GESTÃO DE RISCO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO: UM COMPROMISSO ÉTICO-LEGAL DO ENFERMEIRO

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1 GESTÃO DE RISCO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO: UM COMPROMISSO ÉTICO-LEGAL DO ENFERMEIRO Karla Crozeta 1, Hellen Roehrs 1, Janislei Giseli Dorociaki Stocco 2, Marineli Joaquim Meier 3 INTRODUÇÃO A úlcera por pressão (UP) é comum em proeminências ósseas, proveniente de pressão, fricção e cisalhamento e de fatores internos ao paciente que produzem lesão tissular pele e/ou tecido subjacente, não cicatriza facilmente, causa dor e desconforto, e requer abordagem multiprofissional no cuidado (1-3). Verifica-se ampla variação na prevalência de UP, de 6,0% a 36,0% em estudos internacionais (4) e de 5,9% a 94% (5-10) em estudos brasileiros. Destaca-se o impacto econômico do tratamento das UP, com custo médio de US$ 21,67 por paciente (11-12) e foi de aproximadamente R$ ,00 por paciente/ano no Brasil (6). A verificação contínua da ocorrência de UP de maneira contínua subsidia o enfermeiro a planejar ações que para redução do número de pacientes afetados, demonstrando o compromisso ético com a prevenção de danos. Nesse cenário, os eventos adversos buscam avaliar a consequência para o paciente e a conduta a ser tomada para minimizar agravos como a UP (13). Dentre as ações da gestão de risco, destaca-se a comunicação de eventos adversos, como a ocorrência de UP, a qual possibilita a reflexão acerca do agir profissional e conduz a tomada de decisão ética. O gerenciamento de risco, atividade prevista na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (14), assume papel preponderante, pois a segurança do paciente no tratamento se refere às iniciativas que visam prevenir e reduzir eventos adversos decorrentes do cuidado à saúde, a fim de prevenir os eventos adversos que podem causar danos, tais como as UP (14-15). O artigo 11 da referida lei dispõe a prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de 1 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós -graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (PPGENF-UFPR). Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da UFPR. Membro do grupo de pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: fundamentos para a prática profissional (TIS/UFPR). 2 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pelo PPGENF-UFPR. Membro do TIS/UFPR. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFPR e do PPGENF-UFPR. Líder do TIS/UFPR.

2 2 enfermagem (14). Além disso, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) (16), em seu artigo 12 traz como dever e responsabilidade do profissional de enfermagem assegurar a pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Assim, torna-se imperiosa a discussão acerca do cuidado das UP, bem como dos compromissos éticos e legais do enfermeiro envolvidos na prevenção dessas, pois isso requer o conhecimento da etiologia das úlceras e a realidade local, postura racional do enfermeiro (pautada em pesquisas e dados científicos) e agir ético no cuidado, o que proporciona qualidade de vida, e a diminuição da exposição dos profissionais de enfermagem em problemas éticos durante a assistência aos pacientes (17). Nesse contexto, o gerenciamento de risco busca aplicar um conjunto de medidas para prever, identificar e minimizar a ocorrência de eventos inesperados, que podem causar dano físico ou psicológico ao paciente. Trata-se de um processo lógico e sistemático de identificação, quantificação, análise do impacto do evento na assistência, tratamento com a implementação de medidas seguras e comunicação dos riscos, a fim de organizar e diminuir efeitos indesejáveis (18) - responsabilidades do enfermeiro. As UP são classificadas como risco clínico, pois estão associadas à ação direta ou indireta dos profissionais da saúde, resultantes da ausência de políticas e ações organizadas na prestação de cuidados (18). O Institute for Healthcare Improvement (IHI), objetiva reduzir os riscos clínicos e não clínicos, e propõe ações e intervenções que atuarão em alguns pontos, dentre eles a prevenção de UP. Assim, os programas de qualidade em serviços de saúde estimulam a observação dos padrões de conformidade, na perspectiva de melhoria do desempenho da organização e segurança do indivíduo (18). Nesse sentido, o gerenciamento de risco das UP, por meio da comunicação da ocorrência desse agravo possibilita a constituição de um banco de dados sobre a prevalência e incidência das UP, a qual subsidiará o desenvolvimento de pesquisas, com vistas ao desenvolvimento de políticas institucionais de gerenciamento de risco e a melhoria da qualidade do cuidado e proteção à vida, o que culmina em benefícios para a saúde do cliente e da família. A partir de tais considerações, emerge a questão que permeia essa reflexão: qual o compromisso ético-legal dos profissionais de enfermagem frente à gestão de risco das

3 3 UP? Para responder tal inquietação, foram objetivos: relatar a proposta de elaboração de um sistema de comunicação de ocorrência de UP em um hospital de ensino, atuando na gestão de risco e, refletir sobre o agir ético do profissional de enfermagem frente à ocorrência de UP nas instituições de saúde, bem como as implicações das ações de cuidado na segurança do paciente e na proteção à vida. METODOLOGIA A presente reflexão resultou da experiência do desenvolvimento de um projeto técnico, descritivo, de abordagem qualitativa, embasado em referencial bibliográfico (artigos, teses e dissertações, livros, e guidelines de agências internacionais de prevenção e tratamento de UP), na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (14), e no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE) (16). O referido projeto técnico foi desenvolvido como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Gestão Pública da Saúde, no ano de 2011 e contemplou a proposição de um instrumento de comunicação da ocorrência de evento adverso - úlceras por pressão. O levantamento bibliográfico foi baseado nos seguintes temas: úlcera por pressão, gestão de risco, segurança do paciente, exercício da enfermagem e ética profissional. Tais informações subsidiaram a elaboração de um sistema de comunicação de ocorrência de úlcera por pressão, com base no referencial Análise do Modo e Efeito da Falha (FMEA) (19), e na sustentação das reflexões acerca do agir ético do profissional de enfermagem frente à ocorrência de úlceras por pressão nas instituições de saúde. CONTEXTUALIZANDO A PROPOSTA DE SISTEMA DE COMUNICAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO A elaboração da proposta técnica de um sistema de comunicação de ocorrência de UP foi embasado na análise crítica e sistemática de um panorama da ocorrência destas, obtido na literatura, e em reflexões na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e CEPE (9,14,16), com vistas ao preenchimento do diagnóstico da situação, a

4 4 definição de estratégias de redução dos riscos identificados e o compromisso ético legal do enfermeiro frente à ocorrência da UP. O acompanhamento desse agravo poderá ser monitorado pelo preenchimento de um instrumento específico para comunicação da ocorrência de UP, conforme Apêndice 1, o qual permite a compilação dos dados a qualquer momento, na forma de relatório de diagnóstico de evidências, que possibilita a seleção de métodos pelo enfermeiro para a prevenção e correção da estrutura e processo (20). Para implementação da gestão de risco, recomenda-se a criação de um Comitê ou Comissão de Gerenciamento de Riscos, composta por enfermeiros, médicos, nutricionistas e psicólogos, vinculado à Comissão de Gestão da Qualidade em staff, a qual poderia incorporar o gerenciamento de risco e segurança do paciente aos demais eventos adversos possíveis no cuidado em saúde. A comunicação do agravo seguirá o exposto no Fluxograma 1:

5 GERENCIAMENTO DE RISCO 5 Avaliação do paciente Detecção de úlceras por pressão? Não Sim Implementação/ continuidade na aplicação de medidas preventivas Comunicação de evento adverso/ úlcera por pressão pelo enfermeiro Avaliação contínua pela equipe multiprofissional Direção de Enfermagem/ Comissão de Gestão da Qualidade Investigação e acompanhamento do caso Retorno à equipe multiprofissional após fechamento da ficha Melhoria do cuidado prevenção e tratamento FLUXOGRAMA 1 Fluxo de Gerenciamento de risco de úlcera por pressão (21) O instrumento de comunicação é composto por características da comunicação do evento adverso, com dados de identificação do paciente acometido pela UP, e dados de registro no Sistema de Internação Hospitalar, informações essenciais para análise inicial da equipe multiprofissional. A descrição da úlcera deve ser preenchida pelo enfermeiro (localização e avaliação da UP).

6 6 Para a investigação e acompanhamento dos casos, sugere-se a aplicação do instrumento Análise do Modo e Efeito da Falha (FMEA) (19), o qual propõe análise crítica, sistematizada, prospectiva e contínua dos processos. Assim, o enfermeiro será capaz de avaliar falhas em processos, com ênfase no cumprimento dos objetivos prédefinidos, tais como a necessidade de prevenção das UP. Sua aplicação ocorre em reuniões de discussão sobre determinado processo, das quais emergem considerações e informações registradas em relatórios de acompanhamento (19). Após o preenchimento, a Diretoria de Enfermagem fará a avaliação inicial e a tomada de decisão da procedência da abertura da análise e continuidade do processo de acompanhamento do evento adverso. Na continuidade, as informações comunicadas pelo enfermeiro serão analisadas pela equipe multiprofissional nas reuniões de aplicação do FMEA, e classificadas de acordo com o grau de dano, por meio da Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS). Dessa avaliação, são pontuados escores de 0 a 5, em três eixos: índice de ocorrência (O), Severidade (S) e Detecção (D), os quais serão multiplicados para obtenção do número de prioridade de risco (NPR). Esse último embasará a proposição de ações para a melhoria da qualidade, as quais deverão ser repassadas à equipe multiprofissional que atua no setor de origem da ocorrência do evento. Por fim, o acompanhamento poderá ser finalizado com a decisão dos integrantes do FMEA, e registro do desfecho do caso analisado, e os pareceres dos envolvidos. A utilização de instrumentos desenvolvidos para o cuidado com UP atende o artigo 71 do CEPE (16), que explicita que é responsabilidade e dever o profissional de enfermagem: incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. A análise do instrumento de notificação, segundo o artigo 11, inciso I, alíneas b e c da Lei da Enfermagem (14) é prerrogativa do Enfermeiro, já que exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe, privativamente, a organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; e o planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem.

7 7 DISCUSSÃO Eventos adversos são lesão ou dano resultante da assistência à saúde (22:24), os quais são evitáveis ou não. Sabe-se que uma parcela das UP pode ser evitada. Contudo, algumas úlceras são inevitáveis, pois existem situações em que a pressão não pode ser aliviada e a perfusão não pode ser melhorada (23). Isso não reduz a responsabilidade da enfermagem na prevenção das úlceras, mas revelam a importância da avaliação do paciente. O artigo 20 do CEPE (16) reza que é dever e responsabilidade do profissional de enfermagem colaborar com a equipe de saúde no esclarecimento da pessoa, família e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefícios, e intercorrências acerca de seu estado de saúde e tratamento. Assim, a gestão de risco de UP requer cuidados embasados em protocolos e diretrizes clínicas aplicados por equipe multiprofissional, sendo que o enfermeiro com atitude ética pode ser o pioneiro nas ações, a fim de reduzir custos do tratamento, impacto social e econômico, e, minimizar o sofrimento dos pacientes hospitalizados. Emerge nesse cenário a ênfase na segurança do paciente, na prevenção de danos, na rastreabilidade das ações, ciclos de melhoria com análises críticas sistemáticas e no uso de ferramentas e de indicadores sistêmicos (15). Isso se aplica a qualquer situação que gere consequência ou resultado imprevisto ou inesperado, pois é dever e responsabilidade do profissional de enfermagem proteger a pessoa, a família e coletividade contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde (16). A segurança do paciente parece óbvia para a equipe de enfermagem, porém as particularidades e a especificidade das situações de risco dificultam essa abordagem. Esse fator se aplica na gênese das UP, devido ao caráter multifatorial, bem como da complexidade clínica que envolve tal agravo. Assim, instrumentos de controle, prevenção e monitoramento são fundamentais para a gestão de risco, como ferramenta sistematizada que visa a identificação de falhas dos processos que podem gerar danos ou prejuízos ao paciente, família, comunidade, e ao profissional de enfermagem. Como evento adverso do cuidado em saúde, a fonte da ocorrência da UP pode residir em falhas ou deficiências na estrutura ou processo da

8 8 enfermagem (15,20). Contudo, o artigo 31 (16) explicita que o profissional de enfermagem deve responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe. A análise dos instrumentos de comunicação da ocorrência das UP permitirá a elaboração de um banco de dados sobre a prevalência e incidência, o qual pode ser acessado em qualquer tempo para a adoção de medidas de prevenção e acompanhamento da ocorrência de UP, o que gera impacto direto na qualidade do cuidado de enfermagem, demonstrando o compromisso ético legal do enfermeiro. Tais medidas culminarão em benefícios para a saúde do cliente e da família, a redução do prolongamento do tempo de internação decorrente de agravos secundários como a UP, a redução de gastos com medicamentos e curativos para o tratamento das úlceras, a possibilidade de auditoria do cuidado prestado, a sustentabilidade do hospital no mercado e a visibilidade do agir ético do enfermeiro. CONSIDERAÇÕES A ocorrência de UP representa um agravo relevante para a atenção do enfermeiro, principalmente mediante as altas taxas de ocorrência apresentadas na literatura e na instituição de ensino considerada nesse estudo. Considerando o sistema de saúde e as prioridades à que se ocupa a gestão, as UP devem ser inseridas no contexto de planejamento da enfermagem, pois geram custos e agravos adicionais ao cuidado. Isso significa que a gestão de risco atende as recomendações atuais das agências internacionais, da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem e do CEPE, que visam à prevenção destas, bem como representa uma ferramenta na gestão da saúde da população reconhecidamente em risco. Assim, a comunicação da ocorrência de úlceras como evento adverso constitui a primeira etapa da visualização desse cenário pelo enfermeiro, com enfoque ético e gerencial para a prevenção e melhoria da qualidade do cuidado. A aplicação do FMEA poderá ser ampliada aos demais eventos adversos possíveis. Neste sentido, o instrumento elaborado colabora com o enfermeiro na gestão de riscos, desenvolvendo um cuidado com qualidade técnica e ética, de acordo com os parâmetros legais.

9 9 Como recomendações, sugere-se a consolidação de parcerias efetivas e que os gestores dos hospitais, de posse de tais dados, possam vislumbrar esse projeto como um diagnóstico inicial de um conjunto de ações necessárias ao alcance das premissas da organização e consequente melhoria da qualidade de vida da população. REFERÊNCIAS 1) Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. 3. ed. São Paulo: Editora Atheneu; ) Hess CT. Tratamento de feridas e úlceras. 4.ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed.; ) European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; ) Wann-Hansson C, Hagell P, Willman A. Risk factors and prevention among patients with hospital-acquired and pre-existing pressure ulcers in an acute care hospital. J Clin Nurs Jul; 17(13): ) Lima ACB, Guerra DM. Avaliação do custo do tratamento de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados usando curativos industrializados. Ciência & Saúde Coletiva [acesso 2011 Jun 05]. Disponível em: < >. 6) Cardoso MCS, Caliri MHL, Hass VJ. Prevalência de úlcera de pressão em pacientes críticos internados em um hospital universitário. Rev. Min. Enferm. 2004; 8(2): ) Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalência e incidência de úlceras de pressão em um hospital universitário. Dissertação. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo: São Paulo; ) Cardoso JRS, Blanes L, Calil JA, Chacon JMF, Ferreira LMF. Prevalence of Pressure Ulcers in a Brazilian Hospital: Results of a Cross-sectional Study. Ostomy Wound Management 2010; 56(10):52 57.

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12 12 APÊNDICE 1 INSTRUMENTO DE COMUNICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS ÚLCERA POR PRESSÃO (21)