apressar o processo, achando que a mãe deve saber instintivamente como cuidar da criança, o mais provável é que coloquem em risco a confiança da mãe em sua capacidade de criar o bebê. Os atos de procurar o seio e sugá-lo contam-se entre aqueles que o recém-nascido realiza com a maior competência. Quando o bico do seio toca a bochecha do bebê, ele o procura virando a cabeça e depois quase o engole. Um recém-nascido acordado e faminto apresenta movimentos de procura como resposta a qualquer estimulação da área ao redor da boca. Este reflexo é desencadeado até por toques nas bochechas, no maxilar e no lado da cabeça. O reflexo de procura já está presente no recém-nascido antes mesmo do reflexo de sucção se estabelecer. 14

15 A sucção ocorre através do tórax, na inspiração. No intervalo compreendido entre cada 2 respirações, o bebê mantém a mandíbula fixa. Há uma coordenação entre engolir e respirar; a profundidade e o ritmo da respiração mudam conforme o bebê esteja ocupado com uma sucção nutritiva ou não nutritiva( chupando os dedos ou uma chupeta, por exemplo ). A sucção parece compor-se de 3 instantes: um movimento de lambida da língua, outro de ordenha da base posterior desta e sucção a partir da parte superior do esôfago. Colocando-se um dedo na boca de um bebê novo, pode-se sentir os 3 movimentos. Demora um pouco para que os 3 coordenem-se de modo a possibilitar uma sucção efetiva. Na opinião de Márcia Seis e Miriam Carvalho ( 1998 ), a sucção é um reflexo primitivo de grande importância. Se não houver este reflexo, considera-se difícil a sobrevivência da criança, o que seria indicativo de lesão neurológica séria. Este reflexo está presente em todas as crianças normais até os 4 anos de idade. Do 4 o ao 7 o mês de idade há redução na apresentação deste reflexo, podendo, então, desaparecer até o final do 1 o ano de vida. Aceita-se a hipótese que este reflexo está presente até a idade em que as estruturas neuromusculares estejam maduras e adaptando-se aos movimentos de comer e beber coordenados. Ana Haddad e Maria Corrêa( 1998 ), afirmam que a sucção e a deglutição estão presentes desde a vida intra-uterina. Os movimentos de sucção e deglutição já podem ser observados entre a 13 a e 16 a semana de vida intra-uterina. 15

16 O reflexo de sucção é fundamental para a obtenção de nutrição, através do aleitamento natural, no início da vida extra-uterina, além de ser importante no desenvolvimento psicológico do bebê. Apesar de ter se alimentado o suficiente, o bebê continua sugando o seio materno para satisfazer esta necessidade psicológica. Assim, a sucção sem fins nutritivos é considerada parte normal dos desenvolvimentos fetal e neonatal, e o reflexo de sucção permanece intacto até,aproximadamente, 12 meses de vida. Nesta fase do desenvolvimento, o bebê já aprendeu a se alimentar e não precisa mais do reflexo de sucção para obter nutrição. Contudo, a necessidade psicológica permanece ainda por algum tempo, manifestando-se quando a criança estiver infeliz, cansada, prestes a adormecer, ou ainda quando passar por uma fase de regressão a um estágio anterior de desenvolvimento emocional. Esta necessidade pode ser satisfeita pelo uso da chupeta. Após termos visto os conceitos relativos à sucção, veremos no próximo capítulo, a formação das estruturas do sistema estomatognático que fazem parte deste mecanismo. 16

17 2.2 - CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DAS ESTRUTURAS QUE ATUAM NA SUCÇÃO. Neste capítulo, falaremos a respeito das características das estruturas que participam da sucção. Segundo Maristela de Proença (1994 ), a língua é o fator essencial na coordenação da sucção, deglutição e respiração. O recém-nascido na sua trajetória de 40 semanas de preparação para defrontar o mundo, depara-se com condições para respirar, chorar, sugar e deglutir, propiciados pela postura e movimento da língua. A língua é um órgão móvel apoiado sobre um pequeno e instável suporte ósseo e é ela que irá ser responsável por tarefas vitais como a coordenação entre sucção-deglutição-respiração. Desde o período embrionário, a língua faz-se presente na 4 a semana gestacional com rudimentos que começam a fundir-se na 6 a semana, quando as lâminas palatinas do maxilar encontram-se separadas e em posição vertical. Na 8 a semana a língua já apresenta um desenvolvimento completo, mostrando-se maior que a mandíbula, ocupando todo o espaço buconasal e interpondo-se entre as lâminas palatinas. Nesta fase ocorre,também, o começo da ossificação da mandíbula e do maxilar. Entre a 8 a e a 12 a semanas, com o crescimento mandibular, a língua descerá e ocupará apenas o espaço bucal, ocorrendo o fechamento das lâminas palatinas. Na 16 a semana a língua começa a movimentar-se aparecendo,então, o reflexo de deglutição ; na 20 a semana surge o reflexo de sucção e somente a partir 17

18 da 32 a semana haverá a coordenação entre reflexo de sucção e de deglutição que atinge o seu auge de coordenação, acrescido da respiração, no período neonatal. Somente na experiência extra-útero que a coordenação destas funções se fundem como já foi descrito anteriormente. O recém-nascido pré-termo, de 32 semanas, pode ter dificuldades nestas 2 funções ( sucção-deglutição ) devido acoplar-se a uma 3 a (respiração) e muitas vezes apresentar intercorrências no desempenho oral para ingestão de alimento. No período neonatal, devido ao pouco crescimento mandibular, a língua apoia-se sobre a gengiva, ficando em contato com o lábio inferior, podendo interporse entre os lábios numa posição anteriorizada e rebaixada, ocasionando um espaço aéreo-faríngeo que permite a respiração nasal que ocorre em todo recém-nascido. ( figuras 1 e 2 ). A mandíbula, até então em posição de retração em relação à maxila e à língua alargada ( figura 3 ), com a exercitação do rebaixamento, ânteroposteriorização e elevação concomitantes durante a sucção, se transformará provocando o crescimento ósseo mandibular. Tal crescimento concorre para a posição mesiocêntrica que favorecerá, futuramente, um certo posicionamento das gengivas para a erupção dos dentes; portanto, há um aumento de espaço oral e um equilíbrio da morfologia dentária, fatores que contribuem para o alojamento da língua dentro das arcadas dentárias e seu livre movimento nestas (figura 4 ). Este processo gradativo propiciará um posicionamento simétrico, mas não constante dos lábios, por volta do 6 o mês de vida (figura 5) e vai culminar com o posicionamento da 18

19 língua dentro da cavidade intra-oral (atrás dos dentes anteriores ) e vedamento labial. No final do 1 o ano ( figura 6); já se observa um padrão amadurecido de postura de lábios e língua. Portanto, a exercitação da sucção natural é um processo que contribui para o crescimento da mandíbula, favorecendo o desenvolvimento facial, mobilidade de língua dentro da cavidade oral e facilitação de um tônus muscular normal que ajudará nos sons da fala. FIGURAS 1,2,3,4,5 e 6 Ao relatar as características morfológicas da cavidade bucal do recémnascido, Rita Villena e Maria Corrêa (1998 ), descrevem que a maxila e a mandíbula são pequenas em comparação com as outras estruturas da cabeça. Os processos alveolares estão cobertos pelos abaulamentos gengivais que logo segmentam-se para indicar os locais de desenvolvimento dos dentes. Neste instante, a boca edentada da criança apresenta mucosa gengival de cor rosada, firmemente aderida, denominada rodete gengival. Esta fase, desde o nascimento até o início da erupção dos dentes, também é chamada de período dos rodetes gengivais. A maxila apresenta-se com pouca profundidade, porém rica em acidentes anatômicos. A região do palato encontra-se bem marcada, com as rugosidades palatinas bem evidenciadas ( figura 7.1 ). Em vista frontal, a superfície vestibular de ambos os rodetes possui proeminências indicativas das coroas dos 19

20 dentes decíduos em desenvolvimento, sendo a região canina a mais evidente ( figura7.2). A mandíbula do recém-nascido apresenta o sulco lateral por distal da papila canina como acidente anatômico mais evidente. A característica morfológica mais comumente observada é a presença de um cordão fibroso e flácido à palpação, também conhecido como cordão fibroso de Robin e Magitot, bem desenvolvido no recém-nascido e conforme se aproxima a época de erupção dos dentes decíduos, ele vai desaparecendo, sendo indicativo da época de erupção dentária. Issáo, citado por Rita Villena e Maria Corrêa (1998), acredita que o desaparecimento deste cordão fibroso indicaria uma espera de no máximo 2 meses para que os dentes decíduos estivessem irrompendo na cavidade bucal. Considerase, também,que o mesmo cordão fibroso colabora com o vedamento dos maxilares tornando-o, assim, um auxiliar durante a sucção. (figura7. 3B). Estas autoras(1998), ainda citam o trabalho de Corrêa que avaliou bebês de 0 a 6 dias de vida, e relata algumas diferenças morfológicas no segmento anterior dos rebordos, sendo que o rodete superior apresentou variações mais evidentes. O rebordo superior,na região anterior,apresentou-se liso e arredondado, com uma firme aderência, em 47,1% dos casos (figura 7.4 ), enquanto 52,9% dos bebês apresentaram rebordos irregulares e flácidos à palpação ( figura 7.5 ). A presença de sulco lateral ou depressão por distal da papila canina também foi descrita em ambos os maxilares, sendo mais evidente na mandíbula. Moyers, referido por Rita Villena e Maria Corrêa(1998), diz que a forma básica das arcadas dentárias é determinada, pelo menos,até o 4 o mês de vida 20

21 intra-uterina, pelos germes dentários em desenvolvimento e pelo osso basal em crescimento, sendo que ao nascimento pode-se observar a maxila de forma arredondada, diferente da mandíbula, que se apresenta em forma de U. Outra característica no recém-nascido é a dimensão vertical reduzida, que é mais evidente durante o fechamento da boca e estaria explicada pela ausência de osso alveolar(figura 7.6 ) entre as faces incisais e oclusais dos dentes em formação e os rebordos. A língua do recém-nascido, quando em repouso, posiciona-se entre os rodetes gengivais de maneira que os tecidos moles preenchem o espaço que futuramente será ocupado pelos dentes. A respeito da inserção do freio labial, acredita-se que ela seja variável, podendo estar vários milímetros acima da crista alveolar. Porém, no recém-nascido,observa-se com maior freqüência que ele se insere na crista do rebordo alveolar (fig. 7.7 A e B ). Mais tarde com a erupção dos incisivos e com o desenvolvimento do osso alveolar, existe ganho em altura e a inserção desloca-se progressivamente para superfície vestibular do rebordo alveolar, assumindo uma posição mais alta. Em alguns casos, a inserção mantém-se na papila deixando que as fibras se estabeleçam entre os incisivos. Este tipo de freio é considerado patológico e conhecido como teto labial persistente. Os freios considerados normais são aqueles que apresentam sua inserção a alguns milímetros acima da margem gengival e ao contrário dos tetos labiais persistentes, eles predominam com o aumento da idade, sendo que de 0 a 6 meses foram observados em 35,5% das 21

22 crianças, de 7 a 18 meses em 43,5% de 19 a 30 meses em 72,1%, chegando a atingir 78,3% de 31 a 36 meses de idade. No que se refere ao tipo de conduta que deve ser tomada é importante salientar que a frenectomia só é recomendada em bebês, quando o lábio está fortemente inserido com o freio, dificultando ou impedindo um bom vedamento labial durante a amamentação. Sua indicação cirúrgica seria portanto estritamente baseada em alterações funcionais nesta faixa etária. Esta conduta de tratamento também é considerada para os casos de anquiloglossia, geralmente originados por freio lingual curto, que une a ponta da língua ao assoalho lingual. No que diz respeito à relação intermaxilares ao nascimento Rita Villena e Maria Corrêa (1998), dizem que a relação dos rodetes gengivais, durante o processo evolutivo do estabelecimento da oclusão, apresenta modificações significativas já na vida intra-uterina e mostram o estudo realizado por Clinch, apresentando as seguintes variações: - Do 56 o ao 64 o dia de vida intra-uterina, a mandíbula apresenta-se maior que a maxila. - No 74 o dia de vida intra-uterina, esta projeção anterior do rodete mandibular desaparece. Neste instante, o processo de crescimento torna-se contrário ao apresentado; com isto, a projeção do rodete superior é evidente e mantém-se assim até o nascimento do bebê. Portanto, a característica mais marcada em sentido ântero-posterior ao nascimento, é a maxila anteriorizada em relação à mandíbula.. 22

23 Acredita-se que a posição mais distal da mandíbula, é proveniente da posição ventral do feto na cavidade amniótica e a inter-relação correta dos rebordos gengivais, que ocorre após o nascimento, provavelmente seja devida à sucção. FIGURAS DE 7.1 A 7.7 Observando-se frontalmente a relação intermaxilares de um recémnascido, pode ser encontrada uma das seguintes características: a-espaço ou abertura entre os rodetes na região anterior, equivalente ao que seria uma mordida aberta anterior ; b-sobremordida ; e c-relação anterior ou topo a topo. Rita Villena e Maria Corrêa(1998), relatam que, a respeito da prevalência de espaço vertical anterior, a maioria dos autores que foram pesquisados coincide em afirmar que esta é uma característica comum e natural ou a considera também como condição favorável, que poderia levar à instalação de sobremordida ideal após a erupção dos dentes. Porém, segundo as autoras(1998), outros autores consideram que esta característica não tem importância no desenvolvimento de futura oclusão normal. Foram encontradas opiniões diversas de outros autores em relação ao espaço anterior vertical do recém-nascido e chegaram a conclusão que pode ser questionável colocá-lo como característica frontal mais prevalecente no recémnascido. Recentemente, considera-se que a sobremordida é a característica mais encontrada com maior freqüência mas provavelmente, mais estudos que utilizem a 23

24 mesma metodologia de avaliação (que idealmente deveriam incluir moldagens), sejam necessários para se chegar a dados mais conclusivos. Para Márcia Moreira (1998), o desenvolvimento anatomofuncional da boca diferencia-se nos períodos pré e pós-natal. No período pré-natal, por volta do 18 o dia de vida intra-uterina, termina a fase inicial do desenvolvimento humano, ou seja, a fase do zigoto, desde o momento da fecundação à diferenciação dos 3 folhetos embrionários: ectoderma, mesoderma e endoderma. Os tubos gastrointestinal e cerebroespinal estão determinados, caracterizando o embrião de um formato cilíndrico. Do 1 o arco branquial originamse os rudimentos maxilares superior e inferior em torno da fenda bucal primária. No fundo desta fenda bucal, o ectoderma une-se ao endoderma dando origem a chamada membrana bucofaríngea, que ao se romper junto à porção superior do intestino anterior define a cavidade bucal primária, por volta da 3 a semana. Deste período, é importante destacar a origem embrionária das porções da boca. O epitélio do vestíbulo bucal, a cavidade nasal, a ponta da língua e o epitélio lingual, a adeno-hipófise, as glândulas salivares e o esmalte dental têm origem ectodérmica. A porção posterior da boca e a base da língua estão revestidas por epitélio, que deriva do endoderma, o qual também origina a glândula tireóide. No 1 o mês, surgirá a cartilagem de Meckel, guia do desenvolvimento mandibular. No 2 o mês de vida intra-uterina, o embrião humano está se desenvolvendo em velocidade acentuada. Torres, citado por Márcia Moreira (1998), diz que 3 sistemas garantirão a manutenção da espécie, o que se pode chamar a 24

25 tríade da vida: o cardiorespiratório, o digestivo e o sexual. A cavidade bucal necessária para garantir a sobrevivência do recém-nascido após o nascimento, apresenta precocidade de formação e desenvolvimento. O crânio, porém, tem prioridade de desenvolvimento em relação à face, sendo que a parte cefálica corresponde à metade do corpo do embrião aos 2 meses de vida intra-uterina. Por volta da 6 a semana, os músculos são formados e respondem à excitação neural. Na fenda bucal, o tecido conjuntivo embrionário é revestido por epitélio de origem ectodérmica. Na 7 a semana, invaginações epiteliais aprofundamse no tecido conjuntivo, dando origem ao sulco labial e a lâmina dentária. O sulco labial originará os lábios, a lâmina dentária originará os dentes decíduos e os permanentes sem antecessores decíduos. No período compreendido entre o 18 o dia e 7 a semana de gestação, a probabilidade de alterações de desenvolvimento embrionários graves, decorrentes de distúrbios sistêmicos maternos de menor significado clínico, é muito grande. Uma das ocorrências clínicas de maior significado, neste período, são as fendas lábio-palatinas. O período fetal inicia-se ao fim do 2 o mês de vida intra-uterina e os órgãos já formados se aperfeiçoam morfológica e funcionalmente. No desenvolvimento facial, a língua é um músculo que desempenha papel importante. Na 4 a semana, os rudimentos linguais estão presentes, na 6 a semana fundem-se, ocupando, por volta da 8 a semana, o espaço comum da cavidade bucal e fossas nasais, entre as lâminas palatinas, que estão em posição vertical. O rápido crescimento mandibular permite à língua ocupar um espaço mais inferior e que as lâminas palatinas possam formar o palato duro. Antes desta união, o perfil fetal é 25

26 prognata e a partir daí torna-se normal. Neste período, a ossificação dos maxilares determinará a definição do esqueleto facial. Observa-se que durante a fase do desenvolvimento intra-uterino ocorre discrepância de crescimento entre a maxila e a mandíbula, devido a surtos diferenciais de crescimento, sendo que ao nascimento a mandíbula apresenta-se normalmente retraída em relação à maxila, protegida naturalmente de traumas no momento do parto. A desproporção entre o tamanho lingual e o espaço bucal é encontrada por todo período embrionário e fetal e mantida no recém-nascido. O desenvolvimento neural, no início da idade fetal, permite distinguir trajetos funcionais receptores e efetores, ou o estabelecimento do arco reflexo. As manifestações iniciais de sensibilidade reflexa são a zona nasobucal, na 8 a semana. Entre a 9 a e a 14 a semanas surge o reflexo pré-respiratório de Ahfeld, precursor da função respiratória. Entre a 14 a e a 24 a semanas surgem a capacidade de sensibilidade, a capacidade de mobilidade lingual e o reflexo de deglutição. Entre a 20 a e a 24 a semanas, os corpúsculos gustativos evidenciam-se por toda boca e faringe. No 7 o mês o feto é capaz de cumprir as funções respiratória e digestiva que já permitem o seu nascimento. A sensibilidade bucal causada pela diferenciação de receptores manifesta-se para estímulos mecânicos, térmicos e químicos. Da 32 a à 36 a semana, a cabeça cresce no sentido vertical. Na 35 a semana podemos observar o feto sugando o polegar no aprendizado do ato de sucção, através de ultra-sonografias. Como na vida intra-uterina, a porção craniana cresce muito mais que a visceral, ao nascimento, o crânio é 8 a 9 vezes maior que a face. 26

27 Salzman, citado por Márcia Moreira(1998), diz que no período pós-natal, o feto a termo, realizou cerca de 65% do crescimento craniano. A autora(1998), refere-se a Brodie, que diz que do nascimento até a idade adulta, o crânio crescerá cerca de 4 vezes e a face cerca de 12 vezes. A cabeça do recém-nascido possui 45 ossos. No adulto, com o crescimento e o fechamento sutural, a cabeça possuirá 22 ossos: 8 cranianos e 14 faciais. Até os 3 anos de idade, o 1 o grande surto de crescimento craniofacial estará completo. Ao nascimento, os ossos cranianos deslizam uns sobre os outros, devida às fontanelas, causando às vezes deformações transitórias no formato da cabeça. A face e a base do crânio não sofrem alterações consideráveis. A boca do recém-nascido (figura 8.1), apresenta na porção vestibular externa a musculatura labial com contorno visivelmente triangular. O lábio inferior localiza-se num plano horizontal, devido à retrusão mandibular, sendo visualizado como base do triângulo. O lábio superior forma um vértice superior médio. Neste ponto do músculo orbicular superior, de fibras transversalmente dispostas, encontrase a inserção das fibras de um feixe muscular transitório, dito próprio da amamentação, de direção ântero-posterior. Os processos alveolares estão recobertos por um espessamento da mucosa bucal, sendo denominados rodetes gengivais. É normal a aparência protruída da língua entre os lábios e os rodetes gengivais. Toda a mucosa dos lábios e rodetes gengivais encontra-se margeada por pregas ou vilosidades mucosas, freios de inserção amplo, ricamente vascularizados. Como exemplo, o freio teto labial, localizado entre o lábio superior e a porção média do rodete gengival superior 27

28 e o freio lingual, que auxilia na inserção da porção média da língua ao assoalho bucal. As pregas palatinas transversais ou rugas palatinas são mais evidentes no recém-nascido do que em qualquer outra época da vida. A articulação temporomandibular apresenta uma fossa articular côncava, porém muito rosa, a eminência articular muito pequena e o côndilo mandibular tosco e achatado. Existe ainda uma intensa vascularização de todos os seus componentes e formação óssea ativa no côndilo e na cavidade glenóide. O côndilo situa-se na mesma altura do rodete gengival superior. A cavidade bucal realiza o seu papel alimentar, dispondo do ponto de vista morfológico de lábios, vilosidades, concavidade palatina e do auxílio da musculatura jugal, sustentada pela bola gordurosa de Bichat e pela membrana gengival de Robin e Magitot, língua e mandíbula, na realização da sucção do leite materno. Os rodetes gengivais citados anteriormente, são os processos alveolares do recém-nascido, recobertos por um espessamento da mucosa gengival. Apresentam-se com segmentações que correspondem aos locais de desenvolvimento dos dentes decíduos(figura 8.2). Ao nascimento, o rodete superior está em posição mais vestibular e mesial em relação ao inferior, mais lingual e distalizado. Esta posição distal da mandíbula é explicada pela posição ventral do feto na cavidade amniótica e será posteriormente modificada graças aos estímulos promovidos na amamentação normal pela mamadura. Márcia Moreira (1998), relata que os autores pesquisados chamam atenção que o fator genético que transmite o 28

29 padrão de crescimento próprio da espécie deve ser valorizado. Desta forma, o grande surto de crescimento, do nascimento aos 7 meses de vida que ocorre nos maxilares no sentido horizontal, é o mais intenso de toda a vida, corrigindo também a posição mandibular. FIGURAS 8.1 e 8.2. Neste capítulo vimos um pouco sobre as estruturas que envolvem o mecanismo da sucção; no próximo, falaremos sobre amamentação natural. 29

30 2.3 - ALEITAMENTO NATURAL Após termos visto algumas características das estruturas que participam da sucção, falaremos agora sobre alguns aspectos da amamentação natural. Para Márcia Moreira (1998), o aleitamento natural deve ser estimulado, pois o ato fisiológico da sucção na mama materna possui várias vantagens. Apresenta valores dietético e imunológico incomparáveis, estimula a função gástrica normal do recém-nascido, ação psicológica calmante(pelo amplo contato materno), conforto e calor naturais que o momento da amamentação proporciona ao bebê, evita a superalimentação e diminui a deglutição do ar(aerofagia) e, ainda, favorece o desenvolvimento maxilomandibular em relação normal. A fisiologia da sucção normal na mama materna é chamada de ordenha, um processo alternado de sucção e pressão, que compõe duas fases distintas. A primeira fase é de aspiração e garante a apreensão da mama. A segunda é a de pressão para que se possa extrair o leite. Ao aprender o mamilo e parte da auréola mamária, entre os lábios, a língua torna-se acanalada longitudinalmente, conformando o mamilo, sendo que o lábio inferior serve de suporte para ela. Os lábios adaptam-se em proêminencias radiais durante a mamadura, ocasionando selamento hermético em torno do mamilo. A língua justapõe-se ao palato mole e simultaneamente a mandíbula e a língua abaixam-se criando um vácuo e aspirando fortemente o mamilo, que repousará sobre a palatoforma incisal do rodete gengival superior, sem saída de leite. Na segunda fase, a mandíbula avança e como uma prensa auxiliada pela ação da língua, agora transversalmente disposta sob o 30

31 mamilo, retrui friccionando-o contra os rodetes. A língua serpenteia e com ação dos músculos milo-hióideos o leite é levado até a faringe, iniciando o reflexo de deglutição. A postura em que o bebê é colocado para a amamentação é importante, pois facilita os movimentos fisiológicos da mamadura e favorece o desenvolvimento maxilomandibular. Márcia Moreira (1998), ainda diz que a função muscular está limitada à amamentação, mas os músculos mastigatórios funcionam intensamente. Durante a ordenha, a mandíbula é lançada para frente, sendo os músculos pterigóideos externos extremamente ativos. Os movimentos laterais são de pouca intensidade, mas os côndilos seguem quase os mesmos trajetos que em protusão, permitindo que todos os músculos sejam utilizados. A língua em repouso descansa entre os rodetes gengivais no espaço que será futuramente ocupado pelos dentes. Na opinião de Márcia Tollara e outros (1998), a alimentação durante o 1 o ano de vida é essencial para o crescimento e desenvolvimento sadio do bebê. O aleitamento materno é considerado o mais natural e desejável método de alimentação infantil, no que se refere aos aspectos fisiológicos, físicos e psicológicos. O leite materno consiste num alimento especificamente adaptado para atender às necessidades nutricionais do bebê, que além de providenciar energia para seu desenvolvimento e crescimento, fornece proteção contra infecções e condiciona o trato intestinal do recém-nascido. É fundamental no desenvolvimento psicológico do bebê, dada a dependência físico-afetiva deste em relação à mãe. 31

32 Quando a mãe escolhe a forma pela qual vai alimentar seu bebê está expressando, também, influências da sociedade, do seu estilo de vida, da sua história pessoal e da sua personalidade. Hoje em dia, a mulher tem um papel mais ativo na sociedade, que associado à influência do processo tecnológico, principalmente da indústria de alimentos, tem feito com que muitas mães, sem nenhum questionamento, recorram ao aleitamento artificial. Além disso, muitas mulheres têm receio de alterar a estética dos seios devido à amamentação. Estes fatos aumentam a importância da mamadeira como objeto que preenche as necessidades da mãe, porém mantém certo afastamento e não envolvimento com o bebê. A população, em geral, desconhece a importância do aleitamento natural e a área de saúde no Brasil não costuma dar atenção ao trabalho muscular realizado na amamentação. As mães sentem-se culpadas por não amamentarem, e não são preparadas para conhecer este processo básico da vida. Por isso, precisam de ajuda e principalmente de informação. É necessário um trabalho de conscientização dos profissionais responsáveis para que futuras mães recebam esclarecimentos e motivação, apoio em suas dúvidas, ansiedades e dificuldades enquanto amamentam ou pretendem amamentar. Em relação à mãe a amamentação oferece vantagens econômicas, fisiológicas e psicológicas. 32

33 É importante lembrar que o leite materno forma uma camada de imunoglobulinas em toda a mucosa bucal, protegendo esta via de entrada de uma série de doenças. FIGURAS 10.1 a Márcia Tollara e outros(1998), dizem que no ato da amamentação o recém-nascido ordenha o peito materno e com os lábios detecta o mamilo, contraindo-o firmemente (selamento hermético). O rebordo correspondente aos incisivos superiores apoia-se contra a superfície superior do mamilo e parte do peito. A língua, por baixo, funciona como válvula controladora, enquanto a mandíbula realiza movimentos protrusivos e retrusivos, além de deslocamentos no plano horizontal, sincronizados com a deglutição e a respiração(figura 10.6). Esses movimentos extraem o líquido lácteo do peito para a boca ao gerar pressão negativa intrabucal, realizando 3 sucções para cada deglutição (3:1) e apresentando um ritmo determinado pelos centros reticulares que pode persistir até a idade adulta (figura10.7 ). O peito permite um exercício fisioterápico necessário ao desenvolvimento do sistema estomatognático. Como se pode ver através da amamentação, a mandíbula posiciona-se mais anteriormente; alguns músculos mastigatórios como o temporal(retrusão), o pterigóideo lateral(propulsão) e o milo-hióideo (deglutição) iniciam sua maturação e reposicionamento ; a língua estimula o palato, evitando que a ação dos bucinadores seja perturbadora; e o orbicular dos lábios apresenta-se eficiente na orientação do crescimento e desenvolvimento da região anterior do 33

34 sistema estomatognático(figura10.8). Com isto, há integração entre a recepção de estímulos corretos e as respostas adequadas, que conduz ao crescimento e desenvolvimento normais dos componentes deste sistema. Quando nascem,os bebês apresentam retrognatismo da mandíbula em relação à maxila, chamado retrognatismo mandibular secundário (figura 10.9), que mede de 8 a 12 mm. Até a época de erupção dos 1 os dentes decíduos (6 a 12 meses de vida ) é necessário que este retrognatismo tenha sido anulado através do desenvolvimento mais acentuado da mandíbula a fim de que se estabeleça uma oclusão correta dos dentes decíduos. Márcia Tollara e outros (1998), acreditam que a amamentação além de estimular o crescimento da mandíbula no sentido ântero-posterior, reforça o circuito neurofisiológico da respiração, excitando as terminações neurais das fossas nasais, com seu conseqüente desenvolvimento e de seus anexos. Isto favorece o desenvolvimento da maxila e faz com que estes circuitos neurofisiológicos sejam desencadeados durante o 1 o ano de vida. Figuras 10.6 a Maristela de Proença (1994), afirma que no aleitamento materno a sucção é percebida através da preensão Do mamilo, formando um vedamento anterior, provocado pelo envolvimento da auréola: por cima, pelo lábio superior e, embaixo, pela ponta da língua e lábio inferior; a parte posterior da língua está elevada e funciona como um mecanismo oclusivo língua-palato mole, estabelecendo 34

35 uma pressão intra-oral, para a retirada do leite. Sendo assim, o mamilo é comprimido e achatado pela língua contra a papila palatina, ficando os seus orifícios voltados para cima, propiciando estímulo sensório-motor no terço anterior da língua. O vácuo intra-oral formado pelo rebaixamento, ântero-posteriorização e elevação da mandíbula ( que juntamente com os lábios e a língua formam uma ventosa ), e pelo movimento das bochechas facilita a retirada do leite do seio; observa-se que, nesta fase, a língua toma uma posição de canolamento e os lábios uma simetria. No relato de Eduarda de Moraes (1996), ela diz que do ponto de vista da saúde bucal o aleitamento materno traz muitos benefícios que, embora não sejam divulgados, são importantes para o perfeito desenvolvimento da criança. O aleitamento materno propicia o crescimento facial harmônico, pois com o trabalho realizado pelos músculos da face pelo movimento de ordenha a maxila e a mandíbula são estimuladas a crescer de forma bem direcionada. Além disso, a criança amamentada não usa mamadeiras, chucas e nem chupetas, pois a necessidade de sucção é totalmente satisfeita. Os bicos de borracha causam estímulos inadequados de crescimento, provocando as famosas mordidas abertas e os dentucinhos. A autora ainda diz que o aleitamento, como já foi visto, propicia também o estabelecimento da respiração nasal e esta é importante para o desenvolvimento facial perfeito, para a prevenção de problemas nas vias aéreas superiores e para que a deglutição seja feita da forma correta, influenciando positivamente a fala. Maria Sies e Miriam Carvalho (1998), afirmam que o aleitamento natural é mais indicado, visando o preparo e o aprimoramento da condição neuromuscular 35

36 das estruturas bucais, que futuramente irão beber, mastigar e falar. O peito materno é anatômico e funcionalmente adaptado a esta função vital. No momento da amamentação, a criança recebe vários estímulos que proporcionam o seu desenvolvimento. São estímulos tátil-cinestésicos, térmicos, olfativos, visual, auditivo e motores. Estes impulsos irão proporcionar o desenvolvimento das funções básicas de sucção, mastigação, deglutição e respiração. Todos estes estímulos dependem da posição do amamentar, privilegiando cada vez um dos lados do corpo. A manutenção da sucção como função de nutrição ou como hábito com sugadores é considerada neurofuncionalmente desnecessária a partir do 6 o ou 7 o mês de idade. Neste aspecto a autora considera 3 idades diferenciadas, dependendo do enfoque considerado. A 1 a idade para o desmame ou do hábito de sucção seria a do enfoque funcional, na qual a maturação das funções do sistema musculoesquelético e o aparecimento dos 1 os elementos dentários indicariam a necessidade de iniciar uma alimentação começando a enfatizar a função mastigatória e não a de sucção. Portanto, a autora sugere que a função de sucção deve ser gradativamente substituída pela de mastigação, levando a um estímulo mais correto das estruturas bucofaciais. A 2 a idade seria considerada como a idade da forma, ou até a idade em que a sucção alimentar ou habitual não prejudicaria a forma anatômica do esqueleto facial, das arcadas dentárias e da musculatura facial. Sabe-se que a manutenção da 36

37 sucção além dos 4 anos de idade traria conseqüências prejudiciais à forma dos elementos mencionados. Sendo assim, a idade aproximada de 4 anos seria o limite para o desmame, visando a prevenção anatômica. A 3 a idade que deve ser considerada é a idade da emotividade. Todos os profissionais que entram em contato com crianças,devem levar em consideração o seu desenvolvimento emocional. Selma Ragazzi(1990), defende a idéia de que a orientação do aleitamento natural é uma tarefa fundamental dos profissionais de saúde em geral e especialmente na consulta pediátrica, e deve sempre levar em conta a realidade de vida da família em questão. A autora enfatiza os seguintes passos: - A mulher deve ser motivada a amamentar ao seio desde o período da gestação. Sua sensibilização pode ser efetuada pela exposição de vantagens para o seu filho, descritas previamente, além das vantagens para seu próprio organismo e sua saúde. - Coloca-se o recém-nascido ao seio materno logo após o nascimento, se as condições clínicas da criança e da mãe assim o permitem. Esta conduta resulta em favorecimento do aleitamento natural, devendo-se evitar o uso de outros leites ou líquidos no berçário. - Deve-se desestimular a introdução de outros bicos ao recém-nascido, que prejudicarão a sucção eficaz do seio materno. Nos 1 os dias de vida, a sucção de algumas crianças é débil, e mesmo a introdução de poucas mamadeiras pode rapidamente levar ao desmame. O leite artificial só será introduzido em situações 37

38 específicas. Não são necessárias administrações de chás ou água devido ao fato de o leite materno ter menores concentrações de solutos em sua composição, é suficiente por si só como oferta hídrica. O uso da chupeta por recomendação geral, não é estimulado. Por outro lado, a chupeta pode ser benéfica para bebês que têm maior necessidade de sucção. São crianças que choram constantemente, fazendo intervalos curtos entre as mamadas (inferiores a 2 horas), o que acaba deixando a mãe muito cansada, e contribuindo para o desmame precoce. Nesta situação, orienta-se o uso moderado da chupeta, preferindo os modelos ortodônticos. Sua utilização deve tentar atender a momentos mais críticos, e com o passar do tempo ela deve ser retirada aos poucos para evitar uma série de alterações das estruturas bucofaciais, o que pode causar alterações no padrão de respiração e fala. - A mãe deve procurar a posição que achar mais confortável para amamentar. Esta posição pode ser sentada, recostada em uma poltrona ou em decúbito lateral, apoiando o recém-nascido em um travesseiro. - O bebê deve abocanhar toda a auréola e não só o mamilo. Desta forma, a língua da criança pressiona os ductos lactíferos contra o seu palato, permitindo a ordenha do leite. Para que esta condição ocorra satisfatoriamente, a mãe deve segurar a auréola entre dois dedos, e introduzi-la suavemente na boca da criança. A sucção apenas do mamilo é muito dolorida, e a saída de leite fica prejudicada. Nos 1 os dias de vida, muitos recém-nascidos dormem durante a amamentação, fazendo intervalos curtos para a próxima mamada. 38

39 - Outro aspecto importante é a retirada do bebê do seio, que deve ser feita através da introdução do dedo mínimo em sua comissura labial. Esta manobra evita o estiramento do mamilo, devido à entrada de ar na cavidade do lactente. Este estiramento da região mamária pode contribuir para a formação de fissuras locais. Vimos neste capítulo a mecânica fisiológica da amamentação natural, e a seguir veremos como ocorre o aleitamento artificial para assim compararmos os dois e verificarmos qual é o melhor processo ALEITAMENTO NATURAL X ALEITAMENTO ARTIFICIAL Como já foi dito veremos neste capítulo o processo do aleitamento artificial e as diferenças entre este e o aleitamento natural. Márcia Tollara e outros (1998), considera que quando o uso da mamadeira substitui o seio materno, grande quantidade de excitações externas que partem da boca ficam anuladas. Os bicos não moldam-se à cavidade bucal e não conduzem ao exercício necessário ao desenvolvimento do sistema estomatognático no lactente. Dreyfus e Hoffer, referidos pela autora(1998), citam como conseqüências do aleitamento artificial a falta de estímulo ântero-posterior da mandíbula, a desarmonia entre respiração\sucção\deglutição e menor esforço muscular para extrair o alimento. A falta deste esforço muscular normal para o recém-nascido gera a anulação da excitação da articulação temporomandibular e musculatura 39