Diagnóstico e tratamento: amarras institucionais Vanessa Bernardo Romano Galdino

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1 Diagnóstico e tratamento: amarras institucionais Vanessa Bernardo Romano Galdino A presente discussão tem como propósito pensar sobre o trabalho institucional na reabilitação física infantil através da psicanálise, que acredita que o sujeito ocupa uma posição desejante que vai além de seu corpo físico. Dessa forma, vislumbrar algumas intervenções que possam fazer surgir o sujeito, mesmo que em um corpo marcado pela lesão neurológica. Como diria Dolto, para nós, o corpo é ao mesmo tempo uma parte inconsciente do eu e o lugar de onde o sujeito pode dizer: eu (Dolto, F. e Nasio, J. D., p. 12). Para Mannoni (Mannoni, 1978, citado por Petri, 2003, p.85) a única possibilidade de um encontro entre adultos e crianças é o adulto desapegar-se de um saber especialista, o que pode ocultar a verdade contida no discurso-sintoma da criança. No entanto, em instituições nas quais, há o imperativo do saber médico orgânico, é comum os profissionais se sustentarem em um saber pré estabelecido, especializado e instituído que provoca uma fragmentalização do sujeito. No trabalho institucional, em alguns modelos de atuação que priorizam o orgânico, os diagnósticos são elaborados com base em critérios de classificação e por vezes, as intervenções privilegiam o tratamento medicamentoso. Nas instituições psicanalíticas, os diagnósticos realizados se baseiam na estrutura psíquica e através da transferência é possível surgir o sujeito na relação analítica. A intenção dessa apresentação é demonstrar a partir da discussão de um caso clínico, as contribuições que a psicanálise e conseqüentemente da intervenção que se constrói a partir da relação transferencial tem a oferecer ao trabalho institucional de crianças com deficiência física. Para Petri (2003) uma instituição considerada analítica deve responder à estrutura do inconsciente. Esta ainda não é a realidade de boa parte das instituições de reabilitação física infantil, porém há em sua estrutura profissionais que defendem esse olhar que privilegia a constituição subjetiva da criança portadora de deficiência física como elemento importante de sua reabilitação. Há instituições que realizam esse trabalho completamente atravessado pela psicanálise, o que é dito de uma equipe transdisciplinar, como o Centro Lydia Coriat, cujas elaborações teóricas deram suporte para o trabalho em questão. 1

2 As instituições de reabilitação física geralmente, respondem a perspectiva da estrutura do desenvolvimento infantil, do crescimento e da maturação neurológica. Essa perspectiva é de grande importância para o atendimento de crianças portadoras de deficiência física já que, é necessário um suporte especializado que atenda suas necessidades orgânicas reais. Já a proposta de um novo olhar sobre a reabilitação propõe uma perspectiva do sujeito do desejo, no qual o corpo físico é marcado pelo simbólico e atravessado pela linguagem. Dessa forma, a intenção não é descartar esta ou aquela perspectiva, mas vislumbrar um trabalho amplo, que considere a criança integralmente, privilegie um espaço de interlocução entre os diferentes especialistas e que considere o sujeito e sua constituição psíquica, além do corpo físico. Para Coriat (1997) uma criança, cujo corpo padece de uma patologia orgânica ou de uma formação peculiar, está submetida às mesmas leis para constituir-se como sujeito que os demais seres humanos. Já os pais de crianças com necessidades especiais se vêem ou, se sentem, desprovidos de um saber sobre como cuidar desse bebê. Isso se deve a ferida narcísica que se instala nos pais quando nasce uma criança que não corresponde ao seu ideal. Dessa forma, o trabalho em instituições de reabilitação física infantil tem extrema importância por atender às necessidades físicas dessa criança. No entanto, o presente trabalho pretende considerar como importante aquilo que não se enquadra nos objetivos técnicos, no dia-a-dia da instituição e que pode estar denunciando algo das relações estabelecidas pela criança, portanto, peculiaridades de sua posição subjetiva, o que é impossível de se desconsiderar ao lidar com crianças. Se os técnicos da instituição puderem considerar isso e tomar consciência das posições do sujeito no dia-a-dia da instituição, é possível atender melhor algumas manifestações subjetivas que fazem parte deste ser no mundo com seu corpo. Para Lacan: Não há nenhuma antinomia entre os objetos que percebo e meu corpo, cuja percepção constitui-se, justamente, por um acordo dos mais naturais com eles. (Lacan, 1998/1946, p.160). Assim, em um espaço que promove o surgimento das posições subjetivas assumidas nas relações é possível ao sujeito se relacionar com a realidade, com os objetos e existir psiquicamente. 2

3 A seguir será realizado um recorte de um caso clínico atendido na instituição e concomitantemente são feitas algumas discussões sobre o mesmo que demonstram, na prática, como ocorre o que foi apresentado a priori. Descrição do caso clínico Jonas (nome fictício) é um menino de 9 anos, portador de paralisia cerebral tipo diparesia espástica (os membros inferiores são mais acometidos motoramente). É deambulador através do uso de muletas. Freqüentava a 2ª série de uma escola especializada em deficiência física que faz parte da instituição de reabilitação física que o atendia. Seu rendimento escolar encontrava-se deficitário naquele momento e Jonas foi encaminhado ao setor de psicologia da instituição para uma avaliação cognitiva. A família, assim como a criança, se demonstrava bastante apreensiva com relação ao seu desempenho escolar, principalmente com a questão da alfabetização. Na ocasião, Jonas passou por uma consulta de rotina com o médico fisiatra. Ele questionou o fato de Jonas freqüentar a 2ª série sem estar alfabetizado. Deixou este fato claro para a família que se apegou ao mesmo com muito afinco e passou a questionar a aprovação de Jonas para a 2ª série. Em reuniões com a professora de Jonas esta passou a notar uma mudança no comportamento da criança em sala de aula. Em momentos distintos, Jonas desencadeava um riso aparentemente sem contexto e ininterrupto que alterava a dinâmica da classe, incomodava os colegas e atrapalhava o rendimento da aula. Em certa ocasião, durante o lanche oferecido na escola, Jonas se sentou no chão e derramou o leite sobre si, esmigalhou o bolo e começou a passá-lo pelo corpo, pelo chão, pela mesa e pela cadeira, acompanhando todo o ato com o riso. Jonas parecia não ser capaz de sair daquela situação mesmo com ameaças da professora ou tentativas de conversa com ele. A partir disso, esses episódios de riso tornaram-se mais freqüentes, porém acompanhados de um descontrole dos esfíncteres (urina e fezes). A família passou a ser chamada e orientada a levar Jonas para casa. Mesmo na presença desta, o comportamento dele se mantinha. 3

4 A situação se intensificou de tal forma, que o médico neurologista, que o acompanhava desde a infância, resolveu interná-lo com suspeita de crises epiléticas, uma vez que teve convulsões em idade mais precoce. Jonas ficou uma semana em um hospital particular, no qual permaneceu em observação. Porém, nenhum episódio semelhante ao anterior ocorreu e a criança recebeu alta. Fez-se, então, a tentativa de voltar à escola. Mas os comportamentos foram recorrentes e Jonas foi afastado novamente. Em casa a situação se complicou. Jonas passou a agredir a mãe e a tia, física e verbalmente (reside com as respectivas e com a avó materna). A família denominou os episódios de crises e nestes, o descontrole esfincteriano e as agressões eram acompanhadas do riso e de uma manipulação anal. Além disso, Jonas passou a dizer que via uma mulher vestida de preto que o chamava e que pedia o seu xixi. Dizia escutar vozes e que estas falavam que a mãe foi muito ruim para ele e que iria pagar por isso. A mãe referia que nestas ocasiões tentava acalmá-lo, mas que não adiantava. Quando Jonas parecia recobrar a consciência, demonstrava-se arrependido, era carinhoso com as pessoas em casa e pedia desculpas. Os episódios passaram a ocorrer várias vezes ao dia. A família retornou ao atendimento médico com o fisiatra que levantou a hipótese diagnóstica de psicose infantil, e sugeriu acompanhamento medicamentoso, psicológico e psiquiátrico. O médico neurologista indicou a medicação anti-psicótica, o que, segundo a mãe, pareceu surtir efeito. Já o médico psiquiatra demonstrou-se mais ponderado ao fechar o diagnóstico e preferiu investigar a possibilidade de os sintomas caracterizarem um transtorno dissociativo histérico. Aqui é possível notar algumas divergências diagnósticas que no decorrer do trabalho, por vezes se mantém, já que, a dinâmica do caso leva a transitar entre um e outro diagnóstico. Porém, a intenção é demonstrar como a clínica psicanalítica abriu um espaço para manifestações que foram além dos sintomas e dessa forma, permitiu a circulação do desejo. 4

5 A clínica psicanalítica Jonas iniciou atendimento psicanalítico e o que foi observado gerou mais questionamentos, já que os comportamentos apresentados não se manifestaram na situação analítica. Jonas apresentou um discurso bastante coerente, usou palavras rebuscadas para crianças de sua idade e parecia em perfeito contato com a realidade citando fatos cotidianos e fazendo brincadeiras com uma perfeita distinção entre fantasia e realidade. Os sintomas se apresentavam na presença de determinadas pessoas (mãe, avó, tia e escola) e envolviam uma agressão física e verbal dirigida (batia na mãe e na tia). Os momentos de descontrole esfincteriano e o riso eram caracterizados por certo descontrole orgânico e um estado alterado de consciência. Jonas diversas vezes mencionou que não sabia porque estava manifestando os estados observados. Porém, sabia descrevê-los e inclusive mensurar sua intensidade (forte ou fraco). Com o passar do tempo, as manifestações se tornaram mais freqüentes e de maior duração sem uma experiência desencadeante aparente. É possível fazer as seguintes reflexões sobre este caso: os fenômenos apresentados pela criança (enurese, encoprese, agressões dirigidas à mãe e riso) podem ser caracterizadas como manifestações da carga libidinal que, supostamente, acompanha as representações incompatíveis com o ego. Sendo assim, quando o sujeito dá passagem ao ato enfraquece as representações e expulsa-as da consciência pelo mecanismo de recalque. No entanto, deve manter a experiência desencadeadora guardada como um traço mnêmico. Quando essas lembranças encontram caminhos para se manifestar, o sujeito se livra delas. Teoricamente, como uma lembrança poderia ter esse efeito psíquico para uma criança? Em resposta, recorri à teoria da sexualidade infantil de Freud (1905/1976) elaborada nos Três ensaios sobre a sexualidade: ensaio II. As experiências iniciais com a mãe são de natureza sexual, já que implicam em excitações e satisfações. Para Alonso e Fuks (2004) o exógeno da sexualidade aparece nos cuidados maternos que satisfazem as necessidades da criança e ao mesmo tempo erotizam o seu corpo. 5

6 A psicanálise admite o fato de que a experiência sexual tem efeitos traumáticos, marcados por um ponto crítico que a interrompe e cria novos caminhos (nesse ponto colocaria o conflito edípico em consonância com a emergência da cultura e da civilização). Para Alonso e Fuks (2004), as excitações excessivas são impossíveis de serem processadas num primeiro momento para a criança e, por falta de elaboração, se tornam traumáticas. Aqui temos um ponto importante pra diferenciação entre psicose e neurose, pois na neurose o sujeito tem simbolizada a castração e o traumático passa a se organizar, dividido no sujeito, por um sintoma simbólico neurótico. Isto é a rede psíquica organizada pela castração, contém o trauma e o conflito produzindo um sintoma simbólico Na psicose não há registro da castração na rede psíquica, assim o traumático passa a ser negado, expulso de rede psíquica, forcluído, e isto se manifesta de outra forma, geralmente como repetições sem sentido, numa criança, revelando a impossibilidade de integração daquele elemento na rede psíquica. A relação de Jonas e as mulheres da família aponta para a tentativa de manter uma supremacia do desejo da criança, já que, tanto a mãe como a avó e a tia de Jonas assumem uma posição na qual tendem a satisfazer os desejos da criança. É comum em relatos de profissionais anteriores encontrar adjetivos para a relação como: superproteção, permissividade e pouca firmeza na postura educativa. Jonas parece vivenciar poucas situações nas quais seus desejos são frustrados. Há uma preocupação constante em satisfazer suas vontades. Além disso, faz-se necessário nesse momento esclarecer um pouco mais da história de Jonas. Como colocado anteriormente, Jonas é criado pela mãe, pela avó e pela tia materna. O pai mantém um relacionamento extra conjugal com a mãe de Jonas e, portanto, não assumiu a criação da criança (apenas oferece ajuda financeira) devido o caráter secreto da relação. Jonas conhece o pai, porém através de contatos esporádicos. Já a mãe, mantinha contatos semanais com o parceiro. Sendo assim, como é possível se instalar uma neurose? Parece que diante dessa relação qualquer indício ou possibilidade de interdição poderia se manifestar como muito angustiante e ameaçadora a estrutura psíquica do sujeito. 6

7 Sabe-se que essa posição não é estável e, de alguma forma acaba sendo abalada. Arrisco-me a recorrer ao fracasso escolar vivenciado como um evento frustrador importante. Como dito anteriormente, os problemas escolares foram absorvidos pela família com muita preocupação, ainda mais, pelo fato de terem sido denunciados pelo médico que era muito valorizado pela família e de bastante confiança. Assim, a indicação de problemas escolares ou cognitivos pode ter causado um conflito na família e na criança, tentando rejeitar o que a realidade tinha a lhes dizer sobre o sujeito não ser tão fálico e sim, ser castrado. Dessa forma, a castração faz-se presente e, talvez nesse caso, numa intensidade tal que desorganiza a estrutura psíquica de Jonas, colocando em questão a possibilidade de não ter o falo (o objeto de desejo da mãe) produzindo uma regressão manifesta através do xixi, cocô, etc.. Quando Jonas se vê diante da falta, do fracasso escolar que tanto incomoda a mãe, ele sente que a sustentação da potência materna é abalada. Na clínica, Jonas se utiliza da mediação da brincadeira e da fantasia e desloca o sintoma como meio de ressignificá-lo. Jonas através da experiência analítica faz o desejo circular e ganhar um novo sentido. Na situação analítica Jonas brinca de médico com um boneco e me atribui o papel de mãe. O boneco tem uma doença grave (câncer) que não é possível ser curada no momento, e que pegou do pai (palavras de Jonas). A criança (boneco) passa por uma cirurgia e logo após quer tomar um sorvete. Eu, como mãe, me coloco contrária e nego o sorvete, já que a criança (boneco) está se restabelecendo da cirurgia. Nesse momento, o boneco começa a se jogar (através de Jonas), falar com vozes de índios e o médico (Jonas) me orienta a dar o sorvete ao menino para que ele não tenha essas crises (assim como ele chama suas manifestações comportamentais). Desse modo, parece simbolizar a primazia de seu desejo. Nas possíveis manifestações de Jonas posso supor que busca reafirmar se detém o falo. Jonas, por vezes, se interessa por jogos competitivos. Nestes, é necessário lidar com situações de fracasso, quando perde. É notório seu desconforto com a possibilidade de perder e verificar que seu poder não é inabalável. Jonas parece tentar a todo o momento provar sua onipotência, que foi estabelecida na relação primordial com a mãe. 7

8 No entanto, durante esse jogo que ocorre na situação analítica, Jonas pode lidar com o fracasso sem que se faça necessário responder com sintomas. Jonas demonstrou um interesse muito grande por brincadeiras de faz-de-conta. Elaborava histórias com figuras geralmente eleitas pelas crianças para expressar os medos, as angústias e ansiedades. Assim, fazia brincadeiras sobre bruxas que viviam em florestas, e animais que eram perseguidos por estas, além de caçadores e heróis que apareciam para salvá-los. Também parecia representar situações mais cotidianas quando brincava de vendedor de pães e falava sobre as pessoas que freqüentavam a padaria e as histórias que as envolviam (ex. um pai que estava muito bravo com o filho que saía à noite e voltava muito tarde para casa. Este pai comentava isso com o vendedor enquanto comprava o pão). Nesse brincar de Jonas, pude perceber que o seu desejo se deslocava para outras figuras e era simbolizado. O brincar de Jonas se coloca na ordem do simbólico e abre espaço para a articulação de uma demanda que é desconhecida, mas que não recusa as leis, as proibições e os imprevistos, abrindo possibilidades para o desejo e para o surgimento do sujeito. Pude perceber que a situação analítica pôde oferecer para Jonas um espaço de construção. Jonas foi capaz de lidar com os sentimentos/afetos conflitivos através da brincadeira diferentemente do que fazia através dos sintomas. Toda essa trajetória analítica proporcionou um distanciamento da hipótese diagnóstica médica de psicose infantil. Segundo Lacan ( /1988), quando se trata da psicose, em algum momento na vida do sujeito aparece algo que lhe causa uma estranheza total e que o força a remanejar seu mundo. Algo aparece em seu mundo que não foi primordialmente simbolizado e sobre o qual o recalque não tem efeito. O que ocorre daí se exclui do nível simbolizante da neurose e se traduz ao nível imaginário. A relação do sujeito com o mundo é uma relação em espelho (LACAN, 1988 [ ], p. 104). Isso quer dizer, que devido a não inscrição na linguagem, não é possível entrar no mundo das significações. Isso difere do que ocorre com Jonas que através das brincadeiras liga seus conteúdos a outros significantes e forma uma cadeia simbólica permitindo a articulação do desejo. 8

9 O olhar institucional Voltando a questão institucional, no desfecho do caso não foi possível manter essa criança em atendimento analítico na instituição mesmo com a prova de que o resultado estava sendo satisfatório. Jonas teve que ser encaminhado para atendimento psicológico externo devido o caso ser concebido pela equipe de profissionais como um caso psiquiátrico. Além disso, a criança não foi mais aceita na escola que faz parte da instituição e atualmente apenas passa em consultas médicas. Uma instituição de reabilitação física infantil pautada em referenciais orgânicos tende a não consideração, com a importância que se julga ideal, do sujeito que habita o corpo lesado. Este sujeito transcende as conexões neuronais e o funcionamento cerebral e é portador de um desejo que não pode ser encontrado em manuais e compêndios neurofisiológicos e ortopédicos. Esta consideração não tem a pretensão de desvalorizar o saber médico ou as especialidades técnicas que compõem uma equipe de reabilitação física. No entanto, faz referência a lacuna existente no tratamento que não considera a constituição subjetiva da criança portadora de uma deficiência física. Deve ser parte do trabalho institucional, intervir na família como parte da integração da criança no mundo escolar e social. Essa experiência clínica, que felizmente pude fazer parte, traz a público diferenças importantes entre um olhar pautado nas manifestações nosológicas e que comporta alguns limites, e um olhar para o sujeito que abre uma infinidade de possibilidades de construção, de reposicionamento, de um vir a ser que vai muito além dos sintomas e que pelo contrário, capta no sintoma o elo estruturante da cadeia simbólica. Fica aqui registrado, quão grande é a dificuldade em elaborar diagnósticos totalizantes e deterministas. A proposta não é a de questionar esse ou aquele diagnóstico, mas de reafirmar que o mesmo se faz na clínica psicanalítica em um processo de construção que é possível pela relação transferencial. Segundo Coriat (1997), o papel dos especialistas é o de encarnar o Outro real, realizar a função materna e possibilitar o surgimento do sujeito sobre o que é determinado organicamente. Para Petri (2003) o saber especialista não é o do lugar de mestre, de quem detém um saber, mas de um saber ligado à falta. Se a base do trabalho é a falta de um saber prévio e 9

10 determinado, abre-se espaço para a construção do saber que só poderá advir pela instauração da transferência. Referências bibliográficas Alonso, S. L. e Fuks, M. P. (2004) Histeria. São Paulo: Casa do Psicólogo. Coriat, E. Psicanálise e clínica de bebês (1997) Porto Alegre: Artes e Ofícios. Dolto, F. e Nasio, D. (2008) A criança do espelho. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. Freud, S. (1974) Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. In S. Freud, Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud (J. Salomão, trad., Vol. 7, pp.135ss). Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1905). Lacan, J. (1946) Formulações sobre a causalidade psíquica In: Lacan, J. Escritos Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998, p ). Lacan, J. O fenômeno psicótico e seu mecanismo In: Lacan, J. O seminário livro 3 - as psicoses Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1988 ( ), cap. VI, p Petri, R. (2003) Psicanálise e instituição no tratamento da psicose infantil: quatro experiências institucionais. São Paulo: Annablume: Fapesp. 10