CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE DO LITORAL DO PARANÁ ANTONINA GUARAQUEÇABA GUARATUBA MATINHOS MORRETES PARANAGUÁ PONTAL DO PARANÁ

Transcrição

1 ANEXO II CREDENCIAMENTO Eu (nome completo e sem abreviações), pelo presente instrumento, me credencio para participar do procedimento licitatório consistente no PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0/ CREDENCIAMENTO - Nº 0/ INEXIGIBILIDADE Nº 0/2018, para exercer as funções de. Dados Complementares: Número do CPF: Número do RG: Número do PIS: Data de Nascimento: Local de Nascimento cidade/uf: Estado Civil: COREN número UF do Coren: Data de Expedição: Endereço Residencial - Rua: N.º Bairro: Cidade/UF: CEP: Telefone Residencial: Celular: Dados para Pagamento - Banco: Agencia - número: Tipo de Conta: Número da Conta:

2 ANEXO III DECLARAÇÃO DE REQUISITOS DE HABILITAÇÃO Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º pelo presente declaro que nos termos do Lei nº /93, cumpro plenamente os requisitos de habilitação para o PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0 / CREDENCIAMENTO - Nº 0 / INEXIGIBILIDADE Nº 0 /2018, para exercer a prestação de serviços na função de.

3 ANEXO IV DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE E FATO SUPERVENIENTE Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º declaro, sob as penas da Lei, que, até a presente data, que não sou considerada INIDÔNEA para licitar ou contratar com o CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE DO LITORAL DO PARANÁ, e que inexistem fatos impeditivos para a minha habilitação no presente processo licitatório: PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0/ CREDENCIAMENTO - Nº 0/ INEXIGIBILIDADE Nº 0/2018, e estou ciente da obrigatoriedade de declarar ocorrências posteriores.

4 ANEXO V DECLARAÇÃO DE CAPACIDADE TÉCNICA E CONDIÇÕES FÍSICAS E MENTAIS Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º declaro, sob as penas da Lei, possuir capacidade técnica e estar em plenas condições físicas e mentais para prestar o atendimento aos usuários dos Serviços de Saúde a que se destina este Credenciamento de pessoas físicas. Declaro, ainda, que estou ciente que, se verificada a inobservância de quaisquer condições técnicas, físicas ou mentais e de conduta, caberá entre as partes a rescisão do contrato, e o descredenciamento como profissional autônomo.

5 ANEXO VI DECLARAÇÃO DE VALOR DE TABELA Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º declaro que concordo em prestar os serviços de, no projeto Operação Verão 2018/2019, com os valores constantes na tabela de valores, ANEXO VII do PROCESSO LICITATÓRIO Nº 0/ CREDENCIAMENTO - Nº 0/ INEXIGIBILIDADE Nº 0/

6 ANEXO VIII DECLARAÇÃO DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º, CPF n.º, declaro para fins de participação no presente PROCESSO LICITATÓRIO Nº 057/ CREDENCIAMENTO - Nº 0 3/ INEXIGIBILIDADE Nº 09/2018, promovido pela CISLIPA, que tomei conhecimento do Edital de Credenciamento e de seus ANEXOS e todas as informações referentes ao presente Credenciamento, disponibilizadas pela CISLIPA, bem como das condições locais para a execução dos Termos objeto da contratação. Declara, ainda, sob as penas da lei, que: ( ) Não pertenço ou recebo remuneração em razão de manter vínculo como servidor ou empregado público, integrante de quadro de pessoal de órgão ou entidade pública da administração direta ou indireta, por serviços de consultoria ou assistência técnica. ( ) Pertenço ou mantenho vínculo como servidor ou empregado público, integrante de quadro de pessoal de órgão ou entidade pública da administração direta ou indireta, porém, em horários que não venham a conflitar com o estabelecido e contratado pelo Credenciamento nº03/2018 Operação Verão 2018/2017. ( ) Possuo contrato de exclusividade com o órgão onde sou empregado ou servidor público.

7 ANEXO IX DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO INSS DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO INSS Referente: Instrução Normativa RFB n.º 971, de 13/11/2009 DOU de 17/11/2009. Eu, portador (a) do CPF/MF sob n.º, e inscrito no Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) sob n.º (PIS) venho através desta, declarar sob as penas da Lei, conforme IN RFB n.º 971, de 17/11/2009, Cap. III, Seção I, Subseção única Art. 67, parágrafo 1º, que tenho como fonte pagadora principal a empresa CNPJ conforme os serviços por mim prestado na função, e que o referido desconto para o INSS será mensalmente sob o salário de contribuição no valor de R$, sob alíquota de (%). Informo que a retenção disposta nesta declaração perdurará pelo mês de dezembro/2018, sendo que, posteriormente renovarei este documento. Declaro também que assumo total responsabilidade de complementar a respectiva contribuição, na hipótese de por qualquer razão deixar de receber da empresa acima a remuneração informada ou dela receber remuneração inferior à indicada para o desconto (IN RFB n.º 971, de 17/11/2009, Cap. III, Seção I, Subseção única Art. 67, parágrafo 3º). Estou ciente de que as consequências pela não comunicação prevista no parágrafo anterior serão de minha inteira responsabilidade. Por ser expressão da verdade firmo a presente. Paranaguá, de de Assinatura Base Legal: Instrução RFB n.º 971, de 13/11/2009 DOU de 17/11/2009 Art. 67. O contribuinte individual que prestar serviços a mais de uma empresa ou, concomitantemente, exercer atividade como segurado empregado, empregado doméstico ou trabalhador avulso, quando o total das remunerações recebidas no mês for superior ao limite máximo do salário-de-contribuição deverá, para efeito de controle do limite, informar o fato à empresa em que isto ocorrer, mediante a apresentação: I - do comprovante de pagamento ou declaração previstos no 1º do art. 64, quando for o caso; II - do comprovante de pagamento previsto no inciso V do art. 47, quando for o caso. 1º O contribuinte individual que no mês teve contribuição descontada sobre o limite máximo do salário-de-contribuição, em uma ou mais empresas, deverá comprovar o fato às demais para as quais prestar serviços, mediante apresentação de um dos documentos previstos nos incisos I e II do caput. 2º Quando a prestação de serviços ocorrer de forma regular a pelo menos uma empresa, da qual o segurado como contribuinte individual, empregado ou trabalhador avulso receba, mês a mês, remuneração igual ou superior ao limite máximo do salário-de-contribuição, a declaração prevista no inciso I do caput, poderá abranger um período dentro do exercício, desde que identificadas todas as competências a que se referir, e, quando for o caso, daquela ou daquelas empresas que efetuarão o desconto até o limite máximo do salário-de-contribuição, devendo a referida declaração ser renovada ao término do período nela indicado ou ao término do exercício em curso, o que ocorrer primeiro. 3º O segurado contribuinte individual é responsável pela declaração prestada na forma do inciso I do caput e, na hipótese de, por qualquer razão, deixar de receber a remuneração declarada ou receber remuneração inferior à informada na declaração, deverá recolher a contribuição incidente sobre a soma das remunerações recebidas das outras empresas sobre as quais não houve o desconto em face da declaração por ele prestada, observados os limites mínimo e máximo do salário-de-contribuição e as alíquotas definidas no art º O contribuinte individual deverá manter sob sua guarda cópia das declarações que emitir na forma prevista neste artigo juntamente com os comprovantes de pagamento, para fins de apresentação ao INSS ou à RFB, quando solicitado.

8 ANEXO X DECLARAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE TEMPO DE SERVIÇO Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º declaro possuir o tempo de serviço público abaixo na função de: Enfermeiro Critérios de avaliação Pontuação Tempo apresentado Pontos (pelo Tempo de serviço público 01 (um) ponto por ano, limitado a 10 (dez) anos de exercício CISLIPA) Técnico de Enfermagem Critérios de avaliação Pontuação Tempo apresentado Pontos (pelo Tempo de serviço público 01 (um) ponto por ano, limitado a 10 (dez) anos de exercício Quantidade de Folhas Anexadas que comprovam o tempo de serviço: CISLIPA) Declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente e de pleno acordo com as normas contidas no Edital de Credenciamento nº 0/2018 e demais comunicados publicados, e assumo total responsabilidade pela idoneidade do(s) documento(s) apresentado(s) e pela veracidade das informações prestadas nesta declaração.

9 ANEXO XI DECLARAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE TÍTULOS Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º declaro possuir títulos na área de conhecimento abaixo: Enfermeiro Item Títulos Pontos Título 01 Diploma de curso de pós-graduação em nível de doutorado (título de doutor) na área do serviço a que 05 se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de doutorado na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar. 02 Diploma de curso de pós-graduação em nível de 03 Mestrado (título de mestre) na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de mestre na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar. 03 Diploma de curso de pós-graduação em nível de 02 Especialização (título de Especialista) na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de especialista na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar. TOTAIS 10 Apresentado (x) Pontos (a ser preenchido pelo CISLIPA) Técnico de Enfermagem Item Títulos Pontos Título Apresentado Pontos (a ser preenchido

10 01 Diploma de curso de graduação em nível superior (título de graduação ou tecnólogo) na área do serviço a que se 05 credencia - Saúde. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar. 02 Diploma de outro curso Técnico em nível Pós Médio (título 03 de técnico) na área do serviço a que se credencia - Saúde. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso na área do serviço a que credencia, desde que acompanhado de histórico escolar. 03 Diploma de curso de Capacitação na área do serviço a que se credencia. Também será aceito certificado/declaração de conclusão de curso de capacitação na área do serviço a que 02 credencia, desde que acompanhado de histórico escolar/grade curricular da capacitação em saúde. TOTAIS 10 (x) pelo CISLIPA) Quantidade de Folhas Anexadas que comprovam os títulos: Declaro, para os devidos fins de direito, que estou ciente e de pleno acordo com as normas contidas no Edital de Credenciamento nº 0/2018 e demais comunicados publicados, e assumo total responsabilidade pela idoneidade do(s) documento(s) apresentado(s) e pela veracidade das informações prestadas nesta declaração.

11 ANEXO XII DECLARAÇÃO DE NÃO VINCULO EMPREGATÍCIO JUNTO AO CISLIPA Eu (nome completo e sem abreviações), portador(a) da Cédula de Identidade RG n.º, CPF n.º, declaro estar apto a participar do SERVIÇOS AUTÔNOMOS: ENFERMEIRO/ENFERMEIRO - SOCORRISTA, TÉCNICO DE ENFERMAGEM/TÉCNICO DE ENFERMAGEM SOCORRISTA, TÉCNICO DE ENFERMAGEM - TÉCNICO AUXILIAR DE REGULAÇÃO MÉDICA (TARM), PROCESSO LICITATÓRIO Nº 057/ CREDENCIAMENTO - Nº 03/ INEXIGIBILIDADE Nº 09/2018, tendo em vista que não possuo nenhum vínculo empregatício com o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Litoral do Paraná responsabilizando-me civil, administrativa e criminalmente pela veracidade das informações contidas neste Declaração.