EM AUDIÇÃO E TESTE DE APLICABILIDADE ATÉ 30 DE MARÇO DE 2012

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1 EM AUDIÇÃO E TESTE DE APLICABILIDADE ATÉ 30 DE MARÇO DE 2012 NÚMERO: 046/2011 DATA: 26/12/2011 ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS: Abordagem Terapêutica Farmacológica da Angina Estável Angina estável Médicos do Sistema Nacional Saú Departamento da Qualida na Saú (dqs@dgs.pt) Nos termos da alínea c) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 66/2007, 29 maio, na redação dada pelo Decreto Regulamentar nº 21/2008, 2 zembro, a Direção-Geral da Saú, por proposta conjunta do Departamento da Qualida na Saú e da Orm dos Médicos, emite a seguinte I NORMA 1. Na terapêutica farmacológica da angina estável são fármacos primeira linha os bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) e os antagonistas dos canais cálcio (ACC) (Nível evidência A, grau recomendação I). 2. Os bloqueadores beta-adrenérgicos, ao contrário dos antagonistas dos canais cálcio, monstraram não só eficácia clínica como eficácia prognóstica pelo que, em igualda circunstâncias, são a primeira opção terapêutica (Nível evidência A, grau recomendação I). 3. Os nitratos ação rápida, por via sub-lingual ou em spray, são sempre prescritos para o tratamento da crise aguda angina (Nível evidência B, grau recomendação I). 4. Os nitratos ação prolongada, por via transdérmica ou por via oral libertação prolongada, são adicionados quer aos beta-bloqueantes quer aos antagonistas dos canais cálcio quer, finalmente, à associação beta-bloqueantes com antagonistas dos canais cálcio, quando a eficácia no controlo dos sintomas não está atingida (Nível evidência C, grau recomendação I). 5. A trimetazidina não é um vasodilatador coronário e a sua ação parece limitar-se à promoção da melhor utilização metabólica do substrato energético pelas células isquémicas, permanecendo controversa a sua utilização (Nível evidência B, grau recomendação II). 6. A ivabradina é utilizada como alternativa aos beta-bloqueantes ou antagonistas dos canais cálcio quando estes fármacos estão contra-indicados ou não são tolerados. 7. A ivabradina é adicionada aos beta-bloqueantes ou antagonistas dos canais cálcio quando o efeito cronotrópico negativo obtido for insuficiente (Nível evidência B, grau recomendação II). 8. O algoritmo clínico/árvore cisão referente à presente Norma encontra-se em Anexo. 9. As exceções à presente Norma são fundamentadas clinicamente, com registo no processo clínico. DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE Alameda D. Afonso Henriques, Lisboa Tel: Fax: geral@dgs.pt - Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortográfico - 1/15

2 II CRITÉRIOS a) Angina estável é um síndrome clínico caracterizado pelo aparecimento dor ou sconforto no peito, mandíbula, ombros, dorso, braços ou epigastro, relacionada, habitualmente, com o exercício físico, stress emocional ou frio intenso e aliviada pela nitroglicerina sublingual ou o repouso. b) Os tratamentos anticoagulante, antiagregante plaquetário, hipolipemiante e das comorbilidas não são abrangidos pela presente Norma, bem como as indicações para revascularização por angioplastia ou cirurgia. c) A terapêutica farmacológica para alívio sintomático na angina estável ve ser individualizada e baseada: i. nas comorbilidas presentes, nomeadamente diabetes, doença pulmonar obstrutiva crónica, perturbações do ritmo cardíaco e insuficiência cardíaca; ii. nas contra-indicações e efeitos adversos cada fármaco; iii. no perfil individual cada doente. d) Os BB reduzem o consumo miocárdico oxigénio, através da inibição competitiva dos receptores beta-adrenérgicos, conduzindo à redução da frequência cardíaca, diminuição da pressão arterial e da contractilida miocárdica. O efeito bradicardizante dos BB prolonga a diástole, aumentando, assim, o período fluxo coronário máximo: i. os BB têm contra-indicações relativas, como doença pulmonar obstrutiva crónica, alterações da condução aurículo-ventricular e insuficiência cardíaca aguda; ii. os efeitos adversos mais frequentes dos BB, são: fadiga, bronco-constrição, disfunção erétil, diminuição da líbido e alteração do metabolismo dos hidratos carbono; iii. alguns BB são relativamente cardio-seletivos, com maior inibição dos receptores beta 1 cardíacos, comparativamente com a inibição dos receptores beta 2 brônquicos, pelo que promovem, em menor grau, efeitos sobre a resistência das vias aéreas (atenolol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol). e) Os ACC pom ser classificados em duas classes distintas, dihidropiridinas (DHP) e nãodihidropiridinas (não-dhp) que se distinguem por uma maior seletivida vascular das DHP (amlodipina, nifedipina, lecarnidipina e felodipina). Por outro lado, os não-dhp (verapamil e diltiazem) causam algum grau pressão da contractilida cardíaca, redução da frequência cardíaca e inibição do nódulo AV. f) Nos ACC ve ser evitado o uso dihidropiridinas (DHP) ação curta, como a nifedipina ação curta, porque estão associados a uma taquicardia reflexa e fenómeno roubo com aumento do risco eventos cardíacos adversos. Assim, privilegia-se o uso ACC ação longa (amlodipina) ou antagonistas dos canais cálcio ação curta, mas com formulações libertação prolongada (nifedipina libertação prolongada), forma a minimizar as flutuações das suas concentrações plasmáticas e efeitos adversos cardiovasculares. i. os ACC-não-DHP, verapamil e diltiazem, estão contra-indicados na insuficiência cardíaca e em doentes com bradicardia ou bloqueio AV e não vem ser usados em combinação com BB, porque aumentam o risco perturbações da condução, risco muito frequente nos doentes idosos; ii. em oposição, os ACC-DHP são aquados ao uso em combinação com terapêutica BB, que oferece a vantagem redução do risco da taquicardia reflexa associada aos DHP; Norma nº 046/ /12/2011 2/15

3 iii. doentes com insuficiência cardíaca e angina pom ser tratados com segurança com ACC- DHP ação longa ou libertação retardada (amlodipina, lecarnidipina e felodipina); iv. os efeitos adversos dos ACC são dose-pennte, estão principalmente relacionados com a resposta vasodilatadora arterial (cefaleias, rubor, tonturas e ema do tornozelo), e são mais frequentes na terapêutica com DHP. Os ACC-não-DHP, mais especificamente o verapamil, pom causar obstipação e estão associados a aumento dos níveis digitálicos, pelo que vem ser usados com cautela quando usados em combinação com a digoxina. g) Os BB, tal como os ACC, são fármacos primeira linha no tratamento da angina estável. A cisão sobre qual o fármaco a iniciar pen, essencialmente, das co-morbilidas e contraindicações, tal como recomendado pelas guilines da Socieda Europeia Cardiologia, NICE clinical guilines e do American College of Cardiology. h) Se os sintomas do doente não forem satisfatoriamente controlados com qualquer opção inicial (BB ou ACC), sugere-se a combinação dos dois. As recomendações são bem claras, preconizando que não ve ser utilizado por rotina outro grupo farmacológico, para além dos BB ou antagonistas dos canais do cálcio, na terapêutica da angina estável. i) Se um doente não conseguir tolerar BB e ACC ou ambos estejam contra-indicados, ve-se consirar a utilização nitratos ou ivabradina ou nicorandil. j) O nicorandil tem um efeito semelhante ao dos nitratos e só ve ser utilizado quando os nitratos provoquem efeitos secundários intoleráveis (Nível evidência C, grau recomendação I). k) A angina Prinzmetal (vasoespástica) é uma forma rara angina, que ocorre, habitualmente, em repouso e que é causada por uma oclusão segmentos proximais das artérias coronárias, vido a espasmo. Nestas situações, os BB não vem ser usados, porque agravam o espasmo, sendo a terapêutica primeira linha os ACC. l) O mecanismo ação dos nitratos é o relaxamento do músculo liso. O efeito vasodilatador exerce-se na pare arterial e venosa, com predomínio venodilatacão. A ação vasodilatadora reduz a pré-carga e, por conseguinte, diminui a tensão pare do e as necessidas oxigénio. m) Ao reduzir os volumes e o consumo oxigénio, os nitratos aumentam a capacida esforço em doentes com angina estável, prolongam o tempo até ao aparecimento angor e alterações do segmento ST em Prova Esforço. Por outro lado, provocam dilatação das artérias epicárdicas e causam redistribuição do fluxo sanguíneo zonas perfusão normal para zonas em isquémia, quer por aumento do fluxo em vasos colaterais, quer por diminuição da pressão diastólica do ventrículo esquerdo. i. os nitratos parecem produzir um efeito anti-anginoso superior, quando associados a BB ou ACC; ii. os nitratos ação imediata, nitroglicerina sub-lingual ou em spray e nitrato isossorbido, são usados para alívio sintomático em episódios angor; iii. os nitratos ação imediata, nitroglicerina sub-lingual ou em spray e nitrato isossorbido também são usados, forma preventiva, quando administrados antes esforço capaz sencaar angor; Norma nº 046/ /12/2011 3/15

4 iv. os efeitos secundários mais frequentes são as cefaleias e o flushing. Em caso sobredosagem pom ocorrer hipotensão e taquicárdia; v. os nitratos ação prolongada, dinitrato isossorbido, mononitrato isossorbido, nitroglicerina libertação transdérmica, reduzem a frequência e a gravida dos acessos anginosos e pom melhorar a tolerância ao esforço; vi. os nitratos ação prolongada, dinitrato isossorbido, mononitrato isossorbido, nitroglicerina libertação transdérmica não está monstrado que melhorem o prognóstico após enfarte agudo do ; vii. o horário administração ve garantir um intervalo diário sem níveis plasmáticos nitratos para evitar o aparecimento taquifilaxia ( tolerância ). n) A ivabradina atua sobre o nódulo sinusal, através da inibição da corrente Iƒ e tem efeito cronotrópico negativo e apenas tem indicação terapêutica em doentes que apresentem ritmo sinusal, estando formalmente contra-indicada em casos fibrilhação ou flutter auricular ou outros ritmos não sinusais (por ex. ritmo pacing). III AVALIAÇÃO a) A avaliação da implementação da presente Norma é contínua, executada a nível local, regional e nacional, através processos auditoria interna e externa. b) A parametrização dos sistemas informação para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma é da responsabilida das administrações regionais saú e das direções dos hospitais. c) A efetivida da implementação da presente Norma nos cuidados saú primários e nos cuidados hospitalares e a emissão diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilida dos conselhos clínicos dos agrupamentos centros saú e das direções clínicas dos hospitais. d) A Direção Geral da Saú, através do Departamento da Qualida na Saú e da Administração Central do Sistema Saú, elabora e divulga relatórios progresso monitorização. e) A implementação da presente Norma é monitorizada e avaliada através dos seguintes indicadores, que constam nos bilhetes intida que se encontram em Anexo e la fazem parte integrante: i. % inscritos com diagnóstico angina estável; ii. % inscritos com diagnóstico angina estável com prescrição beta-bloqueantes e/ou antagonistas dos canais cálcio; iii. % do valor prescirção medicamentos genéricos beta-bloqueadores e/ou antagonistas dos canais cálcio no total prescrição ste grupo. IV FUNDAMENTAÇÃO a) Os grans ensaios clínicos com BB na angina estável (APSIS e TIBETE) comprovaram que o benefício do tratamento com BB ou antagonistas dos canais do cálcio, era similar e que a sua utilização promovia um excelente prognóstico a longo prazo, particularmente no sexo feminino e em doentes não diabéticos.um estudo efetuado em doentes com angina estável Norma nº 046/ /12/2011 4/15

5 comparou o atenolol com placebo (ASIST Trial), tendo monstrado maior incidência eventos e sintomas no braço do placebo. Este estudo confirmou o efeito benéfico antianginoso dos BB na angina estável. O risco morte cardiovascular ou enfarte agudo do é reduzido em cerca 30% nos doentes com angina pós-enfarte, que estejam medicados com betabloqueantes. i. os BB têm monstrado reduzir em cerca 35% a mortalida em doentes com insuficiência cardíaca crónica, no contexto miocardiopatia dilatada etiologia isquémica, pelo que são consirados fármacos classe I nesta população; ii. na Tabela 1, em anexo, estão enumerados os principais BB utilizados na prática diária e iii. as suas principais características; na Tabela 4, em anexo, estão indicados os estudos em que se baseiam as opções terapêuticas relativas aos BB. b) Os ACC são fármacos anti-isquémicos e anti-anginosos, amplamente reconhecidos, constituindo um grupo heterogéneo fármacos que inibe seletivamente o influxo cálcio através dos canais tipo-l no músculo liso vascular e no. Têm como principal mecanismo acção a diminuição da resistência vascular coronária e aumento do fluxo coronário mas contribuem, também, para uma diminuição das necessidas oxigénio por parte do, ao reduzirem as resistências vasculares sistémicas e a pressão arterial. i. na Tabela 2, em Anexo, estão enumerados os principais antagonistas dos canais cálcio usados na prática diária e suas características farmacodinâmicas e farmacocinéticas; ii. iii. iv. há evidência clínica, em meta-análises e estudos aleatorizados, que a terapêutica com ACC é, geralmente, tão eficaz como a terapêutica com beta-bloqueantes na redução dos eventos isquémicos e melhoria da tolerância ao exercício, embora também indiquem que os beta-bloqueantes são mais eficazes na redução dos sintomas anginosos (Tabela 4, em Anexo); por outro lado, existem poucos estudos a comparar a eficácia dos diferentes ACC na redução dos sintomas anginosos. A sua escolha vai penr, assim, das comorbilidas, da frequência cardíaca em repouso e da interação com outros fármacos; não existe evidência que suporte o uso dos antagonistas dos canais cálcio por razões prognósticas numa angina estável não complicada, embora os não-dhp possam ser usados para reduzir a frequência cardíaca doentes no pós-enfarte do sem insuficiência cardíaca, que apresentem contra-indicações ou intolerância à terapêutica beta-bloqueante. V APOIO CIENTÍFICO a) A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualida na Saú da Direção-Geral da Saú e pelo Conselho para Auditoria e Qualida da Orm dos Médicos, através dos seus Colégios Especialida, ao abrigo do protocolo entre a Direção-Geral da Saú e a Orm dos Médicos, no âmbito da melhoria da Qualida no Sistema Saú. b) A. Nunes Diogo e Rui Ferreira (coornação científica), Carlos Silva Vaz (coornação executiva), Daniel C. Pereira, José A. Oliveira, Rita Calé e Susana Martins. Norma nº 046/ /12/2011 5/15

6 c) A presente Norma foi visada pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas. d) A versão teste da presente Norma vai ser submetida à audição das sociedas científicas. e) Foram subscritas clarações interesse todos os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma. f) Durante o período audição só serão aceites comentários inscritos em formulário próprio disponível no site sta Direção-Geral, acompanhados das respetivas clarações interesse. SIGLAS/ACRÓNIMOS ACC BB antagonistas dos canais cálcio beta-bloqueantes BIBLIOGRAFIA Ardissino D, Savonitto S, Egstrup K, et al. Selection of medical treatment in stable angina pectoris: results of the International Multicenter Angina Exercise (IMAGE) Study. J Am Coll Cardiol 1995;25: Bon WE, van Gilst WH, Schelwaert RG, et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-thrombolysis (INTERCEPT). Lancet 2000;355: Chahine RA, Feldman RL, Giles TD, et al. Randomized placebo-controlled trial of amlodipine in vasospastic angina. Amlodipine Study 160 Group. J Am Coll Cardiol 1993;21: Chugh SK, Digpal K, Hutchinson T, McDonald CJ, Miller AJ, Lahiri A. A randomized, double-blind comparison of the efficacy and tolerability of once-daily modified-release diltiazem capsules with once-daily amlodipine tablets in patients with stable angina. J Cardiovasc Pharmacol 2001;38: Deanfield JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994;24: Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II--DAVIT II). Am J Cardiol 1990;66: Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guilines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27: Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ. The Total Ischaemic Burn European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic burn in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J 1996;17: Gheorghia M. No effect of amlodipine on mortality or cardiovascular morbidity in patients with severe chronic heart failure. Evid Based Cardiovasc Med 1997;1:45. Guilines of the management angina pectoris of the European Society of Caridiology. Doi: / eurheartj/ehl002. Norma nº 046/ /12/2011 6/15

7 Heinreich PA, McDonald KM, Hastie T, et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281: IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the impact of nicorandil in angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;359: Jackson G. Chronic stable angina--revised guilines from the American College of Cardiology and American Heart Association. Int J Clin Pract 2008;62:353. Karlson BW, Emanuelsson H, Herlitz J, Nilsson JE, Olsson G. Evaluation of the antianginal effect of nifedipine: influence of formulation pennt pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1991;40: Libby P BR, Mann DL, Zipes DP. Braunwald s Heart Disease, a textbook of cardiovascular medicine: Saunrs Elsevier; Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coron Artery Dis 2003;14: Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292: Opie LH GB. Drugs for the Heart: Elsevier Saunrs; Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group. N Engl J Med 1996;335: Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364: Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, et al. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996;17: Sculpher MJ, Petticrew M, Kelland JL, Elliott RA, Holdright DR, Buxton MJ. Resource allocation for chronic stable angina: a systematic review of effectiveness, costs and cost-effectiveness of alternative interventions. Health Technol Assess 1998;2:i-iv, Stable angina: full guiline (27 July 2011). Tardif JC, Ford I, Tenra M, Bourassa MG, Fox K. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005;26: The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. N Engl J Med 1988;319: von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burn: total ischemic burn bisoprolol study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine. The TIBBS Investigators. J Am Coll Cardiol 1995;25: Francisco George Diretor-Geral da Saú Norma nº 046/ /12/2011 7/15

8 ANEXOS Anexo I: Algoritmo clínico/árvore cisão Terapêutica Farmacológica da Angina Estável Nitroglicerina ou nitrato acção rápida para alivio da dor Prevenção dos Sintomas não Contraindicação para BB sim Terapêutica com BB Terapêutica com ACC persistência sintomas persistência sintomas Adicionar ACC e/ou Nitratos Acção Prolongada Adicionar nitratos Acção Prolongada / Nicorandil persistência sintomas persistência sintomas Adicionar Ivabradina se controle da FC for insuficiente, em ritmo sinusal persistência sintomas. Enviar a Centro Referência Norma nº 046/ /12/2011 8/15

9 Anexo II: Bilhete intida dos indicadores Designação Percentagem inscritos com diagnóstico angina estável Dimensão Transversal Entida gestora ACES Norma Angina estável Período aplicável Ano Objectivo Aplicar a Norma da DGS Descrição do indicador Indicador que exprime a capacida diagnóstico Frequência monitorização Trimestral Unida medida Percentagem Responsável pela monitorização ACES / ARS Fórmula A / B x 100 Output Percentagem inscritos Prazo entrega reporting Dia 25 do mês n+1 Valor referência A finir ao fim um ano aplicação da norma Órgão fiscalizador ARS Meta A finir ao fim um ano aplicação da norma Critérios inclusão Numerador: - Denominador; - Ter diagnóstico angina estável (K74) sinalizado como activo na sua lista problemas. Denominador: - Ter inscrição no ACES, no período em análise. Observações Factor crítico Variáveis Definição Fonte informação/ SI Unida medida A - Numerador N.º inscritos com diagnóstico angina estável SI USF/UCSP N.º inscritos B - Denominador N.º inscritos SI USF/UCSP N.º inscritos Norma nº 046/ /12/2011 9/15

10 Designação Percentagem inscritos com diagnóstico angina estável com prescrição beta bloqueadores e/ou antagonistas dos canais cálcio Dimensão Efectivida Entida gestora ACES Norma Angina estável Período aplicável Ano Objectivo Aplicar a Norma da DGS Descrição do indicador Indicador que exprime a capacida diagnóstico e terapêutica Frequência monitorização Trimestral Unida medida Percentagem Fórmula A / B x 100 Responsável pela monitorização ACES / ARS Output Percentagem inscritos Prazo entrega reporting Dia 25 do mês n+1 Valor referência A finir ao fim um ano aplicação da norma Órgão fiscalizador ARS Meta A finir ao fim um ano aplicação da norma Critérios inclusão Numerador: - Denominador; - Ter pelo menos uma prescrição beta bloqueantes (GFT ) e/ou antagonistas dos canais cálcio (GFT e 3.4.3), cada um isoladamente ou ambos em associação. Denominador: - Ter inscrição no ACES, no período em análise; - Ter diagnóstico angina estável (K74) sinalizado como activo na sua lista problemas. Observações Factor crítico Variáveis Definição Fonte informação/ SI Unida medida N.º inscritos com diagnóstico angina estável com pelo A - Numerador menos uma prescrição beta bloqueantes e/ou antagonistas SI USF/UCSP N.º inscritos dos canais cálcio B - Denominador N.º inscritos com diagnóstico angina estável SI USF/UCSP N.º inscritos Norma nº 046/ /12/ /15

11 Designação Percentagem do valor prescrição medicamentos genéricos beta bloqueadores e/ou antagonistas dos canais cálcio no total prescrições ste grupo Dimensão Eficiência Entida gestora ACES Norma Angina estável Período aplicável Ano Objectivo Aplicar a Norma da DGS Descrição do indicador Indicador que exprime a capacida diagnóstico e terapêutica Frequência monitorização Trimestral Unida medida Percentagem Responsável pela monitorização ACES / ARS Fórmula A / B x 100 Output Percentagem Prazo entrega reporting Dia 25 do mês n+1 Valor referência A finir ao fim um ano aplicação da norma Órgão fiscalizador ARS Meta A finir ao fim um ano aplicação da norma Critérios inclusão Numerador: - Ter inscrição no ACES, no período em análise; - Ter diagnóstico angina estável (K74) sinalizado como activo na sua lista problemas; - Valor total da prescrição medicamentos genéricos beta bloqueantes (GFT ) e/ou antagonistas dos canais cálcio (GFT e 3.4.3), cada um isoladamente ou ambos em associação. Denominador: - Ter inscrição no ACES, no período em análise; - Ter diagnóstico angina estável (K74) sinalizado como activo na sua lista problemas; - Valor total da prescrição beta bloqueantes (GFT ) e/ou antagonistas dos canais cálcio (GFT e 3.4.3), cada um isoladamente ou ambos em associação. Observações Factor crítico Variáveis Definição Fonte informação/ SI Unida medida Valor total da prescrição medicamentos genéricos beta A - Numerador bloqueantes e/ou antagonistas dos canais cálcio a inscritos SI USF/UCSP com diagnóstico angina estável Valor total da prescrição beta bloqueantes e/ou antagonistas B - Denominador dos canais cálcio a inscritos com diagnóstico angina SI USF/UCSP estável Norma nº 046/ /12/ /15

12 Anexo III: Quadros, tabelas e gráficos Tabela 1 NOME Frequência toma diária Total dose diária Indicação principal Metoprolol / tartarato 25 mg 1 x dia 25 mg Angina e após enfarte do Metoprolol / tartarato 50 mg 1 x dia 50 mg Angina e após enfarte do Metoprolol / tartarato 100 mg 1 x dia 100 mg Angina e após enfarte do Atenolol 25 mg 1 x dia 25 mg Angina e após enfarte do Atenolol 50 mg 1 x dia 50 mg Angina e após enfarte do Atenolol 100 mg 1 x dia 100 mg Angina e após enfarte do Propranolol 10 mg 2 x dia 20 mg Angina e após enfarte do Propranolol 20 mg 2 x dia 40 mg Angina e após enfarte do Propranolol 40 mg 2 x dia 80 mg Angina e após enfarte do Propranolol 60 mg 2 x dia 120 mg Angina e após enfarte do Propranolol SR x dia 120 mg Angina e após enfarte do Propranolol SR x dia 160 mg Angina e após enfarte do Carvedilol 3,125 a 25 mg 2 x dia 6,25 a 50 mg Insuficiência cardíaca Bisoprolol 2,5 a 10 mg 1 x dia 2,5 a 10 mg Insuficiência cardíaca Nebivolol 2,5 a 10 mg 1 x dia 2,5 a 10 mg Insuficiência cardíaca Norma nº 046/ /12/ /15

13 Tabela 2 Características dos principais antagonistas dos canais cálcio ACC Diltiazem/LP Verapamil/LP Nifedipina/LP Amlodipina Nicardipina Felodipina Dose habitual Farmacocinética e matabolismo Frequência cardíaca Resistência Vascular Periférica mg TID LP: mg BID Biodisponibilida: 40-70% Início acção: 30-60min Pico: 2-3/6-11h ½ vida: 3,5/5-7h Eliminação: 60% hepática, renal restante TID LP: mg/dia Biodisponibilida: 20-35% Início acção: 30min Pico: 1-2/7-9h ½ vida: 3-7h Eliminação: 85% hepática (1ªpassagem) 20-30mg BID LP:90mg/dia Biodisponibilida: 65-75/86% Início acção: 20min Pico: 0,5/6h ½ vida: 2-5h Eliminação: hepática 5-10mg OD Biodisponibilida: 60-90% Início acção: 0,5-1h Pico: 6-12h ½ vida: 30-50h Eliminação: hepática 20mg TID LP:30-60mg BID Biodisponibilida: 30% Início acção: 20min Pico: 0,5-2h ½ vida: 2-4h Eliminação: hepática 5-10mg OD Biodisponibilida: 20% Início acção: 2h Pico: 2-5h ½ vida: 11-16h Eliminação: hepática ACC antagonista dos canais cálcio TID- três vezes ao dia; BID- duas vezes ao dia; OD- uma vez ao dia; LP: libertação prolongada Tabela 3 Características dos principais BB Nitroglicerina Dinitrato Isassorbido Mononitrato Isassorbido Nitrato Sublingual Transdérmico Sublingual Oral Curta acção Acção Prolongada Dose 0,3-0,6 mg 5-10 mg 5-10 mg mg 2 a 3 x/dia 20 mg 2x/dia mg 1x/dia Início da 2 a 5 min min 5-20 min min min min Acção Duração da Acção min min min 2-6 min 3-6 min min Norma nº 046/ /12/ /15

14 Tabela 4 Estudos clínicos importantes com ACC na Angina Estável Estudo Objectivo do Critério End-point primário Número Resultados principais Referência estudo inclusão doentes CAMELOT Amlodipina Dts com CAD Eventos CV (morte CV, 1991 dts Eventos CV JAMA 10mg ou documentada EAM não fatal, 23,1%placebo vs 2004;292:2217- enalapril 20mg por angiografia ressuscitado PCR, 16,6% amlodipina 2225 vs placebo na (estenose >20%) revascularização (p=0,003) incidência e coronária, eventos CV PAD<100mmHg internamento por angina ou IC, AVC/AIT fatal ou não-fatal e DAP novo) para amlodipina vs placebo CAPE Amlodipina 5mg Dts com angina Eventos isquémicos 250 dts Redução da J Am Coll Cardiol (10 mg após 4 estável crónica sintomáticos e frequência da 1994;24: semanas) vs com 3 assintomáticos em pressão ST placebo no episódios Holter nas 24h amlodipina 60% vs padrão angina/sem, 4 44% placebo circadiano episódios (p=0,025); isquémia isquémicos com Redução angina miocárdica pressão amlodipina 70% vs ST 20 min no placebo 44% Holter 48h (p=0,0001) ACTION Nifedipina Angina estável Eventos CV major 7665 dts Eventos CV 4,6/100 Lancet acção longa crónica (morte, EAM, angina dts/ano nifedipina vs 2004;364: mg/dia vs refractária, IC 4,75/100 dts/ano placebo na novo, AVC major, placebo (p=0,54) incidência revascularização eventos CV periférica) major IMAGE Metoprolol LP Angina estável Tolerância ao 280 dts Melhoria da J Am Coll Cardiol 200mg OD vs crónica exercício na prova tolerância ao esforço 1995;25: nifedipina esforço mais significativa LP20mg 2x/dia com metoprolol vs na tolerância ao nifedipina (p<0,05) exercício APSIS Metoprolol Dts<70 anos e Eventos CV 809 dts Eventos CV 30,8% Eur Heart J 200mg OD vs angina estável combinados (morte, metoprolol vs 29,3% 1996;17:76-81 Norma nº 046/ /12/ /15

15 Verapamil LP crónica EAM não fatal, angina verapamil (p>0,05) 240 BID na incapacitante ou incidência instável, eventos eventos CV a cerebrovasculares e longo prazo vasculares periféricos) TIBBS Bisoprolol Dts com angina Número e duração 330 dts Ambos os fármacos J Am Coll Cardiol (10mg OD fase estável crónica, episódios isquémicos reduziram o número 1995;25: e 20mg OD prova esforço transitórios em Holter e a duração dos fase 2) vs positiva e >2 48h episódios nifedipina LP episódios transitórios (20mg BID fase isquémicos isquémicos, mas o 1 e 40 mg BID trasitórios no bisoprolol foi mais fase 2) na Holter 48h eficaz em ambas as redução dos doses estudadas. episódios isquémicos transitórios TIBET Atenolol 50mg Angina estável Parâmetros da prova 608 dts Melhoria dos Eur Heart J BID vs crónica esforço e parâmetros 1996;17: nifedipina LP monitorização ST exercício e redução 20mg BID vs em Holter 48h eventos atenolol+nifedip isquémicos ina e o seu ambulatórios com efeito no ambos os fármacos, exercício e mas pouca vantagem isquémia na terapêutica ambulatória combinação CV- cardiovasculares; Dts doentes; CAD- doença coronária; PAD-pressão arterial diastólica; EAM. Enfarte agudo do ; PCR- paragem cardio-respiratória; IC- insuficiência cardíaca; AVC/AIT- acinte vascular cerebral/acinte isquémico transitório; DAP- doença arterial periférica; LP- libertação prolongada; OD- toma única diária; BID- duas vezes ao dia Norma nº 046/ /12/ /15