Radioterapia no Tratamento do Cancro

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1 Radioterapia no Tratamento do Cancro Sequelas e efeitos secundários Rui P Rodrigues Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

2 Órgãos de tolerância Radioterapia externa Volumes e tolerâncias Medula, Cristalino, Esófago, Coração, Pulmão, Figado, Intestino, Rim... Uso de múltiplos campos (dose vs. volume) Qualidade do feixe de radiação (RX, e - ) Planeamento O menor volume possível Imobilização dedicada Controlo da mobilidade dos órgãos internos Verificações no início e durante o tratamento

3 Radioterapia externa Efeitos secundários Agudos imediatos (durante o tratamento) Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento Relacionados com a dose, volume e fracionamento Intensidade variável com o uso de quimioterapia Agudos tardios (até 1-3 meses após RT) Radiopneumonite, proctite, gastrite Tardios (> 3 meses após RT) Dependencia do fracionamento e dose total Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

4 Radioterapia externa Efeitos secundários Agudos imediatos (durante o tratamento) Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento Relacionados com a dose, volume e fracionamento Intensidade variável com o uso de quimioterapia Agudos tardios (até 1-3 meses após RT) Radiopneumonite, proctite, gastrite Tardios (> 3 meses após RT) Dependencia do fracionamento e dose total Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

5 Efeitos secundários Agudos imediatos Devidos a alterações nas células de replicação rápida (epitélios) Inevitáveis e por regra toleráveis Limitados no tempo Desde o início do tratamento (2ª-3ª semana) até cerca de três meses após a sua conclusão Com frequência apenas necessária medicação sintomática e algumas medidas locais Intensidade e duração relacionados com o volume de tecido irradiado e dose por fracção

6 Efeitos secundários agudos Efeitos sistémicos (quase) Sem relação com o local irradiado, Libertação de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou tumores com elevada sensibilidade Doses elevadas por fracção (p.e. flash hemostático) Prurido generalizado (anti-histamínicos) Sensação de mal estar, náuseas e vómitos (metoclopramida) Elevação da concentração de ácido úrico no sangue Risco de insuficiência renal aguda (uricosúricos)

7 Efeitos secundários agudos Pele Órgão comum a todas as localizações Responde da mesma forma independentemente do local Factores locais/gerais modulam intensidade/duração dos efeitos Início: ligeiro eritema + sensação de calor ou prurido Evolução: eritema mais intenso com descamação, sem exsudação e com exacerbação dos sintomas A maior parte dos casos não sofre agravamento Raramente: dermite grave: exsudação + ulceração obriga à interrupção da radioterapia

8 Cuidados locais Efeitos secundários agudos Pele tópicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes corticoides: com precaução (mecanismos de cicatrização) violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na prevenção de infecções secundárias antibióticos: apenas se se comprovar a presença de infecção. tópicos contendo óxido de zinco: efeito de bólus (PERIGO)

9 Efeitos secundários agudos Pele Medidas preventivas Os efeitos secundários agudos são função de um binómio agressão/recuperação Constituem agressões para a pele factores que: favoreçam a sua fragilização, sejam uma agressão propriamente dita interajam com as radiações potenciando a sua acção.

10 Efeitos secundários agudos Pele Factores favoreçendo a fragilização zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc.)

11 Efeitos secundários agudos Pele Factores de agressão traumatismos: mecânico, térmico ou químico intervenção cirúrgica processo infeccioso Interacção com a radiação tópicos com metais/minerais (óxido de zinco) efeito de bólus

12 Efeitos secundários agudos Pele Tópicos com elementos que interagem com a radiação metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiação Fotões de alta energia: efeito poupador da pele Os folículos pilosos não beneficiam do efeito de build-up > 3000cGy em 3 semanas -» epilação temporária > 6000cGy em 6 semanas -» epilação permanente.

13 Efeitos secundários agudos Cabeça e pescoço mucosas das vias aéreas e digestivas superiores - glândulas salivares papilas gustativas - aparelho fonador as mucosas orais reagem de forma semelhante à pele temporalmente manifestam-se mais cedo menor número de camadas no epitélio estratificado acção de desgaste constante acção mecânica dos alimentos, potencial traumático dos dentes acção de outros elementos (tabaco, álcool)

14 Efeitos secundários agudos Cabeça e pescoço Cordas vocais: edema -» disfonia (corticoides) Papilas gustativas -» ageusia progressiva contribui para um agravamento do estado nutricional após conclusão da terapia esta alteração é habitualmente revertida Glândulas salivares: alterações progressivas, raramente reversíveis primeira semana: alterações qualitativas na saliva (mais espessa - alteração relativa dos componentes mucoso e viscoso) continuação do tratamento: diminuição progressiva do fluxo salivar cessação quase total após cinco a seis semanas de tratamento grande variação individual: hipertrofia das glândulas não irradiadas

15 Efeitos secundários agudos Cabeça e pescoço Xerostomia progressiva sintoma difícil de suportar, dificulta a mastigação e deglutição favorece a fragilização das mucosas locais. principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral. redução da quantidade de flúor que chega aos dentes degradação do esmalte -» aumento do risco de cáries instituição precoce da aplicação tópica de flúor (moldes) gel de flúor tópico, 5-10 minutos, ao fim do dia

16 Efeitos secundários agudos Tórax Esófago ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento Antiácidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgésicos retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, ácido, álcool). Traqueia sinais e sintomas de traqueite nunca é muito evidente, inalação de vapor de água e/ou anti-inflamatórios.

17 Radiopneumonite Efeitos secundários agudos Tórax tumores da mama: risco de sobreposição de campos no pulmão por regra assintomática, persistência de zona de fibrose assintomática visível em RX tórax em muitas doentes submetidas ao tratamento, mesmo não tendo revelado a pneumonite aguda Pneumonite aguda (rara): pode ocorrer 1-3 meses após conclusão da radioterapia (agudo-tardio) antibióticos e corticóides em doses elevadas.

18 Efeitos secundários agudos Abdómen e pelve Vísceras ocas: sensibilidade extrema às radiações, dificultando o tratamento de tumores intra-abdominais. Sintomas mal tolerados (náuseas, vómitos, diarreia, tenesmo) Órgãos móveis estão menos sujeitos a evidenciar essas lesões Pontos de fixação: Estômago Duodeno Cego Cólon ascendente e descendente Recto

19 Náuseas e vómitos iniciais efeito irritativo sobre o plexo mioentérico dos produtos decorrentes da lise celular a nível da parede intestinal os procinéticos do tipo da metoclopramida são bastante eficazes Diarreia reabsorção incompleta dos sais biliares pela mucosa do íleo distal diarreia por aumento da motilidade (ef. catártico no cólon) dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium) Tenesmo rectal Efeitos secundários agudos Abdómen e pelve dieta pobre em resíduo enemas com corticoide

20 Efeitos secundários agudos Abdómen e pelve Cistite sinais e sintomas sobreponíveis à cistite infecciosa lesão no urotélio idêntica à devida a sobrepopulação bacteriana a administração de antibióticos é eficaz no alivio desta situação, apesar de a análise de urina não demosntrar infecção!? Hipótese: descida relativa do patamar infeccioso (10 5 bactérias/mm 3 ) hidratação e eventual acidificação da urina (vitamina C)

21 Efeitos secundários agudos Sangue É, em conjunto com a pele, o órgão mais frequentemente incluído nos campos de tratamento (medula óssea, rede vascular) Leucócitos: mecanismo de resposta às radiações quase imediato Leucopenia, sem alterações na fórmula As séries plaquetária e vermelha, não são particularmente sensíveis Alterações mais graves quando a radioterapia é efectuada após ou em simultâneo com a administração de citostáticos Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF, rh-epo)

22 Efeitos secundários agudos SNC Cefaleias, náuseas, alterações do equilíbrio por aparecimento ou agravamento de edema cerebral Sobreposição com sintomas devidos à doença de base A maior parte dos doentes estão medicados com corticosteroides (6 mg de dexametasona/dia) Não é aconselhável a redução da dose de corticoide durante a radioterapia Instituição de corticoterapia desde o início da radioterapia vs. aguardar pelo início dos sintomas

23 Radioterapia externa Efeitos secundários Agudos imediatos (durante o tratamento) Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento Relacionados com a dose, volume e fracionamento Intensidade variável com o uso de quimioterapia Agudos tardios (até 1-3 meses após RT) Radiopneumonite, proctite, gastrite Tardios (> 3 meses após RT) Dependencia do fracionamento e dose total Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

24 Efeitos secundários Tardios Início 4 a 6 meses após a o fim da radioterapia (até meses) Evolução no sentido da sua resolução parcial ou agravamento Independentes dos efeitos agudos (vigilância) Alterações no genoma que não impedem as funções vegetativas da célula, mas comprometem a sua capacidade de replicação Levam a alterações no tecido conjuntivo e na microvascularização, clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias

25 Efeitos secundários Tardios A perda de eficiência da rede microvascular e a alteração qualitativa e quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilização dos tecidos, tornando-os susceptíveis a pequenos traumatismos Algumas destas complicações não se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo O factor mais importante para o seu aparecimento é a dose por fracção, para doses totais biologicamente equivalentes.

26 Dentes: risco de cáries pela redução do fluxo salivar (< fluor) Mucosa oral atrofia, por alteração no tecido vascular-conjuntivo exposição de zonas dos dentes não recobertas de esmalte Tecido ósseo: Efeitos secundários tardios Cavidade oral raramente demonstra de uma forma evidente as lesões rádicas osteoclastos e osteoblastos mantêm actividade vegetativa inalterada ocorre um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea

27 Perigos potenciais infecção da mucosa oral com extensão ao osso degradação de uma peça dentária necessitando extracção criam a necessidade de replicação de osteoblastos Osteorradionecrose Efeitos secundários tardios Cavidade oral claudicação dos mecanismos de cicatrização formação de sequestros ósseos sintomatologia álgica que requer, por vezes, a remoção cirúrgica.

28 Medidas preventivas gerais: Efeitos secundários tardios Osteonecrose boa higiene oral aplicação local de flúor antes do início da radioterapia: extracção de peças dentárias em mau estado e raparação das restantes após a radioterapia: corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal nas extracções devem ser usadas técnicas atraumáticas.

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