Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios

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1 53 Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios Cristina Frutuoso 1. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS A adequada preparação da doente para a cirurgia é fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico e a realização da história clínica e do exame objectivo são os elementos chave da avaliação pré-operatória. Há, no entanto, dados que suportam a necessidade de utilizar também exames laboratoriais e de imagem adequados ao tipo de procedimento e de doente. Tem igual importância a explicação a dar à doente sobre o procedimento cirúrgico e a disponibilidade para esclarecer as dúvidas existentes HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME OBJECTIVO A história clínica pré-operatória deve incluir as situações clínicas passíveis de serem agravadas pelo procedimento cirúrgico ou, por outro lado, de complicar quer o acto cirúrgico quer a anestesia e a recuperação pós- -operatória DOENÇAS CRÓNICAS, ANTECEDENTES CIRÚRGICOS E HÁBITOS O risco de complicações cardíacas e pulmonares no pós-operatório foi associado a vários factores, a maioria dos quais podem ser identificados pela história clínica e exame físico. O quadro 1 mostra as condições mais frequentemente associadas a complicações cardíacas ou pulmonares no pós-operatório. Algumas situações requerem exames complementares específicos e consulta com especialista. Pode ser necessária a realização de ecocardiograma em situações de insuficiência cardíaca ou doença valvular ou de prova de esforço, se há suspeita de doença isquémica. Nas doentes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) pode ser necessário fazer estudo funcional respiratório. A suspensão do consumo de tabaco, pelo menos 4 semanas antes do acto cirúrgico, reduz para metade o risco de complicações respiratórias 1. A diabetes associa-se a um acréscimo de risco de morbilidade e mortalidade de 50%, incluindo risco de enfarte agudo do miocárdio no perioperatório, complicações infecciosas, cicatrização da ferida operatória ou de insuficiência renal aguda 2. O controlo da glicemia capilar no perioperatório diminui significativamente estes riscos. Se houver história de diabetes descompensada ou de doença de órgão deve ser consultado endocrinologista. Os antecedentes cirúrgicos são importantes por poderem alertar para algumas complicações anestésicas ou operatórias. Pode ter havido resposta anormal a determinados anestésicos ou técnica anestésica. Deve ser inquirido se houve problemas hemorrágicos, tromboembólicos, peritonite ou oclusão intestinal. A história de cirurgia pélvica alerta o cirurgião para maior probabilidade de aderências que envolvam o intestino ou de estenose ureteral. Pode haver indicação para estudo da anatomia ureteral e eventual colocação pré-operatória de cateter uretérico duplo J. 603

2 Quadro 1. Situações associadas a complicações cardíacas ou pulmonares no pós-operatório Cardiovasculares Enfarte miocárdio prévio Angina Insuficiência cardíaca congestiva Diabetes Hipertensão Idade > 70 Arritmia Doença valvular Adaptado de Gynecologic oncology 2. *Sociedade Americana de Anestesia MEDICAÇÃO CRÓNICA Deve ser conhecida toda a medicação que a doente faz e identificada a que se deve continuar e a que deve ser interrompida. A maioria dos medicamentos não necessitam de ser suspensos para que a doente seja operada e alguns devem mesmo ser administrados no dia da cirurgia de manhã, como os hipotensores ou substitutos hormonais. Mesmo a prática de suspender os contraceptivos orais 2-4 semanas antes da cirurgia não têm suporte em estudos prospectivos com grupo controlo e não se recomenda a sua descontinuação por rotina 3. As alterações induzidas pela contracepção oral requerem interrupção durante 4-6 semanas para retoma da normalidade. Foi estimado um risco de complicações tromboembólicas (CTE) de 0,96% nas doentes que estão sob contracepção oral e de 0,5% nas não-utilizadoras, mas a suspensão implica risco de gravidez 4. São excepção os medicamentos que interferem com a coagulação, os hipotensores inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e os antidiabéticos orais (ADO) de longa duração de acção. Os IMAO devem ser suspensos 2 semanas antes da cirurgia, enquanto os ADO se suspendem apenas 2-3 dias antes. Pulmonares Tabaco Obesidade DPOC Asma ASA* > 2 Idade > 70 Cirurgia abdominal ou torácica Duração cirurgia > 3 h O quadro 2 mostra os principais antiagregantes plaquetares (AAP) utilizados e tempo de suspensão prévio necessário. Se a condição clínica que levou à prescrição do AAP não permitir a sua suspensão, como por exemplo nas doentes que têm stent coronário, deve ser providenciada a sua substituição por triflusal 200 mg, 2/dia, dado poder ser interrompido h antes da cirurgia. Nas doentes que estão sob dicumarínicos, estes tem de ser interrompidos 3-5 dias antes do acto cirúrgico e substituídos por heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina endovenosa, em função da condição médica subjacente. A heparina pode ser iniciada apenas quando a relação normalizada internacional (INR) for inferior a 2. Se for prescrita HBPM em dose terapêutica esta deve ser reduzida e passada a dose profiláctica na véspera da cirurgia. A heparina endovenosa deve ser interrompida 4-6 h antes da cirurgia. A acção anticoagulante da HBPM não se traduz no tempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), ao contrário do que acontece com a heparina, para a qual o TTPa se usa na monitorização da dose (2x o tempo do controlo). A retoma da dose terapêutica da HBPM ou da heparina endovenosa é função do tipo de cirurgia e do risco tromboembólico da doente e se feita precocemente pode produzir 604 Capítulo 53

3 Quadro 2. Antiagregantes plaquetares 5 Ácido acetilsalicílico Acetilsalicilato de lisina Clopidogrel Ticlopidina Dipiridamol hemorragia, que complica o pós-operatório e atrasa a retoma da anticoagulação eficaz. A interrupção de hipotensores ou de ADO pressupõe a monitorização da tensão arterial (TA) ou da glicemia capilar e prescrição de hipotensor ou insulina para administração em SOS. No dia da cirurgia, deve ser avaliada a glicemia capilar e a doente ser puncionada com soro glicosado a 5% para evitar hipoglicemia. Após a cirurgia, a glicemia deve ser monitorizada cada 2-4 h e prescrito esquema insulínico adequado ao valor da glicemia capilar. Os ADO e a insulina no regime habitual devem ser retomados quando a doente iniciar dieta oral ALERGIAS Mecanismo de acção Inactivação irreversível da ciclooxigenase A doente deve ser inquirida sobre passado de alergia a determinados fármacos ou produtos. São mais frequentes a alergia a produtos iodados, utilizados na desinfecção, e a derivados da penicilina, utilizados na profilaxia antibiótica. Nos dois casos devem ser usados produtos alternativos. A alergia ao látex é rara mas pressupõe substituição de material na prestação de cuidados e na sala de operações. Pelas importantes implicações, a alergia ao látex deve ser sempre confirmada. Bloqueio do receptor ADP* nas plaquetas Aumento da concentração do camp EXAME OBJECTIVO Suspensão antes da cirurgia 7-10 dias 7-10 dias 24 h Triflusal Bloqueio da ciclooxigenase h AINE não selectivos Inactivação reversível das ciclooxigenases *adenosina difosfato adenosina monofosfato cíclico Função da semivida O exame objectivo deve ser global. É certo que a maioria das doentes que se submetem a cirurgia ginecológica são saudáveis, mas não deve ser esquecida a avaliação de outros órgãos, além do exame pélvico, em particular a função cardíaca e respiratória. Por outro lado, restrições ao movimento nas articulações coxofemorais podem condicionar o posicionamento da doente nas cirurgias realizadas por via vaginal. O exame pélvico permite-nos optar pela melhor via de abordagem, vaginal ou abdominal e, se escolhida a via abdominal, pelo tipo de incisão a fazer. Se for identificada qualquer infecção vulvo- -vaginal, deve ser tratada antes da cirurgia. As vaginoses podem ser tratadas com metronidazol 500 mg oral 2/dia ou por aplicação tópica de metronidazol ou de clindamicina, durante 7 dias. Também a atrofia da mucosa vaginal deve ser corrigida pela aplicação tópica de estrogénios, durante 4-6 semanas antes da cirurgia AVALIAÇÃO LABORATORIAL E POR IMAGEM Em Portugal é habitual a realização de exames de rotina pré-operatória, independen- Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 605

4 temente do tipo de doente e do procedimento cirúrgico a realizar. É comum o pedido de hemograma e estudo da coagulação, glicemia e ionograma, da função renal e hepática, de radiografia do tórax e de electrocardiograma (ECG) e, por vezes, de análise da urina. Há um estudo americano que mostra que 72,5% dos testes pré-operatórios foram considerados desnecessários após revisão da história clínica e do exame físico do doente 3. Munro concluiu que o poder dos testes realizados para avaliar o risco de complicações no pós-operatório nas doentes assintomáticas era fraco ou nulo 6. Uma avaliação pré-operatória racional pressupõe o conhecimento da categoria de risco da doente e o tipo de procedimento cirúrgico. Para classificar a condição física da doente é habitualmente utilizada a classificação da Sociedade Americana de Anestesia (ASA) (Quadro 3). Roizen propõe três categorias para o procedimento cirúrgico (A, B, C) em função da probabilidade da doente necessitar de transfusão de glóbulos vermelhos (GV), de necessitar de monitorização invasiva ou de cuidados intensivos no pós-operatório 3. Para as mulheres propostas para cirurgia ginecológica não complicada e sem outra Quadro 3. Escala de condição física da ASA patologia conhecida e assintomáticas, a escola americana recomenda a realização de história clínica e exame físico completo e a determinação da hemoglobina se a doente tem menos de 40 anos; depois desta idade passa a ser obrigatório o ECG. Só após os 65 anos se recomenda a determinação do azoto ureico e da glicemia. Recomenda-se a classificação do grupo sanguíneo se há potencial para uma perda moderada de sangue. Se a doente for submetida a cirurgia ginecológica complicada e sem outra patologia conhecida e assintomática, recomenda-se a realização de hemograma completo, o estudo da coagulação, da função renal e hepática e o pedido de classificação e de provas de compatibilidade para transfusão de GV. Recomenda-se consulta de anestesia neste grupo. Se a doente tem comorbilidades, do foro cardíaco, pulmonar, renal, endócrino, vascular, neurológico ou ortopédico com necessidade de medicação crónica, e independentemente do tipo de patologia ginecológica e procedimento cirúrgico, recomendam-se os mesmos exames referidos para as doentes com patologia ginecológica complicada e acrescentam o ECG e consulta da especialidade dirigida à comorbilidade. Classe 1 Doente sem alterações orgânicas, fisiológicas ou psiquiátricas. O processo patológico a ser tratado é localizado e não envolve distúrbios sistémicos Classe 2 Doente com alterações sistémicas ligeiras a moderadas, causadas pela situação a ser tratada cirurgicamente ou por outros processos fisiopatológicos Classe 3 Doença sistémica grave de qualquer causa Classe 4 Doença sistémica grave que coloca em risco a vida do doente e que poderá não ser tratável pelo procedimento a efectuar Classe 5 Doente moribundo, com poucas hipóteses de sobreviver, mas que é submetido ao procedimento em desespero de causa Classe 6 Dador de órgãos 606 Capítulo 53

5 1.3. CUIDADOS GERAIS 1.4. PROFILAXIA DA TROMBOEMBOLIA O período de internamento deve ser limitado ao tempo mínimo necessário por se associar a riscos acrescidos, em particular de infecção e também pelos custos que implica. No entanto, algumas doentes precisam de internamento antecipado para equilíbrio de condições médicas concomitantes ou ajuste terapêutico. Doenças crónicas graves, como a insuficiência cardíaca congestiva, as valvulopatias e a hipertensão pulmonar severa, a doença pulmonar obstrutiva crónica e a asma ou a diabetes descompensadas, requerem monitorização e podem precisar de ajuste terapêutico. As doentes que estão sob anticoagulação com dicumarínicos precisam, habitualmente, de internamento precoce para administração de heparina de baixo peso molecular ou heparina endovenosa. Para todos os procedimentos cirúrgicos deve ser dado consentimento da doente. Deve ser dada informação oral ou escrita sobre o procedimento a realizar, bem como sobre as complicações possíveis, e a doente deve assinar uma declaração de consentimento da intervenção cirúrgica. Quadro 4. Factores de risco de trombose venosa profunda 9 Obesidade (índice de massa corporal [IMC] > 30) Idade > 40 anos Gravidez Fumador Estase venosa crónica Imobilização Trauma Modeladores selectivos dos receptores de estrogénios Estrogénios Cirurgia abdominal e pélvica Cirurgia extensa* Trombofilia* Doença maligna* História de trombose venosa crónica* História de TEP* *Alto risco. A doente submetida a cirurgia pélvica tem um risco de 2-45% de vir a ter uma trombose venosa dos membros inferiores. Destas, 20% são da região poplítea ou femoral, e destas, 40% vão ter tromboembolia pulmonar (TEP) 7. As doentes de alto risco tem uma probabilidade de 80% de ter trombose da perna e um risco de TEP de 5% 8. A indicação para fazer profilaxia das CTE, trombose venosa profunda e TEP relaciona- -se com o tipo de procedimento cirúrgico e com as comorbilidades que a doente apresenta (Quadro 4). A cirurgia pélvica é por si só uma indicação para a profilaxia das CTE. A estase venosa é o principal factor desencadeante da trombose pós-operatória. Doran demonstrou que durante o procedimento cirúrgico o retorno venoso nos membros inferiores está reduzido em 50%, como consequência do relaxamento muscular induzido pela anestesia 7. Esta diminuição do retorno venoso mantém-se durante as 2 semanas que se seguem à cirurgia. Por outro lado, também a compressão prolongada da veia cava inferior, que é produzida pelo Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 607

6 intestino e pano ou compressas utilizados para preparar campo operatório, é facilitadora da estase venosa. O desnudamento dos vasos pélvicos realizado na linfadenectomia pélvica, por exemplo, induz a agregação plaquetar e a cascata da coagulação. O risco de CTE está directamente relacionado com a duração da intervenção 7. A utilização profiláctica da heparina e a compressão pneumática extrínseca reduzem significativamente o risco de CTE nas doentes de moderado e alto risco 10. Estima-se uma redução de risco de 75% 11. A heparina actua por inibição da formação de trombina enquanto a compressão extrínseca evita a estase venosa e estimula o sistema fibrinolítico 10. A HBPM é pelo menos tão eficaz quanto a heparina não-fraccionada na prevenção das CTE e tem maior semivida, permitindo administração única diária, e tem resultados mais reprodutíveis. É actualmente a forma de administração da heparina que é standard na profilaxia das CTE. A enoxaparina e a dalteparina são as mais frequentemente utilizadas 7. A compressão pneumática extrínseca é favorecida pela escola americana por ter menor custo e menos efeitos colaterais que a HBPM, como a trombocitopenia e aumento da drenagem retroperitoneal após linfadenectomia 2. Qualquer destes métodos deve ser mantido pelo menos 5-7 dias no pós-operatório, mas a duração da profilaxia deve ser individualizada. Quadro 5. Recomendações para profilaxia das CTE 12 Procedimentos breves, situações benignas, sem outra patologia, < 40 anos Intervenções em situações benignas, sem outra patologia Intervenções extensas, situações malignas, doentes com factores de risco Doentes com elevado risco hemorrágico A mobilização precoce é outro factor de prevenção das CTE, que é facilmente aplicável e exequível em quase todos os procedimentos cirúrgicos ginecológicos (excepto na vulvectomia e na exenteração pélvica). O quadro 5 mostra as recomendações para prevenção dos acidentes tromboembólicos 12. As doentes de muito alto risco, em particular as que tem antecedentes de CTE e que estão sob anticoagulação à data da cirurgia, têm indicação para colocação pré-operatória de filtro na veia cava inferior para prevenção da TEP 2. Outros autores recomendam o uso simultâneo da HBPM, meias de compressão elástica ou compressão pneumática extrínseca PROFILAXIA DA INFECÇÃO DE PÓS-OPERATÓRIO A utilização profiláctica de antibioterapia de largo espectro na cirurgia ginecológica foi proposta pelo risco de contaminação do campo operatório pela flora bacteriana da vagina. A eficácia da profilaxia baseia-se no princípio de que a proliferação bacteriana e infecção podem ser inibidas por acção do antibiótico, na altura da inoculação do agente infeccioso. Há dados que suportam o uso profiláctico de antibióticos de largo espectro na histerectomia abdominal e vaginal, dado que nestes procedimentos a antibioterapia profiláctica reduz significativamente o risco de abcessos pélvicos e da cúpula vaginal 3. Não há, pelo Mobilização precoce e persistente mg enoxaparina U dalteparina 40 mg enoxaparina ou U dalteparina (compressão pneumática extrínseca) Compressão pneumática extrínseca 608 Capítulo 53

7 contrário, dados que permitam recomendar a profilaxia antibiótica na cirurgia laparoscópica ou histeroscópica não infectada. Recomenda-se a administração única de 1-2 g de cefazolina, em função do peso inferior ou superior a 70 kg, 1-2 h antes do início da cirurgia, para que exista concentração bactericida do fármaco no momento da incisão. A dose deve ser repetida se a cirurgia tiver duração superior a 3 h, ou a perda de sangue for superior a ml, permitindo manter os níveis séricos e nos tecidos do fármaco, durante o acto cirúrgico e algum tempo após encerramento da ferida operatória. As cefalosporinas de segunda e terceira geração, como o cefotetan e cefotaxima, são igualmente eficazes. Pode também ser administrado o metronidazol. No pós-operatório de cirurgia ginecológica ou outra, a doente tem também risco de infecção respiratória, urinária e da ferida operatória. A prevenção da infecção não se limita, como tal, à simples administração profiláctica de antibióticos e são necessárias outras medidas 3. Cuidados gerais para diminuição do risco de infecção no pós-operatório: Limitar o internamento pré-operatório ao tempo mínimo necessário. Suspensão do tabaco, pelo menos 30 dias antes da cirurgia. Adequado controlo da glicemia capilar, evitando valores superiores a 150 mg/dl. Analgesia adequada e a mobilização precoce, para diminuição do risco de atelectasia no pulmão e de infecção respiratória. Posicionamento no leito com a cabeça levantada a 30-45, diminuindo o risco de microaspiração de bactérias residentes no estômago, prevenindo a infecção respiratória baixa. Remoção precoce de dispositivos invasivos como a sonda nasogástrica, facilitadora da infecção respiratória ou do cateter vesical, facilitador da infecção urinária. A infecção no local da ferida cirúrgica (ILFC) é causa importante de morbilidade e mortalidade, implicando elevados custos. É das três mais prevalentes no meio hospitalar. A contaminação do local da incisão é precursora da ILFC. Quando é colocado material de prótese, a quantidade de inoculum necessária para desencadear a infecção é menor. É consensual que a principal fonte de microrganismos é a flora endógena da doente (pele, mucosas, vísceras ocas), mas as fontes exógenas são também importantes (equipa cirúrgica, ambiente da sala de operações, instrumentos e material utilizado). Medidas que podem ser adoptadas para redução da ILFC: Banho com agente anti-séptico na noite anterior à cirurgia. A tricotomia abdominal e púbica associa-se a aumento do risco de infecção do local da cirurgia, sobretudo se realizada na véspera da cirurgia. Como tal, recomenda-se que seja restrita ao local da incisão, realizada imediatamente antes da cirurgia e com máquina eléctrica. Preparação da vagina, vulva e períneo sistemática: pré-lavagem. Preparação da pele abdominal, em círculos concêntricos do centro para a periferia, desde as últimas costelas a meio da coxa e, lateralmente, até à crista ilíaca anterior e linha axilar anterior PREPARAÇÃO INTESTINAL Nos casos de cirurgia ginecológica não complicada é habitualmente recomendada a limpeza do cólon baixo. Recomenda-se a realização de um clister de limpeza na véspera da cirurgia, que se pode repetir de manhã, se o primeiro não tiver sido eficaz. Em alternativa ou em associação, podem ser usados laxantes orais e microclisteres de citrato de sódio. Nas doentes em que se preveja ser necessária a ressecção intestinal ou haja risco de lesão do intestino, deve ser feita preparação intestinal total. Pode ser utilizada a preparação mecânica associada ou não a antibiótico. Recomenda-se a sua realização em situações de Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 609

8 doença maligna, endometriose ou situação de risco de aderências, por cirurgia pélvica ou peritonite prévias. Há, no entanto, uma revisão Cochrane sobre preparação intestinal para cirurgia electiva do cólon, que não mostrou vantagem da preparação mecânica intestinal na redução das complicações habitualmente associadas à cirurgia do cólon 13. No entanto, a preparação intestinal total continua a ser aconselhada na cirurgia do cólon. Podem ser utilizados regimes à base de polietilenoglicol (Klean-Prep ) ou de fosfato sódio por via oral (Fleet s Phospha Soda ). Em Portugal, é mais frequente a utilização do primeiro, ainda que requeira ingestão de maior volume de água e se associe mais frequentemente a náuseas. O segundo só deve ser administrado a adultos saudáveis, pelo risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e insuficiência cardíaca. Pode ser associado antibioterapia oral com neomicina 1 g e metronidazol 1 g, administrados na véspera da cirurgia às 14 e 23 h. 2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Podemos dividir os cuidados no pós-operatório em três fases: imediata ou pós-anestésica, intermédia, correspondente ao internamento hospitalar, e a de convalescença. No pós-operatório imediato são preocupações dominantes a analgesia, a detecção precoce e tratamento de alterações cardiovasculares, pulmonares e do balanço de fluidos ANALGESIA A dor no pós-operatório é secundária ao procedimento cirúrgico e/ou anestésico e pode ser agravada com a mobilização, respiração, tosse, mobilização de drenos e realização de pensos. Há trabalhos que referem que 50% dos doentes têm medo da cirurgia por medo da dor e 82% dos doentes referem dor no pós-operatório 14,15. A dor influencia a resposta fisiológica no pós-operatório. O controlo da dor diminui as complicações no pós-operatório, permite uma mobilização mais precoce, encurta o período de hospitalização, diminui as readmissões hospitalares, diminui os custos e previne a ocorrência de dor crónica. Intra-operatoriamente e no pós-operatório imediato há dor forte e devem ser usados opióides fortes como a morfina, o fentanil ou a petidina. Devem ser associados a anti- -inflamatórios não esteróides (AINE) e a paracetamol. Para a dor moderada, pode ser usado o tramadol, também em associação com AINE e paracetamol. O tramadol, em relação aos opióides fortes, tem menor risco de depressão respiratória e obstipação. O uso de pelo menos dois analgésicos com diferentes mecanismos de acção permite reduzir as doses e as reacções adversas dose-dependentes e está associada a maior eficácia analgésica 15. Não devem ser esquecidos os efeitos secundários dos analgésicos, dado poderem ser tão mal tolerados quanto a dor: sedação (41%), náuseas (35%), cefaleias (30%), obstipação (26%), vómitos (14%), perturbações do sono (14%), tonturas (14%), prurido (10%) 15. São igualmente eficazes na redução da dor pós-operatória o uso de anestésicos locais para infiltração na ferida operatória, bloqueio de nervos periféricos ou neuroaxiais 16. A abordagem terapêutica da dor pós-operatória prevê iniciar a intervenção farmacológica antes do pico doloroso, preferir a via endovenosa e logo que possível passar a via oral, administrar em doses e intervalos posológicos adequados, ajustar doses até obtenção do efeito pretendido, rever esquema terapêutico após controlo da dor e aumentar a dose durante procedimentos dolorosos 16. O recurso ao drug infusion ballon (DIB) e à patient controlled analgesia (PCA) permite a infusão endovenosa contínua de opióides, durante h, e conferem uma analgesia mais eficaz do que a administração parentérica regular Capítulo 53

9 A PCA é preferida por 90% dos doentes, mas é caro e requer formação do doente e dos profissionais de saúde. A analgesia epidural permite um efeito mais prolongado, pela administração de opióides fortes e anestésicos locais, por via epidural, em doses mais baixas. Quer com a PCA ou DIB, quer com a epidural, devem ser associados AINE e/ou paracetamol e deve ser mantida a vigilância regular dos sinais vitais. Nas cirurgias abdominais extensas ou em casos de doença maligna, recomenda-se o uso de opióides fortes por PCA ou DIB ou analgesia epidural, com anestésicos locais e opióides fortes 16, FLUIDOS E ELECTRÓLITOS Quadro 6. Entradas e saídas de sódio Entradas de Na Dieta Parenteral Saídas de Na + Urina Pele Secreções gastrointestinais Fezes normais Diarreia Secretora Malabsorção Vómitos Normais Acloridia Outras secreções A monitorização dos fluidos e electrólitos é muito importante na doente que é submetida a cirurgia. As doentes diferem na idade, estado nutricional basal e na complexidade dos problemas médicos. A maioria dos procedimentos cirúrgicos em ginecologia se decorrerem sem complicações, não implicam grande perturbação de volume nem de electrólitos. São sobretudo as doentes que são submetidas a cirurgia digestiva ou cirurgia complicada por hemorragia, com necessidade de reposição de volemia, que requerem maior atenção aos problemas de volume e electrólitos. O corpo humano é constituído por água em 60% do peso, e existe uma troca de aproximadamente 2 l de fluidos/dia, entre ml de ingestão alimentar e ml de perda na urina, 300 ml nas fezes e 500 ml perdas insensíveis. Os componentes do balanço hídrico, que é a diferença entre a entrada e a saída de líquidos, que são habitualmente considerados na prática diária, são a ingestão de líquidos ou fluidos endovenosos, por um lado, e a diurese, as drenagens gástricas e do campo operatório, por outro. São difíceis de contabilizar as perdas insensíveis pela pele e respiração, as perdas de líquido nas fezes ou os líquidos da comida sólida. No doente febril, com taquipneia ou com diarreia, há perdas de líquidos habitualmente não contabilizadas (Quadro 6). 10 g NaCl/24 h (177 meq Na+ e Cl ) ml soro fisiológico = 9 g NaCl (155 meq Na meq Cl ) Variável: quase todo o NaCl ingerido é eliminado pela urina meq/l 1 meq/24 h 130 meq/l 50 meq/l 40 meq/l 130 meq/l 130 meq/l Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 611

10 Na maior parte das situações clínicas, as alterações no balanço hídrico são secundárias a alterações no balanço de sódio e há retenção de líquidos por haver retenção de sódio. O líquido intracelular (LIC) corresponde a 66% dos fluidos totais do organismo. O compartimento extracelular (LEC) tem os restantes 33% e, destes, 25% correspondem ao líquido intravascular (LIV). A membrana celular é permeável à água, pelo que a osmolaridade do LEC é igual à do LIC. A osmolaridade do LEC é determinada fundamentalmente pelo sódio e aniões acompanhantes. Em situações clínicas específicas, algumas substâncias em elevadas concentrações como a glicose, o manitol, o álcool e a ureia contribuem para aumento da osmolaridade plasmática. A osmolaridade do LIC é determinada pelo potássio e aniões acompanhantes, em particular o fosfato e as proteínas. As forças oncóticas (albumina e globulinas) são fracas em relação às forças osmóticas (cristalóides Na e K + ) na determinação da osmolaridade, mas são importantes nos sistemas biológicos, porque as proteínas são selectivamente mantidas no espaço intravascular. A concentração de água e electrólitos está selectivamente reduzida no LIV em relação ao espaço intersticial, produzindo uma deslocação de água e electrólitos do espaço intersticial para o LIC. A hipoalbuminemia produz diminuição da pressão oncótica plasmática e aumento efectivo da concentração de água e electrólitos e consequente movimento de água e electrólitos para o LEC. O volume intersticial aumenta e o volume intravascular diminui, ao que o rim responde retendo água e sódio. A hipoalbuminemia grave pode conduzir à diminuição do LIV e choque. Assim, a regulação da transferência de água e electrólitos entre os compartimentos intravascular e intersticial é determinada pelo balanço entre as forças oncóticas, forças hidrostáticas e também pela permeabilidade capilar às proteínas plasmáticas. Quando há sobrecarga hídrica, que se traduz na diminuição da osmolaridade, por exemplo por aumento da ingestão de água ou administração de solutos hipo-osmolares, ocorre diminuição da secreção de hormona antidiurética (HAD) e consequente aumento da permeabilidade à água nos ductos colectores no rim. Quando há défice de volume, acontece o contrário e há diminuição da permeabilidade dos ductos colectores. A ingestão de água ou a perfusão de dextrose a 5% (D5) resulta na expansão de todos os compartimentos líquidos: como a osmolaridade dos compartimentos intra e extracelular é igual, a distribuição da água é proporcional. Assim, cc de soro glicosado a 5% resultam num aumento de LIC de 666 cc, de LEC de 333 ml, sendo o aumento de LIV de apenas 83 cc. A ingestão ou perfusão de solutos que entram devagar na célula, como a glicose, ou são activamente excretados da célula, como o sódio, obriga a água a manter-se junto destes solutos no compartimento LEC para não ser quebrado o equilíbrio osmolar entre os LIC e LEC. Se estes solutos são administrados em soluções hiperosmolares, há saída de líquido do LIC para o LEC e, consequentemente, contracção do LIC e expansão do LEC. As alterações electrolíticas do líquido extracelular são detectadas pela determinação da concentração sérica dos electrólitos, e o tratamento a efectuar pressupõe saber se há diminuição, aumento ou normal volume extracelular. Na avaliação do estado do volume do LEC deve ter-se em mente que o volume crítico é a porção do LIV que efectivamente mantém a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e assegura o débito cardíaco. O volume total pode ser avaliado a partir da medição da pressão venosa central (PVC), que é feita por intermédio de cateter colocado numa veia torácica de grande calibre, próxima da aurícula direita. No adulto normal situa-se entre os 5-12 cm H 2 O. Se inferior a 3 cm H 2 O pode assumir-se que há redução significativa do LIV. 612 Capítulo 53

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