XXXII SEMANA MÉDICA MEDICINA ESPORTIVA: ORIENTANDO EXERCITANDO A SAÚDE TERÇA FEIRA (06/05/2014) ABERTURA

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1 XXXII SEMANA MÉDICA MEDICINA ESPORTIVA: ORIENTANDO E EXERCITANDO A SAÚDE TERÇA FEIRA (06/05/2014) ABERTURA A mesa composta pelo presidente docente Dr. Nilson Nonose, pelo vice-reitor da Universidade São Francisco Dr. Joel Alves de Souza Júnior, pelo coordenador do Curso de Medicina da Universidade São Francisco Dr. Luis Fernando Paulin, pela diretora do campus de Bragança Paulista Dra. Márcia Antônia e pela presidente discente Camila Murbach, deu boas-vindas a todos os estudantes, professores e palestrantes presentes na XXXII Semana Médica, dando início ao evento. MESA REDONDA - O ESPORTE NA PROMOÇÃO DA SAÚDE E NO DESENVOLVIMENTO SOCIAL Moderador: Dr. Luis Fernando HUSF; Sandro Sargentim - Preparador Físico Clubes de Futebol; ex Preparador do Corinthians, e atualmente no Clube Atlético Bragantino; Marco Aurélio Cunha - Ortopedista, Especialista em Medicina Esportiva, Dirigente do São Paulo Futebol Clube, Vereador de São Paulo pelo PSD; José Cândido Sotto Maior - Coordenador de Futebol da Associação Portuguesa de Desportes; Alberto Pochini - Médico Ortopedista, Especialista em Medicina Esportiva, Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. Marcelo Pereira Ex atleta de futebol. O Prof. Dr. Luis Fernando iniciou a mesa redonda apresentando os objetivos da discussão e a importância da participação dos alunos no debate, e passou a palavra a Sandro Sargentim, que destacou a relevância da presença do preparador físico em eventos relacionados à medicina do esporte e à vida dos atletas. Em seguida, Marco Aurélio falou sobre a evolução da avaliação do atleta dentro dos clubes de futebol com novos conhecimentos científicos associados à tecnologia. Dr. Alberto Pochini observou que o esporte precisa ser 1

2 multidisciplinar, com o máximo de interação entre os profissionais, visando o maior benefício ao atleta. José Cândido explicou que a mudança da medicina do esporte em nosso país faz com que atletas brasileiros, que vivem no exterior, procurem cada vez mais nossos serviços. Marcelo Pereira falou sobre a importância da cultura e formação do ser humano, além da base familiar, na vida esportiva e a responsabilidade social de um atleta. Por meio do esporte, segundo o Dr. Luis Fernando, podemos canalizar emoções negativas e aprender a lidar com possíveis dificuldades das diversas esferas do indivíduo. Outro ponto discutido, também por Marco Aurélio, foi a atual globalização do futebol, exemplificada pela exportação de atletas brasileiros que buscam melhor desenvolvimento e reconhecimento de sua profissão. Sandro Sargentim salientou que a Copa do Mundo era, antigamente, a única forma de mostrar o estilo de jogar futebol de um país, mas, com a globalização, todos jogam juntos e na mesma forma de treinamento. Por fim, José Cândido lembrou que a globalização vai além do futebol e se expande para todas as modalidades esportivas, e Marcelinho Carioca acrescentou que, com ela, cresce a oportunidade de reconhecimento internacional de atletas que vão para o exterior. Para finalizar este módulo, foi então aberto um espaço para a discussão acerca dos questionamentos do público. AVALIAÇÃO PRÉ- PARTICIPAÇÃO ESPORTIVA DA CRIANÇA E ADOLESCENTE E AS SUAS ADAPTAÇÕES CARDIOLÓGICAS Moderador: Dr. Nilson Nonose Dra. Silvana Vertematti: Médica pela Universidade de Taubaté; Cardiologista Infantil e Médica do Esporte Especialista pela SBMEE (Sociedade Brasileira medicina do exercício e do Esporte); Cardiologista Infantil pelo Dante Pazzanese e Santa Casa de São Paulo; Médica do Esporte pela Escola Paulista de Medicina; Coordenadora do Ambulatório de Medicina do Esporte do Centro de Assistência e Apoio ao Adolescente (CAAA) da Escola Paulista de Medicina pelas Disciplinas de Pediatria e Medicina do Esporte; Médica do Esporte da Associação Desportiva Classista de Osasco - ADC Bradesco; Médica do Esporte Assistente da Confederação Brasileira de Boxe - CBBOXE. 2

3 Focando na medicina esportiva para adolescentes, a palestrante apresentou os objetivos de sua atuação. No início, atentou-nos para o aumento do número de medalhas conquistadas por adolescentes nas ultimas olimpíadas, o que demonstra um aumento significativo do desempenho nessa faixa etária. Como adolescentes estão em fase de crescimento e desenvolvimento, é preciso ver até que ponto a prática do exercício físico, que exige tanto do atleta, e a competitividade são benéficas. O indivíduo possui, em cada fase de sua vida, uma particularidade cardíaca. O estímulo ao atleta deve estar adequado à fase de desenvolvimento em que se encontra, por isso, atentar-se ao preparo de adolescentes atletas fez com que crescesse o número de profissionais atuantes nesta atividade. A fisiologia da criança e do adolescente é diferenciada. O coração é um músculo e está em desenvolvimento, além disso, nesta faixa etária, a frequência cardíaca é maior, por isso queixas comuns de crianças que praticam esporte são relacionadas ao coração. Para o jovem que inicia o sua atividade esportiva é imprescindível hidratação, vestimenta adequada ao tipo e tempo de exercício, estabelecidos previamente para evitar exageros e lesões. Sempre se devem respeitar os limites do adolescente dentro do esporte. A influência dos pais na escolha do esporte, uma expectativa excessiva, é considerada um risco e atrapalha a saúde mental e física desses indivíduos. Na passagem da atividade recreativa para a iniciativa esportiva, há uma adaptação do modelo da atividade e questões disciplinares. Deve-se avaliar a tolerância física, fisiológica e psicológica, sabendo que o estresse é a base do desequilíbrio. Um dos maiores perigos na prática de atividades físicas dos jovens atletas é o risco de morte súbita. Este pode ser evitado a partir de anamnese e exame físico completos, para avaliar qualquer fator de risco, morbidade inicial, principalmente cardiológico, e, se necessário, exames complementares de diversos espectros. Outro ponto avaliado é o desenvolvimento da obesidade na infância, que sofreu um aumento. Isso explica a curva ascendente de fatores de risco cardiovascular em adolescentes. Para tratar a obesidade, o primeiro passo é o exercício. O técnico deve saber trabalhar com a fisiologia típica do obeso e agregar maior qualidade de vida, bem estar e melhora da autoestima. Por fim, a palestrante concluiu que o atendimento de qualidade ao atleta adolescente interfere diretamente no seu rendimento, fazendo com que o esporte possa agir de maneira intensa para seu benefício. 3

4 ORIENTAÇÕES PARA ATIVIDADES FÍSICAS E AS PRINCIPAIS LESÕES ORTOPÉDICAS NA CRIANÇA E ADOLESCENTE Moderador: Dr. Nilson Nonose Dr. Miguel Akkari: Titulação - Doutor em Medicina; Chefe do Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pediátrica Santa Casa São Paulo. Dr. Miguel iniciou a palestra mostrando que a criança tem diferenças físicas e psicológicas em relação ao adulto. Salientou que o exemplo para a prática de atividade física vem de casa, já que estudos indicam que a maioria dos filhos de pais inativos serão inativos. A seguir, expôs o questionamento Por que incentivar a prática esporte?, explicando que há diversos propósitos para a prática esportiva, como diversão, bem estar, aprender novas habilidades, melhora da auto estima, diminuição do estresse, diminuição da obesidade, desenvolvimento da sociabilidade, além da diminuição da delinquência e uso de drogas. Foi ressaltado que muitos mitos populares podem influenciar erroneamente a decisão de qual esporte praticar, como o treino de basquete com finalidade de aumento da estatura. Mas esta teoria é desmistificada pelo fato de que seres humanos têm características físicas diferentes, sendo estas que devem direcionar o indivíduo a qual esporte seguir. Um importante fator que deve ser lembrado durante a prática esportiva é a idade e o tamanho da criança. Geralmente, crianças entre 2 e 5 anos têm o esporte como brincadeira, e como ainda não têm capacidade de seguir orientação técnica, o seu objetivo é estimular algumas habilidades. Entre 6 e 12 anos estão em foco os trabalhos em equipe; entre 12 e 14 anos é despertado o maior interesse por esportes coletivos e competitividade, e são desenvolvidas capacidades técnicas e táticas; entre os 14 e 16 anos começa o treinamento em si, juntamente às noções de esporte especializado, para ganho de força muscular; entre 16 e 18 se inicia o treinamento esportivo, para ganho de massa muscular; já entre 18 e 20 anos, são adicionadas características de sobrecarga ao treino. Dr. Miguel ainda destacou que é fundamental, antes da prática esportiva, o reconhecimento dos fatores de 4

5 risco intrínsecos, o conhecimento dos equipamentos utilizados, a avaliação do ambiente em que será realizada a atividade, além da proteção do indivíduo, a fim de evitar possíveis lesões. Devemos lembrar também que o esporte, como um exercício fundamentado na competição, pode levar ao desenvolvimento de lesões pelo overuse, além do fato de que a criança tem um esqueleto diferente do adulto, como ossos menos resistentes. Portanto, deve existir um cuidado com a sobrecarga e com a contração excessiva muscular, principalmente em crianças com cartilagem de crescimento aberta e esqueleto imaturo, pois possíveis lesões, decorrentes da pratica esportiva sem supervisão adequada, devem ser evitadas. SUPLEMENTAÇÃO E BEBIDAS ESPORTIVAS NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE Moderador: Dr. Nilson Nonose Dra. Silvana Vertematti: Medica pela Universidade de Taubaté; Cardiologista Infantil e Médica do Esporte Especialista pela SBMEE (Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte); Cardiologista Infantil pelo Dante Pazzanese e Santa Casa de São Paulo; Médica do Esporte pela Escola Paulista de Medicina; Coordenadora do Ambulatório de Medicina do Esporte do Centro de Assistência e Apoio ao Adolescente (CAAA) da Escola Paulista de Medicina pelas Disciplinas de Pediatria e Medicina do Esporte; Médica do Esporte da Associação Desportiva Classista de Osasco - ADC Bradesco; Médica do Esporte Assistente da Confederação Brasileira de Boxe - CBBOXE. A Dra. Silvana iniciou a palestra mostrando que, cada vez mais, há uma grande propaganda em relação ao uso suplementar para os praticantes de atividade física, porém, esta é feita, na maioria dos casos, de forma inadvertida. Foram apresentadas regulamentações sobre os diversos tipos de suplementos, que devem ser seguidas pelas indústrias de suplementos no Brasil e estudos sobre o funcionamento efetivo de composições ergogênicas para atletas. Ressaltou que é obrigatório existir uma comprovação do beneficio ao individuo que está consumindo. No parâmetro atual, os jovens que frequentam academias consomem frequentemente bebidas esportivas, vitaminas e albumina em grandes escalas, e acabam por substituir uma refeição por vitaminas e sais minerais. Contudo, esses jovens, dificilmente têm conhecimento sobre o efeito das substâncias 5

6 contidas nesses suplementos e o porquê do uso das vitaminas. Atualmente, é feito um rígido controle de suplementos nacionais pela ANVISA, o que não existe em relação aos suplementos internacionais, devido a casos já relatados pela mídia de contaminação de suplementos. Foi discutido também o uso do hormônio de crescimento (GH), com finalidade de aumentar o rendimento das crianças no esporte, mas este possui apenas indicação clínica e em casos específicos, e não suplementar. É de fundamental importância orientar sempre uma alimentação adequada para o adolescente em simbiose com os suplementos, se estes forem necessários. O alimento em quantidade adequada pode ser mais eficaz que o suplemento e, além disso, o suplemento ainda pode gerar sobrecarga aos órgãos do atleta. Outro ponto indispensável à discussão foi a hidratação do adolescente/criança, que deve ser feita de forma correta e efetiva, uma vez que o mesmo já apresenta dificuldade fisiológica de perda de calor. Se a hidratação não for adequada, pode acarretar em distúrbios metabólicos. Para isso, é preciso orientar como deve ser feita a hidratação, necessária antes, durante e depois da atividade física, de forma individualizada. Por fim, foi concluído que o papel do médico é orientar a família para evitar lesões esportivas e garantir assim uma boa evolução no esporte. FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO Moderador: Dr. Michel Youssef Dr. Paulo Zogaib Médico pela Escola Paulista de Medicina, Especialista em Medicina Esportiva e Fisiologia do Exercício pela Escola Paulista de Medicina. Professor da Disciplina de Medicina do Esporte da Escola Paulista de Medicina. Médico Coordenador do Departamento de Medicina Esportiva do Esporte Clube Pinheiros. Médico e Fisiologista da Equipe de Futebol Profissional da Sociedade Esportiva Palmeiras. O Dr. Paulo Zogaib iniciou a palestra relatando o perfil dos jogadores de futebol brasileiros em relação aos não brasileiros, incluindo idade, peso, altura, porcentagem de gordura, consumo máximo de oxigênio e limiar aeróbico. A partir desta comparação, concluiu-se que o valor encontrado para os atletas da maioria dos países é muito semelhante ao dos brasileiros e é importante saber como esses parâmetros funcionam para cada 6

7 esportista para montar um programa de treinamento adequado. Dr. Paulo também analisou uma tabela em relação ao número de ações de diferentes jogadores durante o jogo. A ação efetiva em relação ao jogo é determinada por aquelas com valores mais elevados, com uma média de 9,8 metros/ação para os jogadores brasileiros. Quanto maior o valor, maior a efetividade. Ao acompanhar as ações dos jogadores, é possível criar um gráfico para analisar a efetividade anual de cada atleta e melhorar desempenho em partidas posteriores. No mapa do atleta, nota-se uma tendência deste percorrer todo campo além do seu próprio posto. Estatisticamente, os laterais são aqueles que percorrem uma distância maior, com uma média de 10 km por partida. Em relação às exigências metabólicas, o trabalho aeróbico corresponde a 84% do tempo, comparado ao anaeróbico (16%). Porém, no registro da frequência cardíaca, observou-se que o trabalho metabólico anaeróbico é superior ao aeróbico. ASPECTOS DA NUTRIÇÃO NO ESPORTE DE ALTA PERFORMANCE Moderador: Dr. Michel Youssef Vivian Ragasso Casalenovo - Nutricionista Clínica e Esportiva do Instituto Cohen de Ortopedia Reabilitação e Medicina do Esporte e Nutricionista Esportiva do Centro de Excelência de Medicina do Esporte do Centro Olímpico de São Paulo A nutricionista frisou a necessidade de estratégias nutricionais para a boa relação com o atleta e assim conquistar sua confiança. Deve-se realizar uma avaliação com anamnese detalhada, para assim, educar a dieta e interpretar possíveis sinais de distúrbios nutricionais, principalmente sinais físicos. O nutricionista esportista precisa do conhecimento sobre nutrição e antropometria, detectar transtornos alimentares, conhecer as características de cada modalidade esportiva, realizar a regularização dos suplementos alimentares, identificar o grau de preparação física e conhecer a necessidade nutricional de cada atleta, entender a composição dos alimentos, técnicas dietéticas e manter reciclagem em publicações científicas. 7

8 Não são todas as instituições que oferecem infraestrutura necessária para os atletas. Ou seja, a precariedade dos clubes e a falta de condições oferecem grande resistência a atletas potenciais, sendo este um dos maiores problemas em nosso país A responsabilidade e comprometimento do atleta são necessários para evitar maus hábitos. Atualmente com o padrão de beleza, a grande maioria de atletas acaba por gerar distúrbios graves alimentares como bulimia e anorexia. Em esportes em que o peso é o fator limitante, muitos fazem loucuras para emagrecer mais rapidamente, por isso é essencial frisar ao atleta as consequências a que ele está submetido. Atitudes extremas de perda de peso envolvem dietas restritivas e métodos agressivos de desidratação. Deve-se instruir os atletas a não serem influenciados pela mídia e sim continuar com o acompanhamento dietético de maneira adequada. Os suplementos devem ser controlados e administrados somente para atletas que realmente necessitam de suplementação. Em relação à mulher esportista, existe a tríade da mulher atleta: desordem alimentar, amenorreia e osteoporose prematura, esta última gerando fraturas por stress afastando ela da modalidade em questão. Os suplementos devem ser controlados e administrados somente para atletas que realmente necessitam de suplementação. É fundamental compreender que não é somente o atleta quem deve ser tratado, a família é outro fator importante, pois ela influencia fortemente o filho atleta. A equipe multidisciplinar também é fundamental tanto para o suporte como para o sucesso do atleta. DEPARTAMENTO MÉDICO DE UM CLUBE DE FUTEBOL PROFISSIONAL Dr. Michel Youssef - Médico da associação Portuguesa de Desportos. O Dr. Michel iniciou sua palestra mostrando um modelo assistencial médico que é diferente do modelo médico tradicional. Este consiste em um modelo multidisciplinar, em que é necessário um médico do esporte, preparadores físicos, massagistas, nutricionistas, psicólogos, fisiologistas, fisioterapeutas dentre outros. Mas, para que seja bem sucedido, é importante haver interação entre os profissionais, e 8

9 assim garantir uma sustentação aos atletas e ao técnico. É necessário haver cooperação, respeito, comunicação, feedback, objetivos e encontros para resoluções de problemas e definição de ação. Os objetivos principais da atuação médica são: prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de lesões. O primeiro contato do médico é através da avaliação pré-participação, que consiste na realização de anamnese, exame físico geral e específico (semiologia cardiovascular e ortopédica), propedêutica armada e testes específicos (acuidade visual). É importante fazer a triagem para morte súbita, elegibilidade para prática esportiva e avaliar as condições clínicas que podem prejudicar o desempenho, predispor a lesões e restringir a participação do esporte. Além disso, deve se estabelecer uma relação de confiança com o atleta, determinar seu estado geral de saúde, manter a imunização atualizada, avaliar o condicionamento físico e global e por fim, satisfazer exigências legais de seguro. Existem muitos tipos de lesões. As lesões por macrotraumas ocorrem quando há aplicação de força de grande intensidade. Já as lesões por microtraumas são causadas por ações repetitivas de forças de pequena intensidade ao longo do tempo (overuse). Tais lesões acometem 14% de cabeça e pescoço, 7% de extremidade superiores, 8% do tronco, 17% na perna, 18% na canela, 12% no joelho e 14% na coxa. As lesões musculares, são as principais dentro das lesões músculo esqueléticas, acometendo quadríceps e panturrilha. Porém, existem diversas outras comorbidades presentes no dia-a-dia destes profissionais, como infecções de vias aéreas superiores, DSTs, hipertensão, gastrites, hérnias, hemorróidas, ITU dentre outros. A cineantropometria é o estudo do atleta de forma estática e dinâmica com o objetivo de análise de desempenho para, por exemplo, detectar deficiências, auxiliar no desenvolvimento de aptidões e acompanhar o seu progresso. Dr Michel finalizou afirmando que uma dieta inadequada pode impedir o atleta de atingir o topo. Também nos atentou sobre o doping e as contaminações por suplemento que são comuns atualmente, além de seu controle adequado e individualizado. Também frisou a importância do ATLS e BLS para a equipe multidisciplinar e sobre os preparativos pré-jogo e treino. O PAPEL DO PREPARADOR FÍSICO NA FORMAÇÃO DO ATLETA 9

10 Moderador: Dr. Michel Youssef. Marco Aurélio (Magoo), Professor de Educação Física. Especialização em Fisiologia do Exercício e Treinamento Desportivo. Preparador Físico de Futebol da Sociedade Esportiva Palmeiras. O professor explicou inicialmente, as diferentes categorias de base e principal dos atletas de futebol, sendo que, na categoria de base, no futebol brasileiro, há uma pobreza na formação do atleta, e esta apresenta-se como essencial para formação dos bons competidores. A preparação física consiste no estudo de calendário (organização), montagem da periodização, avaliação física, treinamento, elaboração de trabalhos preventivos, controle dos treinos, controle de carga do treino e recuperador físico. Antes de iniciar o trabalho de treinamento, é importante avaliar a composição corporal, avaliação cardiorrespiratória, do metabolismo anaeróbico, impulsão vertical, força e agilidade. São avaliações que podem potencializar os bons aspectos pré-existentes no atleta e transferir no seu treinamento. O controle da maturação sexual e do esqueleto mostra o melhor período para cada tipo de atividade a ser executada. O preparador físico também tem aspectos sociais de representar um educador, uma figura paterna, frisar o compromisso extra clube social, familiar e escolar - conhecer, respeitar e valorizar a história do esporte/clube. Deve-se mostrar ao atleta que o treino, a alimentação e o descanso são os pilares para torná-lo um jogador de ponta, e evitar o overtraining. A qualidade do movimento interfere diretamente no risco de lesões. O grande desafio é achar o treinamento produtivo: nem exaustivo, nem suportável. O preparador físico tem como principal função analisar seus jogadores, a fim de minimizar as lesões possíveis decorrentes destes treinamentos, alertando ao treinador as condições internas em que o atleta está submetido. A avaliação laboratorial através da CK (creatina cinase) pode auxiliar nesta avaliação após 48 horas. Alguns indicadores de fadiga são: irritabilidade, infecções, alergias. Para o profissional, trabalhos preventivos são necessários para minimizar o número e o risco de lesões. Para concluir, Magoo afirma que é muito complexo avaliar a performance do jogador. Em um ano são feitos 33 treinos, 10

11 3 por mês; com um pré treino e com trabalho preventivo. A palestra foi encerrada com abertura para questionamentos. MINICURSO - LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO E VÍDEO EM CIRURGIA 2D Dr. Frank Beretta Marcondes Médico Formado pela USF. Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia e Traumatologia do Esporte no Instituto Cohen-SP. Medicina Esportiva pela UNIFESP. O minicurso do dia 06/05/14 ministrado pelo Dr. Frank iniciou-se com a abordagem do tema evidenciando que a lesão de ligamento cruzado anterior (LCA) é muito discutida: entre os anos de 2001 e 2010 foram publicados 6000 artigos sobre o tema. Um dos motivos dessa abordagem é que trata-se de uma lesão muito comum. Esportes de impacto como futebol, rugby e motocross têm altas incidências de lesão do LCA. A lesão nas mulheres é mais frequente. Isso ocorre, pois as mulheres começaram a praticar mais esportes de impacto, além de diferenças anatômicas, fatores hormonais, frouxidão articular e erro de treinamento que favorecem essa lesão. Com o passar do tempo foram feitos mais diagnósticos, pois os exames melhoraram e também foram realizadas mais cirurgias, consequentemente. A taxa de sucesso do tratamento é de 95% devido à melhora na técnica de tratamento e de uma reabilitação acelerada. Nesse momento, Dr. Frank comentou um pouco sobre a anatomia do LCA e como esta não se alterou, o que mudou foi a descoberta da estrutura do LCA. Tal questão foi ilustrada com vídeo interativo. Dr Frank citou que os mecanismos de trauma mais comum são: abdução, flexão e rotação externa da tíbia ou medial do fêmur/tíbia. Normalmente a lesão do LCA não é isolada, aproximadamente 70% está associada à lesão do ligamento colateral medial e menisco medial (Tríade O Donoghue). O diagnóstico é realizado basicamente através da história e exame físico. Alguns testes especiais são utilizados: Lachman, Gaveta anterior, Pivot Shift, além de stress em varo, stress em valgo e provas 11

12 meniscais como Apley e Mcmurray. O palestrante enfatizou que alguns exames de imagens, como a radiografia e ressonância magnética, podem auxiliar no diagnóstico. O tratamento conservador consiste na imobilização, porém é reservado para casos de impossibilidade cirúrgica, uma vez que o tratamento cirúrgico é o mais indicado. Este pode ser aberto ou, preferencialmente, artroscópico. O objetivo do tratamento cirúrgico é a reconstrução anatômica do LCA e a recuperação do joelho para o mais próximo do normal. Para isso o procedimento é realizado através de um enxerto. Foi mostrado um vídeo do procedimento cirúrgico. O pós-operatório, em que não teve lesão de menisco, não necessita de imobilização, indicase início precoce de fisioterapia e a carga de peso deve ser parcial (uso de muletas). 12