MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO TABAGISMO NO BRASIL. Introdução. Algumas doenças tabaco-associadas
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- Luzia Affonso Raminhos
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1 MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO TABAGISMO NO BRASIL SecretárioExecutivo da ONG Aliança de Controle do Tabagismo (ACT) Presidente Comissão de Controle do Tabagismo AMMG de junho 98 a junho 03 Mestre em Saúde Pública (Epidemiologia) pela Faculdade de Medicina da UFMG Grupo pesquisa Germinal da FMUFMG; Projeto ELSA Paulo César Rodrigues Pinto Corrêa Sandhi Maria Barreto Valéria Maria de Azeredo Passos Introdução As evidências científicas dos danos à saúde causados pelo tabagismo vêm se acumulando na literatura médica há mais de 200 anos As primeiras evidências relatadas foram sobre a associação com os cânceres de lábio e boca, surgindo depois as evidências de sua associação com doenças vasculares e câncer de pulmão (Doll, 1998). Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. Statistical Methods in Medical Research 1998; 7(2): Algumas doenças tabacoassociadas 1. Cardíacas : IAM, angina pectoris, morte súbita. 2. Cerebrovasculares : AVC, derrame subaracnóide 3. Vasculares : disfunção endotelial, aterosclerose, aneurisma aorta, doença arterial, oclusiva periférica, tromboangeíte obliterante, dislipidemia 4. Pulmonares : asma, bronquite crônica, enfizema pulmonar, tuberculose, pneumonite a colesterol, aumento da susceptibilidade a pneumonias (por Legionella pneumophila, Branhamella catarrhallis e pneumocócica invasiva) pneumotórax espontâneo, pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite respiratória, histiocitose de células Langerhans, aumento das complicações pulmonares pósoperatórias (cirurgia torácica e abdominal alta) 5. Gastrointestinais : úlcera gástrica, úlcera duodenal, doença de Crohn, refluxo gastroesofásico. Doll,1998 ; Corrêa,2003 1
2 Impacto do Tabagismo na população brasileira Mortalidade Em 1989 o tabagismo ativo no Brasil ceifava 80 mil vidas ao ano (INAN/IPEA, 1989), Em 1996 o tabagismo era responsável por 80 a óbitos anuais no país (MS/INCA, 1996), Atingiu a cifra de 200 mil mortes anuais (Pan American Health Organization, 2002). Mortalidade Associada Ao Tabagismo São as mortes causadas por doenças sabidamente associadas ao tabagismo Todas as mortes por doenças associadas ao tabagismo Mortalidade por doenças potencialmente atribuíveis ao tabagismo Mortalidade Proporcional segundo causas selecionadas no Brasil em
3 Mortalidade Atribuível ao Tabagismo São as mortes causadas pelo consumo de tabaco Estimativa nunca havia sido feita no Brasil Relevância Informação a respeito do impacto populacional do tabagismo ajuda a quantificar os potenciais benefícios econômicos e para a saúde de uma menor prevalência de tabagismo. Projeções do risco atribuível populacional têm sido utilizadas para avaliar o impacto de programas de saúde baseados em populações Vamos entender esse conceito? Maneiras de Medir Doença e Associações Medidas de Ocorrência de doenças Taxas (Incidência, mortalidade) Medidas de Associação Diferença Absoluta (Risco Atribuível) Diferença Relativa (Risco Relativo e Odds Ratio) 3
4 Risco Atribuível Indicador do impacto de um agente causal ou seja, quanto de uma doença é ocasionada pela presença de determinado fator de risco e quanto seria prevenível se o fator de risco fosse eliminado. (Marcilio de Souza,1995), Medida que estima quanto da ocorrência de determinado evento (ex: infarto do miocárdio ) se dá em decorrência de um fator estudado ( ex: o tabagismo). Medidas de Associação baseadas em Diferenças Absolutas (medidas absolutas de efeito ) Risco Atribuível entre os expostos: O excesso de risco (e.g., incidência) entre os indivíduos expostos a um certo fator de risco que podem ser atribuídos ao fator de risco per se: AR exp = q+ q = = 10 / Ou, expressa como uma proporção (e.g., percentagem): Incidência (per 1000) 10/ /1000 RA exp q+ q 20/ /1000 %AR exp = 100 = 100 = 50% q 20/ Fórmula alternativa para o %AR exp : RR %AR exp = 100 = 100 = 50% RR 2.0 N. expostos Expostos 50% da inc. nos expostos pode ser atribuída à exposição Risco Atribuível Populacional O excesso de risco na população que pode ser atribuído a um determinado fator de risco. Geralmente é expresso como percentagem: %PopAR qpop = q q exp 100 O RA Pop depende não apenas do RR, mas também da prevalência do fator de risco (p e ). p (RR 1) e Fórmula Levin %PopAR = 100 exp p (RR 1) + 1 pop (Levin: Acta Un Intern Cancer 1953;9:53141) e Prevalência exposição Baixa Prevalência exposição Alta Incidência (per 1000) Pop AR AR exp Incidência (per 1000) Pop AR AR exp N. expostos População Expostos N. expostos População Expostos 4
5 Prevalência do tabagismo em capitais brasileiras Estado Capital IC 95% Estado Capital IC 95% AC PB João Pessoa 14,0 19,3 AL PE Recife 14,8 20,1 AM Manaus 15,5 19,5 PI AP PR Curitiba 19,5 23,4 BA RJ Rio de Janeiro 15,8 19,1 CE Fortaleza 16,6 20,3 RN Natal 12,1 17,3 DF Brasília 15,4 19,2 RO ES Vitória 14,6 21,1 RR GO RS Porto Alegre 22,4 28,1 MA SC Florianópolis 17,9 24,9 MG Belo Horizonte 18,4 22,3 SE Aracaju 10,4 15,4 MS Campo Grande 11,4 17,6 SP São Paulo 17,5 22,3 MT TO PA Belém 13,4 18,6 MS, SVS, INCA. Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis Prevalência do Tabagismo Brasil Capitais selecionadas Total de Entrevistas Rio de Janeiro ,5% (IC 95%) (15,8 19,1) Curitiba Fortaleza Belo Horizonte Distrito Federal ,5% 18,4% 20,4% 17,3% (19,5 23,4) (16,6 20,3) (18,4 22,3) (15,4 19,2) Porto Alegre São Paulo Recife Florianópolis 851 Vitória ,2% 19,9% 17,4% 21,4% 17,8% (22,4 28,1) (17,5 22,3) (14,8 20,1) (17,9 24,9) (14,6 21,1) % de fumantes Fonte: INCA Excesso de risco de doenças entre os fumantes varia com a idade Mais jovens: excesso de risco maior para doença arterial coronária Após 50 anos: rápido aumento do excesso da mortalidade por câncer de pulmão Após 65 anos idade: aumento rápido do excesso da mortalidade por doença pulmonar obstrutiva crônica Excesso de risco (mortalidade) = diferença entre as taxas de incidência (ou mortalidade) para fumantes e não fumantes 5
6 Risco Relativo de algumas doenças tabaco associadas Homens Homens Mulheres Mulheres Causa da morte Fumante Atual ExFumante Fumante Atual ExFumante Neoplasias Malignas Lábios, Cavidade Oral, Faringe Esôfago Pâncreas Laringe Traquéia, Pulmão, Brônquios Doença Cardiaca Coronária Pessoas anos Pessoas 65+ anos Thun, American Cancer Society's Cancer Prevention Study (CPSII) Objetivos Geral Calcular o risco atribuível ao tabagismo de neoplasias, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias na população brasileira, no ano de 2003 Específicos: 1) Total de óbitos anuais atribuíveis ao tabagismo no Brasil em ) Número de mortes e risco atribuível populacional em 2003 para algumas doenças tabacoassociadas com longa latência (cânceres tabacoassociados e doença respiratória obstrutiva crônica). 3) Número de mortes e risco atribuível populacional para doença arterial coronariana em 2003 Métodos Bancos de dados secundários Prevalência Tabagismo Inquérito populacional2002/2003) Estimativas dos riscos relativos específicos por doença entre fumantes e exfumantes relatadas no CPSII Mortalidade proporcional (SIM 2003) Cálculo da Mortalidade atribuível ao tabagismo no Brasil para 2003 usando o programa SAMMEC (CDC) 6
7 SmokingAttributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) Aplicativo computacional desenvolvido pelo Office of Smoking and Health e pelo US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Utilizado pelo CDC desde 1987 e por outros países Inclui dois softwares: Adult SAMMEC e o Maternal and Child Health (MCH). (CDC, 2002) metodologia : cálculo do RAP cálculo do RAP separadamente para homens e mulheres e para faixas etárias amplas (35 a 64 anos e 65 ou mais anos) levando em consideração a variabilidade no risco e na exposição de acordo com a idade e sexo não ajusta as estimativas de RAP para outros fatores de risco Shultz et al,1991 ; Illing and Kaiserman, 2004 ; ZorrillaTorras et al,2005. Dados de mortalidade SIM, 2003 Nas dezesseis capitais brasileiras em 2003 um total de mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade (homens ; mulheres ) foram registradas de forma completa. Houve um total de mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade, sendo que vinte e sete óbitos foram codificados pelo código da CID10 F17.2 (síndrome de dependência do tabaco), mas nenhum código adicional de doença tabacoassociada foi registrado Esse trabalho foi feito com as mortes restantes (homens , mulheres ) por doenças associadas ao tabagismo. 7
8 MAT Brasil, 16 capitais, 2003 TOTAL Categoria de Doença CID10 Homens (%) Mulheres (%) Total Neoplasias Malignas Subtotal 5636 (33.36) 1696 (23.15) 7332 (30.27) Doenças Cardiovasculares Subtotal 6919 (40.95) 3355 (45.80) (42.42) Doenças Respiratórias Subtotal 4341 (25.69) 2275 (31.05) 6616 (27.31) Total (100) 7326(100) 24222(100) Proporção e número de mortes atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 MULHERES n = 2275 (31%) n = 1696 (23%) n = 3355 (46%) Neoplasias Malignas Doenças Cardiovasculares Doenças Respiratórias Proporção e número de mortes atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 HOMENS n = 4341 (26%) n = 6919 (41%) n = 5636 (33%) Neoplasias Malignas Doenças Cardiovasculares Doenças Respiratórias MAT o tabagismo foi responsável por 13,64% de todas as mortes nas dezesseis capitais do Brasil em ,08% de todas as mortes em homens e 8,71% de todas as mortes entre as mulheres 8
9 MAT Brasil, 16 capitais, 2003 Câncer Categoria de Doença CID10 Homens (%) Mulheres (%) Total Neoplasias Malignas Lábio, Cavidade Oral, Faringe C (4.89) 97 (1.32) 924 (3.81) Esôfago C (3.92) 134 (1.83) 798 (3.29) Estômago C (2.95) 86 (1.17) 584 (2.41) Pâncreas C (0.93) 137 (1.87) 294 (1.21) Laringe C (3.15) 52 (0.71) 585 (2.42) Traquéia, Pulmões, Brônquios C (15.58) 1050 (14.33) 3682 (15.20) Colo Útero C53 0 (0) 94 (1.28) 94 (0.39) Rim e Pelve Renal C6466,C (0.70) 0 (0) 119 (0.49) Bexiga Urinária C (1.22) 36 (0.49) 242 (1.00) Leucemia Mielóide Aguda C (0.21) 10 (0.14) 46 (0.19) Subtotal 5636 (33.36) 1696 (23.15) 7332 (30.27) MAT Brasil, 16 capitais, 2003 Doenças CV Categoria de Doença CID10 Homens (%) Mulheres (%) Total Doenças Cardíacas Doença Cardíaca Isquêmica I (18.65) 1266 (17.28) 4417 (18.24) Outras Doenças Cardíacas I0009, I26 28,I (6.52) 405 (5.53) 1507 (6.22) Doenças Cerebrovasculares I (11.03) 1339 (18.28) 3202 (13.22) Aterosclerose I70 44 (0.26) 9 (0.12) 53 (0.22) Aneurisma Aórtico I (4.15) 297 (4.05) 998 (4.12) Outras Doenças Arteriais Subtotal I (0.34) 6919 (40.95) 39 (0.53) 3355 (45.80) 97 (0.40) (42.42) MAT Brasil, 16 capitais, 2003 Doenças R. Categoria de Doença CID10 Homens (%) Mulheres (%) Total Doenças Respiratórias Pneumonia, Influenza J (5.32) 452 (6.17) 1351 (5.58) Bronquite Crônica, Enfisema J (3.57) 243 (3.32) 846 (3.49) Obstrução Crônica Vias Aéreas J (16.80) 1580 (21,57) 4419 (18.24) Subtotal 4341 (25.69) 2275 (31.05) 6616 (27.31) 9
10 Resultados Causas mais importantes A obstrução crônica de vias aéreas (4.419 mortes), doença cardíaca isquêmica (DCI) (4.417 mortes), câncer de pulmão (3.682 mortes), e doença cerebrovascular (3.202 mortes) foram as responsáveis pela maior parte dos óbitos. Combinadas, estas quatro condições foram responsáveis por 64,9% de toda a mortalidade atribuível ao tabagismo ( / ) nas 16 capitais brasileiras em Resultados Causas mais importantes por sexo HOMENS: doença cardíaca isquêmica(dci), obstrução crônica de vias aéreas, câncer de pulmão e doença cerebrovascular. MULHERES: obstrução crônica de vias aéreas, doença cerebrovascular, DCI e câncer de pulmão. MAT por cidade números mais expressivos São Paulo (9.201 óbitos) Rio de Janeiro (5.076) Porto Alegre (1.573) Belo Horizonte (1.394) Curitiba (1.360) Recife (1.029) Do total de mortes atribuíveis ao tabagismo 81,05% ocorreram nas seis cidades acima 10
11 Taxa de Mortalidade Atribuível ao Tabagismo por ajustada por idade em cidades selecionadas Categoria de Doença São Paulo Rio de Janeiro Porto Alegre Belo Horizonte Curitiba Recife Neoplasias Malignas Subtotal Doenças Cardiovasculares Subtotal Respiratory Diseases Subtotal Total Limitações da estimativa da MAT usando SAMMEC Estudos em várias populações têm mostrado a associação do fumo com o câncer de colón e reto (Giovanucci,2001; Mizoue T et al,2006). Comparados aos não fumantes, os fumantes têm um risco aumentado de: TBC infecção (OR = 1.91; CI 95% ), doença TB ativa (OR = 2.01; CI 95% ), e morte por TBC (OR = 1.29; CI 95% ) (Lin,2007). Limitações Metodológicas: MAT Brasil 2003 Calcula mortes atribuíveis ao tabagismo com dados de prevalência do fumo e dados de mortalidade para um mesmo ano. Mortes reais atribuíveis ao tabagismo são o resultado de taxas maiores nas décadas precedentes. Durante períodos em que a prevalência do fumo está diminuindo, a metodologia das frações atribuíveis tenderá a subestimar o número de mortes causadas pelo tabagismo. 11
12 Limitações Metodológicas : SIM 2003 Registro Boa cobertura em SP, RJ, MG, ES, PR, SC, RS, MS e Distrito Federal Subregistro estimado em 18,5%, 31,3% na Região Norte e 35,2% no Nordeste Qualidade da notificação : Diagnóstico preciso, Preenchimento das causas básicas de morte Acesso aos serviços de saúde Não há informação específica sobre tabagismo Mortalidade Atribuível ao tabagismo Homens Fumantes Óbitos de Homens Mulheres Fumantes Óbitos de Mulheres % de adultos fumantes Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio Anos Estágio 1 Estágio 2 Estágio Estágio 4 3 África China, Japão, Sul e Leste da Oeste Europeu, SubSaariana Sudeste Asiático, Europa, América América do Norte, América Latina, Latina (BRASIL) Austrália Norte da África % de mortes devido ao tabagismo Fonte: Lopez et al, Tobacco Control 1994, 3: (adaptado) Políticas de Prevenção e Controle do Tabagismo Regulamentações para restringir fumo em ambientes públicos e locais de trabalho 1 Aumento taxação 2 Banir publicidade e promoção 1,2 Advertências nos maços 2 Desregulamentação de produtos de reposição de nicotina 2 Reduzir a oferta de tabaco 2 1. US Department of Health and Human Services. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon General. US DHHS/PHS, The World Bank. Curbing the epidemic: Governments and The Economics of Tobacco Control,
13 Quais são as Políticas que promovem a cessação do tabagismo? Aumento taxação Smoking bans Campanhas mídia em massa Abordagens de Saúde Pública Aumentam as tentativas de parar Assistência/Tratamento Abordagem na Assistência à Saúde Aumenta as taxas de cessação Estimativas da carga de doença atribuível ao tabagismo Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade Mudanças na expectativa de vida ajustada por incapacidade Anos de vida perdidos ajustados por qualidade Anos de vida potenciais perdidos por morte prematura Custos econômicos da doença Risco atribuível populacional (RAP) Frações de risco atribuível ao Fator de Risco (F) Mortalidade atribuível ao Fator de Risco (SAM) US Surgeon General's Report
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