TRANSTORNOS DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL EM CRIANÇAS NEUROPATAS

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1 MONOGRAFIA MOTRICIDADE ORAL CEFAC RECIFE 1997/1998 ADRIANA GUERRA DE CASTRO TRANSTORNOS DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL EM CRIANÇAS NEUROPATAS 1

2 I. INTRODUÇÃO: Neuropatia é uma patologia multifatorial que quase sempre encontra-se associada a transtornos ou retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. Independente da etiologia e classificação, sendo progressivas ou não, os sintomas a ela relacionadas têm como característica comum o dano no sistema nervoso central que poderá ocorrer de forma pré, peri ou pós - natal, gerando entraves no desenvolvimento biopsicosocial das crianças. Esses distúrbios surgem, em geral, em decorrência da impossibilidade desses pacientes terem uma fisiologia adequada, já que seus sistemas musculares liso e esquelético sofrem alterações. Ao gerarem impulsos para as demais células do organismo o fazem de forma insuficiente ou incompetente. Atualmente, considera-se que as crianças neuropatas devem iniciar a intervenção fonoaudiológica, precocemente, a partir do diagnóstico dado pelo pediatra e /ou neuropediatra, delimitando as especialidades terapêuticas que irão intervir. Em geral, a equipe que trabalha na reabilitação dessas crianças é formada por fisioterapeuta, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, podendo também ser acrescida de outras especialidades, a exemplo de gastroenterologia pediátrica, nutrição, ortopedia, odontologia e psicologia. De modo geral, a fonoaudiologia tem como objetivo propiciar o desenvolvimento da linguagem enquanto recepção e expressão. Nas neuropatias, especificamente, busca adequar as funções neurovegetativas ou mesmo elicitá-las, desenvolver uma sensibilidade suficiente da região oral e intervir na graduação da consistência alimentar. Nesse sentido, estimula a 2

3 sucção, mastigação, deglutição e respiração, fundamentada na compreensão da importância do restabelecimento dessas funções para que os órgãos fonoarticulatórios possibilitem a emergência dos primeiros vocábulos na criança. Existe forte relação entre o motor oral e o global, partindo da premissa de que os planos de movimento adquiridos durante o desenvolvimento motor darão subsídios para a fala articulada. Além disso, as dificuldades observadas com maior frequência, dizem respeito a alterações no tônus geral, retardo ou incapacidade de adquirir as reações de endireitamento, proteção e equilíbrio, pré - requisitos para a aquisição de todos os planos de movimento. Esses planos acompanham a evolução da graduação da consistência alimentar x funções estomatopônicas. (Bly, 1994). Sônies (1997), inclui outros sintomas tais como stress na hora da alimentação, vômito, engasgo e tosse nas refeições, hipersensibilidade tátil - oral e risco de aspiração relacionado à condição respiratória. Outros padrões patológicos estão ligados às características anormais apresentadas nas crianças neuropatas e se confundem com os sintomas fonoaudiológicos, servindo, inclusive, de diagnóstico diferencial para o tratamento destas crianças. Esses padrões, denominados transtornos na motilidade gastrointestinal, geram muito desconforto e estão associados à hora da dieta, momento que exige grande equilíbrio para o bom exercício dos órgãos fonoarticulatórios. Crianças com paralisia cerebral, tipo de neuropatia, devido às desordens motoras, também podem apresentar transtornos gastrointestinais (Geralis,

4 Na maioria dos casos de crianças com neuropatia, a dismotilidade está relacionada às alterações motoras geral e oral, nutricional, gástrica e comportamental, devendo, por isso, se constituir em matéria de interesse para todos os profissionais que lidam com esses pacientes. Assim, as patologias do sistema gastrointestinal se constituem em objeto de estudo das áreas de gastropediatria, nutrição e fonoaudiologia, tendo em vista a diminuição do aporte nutricional que se observa, como consequência de alterações nos músculos responsáveis pela motilidade de todo sistema. Existem relatos de numerosos casos de dismotilidade relacionados a disfagias em crianças e que consistem em alteração na deglutição secundária a lesões no Sistema Nervoso Central. O sistema gastrointestinal é formado pela boca, esôfago, estômago e intestino, bem como órgãos biliares, fígado e pâncreas, responsáveis pela produção de enzimas digestivas. Esse sistema possibilita ao corpo preparar o alimento para ser absorvido e transformado em energia para todas as células, sendo, também, responsável pela eliminação de elementos nocivos ao corpo. A especialidade da fonoaudiologia, na atuação em casos de neuropatia, tem observado uma incidência significativa de queixas familiares relacionadas a dificuldades em lidar com a graduação da consistência alimentar. Essas dificuldades, no caso de crianças acometidas por patologias ligadas ao processo digestivo, criam sério entrave, tornando secundárias, em muitos casos, as orientações fonoaudiológicas. Assim, os transtornos do aparelho digestivo podem ser causa ou consequência de desordens no padrão de alimentação, levando a déficits nutricionais. 4

5 A criança necessita de alguns nutrientes para poder adquirir crescimento e desenvolvimento adequados. As proteínas, gorduras, carboidratos, ferro, zinco, água, sais minerais e vitaminas se encontram presentes nos alimentos, sendo absorvidos pelo sistema digestivo. Milla (1997), observou que os sistemas nervosos central e plexo mioentérico possuem um período crítico de crescimento que se inicia na 25ª semana de idade gestacional, perdurando até o 18º mês após o nascimento. A carência desses nutrientes poderão, nessa fase, levar a danos na mielinização, prejudicando o desenvolvimento da plasticidade cerebral. Este trabalho tem o objetivo de discutir a atuação fonoaudiológica em crianças neuropatas, tendo em vista que apresentam desordens no sistema sensório - motor - oral e, consequentemente, alterações nas funções estomatognáticas, e na motilidade gastrointestinal. Constituir-se-á em um estudo bibliográfico a respeito da função motora da digestão, sua importância e aspectos relacionados ao produto final. 5

6 II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: Douglas ( 1994 ), define a digestão como " o conjunto de processos físicos, químicos e físico - químicos que quebram ou modificam os alimentos, transformando-os em seus componentes mais simples que ficam dissolvidos no meio aquoso intestinal. " ( p. 811) Alimentos são modificados até se transformarem em pequenas moléculas de nutrientes para serem absorvidas pelo intestino e transportadas para os tecidos, provendo de energia todas as células do corpo. Assim, a digestão envolve : mistura e movimentos do alimento em torno do trato digestivo, quebra química de grandes moléculas de alimentos em pequenas moléculas de nutrientes. Quanto aos processos químicos, variam de acordo com o tipo de constituição e a graduação do alimento. O sistema digestivo é um tubo longo, composto por uma série de cavidades unidas, que se inicia na boca e vai até o ânus. Seus componentes (boca, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus) variam em relação ao peso, largura e finalidades(johnson,1997). Rbowen ( 1995), destaca a importância do fígado e pâncreas como órgãos participantes da digestão que secretam enzimas, auxiliando na digestão dos nutrientes. Na boca, primeira parte do sistema digestivo, estão localizados os dentes, a língua e as glândulas salivares. Os dentes exercem as funções de cortar, esmagar, e moer os alimentos e são denominados, respectivamente, incisivos, caninos, pré-molares e molares. 6

7 São três os pares de glândulas salivares. O primeiro par, as glândulas parótidas, localiza-se ligeiramente abaixo e à frente das orelhas. O segundo é constituído pelas glândulas sublinguais e o terceiro, as glândulas submandibulares, situa-se abaixo e no meio da mandíbula. A saliva é produzida mais intensamente quando o indivíduo visualiza ou sente o cheiro de algum alimento - processo de preparação da digestão. Mais de 90% da saliva é composta de água, sendo, o restante, dos componentes sais e ptialina, enzima que umedece o alimento, facilitando a sua quebra. A língua mistura o alimento com saliva, tornando-o úmido e, desse modo, inicia o processo de seu desmembramento em partículas menores. A saliva também tem o papel de ser agente cicatricial, atuando nas mucosa do esôfago, diminuindo a acidez do alimento, neutralizando-o. Peeters (1997), afirma que a saliva possui um ph que pode neutralizar pequenas quantidades de ácido. Nas doenças ou em condições em que o volume dessa substância se encontra diminuído, poderão ocorrer alterações na mucosa esofágica. A boca é constituída, ainda, por estruturas que exercem papel primordial no processo digestivo: lábios, língua, bochechas, palato duro, palato mole e faringe. Revestindo essas estruturas, os músculos estriados proporcionam a trituração do alimento em partículas menores, quando têm uma consistência sólida, semi - sólida e pastosa, até que este possa seguir o percurso digestivo, realizado através da função estomatognática de deglutição. Após a fase faríngea da deglutição, o alimento atinge o esôfago, órgão do sistema digestivo que, na parte inferior, está ligado ao estômago. Na junção do 7

8 esôfago com o estômago, há uma região de musculatura espessada e, tonicamente, contraída: o esfíncter esofágico inferior ou cárdia. Quando o alimento o atinge, provoca a sua abertura para que este penetre no estômago. Mahan & Arlin (1995 ), apontam que o esôfago funciona como um tubo durante a deglutição. À medida que o bolo alimentar move-se dentro dele, o esfíncter esofágico inferior relaxa para a passagem do bolo alimentar, as ondas peristálticas o movem em direção ao estômago. Ao atingir o estômago, três fenômenos ocorrem: o alimento deglutido é acomodado havendo a dilatação das paredes do estômago, emulsificação do bolo alimentar com o suco gástrico que o próprio órgão produz, finalmente sua porção inferior leva-os em direção ao intestino delgado. Diversos fatores influenciam no esvaziamento gástrico, desde a natureza do alimento (quantidade de gordura e proteínas), valor calórico, consistência sólida,líquida ou mista, grau de ação da musculatura do estômago e o gradiente de pressão formado entre o estômago e a primeira porção do intestino delgado. Após a entrada do bolo alimentar no intestino, ele é misturado ao suco pancreático e secreção biliar cujas enzimas e sais vão dissolvê-los, permitindo a sua absorção pela mucosa intestinal. Os produtos não absorvidos, resíduos alimentares tais como, as fibras, além de outras células que foram desprezadas pela mucosa, são levadas ao intestino grosso, até que as fezes sejam expelidas pelos movimentos intestinais. Para que o sistema digestivo trabalhe adequadamente, ocorre a participação das glândulas que produzem as enzimas, responsáveis pela quebra dos alimentos, além dos hormônios que ajudam no controle de todo o 8

9 processo. As glândulas salivares contêm enzimas que iniciam a digestão. No estômago, há o suco gástrico que quando misturado ao bolo alimentar é chamado de quimo, e uma enzima que atua na digestão de proteínas, denominada pepsina. Após o esvaziamento do estômago, o bolo alimentar penetra no intestino delgado e os sucos de dois outros órgãos do sistema digestivo misturam-se a esse bolo, dando continuidade à digestão. Um desses órgãos é o pâncreas cuja secreção contém enzimas atuantes na digestão dos carboidratos, gorduras e proteínas, enquanto as demais enzimas vêm da mucosa do intestino, ou ainda das vilosidades desta mucosa. O fígado produz outro suco denominado bile que ajuda a dissolver as gorduras, em partículas menores permitindo a sua absorção pela mucosa intestinal ( Rbowen, 1995). Tapley ( 1990), afirma que moléculas de proteínas, açúcares e gorduras digeridas são absorvidas na porção superior do intestino delgado. O material absorvido, atravessa a mucosa intestinal, caminhando pela corrente sanguínea e linfática para outras partes do corpo. As crianças estão constantemente crescendo e desenvolvendo, os ossos, músculos e elementos sanguíneos, necessitando de mais alimentos nutritivos em proporção ao seu peso que os adultos, pois encontram-se em fase de metabolismo acelerado, requerendo um balanço nitrogenado positivo, ou seja, o nutrientes são sempre mais armazenados que desprezados.( Mahan & Arlin, 1995). As recomendações nutricionais são elaboradas em sintonia com o conhecimento atual da necessidade de nutrientes para crianças de diferentes 9

10 idades, tendo como referência condições ideais de saúde. Nessa recomendações, os principais nutrientes são: os carboidratos ou hidratos de carbono, proteínas, lipídeos, vitaminas e sais minerais e água. ( Tapley, 1990). Os carboidratos ou hidratos de carbono fornecem energia para todas as células do organismo. Entre os alimentos ingeridos diariamente, muitos contêm carboidratos, a exemplo de : pão, batata, arroz, macarrão, frutas e vegetais, compostos por partes que são digeridas, além das fibras que o organismo não digere. A digestão dos carboidratos é desencadeada pelas enzimas contidas na saliva, no suco produzido pelo pâncreas e ocorre no intestino delgado. As proteínas para Mahlan & Arlin (1995), são componentes estruturais, fundamentais nas células, nos anticorpos, nas enzimas e para regulação de vários hormônios. São substâncias que formam e mantém os músculos, ossos, o sangue, os órgãos, a pele e o cérebro, constituem novos tecidos, promovem o crescimento e desempenham um papel na resistência do organismo às doenças. Alimentos tais como ovos, carne, presunto, entre outros, consistem de moléculas gigantes de proteínas, que, em grande maioria, são digeridas por enzimas para construir ou reparar tecidos do corpo. A pepsina, enzima do estômago, é acionada pela ingestão de proteínas cuja digestão é completada no intestino delgado, onde diversas enzimas do suco pancreático e do intestino, quebram as moléculas de proteínas, transformando-as em pequenas moléculas chamadas aminoácidos. Lipídeos ( gorduras) são substâncias que, como os carboidratos, vão fornecer energia para o organismo e auxiliam na absorção de algumas vitaminas, além de serem importantes no desenvolvimento do Sistema Nervoso 10

11 Central da criança, destacando-se nessa propriedade uma categoria de lipídeos, os ácidos graxos essenciais cujo principal componente é o ácido linoléico. Cada grama de lipídeo produz mais que o dobro de calorias produzida pela mesma quantidade de carboidrato. Moléculas de gordura são fontes ricas de energia para o organismo. O primeiro passo na digestão de alimentos que contêm gorduras é dissolvê-las até o meio aquoso da cavidade intestinal. Os ácidos biliares, produzidos pelo fígado, atuam como um detergente natural para dissolver gorduras em água e juntar-se às enzimas a fim de quebrar as grandes moléculas de gordura em pequenas moléculas, entre elas, o colesterol. Juntamente com ácidos de gordura essa substância ajuda essas moléculas a atingir as células da mucosa dos vasos linfáticos localizados próximo ao intestino para formar pequenos depósitos de gorduras nas diferentes células do corpo. Calorias suficientes deverão ser fornecidas para assegurar o crescimento e evitar que a proteína seja usada como energia. As principais fontes de lipídeos são, entre outros, manteiga, margarina, óleos vegetais, sementes oleaginosas ( amendoim e nozes) e azeite. Vitaminas e Sais Minerais são partes vitais dos alimentos, absorvidas pelo intestino delgado. A ingestão recomendada de ferro deve levar em consideração a absorção relativa, bem como a quantidade desse mineral nos alimentos, especialmente naqueles de origem vegetal. O cálcio é necessário para a mineralização adequada para o crescimento ósseo e para a sua manutenção. A vitamina D é importante para o metabolismo de cálcio e crescimento esquelético das crianças. O leite enriquecido com vitamina D é a principal fonte 11

12 de nutrientes. Outros laticínios, a exemplo de queijo e iogurte, embora não sendo produzidos com leite fortificado, também possuem grande quantidade de cálcio. Além do leite e seus derivados, sardinha, marisco, peixes, são alimentos ricos em cálcio. A deficiência de zinco resulta em retardo no crescimento, pouco apetite, diminuição da acuidade gustativa, dificuldades na cicatrização e um tipo característico de lesão de pele. As melhores fontes de zinco disponíveis são carnes e frutos do mar. Grande parte dos materiais absorvidos pela cavidade do intestino delgado contém água, a qual dissolverá o sal. O sal e a água vêm do líquido ou alimento deglutido, e dos sulcos secretados por muitas glândulas digestivas. Stenvenson e Allaire (1990), definem alimentação como um processo biopsicossocial, porque envolve função sensório - motora, maturação neurológica, cognição, emoção e interação humana. O desenvolvimento da capacidade de alimentar-se, segundo os autores, é influenciado fortemente por outros aspectos do desenvolvimento, incluindo as capacidades motora, cognitiva e social. Referem, ademais, que os aspectos interacionais da alimentação são influenciados não só pela anatomia e fisiologia, bem como por aqueles de natureza emocional, psicológica, socioeconômica e cultural. Dentre as funções alimentares, a deglutição é uma das mais importantes. Embriologicamente, inicia-se em torno da 13ª semana de vida intra - uterina, sendo aprimorada após meados da 30ª semana, momento em que o feto é capaz de coordená-la com a sucção e a respiração. 12

13 Morris (1997), defende que a criança não é uma miniatura anatômica do adulto, existindo diferenças proporcionais entre a cavidade oral da criança pequena e a do adulto. São características da cavidade oral do recém - nascido: a) Ter uma cavidade oral pequena e totalmente ocupada pela língua, diante de uma mandíbula pequena e levemente retraída, além de almofadas de gordura nas bochechas para estabilizar a sucção;b) palato mole e a epiglote em contato durante o repouso, servindo de válvula posterior adicional da cavidade oral; c) a laringe e o osso hióide elevadas no pescoço e fechadas na base da epiglote para proteger a via aérea; d)a tuba auditiva corre horizontalmente da orelha média até a nasofaringe e à medida que vai ocorrendo o crescimento facial, torna-se cada vez mais verticalizada. Proença em Kudo (1990), afirma que o recém nascido, devido ao pequeno crescimento mandibular, possui a língua apoiada sobre a gengiva, em contato com o lábio inferior, podendo interpor-se entre os lábios numa posição anteriorizada e rebaixada, ocasionando aumento do espaço aéreo - faríngeo e, favorecendo a respiração nasal típica de criança normal no período neonatal. A língua apresenta movimentos de trás para frente e somente após o momento da sucção no seio materno eleva o seu terço anterior em direção à papila, rugosidade anterior do palato duro. Stevenson e Allaire ( 1990), explicam que, simultaneamente, ao crescimento da cabeça e do pescoço acontece o aumento da cavidade oral em volta da língua, da orofaringe em torno do palato mole, enquanto o vestíbulo laríngeo alarga-se em direção à aritenóide. O pescoço alonga-se e a laringe desce gradualmente para a posição característica da idade adulta. Comparando 13

14 a posição da cartilagem cricóide com os corpos vertebrais, durante o desenvolvimento pré-natal, a laringe desce do nível de C3 para C4, posição que persiste da primeira até a segunda infância, quando a laringe, gradualmente, desce para o nível C6. Finalmente, na idade adulta, a laringe atinge o nível C7. No recém nascido e lactente pequeno, o alimento permanece pouco tempo na boca, não necessitando de maior preparo em vista da sua consistência líquida e pastosa. Já com a introdução de alimentos sólidos, estes antes de serem deglutidos, devem ser fragmentados e misturados com a saliva. Esse fenômeno, chamado de mastigação, tem a função de preparar o bolo modificado, com tamanho e consistência adequados à deglutição. A criança, para Collares & Brasil ( 1988), apresenta, no período neonatal, pequena produção de saliva, embora razoavelmente elevada em relação ao peso. Entre os três e seis meses, há um aumento acentuado da secreção salivar, correspondendo ao início da erupção dental primária. recém nascido age predominantemente por reflexos, e executa automaticamente certos movimentos motores orais, tais como, os reflexos orais de mordida e busca, que garantem a sua sobrevivência. Com a evolução gradativa do sistema nervoso, os reflexos evoluem, sendo substituídos por padrões voluntários de alimentação. A capacidade de alimentação desenvolvese de acordo com o tipo de alimento ingerido pela criança nos primeiros anos de vida, e a forma de apresentação ou recursos utilizados. Os alimentos significam mais do que a provisão de nutrientes para o crescimento corpóreo e manutenção, e isso é bem demonstrado em crianças. O desenvolvimento de esquemas de alimentação, hábitos alimentares e 14

15 conhecimento nutricional está paralelo ao desenvolvimento cognitivo e seus vários estágios, onde cada um deles fornece a base para o subsequente ( Mahan & Arlin, 1995). A digestão está relacionada a fenômenos químicos e físicos. Todo trato gastrointestinal é composto por órgãos que realizam funções específicas para que o alimento seja quebrado em partículas menores e seus componentes, os nutrientes, sejam absorvidos pelo organismo. A ação muscular realizada pelas estruturas situadas na cavidade oral têm papel fundamental na motilidade do sistema digestivo, iniciada com a deglutição. Yoo (1993), afirma que essa função caracteriza-se por uma complexa atividade neuromuscular, envolvendo rápida coordenação das estruturas na cavidade oral, faringe, laringe e esôfago que servem também de suporte fisiológico para a respiração e fonação. De acordo com esse autor, o objetivo da deglutição é mover o alimento no sistema digestivo, mantendo-o fora do sistema respiratório. As contrações musculares das estruturas ocorrem rápida e simultaneamente. A deglutição possui quatro fases ou estágios: preparatório oral, oral, faríngeo e esofágico. Os dois primeiros são de controle voluntário, sendo os demais involuntários e iniciados a partir de uma atividade reflexa. No estágio preparatório oral, o movimento da língua é o mais importante. Requer fino controle muscular desse órgão para elevar e movê-la na direção ântero - posterior, etapa com duração de, aproximadamente, um segundo.( Yoo, 1993). 15

16 Morris (1997),descreve que na fase oral da deglutição, a força de propulsão move a língua em direção ao palato mole, o bolo alimentar é levado para a orofaringe. O palato mole, eleva-se, a fim de proteger a nasofaringe, prevenindo a regurgitação nasal. O alimento é levado de frente para trás na boca, como um movimento de propulsão durante o estágio oral da deglutição. Os lábios as bordas da língua servem como válvulas que conduzem, eficientemente, o alimento em direção à faringe. A partir do movimento de retro - propulsão da língua inicia-se a fase faríngea da deglutição, finalizada após a passagem do alimento com o fechamento do esfíncter esofágico superior (EES). O EES não é anatômico mas seus componentes o são e encontram-se sobrepostos. Mede, aproximadamente, 2 a 4 cm em humanos, sendo que, seu componente principal, o cricofaríngeo, possui, em média, 1 cm de largura. Há evidências de que a porção superior desse componente contribui para o EES, reconhecido como uma estrutura faríngea, dirigindo-se para a terminação caudal do músculo cricofaríngeo (Mc Callum, R, 1990). A aspiração do bolo até a via aérea é prevenida pelo movimento descendente da epiglote em cima da abertura dessa via, fechando as cordas vocais ao tempo em que o EES relaxa para permitir a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago. Christensen (1987), descreveu os músculos constrictores da faringe, denominados constrictor superior, médio e inferior. A porção superior do constrictor inferior, passa posteriormente da cartilagem tireóide para a rafe 16

17 mediana, enquanto a porção inferior, o cricofaríngeo, passa pelo fim da cartilagem cricóide posteriormente e póstero - medialmente. Os constrictores da faringe contraem em uma onda peristáltica, movendo o bolo para baixo. O osso hióide e a laringe elevam e a epiglote movimenta-se para trás a fim de proteger a entrada da via aérea, iniciando o relaxamento do músculo cricofaríngeo e a abertura do esôfago. As pregas ariepiglóticas e as falsas cordas vocais contraem com adicional proteção das vias aéreas. A contração muscular que ocorre nas fases oral e faríngea da degllutição é dirigida por um centro de controle localizado na medula com sede no encéfalo e recebe inervações aferentes dos nervos cranianos, além de impulsos eferentes do centro da deglutição, partindo do cérebro em direção aos núcleos motores desses nervos, controlando a função motora da faringe e do esôfago (Christensen, 1987). Os receptores periféricos táteis, levam os impulsos sensoriais através das fibras sensitivas dos nervos trigêmeo ( V par craniano) e glossofaríngeo (IX par), e nervo laringeo superior. Ao atingir o córtex, mandam impulsos aferentes para o bulbo, onde se localizam os núcleos dos V, VII, XII, IX e X pares cranianos, ocorrendo, desta forma, a contração dos músculos estriados durante as fases da deglutição. A fase esofágica, iniciada após o relaxamento do músculo cricofaríngeo, para a passagem do bolo alimentar, é de controle involuntário após 2 a 4 cm abaixo do EES, tendo seus componentes anatômicos principais o esôfago, o EES e o esfíncter esofágico inferior(eei). Johnson ( 1991 ), definiu o esôfago sadio como um canal tubular que liga a faringe ao estômago, formado por musculatura especializada constituída de 17

18 uma camada longitudinal externa e uma camada circular interna. Ambas, as camadas musculares, são estriadas no alto do corpo esofágico e, a partir de quatro centímetros abaixo do EES, tornam-se mistas para serem compostas exclusivamente por músculo liso, dez centímetros abaixo do início do esôfago. Em um indivíduo normal, é observado que, após a deglutição, o bolo alimentar é transportado através do esôfago pelas ondas peristálticas, geradas pela camada circular da musculatura que atravessa o esôfago. Segundo Doods ( 1973), a velocidade desses movimentos varia de dois a quatro cm/seg. A peristalse consiste no movimento realizado pela musculatura que reveste as paredes do esôfago, e por meio dela o alimento atinge o estômago. Sua amplitude de contração aumenta progressivamente em direção à região distal do esôfago, diminuindo ligeiramente ao seu final, localizando-se, o pico de pressão da onda peristáltica, no segmento esofágico imediatamente superior, provocando uma obliteração completa do lúmen esofágico nesta região e empurrando o bolo alimentar para adiante (Massey,1991). A deglutição induz uma contração que se inicia na faringe e continua no esôfago, em direção ao estômago. Existem tipos de peristalse acionadas de acordo com o tipo de alimento ingerido e padrão motor que o indivíduo apresente. A peristalse primária, conduz o bolo de consistência sólida do esôfago para o estômago e os líquidos ingeridos atingem o estômago antes da chegada dessa, pela ação da força gravitacional. O número de deglutições se encontra diminuído durante o sono e, como consequência, as peristalses primárias. 18

19 A peristalse secundária é acionada após uma ineficiente peristalse primária. A onda terciária acontece no seguimento de músculo liso não representando continuidade das fases anteriores da deglutição e independem da inervação extrínseca, podem surgir em animais quadrúpedes, sem ação da força gravitacional. Segundo Vandenplas (1992), alguns fatores podem influenciar as peristalses primárias e secundárias. Por exemplo, ao beber um copo de água, cada deglutição iniciada dá origem a uma sequência esofageal completa e as peristalses secundárias podem ser inibidas pela deglutição; amplitudes rápidas de contração são aumentadas durante a ingestão de substâncias quentes; os alimentos na temperatura fria, provocam reações opostas. Portanto, as peristalses primárias e secundárias dependem da atividade neural descendente do centro da deglutição, localizado no bulbo, tanto quanto dos inputs aferentes do esôfago. A deglutição, para Mc Callum, R. (1990), induz uma contração que se inicia na faringe, continuando no esôfago até o EEI que abre e fecha a cada deglutição e relaxa após a primeira deglutição e somente fecha depois que a última onda peristáltica alcança o esfíncter. Essa estrutura, também denominada cárdia, representa o limite entre o esôfago e o estômago, situandose ao final dessa última onda. Esta não passa através do diafragma. Compreende um anel de 2,5 cm ou mais de comprimento. Anatomicamente, em um indivíduo com tônus normal, localiza-se logo acima do diafragma. Lilberman-Meffent e colaboradores (1985), descreveram o anel gastroesofageal de musculatura circular situado no centro e ao lado da grande 19

20 curvatura do estômago, de constituição muscular, possui tônus e, para OTT (1984), não é uma entidade muscular distinta. Christensen ( 1973) afirma que o EEI é uma zona de musculatura espessada com alta pressão e visualizada na porção terminal do esôfago junto à junção gastro - esofágica. A zona de alta pressão do EEI é gerada pela musculatura tonicamente contraída e o tônus basal desta musculatura está diretamente relacionado com o comprimento do esfíncter. A pressão basal nesta região fica em torno de 25 mmhg. O esfíncter normal abre-se com o início da deglutição. Em repouso, permanece fechado, impedindo o retorno do alimento ao esôfago, fenômeno diagnosticado como refluxo gastroesofágico (RGE). Mc Callum, R. (1990), afirma ainda que o relaxamento do EEI inicia-se aproximadamente 2 a 3 segundos após iniciada a deglutição, terminando 5 a 10 segundos depois da última onda peristáltica, podendo ser modificado por uma contração transitória com o dobro da força do tônus de repouso. Essa breve hipercontração parece ser extensão do peristaltismo que observamos no esôfago. Esse autor refere, ainda, que o relaxamento do EEI é claramente neurogênico, podendo ser desencadeado por um estímulo vagal. Estímulo vagal diz respeito a uma resposta de transmissão de impulsos do nervo vago, X par craniano, um dos responsáveis pela inervação do esôfago. O terço proximal desse órgão é quase sempre constituído por músculo estriado. Os corpos celulares dos neurônios reguladores da contração desses músculos originam-se no núcleo ambíguo. 20

21 No esôfago, os dois terços distais são constituídos de musculatura lisa com corpos celulares encontrados no núcleo motor dorsal do nervo vago com fibras fazendo sinapse com neurônios da parede do esôfago, constituindo o plexo mioentérico, visualizado entre duas camadas musculares, controlando as peristalses do esôfago. O mecanismo de peristalse primária do músculo liso tem seu início com a deglutição. Neurônios do núcleo motor dorsal são ativados e realizam uma inibitória neurotransmissão, provocando uma hiperpolarização do músculo liso e o consequente relaxamento do EEI, que poderá não ocorrer devido à ausência do tônus de repouso. Para desencadear a repolarização do músculo liso, o esôfago recebe impulso excitatório iniciado no Sistema Nervoso Central, resultando em ondas peristálticas de contração. Com a peristalse secundária, a distensão local do esôfago ativa os neurônios intramurais, os quais coordenam a inibição e excitação associadas à peristalse ( Peeters, 1997). Num indivíduo normal, portanto, ao atingir o EEI, o alimento chegará ao estômago, estrutura que possui propriedades importantes relacionadas à motilidade gástrica. O papel principal do estômago consiste na emulsificação dos alimentos, contribuindo para a chegada destes no intestino delgado, onde será absorvido. A esta passagem do estômago para o intestino delgado dá-se o nome de esvaziamento gástrico. A musculatura responsável por esse fenômeno é constituída também por músculo liso. Na junção do esôfago com o esfíncter esofágico inferior, ocorre o seu relaxamento para permitir a entrada do bolo alimentar após o que é acomodado na porção inicial do estômago. Pela ação muscular, é misturado 21

22 com o suco gástrico lá mesmo produzido e, em seguida esse conteúdo é esvaziado e conduzido para o intestino delgado através do relaxamento de sua válvula distal :o piloro. Ao atingir a mucosa do intestino delgado, acontece a absorção dos nutrientes e o transporte dos nutrientes em direção aos vasos sanguíneos e linfáticos, nutrindo todas as células do organismo. Esse padrão motor varia em função da atividade hormonal e do controle neural. Segundo Weller (1998), há dois tipos de controle neural. Um diz respeito ao arco reflexo autônomo com uma parte aferente e outra eferente, denominado de longo reflexo porque envolve mensagens neurais que vão para o sistema nervoso central, além daquelas que partem dele. O outro tipo, o curto reflexo, é, assim, nomeado devido à estimulação reflexa da secreção e motilidade resultarem de interações sinápticas entre os neurônios intramurais, não havendo regulação pelo sistema nervoso central, situando-se, seus corpos celulares, nas paredes intestinais. A atividade motora do sistema digestivo é responsável ainda pela expulsão dos elementos nocivos do organismo, através dos movimentos intestinais. Segundo Mahan & Arlin (1995), o fluxo passa para o intestino grosso, vencendo o limite funcional representado pelo esfíncter íleo-cecal, que permanece em repouso, tonicamente contraído, abrindo-se apenas quando for permitida sua passagem para o intestino grosso cuja finalidade é armazenar as fezes até proceder a sua evacuação pelo reflexo da defecação. 22

23 De acordo com o estudo de Weller (1998), o controle neural é regulado pelo córtex cerebral, através do sistema piramidal mediado pelo sistema nervoso entérico. Na criança neuropata ocorrem transtornos em praticamente todas as fases da digestão. A lesão causada no sistema nervoso prejudica as aferências e eferências. Assim, os impulsos nervosos conduzem, incorreta ou insuficientemente, os comandos motores para os músculos lisos e estriados. Garnett (1996), afirma que neuropatias relacionadas ao trato gastrointestinal afetam o esôfago, estômago e intestino. No esôfago, a deglutição normal induz as peristalses primárias e, ocorrendo alguma dificuldade, acionam-se as peristalses secundárias. Alterações nessa função portanto, poderão ser desencadeadas por transtornos na deglutição, tendo em vista que as peristalses propiciadas pelas fases iniciais dessa função influenciam toda a motilidade gastrointestinal. Denomina-se disfagia, a patologia encontrada em crianças neuropatas, caracterizada como dificuldade na deglutição, podendo estar relacionada às fases oral, faríngea e/ou esofágica, ou como propõe Sonies (1997), uma dificuldade de conduzir o alimento ao estômago. Segundo essa autora, existe uma variedade de condições neurológicas e neuromusculares que podem impedir as fases oral, faríngea e esofágica da deglutição e propõe que o tratamento dessa patologia deve ser conduzido utilizando estratégias para estimulação oral não nutritiva, manuseio e facilitação da dieta por ocasião da alimentação. 23

24 Afirma ainda Sonies ( 1997) que na disfagia, além da natureza fisiológica existe o componente comportamental evidenciado pelo desconforto e aversão aos momentos da dieta, provocando o surgimento de problemas na interação mãe - criança. Em decorrência, têm lugar tensões na família, fato que contribui para reforçar comportamentos inadequados. Morris ( 1997), cita algumas implicações da disfagia que merecem ser apontadas. Estando, o reflexo da deglutição, ausente ou lentamente disparado, poderão ser desencadeados danos na via aérea, a faringe reterá o alimento por mais tempo que o normal e a via aérea abrir - se - á viabilizando a respiração. Na hipótese das pequenas cavidades conhecidas como valécula e seios piriformes, funcionarem como reservatório de alimento, poderá ser retardada a entrada do bolo no esôfago, simulando deglutição. A penetração do alimento no vestíbulo laríngeo, ou na via aérea pode ou não ser sinalizada por esgasgo ou sufocamento. Yoo (1993), associou os sintomas mais comuns de disfagia às fases da deglutição. O autor aponta que no período preparatório oral surgem alterações tais como, dificuldade no vedamento labial e movimentação da língua, necessários para formar ou manter o bolo alimentar, e redução da sensibilidade oral. No estágio oral têm-se a língua retraída, prejudicando sua elevação e movimentação no sentido ântero - posterior. Na fase faringeal observa-se um lento ou ausente reflexo de deglutição, inadequado fechamento velofaríngeo, reduzida peristalse faringeal, contração unilateral, disfunção cricofaringeal, adução das cordas vocais inconsistente e reduzida elevação da laringe. 24

25 As desordens na fase esofageal, na visão do autor, dizem respeito a alterações na peristalse esofageal, obstrução esofageal e fístula tráqueoesofageal. Entre as patologias relacionadas à motilidade, destaca-se como uma das mais frequentes, o refluxo gastroesofágico (RGE). Profissionais que atuam na reabilitação de crianças neuropatas com disfagia, lidam constantemente com transtornos na mobilidade do sistema digestivo. As fases faríngea e esofágica, quando alteradas geram transtornos nessa mobilidade. Na verdade, é possível considerar que os peristaltismos são iniciados já na fase oral, pois o bolo alimentar será preparado até que o reflexo de deglutição seja disparado. Geralis (1991), cita que o refluxo gastroesofágico é extremamente comum em crianças com neuropatias e ocorre quando o esfíncter esofageal relaxa, permitindo ao estômago o efeito de devolver o bolo alimentar para o esôfago e, algumas vezes, para a boca. O RGE é de origem involuntária, sendo o conteúdo que retorna ao esôfago composto de saliva, alimentos ingeridos, secreção gástrica e biliar ou pancreática. A evolução natural do RGE é benigna em lactentes, ao contrário das crianças maiores e adultos. Em 1959, Carré descreveu que 2 de cada 3 crianças com sintomas de RGE nas primeiras semanas de vida irão apresentar melhora espontânea durante a infância. Em estudo recente, com 948 crianças sadias, aplicando-se apenas um questionário para os pais, foi observado que o relato de regurgitações foi realizado para 50% das crianças entre 0 e 3 meses de idade, aumentando sua prevalência para 67% aos 4 meses de vida, diminuindo rapidamente para 20% 25

26 aos 6 meses e 15% aos 7 meses de vida. Nesse grupo de pacientes foi necessário algum tipo de tratamento para um pequeno número de crianças, sendo utilizada dieta engrossada em 2,2% e medicação em apenas 0,2% ( Nelson. et al., 1997). "Além das regurgitações, o RGE pode se manifestar por outros sintomas como dor abdominal, postura anormal, retardo no crescimento e desenvolvimento, perda crônica de sangue, estreitamento esofagiano, pneumonia recidivante, doenças das vias aéreas superiores, apnéia e morte súbita, mesmo na ausência de vômitos e regurgitações." ( Vandenplas et al.,1993). A barreira pressórica gerada pelo esfíncter esofágico inferior (EEI) tem sido considerada como a mais importante barreira anti - refluxo do sistema de proteção do esôfago. Para Crookes (1993), a competência do EEI em evitar episódios de RGE por aumentos da pressão intragástrica está diretamente relacionada com o comprimento do esfíncter e do esôfago intra-abdominal ou da porção infradiafragmática do esôfago. Esse segmento está submetido à pressão intra - abdominal positiva o que favorece a sua capacidade em se manter fechado quando ocorrem aumentos da pressão; e, quanto maior o segmento submetido à pressão intra-abdominal maior a sua competência para evitar episódios de RGE. ( De Meester, 1979). O EEI tem sido muito estudado na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), e acreditava-se que, nestes pacientes, o tônus estava diminuído. Após pesquisas, Hillemeimer, ( 1996) e Holloway & Dent, (1990) comprovaram que tal hipótese não é válida. Os estudos manométricos recentes têm demonstrado que 26

27 os pacientes portadores da doença do refluxo, sem esofagite ou com esofagite leve, têm a pressão do EEI normal quando comparados com pessoas sadias do mesmo grupo etário. Os autores concluíram que o RGE pode ocorrer devido a três mecanismos: relaxamentos completos transitórios do EEI não precedidos de deglutição, aumentos súbitos e transitórios da pressão intra-abdominal e refluxos espontâneos associados a diminuição no tônus basal do EEI. O mecanismo predominante na DRGE é o relaxamento inapropriado do EEI que ocorre em resposta a estimulação do nervo laringeo, representando um reflexo de deglutição incompleto e envolve reflexos centrais por distensão esofágica e /ou um reflexo periférico imediato por ondas peristálticas secundárias da musculatura esofageana. Para Patrikios (1986), esses relaxamentos, seguidos de refluxo gastroesofágico, precedem a acidificação do esôfago em 15 segundos em média. Cucchiara, (1993) cita, também, que eles são mais frequentes no período pós - prandial imediato. Pacientes portadores de refluxo apresentam retardo no esvaziamento do esôfago, acompanhados de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior e inibição da peristalse do esôfago, Tais fatos permitem afirmar que, na fisiopatologia da DRGE está presente uma disfunção neurológica com exacerbação dos reflexos entéricos proximais ou distais. Na criança neuropata, o EEI, apesar de manter um tônus basal normal, seria incompetente em manter-se fechado com aumentos da pressão intragástrica. Para Boix-Ochoa (1996), o RGE ocorre quando a pressão de abertura excede a pressão de fechamento do EEI não apenas pela 27

28 incompetência dos mecanismos de contenção do EEI, mas também pelo aumento na pressão de abertura do mesmo. A motilidade inicia-se alterada e irá provocar outras modificações no padrão normal. Pacientes neuropatas com DRGE têm retardo no esvaziamento gástrico, tanto para líquidos, quanto para sólidos. Ademais, a atividade elétrica da musculatura gástrica encontra-se deficiente em virtude do aumento ou diminuição no ritmo de contração relacionados com o retardo no esvaziamento do estômago. Gomes & Mananteau (1991), concluíram que o tempo de esvaziamento gástrico, quando aumentado está relacionado a um aumento do numero de episódios de RGE, e como foi observado em estudos ultrassonográficos, dificilmente ocorre refluxo quando o estômago encontra-se vazio. Baptista em Marchesan (1996), afirmam que, com a evolução do refluxo gastroesofágico, instala-se a esofagite, exteriorizada, clinicamente, por irritabilidade, choro frequente, sono entrecortado e uma avidez inicial pela alimentação, seguida de aversão logo após as primeiras deglutições do alimento, sinal característico do quadro. Para Boix- Ochoa (1986), o desenvolvimento da esofagite depende mais da duração do episódio de refluxo do que do número de episódios. A relação do RGE com distúrbios do sistema respiratório tem sido exaustivamente estudada. Monteiro, Mastroti & Chiara (1997), citam que os sintomas respiratórios podem aparecer isoladamente, mesmo na ausência dos sintomas digestivos da doença. Os referidos sintomas podem ser diagnosticados 28

29 por micro ou macro aspirações do conteúdo refluído ou por mecanismo reflexo, sem aspiração. Outros fenômenos secundários são caracterizados por espasmos de laringe, broncopneumonias de repetição, chiados e ronco. A asma e broncoespasmo, são relacionados à crises mais freqüentes durante a noite, vulgarmente conhecidas como asma noturna. A tosse que acontece também nesse período, surge normalmente 2 a 3 a horas após o período de sono. Oresten e Whritington (1983), relatam que 9 entre 10 crianças previamente registradas com DRGE, são descritas como tendo estridor de laringe intermitente associado aos episódios de refluxo, podendo ocorrer obstrução das vias aéreas superiores. Esses acontecimentos são causados pela flutuação do tônus dos músculos da laringe e do EEI. Outros sintomas são secundários à patologia do refluxo, entre eles : otites médias, amigdalite de repetição, laringites, erosões dentárias, sinusite crônica e disfagia. Constata-se que a maioria das crianças neuropatas ou não, possuem algum grau de regurgitação. Aos seis meses de idade com a introdução da dieta sólida, crianças normais tendem a diminuir os episódios de refluxo. As crianças que apresentam transtornos na graduação da consistência alimentar devido a alterações na musculatura responsável pelo funcionamento do sistema sensório -motor - oral, desenvolvem, de forma incompleta, os mecanismos anti - refluxo. Segundo Fonkalsrud & Ament (1996), algumas doenças neurológicas podem vir associadas a transtornos na motilidade gastrointestinal, a saber : retardo mental de etiologia desconhecida, epilepsias de difícil controle sem etiologia definida, paralisia cerebral, Síndrome de Down, hidrocefalia, 29

30 microcefalia, Sequência de Moebius. Os autores descrevem ainda que crianças neuropatas, apresentam dificuldades em desenvolver seus potenciais pela má - nutrição devido a desordens no padrão de alimentação. A incidência de morbidade gastrointestinal é grande nesses pacientes e se apresentam como resultado de uma contração abdominal inadequada na posição supina, espasticidade abdominal, flacidez diafragmática, escoliose, e outros fatores, incluindo defeitos no controle do sistema nervoso central, o qual também regula o mecanismo do esôfago, esfíncter esofágico superior e a coordenação da musculatura responsável pela deglutição. As crianças com alterações no tônus muscular, mais precisamente aquelas com paralisia cerebral, têm a predisposição para desenvolver sintomas de alterações no ritmo da contração do intestino, apresentando assim uma patologia denominada constipação ( Giudice, 1997). Segundo Geralis (1991), muitas crianças neuropatas possuem períodos de constipação com dificuldades no movimento intestinal e aquelas com espasmos abdominais ou baixo tônus muscular têm dificuldades na contração abdominal para produzir a pressão necessária na eliminação das fezes. Esse autor descreve, também, a inabilidade na sensação de que o reto encontra-se cheio de bolo fecal, comprometendo o sinal para propiciar a contração que ocasionará a expulsão do mesmo. Assim como na constipação, os demais transtornos na motilidade gastrointestinal deverão ser minimizados pela intervenção do gastropediatra, nutricionista e fonoaudiólogo, considerando que todas as patologias citadas dizem respeito a um sintoma maior, a alteração neuromuscular em crianças, modificando o processo digestivo. As condutas terapêuticas utilizadas incluem o 30

31 tratamento cirúrgico, medicamentoso, reabilitação fonoaudiológica, modificações posturais, aporte nutricional e, se necessário, modificações na composição dos alimentos que serão ingeridos. Cabe ao gastropediatra orientar quanto às posturas no período pósprandial, ou em casos mais severos, na rotina da criança. As mudanças posturais dizem respeito à preservação do decúbito elevado a 30 graus, nos momentos de sono e vigília. Associadas a tais modificações, têm-se a indicação de um tratamento medicamentoso com o objetivo de acelerar o tempo de esvaziamento gástrico e neutralizar o ph do esôfago nos casos de esfagite. Quando os sintomas e a história de pneumonia aspirativa persistem, apesar dos tratamentos postural e medicamentoso, e da intervenção fonoaudiológica, indicase a cirurgia anti-refluxo, cuja técnica mais utilizada é a Fundoplicatura de Nissen ( Fonkalsrud & Ament,1996). A dieta, a ser elaborada pelo nutricionista, deverá ter o objetivo de minimizar os sintomas da dismotilidade, preservando um aporte calórico e as demais substâncias necessárias para manter o funcionamento do organismo, possibilitando à criança manter - se nutrida e hidratada. Holloway (1990), sugere que alimentos ricos em gordura poderão desencadear um lento esvaziamento gástrico e provocar sintomas de refluxo. Alguns alimentos, tais como chocolate, dietas ricas em fibra, frutas cítricas, entre outros, também poderão provocar essas respostas. Geralis (1991), defende que as técnicas de alimentação especial, tais como : oferecer alimentos em pequenas porções em menor espaço de tempo, dieta de consistência densa, fazendo com que o alimento chegue mais 31

32 rapidamente ao estômago e dando logo continuidade à digestão, podem usualmente parar o refluxo gastroesofágico em crianças com paralisia cerebral. Técnicas de facilitação motora geral e oral juntamente com algumas orientações quanto ao padrão alimentar, poderão ajudar na evolução desses pacientes, trabalho a ser realizado pelo fonoaudiólogo. A reabilitação baseada no Conceito Bobath valoriza a estimulação do sistema sensório - motor - oral, levando em consideração as técnicas de facilitação que propiciam as reações de endireitamento, proteção e equilíbrio, bem como uma contração sinérgica da musculatura oral com os demais músculos, incluindo os da cintura escapular, tronco e cintura pélvica. O profissional deverá, portanto, promover o alinhamento biomecânico da criança no momento da alimentação. Nas neuropatias, devido à lesão no Sistema Nervoso Central, são observadas alterações no tônus muscular, manutenção dos reflexos primitivos e exacerbação dos patológicos, padrões patológicos. Sendo a boca um órgão distal, seus músculos são pequenos e realizam movimentos finos e aprimorados. Para garantir seu bom funcionamento, a porção proximal, mais especificamente o tronco, será a base de sustentação das funções estomatognáticas. Melhorando a ação da musculatura responsável pela manutenção das fases preparatória - oral, oral e faríngea da deglutição, as etapas seguintes da digestão apresentarão um padrão de movimento mais aprimorado. Com frequência, serão reduzidos os sintomas de dismotilidade, responsáveis pelo desconforto no momento da alimentação, diminuído o risco de aspirações, 32

33 garantindo um aporte nutricional adequado e, promovendo crescimento e desenvolvimento compatíveis com as possibilidades do paciente. O nutricionista, juntamente com o fonoaudiólogo, elaborará um cardápio que contenha os componentes nutricionais, associados à melhor consistência, sendo utilizados alimentos líquidos, pastosos ou sólidos em cuja composição estejam presentes carboidratos, proteínas, lipídeos, vitaminas, sais minerais. Nesses casos, o objetivo principal da intervenção fonoaudiológica será facilitar a digestão dessas crianças, adotando como condutas : estimulação do sistema - sensório - motor - oral, inibição dos reflexos patológicos, e elicitação das funções estomatognáticas. 33

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