INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ÁGUEDA LÚCIA COSTA ALBUQUERQUE OLIVEIRA RECESSÃO GENGIVAL ASSOCIADA AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Transcrição

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ÁGUEDA LÚCIA COSTA ALBUQUERQUE OLIVEIRA RECESSÃO GENGIVAL ASSOCIADA AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Montes Claros, 2014

2 ÁGUEDA LÚCIA COSTA ALBUQUERQUE OLIVEIRA RECESSÃO GENGIVAL ASSOCIADA AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao programa de pósgraduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/ SOEBRAS Núcleo Montes Claros como parte dos requisitos a obtenção do título de Especialista em ortodontia. Orientadora: Elizabeth Aguiar Simões Montes Claros, 2014

3 Oliveira, Águeda Lucia Costa Albuquerque Recessão Gengival associada ao tratamento ortodonticotratamento ortodôntico Orientador Profª Elizabeth Aguiar Simões Montes Claros ICS FUNORTE/SOEBRAS Monografia (Especialização em Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/ SOEBRAS Montes Claros, 2014, 37 Tratamento Ortodôntico recessão gengival inter-relação ortodontia e recessão gengival 1-Título

4 ÁGUEDA LÚCIA COSTA ALBUQUERQUE OLIVEIRA RECESSÃO GENGIVAL ASSOCIADA AO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao programa de pósgraduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/ SOEBRAS Núcleo Montes Claros como parte dos requisitos a obtenção do título de Especialista em ortodontia. Orientadora: Prof.ª ELIZABETH AGUIAR SIMÕES DATA DA APROVAÇÃO: 30 / 10 / MEMBROS DA BANCA Prof.ª ELIZABETH AGUIAR SIMÕES INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- FUNORTE PROF. RONALDO SE SOUSA RUELA- INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- FUNORTE PROF. JORGE DURÃES DE ALKIMIM MOTA- INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- FUNORTE Montes Claros

5 Dedico a minha família e amigos pelo Apoio e incentivo na concretização desta conquista.

6 AGRADECIMENTO Primeiramente a DEUS, pela oportunidade de conquista desta graça. Aos meus filhos Lucas e Helena pelo incentivo e apoio, e a meu esposo Claudio pela compreensão e companheirismo. Ao professor Ronaldo e orientadora Elizabeth pelo empenho e dedicação. Aos meus amigos deste curso de especialização e toda equipe de apoio da FUNORTE.

7 RESUMO No presente trabalho realizou-se uma revisão de literatura com o objetivo de questionar a associação entre o tratamento ortodôntico e a recessão gengival. Observou-se que a recessão gengival é o deslocamento da gengiva marginal apicalmente a junção amelocementária. É uma condição comum e sua extensão e prevalência aumenta com a idade. O paciente pode desenvolver sinais e sintomas, incluindo dor pela dentina exposta, cárie radicular e preocupações estéticas. Os fatores etiológicos primários da recessão gengival são o biofilme dental e a escovação traumática. Como fatores associados podem ser citados as inserções altas de freios e bridas, vestíbulo raso, mau posicionamento dentário, deiscência e fenestração óssea e fatores iatrogênicos relacionados aos procedimentos restauradores e periodontais. A Ortodontia vem sendo associada à recessão gengival, como agente causador, fator iatrogênico, e como uma das possibilidades de tratamento ou estabilização do problema. Concluiu-se que a recessão gengival é causada por múltiplos fatores e sua relação com a ortodontia é controversa, além de ser uma condição comum e aumentar com a idade. O movimento Ortodôntico por si só não irá causar recessão dos tecidos moles, mas a gengiva fina que será a consequência do movimento dos dentes para vestibular pode servir como um local de menor resistência para o desenvolvimento de defeitos do tecido mole assim o movimento vestibular exagerado dos dentes pode levar a deiscências e fenestração causando deficiência no tecido mole podendo levar a possíveis recessões gengivais. O presente trabalho faz uma revisão de literatura mostrando as principais causas e etiologia das recessões gengivais, suas alterações e a relação existente com a ortodontia. Palavras-chave: Recessão gengival. Ortodontia. Tecido mole.

8 ABSTRACT In the present work we carried out a literature review with the aim of questioning the association between orthodontic treatment and gingival recession. It was observed that gum recession is the offset marginal gingiva apically to the cementoenamel junction. It is a common condition, and its length and its prevalence increases with age. The patient may develop signs and symptoms, including pain by exposed dentin, root caries and aesthetic concerns. The primary etiologic factors of gingival recession are the biofilm and the traumatic brushing. As associated factors can be cited the high inserts brakes and bridles, shallow vestibule, poor tooth positioning, bone fenestration and dehiscence and iatrogenic factors related to restorative and periodontal procedures. Orthodontics has been associated with gingival recession, as the causative agent, iatrogenic factor, and as a possible treatment or stabilization problem. It was concluded that gum recession is caused by multiple factors and their relationship to orthodontics is controversial, and is a common condition increases with age. The orthodontic movement by itself will not cause recession of the soft tissues, but the thin gum which is a consequence of the movement of the buccal tooth can serve as a place of least resistance to the development of defects of soft tissue so exaggerated movement of the vestibular teeth can lead to dehiscence and fenestration causing deficiency in the soft tissue and may lead to possible gingival recession. This paper reviews literature showing the main causes and etiology of gingival recession, its amendments and the relationship with orthodontics. Keywords: Gingival recession. Orthodontics. Soft tissue.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS... 33

10 8 1 INTRODUÇÃO A recessão gengival é uma condição caracterizada pela perda de inserção das fibras gengivais em relação ao dente, sendo uma alteração muito comum e sua extensão e prevalência aumenta com a idade. O paciente pode desenvolver sinais e sintomas, incluindo dor pela dentina exposta, cárie radicular e preocupações estéticas. Um número de fatores de predisposição e precipitação são considerados importantes fatores de risco identificáveis para recessão gengival em relação ao tratamento ortodôntico. Os fatores predisponentes incluem: características anatômicas e morfológicas, tais como deiscência óssea alveolar, biotipo gengival, padrão esquelético, sínfise estreita e erupção dentária ectópica ou morfologia dentaria. Fatores precipantes levam a uma aceleração do defeito, como escovação traumática, overbite traumático, idade, tabagismo, hábitos parafuncionais, gravidez e piercing. Movimentos ortodônticos realizados de forma inadequada, como a expansão arco e com proclinação excessiva dos dentes podem provocam perda de inserção do osso alveolar de suporte podendo causar recessões gengivais. A Ortodontia vem sendo associada à recessão periodontal, como agente causador, fator iatrogênico, e como uma das possibilidades de tratamento ou estabilização do Problema. Nesse sentido, é questionado se o tratamento ortodôntico é capaz de causar recessão gengival no entanto a hipótese desse trabalho é mostrar que a terapia ortodôntica não traz como consequência a recessão gengival. O tratamento ortodôntico realizado de forma correta traz benefícios em relação a recessão gengival tais como: automanutenção da higiene bucal, alinhamento da coroa dentro do envelope dentoalveolar, remoção do trauma oclusal e alinhamento de raiz dentro do osso. (JOHAL et al.;2013). Assim, o objetivo desse trabalho foi discutir a influência do tratamento ortodôntico na recessão gengival.

11 9 2 PROPOSIÇÃO O presente trabalho tratou de uma revisão de literatura que teve por proposta discutir a influência do tratamento ortodôntico na recessão gengival.

12 10 3 REVISÃO DE LITERATURA Wingard e Bowers (1976) realizaram um estudo com o objetivo de mostrar se deiscências e fenestrações podem estar associado com a recessão gengival por movimento vestibular de dentes incisivos em macacos. Para isso quatro macacos masculinos com idades dentárias correspondendo aproximadamente a 20 anos humanos de idade foram selecionados para o estudo. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa na perda de massa óssea entre o controle e os dentes experimentais e deiscências ou fenestrações não ocorreram com o movimento vestibular dos dentes experimentais. Com o objetivo de mostrar a influência da movimentação ortodôntica na presença de placa bacteriana Ericsson et al. (1978) compararam os efeitos de forças ortodônticas em movimentos de intrusão sobre periodonto saudável de cães na ausência e presença de placa. Forças ortodônticas foram aplicados bilateralmente mais de 6 meses, com acúmulo de placa permitido de um lado e de procedimentos de higiene oral realizada sobre o outro. Clinicamente, houve um ligeiro ganho de inserção em dentes sem placa e uma ligeira perda de inserção do lado infectado por placa. Histologicamente houve uma tendência para os dentes infectados por placas terem perda de inserção. Houve significativamente mais inflamação nos tecidos adjacentes aos infectados por placas e formação de bolsa infra-óssea foi frequentemente associado a estes dentes. O movimento do incisivo inferior e seu efeito sobre o tecido de inserção e a largura gengival antes e após o tratamento ortodônticos foi analisado por Dorfman (1978). Concluiu-se que o movimento do dente incisivo inferior durante um período de tratamento realizado em uma largura mínima ou inadequada inicial de gengiva ceratinizada (0-2 mm) pode afetar significativamente a qualidade final da saúde gengival na crítica região anterior mandibular aumentando a chance de recessão do que em um tecido normal ou espesso. Além disso, uma pequena parcela de pacientes que apresentava com gengiva ceratinizada mínima antes do tratamento mostrou um aumento na largura do tecido de queratina sobre a superfície labial dos dentes incisivos inferiores no final do tratamento quando movimentado em uma direção lingual. Segundo Boyd (1978) o tratamento da recessão pode envolver a terapia ortodôntica antes da terapia periodontal quando a má oclusão é um fator

13 11 contribuinte, ou seja, quando a área envolvida está relacionada a um dente sobre o outro ou em caso de sobremordida profunda. Além disso, se o dente com defeito mucogengival está em vestibuloversão indica se o movimento do mesmo para lingual com o intuito de corrigir o defeito mucogengival sem precisar de cirurgia periodontal. Trosselo e Gianelly (1979) realizaram um estudo em uma amostra composta por 30 mulheres jovens que tinham completado o tratamento com aparelho ortodôntico fixo e 30 mulheres com idade comparável, que nunca tinham recebido terapia ortodôntica. Os resultados mostraram que nos pacientes com aparelho houve aumento da profundidade do sulco vestibular e lingual posteriores, possivelmente indicando alguma perda de inserção. Não foram encontradas nenhuma diferença na largura da gengiva inserida entre pacientes tratados ortodonticamente e os pacientes do grupo de controle, ou seja, os resultados do presente estudo sugerem que o tratamento ortodôntico não traz efeitos nocivos sobre o periodonto. Conforme Geiger (1980) a Correção ortodôntica dos dentes mal posicionados pode induzir a melhora espontânea na saúde periodontal pois irá reduzir a retenção de alimentos, placa bacteriana e inflamação gengival. Essas mudanças fazem com que o reparo da recessão através da cirurgia pode tanto ser desnecessária ou fornece um ambiente melhor para a manutenção de um enxerto gengival realizada subsequente ao movimento do dente. Em caso de necessidade de enxerto gengival o novo ambiente fornecido pelo realinhamento dente irá melhorar a reparação cirúrgica. Ainda segundo esse autor forças excessivas durante o tratamento ortodôntico e movimento do dente para uma área de deiscência ou fenestração não detectada antes podem ser responsáveis por recessão localizada. A recessão gengival de incisivo inferior associada a posição vestibular pode melhorar visivelmente com o movimento lingual do dente dentro do alojamento alveolar. Steiner et al. (1981) realizaram um estudo para examinar os efeitos da movimentação dentaria vestibular no periodonto marginal de cinco macacos.os incisivos centrais foram movidos para vestibular a uma distância média de 3,05 milímetros. Os resultados demonstraram que o movimento dentário labial resultou na perda de osso marginal e inserção do tecido conjuntivo, bem como em recessão

14 12 gengival. Quanto mais tempo de movimento áreas mais extensas de recessão se desenvolveram. Vanarsdall e Corn (1981) relataram que a presença de tecido friável fino é mais propensa a recessão durante o tratamento ortodôntico do que um tecido normal ou espesso. O dente em versão labial tem um tecido mais fino e é mais posicionado para apical do que o dente em mais versão lingual. Uma hipótese sugere que, se um dente irrompe na versão facial ou lingual para que ele penetra nos tecidos orais na área junção mucogengival, ele pode ter uma quantidade inadequada de gengiva inserida. Se um dente tem mucosa alveolar como tecido marginal o alinhamento ortodôntico adequado não irá criar qualquer gengiva inserida. Na presença do tecido friável e muito fino e osso fino na dimensão vestibulolingual, pode ser aconselhável colocar um enxerto livre para mudar este tipo de tecido mole, antes do tratamento. Coatoam et al. (1981) realizaram um estudo para avaliar os efeitos da terapia ortodôntica sobre a largura da zona de gengiva queratinizada. Para isso estudou-se Slides fotográficos de 100 pacientes pré e pós -tratamento, estudo de gesso, e cefalogramas. Os resultados revelaram: aumento na largura da gengiva ceratinizada em alguns dentes, um aumento da coroa clínica durante a terapia ortodôntica não estão refletidos nas reduções estatisticamente significativas na largura de gengiva ceratinizada, larguras mínimas de gengiva ceratinizada (menos de 2 mm) são capazes de suportar as tensões da mecânica ortodôntica, dentes que estão faltando qualquer gengiva ceratinizada antes do tratamento ortodôntico não formaram qualquer tecido novo queratinizado durante o curso da terapia ortodôntica. Engelking e Zachrisson (1982) realizaram um estudo em macacos com o objetivo de reposicionar ortodonticamente incisivos avançados no sentido vestibular a sua posição original mantendo um período de tempo, e em seguida, avaliaram a resposta do periodonto. Oito meses depois, o reposicionamento foi realizado com aparelhos fixos. As observações demonstraram que a má posição dentária desempenha um papel importante no processo de recessão gengival e deiscência óssea. Após o reposicionamento no arco ocorreu osteogênese no lado labial dos dentes e aposição óssea também observada nas áreas apicais e linguais do periodonto após movimentação dentária. O caráter multifatorial da recessão foi descrito por (WATSON, 1984) e fatores anatômicos e patológicos foram implicados na sua etiologia. Os fatores anatômicos

15 13 foram descritos como sendo fenestração, deiscência do osso alveolar, a posição dos dentes anormal no arco, o caminho da erupção dos dentes e a morfologia dentaria. Os fatores patológicos seria a inflamação associada com lesões dos tecidos tais como: escovação traumática, freio estirado e lesão oclusal. Pessoas com uma característica anatômica especial associadas com um osso alveolar mais fino que o normal não estão mais predispostos a recessão gengival. Recessão pode ser produzido, no entanto, em pessoas de diferentes tipos faciais e dentárias refletindo mudanças fisiológicas e patológicas. Segundo Miller (1985), as recessões podem ser classificadas em: Classe I: recessão do tecido marginal que não se estende até a junção mucogengival. Não há perda de osso ou de tecido mole interdentais. Previsão de até 100% de cobertura radicular; Classe II - recessão do tecido marginal que se estende até ou além da junção mucogengival. Não há perda de osso ou tecido mole interdentais. Previsão de até 100% de cobertura radicular; Classe III - recessão do tecido marginal que se estende até ou além da junção mucogengival. A perda de osso ou tecido mole interdentais é apical em relação à junção cemento-esmalte, porém coronária à extensão apical da retração do tecido marginal. Previsão de cobertura radicular parcial; Classe IV - recessão marginal que se estende além da junção mucogengival. A perda do osso interdental se estende até um nível apical em relação à extensão da retração do tecido marginal. Não há previsão de cobertura radicular pelos métodos cirúrgicos convencionais. Busschop et al. (1985) avaliaram as alterações funcionais e morfológicas da gengiva queratinizado e inserida em pacientes humanos, durante um total de movimentação ortodôntica com aparelhos fixos. Antes do tratamento ortodôntico, os seis dentes anteriores superiores em treze pacientes foram avaliados com relação a largura da gengiva ceratinizada e da gengiva inserida, índice de mobilidade dental, índice de placa, e o índice de sangramento. O tratamento ortodôntico consistiu em retrusão dos seis dentes anteriores superiores, com o auxílio de um aparelho fixo. Os resultados mostraram que não ocorreram mudanças significativas na largura da gengiva queratinizada e gengiva inserida durante este tipo de tratamento ortodôntico.

16 14 Pacientes com prognatismo mandibular que seriam tratados cirurgicamente foram estudados por Krogstad e Artun (1987), eles foram descompensados através de excessiva proclinação dos incisivos inferiores sendo que eles podiam sofrer retração da margem gengival, particularmente se o invólucro do osso alveolar for fino. Os resultados demonstraram aumento maior na altura da coroa clínica e desenvolvimento de recessão gengival durante o uso nos pacientes que sofreram excessiva vestibularização do que nos pacientes com alteração mínima da inclinação dos incisivos. O tratamento ortodôntico durante a adolescência não atuou como um fator para a recessão gengival na idade adulta em estudo realizado por Polson et al. (1988) em que a condição periodontal clínica de pessoas que tinham completado a terapia ortodôntico pelo menos 10 anos antes e compararam os resultados com os de adultos com maloclusões não tratadas. Inflamação visual, sangramento após sondagem, profundidade de bolsa, recessão gengival, e perda de inserção do tecido conjuntivo foram avaliados. Não houve diferenças em nenhum dos valores correspondentes entre os grupos de estudo e controle, indicando que o tratamento ortodôntico não teve nenhum efeito posterior a longo prazo sobre os níveis de placa, inflamação e sangramento após sondagem. Melssen et al. (1988) realizaram um estudo para investigar a reação do tecido relacionado à intrusão ortodôntica de dentes com um periodonto reduzido. Neste trabalho a análise histológica mostrou que a nova formação de cemento e nova inserção colágeno foram observadas após o tratamento se o procedimento de higiene oral for mantido e também demonstrou que a intrusão melhorou a quantidade de nova inserção. Em caso de intrusão sem higiene oral, os resultados variaram de nova inserção moderada a um agravamento da perda óssea periodontal. Os resultados mostraram que a combinação do tratamento periodontal e intrusão ortodôntico parece ser um método pelo qual a melhoria da condição periodontal pode obtida, desde que tanto o sistema de força biomecânica e a higiene bucal sejam mantidos sob controle. A gengiva inserida nos níveis facial e lingual dos os dentes foram ligeiramente maiores nos pacientes que tiveram tratamento ortodôntico recebido. Kajiyama et al. (1993), avaliaram o movimento gengival com extrusão ortodôntica em quatro incisivos superiores de macacos e observaram que a gengiva foi movida no mesmo sentido em que os dentes foram extruidos e a largura da

17 15 gengiva inserida na superfície labial aumentou e a profundidade do sulco diminuiu. Não houve, formação de bolsa gengival, ou inflamação na superfície labial com a realizaçao desse tipo de movimento. Conforme Newman et al. (1994) a terapia ortodôntica associada a cirurgia bucal pode ser o tratamento indicado para o tratamento de uma recessão gengival avançada, que não pode ser resolvida por um procedimento de cobertura de raiz sozinha. A recessão gengival pode ocorrer antes, durante, ou após a terapia ortodôntica ou pode ser causada pela escovação inadequada. A ausência de gengiva ceratinizada por si só não é uma indicação para um procedimento cirúrgico periodontal. Uma revisão em terapia mucogengival foi realizada por Wennstrom (1996) e observou que mudanças na posição da margem do tecido mole e nas dimensões gengivais são influenciados pela direção do movimento dentário e a espessura bucolingual da gengiva. A recessão, bem como a deiscência, vão diminuir como consequência do movimento lingual do dente para uma posição mais apropriada dentro do osso alveolar. O movimento do dente para vestibular, por outro lado, irá resultar em uma redução da espessura do tecido buco-lingual e, assim, uma altura reduzida da porção gengival livre. Defeitos no entanto, do tipo de recessão não se desenvolverá enquanto o dente é movido dentro do envelope do processo alveolar. A integridade do periodonto pode ser mantida durante terapia ortodôntica também em áreas que possuem apenas uma zona mínima de gengiva. Uma deiscência óssea alveolar é um pré-requisito para o desenvolvimento de um defeito de recessão. A relação do efeito da vestibularização ortodôntica dos incisivos inferiores em crianças e adolescentes com relação ao possível desenvolvimento de recessão gengival foi avaliada por Ruf et al. (1998) sendo que 98 pacientes com má oclusão Classe II foram tratados com um Aparelho de Herbst. Foram analisados um total de 392 incisivos. A média de idade dos indivíduos no início do tratamento foi de 12,8. Os resultados mostraram que em todos os indivíduos, o tratamento com Herbst resultou vários graus de proclinação no incisivo (média 8,9 ). Em 380 dos dentes pesquisados (97%), não desenvolveram recessão ou recessão preexistente permanecia inalterado durante a terapia de Herbst. Em apenas 12 dentes (3%) apresentaram recessão ou recessão preexistente piorou durante o tratamento. A conclusão encontrada foi que não houve nenhuma inter-relação entre a quantidade

18 16 de vestibularização dos incisivos e desenvolvimento de recessão gengival em crianças e adolescentes. Para a avaliação de que áreas com pequenas quantidades de tecido queratinizado podem permanecer estáveis durante longos períodos de tempo na ausência de inflamação gengival Freedman et al. (1999) realizaram em um grupo de 39 estudantes de odontologia o índice de placa, índice gengival, profundidade de sondagem, e largura de tecido queratinizado. Naquela época, 112 locais de gengiva ceratinizada inadequada foram encontrados. Dezessete dos 39 participantes originais com um total de 61 sítios foram reavaliados para os mesmos parâmetros depois de 18 anos. Os resultados revelaram que 19 locais mostraram um ligeiro aumento de tecido queratinizado, 35 permaneceram inalterados 7 locais mostraram uma ligeira diminuição de tecido queratinizado. As áreas originalmente determinadas demonstram que tecidos gengivais queratinizadas inadequados pode permanecer estável durante um período de 18 anos. Segundo Tugnait e Clerehugh (2001) a recessão gengival resulta da migração apical dos tecidos gengivais e a sua conduta e suas sequelas são baseadas em uma avaliação completa dos fatores etiológicos e do grau de envolvimento dos tecidos. A etiologia da doença é multifatorial, mas é comumente associado com morfologia subjacente alveolar, escovação, trauma mecânico, freios posicionados anormais e doença periodontal e significa que em alguns pacientes a recessão gengival pode ser um sinal de doença periodontal. A recessão gengival constitui também um resultado comum das terapias de tratamento da doença periodontal. Como tratamento da recessão pode se indicar a cobertura da raiz cirúrgico onde a estética é uma prioridade e a saúde periodontal for boa. O avanço ortodôntico pronunciado dos incisivos inferiores durante a correção da Classe II e sua relação com a recessão gengival foi investigado por Artun e Grobety, (2001). Um exame de slides coloridos não demonstrou diferenças no número de incisivos mandibulares que desenvolveram recessão antes do tratamento, a partir e depois do tratamento. Em conclusão, pacientes ortodônticos adolescentes com retrusão dentoalveolar podem ser tratados com o avanço acentuado dos incisivos inferiores, sem aumentar o risco de recessão e quando ocorre durante o período de tratamento ativo não é progressiva. A incidência de deiscências ósseas ou fenestrações, reabsorção radicular e remodelação óssea osteoblastica foi investigada por Fuhrmann (2002) durante e

19 17 após o tratamento ortodôntico em 21 pacientes adultos com tecido ósseo periodontal reduzido. Os resultados mostraram que não houve evidência clínica de recessão periodontal em dentes movidos ortodonticamente em qualquer dos pacientes, antes, durante, ou após tratamento ortodôntico. Em alguns dentes, as deiscências ou fenestrações foram totalmente reparados, em outros não. Nesse sentido, a verticalização ortodôntica dos incisivos com as normas cefalométricos pode ser questionável em casos de sínfise estreita, placa óssea fina, ou perda óssea alveolar avançada. Vanzin et al. (2003) realizaram uma avaliação da relação da proclinação excessiva dos incisivos inferiores com a recessão gengival. As observações mostraram que contato oclusal desfavorável pode levar o incisivo inferior a uma proclinação vestibular excessiva, causando problema oclusal. Geralmente isso é um fator recessão gengival, sendo que quando o posicionamento dentário é corrigido, pode haver uma melhora nas condições periodontais. No caso em estudo, a proclinação excessiva dos incisivos inferiores durante o tratamento ortodôntico, em pacientes jovens, não provocou recessão gengival. Já no tratamento de pacientes adultos, a proclinação excessiva dos incisivos inferiores aumenta o risco da recessão gengival. O tratamento ortodôntico não aumentou a recessão gengival significativamente em uma avaliação feita por Melsen e Allais. (2005) em que incisivos inferiores de 150 pacientes adultos foram movidos para vestibular. No prétratamento, recessão gengival, largura de gengiva ceratinizada, biótipo gengival, inflamação gengival e acúmulo de placa visível foram registrados. A prevalência de recessão gengival maior do que 0,1 milímetros aumentou de 21% antes do tratamento para 35% depois do tratamento. Apenas 2,8% dos pacientes desenvolveram recessão superior a 2 mm, e 5% de recessões gengivais préexistente melhoraram. Morfologia gengival e inflamação foram identificados como possíveis preditores de recessão. Os resultados mostraram que se o tratamento ortodôntico for realizado sob biomecânica controlada e boas condições periodontais, o risco de dano periodontal secundário a protrusão dos incisivos é pequeno. Através de uma revisão de literatura Litsas et al. (2005) revelaram que uma certa quantidade de gengiva não parece ser essencial para a manutenção da saúde periodontal e a exclusão de recessão. A posição em que os dentes irrompem através o processo alveolar e sua posição final no arco terá profunda influência

20 18 sobre a quantidade de tecido em torno destes dentes. Terapia por aparelho fixo e forças ortodônticas devidamente aplicadas e higiene bucal adequada não produzem danos permanente aos tecidos periodontais. O movimento ortodôntico de um elemento anormalmente posicionado contribui significativamente para a reparação de recessão gengival. Dimensão Apico - coronal da gengiva inserida não podem ser considerados críticos para o desenvolvimento de recessão gengival. O volume labial lingual (espessura) de tecido gengival é que parece ser importante. O biofilme bacteriano dentário, o trauma proveniente da escovação e inserção alterada do freio labial são fatores que podem estar relacionado a etiologia da recessão periodontal segundo Yared et al. (2006a) e estas podem estar presente em ambos os arcos, nas faces vestibular e lingual e em quaisquer dentes. As características anatômicas, que podem estar associadas ao posicionamento dentário, são constituídas pelas dimensões ósseas e mucogengivais locais, sendo a espessura da gengiva marginal de extrema importância. O controle de placa e do trauma de escovação são responsáveis por manterem a saúde gengival evitando se a progressão da recessão nos casos com faixa mínima ou ausência de gengiva inserida. A influência da proclinação de incisivos inferiores e a condição periodontal foi novamente avaliada através de trabalhos de Yared et al. (2006b). A altura do tecido queratinizado e a espessura da gengiva vestibular da margem dos incisivos centrais inferiores foram medidos. Recessão gengival não foi correlacionada com a altura gengival de tecido queratinizado e espessura da margem gengival vestibular nos incisivos centrais inferiores. Em conclusão, a quantidade total de movimento ortodôntico vestibular dos incisivos centrais inferiores não apresentaram correlação com altura de tecido queratinizado, e espessura gengiva marginal livre e recessão periodontal. No entanto, inclinação final (>95 ), em adição a espessura da gengiva marginal livre (<0,5 milímetros), estava diretamente relacionada a recessão mais frequentes e mais graves nos incisivos centrais inferiores. A espessura da gengiva foi mais relevante do que a inclinação final. Neste mesmo ano Araújo et al. (2007) avaliaram quantitativamente os níveis de recessão gengival e sua prevalência em estudantes de odontologia da Universidade Federal de Pernambuco e em uma amostra de 110 indivíduos e constatou que a recessão gengival foi encontrada em 92 (83,6%) dos estudantes e apenas 18 (16,4%) não tinham recessão. A maioria dos estudantes (80,1%) tinha

21 19 2mm de recessão. A alta prevalência de recessão gengival nessa população estudada, pode ser atribuída ao hábito de escovação traumática. Os dentes mais acometidos foram os incisivos inferiores, caninos e pré-molares inferiores e a face mais acometida foi a vestibular. Em um estudo com 200 indivíduos portadores de fissura labiopalatina com idade entre 13 a 56 anos a prevalência de recessão encontrada por Almeida et al. (2007), foi 75% dos indivíduos e mostrou se diretamente proporcional ao aumento da idade. Com relação ao montante de mucosa queratinizada, a proporção foi inversa ou seja, quanto menor a quantidade de mucosa encontrada, o desenvolvimento de recessão foi maior e observou-se que as recessões gengivais são causadas por muitos fatores etiológicos dentre eles escovação traumática, freio estirado e tipo do alvéolo fatores que geralmente agem em combinação. A quantidade média de gengiva ceratinizada não predispôs incisivos e caninos inferiores a recessão gengival. Para essa verificação Closs et al. (2007) realizaram um estudo retrospectivo em que associou a quantidade de gengiva ceratinizada existente em adolescentes pré-tratamento ortodôntico e o desenvolvimento de recessões gengivais pós-tratamento ortodôntico. A amostra consistiu de fotografias intra-orais e modelos de estudo de 209 pacientes com idades médias de 11,20 ± 1,83 anos nos exames iniciais e 14,7 ± 1,8 anos nos exames finais jovens. Tanto os dentes que desenvolveram recessões gengivais como aqueles que não tiveram a posição da margem gengival alterada não diferiram entre si quanto à quantidade de gengiva ceratinizada inicial. Marinho et al. (2007) através de uma revisão bibliográfica discorrem sobre a recessão gengival e a conceitua como a exposição da superfície da raiz pelo deslocamento apical da posição gengival. Vários fatores podem estar envolvidos na etiologia das recessões, tais como técnicas de escovação falhas, mau posicionamento dental, condição e forma dos alvéolos dentários, fricção dos tecidos moles, inflamação gengival, inserção alta dos freios e determinados movimentos ortodônticos. O movimento dentário e o realinhamento ortodôntico permitem uma melhor posição da margem gengival, assim contradizendo a necessidade de prétratamento cirúrgico de aumento gengival. Segundo Krishnan et al. (2007) a mecânica ortodôntica, por si só raramente produz recessão gengival, e nota-se que há uma baixa correlação entre o grau de incisivos inferiores proclinados e recessão gengival. A colocação de aparelhos

22 20 ortodôntico podem contribuir para alterações indesejáveis, tais como a formação de zonas retentivas de placa, uma mudança no ecossistema oral, inflamação gengival e deiscência gengival. Embora esses efeitos possam ser controlados por medidas de higiene oral adequada, a falta a adesão a um tal regime pode resultar na iniciação de doença periodontal destrutiva através da quebra das barreiras naturais de proteção. Se uma inadequada quantidade de tecido queratinizado e osso labial fino é observado, o paciente deve ser informado que a recessão gengival pode ocorrer, e que há procedimentos previsíveis que pode corrigir estes defeitos. A prevalência, extensão e severidade da recessão gengival foi correlacionada com tratamento ortodôntico passado em um estudo realizado por Slutzkey e Levin (2008) em que 303 pacientes jovens de um centro militar participaram. Os resultados encontrados mostraram que pacientes que usaram aparelho anteriormente, 22,9 % apresentaram recessão gengival em comparação com 11,4% com nenhum tratamento ortodôntico passado. 8,4% dos pacientes com tratamento ortodôntico passado mostrou recessões de 3 mm ou mais em comparação com apenas 0,9 % com nenhum tratamento ortodôntico passado. Além disso, 14,5% relataram que o tratamento ortodôntico passado tinha 3 ou mais dentes com recessão gengival em comparação com apenas 2,7% sem tratamento ortodôntico passado. Houve uma correlação negativa entre a placa dentaria e recessão gengival explicada possivelmente devido a hábitos de escovação traumática. A Prevalencia da recessão foi relacionada também com o piercing oral. Closs et al. (2009) investigaram se alterações na posição vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes poderiam predispor ao desenvolvimento de recessões gengivais. Não foi observada associação significativa entre a alteração da inclinação dentária e a presença de recessões gengivais. Foi observado que 107 pacientes (56,6%) apresentaram os incisivos proclinados; 64 pacientes (33,9%) com incisivos retroinclinados; e 18 pacientes (9,5%) não apresentaram alteração na inclinação. Nos casos em que novas recessões gengivais ocorreram, 64,9% foram vestibularizados, 26,3%foram lingualizados e 8,8% não apresentaram alteração na inclinação. Os resultados do presente estudo indicam que não houve associação entre a inclinação dos incisivos inferiores e a recessão gengival. As características da morfologia do osso alveolar, visualizado por meio da TC foi exposto e discutido por Garib et al. (2010) em que as evidências sobre a interrelação entre características dento faciais e a morfologia das tábuas ósseas

23 21 vestibular e lingual foram descritas assim como evidências sobre a repercussão da movimentação ortodôntica sobre o nível e espessura dessas estruturas periodontais. Observaram que pacientes com padrão de crescimento vertical parecem apresentar menor espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual no nível do ápice dos dentes permanentes, comparados a pacientes com padrão de crescimento horizontal sendo mais susceptíveis a futuras recessões. O uso de enxerto gengival em áreas com pequena faixa de mucosa ceratinizada e osso fino foi recomendado e orientações sobre a forma de higiene bucal para evitar escovação traumática e inflamação gengival são importantes para reduzir recessões gengivais. Verificou se que a morfologia do rebordo alveolar constitui um fator limitante para a movimentação dentária e deve ser considerada, de forma individual, na realização do plano de tratamento ortodôntico. (GARIB et al., 2010). Baddel et al. (2010) apresentaram 3 casos de pacientes pediátricos que tinham recessão gengival vestibular em incisivos inferiores, associados a irritantes locais, apinhamentos, contato oclusal impróprio e mordida cruzada anterior. O tratamento foi conservador, incluindo as técnicas de higiene bucal, remoção contato oclusal inadequado, correção ortodôntica da mordida cruzada e do apinhamento. A terapia conservadora incluiu o uso de aparelhos ortodônticos em combinação com a remoção de irritantes locais e reforço de técnicas de higiene oral. Evangelista et al. (2010) compararam a presença de deiscência antes do início de tratamento utilizando imagens cone beam em maloclusões Classe I e classe II; posteriormente encontrando sua associação com diferentes tipos faciais. Foram encontrados similarmente deiscências em ambos os maxilares, independentemente do seu tipo facial. Os pacientes com má oclusão de Classe I teve uma maior prevalência de deiscência: 35% maior do que aqueles com Classe II Divisão I. A deiscência foi associado com 51,09 % de todos os dentes, com maior prevalência na mandíbula (57,35 %). A deiscência foi também mais predominante na superfície da raiz vestibular (69,43 %). Fenestrações estava presente em 36,51 % da amostra e ocorreu com maior frequência na maxila (68,4%). Pode-se observar que o tratamento ortodôntico em pacientes com má oclusão de classe 1 deve ter menos extensa movimentação dentária em comparação com pacientes com má oclusão Classe II.

24 22 Conforme Vassali et al. (2010) o movimento dos incisivos para fora do envelope ósseo do processo alveolar pode estar associado a uma maior tendência para o desenvolvimento da recessão gengival devendo-se manter o dente dentro do envelope alveolar. Antes de tentar proclinar incisivos deve-se observar a presença de retração gengival antes de movimentação ortodôntica, má higiene bucal, gengivite e um biótipo gengival com osso fino. Recessão durante o tratamento ortodôntico pode não ser progressiva e a resposta pode estar mais relacionada à variação individual do que na qualidade dos tecidos gengivais ao redor de áreas específicas dento alveolares. Tanaka et al. (2010) em um artigo relatam um caso clinico com acompanhamento no período de cinco anos de um caso envolvendo tratamento de recessão gengival com um enxerto subepitelial de tecido conjuntivo antes do movimento ortodôntico. Neste caso em particular, o enxerto subepitelial ainda estava intacto, mas 2 mm de recessão pós-operatório foi notada. A recorrência de recessão é mais propensa de ocorrer se o paciente não mantém adequada higiene bucal e remoção da placa dental, como visto com este paciente. Procedimentos de cobertura radicular são variáveis e o nível de sucesso podem variar entre os profissionais, independentemente dos métodos utilizados. Além disso, aspectos, como fatores biológicos, dimensão da recessão, e a falta de um controle do biofilme devido à deficiente higiene oral deve ser considerado. A relação entre piercing e recessão foi pesquisada por Pires et al. (2010), para isso uma amostra de 60 indivíduos, com piercing na língua e 120 indivíduos, sem piercing na língua, na faixa etária anos foram identificados. Os resultados foram: fraturas dos dentes anteriores estavam presentes significativamente mais frequentes nos casos do que nos controles (26,7 % versus 11,7%, respectivamente). A frequência global de recessão gengival foi maior no grupo caso do que no grupo controle. A conclusão tirada foi que que o uso de joias na língua foi fortemente associado com a ocorrência e gravidade da recessão gengival na região mandibular lingual anterior. Chaturvedi et al. (2011) discorrem sobre a importância do periodonto saudável como um pré-requisito para qualquer intervenção ortodôntica ser executado. O movimento do dente em direção vestibular resultará numa reduzida espessura vestibulolingual tecido e, desse modo, uma altura reduzida da posição gengival livre. O risco de desenvolvimento de defeitos do tipo recessão em conjunto

25 23 com o movimento dentário ortodôntico está presente apenas se o dente for movido para fora da caixa alveolar, criando uma deiscência óssea alveolar. A integridade do periodonto pode ser mantida durante a terapia ortodôntica também em áreas de dimensões mínimas gengivais, observando a direção do movimento do dente e a espessura vestibulolingual da gengiva. Em conclusão, o tratamento ortodôntico mal executado pode levar à ruptura do tecido periodontal. A combinação de inflamação e forças ortodônticas mal planejadas, e trauma oclusal pode danificar o estado do periodonto e os seus aparelhos mucogengival associados. (CHATURVEDI et al., 2011). A posição dentária e sua associação significativa com recessão gengival foi avaliada por Gusmão et al. (2011) em uma amostra constituída por 90 indivíduos. Foram identificados vários tipos de alterações na posição dentária dos pacientes examinados, sendo os mais significativos: giroversão (86,7%), apinhamento (52,2%) e molar inclinado mesialmente (48,9%). Em todos os participantes foram registradas alterações periodontais relacionadas a essas anomalias: 100% apresentaram sangramento gengival; 67,8%, recessão gengival; 54,4%, hiperplasia gengival e 28,9%, periodontite crônica. Verificou-se associação significativa entre a recessão gengival e as variáveis dente vestibularizado e proclinação excessiva dos incisivos superiores. Bhedasgoankar et al. (2011) relataram um caso em que o paciente apresentava-se ao exame com o incisivo central inferior esquerdo com 10 mm de recessão gengival (classe II de acordo com a classificação de Miller). Como a estética não era de grande preocupação devido ao local estar numa área não mostrada, decidiu-se tratar o local com um enxerto subepitelial conjuntivo para atingir a cobertura da raiz e aumentar a largura da gengiva inserida. No caso apresentado a cirurgia mucogengival foi indicada para aumentar a largura da gengiva inserida, preparando o paciente para tratamento ortodôntico. O enxerto tinha adaptado adequadamente para o local do destinatário e cicatrização foi satisfatória conseguindo se 9 mm de gengiva inserida. A partir de registro de 588 pacientes que completaram o tratamento ortodôntico Vasconcelos et al. (2012) avaliaram a prevalência e severidade da recessão gengival vestibular dos incisivos inferiores, antes e depois do tratamento ortodôntico constatando que a recessão foi um achado pouco prevalente. Uma posição vestibular mais pronunciada dos incisivos centrais pode resultar em uma

26 24 fina placa óssea labial e migração apical da marginal gengiva. Mantendo a gengiva na região frontal da mandíbula como saudável é possível que durante o tratamento ortodôntico não ocorra desenvolvimento de recessão gengival. Inflamação parece ser um fator que contribuiu para essa condição. Um cuidado no exame da gengiva vestibular no menor dos incisivos, antes de decidir a quantidade de movimento destes dentes, parece ser importante. Em conclusão, os dentes que foram proclinados não revelaram aumento da ocorrência de retração gengival. A recessão gengival foi um achado comum em uma avaliação feita por Afonso e Guimarães (2012) e em 57 estudantes de odontologia analisados obteve-se uma prevalência de recessão de 71,93%, sendo o elemento 17 o mais acometido e os indivíduos do gênero masculino os mais afetados. Das faces avaliadas, 113 foram afetadas, ou seja, 1,18%. A recessão gengival foi observada em 71,93% dos estudantes, porém não acometeu significativamente, levando em consideração número baixo de faces afetadas. Isto se deve ao nível de instrução dos estudantes, boa higienização e faixa etária baixa. Verificou-se que não houve diferença significativa na média do nível de recessão gengival entre os que já utilizaram e os que não utilizaram aparelho ortodôntico. Enhos et al. (2012) realizaram um estudo para avaliar a presença de deiscência e fenestração entre crescimento vertical de diferentes padrões por meio de CBCT.Neste estudo foram avaliados pacientes hiperdivergente (face longa, crescimento vertical excessivo, mordida aberta anterior) e hipodivergente (crescimento vertical reduzido, sobremordida anterior profunda) e normodivergente (paciente normal). O grupo hipodivergente (6,56%) apresentaram menor prevalência de deiscência do que o grupo hiperdivergente (8,35 %) e grupo normodivergente (8,18 %). Prevalências mais elevadas de deiscência e fenestração foram encontrados em lados bucal em todos padrões de crescimento vertical. Enquanto fenestração foi um achado comum para a região alveolar maxilar, deiscência foi um achado comum na mandíbula em todos os grupos. A maioria das deiscências na mandíbula foram encontrados em incisivos centrais. Em conclusão, a mecânica ortodôntica, por si só pode resultar em deiscência e ou fenestrações, com base na morfologia inicial do osso alveolar, bem como em a quantidade de movimento de dente. Por isso, o movimento na direção lábio -lingual deve ser limitado. (ENHOS et al.;2012).

27 25 Através de uma revisão Molina et al. (2013) discorreram sobre a importância da gengiva inserida na manutenção da saúde e sucesso periodontal e verifica que uma quantidade "apropriada" de gengiva inserida não foi identificada sendo que o volume (espessura) é mais importante que a largura (altura). A decisão sobre a necessidade de um enxerto de gengiva inserida vai depender do julgamento clínico de cada caso, ou seja, do estado de higiene oral, em caso de restaurações subgengivais, dentes pilares para próteses fixas ou removíveis. Prevendo movimentos dentários dentro do processo alveolar e não fora dele, mas, se durante o tratamento, o tecido gengival for fino, a possibilidade de deiscência é muito grande, por isso, incluir a possibilidade de cirurgia para este aumento de volume antes do tratamento ortodôntico é importante. A maior chance de desenvolvimento de recessões gengivais vestibulares em pacientes ortodônticos, 6 anos após a conclusão do tratamento, em comparação com controles não tratados foi avaliada em um estudo retrospectivo realizado por Renkema et al. (2013). Nesta avaliação, a presença de recessão gengival foi marcada em 100 modelos de gesso de de pacientes tratados ortodôntico e 120 controles com a idade de 12, 15, 18 e 21 anos. O resultado encontrado foi que a proporção de indivíduos com recessões foi consistentemente maior em casos do que nos controles. Em geral, a razão de chances para pacientes ortodônticos, em comparação com controles de ter recessões foi de 4, 48.Em conclusão, o tratamento ortodôntico constitui fator de risco para o desenvolvimento de recessões gengivais vestibulares e incisivos inferiores parecem para ser os mais vulneráveis. Conforme Johal et al. (2013) através de um debate algumas considerações sobre tratamento ortodôntico e recessões gengivais foram tiradas: Verificou-se que o movimento dentário fora da placa cortical e mantê-los nesta posição resultou na perda de ambos ossos e tecidos moles e movendo-os de volta para dentro do alvéolo foi acompanhada por uma variável (até 50%) de ganho ósseo, mas nenhum benefício tecido mole foi observada. Johal et al. (2013) ainda ressaltaram que o movimento ortodôntico de intrusão e extrusão realizados com forças controladas promovem mudanças favoráveis no tecido ósseo e gengival. Afirmaram também que os resultados foram contraditórios a respeito de uma possível correlação estatisticamente significativa entre proclinação de incisivo e, posteriormente, resultando recessão gengival. Nenhum valor definível da proclinação do incisivo levando à recessão gengival pode

28 26 ser identificado. No entanto, proclinação grave parecia levar a recessão e o respeito pelo envelope ósseo por si só não foi suficiente para evitar a recessão. Também foi proposto o conceito de um "envelope" alveolar, no qual o dente deve ser mantido. Ao comparar grupos de pacientes tratados ortodonticamente e grupos controle sem tratamento, a proporção de indivíduos com recessões foi consistentemente maior nos pacientes tratados do que em indivíduos não tratados (JOHAL et al., 2013). A informação objetiva da avaliação em quais pacientes aumento de tecidos moles deve ser realizada antes da ortodontia está ausente. No entanto, onde há suspeita de presença de deiscência ou fenestração, duas potenciais opções existem: evitar o excesso de expansão do arco, ou seja, a tentativa para manter os dentes no envelope dentoalveolar, considerando extrações dentárias ou redução de esmalte interproximal. Em situações que seria absolutamente necessário para expandir ortodonticamente fora do envelope, seria sábio pedir aumento de tecidos moles antes do tratamento ortodôntico. (JOHAL et al., 2013).

29 27 4 DISCUSSÃO A recessão gengival resulta da migração apical dos tecidos gengivais conforme Tugnait e Clerehugh (2001), e fatores anatômicos, fisiológicos e patológicos tem sido implicado em sua ocorrência segundo Watson et al. (1984). A etiologia multifatorial da recessão e os fatores causadores como escovação traumática, freio estirado e morfologia alveolar foi destacado por Almeida et al. (2007), Watson et al. (1984), Yared et al. (2006a), e Marinho et al. (2007). Além desses fatores Tugnait e Clerehugh (2001) ressaltaram o papel da doença periodontal como causador da recessão. Conforme dados, a recessão gengival é universal e constitui uma manifestação comum na maioria das populações. Os estudos têm mostrado uma variação na prevalência de recessão e em uma avaliação feita por Afonso e Guimarães (2012) dos 57 estudantes de odontologia analisados obteve-se uma prevalência de recessão de 71,93%. Já Almeida, et al. (2007) em um estudo com 200 indivíduos, a prevalência da recessão foi 75% dos indivíduos e foi diretamente proporcional à idade. Já Araújo et al. (2007), encontraram a prevalência de 83,6%, em estudantes de odontologia podendo ser atribuída ao hábito de escovação traumática e os dentes mais acometidos foram os incisivos inferiores, caninos e prémolares inferiores com destaque para a face vestibular. Para Ericsson et al. (1978) a presença de placa bacteriana influenciou a movimentação ortodôntica de cães e houve um ligeiro ganho de inserção em dentes sem placa e uma ligeira perda de inserção do lado infectado por placa. Esse dado concorda com Yared et al (2006a) e Johal et al. (2013) que destacaram que o biofilme bacteriano dentário constitui um importante agente na implicação da recessão sendo a higiene oral um habito importante durante o tratamento ortodôntico. No entanto, em um estudo de Slutzkey e Levin. (2008) houve uma correlação negativa entre a placa dentaria e recessão gengival, ou seja, a recessão foi mais presente em pacientes com boa higiene do que com pouca higiene e isso pode ser atribuído a técnicas vigorosas de escovação dentária. A deiscência e fenestração podem ocorrer em diferentes locais da boca e segundo ENHOS et al. (2012) e Evangelista et al. (2010) Fenestração foi um achado comum para a região alveolar maxilar e deiscência foi um achado comum na mandíbula em todos os grupos pesquisados.