ANEXO I. A que se refere o inciso II do artigo 3º desta Resolução
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- Joana Avelar Amaral
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1 ANEXO I A que se refere o inciso II do artigo 3º desta Resolução FICHA CADASTRAL I - DADOS PESSOAIS De Para 01) Nome (completo sem abreviação):* 02) Sexo: Sexo:* Feminino Masculino 03) Data de Nascimento: Data de Nascimento: 04) Nome do Pai: Nome do Pai (completo sem abreviação):* Não Consta 05) Nome da Mãe: Nome da Mãe (completo sem abreviação):* Não Consta 06) Estado Civil: Estado Civil:* 07) União Estável: União Estavél:* 08) União Homoafetiva: União Homoafetiva:* Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Judicialmente Solteiro(a) Viúvo(a) 09) Nome do Cônjuge / Companheiro(a): Cônjuge / Companheiro(a) (completo sem abreviação): 10) Raça / Cor: Como você se considera?* Amarelo (Asiático) Branco Negro Pardo ou Mulato Indígena Não Declarada 11) Necessidades Especiais: É portador de necessidades especiais?* Qual?: Auditiva Motora Visual Reabilitada 12) Nacionalidade: Nacionalidade:* (Tabela 1) 13) Naturalidade / UF: Naturalidade:* UF:* (Tabela 2)
2 De Para 14) RG - Dígito: Número do RG:* Dígito:* 15) Data de Expedição do RG: Data de Expedição:* 16) Órgão Emissor do RG / UF: Órgão Emissor do RG:* Secretaria de Segurança Pública dos Estados - SSP Polícia Federal - PF Outros UF:* (Tabela 2) 17) Número do Dígito: Próprio?* 18) Título eleitor / Zona / Seção: Número do Título Eleitor Zona Seção 19) CNH / Categoria: Número da CNH: Categoria: 20) Validade da CNH: Data de Validade da CNH: 21) Assistência Médica: Indique a Assistência Médica mais utilizada:* A B C D E Convênio - Subsidiado pela Empresa Convênio - Particular IAMSPE SUS Hospital da Polícia Militar 22) Banco / Agência: Banco: Agência:* Dígito:* Nossa Caixa 23) Tipo / Conta / Dígito: Tipo:* (Tabela 3) Conta:* Dígito:* 24) Habitação: Possui imóvel próprio ou financiado?* Já foi atendido por Programa de Habitação?* Tem interesse em adquirir imóvel próprio por Programa Governamental?*
3 II - DADOS DE ENDEREÇO PESSOAL 01) CEP:* 02) Tipo e Nome do Logradouro:* 03) Número:* Complemento: 04) Bairro:* Sem Número 05) Cidade:* UF:* (Tabela 2) 06) Telefones de Contato: Residencial: Celular: Recado: 07) Pessoal: DDD Número
4 III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM PREVIDENCIÁRIO 01) Possui dependentes para fim previdenciário?* Cônjuge ou companheiro(a) na constância do casamento, união estável ou união homoafetiva Filho ou filha menor de 21 anos e não emancipado(a) Filho ou filha inválido(a) para o trabalho ou incapaz civilmente sob dependência econômica Pai ou mãe sob dependência econômica Enteado ou menor tutelado sob dependência econômica 04) Data de Nascimento: III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM PREVIDENCIÁRIO 01) Possui dependentes para fim previdenciário?* Cônjuge ou companheiro(a) na constância do casamento, união estável ou união homoafetiva Filho ou filha menor de 21 anos e não emancipado(a) Filho ou filha inválido(a) para o trabalho ou incapaz civilmente sob dependência econômica Pai ou mãe sob dependência econômica Enteado ou menor tutelado sob dependência econômica 04) Data de Nascimento:
5 III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM PREVIDENCIÁRIO 01) Possui dependentes para fim previdenciário?* Cônjuge ou companheiro(a) na constância do casamento, união estável ou união homoafetiva Filho ou filha menor de 21 anos e não emancipado(a) Filho ou filha inválido(a) para o trabalho ou incapaz civilmente sob dependência econômica Pai ou mãe sob dependência econômica Enteado ou menor tutelado sob dependência econômica 04) Data de Nascimento: III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM PREVIDENCIÁRIO 01) Possui dependentes para fim previdenciário?* Cônjuge ou companheiro(a) na constância do casamento, união estável ou união homoafetiva Filho ou filha menor de 21 anos e não emancipado(a) Filho ou filha inválido(a) para o trabalho ou incapaz civilmente sob dependência econômica Pai ou mãe sob dependência econômica Enteado ou menor tutelado sob dependência econômica 04) Data de Nascimento:
6 III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM DE IMPOSTO DE RENDA 01) Possui dependentes para fim de Imposto de Renda?* Cônjuge ou companheiro(a) Filho(a) ou enteado(a) até 21 anos de idade ou incapacitado(a) física ou mentalmente para o trabalho Filho(a) ou enteado(a) até 24 anos universitário ou cursando escola técnica Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) até 21 anos do(a) qual tenha guarda judicial ou incapacitado física ou mentalmente para o trabalho ou com idade de 21 até 24 anos universitário ou cursando escola técnica do(a) qual tenha detido sua guarda judicial até 21 anos Pais, avós e bisavós Menor pobre até 21 anos do qual tenha guarda judicial Pessoa absolutamente incapaz da qual seja tutor ou curador III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM DE IMPOSTO DE RENDA 01) Possui dependentes para fim de Imposto de Renda?* Cônjuge ou companheiro(a) Filho(a) ou enteado(a) até 21 anos de idade ou incapacitado(a) física ou mentalmente para o trabalho Filho(a) ou enteado(a) até 24 anos universitário ou cursando escola técnica Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) até 21 anos do(a) qual tenha guarda judicial ou incapacitado física ou mentalmente para o trabalho ou com idade de 21 até 24 anos universitário ou cursando escola técnica do(a) qual tenha detido sua guarda judicial até 21 anos Pais, avós e bisavós Menor pobre até 21 anos do qual tenha guarda judicial Pessoa absolutamente incapaz da qual seja tutor ou curador
7 III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM DE IMPOSTO DE RENDA 01) Possui dependentes para fim de Imposto de Renda?* Cônjuge ou companheiro(a) Filho(a) ou enteado(a) até 21 anos de idade ou incapacitado(a) física ou mentalmente para o trabalho Filho(a) ou enteado(a) até 24 anos universitário ou cursando escola técnica Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) até 21 anos do(a) qual tenha guarda judicial ou incapacitado física ou mentalmente para o trabalho ou com idade de 21 até 24 anos universitário ou cursando escola técnica do(a) qual tenha detido sua guarda judicial até 21 anos Pais, avós e bisavós Menor pobre até 21 anos do qual tenha guarda judicial Pessoa absolutamente incapaz da qual seja tutor ou curador III - DADOS DE DEPENDENTES PARA FIM DE IMPOSTO DE RENDA 01) Possui dependentes para fim de Imposto de Renda?* Cônjuge ou companheiro(a) Filho(a) ou enteado(a) até 21 anos de idade ou incapacitado(a) física ou mentalmente para o trabalho Filho(a) ou enteado(a) até 24 anos universitário ou cursando escola técnica Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) até 21 anos do(a) qual tenha guarda judicial ou incapacitado física ou mentalmente para o trabalho ou com idade de 21 até 24 anos universitário ou cursando escola técnica do(a) qual tenha detido sua guarda judicial até 21 anos Pais, avós e bisavós Menor pobre até 21 anos do qual tenha guarda judicial Pessoa absolutamente incapaz da qual seja tutor ou curador
8 IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Formação 01) Grau de Escolaridade:* Grau Fundamental / Equivalente Médio / Equivalente Profissionalizante Superior Situação * Completo Em Curso Incompleto 02) Área: Biológicas Exatas Humanas 03) Curso: (Tabelas 4, 5 e 6) 04) Ano de Conclusão: (aaaa) 05) Conselho Regional: (Tabela 7) 06) Número de Registro / Conselho: IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Formação 01) Grau de Escolaridade:* Grau Fundamental / Equivalente Médio / Equivalente Profissionalizante Situação * Completo Em Curso Incompleto Superior 02) Área: Biológicas Exatas Humanas 03) Curso: (Tabelas 4, 5 e 6) 04) Ano de Conclusão: (aaaa) 05) Conselho Regional: (Tabela 7) 06) Número de Registro / Conselho:
9 IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Formação 01) Grau de Escolaridade:* Grau Fundamental / Equivalente Médio / Equivalente Profissionalizante Situação * Completo Em Curso Incompleto Superior 02) Área: Biológicas Exatas Humanas 03) Curso: (Tabelas 4, 5 e 6) 04) Ano de Conclusão: (aaaa) 05) Conselho Regional: (Tabela 7) 06) Número de Registro / Conselho: IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Formação Complementar 01) Possui Formação Complementar?* Sim Não 02) Formação: Especialização Mestrado Doutorado Aperfeiçoamento Pós Doutorado 03) Área: Biológicas Exatas Humanas 04) Curso: (Tabelas 4, 5 e 6) 05) Ano de Conclusão: (aaaa)
10 IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Formação Complementar 01) Possui Formação Complementar?* Sim Não 02) Formação: Especialização Mestrado Doutorado Aperfeiçoamento Pós Doutorado 03) Área: Biológicas Exatas Humanas 04) Curso: (Tabelas 4, 5 e 6) 05) Ano de Conclusão: (aaaa) IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Formação Complementar 01) Possui Formação Complementar?* Sim Não 02) Formação: Especialização Mestrado Doutorado Aperfeiçoamento Pós Doutorado 03) Área: Biológicas Exatas Humanas 04) Curso: (Tabelas 4, 5 e 6) 05) Ano de Conclusão: (aaaa)
11 IV - DADOS DE ESCOLARIDADE Idioma 01) Possui Idioma Complementar?* 02) Idioma / Nível: Idioma Alemão Nível Básico Intermediário Fluente Espanhol Francês Inglês Italiano Japonês
12 V - DADOS FUNCIONAIS DO PROVIMENTO 1) Dados do Provimento Entidade RS/PV, Matrícula ou RE: Cargo / Função / Posto / Graduação: Início do Provimento: UA Freqüência: Reconhece esse Provimento?* Sim Não Motivo:* Natureza do cargo / função / posto / graduação:* (Tabela 8) As atividades exercidas são compatíveis com seu cargo / função / posto / graduação?* Está Readaptado?* Está Licenciado?* Sim Motivo:* (Tabela 9) Não
13 2) Preencha somente em caso de Afastamento V - DADOS FUNCIONAIS DO PROVIMENTO Com Prejuízo de Vencimentos / Salários* Sem Prejuízo de Vencimentos / Salários* Tipo de Afastamento:* (Tabela 10) Local:* Autarquias (Tabela 11) Autarquias Regime Especial Empresas Fundações Secretarias Outros Órgãos / Entidades (Tabela 12) (Tabela 13) (Tabela 14) (Tabela 15) (Tabela 16) 3) Preencha somente em caso de Designação Tipo de Designação:* Substituição Pro Labore Lei n /68 Pro Labore - Carreira Específica Cargo Vago Função em Confiança Outros Função:* Dirigente Coordenação Assessoramento Supervisão Assistência Direção Chefia Encarregatura Outros Nível Organizacional:* Assessoria Técnica Coordenadoria Departamento Divisão Serviço Seção Setor Outros As atividades exercidas são compatíveis com esta designação?*
14 4) Dados de Endereço Funcional do Provimento 4.1.CEP:* V - DADOS FUNCIONAIS DO PROVIMENTO 4.2 Tipo e Nome do Logradouro:* 4.3 Número:* Complemento: 4.4 Bairro:* Sem Número 4.5 Cidade: * UF:* (Tabela 2) 4.6 Telefone Funcional: Funcional:* DDD Número Ramal 4.7 Funcional:
15 V - DADOS FUNCIONAIS GERAIS 1) Dados Funcionais De Ingresso Serviço Público Estadual: Para Ingresso Serviço Público Estadual:* Ano do Primeiro Emprego: PIS / PASEP: Ano do Primeiro Emprego:* PIS / PASEP: (aaaa) Carteira Profissional - Série / Estado Emissor: Carteira Profissional Série Estado Emissor 2) Outras Informações Exerce outro cargo / função em Empresa do Estado?* Sim Cargo / Função: Local: (Tabela 13) Não Exerce outro cargo / função em outros Órgãos ou Poderes?* Sim Cargo / Função: Local: (Tabela 16) Não Termo de Responsabilidade Declaro sob as penas da lei que as informações aqui prestadas são verdadeiras. Data: / / Nome ou Assinatura do Servidor, Empregado Público ou Militar
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