MANUAL DE ANESTESIOLOGIA E TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA DA FACULDADE SÃO LEOPOLDO MANDIC

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1 0 MANUAL DE ANESTESIOLOGIA E TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA DA FACULDADE SÃO LEOPOLDO MANDIC CAMPINAS 2014

2 1 Faculdade São Leopoldo Mandic Autoria: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato Prof. Dr. Rogério Heládio Lopes Motta Profa. Dra. Fernanda Lopes da Cunha Normalização: Fabiana Menezes Messias de Andrade Vigência:

3 2 SUMÁRIO 1 PADRÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO SÃO LEOPOLDO MANDIC Conduta Prévia ao atendimento ANESTESIOLOGIA Soluções Anestésicas e Doses Máximas TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA Normas de receituário e genéricos Lei dos Genéricos (Lei 9787/99) Decreto 793 de 5/04/ Receita comum Receita magistral - farmácia de manipulação Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA Medicações que requerem Notificação de Receita Protocolo de Controle de Ansiedade Sedação oral Sedação inalatória (Mistura Oxigênio/Óxido Nitroso) PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGÉSICOS E ANTI- INFLAMATÓRIOS) Analgésicos Dipirona sódica (derivados Pirazolônicos) Paracetamol (Acetaminofeno) Ibuprofeno Anti-inflamatórios AINES AIES Indicações Controle das Infecções - uso de Antibióticos em Odontologia Tratamento de infecções já instaladas Uso profilático PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA PRECONIZADO PELA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) Normas gerais de conduta para a profilaxia à Endocardite Infecciosa CONSIDERAÇÕES FINAIS...29 REFERENCIAS ANEXO A RECEITA COMUM ANEXO B RECEITA MAGISTRAL - via para a farmácia de manipulação ANEXO C - RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL... 35

4 3 1 PADRÃO DE ATENDIMENTO CLÍNICO SÃO LEOPOLDO MANDIC A Anestesiologia e a Terapêutica Medicamentosa têm um papel fundamental na Odontologia como coadjuvante dos procedimentos clínicos, atuando para propiciar conforto e segurança para o paciente. O conhecimento destas disciplinas visa não somente utilizar protocolos medicamentosos que gerem benefícios durante o atendimento odontológico, como também avaliar e evitar possíveis interações medicamentosas, complicações, situações de emergências e reações adversas indesejáveis (Ramacciato, Motta, 2011). Desta forma, o Departamento de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Medicamentosa desta Instituição de Ensino Superior (IES) padronizou recomendações para conduta clínica prévia ao atendimento, bem como a escolha das soluções anestésicas segundo as características do procedimento clínico, anamnese e histórico de saúde do paciente. Também foram estabelecidos os protocolos farmacológicos embasados na Literatura e suas indicações nas mais variadas situações clínicas quando o uso de medicamentos se faz necessário. Neste material será apresentado um resumo das doses máximas de anestésico local a serem respeitadas e soluções anestésicas comerciais recomendadas para as atividades clínicas nesta IES. Também serão abordadas situações clínicas com indicações medicamentosas bem como os protocolos medicamentosos indicados, acompanhado de normas para prescrição de medicamentos em Odontologia. Lembramos que é preconizado nesta IES o uso racional de medicamentos, o qual foi definido pela Conferência Mundial de Saúde, realizada em Nairóbi no Quênia, no ano de A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que o uso racional de um medicamento é caracterizado quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade (Oenning et al., 2011). Diante deste conceito, é válido ressaltar a importância da realização de uma anamnese adequada, assim como a avaliação dos sinais vitais, principalmente a aferição da pressão arterial e alguns outros parâmetros vitais, somados à análise de exames complementares para correto estabelecimento da conduta anestésica e terapêutica. Além disso, atenção especial deve ser dada aos medicamentos e/ou drogas lícitas ou ilícitas que o paciente já faça uso para evitar possíveis interações medicamentosas indesejáveis. Caso seja necessária literatura científica para consulta, entre em contato com os professores do Departamento (Ramal 243).

5 4 1.1 Conduta Prévia ao atendimento Os exames laboratoriais são um dos artifícios mais usados pela medicina moderna na busca e auxílio em diagnósticos. Os exames de sangue, também chamados de análises sanguíneas, fazem parte de um grupo de exames complementares usados por todas as especialidades médicas. O cirurgião-dentista em muitas situações clínicas também pode e deve utilizar estes exames na rotina do dia-a-dia na clínica odontológica. Os exames laboratoriais que serão requisitados obrigatoriamente para procedimentos mais invasivos envolvendo as especialidades de Cirurgia, Endodontia, Implantodontia e Periodontia são: a) Hemograma; b) Glicemia em jejum; c) Hemoglobina glicosilada; d) Glicosímetro dextro, glicemia capilar; e) Exame de Urina tipo I; f) VHS; g) PCR; h) RNI (apenas para pacientes anticoagulados). Além destes exames, também será exigido para qualquer atividade clínica na IES, a aferição e registro, em TODAS as sessões de atendimento, da pressão arterial e da oximetria de pulso (saturação de oxigênio e frequência cardíaca) no prontuário clínico do paciente, independente da invasividade do tratamento. É valido ressaltar que a partir de Julho de 2014 este protocolo será obrigatório para o atendimento de pacientes na IES.

6 5 2 ANESTESIOLOGIA O cirurgião-dentista deve ter sempre em mente que o paciente não pode sentir dor, sobretudo quando se depara com a possibilidade de emergências médicas. O controle da dor intra-operatória é fundamental para evitar, por exemplo, episódios de angina, crises de asma e ocorrência de infarto. A seleção correta e o uso de doses seguras das soluções anestésicas locais previnem outras modalidades de emergências, como crises hipertensivas, reações alérgicas e acidentes vasculares, quando se torna importantíssima também a escolha de um vasoconstritor adequado (Ramacciato et al., 2007). Desta forma, é importante que o profissional se familiarize com nomenclaturas oficiais de vasoconstritores, que segundo a Denominação Comum Brasileira, desde 2005, são: a) ADRENALINA = EPINEFRINA b) NORADRENALINA = NOREPINEFRINA c) LEVONORDEFRINA = CORBADRINA d) FENILEFRINA e) FELIPRESSINA (OCTAPRESSIN - nome comercial associado a marca Citanest ) As soluções anestésicas recomendadas para as atividades clínicas na IES são principalmente: a) LIDOCAÍNA 2% COM EPINEFRINA 1: ; b) PRILOCAÍNA 3% COM FELIPRESSINA 0,03UI/mL. Também podem ser utilizados os sais anestésicos: ARTICAÍNA 4% e MEPIVACAÍNA 2%, ambos associados à EPINEFRINA. Ressalta-se que a ARTICAÍNA associada à EPINEFRINA 1: ou 1: , deve ser utilizada preferencialmente para técnicas infiltrativas devido a relatos freqüentes na literatura de parestesia associada ao uso desta solução em técnica de bloqueio, especialmente do Nervo Alveolar Inferior. A solução de BUPIVACAÍNA 0,5% COM EPINEFRINA 1: , pode ser utilizada quando se justificar um procedimento de longa duração, não havendo aplicabilidade clínica em procedimentos de rotina ou na Odontopediatria. Os vasoconstritores NOREPINEFRINA (noradrenalina), CORBADRINA (levonordefrina) e FENILEFRINA não são recomendados para as atividades clínicas na IES.

7 6 As anestesias tronculares, principalmente do Nervo Alveolar Inferior e Lingual, devem ser realizadas exclusivamente com agulhas longas 27G, evitando-se fratura, além de garantir um maior sucesso de técnica e o mais importante, favorecer a eficiência na aspiração (Malamed, 2013). Também se enquadram nesta recomendação as técnicas de bloqueio do nervo Infra-Orbital, Mentual e Nervo Alveolar Superior Posterior (NASP). Diante de algumas intercorrências clínicas, também é recomendação deste Manual que NÃO se realize anestesias intrapulpares de forma rotineira, dando preferência para outras formas de anestesia complementar, como por exemplo, o uso de soluções de articaína em anestesia infiltrativa na região tratada, a anestesia intraligamentar ou a técnica intra-óssea. 2.1 Soluções Anestésicas e Doses Máximas No Brasil, estima-se que são usados cerca de 250 milhões de tubetes anestésicos por ano. O baixo número de reações adversas relatadas em relação à quantidade de tubetes utilizados reflete a grande segurança clínica destas drogas quando utilizadas corretamente, isto é, respeitando as doses máximas para cada paciente dentro de parâmetros necessários para uma anestesia eficaz. Todos os agentes anestésicos locais disponíveis na forma injetável no Brasil pertencem ao grupo amida, que raramente provoca reações alérgicas. Os raros casos de alergia estão possivelmente relacionadas aos conservantes ou antioxidantes adicionados às soluções, como os sulfitos e o metilparabeno. A formulação das soluções anestésicas, para uso odontológico em tubetes normalmente é composta pelo sal anestésico (cloridrato) associado ou não a vasoconstritores, dissolvidos em um veículo (água estéril). Naquelas soluções com vasoconstritores simpatomiméticos são adicionados antioxidantes, principalmente os bissulfitos de sódio ou potássio. Os sais anestésicos exercem o efeito farmacológico reduzindo a transmissão de impulsos dolorosos através de interferência nos mecanismos normais de despolarização da membrana. A ligação a receptores específicos localizados na membrana nervosa, mais especificamente nos canais de sódio, resulta em redução ou bloqueio da permeabilidade e do influxo deste íon e, assim, a condução nervosa. Os principais sais disponíveis no Brasil são a lidocaína, a prilocaína, a mepivacaína, a articaína, todos de duração intermediária quando associados a vasoconstritores, além da bupivacaína, único sal anestésico disponível em tubetes odontológicos de longa duração.

8 7 Todos os sais anestésicos locais apresentam algum grau de atividade vasodilatadora, influenciando na duração do efeito anestésico. Quanto mais significativa for essa atividade, mais rápido o anestésico será retirado do local anestesiado, reduzindo a duração anestésica, aumentando a possibilidade de injeções repetidas e elevando o nível sangüíneo do composto, o que pode elevar o risco de atingir superdosagem. Desta forma, a associação aos vasoconstritores compensa a atividade vasodilatadora, aumentando a segurança do anestésico local, além de outras vantagens clínicas. Estes agentes aumentam a duração e a qualidade da anestesia, diminuindo os níveis plasmáticos e, conseqüentemente, a probabilidade de efeitos sistêmicos adversos e toxicidade. Além disso, reduzem a concentração necessária para anestesia adequada e controlam a hemorragia durante procedimentos cirúrgicos. Dos sais anestésicos disponíveis no mercado brasileiro SEM a associação a vasoconstritores, a mepivacaína é o sal que possui menor atividade vasodilatadora, podendo ser utilizada clinicamente em procedimentos de curta duração e sem necessidade de hemostasia (tempo de anestesia pulpar de 20 à 40 minutos) na concentração de 3% sem vasoconstritor (lembrando sempre do maior risco de sobredosagem em injeções repetidas). Portanto, o uso desta solução anestésica deve ser evitado, especialmente em crianças. Justifica-se a escolha desta solução nos casos que a anamnese direcionada sugerir que o paciente pode apresentar alergia provável aos conservantes (sulfitos e parabenos). No Brasil, a solução MEPISV (mepivacaína 3% sem vasoconstritor em tubete de vidro) não apresenta conservantes em sua fórmula (de acordo com a bula do produto). Existem dois tipos de vasoconstritores que se diferenciam pelo mecanismo e local de ação, as aminas simpatomiméticas e a felipressina. As AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS atuam em receptores adrenérgicos nas paredes dos vasos (arterial e venoso) provocando vasoconstrição intensa, enquanto a FELIPRESSINA (ou Octapressin ) atua diretamente no músculo vascular, principalmente no lado venoso e não no arterial, o que pode explicar o pior controle de sangramento em cirurgias quando este vasoconstritor é utilizado. A ADRENALINA ou EPINEFRINA é o mais potente e eficiente vasoconstritor utilizado em Odontologia, sendo, portanto o vasoconstritor mais recomendado para a Odontologia. É válido ressaltar que na IES NÃO SÃO ACEITOS outros vasoconstritores deste grupo (noradrenalina/norepinefrina, fenilefrina e levonordefrina/corbadrina). Pacientes saudáveis toleram bem os aumentos de adrenalina no plasma, mas o mesmo pode não ocorrer em pacientes com problemas cardiovasculares e diabéticos. Para minimizar o risco de reações adversas deve-se optar por soluções que contenham o vasoconstritor na menor concentração e que produzam a mesma qualidade

9 8 de anestesia (1: ou 1: ), SEMPRE LIMITANDO A DOSE ao mínimo de tubetes, e REALIZANDO ASPIRAÇÃO PRÉVIA E INJEÇÃO LENTA. A FELIPRESSINA (Prilocaína 3% associada a felipressina 0,03UI/ml) por não causar os efeitos adversos cardiovasculares comuns às aminas simpatomiméticas, tornase uma ótima opção terapêutica para pacientes cardiopatas ou hipertensos e diabéticos, principalmente não compensados. Ressalta-se que este vasoconstritor (FELIPRESSINA) NÃO é recomendado para GESTANTES. De qualquer forma, os anestésicos devem ser sempre escolhidos de acordo com a história médica do paciente, com o tempo de duração do tratamento e a necessidade de hemostasia, além das características químicas de composição da solução. O cirurgiãodentista que restringe sua prática a uma só solução anestésica ou a uma só técnica anestésica não estará proporcionando atendimento de qualidade para seus pacientes. No quadro 1 são apresentadas as soluções anestésicas disponíveis no mercado brasileiro e recomendadas para uso na IES, mostrando as combinações entre sais e vasoconstritores. Quadro 1 - Soluções anestésicas recomendadas na IES. continua Sal Anestésico Vasoconstritor Nome Comercial Indicação INDICADO PARA A MAIORIA DOS PACIENTES Lidocaína 2% Epinefrina 1: Epinefrina 1: Alphacaine 100 Alphacaine 200 * Pacientes especiais compensados Máximo 2 tubetes *Máximo 4 tubetes Prilocaína 3% Felipressina 0,03UI/mL Citanest, Prilonest, Citocaína INDICADO: Asmáticos, Usuários de drogas, Pacientes não compensados em caso de urgência odontológica EVITAR: Grávidas, Anêmicos, Insuficiência Respiratória Mepivacaína 2% Epinefrina 1: MepiAdre, Mepivalem AD DOS PACIENTES INDICADO PARA A MAIORIA EVITAR: Grávidas, Crianças Mepivacaína 3% Sem vasoconstritor Mepi SV pacientes alérgicos aos conservantes Procedimentos curtos, EVITAR: Grávidas, Crianças Bupivacaína 0,5% Epinefrina 1: Neocaína normalmente cirúrgicos INDICADO: Procedimentos longos, EVITAR: Grávidas,Crianças

10 9 Quadro 1 - Soluções anestésicas recomendadas na IES. conclusão Sal Anestésico Vasoconstritor Nome Comercial Indicação Articaína 4% Fonte: Autoria própria. Epinefrina 1: Epinefrina 1: Articaine100 Articaine200 INDICADO: Dentes ou Situações de difícil anestesia CUIDADO: Dose máxima em crianças diferente de adultos Alguns fatores podem afetar a profundidade e a duração da anestesia. Embora óbvio, o clínico não pode deixar de considerar a possibilidade da variação individual na resposta ao anestésico (bem como a qualquer outra droga!). Além disso, deve observar as variações anatômicas e modificar a técnica anestésica para conseguir o melhor efeito. O ph, bem como a vascularização, do local da injeção podem interferir enormemente com o resultado final. Assim, a solução anestésica depositada em tecidos com o ph baixo, como abscessos ou inflamações, por exemplo, ou em áreas mais vascularizadas, podem reduzir o tempo de anestesia ou simplesmente não promover a anestesia. A competência na administração da droga é igualmente importante, devendo a técnica ser sempre executada corretamente. O tipo de injeção anestésica, infiltração ou bloqueio, também afeta a profundidade e a duração da anestesia. A ansiedade, medo e estresse também afetam o limiar de dor e, portanto o sucesso e qualidade anestésica. Assim, métodos de sedação são altamente recomendáveis em odontologia (Ramacciato, Motta, 2011). A aspiração prévia é ESSENCIAL e OBRIGATÓRIA para garantir segurança ao procedimento da anestesia local odontológica. Sem este procedimento o clínico poderá injetar inadvertidamente a solução anestésica para diretamente na circulação sangüínea do paciente, causando a falha na anestesia e possibilitando o aparecimento de efeitos adversos sistêmicos. Além disso, a velocidade de injeção deve ser sempre LENTA (1 ml/min, ou seja, entre 1,5 a 2,0 min para injetar 1 tubete) garantindo um maior conforto (por distender menos os tecidos) e segurança. As doses máximas admitidas para a anestesia odontológica em pacientes saudáveis são calculadas em função da concentração do sal anestésico. O quadro 2 apresenta as doses máximas para cada sal anestésico.

11 10 Quadro 2 Doses máximas de sais anestésicos recomendadas na Odontologia. Sal anestésico Doses máximas Lidocaína e Mepivacaína 2% Adultos e crianças 4,4 mg/kg Lidocaína** e Mepivacaína 3% Prilocaína 3% Adultos e crianças 4,4 mg/kg Adultos e crianças 6 mg/kg Quantidade de tubetes permitida Adulto (70kg) = 8 tubetes *Crianças = 1 tubete/10kg de peso Adulto (70kg) = 5 ½ tubetes Crianças = ½ tubete/10kg de peso Adulto (70kg) = 7 ½ tubetes Crianças = 1 tubete/10kg de peso Bupivacaína 0,5%*** Adultos = 1,3 mg/kg Adulto (70kg) = 10 tubetes Adultos = 7 mg/kg / Crianças Adulto (70kg) = 7 tubetes Articaína 4% = 5 mg/kg (4 a 12 anos) Crianças = 2 / 3 tubete/10kg de peso *A dose máxima para a criança nunca deve ultrapassar a de um adulto. **Não existe razão para o uso da lidocaína a 3%. Esta concentração é mais concentrada e não mais efetiva. ***A Bupivacaína não deve ser utilizada em crianças menores do que 12 anos. Fonte: Malamed, É importante salientar que caso não sejam respeitadas as doses máximas preconizadas para os sais anestésicos, poderão ocorrer efeitos adversos sérios sobre os sistema nervoso central (convulsão e depressão generalizada) e cardiovascular (parada cardiorrespiratória) (Andrade, Ranali, 2011). A seguir é demonstrado um exemplo de cálculo de dose de sal anestésico a partir do peso do paciente. Paciente de 20kg EXEMPLO PARA CÁLCULO: Lidocaína 2% 2g ml 2000mg ml 20mg/ml 1 tubete = 1,8 ml logo em cada tubete 2% temos 36 mg de sal (Lidocaína) Dose máxima para Lidocaína = 4,4mg/kg 20kg = 88 mg 88 mg (dose teto para este peso) / 36mg (dose de Lidocaína/tubete) = 2,4 tubetes Portanto, para um paciente saudável com 20 kg pode-se utilizar com segurança cerca de 2 tubetes quando associado a vasoconstritor, pois soluções sem vasoconstritores são absorvidas mais rapidamente e mais tóxicas. Além disso, ressalta-se que para pacientes portadores de doenças cardiovasculares, gestantes ou diabéticos (dentre outros), além de situações de possíveis interações medicamentosas indesejáveis, o limite de tubetes anestésicos está relacionado com o tipo e concentração dos vasoconstritores, e não apenas ao peso do paciente e ao sal anestésico (Brown, Rodus, 2005; Neves et al., 2007). Outro fator a ser considerado pelo profissional é a sensibilidade dos pacientes aos conservantes (bissulfito e metilparabeno) utilizados nas soluções anestésicas, os quais podem provocar reações alérgicas (Ramacciato, Motta, 2011).

12 11 3 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA 3.1 Normas de receituário e genéricos A PRESCRIÇÃO de medicamentos é um documento escrito que retrata a conclusão de um raciocínio clínico a partir de dados coletados por meio de uma anamnese criteriosa que reflete a história do paciente, bem como a avaliação física do mesmo, contribuindo para o sucesso do resultado clínico e do tratamento oferecido (Meiners, 2001). A PRESCRIÇÃO é o ato de definir o medicamento a ser consumido pelo paciente, com a respectiva posologia (dose, freqüência de administração e duração do tratamento), e este ato é expresso mediante a elaboração de uma RECEITA MÉDICA. Além disso, o profissional também deve seguir os seguintes princípios (Política Nacional de medicamentos, Portaria nº 3.916/98): a) o CD deve estar apto a prescrever corretamente, obedecendo às normas ditadas pela Legislação vigente (Decreto no 793 5/04/1993); b) abolir prescrições verbais; c) realizar prescrição escrita de medicamentos, quer seja de formulação magistral ou de produto industrializado, contendo orientação de uso para o paciente, feita em talonário próprio de profissionais habilitados. 3.2 Lei dos Genéricos (Lei 9787/99) Além disso, com a Lei 9787/99, somente será aviada a receita médica ou odontológica que contiver denominação genérica do medicamento. 3.3 Decreto 793 de 5/04/1993 Seguem abaixo outras normas legais relacionadas à prescrição de medicamentos: a) escrita à tinta, legível, obedecendo à nomenclatura de pesos e medidas oficiais; b) nunca utilizar abreviaturas; c) conter posologia e duração total do tratamento; d) conter nome e endereço do paciente; e) conter data e assinatura, endereço Consultório/residência, n o CRO; f) restringir prescrever medicamentos de uso NÃO odontológico; g) não deixar espaços em branco; h) solicitar a leitura da receita pelo paciente e tirar as dúvidas;

13 12 i) realizar duas vias (original para o paciente) da prescrição, sendo que a cópia deve ser anexada ao prontuário clínico do paciente, com a rubrica ou assinatura do mesmo; j) mesmo nas receitas impressas em computador, a data e assinatura do profissional devem ser a tinta e de próprio punho, acompanhada do carimbo do mesmo. 3.3 Tipos de receitas Receita comum Para a maioria dos medicamentos utilizados em Odontologia (Anexo A) Receita magistral - farmácia de manipulação Em TRÊS vias, distintas, sendo uma para o farmacêutico, uma para o paciente com as orientações de uso e a terceira para ser anexada ao prontuário do paciente pelo profissional (Anexo B) Receita de medicamentos sujeitos ao controle pela VISA Medicações que requerem Receita de Controle Especial (antiga Carbonada): analgésicos de Ação Central, Antidepressivos e AINES ( coxibs ) específicos para Cox-2. Em novembro de 2010 entrou em vigor a RDC n o 44/10, que preconizava a prescrição de antimicrobianos pela Receita de Controle Especial. Entretanto, com a publicação da RDC n o 20/2011 ficou estabelecido que a prescrição de medicamentos antimicrobianos deverá ser realizada em receituário privativo de prescritor ou do estabelecimento de saúde, não havendo, portanto, modelo de receita específico (Andrade, 2014). Receita de Controle Especial (Anexo C), devem ser em 3 vias, sendo uma retida na farmácia no ato da compra, uma para o paciente e a terceira para ser anexada ao prontuário do paciente pelo profissional. Validade das receitas: a) validade de 1 mês para: BUSPIRONA, FLUOXETINA, HIDRATO DE CLORAL, TRAMADOL, CODEÍNA, DEXTROPROPOXIFENO; b) validade de 10 dias para: ANTIMICROBIANOS, AINES ( coxibs ) específicos para Cox2 CELECOXIB e ETORICOXIB.

14 Medicações que requerem Notificação de Receita A notificação acompanha a Receita Comum (ex.: benzodiazepínicos, segundo Portaria 344/98), não substitui, e apenas autoriza a dispensação (compra) de medicamentos de substâncias das listas A1 e A2 (entorpecentes), A3, B1 e B2 (psicotrópicas), C2 (retinóicas) e C3 (imunossupressoras). Para uso em Odontologia, os medicamentos constantes da lista B1 (AZUL) são os Ansiolíticos (BENZODIAZEPÍNICOS): Alprazolam (Frontal ); Bromazepam (Lexotan ); Cloxazolam (Olcadil ); Diazepam (Valium ); Flurazepam (Dalmacorm ); Lorazepam (Lorax ); Midazolam (Dormonid ). Para a liberação destes medicamentos pela farmácia, apesar da prescrição em receita comum, é necessário usar a notificação de Receita AZUL (documento pessoal e intransferível solicitado junto à VISA do município e impressa em gráfica autorizada constando a numeração fornecida pelo Órgão, com validade de 30 dias (Anexo D).

15 14 4 PROTOCOLO DE CONTROLE DE ANSIEDADE O medo odontológico é um problema mundial e uma barreira universal para a procura de tratamento dental. O medo pode ser adquirido na infância por experiências desagradáveis próprias ou indiretamente por relatos de pais, parentes e conhecidos permanecendo na idade adulta, é agravado por tratamentos traumáticos, falta de confiança e sensação de perda de controle (Milgrom, Weinstein, 1993). A odontofobia está presente em grande parcela da população, sendo que mais de 40% evita procurar atendimento odontológico devido ao medo e ansiedade. Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna é o controle do medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqüentemente manifestações adversas de comportamento e alterações sistêmicas potencialmente perigosas. Portanto, o controle destes fenômenos deve nortear o atendimento odontológico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente durante o procedimento clínico. No Brasil, o controle farmacológico do estresse realizado pelo cirurgião-dentista, pode ser feito essencialmente por meio de duas formas: por via oral, normalmente com benzodiazepínicos, ou inalatória, com a mistura de óxido nitroso e oxigênio, que poderá ser realizada desde que o profissional esteja habilitado de acordo com a Resolução do Conselho Federal de Odontologia 51/04 de 12 de maio de Indicações para uso de métodos de sedação: a) quando não é possível condicionar o paciente somente pela tranquilização verbal; b) como Medicação Pré Anestésica em: intervenções cirúrgicas maiores; drenagens de abscessos; traumatismos acidentais; c) pacientes diabéticos, cardiopatas, hipertensos (após trocar informações com o médico); d) para a prevenção de emergências médicas. 4.1 Sedação oral O uso dos Benzodiazepínicos é seguro quando utilizados em dose única e como única forma de sedação, sem associações com outros depressores do Sistema Nervoso Central (inclusive álcool, analgésicos de ação central, anti-eméticos, anti-histamínicos, inibidores da tosse e relaxantes musculares).

16 15 A escolha destes medicamentos deve depender do nível de ansiedade do paciente e do potencial do procedimento cirúrgico em gerar estresse. Uma DOSE ÚNICA, cerca de 1 hora antes do procedimento, deve ser a primeira opção para o uso. Uma segunda dose, na noite anterior à consulta, permite mais conforto, principalmente ao paciente mais odontofóbico (Groppo et al., 2009, Andrade, 2014). O Diazepam (Valium ) apresenta um tempo de eliminação longo devido à produção de metabólitos ativos. Além disso, existe uma tendência desses agentes em se ligar ao tecido adiposo, prolongando a duração da ação, especialmente em idosos e obesos, devendo ser evitado nestes pacientes. Nestes casos (idosos e obesos), a melhor opção são os agentes de eliminação mais rápida, mais hidrossolúveis e que não produzem metabólitos ativos, tais como o lorazepam (Lorax ) 1 a 2 mg, duas horas antes do atendimento. O Lorazepam também apresenta menor incidência de efeito paradoxal. Como recomendação para a sedação por via oral, o Alprazolam (Frontal ) na dose de 0,5mg, apresenta sedação normalmente confortável, sem efeitos muito pronunciados e amnésia exagerada. O quadro 3 apresenta os principais benzodiazepínicos utilizados na Odontologia e suas características farmacocinéticas, bem como a posologia indicada. Quadro 3 - Características dos benzodiazepínicos mais utilizados na Odontologia. Nomes genéricos Especialidades Doses usuais Latência Duração DIAZEPAM VALIUM 5 a 10 mg 45 a 60 min h LORAZEPAM LORAX 1 a 2 mg 2 h h MIDAZOLAM DORMONID 7,5 a 15 mg 20 a 30 min 2 5 h ALPRAZOLAM FRONTAL 0,5 a 0,75 mg 60 min h Fonte: Autoria própria. Outros cuidados adicionais: a) informar ao paciente os sintomas a serem observados; b) requisitar ao paciente para vir acompanhado nas consultas; c) evitar uso concomitante de bebidas alcoólicas/drogas depressoras do sistema nervoso central; d) estar atento em relação à ocorrência de reações paradoxais (contrária à esperada); e) não dirigir ou operar máquinas perigosas sob efeito da medicação.

17 16 As restrições e orientações devem estar contidas na receita como orientação ao paciente, e como precaução legal. 4.2 Sedação inalatória (Mistura Oxigênio/Óxido Nitroso) Nas disciplinas clínicas de graduação, a sedação inalatória poderá ser realizada na presença dos professores da Disciplina de Sedação Inalatória (Profa. Juliana Cama Ramacciato e Prof. Rogério Heládio Lopes Motta). Na Pós-Graduação, os CDs comprovadamente habilitados para a realização da técnica e registrados junto ao CFO poderão realizar a técnica sempre que necessário mediante requerimento prévio do equipamento e da apresentação de sua habilitação.

18 17 5 PROTOCOLO DE CONTROLE DE DOR (ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS) 5.1 Analgésicos São os medicamentos de escolha para o controle de dor PÓS-OPERATÓRIA. A primeira dose deve ser administrada de preferência com o paciente ainda anestesiado, e imediatamente após o procedimento. Esta é uma medicação para o conforto do paciente, e o paciente deve ser alertado que não é necessário acordar de madrugada para a tomada, e que deve realizá-la apenas enquanto houver desconforto ou dor. A prescrição deve considerar o período máximo de 24 a 48 horas. Uso em Odontologia: Controle de dor pós-operatória leve a moderada Dipirona sódica (derivados Pirazolônicos) Em 1920, o Metamizol foi sintetizado na Alemanhã pela companhia Hoechst AG, e em 1922 foi iniciada sua produção em escala comercial (OMS, 2002; Andrade, 2014). A Dipirona Sódica ou Metamizol é um analgésico antipirético do grupo dos pirazolonas, e está no mercado mundial há mais de 80 anos. No Brasil é um dos medicamentos mais populares (Hamerschlak, Cavalcanti, 2005). O Metamizol é comercializado como princípio ativo único ou em associações medicamentosas sob os seguintes nomes: Dipirona, Anador, Dipidor, Novalgina, Neosaldina, Lisador, Dipiron, entre outros. Considerando a sua alta eficácia, baixo custo, ampla disponibilidade, utilização popular e margem de segurança, a dipirona sódica é o principal medicamento de escolha para o tratamento de dores agudas e crônicas, e também como antipirético no Brasil. O seu uso é restringido em pacientes alérgicos, com alterações hematológicas severas e em pacientes com pressão arterial sistólica inferior a 100 mmhg. Na década de 70 foi relatado que este medicamento poderia estar associado com casos de agranulocitose e anemia aplásica, e desde então seu uso vem sendo associado a estas patologias. Entretanto, estudo realizado entre 2002 e 2003 no Brasil encontrou a relação de 0,5 caso de agranulocitose por ano por milhão de indivíduos (Hamerschlak et al., 2005), conclusão similar observada pelo clássico Estudo de Boston (Ramacciato, Motta, 2011). É importante ressaltar que como qualquer medicamento, deve-se respeitar as contra-indicações vigentes do medicamento. Indicação: Dipirona sódica Novalgina mg de 4 em 4 horas (intervalo mínimo), podendo ser prescrita de 6 em 6 horas. Em caso de dor mais intensa pode ser utilizado o LISADOR, uma associação de dipirona, prometazina e adifenina, a cada 6 horas. Este medicamento (LISADOR ) pode

19 18 causar sonolência em alguns pacientes, o que torna importante informar o mesmo sobre esta possibilidade Paracetamol (Acetaminofeno) 1 O Paracetamol foi liberado para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos em 1953 e em 1955 o laboratório McNeil iniciou sua venda sob o nome comercial Tylenol. Em 1956, comprimidos de Paracetamol foram colocados à venda no Reino Unido. Sua popularidade como um analgésico de venda livre aumentou rapidamente devido à sua eficácia e menores efeitos adversos gástricos do que outros analgésicos. Assim como a Dipirona, o Paracetamol é uma droga utilizada como analgésico e antitérmico e embora possua pouca atividade anti-inflamatória, é também classificada como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação (inibição da enzima ciclooxigenase) (Andrade, 2014). A recomendação da bula do medicamento para a dose teto de PARACETAMOL/dia é de não ultrapassar 4 gramas para adultos. Recentemente, o FDA reduziu a dose teto diária de Paracetamol para 3,25g devido a crescente preocupação em relação a hepatotoxicidade (Andrade, 2014). Desta forma, este medicamento deve ser evitado em pacientes com alteração hepática e alcoólatras. A hepatotoxicidade causada pelo Paracetamol tem sido amplamente discutida na literatura, e o dano hepático estaria relacionado não diretamente com a droga, mas com um metabólito tóxico (N-acetil-p-benzoquinoneimina) gerado pelo sistema enzimático do citocromo P450 (Guggenheimer, Moore, 2011). Indicação: Paracetamol (acetaminofeno) - Tylenol mg de 6 em 6 horas Ibuprofeno Outra droga que pode ser usada como analgésico é o Ibuprofeno. Este medicamento é classificado como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação, sendo largamente utilizado como analgésico e antitérmico. É importante ressaltar que este medicamento possui as mesmas contra-indicações e interações medicamentosas dos AINES (descritos a seguir). Indicação: Ibuprofeno Advil mg a cada 8 horas ou 600 mg a cada 12 horas. 1 Para as prescrições realizadas na IES, este analgésico deve ser utilizado APENAS quando a Dipirona for CONTRA-INDICADA.

20 Cetorolaco O Cetorolaco (trometamol cetorolaco) - Toragesic, Toradol - também é classificado como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação, e tem sido utilizado como analgésico. Sua apresentação sublingual (comprimidos de 10mg) favorece a rápida absorção e início de ação. De acordo com a bula deste medicamento, a posologia recomendada é de 10mg a cada 8 horas (com dose máxima diária de até 60mg/dia para adultos até 65 anos). Novamente ressalta-se que este medicamento possui as mesmas contra-indicações e interações medicamentosas dos AINES (descritos a seguir) Etodolaco O Etodolaco - Flancox - também é classificado como anti-inflamatório não esteroidal (AINES) devido ao seu mecanismo de ação, e tem sido utilizado para controle de dor. Sua farmacocinética e apresentação (comprimidos de 300 ou 400mg) favorecem uma posologia com maior intervalo para o paciente (2 a 3 vezes ao dia). De acordo com a bula deste medicamento, a posologia recomendada é de 300mg ou 400mg 2 ou 3 vezes ao dia (dose diária de 1000mg). Em casos de dor mais severa, a dose pode ser aumentada até 1200mg/dia, caso necessário para obter o efeito analgésico e após a avaliação dos riscos potenciais em relação ao benefício esperado. Um estudo recente de Imamura et al. (2013) apresentou dados que sugerem que este medicamento não interfere na hemodinâmica renal em pacientes saudáveis. Novamente ressalta-se que este medicamento possui as mesmas contra-indicações e interações medicamentosas dos AINES (descritos a seguir). 5.2 Anti-inflamatórios Os anti-inflamatórios estão entre as drogas mais utilizadas na Odontologia, uma vez que a grande maioria das dores relatadas em Odontologia tem em sua etiologia processos inflamatórios. Portanto, o conhecimento dos mecanismos de ação dos fármacos anti-inflamatórios é de grande importância para que o profissional os utilize nos pacientes como uma opção terapêutica segura e rápida no controle dos problemas advindos da inflamação (Ramacciato, Motta, 2011; Andrade, 2014). Estes medicamentos atuam inibindo a geração de mediadores inflamatórios originados da metabolização do ácido araquidônico após lesão tecidual. Classificação: a) AINES (anti-inflamatórios não esteroidais - inibidores da COX); b) AIES (anti-inflamatórios esteroidais ou corticosteróides).

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