Diretrizes Assistenciais. Recomendações para o diagnóstico e tratamento da urticária aguda.

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1 Diretrizes Assistenciais Recomendações para o diagnóstico e tratamento da urticária aguda. Versão eletrônica atualizada em ago/2012

2 Departamento Materno Infantil- Hospital Israelita Albert Einstein Autoria: Kristine Fahl Cahali, Ana Cláudia Brandão, Victor Nudelman, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Data e versão: 10/08/2012, versão 1.0 Participantes do grupo à época da discussão: Eduardo Juan Troster, Ana Cláudia Brandão, Adalberto Stape, Tania Maria Russo Zamataro, Anna Julia Sapienza, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pire, Victor Nudelman, Gaby Cecília Y. Barbosa, Marcelo Abramczik. Cenário clínico A urticária é caracterizada por pápulas ou placas eritematosas e elevadas, sempre pruriginosas, isoladas ou coalescentes, com tamanhos variados (milímetros a alguns centímetros), de duração fugaz e que desaparecem sem seqüelas. 1,2 O angioedema ou edema angioneurótico consiste em edema da derme profunda, tecido subcutâneo e submucosa, acometendo freqüentemente as pálpebras, lábios, mãos, pés, genitálias e laringe. O angioedema acompanha os casos de urticária aguda em cerca de 50% dos casos. 1,2,3 A urticária é classificada como aguda quando o quadro regredir em até 6 semanas e crônica quando a permanência dos sintomas ultrapassar este período. 1,4 Epidemiologia A urticária aguda é extremamente comum e afeta pouco mais de 20% das pessoas em alguma fase da vida. 1 Durante a infância a distribuição entre os sexos é igualitária, o mesmo não ocorrendo na fase adulta, em que o sexo feminino predomina. 4 Um fator desencadeante presuntivo geralmente é identificado nas formas agudas (como infecção, medicamento, alimento, picada de inseto), porém o mesmo não acontece com os casos de urticária crônica, onde cerca de 80% podem ser considerados idiopáticos. A causa mais frequente de urticária em crianças e adultos jovens é a infecção. 1,3 Infecções virais e bacterianas têm sido responsabilizadas por urticárias

3 agudas em até 80% dos casos (possivelmente por formação de imunocomplexos e ativação do sistema complemento), seguido por alergia alimentar (leite de vaca, ovo, trigo, etc) e medicamentos (antibióticos beta-lactâmicos e sulfas, anti-inflamatórios não hormonais). 1,3,4 Fisiopatologia A urticária e angioedema são resultado da degranulação de mastócitos e basófilos presentes na pele e liberação de mediadores pré-formados, como a histamina. Essa leva a vasodilatação ou edema localizado, além do prurido. 1,3 Possíveis mecanismos diretos e indiretos pelos quais a degranulação é induzida incluem a alergia IgE mediada, a ativação do sistema complemento, a autoreatividade/ autoimunidade (mediada por autoanticorpos direcionados contra o receptor de IgE), infecções (por ex. H Pylori), reações de hipersensibilidade não alérgicas (ex. AAS) e outras, como malignidade (TABELA 1). 1,3 Tabela 1: Classificação etiológica da Urticária e Angioedema Mecanismos Imunes Induzida por antígenos Mediada por imunoglobulina: antígeno desconhecido Auto-imune Infecções Doenças virais Infecções bacterianas Infecções fúngicas Parasitas Pseudo-alérgico Mediado pelo complemento Desconhecido Outros Químicos liberadores de histamina Exemplos Alergia a drogas (antibióticos beta-lactâmicos) insetos (abelha, vespa, formiga) Alimentos (leite, ovo, amendoím, castanhas, soja, trigo, peixe e crustáceos) Algumas urticárias físicas (frio, dermografismo e calor) Urticária crônica idiopática com auto-anticorpos antireceptor de IgE, antiige, antitireóide, lúpus eritematoso sistêmico ou febre reumática Hepatite A ou B, citomegalovírus, Coxsackie vírus, HIV, vírus respiratórios Helicobacter pylori, estreptococo, Mycoplasma pneumoniae Trichophyton sp, Candida sp Giardia lamblia, Ascaris, estrongilóides, entamoeba e trichinella Urticária ao calor, angioedema hereditário (somente angioedema, sem urticária), reações a hemoderivados Anti-inflamatórios não hormonais e alimentos (tomate, morango) Policátions, codeína e polimixina B

4 Doenças internas Tumores, sarcoidose Objetivos Melhorar a acurácia do diagnóstico de Urticária, Melhorar o manejo da Urticária Aguda, Reduzir a utilização inadequada de corticosteróides nos casos de urticária aguda. População alvo Crianças e adolescentes com manifestação de urticária aguda. População excluída Crianças com manifestação de urticária crônica. Considerações para o Diagnóstico O diagnóstico de urticária é clínico, baseado na característica das lesões: erupção de início agudo caracterizada por pápulas e placas eritemato-edematosas muito pruriginosas, não fixas ao longo de um período de 24 horas, com resolução sem sequelas na pele. Uma história clínica minuciosa e completa é o elemento chave para a avaliação etiológica. 1,5 (RECOMENDAÇÃO A) É importante pesquisar o uso de medicações, ingestão de alimentos nas 2 horas que antecederam o início das lesões, picadas de insetos O diagnóstico diferencial da urticária em crianças inclue os exantemas virais por Epstein Barr, enterovirose, sarampo e doença de Kawasaki. Em casos de angioedema isolado, considerar ingestão de inibidores da ECA, angioedema hereditário e anormalidades adquiridas do C1INH (inibidor de C1 esterase). Em pacientes com lesões urticariformes fixas com duração acima de 24 horas, considerar o diagnóstico de vasculites, eritema multiforme minor, lúpus discóide, erupções morbiliformes por drogas. 5 (RECOMENDAÇÃO A) Exames complementares geralmente não são necessários para a investigação da urticária aguda (RECOMENDAÇÃO B). Em casos suspeitos de desencadeantes alérgicos, a pesquisa de IgE específica sérica (ImmunoCap) ou através de testes de puntura podem ser realizadas após a resolução do quadro. 1,2,5

5 Recomendações para o tratamento Aproximadamente dois terços dos pacientes com urticária aguda terão um quadro autolimitado, com resolução espontânea dos sintomas. Assim, o foco do tratamento é a diminuição do prurido. Os anti-histamínicos de segunda geração, são as drogas de escolha recomendadas pelos guidelines tanto de alergistas como dermatologistas (RECOMENDAÇÃO A). 2,6 Além de não serem sedantes, tem um início de ação entre 30 minutos e 1h, e podem ser dados em uma a 2 doses ao dia (TABELA 2). A recomendação é usá-los até a resolução completa dos sintomas. Tabela 2: Doses dos anti-histamínicos de segunda geração MEDICAMENTO Desloratadina (Desalex ) Solução 0,5mg/ml Cp 5mg Loratadina (Claritin ) Solução 1mg/ml Cp 10mg Cetirizina (Zyrtec ) Solução 1mg/ml Cp 10mg Levocetirizina (Zyxem ) Cp 5mg Fexofenadina (Allegra ) Solução 6mg/ml Cp 60, 120 e 180mg DOSE > 12 anos: 5 mg (10ml), 1x/dia 6 11 anos: 2,5mg (5ml), 1x/dia 1-5 anos: 1,25mg (2,5ml), 1x/dia 6 11meses: 1mg (2ml), 1x/dia > 12 anos: 10mg, 1x/dia 2 11 anos: >30kg: 10mg, 1x/dia <30kg: 5mg, 1x/dia > 12 anos: 10mg, 1x/dia 6 11 anos: 5mg, 1x/dia 2-5 anos: 2,5mg, 1x/dia > 6 anos: 5mg, 1x/dia > 12 anos: 180mg, 1x/dia 2 a 11 anos: 30 mg (5 ml) 2x/ dia 6 meses - 2 anos (< 10,5 kg): 15 mg (2,5 ml) 2x/ dia Para pacientes com idade inferior a 6 meses, ainda recomenda-se o uso de anti-histamínicos de primeira geração, como o hidroxizine (dose de 1 a 2mg/kg/dia), pois não há liberação do uso de anti-histamínicos de segunda geração nessa idade. A associação de um anti-histamínico H2, como a ranitidina, pode ser benéfico para os pacientes muito sintomáticos, ou que não obtiveram uma resposta adequada com o uso de anti-h1 isolado, 5,6,7 já que aproximadamente 15% dos receptores de histamina na pele são do tipo H2.

6 Os corticosteróides não devem ser usados para todos os pacientes, e sim reservados aos que apresentaram sintomas iniciais importantes, como a urticária gigante, ou associado a angioedema de face. Um curso de 3 a 5 dias de prednisolona ou prednisona (1 mg/kg/dia) pode ser adicionado a pacientes que não obtiveram melhora clínica após 2 dias de uso de anti-histamínicos H1 e H2. 2,5,6,8 Se o fator desencadeante foi identificado, deve ser evitado. Prognóstico A urticária aguda costuma ter uma evolução auto-limitada e raramente evolui para forma crônica na criança. Em adultos, cerca de 30% das urticárias persistirão após 6 semanas, e neste caso o paciente deve ser orientado a procurar um alergista para avaliação diagnóstica. Também devem ser encaminhados ao alergista pacientes com suspeita de alergia a alimentos ou medicamentos, para avaliação diagnóstica e acompanhamento. 2,5,6 Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento. Nível de evidência e força de recomendação Nível de evidência 1 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR). Um ou mais ECRs controlados, de tamanho adequado e com intervalo de confiança estreito. 2 Revisão sistemática de estudos de coorte. Estudo de coorte de boa qualidade.

7 ECR de baixa qualidade (pequeno, seguimento < 80%). 3 Revisão sistemática de estudos caso-controle. Estudos caso-controle. 4 Série de casos. Estudos de coorte de baixa qualidade. Estudos de caso-controle de baixa qualidade. 5 Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas experimentais, ou na fisiologia. Força da recomendação A B C Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a recomendação. Consiste em estudos de nível de evidência 2 ou 3 ou extrapolado de estudos de nível de evidência 1 realizados com populações diferentes do estudo. Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação. Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência 2 ou 3 realizados com populações diferentes do estudo. As evidências são insuficientes, contra ou a favor. D Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a recomendação. Adaptado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009) Referências Bibliográficas 1. Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. In Adkinson NF, Boshner BS, Busse WW, Holgate ST, Lemanske Jr RF, Simons FER editores. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7 a ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, Grattan, C, Powell, S, Humphreys, F. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001; 144:708.

8 3. Wedi B, Raap U, Wieczorek D, Kapp A. Urticaria and infections. Allergy, Asthma & Clin Immunology 2009; 5: Bingham CO. New onset urticaria: Epidemiology, clinical manifestations, and etiologies. Jan, Disponível em: 5. Bingham CO. New onset urticaria: Diagnosis and treatment. Jan, Disponível em: 6. Zuberbier, T, Asero, R, Bindslev-Jensen, C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64: Lin, RY, Curry, A, Pesola, GR, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med 2000; 36: Beno, SM, Nadel, FM, Alessandrini, EA. A survey of emergency department management of acute urticaria in children. Pediatr Emerg Care 2007; 23:862.

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