CANCRO DA MAMA. Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

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1 unidade funcional de patologia mamária grupo multidisciplinar de patologia mamária IPO - Coimbra CANCRO DA MAMA Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento IPOC FG - EPE -2012

2 Ficha Técnica Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento Propriedade: Unidade Funcional de Patologia Mamária, Grupo Multidisciplinar da Patologia Mamária Edição, paginação e produção: bloom up, lda Tiragem: 5000 exemplares

3 COORDENADOR Dr. João Moura Pereira CIRURGIA Dr. João Moura Pereira Dra. Isabel Cristina Dra. M. Eugénia Granjo RADIOTERAPIA Dra. Paula Alves Dr. Gilberto Melo ONCOLOGIA MÉDICA Dra. Helena Gervásio Dra. Gabriela Sousa Dra. Teresa Carvalho Dr. António Pego Dra. Mariela Marques GINECOLOGIA Dr. Luís Sá Dra. Clara Coelho Dra. Elisabete Castelo Branco IMAGIOLOGIA Dr. Idílio Gomes Dra. M. José Cabral Dra. Filomena Lopes Dra. M. João Rascão Dra. Anabela Costa Dra. Conceição Silva Dra. Paula Messias Dra. Cristina Miranda Dra. M. José Pacheco Dra. Isabel Pazos Dr. Pedro Silvestre Madeira Dra. Ana Filipa Pais Dra. Sofia Broco Dr. Paulo Correia Dra. Rita Sousa Dr. Paulo Aldinhas Dra. Isonda Pires Dra. Ana Marta Costa Dra. Olga Vaz Dr. Paulo Gil Agostinho ANATOMIA PATOLÓGICA Dra. Manuela Lacerda Dr. Paulo Figueiredo Dra. Olga Ilhéu Dra. Ana Paula Moniz BIOLOGIA MOLECULAR Dra. Teresa Martins MEDICINA NUCLEAR Dra. Ana Sofia Oliveira Dra. Vera Gonçalves Dr. João Neto 3

4 Índice Introdução 6 1. Processo Clínico 1.1. REGISTO DOS DADOS COLHIDOS NA HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENTE 1.2. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Diagnóstico Imagiológico 2.1. DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO 2.2. MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE E AVALIAÇÃO DO TUMOR RESIDUAL 2.3. MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Exames Complementares Diagnóstico Anatomopatológico 4.1. NORMAS GERAIS 4.2. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS IN SITU 4.3. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS INVASIVOS Cirurgia 5.1. Condições GERAIS 5.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA IN SITU 5.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA INVASIVO EM ESTÁDIOS INICIAIS 5.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DA MAMA INVASIVO > 3 CM OU DO CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO 5.5. ESTADIAMENTO AXILAR Terapêutica Sistémica 6.1. TERAPÊUTICA ADJUVANTE 6.2. TERAPÊUTICA NEOADJUVANTE Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

5 6.3. TERAPÊUTICA DA RECIDIVA LOCAL ISOLADA 6.4. TERAPÊUTICA SISTÉMICA DO CANCRO DA MAMA METASTIZADO Radioterapia 7.1. NORMAS GERAIS 7.2. CARCINOMA DA MAMA OPERADO 7.3. CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO 7.4. RECIDIVA LOCAL Seguimento 8.1. OBJECTIVOS DO SEGUIMENTO 8.2. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO EM DOENTES ASSINTOMÁTICAS Casos Especiais 9.1. DOENÇA DE PAGET 9.2. CARCINOMA INFLAMATÓRIO 9.3. GRAVIDEZ 9.4. FERTILIDADE E CANCRO Consulta de Risco Familiar de Cancro da Mama/Ovário CRITÉRIOS DE ADMISSÃO À CONSULTA METODOLOGIA Estratégias reductoras de riscos Anexos A.1. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA A.2. CLASSIFICAÇÃO DA EWGBP A.3. MÚLTIPLOS CARCINOMAS SIMULTÂNEOS NA MESMA MAMA: MULTICENTRICIDADE/MULTIFOCALIDADE A.4. AVALIAÇÃO PATOLÓGICA DA RESPOSTA À TERAPÊUTICA A.5. PROTOCOLO DA TÉCNICA DO GÂNGLIO SENTINELA

6 Introdução Na realização deste trabalho foram considerados os seguintes pressupostos: 1. A abordagem do cancro da mama deve ser obrigatoriamente multidisciplinar. Sendo assim, deverá haver uma reunião em que idealmente participem patologista, imagiologista, cirurgião, ginecologista, radioterapeuta e oncologista médico que se deverão reunir antes do primeiro gesto terapêutico e sempre que se justifique uma reavaliação multidisciplinar. Cada membro desta equipa deve ter formação específica e treino; 2. Para a decisão terapêutica devem estar presentes exames imagiológicos, laboratoriais, relatório anatomopatológico e os dados da história clínica. A decisão desta reunião deve ficar expressa e assinada por todos os membros do grupo e deve ser comunicada à doente e ao seu médico assistente; 3. O diagnóstico e o tratamento do cancro da mama não são compatíveis com longos períodos de espera. Assim, entre o diagnóstico e a primeira abordagem terapêutica admite-se um intervalo máximo de quatro semanas. Um intervalo recomendável de quatro semanas deve ser considerado entre os vários meios de tratamento com objectivo curativo. A título excepcional, os intervalos acima referidos poderão ir até 12 semanas; 4. Este protocolo, institucional, tem como objectivo uniformizar o estudo, diagnóstico e tratamento de doentes com lesões da mama; 5. Deve ser alvo de actualização periódica. 6 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

7 1. Processo Clínico O processo clínico deve conter todos os elementos abaixo discriminados, quando o doente é presente à Reunião de Decisão Terapêutica REGISTO DOS DADOS COLHIDOS NA HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENTE: Motivo da consulta; Registo dos sintomas; Antecedentes ginecológicos; Antecedentes pessoais; Antecedentes familiares; Exame objectivo à mama e regiões ganglionares classificação clínica TNM (7ª - anexo 1) EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO: Mamografia bilateral e ecografia mamária e axilar; Ressonância Magnética se indicado; Rx Tórax; Análises hemograma, bioquímica, marcadores tumorais (CEA, CA 15.3); ECG e avaliação cardiológica; Se suspeita de metastização, ecografia hepática, TAC torácica e cintigrafia óssea. 7

8 2. Diagnóstico Imagiológico 2.1. DETECÇÃO E DIAGNÓSTICO MAMA A detecção pode ser efectuada através de exames imagiológicos de rastreio ou de profilaxia. A mamografia permanece o método de eleição na detecção imagiológica do cancro da mama bem como na primeira abordagem diagnóstica de cancros que se manifestam clinicamente. A ecografia contribui também para a detecção de algumas neoplasias em mulheres jovens em que é o exame de primeira linha. Nas restantes idades este método concorre com a mamografia para o diagnóstico precoce. Por esse facto, deverá ser parte integrante do estudo mamário, efectuado em paralelo com a mamografia. As duas técnicas deverão ser executadas, preferencialmente, no mesmo tempo diagnóstico e pelo mesmo radiologista. As imagens radiológicas que, pelas suas características morfológicas, são suspeitas ou sugestivas de malignidade, implicam um diagnóstico histológico definitivo antes de qualquer abordagem terapêutica. A ressonância magnética é o método mais sensível na detecção do cancro da mama, tendo contudo muitos falsos positivos, cuja percentagem varia consoante o grupo de doentes seleccionados. Contribui para a detecção e diagnóstico do cancro da mama, nomeadamente nas doentes de alto risco e no carcinoma oculto (quando está presente adenopatia axilar metastática sem identificação do tumor na mamografia e ecografia). Também na doença de Paget quando não é identificado o tumor na mamografia (NCCN 2008). A ressonância magnética é recomendada na avaliação pré-terapêutica das doentes de alto risco. 8 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

9 INDICAÇÕES PARA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA: 1. Detecção Nos casos validados de risco genético (investigação genética positiva ou não conclusiva). 2. Caracterização Em lesões difíceis de biopsar (massa múltiplas, assimetrias de densidade ou distorções arquitecturais apenas visíveis numa incidência) apoiar-se no seu bom valor preditivo negativo. 3. Extensão Carcinomas lobulares (in situ e invasivos); Em mulheres com mamas densas; Em mulheres jovens; Em mulheres com risco familiar; Situações em que o tumor não é visível ou medível em mamografia. 4. Follow-up Diagnóstico diferencial entre recidiva ou cicatriz; Em quimioterapia neoadjuvante permite avaliar a resposta ao tratamento e decidir pela possibilidade de terapêutica conservadora; Mulheres <30 anos com cancro da mama. INTERVENÇÃO DIAGNÓSTICA: A imagiologia contribui também para o diagnóstico definitivo do cancro da mama através da orientação guiada por mamografia, por ecografia ou por ressonância magnética, para colheita de material para exames histológicos, nomeadamente microbiópsias (agulhas de 14 a 16G) e macrobiópsias (agulhas de 8 a 11G). Sempre que a lesão tem tradução ecográfica deve optar-se por esta técnica, por ser mais cómoda, rápida e com menores custos. 9

10 Todas as biópsias das lesões mamárias deverão, preferencialmente, ser orientadas por uma técnica de imagem. As lesões palpáveis, passíveis de serem orientadas pela clínica, deverão ser referenciadas para biópsia por imagiologia se não houver concordância radio-histológica após uma primeira biópsia AXILA A avaliação ecográfica da axila tem de ser sistemática na investigação da patologia mamária. Em caso de suspeita de metástases ganglionares, as adenopatias deverão ser submetidas a biópsia (agulha fina) para avaliação citológica (agulha de 23 a 25G) ou histológica (agulha de 18G) MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE NEOADJUVANTE E AVALIAÇÃO DO TUMOR RESIDUAL Nas doentes com indicação para quimioterapia neoadjuvante, deve ser colocado um clipe intratumoral (de preferência de titânio) que permita a identificação da topografia do leito tumoral no caso de remissão completa, excepto em tumores com calcificações. A ressonância magnética mamária é a técnica imagiológica que exibe maior precisão na avaliação do tamanho tumoral e da resposta terapêutica, permitindo uma melhor selecção das doentes para cirurgia conservadora. Nestas doentes é aconselhável a realização de uma ressonância magnética antes do início do tratamento (intervalo inferior a quatro semanas) e no final do tratamento MARCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Todas as lesões infraclínicas com indicação cirúrgica (sujeitas ou não a terapêutica neoadjuvante) têm de fazer marcação pré-operatória e exame imagiológico da peça operatória. 10 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

11 3. Exames Complementares Estádio I: não estão indicados exames adicionais, para além dos utilizados no diagnóstico, em doentes sem sintomas e sinais de doença metastática. Estádios IIA, IIB: são opcionais: cintigrafia óssea, ecografia abdominal e Rx do tórax. Estádio III: a cintigrafia óssea está recomendada, bem como, TAC torácica e ecografia abdominal. Estádio IV: são recomendados os exames radiológicos e laboratoriais como no Estádio III, com o acréscimo do estudo imagiológico das estruturas ósseas dolorosas ou com alterações na cintigrafia. Nos estádios III e IV, a realização de PET-CT deve ser ponderada caso a caso. 11

12 4. Diagnóstico Anatomopatológico 4.1. NORMAS GERAIS O diagnóstico anatomopatológico por microbiópsia ou macrobiópsia é o procedimento preferencial. A citologia aspirativa por agulha fina (FNA) é aconselhável em lesões quísticas e nas adenopatias axilares. Está igualmente indicada na avaliação de corrimentos mamilares e lesões cutâneas do mamilo. Na microbiópsia e macrobiópsia devem ser registadas a percentagem de neoplasia in situ e invasiva em relação ao total do material recebido. O número de fragmentos biopsados deve ser referido pelo médico radiologista na requisição do exame anatomopatológico. Se a microbiópsia ou biópsia assistidas por vácuo forem efectuadas por microcalcificações, tem de ser referida a sua presença/ausência de microcalcificações e correlacionar o padrão radiológico das microcalcificações com o respectivo aspecto microscópico (em Reunião de Decisão Diagnóstica). A classificação da EWGBP está incluída no diagnóstico anatomopatológico das microbiópsias e das biópsias assistidas por vácuo e das biópsias aspirativas (anexo 2). As categorias C1, C3, C4 e B1, B3, B4 são discutidas em Reunião de Decisão Diagnóstica. O diagnóstico definitivo é efectuado de acordo com a classificação da OMS e do ptnm /AJCC. Os receptores de estrogénios, os receptores de progesterona e o HER2, Ki-67 e CK5/6 são avaliados em todos os carcinomas invasivos primários e fazem parte do relatório anatomopatológico. Nos carcinomas in situ não se realiza a determinação dos receptores de estrogénios e de progesterona. A avaliação do HER2 é efectuada por imunohistoquímica e, nos casos com marcação 2+ ou marcação equívoca por imunohistoquímica, por CISH ou SISH. 12 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

13 A referência das margens cirúrgicas na terapêutica por cirurgia conservadora ou radical faz parte de um relatório anatomopatológico completo. Do relatório anatomopatológico faz parte (nos casos em que se aplica) a avaliação patológica da resposta à terapêutica de acordo com os critérios de Pinder (anexo 4). O diagnóstico anatomopatológico é condicionado pela informação clínico-imagiológica adequada. Estudo do gânglio sentinela (anexo 5) INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS IN SITU PRÉ-OPERATÓRIA (MICROBIÓPSIA /MACROBIÓPSIA) Tipo histológico (OMS); Grau histológico (OMS); Classificação da EWGBP; Alterações morfológicas benignas e/ou de risco; Microcalcificações (se biópsia for efectuada por microcalcificações). PÓS-OPERATÓRIA (PEÇA CIRÚRGICA) Dimensões e peso da peça; Tipo histológico (OMS); Grau histológico (OMS); Dimensões do tumor; Distância às margens cirúrgicas; Se alterações morfológicas benignas e/ou de risco; Receptores de estrogénios, progesterona, c-erbb-2 Ki-67 e CK 5/6 (se não tiverem sido efectuadas da biópsia). 13

14 4.3. INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS INVASIVOS PRÉ-OPERATÓRIA (MICROBIÓPSIA/MACROBIÓPSIA) Tipo histológico (OMS); Grau histológico (OMS): Se associado a carcinoma in situ, especificar tipo e grau histológico deste; Se alterações morfológicas benignas e/ou de risco. Receptores de estrogénios; Receptores de progesterona; HER2; Ki67; CK5/ PÓS-OPERATÓRIA SEM TERAPÊUTICA NEOADJUVANTE (PEÇA CIRÚRGICA) Dimensões e peso da peça: Tipo histológico (OMS); Grau histológico (OMS); Dimensões do tumor, multifocalidade, multicentricidade (ver definição da AJCC anexo 3); Invasão vascular; Distância às margens cirúrgicas: Quando associado a carcinoma in situ, especificar tipo e grau histológico deste, dimensão e/ou estimativa do componente in situ em relação ao carcinoma invasivo, distância às margens cirúrgicas; Alterações morfológicas benignas e/ou de risco concomitantes; Se não previamente realizados: Receptores de estrogénios; 14 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

15 Receptores de progesterona; HER2; Se dissecção axilar: Número de gânglios isolados; Metástases axilares: número de gânglios metastizados; dimensão da metástase maior; extensão extraganglionar. pt pn INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS INVASIVOS PÓS TERAPÊUTICA SISTÉMICA PÓS-OPERATÓRIA E PÓS TERAPÊUTICA SISTÉMICA (PEÇA CIRÚRGICA) Dimensões e peso da peça: Do relatório anatomopatológico faz parte (nos casos em que se aplica) a avaliação patológica da resposta à terapêutica (Pinder - anexo 4). SE TUMOR RESIDUAL: Dimensões do tumor, multifocalidade, multicentricidade; Invasões vasculares; Distância às margens cirúrgicas; Receptores de estrogénios; Receptores de progesterona; HER2. Quando possível: Tipo histológico (OMS); Grau histológico (OMS); Quando associado a carcinoma in situ, especificar tipo e grau histológico, dimensão e/ou estimativa do componente in situ em relação ao carcinoma invasivo, distância às margens cirúrgicas; Alterações morfológicas benignas e/ou de risco. 15

16 Referir dissecção axilar: Número de gânglios isolados; Metástases axilares: número de gânglios metastizados; dimensão da metástase maior; extensão extra ganglionar; ypt ypn INFORMAÇÃO DIAGNÓSTICA EM CARCINOMAS METASTÁTICOS OU RECORRENTES Se possível, comparar com o tumor inicial: Tipo histológico (OMS); Grau histológico (OMS); Receptores de estrogénios; Receptores de progesterona; HER2. Se excisão local: Dimensões da peça; Dimensões do tumor; Distância às margens cirúrgicas. 16 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

17 5. Cirurgia 5.1. CONDIÇÕES GERAIS O tratamento do cancro da mama tem sofrido uma enorme evolução nos últimos anos, com tendência a abordagens cada vez menos invasivas. Devido ao uso generalizado da mamografia e ecografia mamária como métodos de rastreio/profilaxia, a taxa de detecção de pequenas lesões ou de lesões mamográficas não palpáveis, tem aumentado significativamente. As técnicas de biópsia guiada por imagem permitem de forma minimamente invasiva o diagnóstico da maioria das lesões infraclínicas. O uso da quimioterapia pré-operatória permite a conservação da mama em casos seleccionados de tumores volumosos. A técnica de pesquisa de invasão ganglionar por biópsia do gânglio sentinela, constitui actualmente uma alternativa ao esvaziamento axilar, permitindo um estadiamento ganglionar mais preciso e com menor morbilidade. BIÓPSIAS DIAGNÓSTICAS O diagnóstico histológico por biópsia deve obrigatoriamente ser obtido antes de qualquer terapêutica, tal como referido no capítulo 2. No caso particular do carcinoma inflamatório, deve ser efectuada biópsia da pele, que poderá ser orientada por ecografia. BIÓPSIA EXCISIONAL: Quando não pode ser realizada microbiópsia ou macrobiópsia; Quando é necessário estudo histológico da totalidade da lesão; Quando os resultados da biópsia são discordantes dos estudos de imagem (para discutir em reunião de decisão diagnóstica). A biópsia excisional é um procedimento diagnóstico, cujo objectivo é a ressecção da lesão com uma margem preferencialmente de 1cm, pelo que em alguns casos poderá constituir o tratamento local definitivo. A peça operatória deve ser sempre orientada e radiografada. 17

18 5.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA IN SITU CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS) A abordagem do carcinoma lobular in situ é controversa. Actualmente existe alguma evidência que suporta o conceito de que o CLIS poderia ser uma lesão precursora de carcinoma invasivo. Regra geral o CLIS não tem tradução clínica ou imagiológica, sendo habitualmente um achado em peças de biópsia, associado ou não a outras lesões. Depois de uma adequada revisão patológica e imagiológica, as doentes com o diagnóstico de CLIS obtido através de microbiópsia, poderão ser submetidas a excisão local, no caso de existir lesão residual identificável, ou ficar em vigilância. As doentes com CLIS têm um risco aumentado de vir a desenvolver carcinoma invasivo em ambas as mamas. Dado tratar-se de uma entidade microscópica, habitualmente multicêntrica e bilateral pode ser considerado o uso de medidas de redução de risco, como mastectomia bilateral com reconstrução imediata ou quimioprevenção com tamoxifeno CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) CIRURGIA Tumorectomia alargada + radioterapia; Tumorectomia; Mastectomia. O tratamento cirúrgico do carcinoma ductal in situ (CDIS) deve ter em conta: Tamanho e o tipo de tumor; As características imagiológicas, com referência à extensão da lesão; Bom resultado estético. A opção terapêutica não tem impacto na sobrevivência global se assegurado o controlo local. 18 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

19 TUMORECTOMIA ALARGADA + RADIOTERAPIA As margens da loca cirúrgica devem ser marcadas com clipes rádio-opacos (titânio); As doentes com um risco muito baixo de recidiva local (CDIS unicêntricos, menores de 1cm, de baixo grau e com margens superiores a 1cm) podem ser submetidas apenas a tratamento cirúrgico. MASTECTOMIA CDIS multicêntrico (definição EWGBP/AJCC anexo 3); Microcalcificações difusas com diagnóstico histológico de CDIS que não possam ser removidas completamente com um resultado estético aceitável; Margens positivas depois de duas tentativas de excisão local; Tumores de grandes dimensões (>4 cm). A mastectomia é uma alternativa para todas as doentes com CDIS. A preferência das doentes é determinante na opção terapêutica. Os riscos e benefícios da mastectomia e da cirurgia conservadora devem ser discutidos pormenorizadamente com as doentes. A reconstrução imediata deve ser considerada em todas as doentes com CDIS a quem se proponha mastectomia. O estadiamento ganglionar no CDIS não está indicado por rotina. A PESQUISA DO GÂNGLIO SENTINELA ESTÁ RECOMENDADA NOS SEGUINTES CASOS: Doentes com tumores extensos; Microcalcificações extensas; CDIS de alto grau; Com massa palpável. 19

20 5.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA INVASIVO EM ESTÁDIOS INICIAIS Objectivo do tratamento: proporcionar o máximo controlo local, com o melhor resultado estético, do cancro da mama potencialmente curável. Opções terapêuticas: excisão local seguida de radioterapia ou mastectomia ESTÁDIOS INICIAIS (ESTÁDIO I E II) A opção do tipo de tratamento cirúrgico deverá ser individualizada tendo em conta as circunstâncias e as preferências pessoais das doentes. As doentes que optem pela cirurgia conservadora devem ser informadas da obrigatoriedade de efectuar radioterapia pós-operatória, da necessidade de manter uma vigilância da mama operada e do maior risco de recidiva local a longo prazo. Um factor- -chave para a realização de cirurgia conservadora é a relação tamanho do tumor/ tamanho da mama. O tumor deve ter dimensões que permitam a excisão com margens adequadas e um resultado estético aceitável. CIRURGIA CONSERVADORA (INCLUINDO TÉCNICAS DE ONCOPLASTIA) Deverá ser a primeira escolha, desde que localmente as condições o permitam e seja essa a vontade da doente. Consideram-se margens suficientes 1 cm: Se as margens forem inferiores a 1cm está recomendada a realização boost à loca tumoral. Poderá ser realizada RM a partir das quatro semanas. Se RM suspeita de presença de lesão deverá ser efectuada a reexcisão de margens; Margens positivas obrigam a reexcisão. 20 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

21 MASTECTOMIA INDICAÇÕES: Existência de factores que aumentem o risco de recidiva local: Diversos agrupamentos de microcalcificações similares ao da lesão avaliada; Multicentricidade; Incapacidade para obter margens livres depois de duas tentativas de excisão local; Contra-indicações absolutas para a realização de radioterapia; Preferência da doente. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA IMEDIATA A reconstrução imediata pode ser efectuada com tecidos autólogos (retalhos) ou heterólogos (próteses). A mastectomia poupadora de pele garante um melhor contorno da mama reconstruída, sem que isso represente um risco aumentado de recidiva loco-regional, desde que o tumor esteja a mais de 1cm da pele. Deve, no entanto, ser efectuada apenas quando há reconstrução imediata TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DA MAMA INVASIVO > 3 CM OU DO CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO TUMORES > 3CM Opções terapêuticas: Abordagem combinada envolvendo a terapêutica sistémica, a cirurgia (cirurgia conservadora ou mastectomia) e a radioterapia. Tumores maiores de 3cm: Quimioterapia pré-operatória (eventual cirurgia conservadora ulterior, se houver resposta). As doentes com extensões grandes de microcalcificações, tumores multicêntricos, ou edema cutâneo persistente após a quimioterapia não são candidatas a cirurgia conservadora. 21

22 CARCINOMA DA MAMA LOCALMENTE AVANÇADO Objectivo do tratamento: Dada a elevada probabilidade de recidiva loco-regional e metástases à distância, o objectivo do tratamento local é assegurar o máximo controlo local para evitar a recidiva na parede torácica. Opções terapêuticas: Abordagem combinada envolvendo a terapêutica sistémica primária, a cirurgia e a radioterapia. As doentes com tumores em estádio III devem ser tratadas com quimioterapia pré-operatória seguida da cirurgia, radioterapia e terapêutica sistémica adjuvante quando indicado. Dependendo da resposta à quimioterapia pré-operatória poderá ser efectuada cirurgia conservadora ou mastectomia, seguidas de radioterapia e quimioterapia. Nas doentes idosas com receptores hormonais positivos, pode ser prescrita hormonoterapia pré-operatória. As doentes com doença inoperável depois da quimioterapia devem efectuar radioterapia ou um esquema alternativo de quimioterapia seguida de cirurgia, se exequível e ser tratadas de forma individualizada ESTADIAMENTO AXILAR Objectivo: Obter informação prognóstica e informação para decisão terapêutica. Opções: Técnica do gânglio sentinela ou esvaziamento axilar. O estadiamento axilar tem sido habitualmente realizado com o esvaziamento axilar. A técnica do gânglio sentinela permite o esvaziamento axilar selectivo: as doentes com gânglio sentinela metastizado ou positivo devem efectuar esvaziamento axilar, enquanto as doentes com gânglio sentinela negativo podem evitar o esvaziamento axilar e a morbilidade a ele associada. 22 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

23 AXILAS NEGATIVAS A técnica do gânglio sentinela é o método recomendável para o estadiamento axilar em doentes com cancro da mama e axilas clínica e ecograficamente negativas. Pode ser usada com tumorectomia alargada ou mastectomia. Deverá ser efectuado esvaziamento axilar quando o gânglio sentinela se encontrar metastizado ou quando o mapeamento linfático não identificar nenhum gânglio sentinela. Regra geral, qualquer gânglio duro ou aumentado de tamanho, encontrado durante a realização da técnica, deve ser removido e analisado como um gânglio sentinela. AXILAS CLINICAMENTE POSITIVAS As doentes com cancro da mama com metastização ganglionar axilar devem efectuar esvaziamento axilar. Para o adequado estadiamento e redução do risco de recidiva axilar, o esvaziamento axilar considera-se suficiente com um número mínimo de 10 gânglios excisados. Gânglio sentinela positivo: deve ser feito o esvaziamento ganglionar axilar. Gânglio sentinela com micrometástase (0,2mm-2 mm) a decisão de efectuar esvaziamento da axila deve ser individualizada em função de outros factores potencialmente relacionados com maior probablidade de metastização ganglionar. Gânglio sentinela com Células Tumorais Isoladas (CTI) deve-se prescindir do esvaziamento. 23

24 6. Terapêutica Sistémica 6.1. TERAPÊUTICA ADJUVANTE Na selecção da terapêutica adjuvante deverá ser tido em consideração a categoria de risco de recorrência estabelecida pelo Consenso de St Gallen Baixo risco (todas as características) Gânglios negativos Risco Intermédio 1) Gânglios negativos e pelo menos uma das seguintes: Alto Risco 3 gânglios positivos e HER2 positivo pt até 2cm pt > 2cm 4 gânglios positivos Grau 1 Grau 2 ou 3 Sem invasão vascular Sem sobreexpressão ou amplificação HER2 Idade superior a 35 anos Com invasão vascular HER2 positivo Idade < 35 anos 2) Gânglios positivos 3 e HER2 - Para além destas categorias a decisão do tratamento depende se se trata de uma doença com resposta endócrina (receptores de estrogénio ou progesterona >1%), que poderá ser tratada com hormonoterapia ou se se trata de doença sem resposta endócrina em que a única opção de tratamento será a quimioterapia. Assim, baseados nas categorias de risco e nos factores biológicos da doença, de acordo com o Consenso St Gallen 2011, o tratamento adjuvante deve contemplar: RECEPTORES HORMONAIS POSITIVOS E HER2 POSITIVO GÂNGLIOS NEGATIVOS pt <0,5 cm: Hormonoterapia ± Quimioterapia Nota: A prescrição de QT depende dos seguintes factores: Idade biológica; 24 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

25 Grau de diferenciação; Invasão vascular ou linfática; Ki 67. Não está indicado o uso de trastuzumab adjuvante nestes tumores. pt 0,5 cm: Quimioterapia + Hormonoterapia + Trastuzumab GÂNGLIOS POSITIVOS Qualquer pt: Quimioterapia + Hormonoterapia + Trastuzumab RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS E HER2 POSITIVO GÂNGLIOS NEGATIVOS T <0,5 cm - Considerar quimioterapia cuja prescrição depende de: Idade biológica; Grau de diferenciação; Invasão vascular ou linfática. T 0,5 cm - Quimioterapia + Trastuzumab GÂNGLIOS POSITIVOS Quimioterapia + Trastuzumab RECEPTORES HORMONAIS POSITIVOS E HER2 NEGATIVO GÂNGLIOS NEGATIVOS Baixo risco: Hormonoterapia (idade > 35 anos, T < 2 cm, G1 e sem invasão vascular ) Risco intermédio: (Desde que não cumpra TODOS os anteriores) Hormonoterapia ± Quimioterapia GÂNGLIOS POSITIVOS Quimioterapia + Hormonoterapia 25

26 RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS E HER2 NEGATIVO GÂNGLIOS NEGATIVOS T <0,5 cm - Considerar quimioterapia cuja prescrição depende de: Idade biológica; Grau de diferenciação; Invasão vascular ou linfática; Ki 67. T 0,5 cm e todos os outros casos Quimioterapia. GÂNGLIOS POSITIVOS Quimioterapia A evidência clínica para este tipo de tumor é a de realização de quimioterapia neoadjuvante sempre que possível (dada a elevada percentagem de micrometastização) HORMONOTERAPIA PRÉ-MENOPÁUSICAS: Tamoxifeno 20 mg/dia (5anos) Não há evidência de nível I para o uso concomitante de análogos da LHRH ou ablação ovárica na doença de baixo risco de recorrência. (Está recomendada a individualização desta terapêutica ou a inclusão destas doentes em ensaios clínicos). Na doença de risco intermédio ou alto deve ser associado o análogo LHRH se a doente só faz hormonoterapia ou se não ficou amenorreica após a quimioterapia. A duração do análogo LHRH deve ser de dois a cinco anos. PÓS-MENOPÁUSICAS: Tamoxifeno 20 mg/dia (dois a três anos) seguido de inibidor da aromatase durante dois a três anos até perfazer um total de cinco anos - switch ; Tamoxifeno durante cinco anos seguido de inibidor da aromatase extended adjuvant por cinco anos; Inibidor da aromatase durante cinco anos, estratégia upfront ; 26 Protocolo de diagnóstico, terapêutica e seguimento

27 Tamoxifeno 20mg/dia (cinco anos). Nota: Todos os estudos randomizados comparando tamoxifeno vs. inibidores da aromatase demonstraram prolongamento da sobrevivência livre de doença a favor dos inibidores da aromatase independentemente da estratégia usada. Assim, a ASCO e a NCCN recomendam o seu uso sistemático. Contudo, as recomendações nacionais 2009 salientam que só nalguns estudos e recorrendo a análise parcial dos dados, previamente não planeada (subgrupo com gânglios axilares positivos MA17 e exclusão de doentes RH negativos em avaliação central no estudo IES), se demonstra prolongamento da sobrevivência global com a administração de inibidores da aromatase QUIMIOTERAPIA GÂNGLIOS NEGATIVOS: FEC100 x 6 (5FU 500 mg/m 2 + epirrubicina 100 mg/m 2 + ciclofosfamida 500 mg/m 2 de 21/21 dias ev); CMF ev (dia 1 e 8) x 6 (doentes com contra-indicações ao uso de antraciclinas) (ciclofosfamida 600 mg/m 2 + metotrexato 40 mg/m fluoruracilo 600/m 2 e.v. dias 1 e 8, de 28/28 dias). Se tumores HER2 positivos (prevendo-se o uso do trastuzumab adjuvante), poderá ser ponderado o uso de: Docetaxel e carboplatina x 6 (docetaxel 75 mg/m 2 + carboplatina AUC de 6). Neste caso, é administrado o trastuzumab de 21 em 21 dias durante a QT e de 21 em 21 dias após a quimioterapia até perfazer um ano; Em doentes com factores de risco cardíaco também poderá ser ponderado o uso de antraciclinas lipossómicas (Myocet + ciclofosfamida). GÂNGLIOS POSITIVOS (INCLUINDO MICROMETASTIZAÇÃO): FEC100 x 3 seguido de docetaxel x 3 (5FU 500 mg/m 2 + epirrubicina 100 mg/m 2 + ciclofosfamida 500 mg/m 2 de 21/21 dias ev seguido de docetaxel 100 mg/m 2 de 21/21 dias ev); 27

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